HƯỚNG DẪN GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Tóm tắt quy trình và các chứng từ Khách hàng cần lưu ý khi yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm

QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Thẩm định hồ sơ yêu cầu GQQLBH Quyền lợi Chăm sóc Sức khoẻ: 3 ngày, Quyền lợi Tử vong, hoặc Thương tật toàn bộ vĩnh viễn, hoặc Bệnh hiểm nghèo:

Trang 1

HƯỚNG DẪN GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

Tóm tắt quy trình và các chứng từ

Khách hàng cần lưu ý khi yêu cầu

giải quyết quyền lợi bảo hiểm

Phòng Giải quyết Quyền lợi Bảo hiểm

Trang 2

LỜI MỞ ĐẦU 1

A QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM THÔNG THƯỜNG 2 Gồm các bước Khách hàng và Prudential Việt Nam cần thực hiện trong khoảng thời gian dự kiến

B CHỨNG TỪ CẦN THIẾT TRONG QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM 4

Liệt kê các chứng từ cho mỗi loại quyền lợi bảo hiểm và các chi tiết Khách hàng cần lưu ý trên chứng từ

1 Quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ, hỗ trợ viện phí và phẫu thuật 6

4 Quyền lợi bảo hiểm tử vong do tai nạn trong giai đoạn bảo hiểm tạm thời 9

5 Quyền lợi bảo hiểm thương tật toàn bộ và vĩnh viễn/thương tật do tai nạn 10

7 Quyền lợi bảo hiểm đặc biệt và cơ bản dành cho phụ nữ 12

C QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM QUA BẢO LÃNH VIỆN PHÍ 13

Quy trình áp dụng riêng cho chương trình Bảo lãnh Viện phí và Danh sách các bệnh viện liên kết với Prudential Việt Nam

D CÁC CÂU HỎI THƯỜNG GẶP 18

E PHỤ LỤC 22

MỤC LỤC

Trang 3

LỜI MỞ ĐẦU

Kính gửi Quý khách,

Là người bạn đồng hành của Quý khách qua nhiều chặng đường đời, chúng tôi đặc biệt

thấu hiểu nhu cầu tìm kiếm thông tin nhanh chóng, tức thì trong kỷ nguyên công nghệ số

Nhu cầu này sẽ càng cấp bách hơn khi sự kiện bảo hiểm bất ngờ xảy đến

Với mong muốn có thể hỗ trợ Quý khách nhanh chóng và hiệu quả nhất, chúng tôi

xin giới thiệu sổ tay Hướng dẫn Giải quyết Quyền lợi Bảo hiểm, áp dụng cho nhiều

quyền lợi khác nhau.

Quyển sổ tay này giới thiệu đơn giản Quy trình Giải quyết quyền lợi bảo hiểm thông thường

và Quy trình áp dụng trong chương trình Bảo lãnh Viện phí Ngoài ra, chúng tôi cũng

hướng dẫn chi tiết các chứng từ Quý khách cần lưu ý chuẩn bị trong mỗi trường hợp.

Hy vọng rằng quyển sổ tay này sẽ mang đến nhiều thông tin hữu ích, giúp Quý khách

giải quyết quyền lợi bảo hiểm nhanh chóng, thuận tiện hơn.

Lần đầu biên soạn sẽ không tránh khỏi các thiếu sót Do đó, chúng tôi rất mong các ý kiến

đóng góp của Quý khách để ngày càng hoàn thiện hướng dẫn và dịch vụ.

Kính chúc Quý khách nhiều sức khoẻ.

Trân trọng.

Giám đốc Giải quyết Quyền lợi Bảo hiểm

Trang 4

A QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT

QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

THÔNG THƯỜNG

Trang 5

QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

Thẩm định hồ sơ yêu cầu GQQLBH

(Quyền lợi Chăm sóc Sức khoẻ: 3 ngày,

Quyền lợi Tử vong, hoặc Thương tật toàn bộ

vĩnh viễn, hoặc Bệnh hiểm nghèo: 5 ngày*)

- KH thông báo sự kiện bảo

hiểm đến Prudential

- KH nộp bộ hồ sơ yêu cầu

GQQLBH

KH nộp chứng từ bổ

sung thông tin GQQLBH

theo thư hướng dẫn của

Prudential

• KH nhận thông báo

quyết định GQQLBH

• KH nhận QLBH bằng

tiền mặt tại văn phòng

Prudential toàn quốc

• Prudential phát hành và gửi thư thông báo quyết định đến KH

• Tiến hành thủ tục chi trả bằng tiền mặt

• Hoàn tất quy trình thanh toán: qua Ngân hàng, chuyển đóng phí hợp đồng

Prudential tiến hành thẩm định yêu cầu GQQLBH

Prudential thu thập thông tin từ cơ quan hữu quan

Chỉ phát sinh khi hồ sơ chưa đầy đủ hoặc cần bổ sung thông tin để thẩm định GQQLBH.

GQQLBH: Giải quyết quyền lợi bảo hiểm

* ngày làm việc - không bao gồm thứ Bảy, Chủ nhật và ngày lễ

Prudential tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ yêu cầu GQQLBH khi hồ sơ đầy đủ và hợp lệ

Trang 6

B.CHỨNG TỪ CẦN THIẾT

TRONG QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

Trang 7

3 2

1

Quý khách vui lòng lưu ý:

Toàn bộ chứng từ yêu cầu bên dưới là bản chính hoặc bản trích

lục (đối với Giấy chứng tử) Trong trường hợp Quý khách cần giấy

ra viện để tái khám, nhân viên tiếp nhận hồ sơ sẽ photo và trả lại

Quý khách bản chính.

Giấy tờ nằm viện thuộc Bệnh viện cấp Tỉnh, Thành phố,

Trung ương chấp nhận mộc vuông; Bệnh viện /Trung tâm y tế

cấp Quận, Huyện phải có mộc tròn.

Giấy tờ thừa kế hợp lệ theo quy định của pháp luật

và của Prudential.

Trang 8

1 QUYỀN LỢI BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE, HỖ TRỢ VIỆN PHÍ VÀ PHẪU THUẬT

(Quý khách vui lòng tham khảo các sản phẩm áp dụng quyền lợi này tại Phụ lục 11)

1.1 Tóm tắt quyền lợi:

• Trường hợp nằm viện: Số tiền giải quyết quyền lợi bảo hiểm mà Prudential chi trả bằng số tiền bảo hiểm sản phẩm sức khỏe nhân với số ngày nằm viện Prudential đồng ý chi trả

• Trường hợp phẫu thuật: Số tiền giải quyết quyền lợi bảo hiểm mà Prudential chi trả bằng

5 lần số tiền bảo hiểm sản phẩm sức khỏe

• Trường hợp khách hàng nằm tại khoa Săn sóc đặc biệt: Số tiền giải quyết quyền lợi bảo hiểm mà Prudential chi trả bằng số tiền bảo hiểm sản phẩm sức khỏe nhân với số ngày nằm tại khoa này

1.2 Các chứng từ cần thiết khi yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm

Phiếu yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm theo mẫu quy định (minh hoạ Phụ lục 1)

1

Hóa đơn /Biên lai thu tiền phí, lệ phí /Phiếu thanh toán BHYT /Bảng kê chi phí nằm viện

3

Giấy chứng nhận phẫu thuật (nếu có phẫu thuật)

Chỉ nộp bổ sung nếu có yêu cầu của Prudential bằng Thư báo

Trang 9

2 QUYỀN LỢI BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE TOÀN DIỆN

2.1 Tóm tắt quyền lợi

Số tiền giải quyết quyền lợi bảo hiểm mà Prudential chi trả bằng 80% chi phí điều trị thực tế

mà khách hàng thanh toán với Bệnh viện cho từng đợt điều trị

Bảng kê chi phí nằm viện

Dành cho quyền lợi bảo hiểm Hỗ trợ chi phí điều trị nội trú và Hỗ trợ chi phí phẫu thuật

Giấy chứng nhận phẫu thuật (nếu có phẫu thuật)

Toa thuốc có kèm chẩn đoán, biên nhận, hóa đơn, phiếu thu tiền khám bệnh

Dành cho quyền lợi bảo hiểm Hỗ trợ chi phí trước và sau khi nằm viện

6 Bảng kê chi phí nằm viện, Biên bản tai nạn

Dành cho quyền lợi bảo hiểm Hỗ trợ chi phí điều trị cấp cứu do tai nạn ở nước ngoài

Trang 10

3 QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TỬ VONG

• Số tiền giải quyết quyền lợi bảo hiểm mà Prudential chi trả bằng tỉ lệ số tiền bảo hiểm của (các) sản phẩm (tùy theo quy định từng sản phẩm) + Bảo tức tích lũy (nếu có) + Giá trị quỹ (nếu là sản phẩm liên kết đầu tư)

• Đối với sản phẩm Từ bỏ Thu phí: Khách hàng miễn đóng phí từ kỳ phí tiếp theo sau khi

xảy ra sự kiện bảo hiểm

Kết quả xét nghiệm, toa thuốc, hồ sơ điều trị

Giấy báo tử (nếu có nhập viện)

6 Hồ sơ tai nạn

Trang 11

4 QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TỬ VONG DO TAI NẠN TRONG GIAI ĐOẠN BẢO HIỂM TẠM THỜI

• Prudential sẽ chi trả 100 triệu đồng hoặc Tổng số tiền bảo hiểm của sản phẩm chính

trong (các) Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm mới ngay tại thời điểm tham gia bảo hiểm (nếu giá trị này nhỏ hơn 100 triệu đồng.)

• Trường hợp Tổng phí bảo hiểm đã đóng lớn hơn 100 triệu đồng, Prudential sẽ hoàn lại

Tổng phí bảo hiểm đã đóng, không có lãi, thay cho quyền lợi bảo hiểm tạm thời

toa thuốc, hồ sơ điều trị

(nếu có nhập viện)

Trang 12

5 QUYỀN LỢI BẢO HIỂM THƯƠNG TẬT TOÀN BỘ VÀ VĨNH VIỄN/THƯƠNG TẬT DO TAI NẠN

• Trường hợp Thương tật do tai nạn: Số tiền giải quyết quyền lợi bảo hiểm mà Prudential chi trả tùy thuộc tỷ lệ chi trả (quy định trong điều khoản) và số tiền bảo hiểm của sản

phẩm

• Trường hợp Thương tật tòan bộ và vĩnh viễn: Số tiền giải quyết quyền lợi bảo hiểm mà

Prudential chi trả bằng 100% số tiền bảo hiểm

Kết quả giám định y khoa

6 Kết quả xét nghiệm, toa thuốc, hồ sơ điều trị

Trang 13

6 QUYỀN LỢI BẢO HIỂM BỆNH HIỂM NGHÈO

• Nếu Người được bảo hiểm mắc bệnh hiểm nghèo, Prudential sẽ chi trả số tiền bảo hiểm dành cho Bệnh hiểm nghèo như quy định trong Điều khoản hợp đồng (giá trị này thay

đổi đối với các sản phẩm bảo hiểm khác nhau)

• Nếu có tham gia thêm sản phẩm Từ bỏ Thu phí Bệnh hiểm nghèo, khách hàng sẽ được

miễn đóng phí kể từ kỳ phí tiếp theo sau khi xảy ra sự kiện bảo hiểm

Kết quả giám định y khoa

6 Kết quả xét nghiệm, toa thuốc, hồ sơ điều trị

Trang 14

7 QUYỀN LỢI BẢO HIỂM ĐẶC BIỆT VÀ CƠ BẢN DÀNH CHO PHỤ NỮ

• Quyền lợi sinh con/thôi nôi con: Prudential sẽ chi trả 7.5% số tiền bảo hiểm cho mỗi

quyền lợi Quyền lợi này chỉ trả tối đa cho 2 con của Người được bảo hiểm được sinh

trong thời hạn hiệu lực của hợp đồng

• Quyền lợi chi trả bệnh hiểm nghèo dành cho phụ nữ: Prudential sẽ chi trả 100% số tiền bảo hiểm nếu Người được bảo hiểm mắc phải 1 trong các Bệnh quy định trong điều

khoản

Kết quả xét nghiệm, toa thuốc, hồ sơ điều trị

Giấy khai sinh

Dành cho quyền lợi bảo hiểm sinh con

Trang 15

C.QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT

QUYỀN LỢI BẢO HIỂM QUA

HỆ THỐNG BẢO LÃNH VIỆN PHÍ

Trang 16

Thấu hiểu nỗi lo về gánh nặng tài chính của Khách hàng khi chẳng may nhập viện, Prudential giới thiệu Chương trình Bảo lãnh hỗ trợ viện phí và Dịch vụ bảo lãnh chi phí điều trị do Tai nạn 24/7 Cùng với hệ thống mạng lưới Bệnh viện liên kết khắp đất nước và liên tục mở rộng, chúng tôi mong muốn có thể hỗ trợ kịp thời chi phí điều trị, giúp Khách hàng an tâm vì luôn được bảo

vệ trước rủi ro do tai nạn.

Chương trình dành cho tất cả Khách hàng của Prudential đang tham gia sản phẩm Chăm sóc sức khỏe, hoặc Hỗ trợ Viện phí & Phẫu thuật, hoặc Chăm sóc sức khỏe toàn diện hoặc sản phẩm Phú Tâm An Khi nhập viện điều trị nội trú hoặc nhập viện do tai nạn tại các Bệnh viện liên kết với Prudential, Khách hàng chỉ cần xuất trình Thẻ bảo hiểm tai nạn và/hoặc giấy tờ nhân thân để Prudential cung cấp dịch vụ bảo lãnh (Quý khách vui lòng xem chi tiết quy trình bảo lãnh bên dưới).

Trang 17

BƯỚC 1:

BƯỚC 3:

BƯỚC 2:

BƯỚC 4:

• Xuất trình thẻ và giấy tờ tùy thân cho Bệnh viện

• Ký tên vào Phiếu thông tin nhập viện(minh hoạ Phụ lục 8)

• Kí tên vào Phiếu thông tin xuất viện(minh hoạ Phụ lục 9)

• Prudential sẽ gửi Quyết định thẩm định ngay sau khi nhận Phiếu thông tin xuất viện có đầy đủ chữ kí của KH & xác nhận của Bệnh viện

Prudential thông báo kết quả bảo lãnh viện phí sau khi khách hàng

nhập viện

• Đối với Bệnh viện Nhà Nước: thông báo trong vòng một ngày

làm việc

• Đối với Bệnh viện Tư Nhân: ngay sau khi khách hàng nhập viện

Khách hàng ký xác nhận vào Quyết định bảo lãnh hỗ trợ viện phí

• Trường hợp Quyền lợi bảo hiểm Prudential đồng ý chi trả lớn

hơn viện phí khách hàng thanh toán với Bệnh viện: Prudential sẽ

Lưu ý: Trường hợp nhập viện tại Bệnh viện Nhà Nước, khách hàng cần đóng tạm ứng trước cho Bệnh viện và

sẽ được hoàn trả lại sau khi có Thông báo chấp nhận Bảo lãnh tạm ứng chi phí nhập viện từ Prudential.

QUI TRÌNH GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

QUA HỆ THỐNG BẢO LÃNH VIỆN PHÍ

Trang 18

D CÁC CÂU HỎI THƯỜNG GẶP

Trang 19

2 Nộp các chứng từ, giấy tờ được yêu cầu trong Thư yêu cầu hồ sơ giải quyết quyền lợi bảo hiểm

3 Hợp tác với Prudential để thực hiện các yêu cầu (nếu có) nhằm hoàn tất việc thẩm định yêu cầu giải quyết QLBH trong thời gian sớm nhất

Để Phòng Giải quyết QLBH có cơ sở thẩm định yêu cầu giải quyết QLBH trong thời gian sớm nhất, khách hàng cần nhanh chóng hoàn tất và nộp về Công ty các giấy tờ theo hướng dẫn trong Thư yêu cầu hồ sơ giải quyết quyền lợi bảo hiểm Các giấy tờ liên quan đến sự kiện bảo hiểm như: Phiếu yêu cầu, Giấy chứng

tử, Giấy ra viện…cần được nộp nhanh chóng để Prudential tiến hành thẩm định trong khi tiếp tục hoàn tất các giấy

tờ để nhận quyền lợi bảo hiểm như hồ

sơ thừa kế

1 Trường hợp Người được bảo hiểm khác Bên mua bảo hiểm: Bên mua bảo hiểm là người nhận QLBH

2 Trường hợp Người được bảo hiểm cũng là Bên mua bảo hiểm:

• Nếu Hợp đồng bảo hiểm có chỉ định Người thụ hưởng: người nhận QLBH sẽ là Người thụ hưởng được chỉ định

• Nếu Hợp đồng bảo hiểm không

Khi có sự kiện bảo hiểm xảy

ra, người yêu cầu giải quyết

quyền lợi bảo hiểm (QLBH)

cần thực hiện những việc gì?

Làm thế nào để Phòng Giải

quyết QLBH có thể thẩm định

yêu cầu giải quyết quyền

lợi bảo hiểm trong thời gian

sớm nhất?

Ai có thể là người nhận QLBH

nếu xảy ra sự kiện bảo hiểm

đối với người được bảo hiểm?

Trang 20

4 5

6

Định nghĩa Gãy xương trong

sản phẩm Phú Tâm An là gì?

Tôi nhập viện phẫu thuật

mắt nhưng không nằm viện

qua đêm thì có được chi trả

QLBH không?

Khi đến bệnh viện trong hệ

thống bảo lãnh viện phí, có

phải toàn bộ chi phí điều trị

của tôi sẽ được Prudential

bảo lãnh không?

Gãy xương là tình trạng gãy hoàn toàn của xương hoặc gãy lìa toàn bộ mặt cắt của xương, nhưng không bao gồm các trường hợp Nứt xương, Gãy cành tươi Chẩn đoán gãy xương phải được Bác

sĩ xác nhận căn cứ vào kết quả chụp X-quang, hoặc chụp CT hoặc MRI

Đối với khách hàng mua sản phẩm Hỗ trợ viện phí và phẫu thuật hoặc Chăm sóc sức khỏe, chúng tôi không thể giải quyết QLBH vì trường hợp này không thỏa định nghĩa Bệnh nhân nội trú (phải nằm viện qua đêm)

Đối với khách hàng mua sản phẩm Chăm sóc sức khỏe toàn diện, chúng tôi sẽ giải quyết quyền lợi Hỗ trợ chi phí phẫu thuật

Số tiền bảo lãnh tùy thuộc quyền lợi bảo hiểm được chi trả của mỗi sản phẩm Chương trình bảo lãnh viện phí áp dụng cho 2 loại sản phẩm:

1 Sản phẩm Phú – Tâm An: đây là sản phẩm bảo hiểm tai nạn, số tiền bảo lãnh tùy thuộc vào số tiền bảo hiểm

và tỉ lệ thương tật do tai nạn

2 Sản phẩm Chăm sóc sức khỏe: đây là nhóm sản phẩm hỗ trợ chi phí điều trị nội trú, bao gồm:

• Chăm sóc sức khỏe toàn diện: bảo lãnh theo chi phí điều trị thực tế nhưng không vượt quá mức tối đa qui định sản phẩm của Prudential

• Chăm sóc sức khỏe /Hỗ trợ viện phí và phẫu thuật: bảo lãnh căn

cứ số tiền bảo hiểm, số ngày nằm viện nội trú, loại bệnh khách hàng điều trị

Trang 21

Tôi nghe nói Công ty có chương trình chi trả quyền lợi bảo hiểm trong 24h, khi nào tôi được hưởng quyền lợi này?

Chương trình chi trả QLBH trong 24h được áp dụng cho 2 quyền lợi: Tử vong và Chăm sóc sức khỏe Đối tượng được chi trả:

1 Đối với QLBH tử vong:

• Hợp đồng bảo hiểm cá nhân

• Tổng số tiền bảo hiểm của một Người được bảo hiểm không vượt quá 100 triệu đồng (tính trên sản phẩm chính, sản phẩm bảo hiểm Nhân thọ có kỳ hạn và bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo)

• Hợp đồng có hiệu lực liên tục từ 5 năm trở lên, kể từ khi tham gia bảo hiểm hoặc từ ngày khôi phục hiệu lực sau cùng của hợp đồng bảo hiểm

• Hồ sơ yêu cầu giải quyết QLBH đầy đủ và hợp lệ theo hướng dẫn thủ tục ở phần B

2 Đối với QLBH Chăm sóc sức khỏe:

• Sản phẩm bảo hiểm Hỗ trợ viện phí và phẫu thuật và sản phẩm Chăm sóc sức khỏe

• Hồ sơ yêu cầu giải quyết QLBH cho lần nằm viện đầu tiên sau 2 năm kể từ khi Hợp đồng có hiệu lực hoặc từ khi khôi phục hiệu lực hợp đồng Nhập viện điều trị do bệnh lý không liên quan đến các bệnh mãn tính (Bệnh mãn tính là các bệnh đã phát sinh và cần được điều trị lâu dài Tham khảo danh sách các bệnh mãn tính thường gặp ở Phụ lục 10 - trang 39)

• Hồ sơ yêu cầu giải quyết QLBH đầy đủ và hợp lệ theo hướng dẫn thủ tục ở phần B

Nếu có bất cứ thắc mắc nào cần giải đáp về yêu cầu giải quyết

quyền lợi bảo hiểm, Quý khách vui lòng liên hệ:

Tổng đài phục vụ khách hàng: 1800 1247– nhấn phím 5

Định dạng
Số trang	42
Dung lượng	1,63 MB