Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người việt

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANHCắt lớp điện toán đa dầu dò MSCT- Multi-Slice CT scans Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón Cone beam computed tomography Liều thấp nhất có thể được ALARA -

PHẠM THỊ HƯƠNG LOAN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

MẠCH MÁU THẦN KINH XƯƠNG HÀM DƯỚI

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai khác công bố trong bất kỳ một công trình nào.

Phạm Thị Hương Loan

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt ……… i

Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh ……… ii

Danh mục các hình …… ……… iii

Danh mục các bảng …… ……… vi

Danh mục các biểu đồ ….……… viii

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………4

1.1 Đại cương về xương hàm dưới ………4

1.2 Mạch máu thần kinh………5

1.3 Khảo sát trên hình ảnh X quang……… 7

1.4 Tổng quan về giải phẫu động mạch……… ………23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………35

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 37

Chương 3: KẾT QUẢ ……… 65

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu………65

3.2 Kết quả khảo sát trên thi thể……….65

3.3 Kết quả khảo sát trên CBCT………72

Chương 4: BÀN LUẬN……… 85

4.1 Mẫu nghiên cứu……… 85

4.2 Phương pháp nghiên cứu……… 86

4.3 Kết quả nghiên cứu trên thi thể……… 91

4.4 Kết quả nghiên cứu trên CBCT……… 104

Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI ……… 129

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ……… 130

KẾT LUẬN……… 131 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Cắt lớp điện toán đa dầu dò MSCT- Multi-Slice CT scans

Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón Cone beam computed tomography

Liều thấp nhất có thể được ALARA - As Low As Reasonably

Achievable

Lỗ gai cằm dưới Inferior genial spinal foramen

Lỗ lưỡi giữa Medial lingual foramen/ midline lingual

foramen

Lỗ gai cằm trên Superior genial spinal foramen

Mặt phẳng đứng ngang Coronal plane

Mặt phẳng thiết diện Cross sectional image

Ống cửa hàm dưới Mandibular incisive canal

Ống đôi ống hàm dưới Bifid mandibular canal

Thân chung giáp lưỡi Thyrolingual trunk

Thân chung giáp lưỡi mặt Thyrolinguofacial trunk

Thân chung lưỡi mặt Lingofacial Trunk

Thần kinh xương ổ dưới Inferior alveolar nerve

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1: Mặt ngoài xương hàm dưới 4

Hình 1 2: Giải phẫu dây thần kinh xương ổ dưới và các nhánh 5

Hình 1 3: Dây thần kinh cằm 6

Hình 1 4: Bó mạch thần kinh xương ổ dưới 7

Hình 1 5: Phân loại Thần kinh xương ổ dưới theo Carter và Keen 8

Hình 1 6: Hình tái cấu trúc có vẽ dây thần kinh: ống đôi và ống ba ống hàm dưới 9

Hình 1 7: Ống đôi ống hàm dưới 9

Hình 1 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford 11

Hình 1 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Pyun 11

Hình 1 10: Giản đồ mô tả hướng của ống cằm theo Kieser 12

Hình 1 11: Giản đồ mô tả 5 hướng của ống cằm theo Fabian 12

Hình 1 12: Lỗ và ống cằm phụ liên tục với ống hàm dưới 13

Hình 1 13: Vòng ngoặt trước 14

Hình 1 14: Ống cửa hàm dưới 16

Hình 1 15: Xác định vùng an toàn để lấy xương cho vùng cằm 18

Hình 1 16: Lỗ lưỡi giữa trên mặt phẳng đứng ngang 19

Hình 1 17: Lỗ lưỡi giữa: lỗ gai cằm trên và lỗ gai cằm dưới 19

Hình 1 18: Lỗ lưỡi bên trên mặt phẳng ngang 20

Hình 1 19: Chiều hướng ống lưỡi 20

Hình 1 20: Chùm tia CBCT và chùm tia CT 22

Hình 1 21: Động mạch cảnh chung phân nhánh 23

Hình 1 22: Các nhánh bên của động mạch cảnh ngoài 24

Hình 1 23: Xuất phát của động mạch giáp trên 25

Hình 1 24: Động mạch mặt 27

Hình 1 25: Các nhánh của động mạch mặt 27

Hình 1 26: Động mạch dưới cằm 28

Hình 1 27: Đường đi của động mạch dưới cằm 28

Hình 1 28: Vị trí nhánh xuyên cơ hàm móng 29

Hình 1 29: Đường đi và phân nhánh của động mạch lưỡi 31

Hình 1 30: Các nhánh động mạch đi vào mặt trong xương hàm dưới 32

Hình 1 31: Thân chung giáp lưỡi và thân chung lưỡi mặt 33

Hình 1 32: Thân chung giáp lưỡi mặt 34

Hình 2 1: Các dụng cụ phẫu tích và đo đạc 36

Hình 2 2: Máy CBCT 37

Hình 2 3: Sơ đồ đường rạch da 38

Hình 2 4: Tam giác cảnh và bao cảnh 38

Hình 2 5: động mạch cảnh ngoài và các nhánh 39

Hình 2 6: Tam giác dưới hàm và động mạch dưới cằm 39

Hình 2 7: Động mạch dưới cằm và các phân nhánh 40

Hình 2 8: Nhánh xuyên cơ hàm móng của động mạch dưới cằm 40

Hình 2 9: động mạch dưới cằm đi vào mặt trong xương hàm dưới 40

Hình 2.10: Nhánh trực tiếp từ động mạch mặt vào xương hàm dưới 41

Hình 2 11: Động mạch lưỡi từ động mạch cảnh ngoài và động mạch lưỡi 41

Hình 2 12: Các nhánh của động mạch lưỡi 42

Hình 2 13: Vị trí động mạch dưới lưỡi đi vào mặt trong xương hàm dưới 42

Hình 2 14: Các nhánh của động mạch dưới lưỡi 43

Hình 2 15: Không có vòng ngoặt trước, hình dạng chữ Y 45

Hình 2 16: Không có vòng ngoặt trước, dạng chữ T 46

Hình 2 17: Có vòng ngoặt trước, dạng chữ Y 46

Hình 2 18: Giao diện phần mềm Galaxis XG - Sirona 47

Hình 2 19: Ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang và đứng dọc 47

Hình 2 20: Phân loại đường đi ống hàm dưới theo Ozturk 48

Hình 2 21: Dạng đường đi của ống hàm dưới trên mặt phẳng ngang. 48

Hình 2 22: Ống đôi ống ống hàm dưới 49

Hình 2 23: Đường kính lỗ cằm theo chiều trước sau, chiều trên dưới 49

Hình 2 24: Vị trí lỗ cằm so với chóp răng 49

Hình 2 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang, đứng ngang 51

Hình 2 26: Xác định vị trí lỗ cằm phụ 51

Hình 2 27: Xác định sự hiện diện lỗ cằm phụ 52

Hình 2 28: Giao diện khảo sát vòng ngoặt trước 52

Hình 2 29: Xác định chiều dài vòng ngoặt trước 53

Hình 2 30: Xác định chiều dài ống cửa. 53

Hình 2 31: Lỗ và ống lưỡi giữa 54

Hình 2 32: Lỗ lưỡi vùng II và vùng III 54

Hình 2 33: Chiều hướng ống lưỡi 55

Hình 2 34: Thông nối loại II ống lưỡi giữa mở rộng ra mặt ngoài 55

Hình 2 36: Khoảng cách từ ống cửa, ống lưỡi đến thành, bờ dưới xương hàm 56

Hình 2 35: Đo đạc các đặc điểm ống hàm dưới 56

Hình 3 1: Động mạch lưỡi, động mạch mặt và động mạch giáp trên 66

Hình 3 2: Thân chung động mạch Lưỡi – Mặt 66

Hình 3 3: Thân chung lưỡi - mặt - giáp trên 66

Hình 3 5: Động mạch dưới lưỡi có nguyên ủy từ động mạch dưới cằm 68

Hình 3 4: Động mạch dưới lưỡi xuất phát từ động mạch lưỡi 68

Hình 3 6: Động mạch dưới lưỡi có nguyên ủy từ nhánh động mạch mặt 68

Hình 3 7: Động mạch dưới lưỡi xuất phát từ nhánh nối động mạch lưỡi - cằm 69

Hình 4 1: Động mạch vào lỗ lưỡi bên vùng II 103

Hình 4 2: Động mạch vào lỗ lưỡi giữa và lỗ lưỡi bên vùng II 103

Hình 4 3: Thông nối ngoài trong (Loại I) theo phân loại Trikeriotis 126

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2 1: Các biến số độc lập 57

Bảng 2 2: Các biến số phụ thuộc 59

Bảng 3 1: Phân bố mẫu theo giới tính 65

Bảng 3 2: Nguyên uỷ của động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch giáp trên 65 Bảng 3 3: Đường kính và chiều dài trung bình thân chung động mạch 65

Bảng 3 4: Đường kính động mạch Lưỡi và động mạch Mặt tại nguyên ủy 67

Bảng 3 5: Đường kính trung bình chung của động mạch lưỡi và động mạch mặt 67

Bảng 3 6: Phân loại nguyên ủy động mạch dưới lưỡi theo Nakajima 67

Bảng 3 7: Phân bố động mạch dưới lưỡi bên phải và bên trái 69

Bảng 3 8: Tỉ lệ động mạch dưới lưỡi đi vào lỗ lưỡi giữa và lỗ lưỡi bên 69

Bảng 3 9: Đường kính động mạch dưới lưỡi 70

Bảng 3 10: Đường kính động mạch dưới lưỡi theo đặc điểm thân chung 71

Bảng 3 11: Chiều dài và đường kính trung bình của động mạch dưới lưỡi 71

Bảng 3 12: Đường kính động mạch dưới lưỡi tại vị trí lỗ lưỡi giữa 71

Bảng 3 13: Hiện diện vòng ngoặt trước trên thi thể theo giới 72

Bảng 3 14: Hình dạng chuyển tiếp của dây thần kinh xương ổ dưới tại vùng cằm 72 Bảng 3 15: Đường kính ống hàm dưới tại vị trí lỗ hàm 72

Bảng 3 16: Đường kính ống hàm dưới tại vị trí chóp chân răng 73

Bảng 3 17: Khoảng cách từ ống hàm dưới đến các mốc giải phẫu 73

Bảng 3 18: Tương quan đường kính và khoảng cách từ ống hàm dưới đến răng 74

Bảng 3 19: Hình dạng ống hàm dưới trên mặt phẳng đứng dọc 75

Bảng 3 20: Hình dạng ống hàm dưới theo mặt phẳng ngang 75

Bảng 3 21: Hiện diện ống đôi ống hàm dưới 75

Bảng 3 22: Đường kính ống đôi ống hàm dưới 76

Bảng 3 23: Đường kính trước sau và đường kính trên dưới của lỗ cằm 76

Bảng 3 24: Đường kính của lỗ cằm theo từng giới và từng bên 76

Bảng 3 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang 77

Bảng 3 26: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang 78

Bảng 3 27: Sự hiện diện của lỗ cằm phụ 78

Bảng 3 28: Đường kính trung bình của lỗ cằm phụ 78

Bảng 3 29: Tỉ lệ xuất hiện vòng ngoặt trước 79

Bảng 3 30: Chiều dài trung bình vòng ngoặt trước 79

Bảng 3 31: Tương quan của vòng ngoặt trước với các đặc điểm khác 80

Bảng 3 32: Đường kính ống cửa hàm 80

Bảng 3 33: Tương quan Pearson vòng ngoặt trước với đường kính ống cửa 81

Bảng 3 34: Chiều dài trung bình ống cửa hàm dưới 81

Bảng 3 35: Khoảng cách từ ống cửa hàm dưới đến mặt ngoài xương hàm dưới 81

Bảng 3 36: Khoảng cách từ ống cửa hàm dưới đến mặt trong xương hàm dưới 82

Bảng 3 37: Khoảng cách từ ống cửa hàm dưới đến bờ dưới xương hàm dưới 82

Bảng 3 39: Đường kính và khoảng cách lỗ lưỡi đến bờ, thành xương hàm dưới 83 Bảng 3 40: Sự chia đôi của ống lưỡi giữa 83

Bảng 3 41: Kích thước lỗ lưỡi bên 84

Bảng 4 1: Tỉ lệ động mạch dưới lưỡi theo phân loại của Nakajima 97

Bảng 4 2: Vị trí lỗ cằm 113

Bảng 4 3: Hình thái vòng ngoặt của các nghiên cứu 117

Bảng 4 4: Kết quả các nghiên cứu lỗ lưỡi giữa 126

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2 1: Tiến trình nghiên cứu 60

Biểu đồ 2 2: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng bên XHD 61

Biểu đồ 2 3: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng cằm 62

Biểu đồ 3 1: Vị trí động mạch dưới lưỡi đi vào lỗ lưỡi giữa 70

Biểu đồ 3 2: Vị trí động mạch đi vào lỗ lưỡi bên 70

Biểu đồ 3 3: Vị trí lỗ cằm theo chiều trước sau 77

Biểu đồ 3 4: Phân bố vị trí lỗ cằm phụ theo lỗ cằm 79

Biểu đồ 3 5: Tần suất hiện diện lỗ lưỡi giữa 82

Biểu đồ 3 6: Phân bố vị trí lỗ lưỡi giữa 83

Biểu đồ 3 7: Tần suất hiện diện lỗ lưỡi bên 84

Biểu đồ 4 1: Tỉ lệ các nguyên ủy của động mạch dưới lưỡi cấp máu sàn miệng 96 Biểu đồ 4 2: Ống hàm dưới - chóp chân răng 107

Biểu đồ 4 3: Ống hàm dưới - thành ngoài và thành trong xương hàm dưới 108

Biểu đồ 4 4: Ống hàm dưới - bờ dưới xương hàm dưới 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kỹ thuật điều trị phục hồi trong nha khoa đã có nhiều thay đổi trong nhữngnăm qua với sự hỗ trợ của khoa học công nghệ, giúp thực hiện được những điều màtrước đây cho là không thể Cấy ghép nha khoa là một trong những phương thứcđiều trị phục hồi tối ưu hiện nay, ngày càng được sử dụng ở Việt nam, và phẫuthuật cấy ghép nha khoa dần trở thành thực hành nha khoa thường quy Một trongnhững yếu tố quan trọng quyết định sự thành công trong điều trị cấy ghép nha khoa

là mô xương tại vị trí can thiệp đảm bảo về chiều cao, chiều rộng, đặc điểm môxương và các liên quan với cấu trúc giải phẫu lân cận

Phẫu thuật cấy ghép nha khoa ở vùng sau của xương hàm dưới tương đốikhó do xương thường bị tiêu nhiều và có bó mạch thần kinh xương ổ dưới trải dàitoàn bộ cành ngang trong xương hàm dưới Tổn thương dây thần kinh liên quanđến phẫu thuật implant đã được ghi nhận đến 40%, trong đó nhiều nhất là tổnthương dây thần kinh xương ổ dưới (64,4%) Mức độ tổn thương thay đổi từ dịcảm nhẹ đến mất cảm giác tạm thời hoặc kéo dài, đôi khi là mất cảm giác vĩnh viễn.Tình trạng này là biến chứng nặng nhất, gây mất kiểm soát trong các hoạt độngchức năng và làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [11]

Ngược lại, vùng trước của xương hàm dưới thường được xem là vùng antoàn và là vùng cho xương lý tưởng trong các phẫu thuật ghép xương tự thân dokhông có những cấu trúc giải phẫu nguy hiểm Tuy nhiên, vùng này đang là vùngthách thức lớn cho các nhà lâm sàng khi can thiệp phẫu thuật do chảy máu và tụmáu sàn miệng là biến chứng thường gặp nhất, và biến chứng này có thể đe dọatính mạng bệnh nhân [119] Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cũng cho thấy có mốiliên quan chặt giữa tình trạng xuất huyết khi đặt implant ở vùng này với đặc điểmcủa lỗ lưỡi [120] Do đó, việc nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng cằm giữ vai tròquan trọng trên lâm sàng đối với các điều trị phẫu thuật xương hàm dưới, kể cả canthiệp đặt implant [10], [97]

Sự tiến bộ không ngừng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, việc phântích các điểm mốc quan trọng trong ngành răng hàm mặt ngày càng chính xác hơn.Việc ra đời hệ thống chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) là một bước

ngoặt trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh của chuyên ngành nha khoa với các ưuđiểm: thời gian ghi hình ngắn, liều bức xạ thấp và chi phí ít so với chụp cắt lớpthông thường CBCT có độ tương phản cao; vì vậy rất hữu ích khi dùng để đánh giácác cấu trúc đường đi của thần kinh mạch máu trong xương [111], [112], [113].

Ngoài ra, theo nhiều tài liệu giải phẫu học, vùng sàn miệng và mặt trongxương hàm dưới được nuôi dưỡng bởi động mạch dưới lưỡi – nhánh của độngmạch lưỡi hoặc động mạch dưới cằm – nhánh của động mạch mặt Các nghiên cứutrên thế giới khảo sát trên thi thể và trên hình ảnh CBCT cũng đã cho rằng độngmạch dưới lưỡi là động mạch nuôi dưỡng chính ở vùng sàn miệng và vùng trướcxương hàm dưới[53], [69] Tuy nhiên, Bavitz (1994) và một số tác giả lại cho rằngđộng mạch dưới cằm mới là động mạch chi phối chính[106]

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về các đặc điểm giải phẫu xươnghàm dưới trên giải phẫu đại thể, trên hình ảnh chẩn đoán, đã xác định rằng giảiphẫu xương hàm dưới có những thay đổi và các đặc điểm thay đổi này có thể nhìnthấy được trên CBCT Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu bước đầu mô tả đặcđiểm giải phẫu ống hàm dưới khảo sát trên chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò(MSCT) ở xương hàm dưới của bệnh nhân có nhu cầu đặt implant hoặc khảo sáthình thái ống hàm dưới trên X quang toàn cảnh ở xương hàm dưới khô Tuy nhiêncác nghiên cứu này chỉ ghi nhận được đặc điểm ống hàm dưới trên một số vùng có

đủ răng của xương hàm dưới, chưa đánh giá được toàn bộ vùng cành ngang cũngnhư đặc điểm giải phẫu ở vùng trước xương hàm dưới và chưa có nghiên cứu nàokhảo sát nguồn cung cấp máu mặt trong của xương hàm dưới - nguyên nhân gâybiến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân

Cho đến nay, có một số vấn đề được đặt ra là: nguồn gốc các động mạchcung cấp cho xương hàm dưới bắt nguồn từ động mạch nào, và đường đi củanhững động mạch này có đặc điểm ra sao? Các dạng và đặc điểm của vùng cằm ởxương hàm dưới ở người Việt có những đặc điểm gì?

Để trả lời các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:“ Khảosát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt” nhằmcác mục tiêu sau:

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Mô tả đặc điểm của động mạch đi vào mặt trong xương hàm dưới người Việt

2 Mô tả đặc điểm đường đi của ống hàm dưới trên hình ảnh CBCT xương hàm dưới người Việt

3 Xác định các dạng và kích thước của lỗ cằm, vòng ngoặt trước, ống cửa và lỗ lưỡi trên hình ảnh CBCT xương hàm dưới người Việt

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Đại cương về xương hàm dưới

Là xương lớn nhất và khỏe nhất của khối xương mặt, có cành ngang nằmngang giống hình móng ngựa, ở mỗi đầu có cành đứng đi lên trên gần thẳng đứng(Hình 1.1) [3], [8]

1.1.1 Thân xương (cành ngang) xương hàm dưới (XHD)

Mặt ngoài: Ở giữa là lồi cằm, hai bên có đường chéo ngoài; trên đường chéogần răng cối nhỏ (RCN) thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và dây thần kinh (DTK)cằm đi qua Mặt trong: Ở giữa có bốn mấu con, gọi là gai cằm Gai trên có cơ cằmlưỡi bám, gai dưới có cơ cằm móng bám Hai bên có đường hàm móng Ở trênđường hàm móng có hõm dưới lưỡi Ở dưới đường hàm móng gần răng cối lớn(RCL) thứ hai có hõm dưới hàm Bờ trên có nhiều huyệt răng, bờ dưới có hố cơ haithân và chỗ cành ngang liên tiếp với cành đứng có một rãnh nhỏ để động mạch(ĐM) mặt đi qua (Hình 1.1)

Hình 1 1: Mặt ngoài xương hàm dưới (nhìn từ phía bên)

“Nguồn: Bộ môn Giải phẫu học ĐHYD TPHCM (2017)”[1]

1.1.2 Ngành hàm (cành đứng)

Đi chếch từ dưới lên trên và hơi ra sau tạo thành góc hàm Gồm 2 mặt: mặtngoài có nhiều gờ để cho cơ cắn bám, mặt trong: ở giữa có lỗ hàm dưới và thôngvới ống hàm dưới (OHD) để mạch máu và DTK xương ổ dưới (XOD) đi qua Lỗhàm được che lấp bởi lưỡi XHD Đó là một mốc để ứng dụng trong gây tê Có mộtrãnh đi từ lưỡi hàm xuống gọi là rãnh hàm móng để mạch máu và thần kinh hàmmóng đi qua Ở sau và dưới rãnh có cơ chân bướm trong bám

1.2 Mạch máu thần kinh

1.2.1 Vùng cành ngang XHD

Chi phối cảm giác và nuôi dưỡng vùng cành ngang XHD là bó mạch thần kinhXOD DTK XOD là nhánh của thần kinh hàm dưới trong khoảng bướm hàm Thầnkinh XOD có đường đi trước ngoài đến mặt trong XHD và đi vào XHD qua lỗ hàm ởmặt trong cành đứng XHD Tại đây, DTK XOD nằm trong ống hàm dưới (OHD) sau

đó chạy trong OHD chịu trách nhiệm phân bố cảm giác cho các răng hàm dưới (HD).DTK XOD cho hai nhánh tận: nhánh cằm (phân bố cảm giác da cằm và niêm mạc môidưới) và nhánh thần kinh răng cửa (phân bố cảm giác răng cửa, răng nanh và nướu mặtngoài tương ứng) DTK cằm khi chui ra khỏi lỗ cằm chia ba nhánh có đường kính khácnhau: nhánh thứ nhất chi phối cảm giác da vùng cằm, các nhánh còn lại chi phối cảmgiác da môi, niêm mạc và nướu đến RCN thứ hai DTK răng cửa chi phối cảm giác chovùng răng trước hàm dưới (Hình 1.2) [86]

và nhánh cửa HD

DTK cằm xuất phát từ DTK XOD trong OHD ở vùng RCN DTK cằm đi lêntrên và ra sau để ra mặt ngoài của XHD qua lỗ cằm Vị trí của DTK cằm thườngtrên mức của OHD vài mm Tương quan này có thể ứng dụng trong PT cắt xương ởvùng cành ngang XHD trong phẫu thuật thẩm mỹ

Hình 1 3: Dây thần kinh cằm

“Nguồn: Miloro (2013)” [76]

Tại vị trí lỗ cằm, DTK cằm thường chia thành ba nhánh riêng biệt nhánhdưới, nhánh ngoài và nhánh trước (nhánh môi dưới ngoài, môi dưới trước…) đểchi phối cho niêm mạc mặt ngoài và da vùng môi dưới Thỉnh thoảng DTK cằm cóthể tồn tại trong XHD thành hai nhánh riêng qua hai lỗ cằm Vị trí của các nhánhcủa DTK cằm giúp cho các nhà lâm sàng thiết kế đường rạch niêm mạc mặt ngoàiXHD cho thích hợp tránh làm tổn thương DTK cằm

Đường đi của bó mạch thần kinh XOD trong OHD có nhiều thay đổi Việcnhận ra những thay đổi về vị trí của bó mạch thần kinh XOD này rất quan trọngtrong kế hoạch phẫu thuật XHD Vị trí của bó mạch thần kinh XOD thường đượcxác định trên phim ở hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật đặc biệt là nhổ răng khôn

HD mọc lệch

1.2.2 Vùng trước XHD

Vùng trước XHD là vùng xương giới hạn 2 bên bởi đường thẳng đứng đi quahai lỗ cằm ở mặt ngoài XHD Vùng trước XHD thường được nuôi dưỡng bởi bó mạchthần kinh răng cửa – nhánh của DTK XOD, chạy trong ống cửa HD - tiếp nối từ ốngOHD Nguốn cấp máu bổ sung cho mặt trong vùng trước XHD: là các nhánh

xương ổ của ĐM dưới lưỡi, các ĐM dưới lưỡi này thông nối với ĐM dưới lưỡi bênđối diện ở vùng sàn miệng trước khi đi vào mặt trong XHD thông qua các lỗ lưỡi

Khảo sát đặc điểm giải phẫu của thần kinh mạch máu trong XHD thông quacác ống chứa các bó mạch thần kinh này

1.3 Khảo sát trên hình ảnh X quang

1.3.1 Ống hàm dưới

Thuật ngữ ống hàm dưới mô tả tồn tại một ống trong xương chứa bó mạchthần kinh được bọc trong vỏ bao Ống hàm dưới bắt đầu từ lỗ hàm dưới ở mặttrong cành lên XHD, OHD chạy chếch xuống dưới trong xương và ra trước ở cànhlên đi ngang, ra trước cành ngang XHD dưới các chóp răng HD và kết thúc tại lỗcằm ở mặt ngoài XHD tương ứng với vùng chóp răng cối nhỏ (RCN) (Hình 1.4).OHD chứa DTK XOD, ĐM, tĩnh mạch XOD, những bó sợi thần kinh tự chủ đi cùngvới ĐM, và mạch lympho Trong OHD, các tác giả mô tả có 3 dạng tương quangiữa DTK và ĐM XOD trong OHD Hầu hết các trường hợp, ĐM nằm ở phía trên

và phía trong của DTK, do đó dễ bị tổn thương do dụng cụ phẫu thuật hơn DTK

Hu (2013) đã ghi nhận nhánh động mạch tách ra từ ĐM XOD ngay sau khi đi vào lỗhàm để cấp máu cho RCL HD

ĐM xương ổ dưới DTK cằm

DTK xương ổ dưới

Hình 1 4: Bó mạch thần kinh xương ổ dưới

“Nguồn: von Arx (2016)” [125]

1.3.1.1 Vị trí ống hàm dưới

Carter và Keen (1971) mô tả ba loại DTK XOD

- Loại I: DTK XOD là một cấu trúc đơn, lớn nằm ở một ống trong xương Cácnhánh chi phối cho chân RCL thường rất ngắn và trực tiếp.

- Loại II: DTK XOD nằm thấp xuống dưới so với các chân RCL Những nhánh tận đến răng thường về phía sau và kéo dài hơn, xiên hơn nhóm I (Hình 1.4)

- Loại III: DTK XOD cho một nhánh riêng đến RCL sau khi vừa đi qua lỗ hàmdưới, trong khi đó thân chính của DTK XOD ở vị trí dưới hơn và liên lục đến lỗcằm (Hình 1.5)



Hình 1 5: Phân loại Thần kinh xương ổ dưới theo Carter và Keen (1971)

Liu T (2009) đã mô tả “Nguồn:hìnhtháivonvàArxđường(2016)”đicủ[125]aOHD trên phim toàn cảnh Đường đi của ống này trên phim toàn cảnh có 4 dạng: đường cong 12,75%, dạng cong hình muỗng 29,25%, cong dạng elip 48,5%, dạng cung cong ngoặc 9,5%.

1.3.1.2 Đường kính ống hàm dưới

Dù khảo sát trên CBCT ở mặt phẳng thiết diện, Oliver Santos (2011)[89]nhận thấy vẫn có 23% trường hợp OHD không nhìn rõ thành ống nhưng vẫn nhận

ra được cấu trúc OHD, 18% trường hợp không nhìn thấy OHD

Một số tác giả ghi nhận đường kính OHD tại vị trí RCL thứ nhất Đườngkính này thay đổi từ 2 – 5 mm tùy theo các nghiên cứu tương ứng với kích thướctrung bình của DTK XOD từ 1,8 - 2,2 mm Kawai (2007) Tuy nhiên vẫn có trườnghợp OHD có đường kính < 2 mm Đường kính OHD lớn nhất ở vùng cành ngangXHD (vúng hậu hàm) và đường kính nhỏ nhất ở vùng răng cối nhỏ [89]

1.3.1.3 Ống đôi ống hàm dưới

Thuật ngữ bifid xuất phát từ nghĩa Latin là chẻ đôi thành hai phần hoặc hainhánh OHD phân đôi xuất phát tại lỗ hàm và mỗi ống chứa một bó mạch DTK Tùytheo vị trí giải phẫu và đặc điểm mà chia thành các dạng ống đôi Ống đôi OHD hiệndiện trong XHD với tỉ lệ thấp, thường bị bỏ sót (không nhận ra) dù có thể

nhận ra cấu trúc này trên phim toàn cảnh thông thường Hình ảnh thiết diện trênCBCT vuông góc bờ xương ổ nhận ra OHD và sự phân chia của ống rõ nhất [63].

Nguồn gốc của ống đôi OHD

Chavez-Lomeli (1996) cho rằng trong quá trình phát triển phôi thai, ba nhánhcủa DTK XOD phân bố cho các răng HD sẽ nối lại với nhau OHD được hình thành làkết quả của quá trình tăng trưởng nhanh và hóa xương bên trong màng, ở giai đoạn táitạo ở vùng cành đứng XHD trước sinh Lý thuyết này có thể giải thích sự tồn tại củaống đôi hoặc ống ba OHD do sự kết nối chưa hoàn toàn của ba DTK này

Hình 1 6: Hình tái cấu trúc có vẽ DTK: ống đôi và ống ba OHD

Hình 1 7: Ống đôi ống hàm dưới

“Nguồn: Yi (2015)” [131]

1.3.2 Lỗ cằm

Lỗ cằm là một lỗ mở nằm ở mặt ngoài XHD, đánh dấu sự kết thúc của OHDtrong XHD và cho bó mạch thần kinh cằm đi ra mặt ngoài XHD Đây là một trongnhững vị trí gây khó khăn cho các phẫu thuật vì có nhiều biến thể về kích thước,hình dạng, vị trí và hướng mở của lỗ cằm

Sách y khoa không thống nhất trong việc mô tả hình thái của lỗ cằm Cácsách Giải phẫu học và X quang cung cấp các thông tin khác nhau liên quan đến cácđặc điểm hình thái của lỗ cằm; qua đó mô tả các khuynh hướng đặc điểm chủng tộc.Trên X quang, lỗ cằm là vùng thấu quang hình tròn hoặc bầu dục nằm dưới chópcác răng cối nhỏ (RCN) HD hoặc chập lên vùng chóp Ở mỗi bên của XHD, lỗ cằmthường xuất hiện là một cấu trúc đơn độc nhưng đôi khi cũng có thay đổi về giảiphẫu - hiện diện lỗ cằm phụ

Yosue và Brooks (1989) đã phân loại sự xuất hiện của lỗ cằm thành 4 loại:Loại I: Loại liên tục trong đó ống cằm có nối với OHD; Loại II: Loại riêng biệt -ống cằm cho thấy không có liên tục với OHD; Loại III: Loại khuyếch tán - có thểnhìn thấy lỗ cằm nhưng bờ không rõ, Loại IV: Loại không rõ - không nhìn thấy rõ

lỗ cằm trên X quang.[86]

Vị trí lỗ cằm thay đổi có liên quan đến tuổi Ở trẻ em trước khi mọc răng, lỗcằm hơi nằm gần với bờ xương ổ; trong giai đoạn mọc răng, lỗ cằm nằm giữa bờxương và dưới XHD và ở người trưởng thành còn răng, lỗ cằm nằm gần với bờdưới XHD hơn Ở người mất răng và tiêu xương, lỗ cằm gần với bờ xương ổ.Trong trường hợp tiêu xương quá nhiều; lỗ cằm và phần nối với OHD nằm tại bờxương ổ, tại đó DTK cằm từ lỗ cằm nằm gần hơn hoặc ở ngay bờ xương ổ; trườnghợp tiêu xương trầm trọng, DTK cằm và phần cuối của DTK xương ổ dưới có thểđược tìm thấy ngay dưới nướu

1.3.2.1 Kích thước

Neiva (2004) ghi nhận hình thái lỗ cằm trên 22 hộp sọ người Caucasian vớichiều cao trung bình là 3,5 ± 0,7 mm và chiều rộng trung bình là 3,6 ± 0,8 mm Ởngười Thái, chiều rộng trung bình lỗ cằm được ghi nhận là 2,8 ± 0,7mm theo

Apinhasmi (2006) Tuy nhiên cũng có nghiên cứu ghi nhận đường kính trước sautrung bình của lỗ cằm lên đến 5 mm.

1.3.2.2 Vị trí

Xác định vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford (1950) là phương pháp thườngđược chọn nhất Vị trí lỗ cằm theo chiều trước sau được xác định qua các đườngthẳng đi qua chóp của một răng hoặc nằm giữa hai răng Gồm sáu vị trí:

vị trí 6: lỗ cằm trên đường thẳng đi qua trục RCL1

Hình 1 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford (1950)

“Nguồn: Chkoura (2013)”[21] và “Udhaya (2013)” [123]

Pyun (2013) chỉ phân vị trí lỗ cằm thành bốn loại:

Hình 1 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Pyun (2013)

“Nguồn: Pyun (2013)”[99]

Một vài tác giả xác định vị trí lỗ cằm theo mốc mô mềm, Song (2007) ghinhận: lỗ cằm ở dưới khóe mép (20,4 ± 3,9 mm) và nằm sau khóe mép (3,3 ± 2,9mm), khoảng cách trung bình giữa khóe mép và lỗ cằm là 20,9 ± 3,8 mm.

1.3.2.3 Góc của ống cằm

Solar (1994) nhận thấy ống cằm tạo với bề mặt vỏ XHD một góc từ 11o đến

77o Ngoài ra, dựa trên sự hiện diện của vòng ngoặt trước, Solar chia đường đi ốngcằm thành hai dạng đơn giản là có hoặc không có vòng ngoặt trước Đồng thời cũngghi nhận góc độ trung bình là 50o Từ nghiên cứu trên 117 sọ người Negro, 114 sọngười Caucasoid và 100 sọ người Maori, Kieser (2002) đã phân hướng của ốngcằm thành 4 nhóm: ra sau, ra trước, vuông góc và nhiều lỗ mở (Hình 1.10)

Hình 1 10: Giản đồ mô tả hướng của ống cằm theo Kieser (2002)

“Nguồn: Kieser (2002)

A: lên trên; B: ra sau và lên trên; C: ra ngoài; D: ra trước E: ra sau

Hình 1 11: Giản đồ mô tả 5 hướng của ống cằm theo Fabian (2007)

“Nguồn: Faibian (2007)”

1.3.3 Lỗ cằm phụ

Sự hiện diện của lỗ nhỏ ở vùng gần lỗ cằm cũng được quan tâm nhiều, tuynhiên hầu như các tác giả chưa có một định nghĩa rõ ràng Lỗ cằm phụ được xácđịnh khi có một lỗ khác nhỏ hơn lỗ cằm, chứa nhánh của DTK cằm ở mỗi bênXHD Lỗ cằm phụ thể hiện liên tục với OHD, quan sát được trong cành ngangXHD; nếu có lỗ nằm ở mặt ngoài gần lỗ cằm nhưng không liên tục với OHD thì

không phải là lỗ cằm phụ Lỗ cằm phụ thường chỉ có một lỗ, tuy nhiên cũng có thể

có từ một đến ba lỗ cằm phụ trên cùng một bên hàm

Oliveira-Santos (2011) [88] cho rằng lỗ cằm được gọi là lỗ cằm đôi khi đườngkính tối thiểu của lỗ cằm thêm bằng 1/2 đường kính của lỗ cằm chính; lỗ cằm được gọi

là lỗ cằm phụ khi đường kính tối thiểu <1/2 đường kính lỗ cằm chính

Hình 1 12: Lỗ và ống cằm phụ liên tục với ống hàm dưới

“Nguồn: Han (2016)” [92] và “Naitoh (2009)“[82]

Sự hình thành những lỗ cằm phụ được cho là kết quả của sự phân nhánh sớmthần kinh xương ổ dưới trước khi thoát ra khỏi lỗ cằm trong suốt tuần thứ 12 củathai kỳ Tầm quan trọng của việc nhìn ra những thay đổi về giải phẫu trên hình ảnhtrong lúc khám và chẩn đoán trước can thiệp, tránh làm tổn thương bó mạch thầnkinh ở vùng này để không ảnh hưởng trực tiếp lên thành công của việc điều trị.Kulkani (2011) đã nhận ra được lỗ cằm phụ do bị biến chứng trong lúc phẫu thuật

vì không đánh giá được cấu trúc này khi khảo sát trên X quang toàn cảnh trướcphẫu thuật Do vậy, việc khảo sát cấu trúc giải phẫu này chỉ nên được đánh giá trênhình ảnh CT hoặc CBCT

1.3.3.1 Vị trí

Hầu hết, lỗ cằm phụ nằm phía dưới lỗ cằm Tuy nhiên, một vài nghiên cứughi nhận lỗ này nằm phía trên bên phải Khi BN có lỗ cằm phụ nằm trên lỗ cằm,trong trường hợp XOR bị tiêu do mất răng làm cho bó mạch TK bị lộ sẽ gây khóchịu khi BN mang hàm tháo lắp do áp lực đè nén lên cấu trúc này, hoặc khi bóc táchvạt, lỗ cằm phụ có thể bị chấn thương dù chưa bộc lộ tới lỗ cằm [107]

Katakami (2008) ghi nhận lỗ cằm phụ xuất hiện xung quanh lỗ cằm ở tám vịtrí và ở người Nhật, lỗ cằm phụ có khuynh hướng nằm ở vị trí chóp RCL thứ nhất

HD và vùng phía sau hoặc phía dưới lỗ cằm [51]

1.3.3.2 Kích thước

Đường kính của lỗ cằm phụ thường < 1 mm Nếu đường kính >1mm có thểgây ra biến chứng phẫu thuật ở vùng này

1.3.4 Vòng ngoặt trước

Định nghĩa

Hình 1 13: Vòng ngoặt trước a Trên CBCT, b Trên thi thể

“Nguồn: Al- Ani (2012)”[10] và “Hu (2007)”[40]

Sau khi cho nhánh tận là DTK răng cửa, nhánh chính của DTK XOD quặtngược lại để đi ra lỗ cằm và vào mô mềm gọi là DTK cằm Phần DTK XOD ở phíatrước lỗ cằm và ngay sau khi phân nhánh DTK răng cửa được xem là vòng ngoặttrước của DTK XOD Jalbout và Jabourian (2004) mô tả vòng ngoặt trước là “một

sự mở rộng của DTK XOD về phía trước lỗ cằm trước khi ra khỏi ống hàm dưới”

Các phương pháp khảo sát vòng ngoặt trước

Một số tác giả đề nghị dùng cây thăm dò để nhận biết vòng ngoặt trước trên lâmsàng, tuy nhiên việc thăm dò như vậy sẽ không phân biệt được đó là vòng ngoặt trướchay ống cửa Nhiều nghiên cứu đã cho rằng khảo sát bằng X quang thông thường khónhìn thấy vòng ngoặt trước Trên phim quanh chóp ghi nhận được vòng ngoặt trướcvới tỉ lệ 54%, tuy nhiên khi khảo sát trên thi thể thì tỉ lệ này giảm xuống chỉ còn 11%(Bavitz 1993) Mardinger (2000), tiến hành nghiên cứu tương tự trên 46 mỗi bên XHDcho thấy rằng: không có sự tương quan giữa hình ảnh vòng ngoặt trước trên phimquanh chóp với trên thi thể: 70% trường hợp được chẩn đoán có

vòng ngoặt trước trên phim quanh chóp, thì có 40% trường hợp không nhìn thấyđặc điểm này trên thi thể.

Trên X quang toàn cảnh, các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ vòng ngoặt trước trên Xquang này cũng thấp; Yosue và Brooks (1989) ghi nhận được 21% Misch và Crawford(1990) ghi nhận 12% trường hợp trong số 324 phim toàn cảnh Arzourman (1993) ghinhận cấu trúc này trên toàn cảnh là 12% và Kuzmanovic (2002) là 27% Kuzmanovic(2002) cũng đã ghi nhận rằng 62% nhìn thấy được vòng ngoặt trước trên thi thể nhưngkhông nhìn thấy trên phim toàn cảnh Jacob (2004) khảo sát 545 phim toàn cảnh, ghinhận được 11% có vòng ngoặt trước trong đó nhìn thấy rõ chỉ có 3%, Hạn chế lớn củaphim toàn cảnh là có thể có dương tính giả Việc khó nhìn thấy vòng ngoặt trước cóthể do chất lượng hình ảnh trên phim toàn cảnh, do chất lượng xương, khó phân biệtvới cấu trúc bè xương Ngoài ra, việc nhìn thấy vòng ngoặt trước giảm theo tuổi có thểdo: tuổi càng tăng thì giảm canxi hóa vỏ xương, xương thay đổi về số lượng và chấtlượng nhưng chậm tái tạo Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Ngeow (2009) cho thấy tỉ

lệ nhìn thấy vòng ngoặt trước cao hơn nhiều: 40,2%, điều này có thể do nghiên cứunày đã sử dụng máy toàn cảnh thế hệ mới có độ phân giải cao hơn nên dễ nhận ra cấutrúc này Đồng thời, tác giả này cũng kết luận rằng: X quang toàn cảnh không thích hợpcho lập kế hoạch điều trị đặt Implant ở vùng cằm và cần có kỹ thuật hình ảnh khácthích hợp hơn

Trong những năm gần đây, dùng CT với phần mềm nha khoa chuyên dùng đãgiúp các nhà lâm sàng đánh giá được vòng ngoặt trước Kết quả khảo sát vòngngoặt trước trên CT và CBCT thì tương tự nhau

Tỉ lệ vòng ngoặt trước

Tỷ lệ hiện diên của vòng ngoặt trước khá khác nhau trong y văn thay đổi từ 0đến 88% ở các nước khác nhau Tỉ lệ cao nhất 88% ở người Caucasia (Neiva2004), 84% ở người Iran (Parnia 2012), 83,1% ở người Trung quốc (Li 2013), 71%

ở người Nhật (Uchida 2009)

Chiều dài vòng ngoặt trước

Chiều dài trung bình của vòng ngoặt trước thay đổi từ 0,5 mm – 10 mm(Kuzmanovic 2002) Chiều dài vòng ngoặt trước dài nhất trong y văn là 11 mm

Neiva (2004) Nguyên nhân của sự khác biệt này là do sự thay đổi về hình học,phương pháp đo, thiếu các định nghĩa rõ ràng và tiêu chuẩn để đánh giá đặc điểmvòng ngoặt trước Người lớn tuổi, nữ thì chiều dài vòng ngoặt trước ít hơn.

1.3.5 Ống cửa hàm dưới

1.3.5.1 Định nghĩa

Ống cửa hàm dưới (OC) được mô tả là sự liên tục của OHD và chứa nhánhcủa DTK XOD Vì cấu trúc này nằm ở vị trí phía trước lỗ cằm nên được gọi têntương ứng là ống cửa HD Ống cửa HD được xác định khi thấy một vùng thấuquang bao quanh bởi viền cản quang nằm trong vùng trước XHD Sự hiện diện củacấu trúc giải phẫu bình thường này đã được lưu ý trong các nghiên cứu giải phẫumặc dù nhiều sách giáo khoa và các nghiên cứu không tiếp tục quan tâm đến sự tồntại của cấu trúc này

Olivier (1928) là người đầu tiên khẳng định DTK răng cửa là nhánh củaDTK XOD với đường đi trong xương từ phía lỗ cằm Sau những thất bại trong canthiệp phẫu thuật ở vùng trước XHD, nhiều nghiên cứu đã thực hiện để tập trungquan sát ống răng cửa trên phim toàn cảnh và trên CT [43], [45]

Hình 1 14: Ống cửa hàm dưới

“Nguồn: Raiz (2014) Int J Dent” [100]

Rất nhiều nghiên cứu quan tâm về thất bại trong tích hợp xương sau đặt implant ở vùng này, trong khi đó những nghiên cứu về thất bại khi phải lấy bỏ

Implant do chấn thương DTK thì hiếm Nhiều tác giả cho rằng kiểu đau DTK có thểxảy ra sau đặt Implant vùng trước XHD do bị thủng ống cửa HD làm tổn thươngDTK và ống cửa HD bị thủng kèm tổn thương DTK răng cửa được xem là biếnchứng của phẫu thuật Implant ở vùng trước XHD.

1.3.5.2 Tỉ lệ nhìn thấy ống cửa

Năm 2004, khi khảo sát trên phim toàn cảnh, Jacob (2004) ghi nhận được tỉ

lệ nhìn thấy ống cửa thấp hơn các nghiên cứu khác: 15% trong đó chỉ có 1% là nhìnthấy rõ Tỉ lệ này thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu thử nghiệm khảo sát trên thithể (11/22 trường hợp) Điều này có thể do ống cửa có đường kính nhỏ, khó nhìnthấy thành ống và khi chụp phải chỉnh tư thế cằm sao cho thấp hơn mặt phẳngFranfort từ 5-80 (Jacob 2004) Pires (2009) [96] khảo sát ống cửa trên CBCT vàphim toàn cảnh, cũng đã ghi nhận tỉ lệ nhìn thấy ống này trên CBCT lớn hơn rấtnhiều (83%) so với X quang toàn cảnh (11%)

Makris (2010) đã khảo sát trên CBCT, khảo sát trên hình ảnh thiết diện liêntục với mỗi lát cắt cách nhau 1 mm để nhận ra và xác định vị trí của ống cửa, chothấy có 83,5% (167 trường hợp) nhìn thấy rõ ống cửa HD, 7,5% nhìn thấy được,5% khó nhìn thấy và 4% là không nhìn thấy Kết quả này tương đồng với nghiêncứu của Tepper (2001) và Jacobs (2002) với tỉ lệ nhìn thấy OC là 94% Tuy nhiên sovới các nghiên cứu giải phẫu thì tỉ lệ này vẫn thấp hơn

1.3.5.3 Đường kính

Đường kính trung bình thay đổi từ 0,4 × 0,4 mm đến 4,6 × 3,2 mm (Pires2009) Uchida (2009) [122] khảo sát trên thi thể và CBCT, ghi nhận đường kínhống cửa HD có trường hợp > 5 mm và đường kính ống cửa HD lớn nhất là 6,6 mm

Pommer (2008) [97] đã xác định vị trí và khoảng cách của ống răng của HD

so với chóp răng, vỏ xương mặt ngoài và so với bờ dưới XHD để định bề dàyxương vùng cằm an toàn cho phẫu thuật lấy xương vùng này Kết quả cho thấy ốngrăng cửa cách chóp răng cối nhỏ thứ nhất là 5,6 ± 2,4 mm, răng nanh là 5,2 ± 2,4

mm, răng cửa bên là 6,6 ± 2,4 mm và răng cửa giữa là 5,3 ± 2,4 mm

Hình 1 15: Xác định vùng an toàn để lấy xương cho vùng cằm

“Nguồn: Pommer (2008)”, [97]

Al-Ani (2012)[10] khảo sát trên CBCT ở người Châu Á đã nhìn thấy ốngcửa HD ở tất cả các trường hợp (100%) và cũng xác định khoảng cách trung bình từống cửa đến bờ dưới XHD ở người Châu Á là 9,9 ± 2,5 mm và thấy ống cửa HDnằm gần mặt ngoài (hơn mặt trong XHD), có khuynh hướng nghiêng xuống dưới

về phía bờ dưới XHD vùng gần lỗ cằm Xu (2015)[130] cũng đã xác định đượcvùng an toàn cho lấy xương vùng cằm ở người Trung Quốc

và trên hình ảnh X quang để xác định cấu trúc này Lỗ lưỡi được phân loại theo vịtrí gai cằm và được cho rằng lỗ gai cằm trên có liên quan đến ĐM, tĩnh mạch vàDTK lưỡi, lỗ gai cằm dưới có chứa một vài nhánh của ĐM, tĩnh mạch dưới lưỡi,đôi lúc là mạch máu của ĐM dưới cằm và các nhánh của cơ hàm móng [16]

Trên X quang, lỗ lưỡi đi cùng với ống lưỡi với đường cản quang rõ Hầu hếtcác nghiên cứu đều khảo sát tần suất, vị trí, kích thước của lỗ lưỡi, góc độ giữa các

ống trên XHD khô Có nghiên cứu khảo sát trên thi thể để đánh giá các nhánh ĐM

từ lỗ lưỡi đi vào vùng giữa XHD

Hình 1 16: Lỗ lưỡi giữa trên mặt phẳng đứng ngang

“Nguồn: von Arx (2011)” [127].

1.3.6.2 Phân loại

Trên hình ảnh CBCT, phân loại lỗ lưỡi dựa vào đường giữa XHD: Nằm ngayđường giữa XHD: lỗ lưỡi giữa Xa đường giữa: lỗ lưỡi bên

Lỗ lưỡi giữa: Dựa vào vị trí gai cằm phân thành lỗ lưỡi giữa gai cằm trên, lỗ

gai cằm dưới và lỗ ngay gai cằm (Hình 1.17)

Lỗ lưỡi bên: Lỗ lưỡi bên vùng II: lỗ lưỡi nằm ở vùng răng cửa – răng nanh

Lỗ lưỡi bên vùng III: lỗ lưỡi nằm trong vùng từ phía xa răng nanh đến phía xa răngcối lớn thứ ba HD (Hình 1.18)

1.3.6.1

Ống lưỡiỐng lưỡi thể hiện là một dải thấu quang nằm giữa hai đường cản quang trênhình ảnh CBCT ở lát cắt thiết diện và trên mặt phẳng ngang

Hình 1 17: Lỗ lưỡi giữa: lỗ gai cằm trên và lỗ gai cằm dưới

“Nguồn: Kawai (2007)”[54]

Hình 1 18: Lỗ lưỡi bên trên mặt phẳng ngang

“Nguồn: von Arx (2011)” 7Chiều hướng của ống lưỡi trong xương hàm

Hướng chung của ống lưỡi là đi về phía mặt ngoài XHD, nhưng đi hướng lên trên, xuống dưới, sang trái hay phải là tùy vào vị trí của lỗ mở ở mặt trong XHD

Hình ảnh quanh chóp là một công cụ tốt để xác định lỗ cằm không chỉ vì lượng tia thấp,

độ phóng đại giới hạn mà còn được dùng để xác định tương quan giữa chiều caoxương ổ và răng kế cận Trên phim quanh chóp chụp phân giác có thể thấy được lỗlưỡi giữa với hình ảnh là một hình tròn cản quang nhỏ có đường viền cản quang.Điểu kiện để thấy được lỗ lưỡi là chùm tia phải song song với hướng đi của ốnglưỡi, đồng nghĩa với việc thay đổi góc độ đầu cone sẽ làm hình ảnh lỗ lưỡi biến mất

và không đánh giá được lỗ lưỡi bên Đối với lỗ cằm, sự biến dạng có thể xảy ra dogập góc và có thể đưa đến không nhìn thấy lỗ cằm, khi lỗ cằm nằm dưới chóp thìkhó nhìn thấy được trên phim và nếu XHD mỏng sẽ gây khó khăn trong việc xácđịnh lỗ cằm do thiếu độ tương phản

1.3.7.2 X quang toàn cảnh

Phim toàn cảnh giúp khảo sát bao quát về hai hàm cùng các mốc cấu trúc giảiphẫu Kỹ thuật chụp đơn giản, giá thành thấp Việc nhận ra cấu trúc OHD và lỗ cằmrất tốt, tuy nhiên đối với các cấu trúc nhỏ ở vùng cằm: vòng ngoặt trước, lỗ lưỡi, lỗcằm phụ, ống cửa - hình ảnh bị biến dạng theo chiều ngang (chiều gần xa) nhiềunhất nên dễ bị bỏ sót và khó đo đạc

1.3.7.3 Cắt lớp điện toán CT

Chụp cắt lớp điện toán có nhiều thuận lợi hơn X quang quy ước vì cung cấphình ảnh của các lát cắt mỏng rõ ràng và chính xác ở nhiều mặt phẳng mà không bịtrùng lắp Có thể quan sát cấu trúc trên nhiều lát cắt khác nhau Tuy nhiên thời gianchụp còn dài, liều tia quá cao, trang thiết bị đắt tiền là nhược điểm của kỹ thuật này

1.3.7.4 Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón [129]

- Kỹ thuật của Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT)

Cắt lớp điện toán là đỉnh cao của tiến bộ chẩn đoán hình ảnh Được sử dụng

từ năm 1982, CBCT đã thay đổi cách tiếp cận về khảo sát cơ thể người và tạo dựnghình ảnh từ hai chiều sang ba chiều

Như tên gọi, chùm tia của CBCT là chùm tia hình nón khác với chùm tia của

kỹ thuật CT xoắn ốc Y khoa là chùm tia hình rẽ quạt (Hình 1.20) CBCT sử dụngcảm biến bảng là một mặt phẳng, khác với cảm biến theo dạng đường thẳng như

CT Cảm biến hai chiều kết hợp với chùm tia dạng hình nón cùng các thuật toán đãtạo nên chất lượng hình ảnh vượt trội của CBCT

- Ưu điểm của CBCT trong nha khoa

Giảm lượng tia đáng kể, Thời gian quét nhanh

Thiết bị CBCT làm giảm lượng tia lên cơ thể và có chi phí thấp hơn chụp CTthông thường CBCT cung cấp hình ảnh có chất lượng cao vì vậy phù hợp cho sựtạo ảnh cấu trúc xương ở vùng sọ mặt Việc sử dụng công nghệ CBCT trong thực

Hình 1 20: Chùm tia CBCT (trái) và chùm tia CT hình rẽ quạt (phải)

“Nguồn: Scarfe (2008)” [112]

hành nha khoa lâm sàng đem lại nhiều thuận lợi cho chụp phim vùng sọ mặt.VìCBCT thu được tất cả các hình chụp trong một vòng quay đơn nên thời gian quétngắn hơn dưới 20 giây CT cần nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh củavật nên thời gian dài hơn Thời gian quét có thể so sánh bằng với thời gian chụptoàn cảnh Điều này giúp giảm tạo ảnh ảo do bệnh nhân cử động trong lúc chụp Tuynhiên thời gian máy tính thiết lập lại dữ liệu thì lâu hơn tùy thuộc vào quangtrường, số lượng hình ảnh thu được, độ phân giải và thuật toán tái cấu trúc

Giới hạn chùm tia, độ phân giải cao, liều tia thấp

Sự chuẩn hóa chùm tia đầu tiên của CBCT cho phép giới hạn nguồn tia đếnvùng cần chụp Do vậy lựa chọn được quang trường thích hợp cho từng trường hợp

cụ thể và vùng cần khảo sát Mặc dù tính năng này không hiện diện trong tất cả các

hệ thống CBCT nhưng chức năng này rất đáng được mong đợi Các nhà nghiên cứutrong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh đánh giá CBCT rất an toàn cho bệnh nhân, thờigian chụp nhanh hơn, liều phóng xạ thấp hơn so với máy CT nhưng hình ảnh cóphân giải cao hơn Độ phân giải cao có nghĩa là chất lượng hình ảnh được cải thiện

Độ phân giải của CBCT dưới 1 mm: CBCT cho kích thước điểm ảnh từ 0,125 đến0.4 mm, rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt CBCT có liều tia cao hơn cácloại phim chụp hai chiều trong nha khoa, nhưng lợi ích chẩn đoán cao hơn Tuynhiên, khi so sánh với CT thông thường cho thấy lượng tia giảm từ 51% - 96 %.Một ưu điểm nữa, hệ thống CBCT tái tạo hình ảnh chỉ trong vài giây, máy có thể

tạo hình ảnh theo ba mặt phẳng chuẩn: mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang,mặt phẳng đứng dọc và hình khối ba chiều CBCT được xem là công cụ rất có giátrị, ghi hình chính xác vùng sọ mặt Hình ảnh không bị phóng đại, biến dạng, trùngchập với hình ảnh các cấu trúc khác, là công cụ hữu dụng cho các can thiệp phẫuthuật trong xương, cho lập kế hoạch điều trị cấy ghép implant nhờ CBCT giúp nhận

ra nhiều cấu trúc giải phẫu nhỏ của XHD như đặc điểm vòng ngoặt trước, lỗ lưỡi,ống lưỡi, ống cửa hàm dưới, lỗ cằm phụ, ống đôi…

1.4 Tổng quan về giải phẫu động mạch

1.4.1 Vị trí, đường đi của động mạch cảnh ngoài

Động mạch (ĐM) cảnh ngoài có nguồn gốc từ ĐM cảnh chung, hầu hết cácnghiên cứu cho thấy ĐM cảnh ngoài xuất phát ở ngang mức bờ trên sụn giáp (hình1.21) Al-Rafiah (2011) ghi nhận tỉ lệ này là 48,3%, trong khi đó L.V.Cường (2012)chỉ ghi nhận 2,9% trường hợp Nguyên ủy của ĐM cảnh ngoài ngưởi Việt thường ởgiữa bờ trên sụn giáp và bờ dưới xương móng (90,1%)[2] Hiếm hơn, nguyên ủycủa ĐM cảnh ngoài xuất phát trễ ở ngang mức với sừng lớn xương móng (6,8%),25% trường hợp xuất phát ở bờ dưới xương móng [79] ĐM cảnh ngoài đi thẳnglên trên, tương ứng với đường thẳng nối từ sừng trên sụn giáp đến bình tai, đi quaphía sau góc hàm của XHD

Tại nguyên ủy, ĐM cảnh ngoài nằm phía trước và trong so với tĩnh mạch (TM)cảnh trong Đi lên sọ, ĐM nằm phía sau bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng

PD: Bụng sau cơ nhịHìnhthân;1H:.21:xươngĐộngmóng,;mạchT:cbờảnhtrênchungsụgiáp;phânST:nhánhcơức đòn chũm; SP:

(A) phân nhánh tại xương móng; (B) giữa xương móng và bờ trên sụn giáp

“Nguồn: Deshpande, 2015” [25]

Tuy nhiên, ĐM có thể nằm giữa hai cơ hoặc đi phía trước hai cơ này Tại đây, ĐMnằm phía sau góc hàm XHD và sâu hơn so với tuyến mang tai Sau đó, ĐM đihướng ra ngoài nằm nông hơn, xuyên qua tuyến mang tai và liên quan với TM sauhàm và TM cổ XHD Ở đoạn phía sau XHD, trong tuyến mang tai, DTK mặt bắtchéo ĐM Trong tam giác cảnh, ĐM cảnh ngoài được cơ bám da cổ, mạc cổ, bờtrước cơ ức đòn chũm che phủ Ở đoạn phía dưới cơ nhị thân và cơ trâm móng, TMlưỡi, TM mặt và DTK hạ thiệt đi phía ngoài so với ĐM cảnh ngoài, ở đoạn phíatrên hai cơ này, ĐM cảnh ngoài nằm sâu hơn, ở giữa tuyến mang tai, TM sau hàm

và DTK mặt bắt chéo ĐM cảnh ngoài cung cấp máu cho cổ, hầu, lưỡi, ổ miệng,mặt, vùng thái dương, mũi, phần lớn da đầu và màng não

1.4.2 Phân nhánh của động mạch cảnh ngoài

ĐM cảnh ngoài thường cho sáu nhánh bên và hai nhánh tận theo thứ tự sau:

ĐM giáp trên, ĐM hầu lên, ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM chẩm, ĐM tai sau ĐM tháidương nông và ĐM hàm ĐM cơ ức đòn chũm có thể là một nhánh riêng biệt xuấtphát từ ĐM cảnh ngoài (Hình 1.22) [1]

Hình 1 22: Các nhánh bên của ĐM cảnh ngoài

Nguồn: von Arx (2018)[128]

1.4.2.1 Động mạch giáp trên

ĐM giáp trên thường được xem là nhánh đầu tiên của ĐM cảnh ngoài ĐMnày được dùng như là điểm mốc phẫu thuật phân biệt ĐM cảnh trong và ĐM cảnhngoài khi không có các nhánh bình thường xuất phát từ chỗ phân nhánh hay gầnchỗ phân nhánh ĐM cảnh chung Những thay đổi về vị trí xuất phát của ĐM giáptrên từ ĐM cảnh có thể gây sự nhầm lẫn trong lúc phẫu thuật Khi ĐM cảnh chungphân nhánh ở dưới thấp ngay bờ sụn giáp thì ĐM giáp trên có khuynh hướng xuấtphát từ ĐM cảnh ngoài Ngược lại khi ĐM cảnh chung phân nhánh cao thì ĐM giáptrên có khuynh hướng xuất phát từ ĐM cảnh chung Vị trí xuất phát của ĐM giáptrên theo ba kiểu: xuất phát từ ĐM cảnh chung, từ ĐM cảnh ngoài (một mình hoặc

có thân chung) hay từ chỗ phân nhánh ĐM cảnh chung (Hình 1.23)

Hình 1 23: Xuất phát của ĐM giáp trên

(A) Từ ĐM cảnh ngoài; (B) Từ phân nhánh ĐM cảnh; (C) Từ ĐM cảnh chung

“Nguồn: Ozgur, (2008)” [91]

1.4.2.2 Động mạch mặt

Theo y văn, ĐM mặt thường xuất phát cách chỗ phân nhánh ĐM cảnh 5–10

mm, khoảng cách này thay đổi từ 15 - 35 mm Tuy nhiên, cũng có trường hợp ĐM xuấtphát từ thân chung Sự hiện diện của thân chung lưỡi mặt tại vị trí của ĐM lưỡi

dễ gây nhầm lẫn giữa ĐM lưỡi với thân chung ĐM Các biến thể khác của ĐM mặtcũng đã được y văn mô tả Khi không có ĐM mặt thì ĐM mắt, ĐM hàm, ĐM mặtngang sẽ thay thế để cấp máu vùng mặt Trong trường hợp thiếu ĐM cảnh ngoài thì

ĐM mặt có thể xuất phát từ ĐM cảnh trong hoặc từ ĐM cảnh chung Ngoài ra, ĐMmặt xuất phát cao trong tuyến giáp ngay phía sau cành đứng XHD hoặc ngay bêndưới ĐM hàm trong tuyến mang tai cũng đã được Mangalgiri (2015)[73] ghi nhận.Những thay đổi này có thể gây biến chứng cho phẫu thuật

Đường đi: ĐM đi ngoằn ngoèo, hướng lên trên để đến XHD, bắt chéo cànhngang XHD ở vị trí góc trước cơ cắn ĐM mặt tiếp tục đi chéo lên trên, hướng đếngóc trong của mắt, nơi ĐM mặt nối với nhánh mũi sau của ĐM mắt Đường đi ĐMmặt gồm: đoạn cổ và đoạn mặt Đoạn cổ: ĐM nằm nông trong tam giác cảnh; ngoạitrừ tại nguyên ủy, ĐM mặt có thể bị cơ ức đòn chũm che phủ ĐM nằm trên cơ khíthầu giữa và cơ khít hầu trên, nhưng nằm dưới bụng sau cơ nhị thân, cơ trâm móng

và đôi khi là DTK hạ thiệt Khi ĐM vào tam giác dưới hàm, ĐM vòng ra ngoài, bắtchéo cơ trâm móng và bụng sau cơ nhị thân Sau đó, quặt ngược xuống dưới, vòngqua bờ dưới XHD để vào vùng mặt ở vị trí góc trước cơ cắn Tại vị trí bắt chéo với

bờ dưới XHD, ĐM mặt ấn lên XHD tạo thành một khuyết/rãnh Đoạn mặt: ban đầu,

ĐM mặt nằm dưới cơ bám da cổ, phía trước và bắt chéo nhánh hàm dưới DTKmặt Sau đó, ĐM đi ngoằn ngoèo từ góc trước của cơ cắn đến góc miệng Trênđường đi, ĐM mặt nằm sâu phía sau cơ gò má lớn và cơ gò má bé, nằm trên XHD,

cơ mút và lớp mỡ ở vùng má ĐM mặt tiếp tục đi lên, nằm phía trước hay phía sau

cơ nâng môi trên, nằm trên cơ nâng góc miệng và nhánh dưới ổ mắt của DTK hàmtrên ĐM mặt tận cùng bằng nhánh ĐM góc Các nhánh của ĐM mặt có thể chiathành hai nhóm: nhóm cổ và nhóm mặt Nhóm cổ gồm ĐM khẩu cái lên, nhánhhạnh nhân khẩu cái, nhánh tuyến, ĐM dưới cằm Nhóm mặt gồm ĐM môi dưới,

ĐM môi trên, nhánh mũi ngoài, ĐM góc, các nhánh cơ (Hình 1.24 và 1.25)

bề mặt cơ hàm móng dọc, theo bờ dưới XHD và nằm sâu dưới bụng trước cơ nhịthân Khi tiếp xúc màng xương vùng cằm, ĐM dưới cằm ngoặt lên trên và chiathành các nhánh bề mặt và nhánh sâu: nhánh bề mặt chạy trên cơ nâng môi dưới vàthông nối với các nhánh của ĐM môi dưới, nhánh sâu chạy sâu dưới cơ nâng môidưới, cấp máu cho môi và thông nối với các ĐM môi dưới và ĐM cằm (Hình 1.26).

Hình 1 26: Động mạch dưới cằm

“Nguồn: Kim (2012)” [60]

Khoảng cách theo chiều đứng tối thiểu từ ĐM dưới cằm đến bờ dưới XHD

là 5,9 mm (tại vùng răng khôn) và khoảng cách tối đa là 7,8 mm tại vùng RCL thứhai HD Tuy nhiên, khoảng cách này giảm dần khi ĐM đi về phía trước Khoảngcách ngang tối thiểu giữa ĐM dưới cằm và mặt trong XHD là 1,8 mm (tại vùngrăng khôn) và khoảng cách tối đa là 2,8 mm tại vùng RCN thứ nhất Càng ra trướcthì ĐM dưới cằm cách xa mặt trong XHD (khoảng cách này tăng dần)

Hình 1 27: Đường đi của ĐM dưới cằm

“Nguồn: Kim (2012) )” [60]