Nghiên cứu chi phí điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la tt

Điều này đòi hỏi phải nghiên cứu để tìm raphương pháp tính đúng tính đủ giá dịch vụ dựa trên bằng chứngđể áp dụng cho các bệnh viện công.. Do đó, chúng tôi lựa chọnphân tích

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC TOÀN

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH SƠN LA Chuyên ngành : Quản lý y tế

Mã số : 972 08 01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Phạm Lê Tuấn - HDC

2 PGS.TS Quách Thị Cần - HDP

Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Tuấn Hưng

Phản biện 2: GS.TS Phạm Huy Dũng

Phản biện 3: PGS.TS Lê Văn Bào

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấpTrường họp tại Học viện quân y vào hồi giờ ngày tháng năm 2019

Có thể tìm hiểu Luận án tại các Thư viện:

1.Thư viện Quốc gia

2.Thư viện Học viện Quân y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam, chính sách thu một phần viện phí trong các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước được thực hiện từ năm 1989;tiếp đến là chính sách bảo hiểm y tế (1992) Nguồn thu từ viện phívà bảo hiểm y tế được coi là nguồn tài chính công, chiếm tỷ trọngngày càng tăng và dần trở thành nguồn thu chính góp phần quantrọng trong việc tăng cường đầu tư nâng cao năng lực và chấtlượng cung ứng dịch vụ y tế của các bệnh viện công lập

Tuy nhiên, hiện nay khung giá viện phí vẫn chưa tính đủ cáccấu phần của chi phí làm hạn chế tính tự chủ của các bệnh việntrong khi Nhà nước vẫn phải bao cấp một phần cho cả người giàulẫn người nghèo Điều này đòi hỏi phải nghiên cứu để tìm raphương pháp tính đúng tính đủ giá dịch vụ dựa trên bằng chứngđể áp dụng cho các bệnh viện công Do đó, chúng tôi lựa chọnphân tích chi phí cho điều trị viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đakhoa tỉnh Sơn La, cả từ phía bệnh viện cũng như người bệnh đểgóp phần cung cấp thêm thông tin cho việc định giá dịch vụ y tế.Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là chi phí thực tế cho một trường hợpđiều trị viêm ruột thừa cấp tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh làbao nhiêu? Chênh lệch giữa chi phí thực tế của bệnh viện với giámà người bệnh phải chi trả (trực tiếp hoặc qua bảo hiểm y tế) làbao nhiêu? Liệu ngân sách Nhà nước đã cấp bù đủ cho các cấuphần chưa được tính vào giá dịch vụ hay chưa? Để từ đó cung cấpthông tin làm cơ sở cho việc tính đúng tính đủ giá dịch vụ y tế.Mục tiêu nghiên cứu:

1 Phân tích chi phí thực tế phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2012-2013).

2 Phân tích gánh nặng kinh tế trên người bệnh phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn

La (2012-2013).

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Ý nghĩa khoa học của đề tài:

Cải cách về chăm sóc sức khoẻ hướng tới tăng khả năng tiếp

cận và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế đòi hỏi sự minh bạch cả

về chất lượng và cách định giá dịch vụ Điều này đòi hỏi các bệnhviện phải xây dựng một hệ thống và quy trình tính toán chi phí,cải tiến các mô hình định giá để phản ánh chính xác hơn chi phícung cấp dịch vụ hướng đến người bệnh Hoàn thiện và minhbạch hệ thống tính toán chi phí để định giá phù hợp giúp ngườibệnh quyết định sáng suốt hơn trong lựa chọn sử dụng dịch vụ,đồng thời giúp bệnh viện thực hiện tốt hơn việc quản lý tài chính,khuyến khích việc cắt giảm các chi phí để tăng tính cạnh tranh cả

về giá cả và chất lượng dịch vụ nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ

y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh

Ý nghĩa thực tiễn của đề tài:

Thực hiện phương pháp tính đúng tính đủ chi phí thực tế củabệnh viện cho các dịch vụ y tế sẽ giúp cho cơ sở khám bệnh, chữabệnh biết và tính được chi phí thực tế của bệnh viện, mức chênhlệch giữa chi phí thực tế của bệnh viện với chi phí của người bệnhphải bỏ ra (trực tiếp hoặc qua bảo hiểm y tế); ngân sách Nhà nướccấp bù cho các cấu phần vào giá dịch vụ; Bảo hiểm y tế chi trảcho các cơ sở y tế, đồng thời phương pháp tính toán sẽ giúp làm

cơ sở cho việc xây dựng phương thức chi trả trọn gói cho nhómcác dịch vụ y tế (nhóm các trường hợp bệnh), góp phần minhbạch nguồn tài chính và tạo sư công bằng trong khám chữa bệnh

Điểm mới của đề tài:

Đã mô tả được phương pháp phân tích, tính toán chi phí thực

tế của Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (Bệnh viện hạng II) chomột dịch vụ y tế (phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp) năm2012-2013, xác định được mức chi phí thực tế của dịch vụ mà từtrước đến nay chưa được tính toán, làm cơ sở để tính toán chi phíthực tế cho các dịch vụ khác; Xác định được gánh nặng chi phícủa người bệnh phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnhviện, từ đó có được phương pháp tính toán chi phí thực tế củangười bệnh khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập

CẤU TRÚC LUẬN ÁN

Luận án gồm 118 trang không kể Tài liệu tham khảo vàphụ lục, có 44 bảng, 4 biểu đồ, 6 hình Phần Đặt vấn đề: 2 trang;Chương Tổng quan: 34 trang; Chương Đối tượng và phương phápnghiên cứu: 22 trang; Phần Kết quả nghiên cứu: 31 trang; Bànluận: 26 trang; Kết luận: 02 trang và Khuyến nghị: 01 trang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm về chi phí và chi phí y tế

1.1.1 Chi phí y tế

Trong Kinh tế y tế, chi phí từ phía cơ sở y tế (CSYT) là toànbộ nguồn lực quy ra tiền mà CSYT đó phải chi ra để tạo ra đượcmột sản phẩm hay dịch vụ y tế nào đó

Chi phí và giá dịch vụ y tế (DVYT) là hai khái niệm khácnhau nhưng có mối liên quan hữu cơ với nhau Chi phí y tế là căn

cứ cho việc định giá DVYT Thông thường, giá DVYT = chi phítrung bình cho DVYT + lợi nhuận của CSYT (bao cấp hoặc người

sử dụng trả)

1.1.2 Phân loại chi phí y tế

1.1.2.1 Từ phía người cung ứng dịch vụ

- Theo chức năng, chi phí y tế được phân thành hai nhóm, baogồm: chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp;

- Theo tính chất của chi phí: chi phí cố định, chi phí biến đổi; -Theo loại đầu vào: chi phí vốn hay chi phí đầu tư, chi phíthường xuyên;

- Theo mối quan hệ giữa chi phí và sản phẩm, thường đề cậpđến tổng chi phí; chi phí trung bình; chi phí biên

1.1.2.2 Từ phía người sử dụng dịch vụ y tế

- Dưới góc độ người sử dụng, chi phí y tế mang hàm ý chi tiêu và liên quan đến giá nhiều hơn là chi phí và có thể được phânchia thành:

- Chi phí trực tiếp, bao gồm: Chi phí trực tiếp cho y tế nhưchi phí cho thăm khám, làm xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, chiphí cho thuốc, …; và chi phí trực tiếp ngoài y tế: chi phí cho đilại, ăn uống trong thời gian điều trị, chi phí bồi dưỡng cho nhânviên y tế,…

- Chi phí gián tiếp, bao gồm chi phí mất đi do mất thu nhập vì

tử vong sớm hoặc do giảm năng suất lao động, ốm đau, bệnh tật

- Ngoài ra, nhiều tác giả còn đề cập đến một loại chi phí nữalà chi phí vô hình, liên quan đến những đau khổ, lo lắng và nhữngtác động đến chất lượng cuộc sống do ốm đau, bệnh tật hoặc trongquá trình điều trị

1.1.3 Tính toán chi phí

1.3.1 Nguyên tắc tính toán chi phí y tế

Nguyên tắc chung là phải tính đúng, tính đủ và tính chính xác.

- Việc tính toán chi phí phải được thực hiện dựa trên dữ liệucó chất lượng cao để bảo đảm độ tin cậy của kết quả tính toán

- Tất cả các khoản chi của cơ sở y tế đều phải được đưa vàotính toán để đem lại kết quả đáng tin cậy và có thể so sánh được

- Quá trình tính toán phải cho thấy được mối liên quan giữacác hoạt động và các nguồn lực sử dụng để tạo ra dịch vụ y tế

- Quá trình tính toán phải minh bạch và cho phép phân tíchchi tiết

- Việc tính toán chi phí phải tập trung vào giá trị vật chất củanguồn lực

- Bảo đảm sự nhất quán giữa các dịch vụ, cho phép so sánhchi phí trong nội bộ cơ sở y tế và giữa các cơ sở y tế với nhau

- Có sự phối hợp giữa các bộ phận lâm sàng và phi lâm sàngvà khuyến khích sử dụng đầy đủ các thông tin trong tính toán chiphí

1.3.2 Phương pháp tiếp cận trong tính toán chi phí y tế

Có rất nhiều phương pháp và kỹ thuật được áp dụng trongtính toán chi phí DVYT Trong đó, có hai cách tiếp cận chính làphân bổ từ trên xuống (phương pháp vĩ mô) và tiếp cận từ dướilên (phương pháp vi mô):

- Phương pháp tính toán chi phí từ trên xuống (phương pháp

vĩ mô hay tiếp cận tổng chi phí) thông qua việc phân bổ tổng ngânsách (chi tiêu) cho từng bộ phận và dịch vụ để ước tính chi phítrung bình cho mỗi dịch vụ

- Tính toán chi phí từ dưới lên (tính toán chi phí vi mô)thông qua tính toán, tổng hợp chi phí cho mỗi đầu vào được sửdụng để tạo ra một dịch vụ hay nói cách khác, tính toán chi phí từviệc thu thập dữ liệu từng khoản mục chi phí của mỗi cá nhân

1.2 Tài chính y tế cho bệnh viện công ở Việt Nam

Tài chính y tế là một bộ phận quan trọng trong hệ thống y tếvới 4 mục tiêu chính: (1) Huy động đủ nguồn lực cho chăm sócsức khỏe; (2) Quản lý và phân bổ nguồn lực công bằng và có hiệusuất cao; (3) Khuyến khích nâng cao chất lượng và hiệu suất cungứng dịch vụ và (4) Bảo vệ người dân trước các rủi ro về tài chínhgây ra bởi chi phí y tế

1.3 Viêm ruột thừa cấp và điều trị viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cấp cứu ngoại khoa haygặp nhất, với tỷ lệ 4-5 người/1000 dân và khoảng 6-7% dân sốtrong suốt cuộc đời VRTC có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, hiếm gặp

ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở tuổi thanh thiếuniên, nhất là lứa tuổi từ 20-40, sau đó giám dần theo tuổi Bệnh cóthể gặp ở cả hai giới, nam cao hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3/2 ở ngườitrẻ và 1/1 ở người cao tuổi

Khi đã có chẩn đoán chắc chắn là VRTC thì phương phápđiều trị duy nhất là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ ruột thừa càng sớmcàng tốt, do càng để muộn nguy cơ xảy ra các biến chứng càngcao Hiện nay, phẫu thuật cắt ruột thừa có thể thực hiện theophương pháp mổ mở (PTM) kinh điển hoặc mổ nội soi (PTNS)

1.4 Tình hình nghiên cứu chi phí điều trị viêm ruột thừa cấp trên thế giới và ở Việt Nam

- Trên thế giới: Chi phí cho các DVYT đã được nghiên cứu

tương đối rộng rãi, cả ở các nước có thu nhập cao cũng như cácnước có thu nhập thấp và trung bình, từ phía người cung ứng lẫnngười sử dụng dịch vụ Trong số đó, có nhiều nghiên cứu về chiphí cho điều trị VRTC, áp dụng cả phương pháp phân tích vĩ môvà vi mô Các nghiên cứu này không chỉ đề cập đến chi phí chođiều trị VRTC mà còn đi sâu phân tích cả kết quả lâm sàng cũngnhư chi phí hiệu quả giữa hai phương pháp: phẫu thuật mở (PTM)và phẫu thuật nội soi (PTNS)

- Ở Việt Nam: Các nghiên cứu về chi phí y tế chưa có nhiều,

nhất là những nghiên cứu mang tính hệ thống về chi phí thực tếcủa bệnh viện cho một bệnh hay một dịch vụ kỹ thuật Một sốnghiên cứu đã tính toán chi phí cho điều trị nội trú một số bệnhnhưng hầu như chưa có nghiên cứu nào dành riêng cho bệnhVRTC Với các bệnh khác, cũng chưa có một nghiên cứu nàođánh giá đồng thời chi phí ở cả hai góc độ: cơ sở y tế và người sửdụng dịch vụ y tế Phần lớn các nghiên cứu chỉ đánh giá chi phí y

tế từ phía người sử dụng

1.5 Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La

1.5.1 Cơ cấu tổ chức và chức năng nhiệm vụ

1.5.2 Các nguồn tài chính của Bệnh viện

1.5.3 Quy trình kỹ thuật phẫu thuật điều trị viêm ruột thừa cấp

Tuân thủ theo quy trình kỹ thuật phẫu thuật viêm ruột thừacấp của Bộ Y tế ban hành

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa bàn và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Sơn La trongthời gian hai năm 2012 và 2013

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- 322 người bệnh (NB) phẫu thuật điều trị VRTC (gồm cảphẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi) tại BVĐK tỉnh Sơn La vàoviện trong thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2013 Loại trừ lànhững NB không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Toàn bộ các hồ sơ, sổ sách kế toàn, tài liệu, báo cáo tàichính của Bệnh viện năm 2012-2013, hồ sơ bệnh án, phiếu chi phíđiều trị,… của tất cả các người bệnh phẫu thuật điều trị VRTC tạiBệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2012-2013

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, hồi cứu và phân tích.

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

2.3.2.1 Khai thác thông tin sẵn có

- Dựa vào sổ sách tài chính kế toán, báo cáo tài chính năm

2012 và 2013 để tính toán đúng và đầy đủ các khoản chi phí củaBệnh viện để từ đó làm căn cứ phân tích chi phí thực tế của Bệnhviện cho điều trị phẫu thuật VRTC

- Sử dụng hồ sơ bệnh án của NB để thu thập các thông tin về

hành chính, tiền sử, quá trình diễn tiến của bệnh viêm ruột thừacũng như chi tiết về quá trình điều trị và phẫu thuật của ngườibệnh trong thời gian nằm viện, kết quả điều trị và tình trạng của

NB lúc xuất viện; chi phí trong quá trình điều trị của người bệnh

2.3.2.2 Phỏng vấn người bệnh

Thực hiện tại Bệnh viện khi đang điều trị hoặc tại nhà trongvòng 3 tháng sau khi NB ra viện Công cụ phỏng vấn là bộ câuhỏi cấu trúc Trong trường hợp NB không nắm được thông tin chiphí, sẽ tiến hành phỏng vấn người chăm sóc chính của NB

2.3.4 Khung lý thuyết và phương pháp phân tích chi phí

Áp dụng khung lý thuyết nghiên cứu phân bổ chi phí bệnhviện của tác giả Riewpaiboon A., kết hợp cả hai phương phápphân bổ chi phí theo khối lượng từ trên xuống và từ dưới lên Các chi phí trực tiếp cho y tế, trực tiếp không cho y tế và chiphí gián tiếp của người bệnh được tổng hợp và sử dụng phần mềmphân tích mô tả, so sánh phân bổ và giá trị trung vị các khoản chiphí trong đánh giá gánh nặng chi trả cho điều trị của các nhómngười bệnh khác nhau.

2.3.4 Nội dung và các biến số nghiên cứu

2.3.4.1 Nhóm biến số độc lập

Bao gồm các thông tin chung về đặc điểm nhân khẩu học,

kinh tế xã hội, bệnh tật và điều trị của người bệnh

2.3.4.2 Nhóm biến số mục tiêu 1

- Chi phí vốn, ở đây chính là chi phí khấu hao nhà cửa, cơ sở

vật chất trang thiết bị của Bệnh viện

- Chi phí thường xuyên cho các hoạt động của bệnh viện: điện

nước, tiền lương…

- Chi phí trực tiếp cho điều trị của NB bao gồm chi phí cho

thuốc, vật tư tiêu hao, xét nghiệm/thủ thuật…

- Chi phí gián tiếp: là chi phí do mất thu nhập vì phải nghỉviệc để điều trị (với NB) hay thăm nuôi (với người nhà), đượcước tính bằng số ngày nghỉ việc nhân với thu nhập bình quânhằng ngày của từng đối tượng

2.4 Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm phân tích chi phí HOSPICA, chi phí chotừng khoản mục, từng dịch vụ được tính toán và trình bày dướidạng trung bình; phần mềm Stata phiên bản 14.0 và trình bàydưới dạng tham số thống kê mô tả như trung bình và trung vị(khoảng tứ phân vị 25-75%) sử dụng các test thống kê phi thamsố mann-Wtihney để so sánh phân bổ và giá trị trung vị các khoảnchi phí trong đánh giá gánh nặng chi trả cho điều trị của ngườibệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Chi phí thực tế phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2012-2013

Bảng 3.8 Tổng hợp chi phí khấu hao tài sản của Bệnh viện năm 2012-2013 (Đơn vị: triệu đồng)

Chi phí 2012Năm Năm 2013 chungCộng Tỷ lệ(%)Khấu hao

nhà cửa

3.624,419

3.831,257 7.455,676 20,8

Khấu hao

TTBYT

9.840,266

10.634,065

20.474,331

57,1

Khấu hao

tài sản khác

2.809,209

5.124,776 7.933,985 22,1

4

19.590,098 35.863,992 100

Tổng chi phí vốn từ khấu hao nhà cửa, tài sản của Bệnh viện

trong hai năm 2012-2013 là 35,864 tỷ đồng

Bảng 3.9 Tổng hợp chi thường xuyên của Bệnh viện năm 2012-2013 (Đơn vị: triệu đồng)

Chi phí Năm 2012 Năm 2013 Cộng chung Tỷ lệ (%) Nhân công 26.737,980 32.690,28

5 59.428,265 80,1

4 74.209,331 100

Tổng chi thường xuyên hai năm là hơn 74,209 tỷ đồng; trongđó chủ yếu chi cho nhân công (80,1%) Chi thường xuyên năm

2013 cao hơn năm 2012 khoảng 6,7 tỷ đồng, chủ yếu là do tăngchi nhân công (gần 6 tỷ đồng), chi phí duy tu, bảo dưỡng giảmhơn 500 triệu đồng

Bảng 3.10 Các bước phân bổ chi phí cho các khoa, phòng năm 2012-2013 (Đơn vị: triệu đồng)

Khoa, phòng Năm 2012 Năm 2013 Cộng chung Phân bổ trực tiếp chi phí vốn

và nhân lực được phân cho

từng khoa phòng (1) 37.818,698 47.070,058 84.888,756Phân bổ chi phí vốn dùng

chung và chi phí thường

xuyên (2)

12.198,713 12.985,853 25.184,566 Phân bổ lại chi phí của các

khoa phòng chức năng cho

các khoa LS, CLS (3)*

12.135,113 16.050,541 28.185,654

Tổng (1 và 2) 50.017,411 60.055,911 110.073,322

(Ghi chú *: Phần này chỉ phân bổ lại giữa các khoa phòng

nên không tính vào tổng)

Tổng chi phí được phân bổ cho các khoa, phòng trong hainăm là hơn 110,073 tỷ đồng, trong đó, gần 84,888 tỷ được phân

bổ trực tiếp và hơn 25,184 tỷ được phân bổ gián tiếp cho phần sửdụng chung Trong số này, hơn 28,185 tỷ đồng được phân bổ lại

từ bộ phận quản lý, hành chính và các khoa phòng chức năng chocác khoa lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.19.Chi phí trung bình cho điều trị phân bổ theo khoa,

phòng Đơn vị: triệu đồng

Dịch vụ

Theo năm Theo kỹ thuật

(n=322)

2012(n=166)

2013(n=156)

PTM(n=149)

PTNS(n=173)Phẫu thuật 2,816 2,508 2,530 2,784 2,667Ngày giường 0,752 0,997 1,046 0,720 0,871

Chi phí trung bình cho điều trị một NB VRTC phân bổ theokhoa phòng tính chung trong hai năm là 3,573 triệu đồng Trongđó, chi phí năm 2012 là 3,599 triệu đồng, năm 2013 là 3,544 triệuđồng; cho PTM là 3,611 triệu đồng và cho PTNS là 3,539 triệuđồng Chi phí cho dịch vụ phẫu thuật chiếm tỷ trọng lớn nhấttrong tổng số chi phí được phân bổ theo các khoa, phòng

Bảng 3.21 Trung bình các khoản chi phí trực tiếp từ người bệnh 2012-2013 (Đơn vị tính: triệu đồng)

Khoản chi

Theo năm Theo kỹ thuật mổ

Chung (n=322)

2012 (n=166)

2013 (n=156)

PTM (n=149)

PTNS (n=173) Chi phí thuốc 1,590 2,398 2,541 1,499 1,981 Chi phí vật tư tiêu

hao

0,091 0,123 0,097 0,115 0,106 Chi phí xét nghiệm 0,470 0,473 0,431 0,507 0,472