Đại diện Công ty Điện lực……: 1. Ông :…………chức vụ : 2. Ông :…………chức vụ : Đại diện nhà thầu thi công xây dựng:………………............. 1. Ông :…………chức vụ: ……………… 2. Ông :…………chức vụ: Đại diện Nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình:………………. 1. Ông :…………chức vụ ………………… 2. Ông :………… chức vụ ………………… Đại diện UBND xã (phường, thị trấn): ………………............. 1. Ông (bà):…………chức vụ ………………… 2. Ông (bà):………… chức vụ ………………… Đại diện thôn (tổ dân phố): ………………............. 1. Ông (bà):…………chức vụ ………………… 2. Ông (bà):…
Trang 1BM-DEP (HNPC)_GPMB - 01 TỔNG CÔNG TY CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA V IỆT NAM
ĐIỆN LỰC TP HÀ NỘI Độc lập - Tự do - Hạnh phúc.
CÔNG TY ĐIỆN LỰC…
Hà Nội, ngày tháng năm 201
BIÊN BẢN SỐ:……
V/V: KIỂM KÊ ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN, HOA MÀU GẮN LIỀN VỚI ĐẤT TRONG PHẠM VI GIẢI PHÓNG MẶT BẰNG THỰC HIỆN DỰ ÁN 1 Công trình/ hạng mục công trình:………gói thầu, lô thầu số: ………thuộc tiểu dự án:……
2 Địa điểm xây dựng: ………… ………
3 Thành phần tham gia: - Đại diện Công ty Điện lực……:
1 Ông :…………chức vụ : 2 Ông :…………chức vụ : - Đại diện nhà thầu thi công xây dựng:………
1 Ông :…………chức vụ: ………
2 Ông :…………chức vụ: - Đại diện Nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình:………
1 Ông :…………chức vụ ………
2 Ông :………… chức vụ ………
- Đại diện UBND xã (phường, thị trấn): ………
1 Ông (bà):…………chức vụ ………
2 Ông (bà):………… chức vụ ………
- Đại diện thôn (tổ dân phố): ………
1 Ông (bà):…………chức vụ ………
2 Ông (bà):………… chức vụ ………
- Đại diện hộ dân (chủ sử dụng đất, tài sản, hoa màu trên đất): …………
1 Ông (bà) :………… ………
2 Hoặc Ông (bà) (trường hợp là người được uỷ quyền theo quy định của pháp luật): - Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………
- Địa chỉ nơi GPMB:………
4 Đất trong phạm vi GPMB: 4.1 Đất nông nghiệp: - Vị trí móng cột số: ……… Bản vẽ thiết kế số:……
+ Diện tích đất được hỗ trợ đền bù GPMB ………m2 + Các loại giấy tờ về quyền sử dụng đất hiện có: ………
Trang 2- Vị trí móng cột số: ……… Bản vẽ thiết kế số:……
+ Diện tích đất được hỗ trợ đền bù GPMB ………m2
+ Các loại giấy tờ về quyền sử dụng đất hiện có: ………
………
………
4.2 Đất khác
- Vị trí móng cột số: ……… Bản vẽ thiết kế số:……
+ Diện tích đất được hỗ trợ đền bù GPMB ………m2
+ Các loại giấy tờ về quyền sử dụng đất hiện có: ………
- Vị trí móng cột số: ……… Bản vẽ thiết kế số:……
+ Diện tích đất được hỗ trợ đền bù GPMB ………m2
+ Các loại giấy tờ về quyền sử dụng đất hiện có: ………
………
………
5 Tài sản trên đất trong pham vi GPMB
5.1 Cây trồng, vật nuôi trồng thuỷ sản, tài sản khác (ghi rõ số lương, chủng loại cây, quy cách về đường kính gốc, chiều cao, hoa màu gì, diện tích hoa màu, chi tiết tài sản khác,… theo quy định và thông báo của sở Tài chính Thành phố)
- Vị trí móng cột số: ……… Bản vẽ thiết kế số:……
+ Nội dung hỗ trợ đền bù GPMB (ghi rõ chi tiết theo hướng dẫn trên):…….
- Vị trí móng cột số: ……… Bản vẽ thiết kế số:……
+ Nội dung hỗ trợ đền bù GPMB (ghi rõ chi tiết theo hướng dẫn trên):…….
………
………
5.2 Mồ mả phải di dời
- Vị trí móng cột số: ……… Bản vẽ thiết kế số:……
+ Mộ đất: ……….mộ;
+ Mộ xây: ………mộ;
+ Vật kiến trúc nghĩa trang và các ghi chú khác về mồ mả ( mộ chưa cải táng, mộ vô chủ,
……)
- Vị trí móng cột số: ……… Bản vẽ thiết kế số:……
+ Mộ đất: ……….mộ;
+ Mộ xây: ………mộ;
+ Vật kiến trúc nghĩa trang và các ghi chú khác về mồ mả ( mộ chưa cải táng, mộ vô chủ,
……)
………
………
5.3 Tài sản trong hành lang
Trang 3STT Loại tài sản, cây cối Đơn vị Quy cách
Thuộc khoảng cột (đoạn tuyến cáp hoặc vị trí TBA)
Số lượng Ghi chú
5 kiểm kê tài sản, cây cối nằm trong hành lang
STT Loại tài sản, cây cối Đơn vị Quy cách
Thuộc khoảng cột (đoạn tuyến cáp hoặc vị trí TBA)
Số lượng
Ghi chú
Biên bản lập xong hồi … giờ… cùng ngày, được đọc lại và thông qua chủ sử
dụng đất, tài sản trên đất, cùng các thành viên theo quy định, thống nhất ký tên dưới đây:
NGƯỜI CÓ ĐẤT THUỘC
PHẠM VI DỰ ÁN
(Ký và ghi rõ họ tên)
THÀNH VIÊN TỔ CÔNG TÁC
(Ký và ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)
(Ký và đóng dấu)