Nghiên cứu chi phí điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ “Chi phí” đề cập đến giá trị tiền tệ của các tài nguyên được sử dụng để sản xuất ra sản phẩm hoặc dịch vụ, dựa trên khái niệm chi phí cơ hội. Trong kinh tế y tế, việc đo lường, tính toán và phân tích chi phí là bước bắt buộc giúp các nhà quản lý định giá dịch vụ y tế một cách hợp lý, phù hợp với chất lượng dịch vụ và khả năng chi trả của người dân. Tính toán và phân tích chi phí cũng giúp các nhà hoạch định chính sách y tế xác định các vấn đề sức khoẻ ưu tiên cũng như thực hiện quản lý tài chính và ngân sách hiệu quả dựa trên bằng chứng [1]. Để tăng cường khả năng tiếp cận của người dân với dịch vụ y tế cần sự minh bạch cả về chất lượng cũng như cách định giá dịch vụ. Việc tính toán chi phí và định giá chính xác, minh bạch giúp người bệnh có quyết định sáng suốt hơn trong việc lựa chọn dịch vụ phù hợp [2]. Đồng thời, nó cũng góp phần khuyến khích các bệnh viện cắt giảm các khoản chi phí để tăng tính cạnh tranh về giá cả và chất lượng dịch vụ; từ đó tăng cường hiệu quả hoạt động cung ứng dịch vụ nói chung [3], [4], [5]. Việt Nam bắt đầu thực hiện chính sách thu một phần viện phí (giá dịch vụ khám chữa bệnh) trong các cơ sở khám, chữa bệnh Nhà nước từ năm 1989 và tiếp đó là chính sách Bảo hiểm y tế năm 1992 [6] nhằm góp phần cải thiện điều kiện phục vụngười bệnh [7]. Nguồn thu từ viện phí và Bảo hiểm y tế được coi là nguồn tài chính công [8], chiếm tỷ trọng ngày càng tăng và dần trở thành nguồn thu chính, góp phần quan trọng trong việc tăng cường đầu tư nâng cao năng lực và chất lượng cung ứng dịch vụ y tế của các bệnh viện công lập [9]. Tuy nhiên, hiện nay mức thu viện phí vẫn chưa tính đủ các cấu phần của chi phí làm hạn chế tính tự chủ của các bệnh viện trong khi Nhà nước vẫn phải bao cấp một phần cho cả người giàu lẫn người nghèo. Điều này đòi hỏi phải nghiên cứu và tìm được phương thức tính đúng tính đủ giá dịch vụ dựa trên bằng chứng để áp dụng cho các bệnh viện công. Trong khi đó, các nghiên cứu về chi phí điều trị ở Việt Nam hiện chỉ mới tập trung vào chi trả của người bệnh, chưa có nhiều nghiên cứu về chi phí đầy đủ của bệnh viện. Bởi vậy, chúng tôi lựa chọn phân tích chi phí cho điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, cả từ phía bệnh viện cũng như người bệnh để góp phần cung cấp thêm thông tin cho việc định giá dịch vụ y tế. Viêm ruột thừa cấp được chọn vì đây là một phẫu thuật tương đối thường gặp, có quy trình chuẩn và toàn bộ quá trình điều trị thường gói gọn trong khuôn khổ bệnh viện [10]. Trong bối cảnh việc phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp đang được triển khai rộng rãi ở nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên cả hai nhóm người bệnh phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là chi phí thực tế cho một trường hợp điều trị viêm ruột thừa cấp tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh là bao nhiêu? Chênh lệch giữa chi phí thực tế của bệnh viện với giá mà người bệnh phải chi trả (trực tiếp hoặc qua bảo hiểm y tế) là bao nhiêu? Liệu ngân sách Nhà nước đã cấp bù đủ cho các cấu phần chưa được tính vào giá dịch vụ hay chưa? Để từ đó cung cấp thông tin làm cơ sở cho việc tính đúng tính đủ giá dịch vụ y tế. Mục tiêu nghiên cứu: 1.Phân tích chi phí thực tế phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2012-2013). 2.Phân tích gánh nặng kinh tế trên người bệnh phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2012-2013).

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Chi phí” đề cập đến giá trị tiền tệ của các tài nguyên được sử dụng đểsản xuất ra sản phẩm hoặc dịch vụ, dựa trên khái niệm chi phí cơ hội Trongkinh tế y tế, việc đo lường, tính toán và phân tích chi phí là bước bắt buộcgiúp các nhà quản lý định giá dịch vụ y tế một cách hợp lý, phù hợp với chấtlượng dịch vụ và khả năng chi trả của người dân Tính toán và phân tích chiphí cũng giúp các nhà hoạch định chính sách y tế xác định các vấn đề sứckhoẻ ưu tiên cũng như thực hiện quản lý tài chính và ngân sách hiệu quả dựatrên bằng chứng [1]

Để tăng cường khả năng tiếp cận của người dân với dịch vụ y tế cần sựminh bạch cả về chất lượng cũng như cách định giá dịch vụ Việc tính toánchi phí và định giá chính xác, minh bạch giúp người bệnh có quyết định sángsuốt hơn trong việc lựa chọn dịch vụ phù hợp [2] Đồng thời, nó cũng gópphần khuyến khích các bệnh viện cắt giảm các khoản chi phí để tăng tínhcạnh tranh về giá cả và chất lượng dịch vụ; từ đó tăng cường hiệu quả hoạtđộng cung ứng dịch vụ nói chung [3], [4], [5]

Việt Nam bắt đầu thực hiện chính sách thu một phần viện phí (giá dịch

vụ khám chữa bệnh) trong các cơ sở khám, chữa bệnh Nhà nước từ năm 1989

và tiếp đó là chính sách Bảo hiểm y tế năm 1992 [6] nhằm góp phần cải thiệnđiều kiện phục vụngười bệnh [7] Nguồn thu từ viện phí và Bảo hiểm y tếđược coi là nguồn tài chính công [8], chiếm tỷ trọng ngày càng tăng và dầntrở thành nguồn thu chính, góp phần quan trọng trong việc tăng cường đầu tưnâng cao năng lực và chất lượng cung ứng dịch vụ y tế của các bệnh việncông lập [9] Tuy nhiên, hiện nay mức thu viện phí vẫn chưa tính đủ các cấuphần của chi phí làm hạn chế tính tự chủ của các bệnh viện trong khi Nhànước vẫn phải bao cấp một phần cho cả người giàu lẫn người nghèo Điều này

đòi hỏi phải nghiên cứu và tìm được phương thức tính đúng tính đủ giá dịch

vụ dựa trên bằng chứng để áp dụng cho các bệnh viện công

Trong khi đó, các nghiên cứu về chi phí điều trị ở Việt Nam hiện chỉmới tập trung vào chi trả của người bệnh, chưa có nhiều nghiên cứu về chi phíđầy đủ của bệnh viện Bởi vậy, chúng tôi lựa chọn phân tích chi phí cho điềutrị phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, cả từphía bệnh viện cũng như người bệnh để góp phần cung cấp thêm thông tincho việc định giá dịch vụ y tế Viêm ruột thừa cấp được chọn vì đây là mộtphẫu thuật tương đối thường gặp, có quy trình chuẩn và toàn bộ quá trình điềutrị thường gói gọn trong khuôn khổ bệnh viện [10] Trong bối cảnh việc phẫuthuật nội soi viêm ruột thừa cấp đang được triển khai rộng rãi ở nhiều bệnhviện tuyến tỉnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên cả hai nhóm người bệnhphẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi

Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là chi phí thực tế cho một trường hợp điều trịviêm ruột thừa cấp tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh là bao nhiêu? Chênhlệch giữa chi phí thực tế của bệnh viện với giá mà người bệnh phải chi trả(trực tiếp hoặc qua bảo hiểm y tế) là bao nhiêu? Liệu ngân sách Nhà nước đãcấp bù đủ cho các cấu phần chưa được tính vào giá dịch vụ hay chưa? Để từ

đó cung cấp thông tin làm cơ sở cho việc tính đúng tính đủ giá dịch vụ y tế

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Phân tích chi phí thực tế phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2012-2013).

2 Phân tích gánh nặng kinh tế trên người bệnh phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2012-2013).

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Chi phí y tế và một số khái niệm liên quan

1.1.1 Khái niệm chi phí y tế

Theo cách hiểu thông thường, chi phí là giá trị của các nguồn lực(thường quy ra tiền) được sử dụng để sản xuất một sản phẩm hàng hóa, dịch

vụ [11] Trong Kinh tế y tế, chi phí là toàn bộ nguồn lực quy ra tiền mà một

cơ sở y tế (CSYT) phải chi ra để tạo ra được một sản phẩm hay dịch vụ y tế(DVYT) nào đó [12], [13] Khi đề cập đến chi phí, người ta thường phân biệtgiữa “chi phí kế toán” và “chi phí kinh tế” [11]

Chi phí kế toán có liên quan trực tiếp đến chi phí bằng tiền của tất cảcác yếu tố đầu vào được sử dụng để sản xuất dịch vụ [11] và là cơ sở cho việcđịnh giá dịch vụ y tế Tuy nhiên, chi phí kế toán chỉ tập trung vào khía cạnhtài chính để lập kế hoạch, quản lý chi tiêu và thường không cung cấp thông tinchi tiết về chi phí cho một người bệnh (NB) cụ thể cũng như tất cả mọi chiphí từ phía NB và gia đình, chẳng hạn như chi phí tiền túi [14]

Trong khi đó, chi phí kinh tế có liên quan đến chi phí cơ hội; nghĩa là,chi phí mất đi của những lợi ích có thể đạt được từ một phương án khác khibuộc phải lựa chọn phương án hiện tại [15] Từ đó, chi phí kinh tế hướng tớiviệc phân bổ nguồn lực một cách hiệu quả để tối đa hóa lợi ích sức khoẻ cho

NB, giảm tình trạng bệnh tật và tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian sống, giảm sửdụng DVYT và thúc đẩy tăng năng lực sản xuất của người lao động [15]

Sự khác biệt giữa hai cách tiếp cận (kế toán và kinh tế) dẫn đến cácphương pháp tính toán và phân tích chi phí khác nhau Chi phí kế toán thườngkhông tính đến các chi phí phi tiền tệ, những chi phí được đánh giá theo quanđiểm xã hội (ví dụ, chi phí không chính thức, chi phí do mất năng suất lao

động) Ngoài ra, chi phí kế toán cũng không tính đến tác động của công nghệmới đối với việc sử dụng nguồn lực [16]

1.1.2 Mối liên quan giữa chi phí y tế và giá dịch vụ y tế

Hình 1.1 Sơ đồ mối liên quan giữa chi phí và giá

Hình 1.1 thể hiện mối liên quan giữa chi phí và giá Khác với chi phí(hay giá thành) là nguồn lực được sử dụng để tạo ra một loại sản phẩm hànghoá, dịch vụ, giá là mức tiền mà nhà sản xuất muốn bán sản phẩm đó haycũng chính là số tiền mà người mua phải trả để nhận được sản phẩm [13] Chiphí và giá DVYT là hai khái niệm khác nhau nhưng có mối liên quan hữu cơvới nhau Chi phí y tế là căn cứ cho việc định giá DVYT Thông thường, giáDVYT = chi phí trung bình cho DVYT + lợi nhuận của CSYT (do người sửdụng dịch vụ trả hoặc được Nhà nước bao cấp) Thị trường chăm sóc sứckhỏe (CSSK) là một dạng thị trường không hoàn hảo, dịch vụ CSSK khôngđược thúc đẩy thông qua thị trường cạnh tranh tự do, bởi vậy giá DVYT nhiềukhi không tương xứng với chi phí của sản phẩm hoặc dịch vụ [17]

Chi phí

Phần tăng thêm

Tổng chi phí (giá thành)

Giá dịch vụ

1.1.3 Phân loại chi phí y tế

Có rất nhiều cách phân loại chi phí khác nhau Theo truyền thống, chiphí thường được đề cập: (i) chi phí trực tiếp, (ii) chi phí gián tiếp, (iii) chi phí

vô hình và (iv) tổng chi phí [18] Tuy nhiên, dưới góc độ người cung ứngDVYT, chi phí y tế có thể được phân loại chi tiết theo các nhóm như sau

1.1.3.1 Theo chức năng

- Chi phí trực tiếp (direct costs): là những chi phí liên quan trực tiếpđến việc sản xuất hàng hoá hay cung cấp dịch vụ Ví dụ: lương và phụ cấpcủa các cán bộ y tế (CBYT) trực tiếp tham gia vào một ca mổ ruột thừa

- Chi phí gián tiếp (indirect costs): là những chi phí không liên quantrực tiếp đến việc sản xuất hàng hoá hay cung cấp dịch vụ Ví dụ: chi phí cho

sự tham gia của bộ phận hành chính, kế toán trong tổng chi phí cho một ca mổviêm ruột thừa

1.1.3.2 Theo tính chất của chi phí

- Chi phí cố định (fixed costs): Là những mục chi phí không bị ảnhhưởng bởi những thay đổi về qui mô hoạt động của CSYT Ví dụ lương vàphụ cấp của bác sĩ tham gia một ca mổ không phụ thuộc vào số ca mổ củaCSYT đó

- Chi phí biến đổi (variable costs): Là những hạng mục chi phí thay đổitheo qui mô hoạt động của CSYT Ví dụ: chi phí cho điện nước, vật tư tiêuhao (VTTH) thay đổi theo số lượng người bệnh

1.1.3.3 Theo loại đầu vào

- Chi phí vốn hay chi phí đầu tư (capital costs): Là những mục chi phíthông thường phải trả một lần, ngay từ khi bắt đầu một dự án hay một canthiệp y tế Đó thường là các khoản chi phí lớn, và có giá trị sử dụng trên mộtnăm Ví dụ: chi phí đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc

- Chi phí thường xuyên (recurrent costs): Là những chi phí xảy ra nhiềulần, lặp đi lặp lại trong một năm hoặc nhiều năm Ví dụ: chi phí cho lươngthưởng, phụ cấp của CBYT.

1.1.3.4 Theo mối quan hệ giữa chi phí và sản phẩm

- Tổng chi phí (total cost): Là tổng của tất cả các chi phí để sản xuất,cung cấp một lượng sản phẩm, dịch vụ nhất định Tuỳ theo góc độ phân tích ởtrên, tổng chi phí có thể tính bằng chi phí trực tiếp + chi phí gián tiếp, bằngchi phí cố định + chi phí biến đổi hay bằng chi phí vốn + chi phí thườngxuyên

- Chi phí trung bình (average cost): Là chi phí trung bình cho một đơn

vị sản phẩm đầu ra như một trường hợp điều trị VRTC Chi phí trung bìnhbằng tổng chi phí cho loại sản phẩm, dịch vụ đó chia cho số lượng sản phẩm,dịch vụ

- Chi phí biên: Là chi phí tăng thêm để sản xuất thêm một lượng nhỏ(thường là một đơn vị sản phẩm, dịch vụ đầu ra), được xác định bằng cáchtính toán tất cả các phần tăng thêm trong tổng chi phí phát sinh từ việc tăngthêm hoặc giảm đi một lượng nhỏ đầu ra Chi phí biên thường không bao gồmchi phí cố định

- Chi phí gián tiếp, bao gồm chi phí mất đi do mất thu nhập vì tử vongsớm hoặc do giảm năng suất lao động do ốm đau, bệnh tật

- Ngoài ra, nhiều tác giả còn đề cập đến một loại chi phí nữa là chi phí

vô hình, liên quan đến những đau khổ, lo lắng và những tác động đến chấtlượng cuộc sống do ốm đau, bệnh tật hoặc trong quá trình điều trị [1], [13]

1.2 Tính toán chi phí

Tính toán chi phí là quá trình ước tính và phân loại chi phí phát sinhcủa một tổ chức Các chi phí có thể được phân tích ở cấp tổ chức hoặc bộphận, nhưng lý tưởng nhất là ở mức dịch vụ hoặc từng người bệnh [19] Theo

đó, đã có rất nhiều phương pháp và kỹ thuật tính toán chi phí được phát triển

và áp dụng cho tính toán chi phí sản phẩm, dịch vụ, không chỉ trong lĩnh vực

y tế mà cả trong nhiều lĩnh vực khác trong cuộc sống Chất lượng của cácnghiên cứu phân tích chi phí phụ thuộc vào chất lượng đo lường chi phí và kếtquả Mức độ chi tiết và độ chính xác cũng thay đổi tuỳ theo mục đích củatừng nghiên cứu [20]

1.2.1 Nguyên tắc tính toán chi phí y tế

Nguyên tắc chung là phải tính đúng, tính đủ và tính chính xác Theo Bộ

Y tế Anh, có 7 nguyên tắc trong tính toán chi phí y tế như sau [21]:

- Việc tính toán chi phí phải được thực hiện dựa trên dữ liệu có chấtlượng cao để bảo đảm độ tin cậy của kết quả tính toán

- Tất cả các khoản chi của cơ sở y tế đều phải được đưa vào tính toán

để đem lại kết quả đáng tin cậy và có thể so sánh được

- Quá trình tính toán phải cho thấy được mối liên quan giữa các hoạtđộng và các nguồn lực sử dụng để tạo ra dịch vụ y tế

- Quá trình tính toán phải minh bạch và cho phép phân tích chi tiết

- Cần phải tính đúng, tính đủ giá trị vật chất của nguồn lực

- Bảo đảm sự nhất quán giữa các dịch vụ, cho phép so sánh chi phítrong nội bộ cơ sở y tế và giữa các cơ sở y tế với nhau

- Có sự phối hợp giữa các bộ phận lâm sàng và phi lâm sàng và khuyếnkhích sử dụng đầy đủ các thông tin trong tính toán chi phí [21]

1.2.2 Phương pháp tiếp cận trong tính toán chi phí y tế

Có hai cách tiếp cận chính trong tính toán chi phí DVYT là phân bổ từtrên xuống (top down) và tiếp cận từ dưới lên (bottom up) [22], [23]

- Phương pháp tính toán chi phí từ trên xuống (phương pháp vĩ mô haytiếp cận tổng chi phí) thông qua việc phân bổ tổng ngân sách (chi tiêu) chotừng bộ phận và dịch vụ để ước tính chi phí trung bình cho mỗi dịch vụ Nóbắt đầu từ việc thu thập cơ sở dữ liệu về tổng chi phí nguồn lực được sử dụng,phân bổ cho các đơn vị (khoa phòng của bệnh viện) và chia cho các đơn vịdịch vụ như số lượt khám bệnh hoặc số ngày nằm viện của người bệnh [24]

- Tính toán chi phí từ dưới lên (phương pháp vi mô) thông qua tínhtoán, tổng hợp chi phí cho mỗi đầu vào được sử dụng để tạo ra một dịch vụhay nói cách khác, tính toán chi phí từ việc thu thập dữ liệu từng khoản mụcchi phí của mỗi cá nhân Phương pháp này chính xác hơn, mặc dù cũng tốnnhiều thời gian hơn và việc định giá sử dụng đôi khi phải tùy chỉnh vì không

có sẵn thông tin về giá [25]

Các ưu và nhược điểm của hai phương pháp này được tổng hợp trongbảng 1.1 Phương pháp phân bổ từ trên xuống thường đơn giản, dễ thực hiện

và ít tốn kém, nhưng thường không chi tiết, thiếu chính xác và có độ nhạykhông cao, do phụ thuộc vào loại dữ liệu thông thường có sẵn Bởi vậy,phương pháp này được sử dụng chủ yếu để cung cấp tổng quan về tác độngcủa chi phí, và mặc dù dễ dàng hơn và tốn ít thời gian hơn nhưng không phùhợp cho đánh giá kinh tế vì thiếu chi tiết [26] Mặc dù nhiều nhà phân tíchủng hộ phương pháp tính toán chi phí từ dưới lên vì chi tiết hơn, song phươngpháp này thường tốn kém và phụ thuộc nhiều vào các bối cảnh cụ thể [27]

Bên cạnh đó, do có sự khác nhau về chi phí rất lớn giữa các người bệnh nêncần cẩn trọng khi sử dụng kết quả để xây dựng chính sách [28].

Bảng 1.1 So sánh phương pháp phân bổ chi phí trên xuống và dưới lên

Đặc điểm Phương pháp trên xuống Phương pháp dưới lên

*Nguồn: Theo Waters H R và cộng sự (2004) [20]

Chất lượng của các nghiên cứu phân tích chi phí cũng phụ thuộc vàophương pháp tiếp cận, kỹ thuật và chất lượng đo lường chi phí và kết quả[20] Mức độ chi tiết và độ chính xác cũng thay đổi tuỳ thuộc vào mục đíchcủa các nghiên cứu khác nhau Mỗi cách tiếp cận đều có những yêu cầu vàmức chi phí khác nhau, đòi hỏi phải được cân nhắc và vận dụng cho phù hợpvới hoàn cảnh thực tế Sự lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào nhu cầucủa phân tích, tính sẵn có của số liệu cũng như chi phí của từng phương pháp.Ngày nay, các nhà nghiên cứu có xu hướng kết hợp cả hai phương pháp này,

sử dụng phương pháp dưới lên cho các chi phí trực tiếp của dịch vụ, vàphương pháp trên xuống cho các chi phí khác [22], tùy thuộc vào tính khảdụng của dữ liệu và tính khả thi của việc thực hiện [25]

1.2.3 Các kỹ thuật tính toán chi phí y tế

Có rất nhiều kỹ thuật tính toán đã được phát triển và áp dụng trongphân tích chi phí y tế, trong số đó, có 5 kỹ thuật sau đây được nhiều tác giả đềcập và sử dụng [2], [11], [29]

1.2.3.1 Phân bổ chi phí truyền thống

Là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để tính toán và phân bổchi phí kế toán theo khối lượng dịch vụ (Volume-based costing: VBC) Trong

đó, chi phí được phân bổ cho từng đơn vị phát sinh chi phí (khoa, phòng hoặcdịch vụ của bệnh viện) [30] sử dụng các yếu tố phân bổ (ví dụ: giờ lao động,doanh thu hoặc số NB) theo tỷ lệ phần trăm được xác định trước [31] Kỹthuật này đơn giản, dễ áp dụng, ít tốn kém về thời gian và tài chính nên đượcchấp nhận và sử dụng rộng rãi Tuy nhiên, nó không tính đến sự khác biệttrong dòng sản phẩm, dịch vụ [32], và thường cho kết quả thô, đôi khi khôngphản ánh chính xác chi phí thực tế của sản phẩm, dịch vụ [33], [34]

1.2.3.2 Phân bổ chi phí dựa trên hoạt động (Activity-based costing: ABC)

Kỹ thuật này được Kaplan R S (1991) đề xuất vào giữa những năm

1980 [35], [36] và được áp dụng rộng rãi trong lĩnh vực CSSK từ những năm

1990 [37] Theo đó, tất cả các sự kiện hoặc giao dịch có chi phí được ghi nhận

là “hoạt động” để phân bổ chi phí gián tiếp cho từng hoạt động và sau đó chotừng sản phẩm, dịch vụ Trước hết, các hoạt động cơ bản và các nguồn lựcliên quan được xác định dựa theo hệ thống thông tin sẵn có của CSYT Chiphí gián tiếp sau đó được phân bổ cho các hoạt động theo các yếu tố phân bổ

đã được xác định [36], [38]

Kỹ thuật này cấu thành mối quan hệ nhân quả giữa các hoạt động vàchi phí [39] nên cung cấp kết quả chính xác hơn và do đó được áp dụng rộngrãi trong lập kế hoạch và chuẩn bị ngân sách của các tổ chức [2] Tuy nhiên,

kỹ thuật này không tính đến các năng lực thực tế chưa được sử dụng Ngoài

ra, nó cũng phức tạp hơn, nên mất nhiều thời gian và đòi hỏi chi phi lớn hơn,đồng thời phụ thuộc nhiều vào hệ thống dữ liệu của bệnh viện [40]

1.2.3.3 Phân bổ chi phí theo hoạt động dựa vào thời gian (Time driven activity based costing: TDABC)

Kỹ thuật này được Kaplan R S và Anderson S R giới thiệu vào năm

2004 [39] với giả thiết là hầu hết các nguồn lực (nhân lực, thiết bị và phươngtiện) đều có khả năng đo được theo thời gian Bởi vậy, mặc dù cũng áp dụngquy trình hai bước như với kỹ thuật ABC truyền thống, tuy nhiên trong đó,yếu tố thời gian, chứ không phải hoạt động, được sử dụng làm yếu tố phân bổthứ hai và là yếu tố phân bổ chi phí chính [38] Nó không quá chú trọng vàoviệc xác định 'hoạt động' như trong kỹ thuật ABC truyền thống mà quan tâmnhiều hơn đến năng lực của các bộ phận và việc thực hiện các hoạt động trongtừng bộ phận [39]

Kỹ thuật này đơn giản hơn so với kỹ thuật ABC truyền thống, có khảnăng tích hợp tốt với dữ liệu có sẵn giúp ước tính và cập nhật chi phí mộtcách nhanh chóng, dễ sử dụng và ít tốn kém [41] Hơn nữa, nó còn tính đến cảnhững năng lực chưa được sử dụng, giúp cho các nhà quản lý có thể dễ dàngđưa ra quyết định để làm giảm chi phí, tăng hiệu quả hoạt động và giá trị củađơn vị [39]

Tuy nhiên, trong kỹ thuật này, các chi phí gián tiếp liên quan đến cáchoạt động không được xác định, việc sử dụng một phép đo hoạt động đơn lẻ

và duy nhất dựa trên mối quan hệ chi phí-thời gian có thể không đại diện chotác động thực tế của các chi phí [38] Việc sử dụng thời gian để đo lường cácnguồn lực thực tế không phù hợp với các doanh nghiệp phức tạp hơn với kếtquả đầu ra khác nhau do chi phí gián tiếp không thể gắn liền với thời gian làmviệc của nhân viên [38] Yêu cầu về việc thu thập số liệu để bảo đảm độ chínhxác cũng có thể gây khó khăn cho người quản lý, trong khi đó, số liệu khôngđược cập nhật có thể dẫn đến những quyết định không chính xác [39]

1.2.3.4 Phân bổ chi phí theo hoạt động dựa trên hiệu suất

Đây là phiên bản tiếp theo của kỹ thuật phân bổ chi phí theo hoạt độngvới một quá trình phân tích chi phí chuyên sâu đòi hỏi một số bước để phân

bổ đúng chi phí gián tiếp Kỹ thuật này đánh giá các nguồn lực thực tế chomỗi hoạt động theo nhiều cách khác nhau, bao gồm phỏng vấn, khảo sát, dựatrên thời gian sử dụng thực tế hoặc các tài liệu và nguồn lực khác [38]

Thông qua tính toán tỷ lệ chuẩn (số lượng) và phương sai giá của yếu

tố phân bổ, kỹ thuật này giúp đánh giá chi tiết hơn các yếu tố phân bổ thực sựcho chi phí và quan tâm đến chênh lệch ngân sách giúp các nhà quản lý xácđịnh năng lực dư thừa Qua đó, nó cung cấp cho người quản lý nhiều thông tinhơn các phương pháp kế toán khác Đây là cơ chế chi phí được sử dụng đểđánh giá hiệu suất và hiệu quả của một tổ chức [38]

1.2.3.5 Phân bổ chi phí theo tỷ số chi phí và chi trả (Ratio of cost to charges)

Kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi trong chương trình Medicare vàMedicaid ở Mỹ Trong báo cáo tài chính cho cơ quan bảo hiểm, các bệnh viện

sử dụng các phương pháp truyền thống để phân bổ chi phí quản lý cho cáckhoa lâm sàng và ước tính toàn bộ chi phí của từng bộ phận Kết hợp vớithông tin về tổng chi phí cho tất cả các dịch vụ được cung cấp bởi bộ phậnlâm sàng, bệnh viện tính toán được tỷ số giữa mức chi phí và chi trả ở cấp độkhoa phòng Tỷ số này, khi nhân với chi phí của bệnh viện đối với một dịch

vụ cụ thể, có thể ước tính chi phí cung cấp dịch vụ cho người bệnh (NB) [2]

Kỹ thuật này khá đơn giản, hầu như không đòi hỏi phải đầu tư thêmthời gian và nguồn lực vì các thông tin hầu như đã có sẵn trong các báo cáo.Tuy nhiên, độ chính xác không cao do bệnh viện có thể điều chỉnh chi phíthực trong báo cáo [2] và dựa trên giả định rằng chi phí cho tất cả các dịch vụđược cung cấp bởi một bộ phận lâm sàng đều có chung một tỷ lệ lợi nhuậnnhư nhau [19]

1.2.4 Các bước tiến hành tính toán chi phí

Có nhiều phương pháp và kỹ thuật tính toán chi phí khác nhau nhưngkhông có một phương pháp tính toán chi phí nào hoàn hảo cho mọi nghiêncứu Việc áp dụng phương pháp nào tuỳ thuộc mục đích nghiên cứu và bốicảnh cụ thể Dù theo phương pháp nào thì kỹ thuật ước tính chi phí và khungthời gian chi phí cũng đều phải được mô tả rõ ràng, cụ thể [20]

Sau khi đã xác định rõ phạm vi tính toán, về nguyên tắc, có 3 khâuchính cần phải được thực hiện trong mọi nghiên cứu phân tích chi phí là: (1)xác định chi phí, (2) đo lường các chi phí đã được xác định, và (3) định giátức quy đổi các chi phí sang giá trị tiền tệ Các phương pháp khác nhau, có thểđòi hỏi các bước thực hiện khác nhau, song trong nhiều nghiên cứu phân tíchchi phí đều thống nhất thừa nhận quy trình với 5 bước chung sau đây [18],[42], [43]

1.2.4.1 Xác định phạm vi nghiên cứu, tính toán

Trước hết, cần phải xác định rõ phạm vi, tức xác định các chi phí nàođược phân tích, đánh giá [18] Nhiều nhà kinh tế học khuyến khích đánh giámột cách toàn diện, dưới góc độ xã hội, bao gồm cả các chi phí gián tiếp,thậm chí cả các chi phí vô hình khác như chi phí cơ hội và sở thích cộng đồng[18], [44] Tuy nhiên, trên thực tế, khi phân tích chi phí của CSYT, thườngchỉ đề cập đến các chi phí tạo nên giá thành của sản phẩm, dịch vụ Phần lớncác nghiên cứu về gánh nặng chi phí y tế của người sử dụng cũng chỉ tậptrung vào các chi phí hữu hình, là chi phí trực tiếp, đặc biệt là chi phí tiền túi

do có liên quan đến chi tiêu y tế thảm hoạ và nghèo hoá do chi tiêu y tế [45]

1.2.4.2 Xác định và phân loại các nguồn lực đầu vào được sử dụng

Bước tiếp theo cần phân loại chi phí để lựa chọn phương pháp và công

cụ để đo lường phù hợp Tuỳ theo quan điểm của người nghiên cứu và bảnchất của số liệu, các chi phí trực tiếp có thể được chia thành ba nhóm chính:

chi phí vốn (đất đai, nhà cửa, thiết bị), chi phí điều trị (bác sĩ, can thiệp,thuốc) và chi phí khác (dịch vụ hỗ trợ, chi phí tiện ích và các chi phí khôngchính thức khác) Các khoản chi phí này có thể được phân loại thành chi phí

cố định và chi phí biến đổi, cho phép sử dụng các phương pháp khác nhau đểước tính Bên cạnh đó, cần xác định đo lường chi phí trong thời gian ngắn hạnhay dài hạn, để có thể cân nhắc việc áp dụng tỷ lệ chiết khấu, nếu cần

1.2.4.3 Xác định số lượng và chi phí cho mỗi nguồn lực đầu vào sử dụng

Sau khi tất cả các dịch vụ và vật tư được xác định, điều quan trọng làphải xác minh bản chất của mỗi mục chi phí và quy trình thanh toán của nó đểchọn phương pháp tính toán chi phí Tuỳ theo tính chất của số liệu và tính khảthi của việc tính toán chi phí, có thể chọn một trong hai phương pháp tiếp cận

từ trên xuống hoặc từ dưới lên hoặc kết hợp cả hai [22], [25]

Phương pháp tiếp cận từ trên xuống thường hữu ích và dễ dàng hơn đểước tính các chi phí cố định, chẳng hạn như nguồn nhân lực, trong ngắn hạnnhưng phức tạp hơn khi ước lượng chi phí biến đổi Với các chi phí dùngchung, ví dụ như chi tiền điện, rất khó để xác định lượng điện tiêu thụ củatừng đơn vị và của mỗi NB nên đòi hỏi phải thực hiện các kỹ thuật phân bổ[18], [46] Phương pháp này cũng không chính xác khi chi phí có sự thay đổilớn giữa các NB Tiếp cận từ dưới lên đặc biệt hữu ích khi người bệnh sửdụng nhiều dịch vụ ở nhiều bộ phận, đơn vị khác nhau [47] Hạn chế lớn nhấtcủa phương pháp này là không có sẵn thông tin hoặc bị ảnh hưởng bởi sai sốnhớ lại [18] Bởi vậy, nhiều nghiên cứu thường kết hợp cả hai phương pháptiếp cận này [18], [22], [25]

1.2.4.4 Ước tính chi phí thành phần cho mỗi đơn vị sản phẩm

Nhìn chung, việc ước lượng chi phí dựa trên tần suất nguồn lực tiêu thụ

và chi phí đơn vị Trong phân tích chi phí vi mô, dữ liệu về tần suất sử dụngnguồn lực, chẳng hạn như số lượt khám hay số ngày nằm viện, chi phí của

một lượt khám hay một ngày nằm viện cũng được ước tính Trong trường hợpkhông có cơ sở dữ liệu để ước tính chi phí cho một đơn vị sản phẩm, dịch vụ,bắt buộc phải ước tính chi phí đơn vị của từng nguồn lực có liên quan

- Chi phí vốn: Bao gồm đất đai, nhà cửa, công trình xây dựng và trangthiết bị, tiền sửa chữa và bảo trì các tòa nhà và thiết bị Một trong nhữngphương pháp được sử dụng phổ biến để ước tính chi phí vốn là phương phápkhấu hao giảm dần đều (hay khấu hao theo đường thẳng) do Drummond M F

và cộng sự đề xuất [18] Phương pháp này xem xét giá hiện tại, tỷ lệ chiếtkhấu và vòng đời thiết bị Ví dụ, một tài sản mới có thời gian khấu hao là 10năm thì mỗi năm, giá trị tài sản sẽ được tính giảm đi 10% cho đến khi hết thờigian khấu hao thì giá trị tài sản còn lại bằng 0

- Chi phí nhân công: Bao gồm nhân lực trực tiếp điều trị cho NB (ví dụ,bác sĩ, điều dưỡng,…) và những người hỗ trợ (hành chính, vệ sinh, bảo vệ,

….) Chi phí nhân lực được ước tính dựa trên mức lương và phụ cấp của từngnhóm nhân viên theo thời gian công việc và số lượng NB được hỗ trợ nên phụthuộc vào loại CSYT, cơ cấu tổ chức và việc phân công nhiệm vụ giữa cáckhoa phòng Với những người làm việc cho các khoa phòng khác nhau, cầnphải phân bổ tỷ lệ hợp lý thời gian làm việc cho từng đơn vị

Chi phí cho nhân lực hỗ trợ không thay đổi nhiều giữa các NB trongcùng một đơn vị hay cùng một loại bệnh tật nên phân bổ chi phí từ trên xuốnghữu ích và tốn ít thời gian hơn Tuy nhiên, đôi khi phân tích chi phí vi môđược ưu tiên, nhất là với những NB sử dụng dịch vụ từ nhiều đơn vị khoaphòng khác nhau

- Chi phí quản lý hành chính (overhead): Bao gồm các chi phí liên quanđến các dịch vụ hành chính cho nhiều đơn vị và dịch vụ của bệnh viện Chiphí quản lý rất khác nhau giữa các cơ sở y tế và có thể chia thành hai nhómchính: (a) chi phí liên quan trực tiếp đến quản lý và dịch vụ hành chính, (b)chi phí quản lý cho các bộ phận không liên quan trực tiếp đến can thiệp y tế

hay “chi phí khách sạn” (phục vụ, vệ sinh, dinh dưỡng, xét nghiệm, điện,nước, an ninh,…).

- Chi phí cho các dịch vụ hỗ trợ: Bao gồm tất cả các dịch vụ cần thiếtcho việc vận hành và duy trì các DVYT, chẳng hạn như chế độ ăn uống, quần

áo, giặt ủi, làm sạch, an ninh, dịch vụ hành chính, tin học, dược phẩm và sửachữa, bảo dưỡng Các dịch vụ này có thể được chia nhỏ thành nguồn nhânlực, phục vụ, vận chuyển, dịch vụ bên ngoài (dịch vụ sửa chữa), tiện ích (ví

dụ điện, nước, điện thoại, nhiên liệu) và dịch vụ quản lý hành chính được đềcập ở phần trên

- Chi phí vật tư tiêu hao: Chi phí cho tất cả các vật liệu dùng một lần cóthể được ước tính bằng cách sử dụng phương pháp vĩ mô trong trường hợp chiphí này tương đương nhau trong cùng một đơn vị, với các quy trình can thiệp

và chẩn đoán giống nhau Nếu tiêu thụ vật tư tiêu hao thay đổi nhiều giữa cácngười bệnh, thì phương pháp vi mô sẽ thích hợp hơn

- Chi phí thuốc men, dịch truyền: Thường bao gồm cả chi phí sản xuất(chi phí cho công ty), chi phí thị trường (người tiêu dùng) và (c) chi phí chongành y tế công cộng (Chính phủ) Thuốc thường có nhiều sản phẩm vớinhiều nhà sản xuất, gây khó khăn cho việc tính toán chi phí Hơn nữa, chỉđịnh thuốc thường khác nhau đáng kể giữa các NB dẫn đến những khó khăntrong việc ước tính khoản chi phí này theo phương pháp vĩ mô Bởi vậy,nhiều nghiên cứu tính toán chi phí thuốc theo phương pháp vi mô, dựa trên hồ

sơ bệnh án và chứng từ thanh toán của NB

1.2.4.5 Đánh giá độ nhạy và sai số

Trong quá trình tính toán chi phí, có thể gặp các sai số khác nhau đến

từ phương pháp kỹ thuật, bản chất và độ chính xác của dữ liệu, sự biến thiêncủa chi phí giữa các đơn vị, cũng như các giả định đặt ra khi tính toán Các saichệch và sự không chắc chắn của dữ liệu cần được đề cập và hiệu chỉnh trong

các phân tích thống kê Chi phí có thể thay đổi giữa các CSYT và phạm vi của

sự thay đổi này nên được tính đến thông qua phân tích độ nhạy

1.3 Tài chính y tế cho bệnh viện công ở Việt Nam

1.3.1 Khái niệm về tài chính y tế

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2000, tài chính y

tế là một chức năng của hệ thống y tế liên quan đến việc huy động, tích lũy vàphân bổ tiền để trang trải nhu cầu sức khỏe của người dân, cũng như thiết lậpcác ưu đãi tài chính phù hợp cho các nhà cung cấp dịch vụ, để đảm bảo rằngtất cả các cá nhân đều có quyền tiếp cận với sức khỏe cộng đồng và chăm sócsức khỏe cá nhân hiệu quả [48]

Định nghĩa được mở rộng vào năm 2007 như sau: “Một hệ thống tàichính y tế tốt sẽ gây quỹ đầy đủ cho sức khỏe, để mọi người có thể sử dụngcác dịch vụ cần thiết và được bảo vệ khỏi chi phí thảm họa hoặc nghèo đóiliên quan đến việc chi trả cho các dịch vụ đó Hệ thống tài chính y tế tốt phảibảo đảm hiệu quả cho cả nhà cung cấp và người sử dụng dịch vụ” [49]

Tài chính y tế là một bộ phận quan trọng của hệ thống y tế với 4 mụctiêu chính: (1) huy động đủ nguồn lực cho CSSK; (2) quản lý và phân bổnguồn lực công bằng và có hiệu suất cao; (3) khuyến khích nâng cao chấtlượng và hiệu suất cung ứng dịch vụ; và (4) bảo vệ người dân trước các rủi ro

về tài chính gây ra bởi chi phí y tế [50] Để đạt được mục tiêu này, hệ thốngtài chính y tế phải thực hiện tốt 3 chức năng chính là: huy động tài chính, chia

sẻ rủi ro và mua dịch vụ y tế [51], [52]

1.3.2 Các nguồn tài chính y tế cho bệnh viện công ở Việt Nam

Hình 1.2 Nguồn và cơ chế tài chính cho các cơ sở y tế ở Việt Nam

*Nguồn: Hội Kinh tế Y tế Việt Nam (2010) [53]

1.3.2.1 Ngân sách Nhà nước

Cho đến cuối những năm 80 của thế kỷ XX, ngân sách Nhà nước(NSNN) vẫn là nguồn tài chính chủ yếu cho các bệnh viện, được bao cấp dướidạng chi đầu tư phát triển và chi thường xuyên Việc phân bổ NSNN cho các

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) được thực hiện dựa trên các yêu cầunguồn lực đầu vào để bảo đảm vận hành cơ sở KCB, như số giường bệnh,biên chế, trang thiết bị, Với khả năng tài chính hạn hẹp, hầu như mọi ngườidân được KCB miễn phí với chất lượng dịch vụ hạn chế [53]

Trước khi có Luật ngân sách năm 2002, NSNN được phân bổ cho cácbệnh viện theo những định mức chung theo khu vực kinh tế - xã hội [54] Từkhi có Luật ngân sách, định mức ngân sách cho bệnh viện tuyến tỉnh và huyệnchủ yếu do chính quyền địa phương quyết định và có sự khác nhau đáng kể

Từ 2007, phương thức phân bổ ngân sách đã có những chuyển đổi theohướng “cấp ngân sách ở mức ổn định theo giai đoạn 3 năm” - một bướcchuyển theo hướng khoán ngân sách cho các bệnh viện và cơ sở y tế công[53].Năm 2011, thực hiện Quyết định số 59/2010/QĐ-TTg của Thủ tướngChính phủ [55], định mức phân bổ ngân sách sự nghiệp y tế theo đầu dânđược sử dụng làm cơ sở để xác định và phân bổ chi sự nghiệp y tế cho các địaphương Từ năm ngân sách 2017, thực hiện theo Quyết định số 46/2016/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ [56], hầu hết các địa phương đang phân bổngân sách cho các bệnh viện theo định mức chi/giường bệnh, phần lớn cácbệnh viện tuyến tỉnh có định mức phân bổ cao hơn tuyến huyện [57].

Cùng với việc thực hiện chính sách thu một phần viện phí, nhất làchính sách xã hội hóa, giao quyền tự chủ cho bệnh viện, tỷ trọng NSNN cấpcho bệnh viện có xu hướng ngày càng giảm với mức độ khác nhau giữa cáctuyến Năm 2010, tỷ lệ ngân sách cấp cho bệnh viện tuyến trung ương chiếmkhoảng 28%; bệnh viện tuyến tỉnh khoảng 12% và bệnh viện tuyến huyệnkhoảng 40% NSNN cấp cho các bệnh viện công lập hiện nay chủ yếu là đểchi cho lương và hỗ trợ cho đầu tư phát triển (tùy theo khả năng tự chủ về tàichính của bệnh viện) và một phần cho chi thường xuyên [53]

1.3.2.2 Nguồn thu từ Bảo hiểm y tế

Kể từ khi bắt đầu được triển khai từ năm 1992, chính sách bảo hiểm y

tế (BHYT) đang dần được hoàn thiện, đặc biệt với việc ban hành Luật BHYTnăm 2008 và Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT vào năm

2014 Theo đó, đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, tỷ lệ baophủ ngày càng cao, phạm vi quyền lợi của người có BHYT không ngừngđược nâng cao Bên cạnh đó, chúng ta cũng áp dụng cơ chế đồng chi trả nhằmnâng cao trách nhiệm của người tham gia và hạn chế việc lạm dụng quỹBHYT [9], [57], [58]

Tính đến cuối năm 2016, đã có 81,7% dân số nước ta được bao phủBHYT [9] BHYT cũng đóng vai trò ngày càng quan trọng trong cơ cấu tàichính y tế của các bệnh viện công lập [57] Thu từ BHYT thường được ghépchung với nguồn thu từ viện phí trực tiếp trong nguồn thu sự nghiệp Tuynhiên, có thể thấy tỷ lệ đóng góp từ Quỹ BHYT trong tổng chi y tế gia tăngqua các năm, từ 7,9% năm 2005 lên 17,6% năm 2008 [53] Số thu viện phí vàBHYT thanh toán giai đoạn 2011-2015 ước khoảng 276.598 tỷ đồng, tăngnhanh do mở rộng dịch vụ và điều chỉnh giá, bằng 3,3 lần so với giai đoạn2006-2010, bằng 15 lần giai đoạn 2001-2005, đáp ứng được khoảng 60-70%chi thường xuyên [57] Năm 2016, riêng số chi cho khám chữa bệnh BHYTước đạt 69.410 tỷ, tăng 41,6% so với năm 2015 [9].

1.3.2.3 Viện phí trực tiếp

Chính sách thu một phần viện phí được thực hiện từ tháng 4/1989, theoQuyết định số 45/HĐBT ngày 24/4/1989 của Hội đồng Bộ trưởng Từ đó đếnnay, đã có nhiều thay đổi trong định hướng chính sách chung về thu, quản lý,

sử dụng nguồn thu viện phí cũng như quy định mức giá cho các DVYT

Từ năm 2005, Chính phủ đã khẳng định sự cần thiết phải “Đổi mới chế

độ viện phí trên cơ sởtừng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục

vụ người bệnh Từng bước chuyển đổi việc cấp kinh phí hoạt động thường

xuyên cho các cơ sở KCB sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ

y tế do Nhà nước cung cấp thông qua BHYT” [51] Một khi BHYT thanhtoán đủ chi phí KCB cho người bệnh BHYT sẽ góp phần xóa bỏ sự phân biệtđối xử với người bệnh BHYT và bảo đảm tài chính cho các bệnh viện [53]

Tính chung, nguồn thu từ viện phí ngày càng chiếm tỷ trọng cao hơntrong tổng ngân sách của các bệnh viện công Kết quả từ báo cáo kiểm tra 731bệnh viện năm 2007 của Bộ Y tế cho thấy nguồn thu từ viện phí chiếm đến59,4% tổng nguồn thu; tăng 26,5% so với năm 2006 [53]

Việc tính đúng, tính đủ giá DVYT cũng đang được thực hiện theo lộtrình theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP [59] Năm 2012, các yếu tố chi phítrực tiếp (thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao; điện, nước, nhiên liệu, vệsinh môi trường, chống nhiễm khuẩn; duy tu, bảo dưỡng TTB) đã được tính

đủ trong giá dịch vụ KCB theo Thông tư liên tịch số BTC Từ năm 2015, thêm tiền lương được tính vào giá dịch vụ KCB theoThông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC theo lộ trình 2 giai đoạn, đến hết năm

04/2012/TTLT-BYT-2017 thực hiện tại 63 tỉnh, thành phố Năm 2018 tính thêm chi phí quản lý,đến năm 2020 sẽ tính đầy đủ tất cả các yếu tố, bao gồm cả khấu hao vào giáDVYT [57]

Bên cạnh đó, ngay từ năm 2002, một số đơn vị sự nghiệp y tế công,phần lớn là các bệnh viện đã thực hiện điểm cơ chế tự chủ tài chính theo Nghịđịnh số 10/2002/NĐ-CP của Chính phủ Tính đến nay đã có 89 cơ sở tự bảođảm chi thường xuyên (4,2%); 1.441 cơ sở tự bảo đảm một phần chi thườngxuyên (68%) và 592 cơ sở do Ngân sách nhà nước (NSNN) bảo đảm chithường xuyên (27,8%), theo các Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, 85/2012/NĐ-

CP và 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ [57] Để tạo hành lang pháp lý cho cácđơn vị tự chủ xác định giá DVYT, năm 2017, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư

số 02/2017/TT-BYT về khung giá DVYT không thuộc phạm vi thanh toáncủa BHYT [60]

1.4 Viêm ruột thừa cấp và điều trị viêm ruột thừa cấp

1.4.1 Dịch tễ

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cấp cứu bụng ngoại khoa hay gặpnhất, với tỷ lệ 4 - 5 người/1000 dân và khoảng 6-7% dân số trong suốt cuộcđời [61] Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 300.000 trường hợp VRTC, chiếmkhoảng 1% tổng số trường hợp phẫu thuật Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách,VRTC chiếm 53,38% các trường hợp mổ cấp cứu do bệnh lý ổ bụng tại Bệnh

viện Việt Đức Con số này vào khoảng 40,5% - 49,8% theo một số tác giảkhác [62].

Viêm ruột thừa cấp xảy ra ở mọi lứa tuổi, hiếm gặp ở trẻ em dưới 3tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở tuổi thanh thiếu niên, nhất là ở lứa tuổi 20-

40, sau đó giảm dần theo tuổi Bệnh có thể gặp ở cả hai giới, ở nam cao hơn

so với nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3/2 ở người trẻ và 1/1 ở người cao tuổi [63]

1.4.2 Triệu chứng và chẩn đoán

1.4.2.1 Triệu chứng cơ năng

Đau âm ỉ ở vùng hố chậu phải, lúc đầu có thể ở vùng trên rốn hayquanh rốn rồi khu trú ở vùng hố chậu phải Nôn, buồn nôn là dấu hiệu haygặp, nhất là ở trẻ em Ngoài ra, có thể gặp rối loạn tiêu hóa như chán ăn, táobón, ỉa chảy Người bệnh thường thấy người mệt mỏi [63]

1.4.2.2 Triệu chứng toàn thân

Người bệnh thường có sốt vừa phải khoảng 37,5oC-38oC; khi sốt caohơn cần phải nghĩ đến và tìm các nguyên nhân khác Có thể có hội chứngnhiễm khuẩn với vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn [63]

1.4.2.3 Triệu chứng thực thể

Khám nhẹ nhàng từ vùng không đau tới vùng đau để phát hiện các dấuhiệu phản ứng thành bụng; các điểm đau Mac-Burney (giữa đường nối gaichậu trước trên đến rốn), điểm Lanz (giữa 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gaichậu trước trên), điểm Clado (liên chậu trước trên gặp bờ ngoài cơ thẳng tophải), điểm trên mào chậu phải; dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậuphải trong giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn; dấu hiệu Blumberg,

Thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ thấy thành phải trực trànghay bờ phải túi cùng âm đạo đau [63]

1.4.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm công thức máu: bạch cầu tăng trên 10.000/mm3, chủ yếu là

đa nhân trung tính Xquang: có thể thấy hình ảnh nhiều mức nước hơi của cácquai ruột non tập trung ở hố chậu phải khi chụp bụng không chuẩn bị ở trẻnhi, giai đoạn muộn Siêu âm: có thể thấy ruột thừa to, có dịch quanh ruộtthừa nhưng chưa có những tiêu chuẩn rõ ràng và chưa được áp dụng rộng rãi.Soi ổ bụng chẩn đoán trong những trường hợp khó, nhất là ở phụ nữ để phânbiệt với các bệnh phụ khoa [63]

lý ở ổ bụng như thủng dạ dày tá tràng, viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp, tắcruột,…; bệnh lý đường tiết niệu như cơn đau quặn thận, nhiễm trùng đườngtiểu, viêm cơ đái chậu; và một số bệnh lý nội khoa khác [63]

Do bệnh cảnh đa dạng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đôi khikhông điển hình, tỷ lệ chẩn đoán nhầm VRTC dao động từ 10 – 20% Ngàynay, chẩn đoán VRTC được sự hỗ trợ của nhiều phương tiện, nhưng tỷ lệ mổcắt ruột thừa không viêm vẫn còn cao, tới gần 30% [64]

1.4.3 Các phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp

Khi đã có chẩn đoán chắc chắn là VRTC thì phương pháp điều trị duynhất là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ ruột thừa càng sớm càng tốt, do càng đểmuộn nguy cơ xảy ra các biến chứng càng cao Điều trị VRTC không đượctrông cậy vào kháng sinh, mặc dù trong một chừng mực nào đó kháng sinh

có thể làm chậm quá trình tiến triển nhanh chóng của bệnh và có thể làm dịu

đi các triệu chứng Trong những hoàn cảnh đặc biệt, ở xa cơ sở phẫu thuậtcần chuyển người bệnh đi thì nên dùng kháng sinh liều cao; lúc này khángsinh có tác dụng kéo dài thời gian từ VRTC đến viêm phúc mạc ruột thừa.Hiện nay, phẫu thuật cắt ruột thừa có thể thực hiện theo phương pháp phẫuthuật mở (PTM) kinh điển hoặc phẫu thuật nội soi (PTNS) [65]

1.4.3.1 Phẫu thuật mở

Phẫu thuật mở là phẫu thuật cắt ruột thừa viêm và mạc treo ruột thừaqua đường rạch đủ rộng trên thành bụng Đây là phương pháp kinh điển đượcMac-Burney tiến hành để điều trị VRTC lần đầu tiên năm 1894 Từ đó, điểmđau ruột thừa ở hố chậu phải và đường mổ tách cơ được mang tên ông [66]

Ưu điểm của phương pháp này là vào thẳng vùng manh tràng, ruột thừa vàchỉ làm tổn thương cân, cơ, thần kinh một cách tối thiểu Trong nhữngtrường hợp khó khăn, nghi ngờ có viêm phúc mạc, hoặc chưa xác định chẩnđoán có thể rạch da theo đường trắng bên bên phải hoặc đường trắng giữadưới rốn Đường mổ này có ưu điểm là rộng rãi, thuận lợi cho việc kiểmsoát, xử trí các thương tổn nhưng lại ảnh hưởng tới thẩm mỹ

Với các biến chứng như viêm phúc mạc ruột thừa thì sau khi cắt ruộtthừa, cần lau rửa ổ bụng Nếu ổ bụng sạch thì không cần đặt dẫn lưu, vớiđiều kiện phẫu thuật viên phải chắc chắn là sẽ không để áp xe tồn dư trong ổbụng Trường hợp trong ổ bụng có nhiều giả mạc, mủ, có nhiều mô hoại tử

mà trong lúc mổ không thể lấy hết được, lúc này dẫn lưu ổ bụng là bắt buộc

Đóng bụng, khâu da thưa, khâu chỉ chờ hoặc để hở da Sau phẫu thuật nên

sử dụng kháng sinh phổ rộng, đường tĩnh mạch là tốt nhất nếu có thể

1.4.3.2 Phẫu thuật nội soi

Năm 1984, Litynski G S (1998) là người đầu tiên báo cáo về việcứng dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa cấp[67] Những năm tiếp theo, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã được phát triểnnhanh ở Mỹ và áp dụng rộng rãi ở nhiều nước khác Wu H.S và cộng sự(2011) hồi cứu 1.366 trường hợp VRTC thấy tỷ lệ PTNS tăng nhanh, từ8,1% năm 2004 lên 90,3% trong năm 2009 Tỷ lệ PTNS tăng lên ở cả VRTC

có và không có biến chứng và biến chứng, ở cả hai giới tính và tất cả cácnhóm tuổi [68]

Những ưu thế của PTNS đã được ghi nhận, bao gồm: cho phép quansát toàn bộ ổ bụng [65]; chẩn đoán và xử trí các thương tổn không phải làviêm ruột thừa khi chẩn đoán trước mổ chưa rõ ràng [69]; giảm bớt chấnthương tổ chức, nhanh chóng lập lại lưu thông ruột [70], [71]; giảm đau sau

mổ, rút ngắn thời gian nằm viện [72], [73]; người bệnh nhanh chóng trở lạihoạt động bình thường [74], [75]; và giảm tỷ lệ nhiễm trùng thành bụng sau

mổ [76] Tuy nhiên, cũng có những nghiên cứu cho thấy PTNS chỉ giúp giảmthời gian nằm viện nhưng không có tác động đáng kể đến tỷ lệ biến chứng[77] hay PTNS có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn nhưng thời gian nằmviện tương đương với PTM [78]

Trên thực tế, PTNS có vai trò quan trọng trong điều trị VRTC ở nhữngtrường hợp chẩn đoán khó như VRTC ở người già, vị trí ruột thừa bấtthường, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [70], [79] Đối với các trường hợpVRTC phức tạp, do tỷ lệ có biến chứng sau PTNS cao hơn nên các bệnh việnthường có xu hướng PTM [80]

Tại Việt Nam, từ năm 1996, việc cắt bỏ ruột thừa viêm qua nội soiđược thực hiện ở một số bệnh viện lớn như Bạch Mai, Việt Đức, Chợ Rẫy.Cho đến nay, PTNS cắt bỏ ruột thừa viêm đã phát triển gần khắp các tỉnhthành trong cả nước [81] Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy ưu điểmcủa PTNS là thời gian trung tiện sau mổ sớm hơn, sau mổ NB có cảm giácđau nhẹ và ít hơn so với PTM; ngày thứ nhất sau mổ NB đã có thể tự thựchiện được mọi sinh hoạt cá nhân; thời gian nằm viện ngắn, trước mổ 01 ngày,sau mổ 01- 03 ngày hoặc sớm ngay trong 24h sau mổ; ngay sau khi ra viện

NB đã phục hồi được khả năng lao động, có thể lao động trở lại; ít có nhiễmkhuẩn ở thành bụng và các biến chứng vết mổ [70], [81]

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam

1.5.1 Trên thế giới

Trên thế giới, chi phí cho các DVYT đã được nghiên cứu tương đốirộng rãi, cả ở các nước có thu nhập cao cũng như các nước có thu nhập thấp

và trung bình, từ phía người cung ứng lẫn người sử dụng dịch vụ Trong số

đó, có nhiều nghiên cứu về chi phí cho điều trị VRTC, áp dụng cả phươngpháp phân tích vĩ mô và vi mô Các nghiên cứu này không chỉ đề cập đến chiphí cho điều trị VRTC mà còn đi sâu phân tích cả kết quả lâm sàng cũng nhưchi phí hiệu quả giữa hai phương pháp: phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi

Về chi phí thực tế cho điều trị, mặc dù mức chi phí cho phẫu thuật

VRTC có sự dao động rất lớn giữa các bệnh viện ở các nước khác nhau songhầu hết các nghiên cứu đều cho thấy PTNS có chi phí cao hơn PTM Nhìnchung, so với PTM, PTNS vẫn có chi phí - hiệu quả cao hơn, tuy nhiên, tuỳtheo điều kiện cụ thể, cần có đánh giá đầy đủ để áp dụng cho phù hợp [70]

Trong một nghiên cứu phân tích và so sánh chi phí DVYT ở 9 nướcchâu Âu, chi phí trực tiếp cho điều trị của 1.786 trường hợp VRTC độ tuổi từ14-25 điều trị tại 54 bệnh viện đã được thu thập theo phương pháp vi mô,

không tính chi phí vốn cũng như chi phí gián tiếp do mất thời gian và năngsuất lao động Kết quả cho thấy trung vị của tổng chi phí là 1689 EUR/NB,trung bình là 1601 EUR, thấp nhất là 200 EUR ở một bệnh viện của Ba Lanđến cao nhất là 2.920 EUR ở một bệnh viện khác của Đức Tính theo quốcgia, tổng chi phí trung bình cho một trường hợp phẫu thuật VRTC thấp nhất là466,1 EUR ở Ba Lan và cao nhất là 2.710,8 EUR ở Đan Mạch PTM có chiphí thấp hơn đáng kể so với PTNS ở tất cả các nước mặc dù có thời gian nằmviện dài hơn và tỷ số nhân lực/giường bệnh cao hơn [10]

Nghiên cứu hồi cứu của Tashiro J và cộng sự (2016) trên 91.118 NBVRTC được điều trị PTNS và 97.496 NB điều trị PTM ở Mỹ cho thấy mứcchi phí cho điều trị VRTC là 19.501 USD/NB PTNS và 13.089 USD/NBPTM Với các trường hợp VRTC có biến chứng, tổng chi phí cao hơn, lầnlượt là 32.251 USD và 28.209 USD Trong đó, chi phí cho điều trị PTNScũng cao hơn so với PTM (7.121 USD so với 5.968 USD) [80]

Nghiên cứu của Ali R và cộng sự ở Ấn Độ (2010) cho thấy chi phíđiều trị cho một người bệnh PTNS và PTM lần lượt là 47.121 và 39.318Rupee [78] Một nghiên cứu khác của Wu H S và cộng sự (2011) trên 1.366trường hợp VRTC ở Đài Loan cho thấy PTNS có chi phí cao hơn khoảng15% so với PTM (37.567 Đài tệ so với 32.670 Đài tệ) Mức chênh lệch chiphí giữa điều trị PTNS và PTM là 155 EUR/NB theo nghiên cứu của Biondi

A ở Italia [73]; 370 EUR theo Kehagias I ở Hy Lạp (2008) [72] hay lên tới1.458 USD theo Kuwabara K và cộng sự ở Nhật Bản (2008) [77]

Đối với bệnh nhi, nghiên cứu của Serres S K và cộng sự trên 2.116 trẻ

em điều trị phẫu thuật VRTC không biến chứng tại 16 bệnh viện nhi đồng ởAnh năm 2013-2014 cho thấy tổng chi phí cũng như chi phí tiền giường caohơn ở những NB có thời gian trước và hoặc trong phẫu thuật kéo dài [82]

Trong khi đó, theo nghiên cứu của Nakhamiyayev V và cộng sự ở Mỹ(2010), tổng chi phí cho điều trị PTNS là 5.663 USD, không khác biệt so với

PTM với 6.031 USD [83] Nghiên cứu khác của Wu H S và cộng sự (2011)

ở Đài Loan cho thấy PTNS thậm chí có chi phí giảm hơn so với nhóm PTM ởnhóm VRTC có biến chứng do rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện [68].Thậm chí, kết quả nghiên cứu của Costa-Navarro D ở Tây Ban Nha cho thấychi phí điều trị trung bình với PTNS thấp hơn so với PTM (1.081 EUR so với1.799 EUR) nhờ rút ngắn được 1,2 ngày nằm viện [74]

Về cơ cấu chi phí, nghiên cứu của Schreyogg J ở 9 nước châu Âu cho

thấy chi phí quản lý, vận hành chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi phí chohầu hết các quốc gia, cao nhất là ở Đan Mạch (74%) và Anh (56%) Chi phíthuốc chênh lệch hơn 10 lần giữa các nước, từ 29,4 EUR ở Pháp đến 310,8EUR ở Anh do có sự khác biệt trong quy trình chẩn đoán và điều trị Chi phíphẫu thuật ít chênh lệch, thấp hơn ở Tây Ban Nha, Hungary và Ba Lan và caonhất ở Đức, chủ yếu là do chi nhiều cho nhân lực và một phần cho chi phínguyên vật liệu [10]

Trong nghiên cứu ở Italia, khoản chi phí lớn nhất là cho trang thiết bị y

tế (TTBYT) với PTNS và tiền giường với PTM Chi phí gây mê cho PTNScũng cao hơn so với PTM (350 EUR so với 280 EUR) Mặc dù vậy, nhờ rútngắn thời gian nằm viện nên chi phí cho điều trị PTNS chỉ cao hơn 155 EUR

so với điều trị bằng PTM (2.965 EUR so với 2.810 EUR) [73]

Về chênh lệch giữa chi phí thực tế của bệnh viện với chi trả từ NB và

cơ quan bảo hiểm, có sự khác nhau đáng kể, không chỉ phụ thuộc vào mức

chi phí thực tế của CSYT mà còn phụ thuộc vào chính sách chi trả của từngnước Trong nghiên cứu của Schreyogg J., trừ các bệnh viện ở Đan Mạch lỗtrung bình 377,8 EUR/NB, các bệnh viện ở các nước còn lại đều thu được lợinhuận từ việc điều trị VRTC với mức từ 12,1 EUR ở Đức đến 2.387,4EUR/NB ở Hà Lan Mức lợi nhuận cao ở các bệnh viện của Hà Lan do cómức chi trả cao hơn gấp đôi so với thực tế của bệnh viện [10]

1.5.2 Ở Việt Nam

Các nghiên cứu về chi phí y tế ở Việt Nam chưa có nhiều, nhất lànhững nghiên cứu mang tính hệ thống về chi phí thực tế của bệnh viện chomột bệnh hay một dịch vụ kỹ thuật Một số nghiên cứu đã tính toán chi phícho điều trị nội trú một số bệnh nhưng hầu như chưa có nghiên cứu nào dànhriêng cho VRTC Với các bệnh khác, cũng chưa có một nghiên cứu nào đánhgiá đồng thời chi phí ở cả hai góc độ: CSYT và người sử dụng DVYT Phầnlớn các nghiên cứu chỉ đánh giá chi phí y tế từ phía người sử dụng Điều nàymột phần có thể do còn thiếu sự nhất quán và minh bạch về tính toán chi phícủa các CSYT trong bối cảnh chính sách về định giá DVYT chưa thực hiệntính đúng, tính đủ tất cả các khoản chi phí

1.5.2.1 Nghiên cứu về chi phí điều trị viêm ruột thừa cấp

Với bệnh VRTC, Đơn vị chính sách Bộ Y tế (2005) đã thực hiện phântích chi phí toàn bộ cho điều trị VRTC phẫu thuật mở cùng với 4 nhóm bệnh/dịch vụ khác là viêm phổi ở trẻ em, phẫu thuật mổ lấy thai, đột quỵ và chấnthương sọ não (không phẫu thuật) với 900 trường hợp cho mỗi nhóm, tại 30bệnh viện khác nhau trên toàn quốc Kết quả cho thấy chi phí trung bình chomột trường hợp phẫu thuật VRTC là 1,456 triệu đồng (thời giá năm 2004);dao động từ 313,1 ngàn đồng ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đến 4,968

ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hoà Trong đó, khoản chi lớn nhất là chothuốc và vật tư tiêu hao (758 ngàn đồng; 52%), tiếp theo là cho nhân công(415 ngàn) và chi phí hành chính (154,3 ngàn) Thời gian nằm viện trung bình

là 7,8 ngày Tại thời điểm nghiên cứu, viện phí chỉ đáp ứng được 56% tổngchi phí thực tế điều trị VRTC của các bệnh viện [84]

Với chi phí từ phía người bệnh, nghiên cứu của Trương Tấn Minh và

cộng sự về chi phí cho khám chữa bệnh tại Khoa Ngoại, Bệnh viện đa khoa(BVĐK) tỉnh Khánh Hoà năm 2010 cho thấy chi phí trung bình cho điều trị

phẫu thuật VRCT là 4.427.120 (± 1.810.460) đồng với thời gian nằm việntrung bình 6,1 ngày Chi phí cho thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chiphí cho điều trị của NB (58,51%); tiếp theo là chi phí cho phẫu thuật(28,38%) Chi phí trực tiếp cho điều trị của NB ở khu vực thành thị là 4,371triệu đồng và ở khu vực nông thôn là 4,556 triệu đồng; với NB có và không

có BHYT lần lượt là 4,218 triệu đồng và 4,683 triệu đồng [85]

1.5.2.2 Nghiên cứu chi phí điều trị các bệnh khác

Với các bệnh khác, cũng đã có một số nghiên cứu phân tích chi phíhoặc từ phía CSYT hoặc từ phía người sử dụng dịch vụ Nghiên cứu của Phúc

Lê và cộng sự trên 180 NB từ 01 đến 59 tháng tuổi mắc viêm phổi và 15trường hợp mắc viêm màng não tại Khánh Hoà là một trong số ít các nghiêncứu ở Việt Nam phân tích chi phí cho điều trị một bệnh từ cả 3 góc độ: giađình, cơ sở y tế và xã hội Kết quả nghiên cứu cho thấy, chi phí trung bình của

hộ gia đình để điều trị một trường hợp viêm phổi và viêm màng não lần lượt

là 272 USD và 534 USD; chi phí tương ứng của CSYT là 180 USD và 300USD Tổng chi phí điều trị trung bình từ góc độ xã hội, khi tính cả các chi phígián tiếp là 318 USD với viêm phổi và 727 USD với viêm màng não [86]

Với chi phí của CSYT, nghiên cứu của Hoàng Văn Minh và cộng sự

(2010) tại 3 bệnh viện tuyến huyện tại 3 tỉnh nông thôn Miền Bắc, áp dụngphương pháp phân bổ kinh phí từng bước cho thấy có sự khác biệt đáng kể vềchi phí cho một ca mổ hoặc một ngày điều trị nội trú giữa các bệnh viện,trong khi chi phí cho một lần khám nội trú ít thay đổi Chi phí nhân sự chiếm

tỷ trọng cao nhất trong tổng chi phí cho các dịch vụ lâm sàng Chi phí vậnhành chiếm tỷ trọng đáng kể trong khi chi phí khấu hao nhà cửa thiết bị chỉchiếm một tỷ lệ nhỏ Mức phí chi trả cho sử dụng dịch vụ thấp hơn nhiều sovới chi phí thực tế của CSYT cho việc cung cấp các dịch vụ tương ứng [87]

Hoàng Văn Minh và cộng sự (2015) cũng đã tiến hành một nghiên cứukhác về chi phí cho dịch vụ chăm sóc ban đầu tại 76 trạm y tế (TYT) sử dụngphương pháp phân bổ chi phí từng bước Kết quả cho thấy chi phí trung bìnhcho một lần khám ngoại trú ở TYT xã, nông thôn và thành thị lần lượt là49.521 đồng (2.40 USD), 41.375 đồng (2.01 USD) và 39.794 đồng (1.93USD) Chi phí nhân lực chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng chi phí, tiếp theo

là chi phí thuốc; chi phí vận hành chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ Tính trung bình,TYT chỉ được nhận lại 18,9% tổng chi phí cho một lần khám ngoại trú từ cáckhoản thanh toán của BHYT hoặc chi trả tiền túi của NB [88]

Phạm Thế Xuyên và cộng sự (2016) đã thực hiện nghiên cứu chi phíthực tế của BVĐK huyện Điện Biên cho điều trị tăng huyết áp Trong đó,phương pháp tính chi phí dịch vụ điều trị của cơ sở y tế được thực hiện dựatrên hồi cứu các số liệu sẵn có tại bệnh viện huyện, kết hợp 2 phương pháptính chi phí nguồn từ dưới lên và phân bổ chi phí gián tiếp từ trên xuống Kếtquả cho thấy trung vị chi phí cho một lượt điều trị ngoại trú và điều trị nội trútăng huyết áp tại bệnh viện lần lượt là 191.014 đồng và 5.591.226 đồng Chiphí thực tế của bệnh viện cao gấp tương ứng là 1,5 lần và 4,97 lần so với chiphí do bảo hiểm y tế/người bệnh hoàn trả [89]

Nguyễn Thị Lan Phương và cộng sự đã áp dụng phương pháp phân tíchchi phí vi mô để ước tính hồi cứu chi phí trực tiếp của bệnh viện cho điều trịcủa 230 NB mắc tăng huyết áp đơn thuần và phối hợp ở BVĐK Thái Nguyênnăm 2010-2011 Kết quả cho thấy trung vị tổng chi phí trực tiếp cho điều trịmột NB là 65 USD, với 53 USD ở NB tăng huyết áp đơn thuần và 78 USD ở

NB có kết hợp rối loạn mỡ máu Chi phí cho ngày giường điều trị là chi phíchính trong tổng chi phí trực tiếp cho điều trị người bệnh [90]

Phần lớn các nghiên cứu khác tập trung vào chi phí điều trị từ phíangười sử dụng DVYT Nghiên cứu của Võ Văn Thắng và Hồ Thanh Phong vềchi phí điều trị người bệnh nội trú có BHYT tại Khoa Ngoại, BVĐK tỉnh

Đồng Nai cho thấy chi phí trung bình cho một đợt điều trị là 7,732 triệu đồng,trong đó chi phí trực tiếp chiếm khoảng 80% Chi phí cho thuốc, máu, dịchtruyền (31,9%) và phẫu thuật (21%) chiếm tỷ lệ cao nhất [91]

Nghiên cứu của Ngô Thị Thuỳ Dung và cộng sự trên 180 NB đột quỵtại Bệnh viện Nhân dân thành phố Hồ Chí Minh năm 2009 cho thấy tổng chiphí trung bình cho một NB là 7,695 triệu đồng với xuất huyết não và 6,427triệu đồng với nhồi máu não Chi phí trực tiếp là 5,870 triệu đồng, trong đóchi phí cho DVYT là 5,282 triệu đồng Chi phí gián tiếp tương ứng là 802ngàn đồng [92]

Nghiên cứu của Lương Hoà Khánh và cộng sự trên 425 NB sỏi 1/3 trênniệu quản được mổ nội soi và tán sỏi nội soi tại BV Bưu điện Hà Nội năm2012-2013 cho thấy chi phí bình quân cho một lần điều trị là 39,610 triệuđồng ở NB mổ nội soi và 26,671 triệu đồng ở NB tán sỏi nội soi Trong đó,chi phí trực tiếp cho hai nhóm NB này lần lượt là 12,620 triệu đồng và 9,103triệu đồng; chi phí gián tiếp tương ứng là 26,990 triệu đồng và 14,143 triệuđồng [93]

Một nghiên cứu trên 144 NB sốt xuất huyết ở Cần Thơ năm 2006-2007cho thấy chi phí trung bình cho một NB sốt xuất huyết là 2.798.000 VND(167,77 USD); trong đó 2.154.000 VND chi phí trực tiếp và 644.000 VNDcho chi phí gián tiếp Chi phí điều trị ở NB không có BHYT cao hơn 22% sovới NB có BHYT [94]

Một nghiên cứu khác trên 89 NB nhồi máu cơ tim tại một bệnh việnkhu vực năm 2013, bao gồm 34 trường hợp cần can thiệp mạch vành và 55trường hợp chỉ cần dùng thuốc Chi phí điều trị trung bình là 2.503 USD (+/-3.377) cho mỗi lần nhập viện; cao hơn ở nhóm can thiệp mạch vành so vớinhóm chỉ dùng thuốc với lần lượt là 5.962 USD (+/- 3.197) và 365 USD (+/-401) Chi tiền túi chiếm khoảng 60% tổng chi phí [95]

Một nghiên cứu trên 227 NB hen phế quản ở thành phố Hồ Chí Minh(2014) cho thấy tổng gánh nặng kinh tế của bệnh hen là 23,165 tỷ đồng, trong

đó 71,5% (16,585 tỷ đồng) là chi phí trực tiếp và 29,5% (6,580 tỷ đồng) chochi phí gián tiếp Tổng chi phí trung bình cho điều trị hàng năm là 6.618.682đồng/NB; trong đó chi phí trực tiếp gấp 2,5 lần chi phí gián tiếp (4.738.682 sovới 1.880.000 đồng) Tổng chi phí điều trị hen phế quản tăng theo mức độnghiêm trọng của bệnh với lần lượt 4.960.278; 8.098,156; 10.759.234;13.196.280 đồng cho hen nhẹ, liên tục, trung bình và nặng [96]

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Long và cộng sự (2014) trên 315 NBHIV đang điều trị thuốc kháng vi rút (ARV) tại phòng khám ngoại trú củaBệnh viện Bạch Mai cho thấy tổng chi phí cho điều trị một NB trung bình là

611 USD, trong đó 75% từ cơ sở y tế và 25% từ phía NB và gia đình Chi phícho điều trị theo phác đồ bậc 2 cao gấp 2,7 lần so với điều trị theo phác đồbậc 1 Phần lớn (73,3%) NB có khả năng chi trả toàn bộ chi phí điều trị [97]

Như vậy, các vấn đề chính đặt ra đối với nghiên cứu phân tích chi phí y

tế ở Việt Nam đó là giá dịch vụ chưa được tính đúng, tính đủ tất cả các yếu tốdẫn đến tình trạng mức chi trả mà CSYT nhận được chưa phản ánh đúng chiphí thực tế phải bỏ ra để cung cấp dịch vụ [88] Điều này dẫn đến tình trạngNhà nước phải bao cấp cho các cơ sở y tế, cho cả người nghèo lẫn người giàutrong khi chưa có các nghiên cứu đánh giá đầy đủ chi phí thực tế của các cơ

sở y tế để cung cấp bằng chứng cho định giá phù hợp đối với các CSYT tựchủ và bao cấp đầy đủ cho các CSYT chưa thực hiện tự chủ Trong khi đó,các CSYT vẫn chưa có một phương pháp nhất quán để tính toán và từng bướcminh bạch hoá việc tính toán chi phí cũng như định giá dịch vụ

1.6 Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La

1.6.1 Cơ cấu tổ chức và chức năng nhiệm vụ

Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Sơn La là Bệnh viện đa khoa tuyếntỉnh hạng II, với 350 giường bệnh và số lượng cán bộ là 345 người năm 2012

và 348 người năm 2013 Bệnh viện thực hiện 07 chức năng nhiệm vụ theoquy định của Bộ Y tế, gồm: (1) Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh; (2) Đào tạo;(3) Nghiên cứu khoa học; (4) Hợp tác quốc tế; (5) Phòng bệnh; (6) Chỉ đạotuyến; và (7) Kinh tế y tế

Ngoài Ban Giám đốc gồm Giám đốc và 4 Phó Giám đốc, Bệnh viện có

27 khoa phòng, được tổ chức thành các nhóm gồm 6 phòng chức năng, 6 khoacận lâm sàng và 15 khoa lâm sàng theo sơ đồ sau

Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa Sơn La năm 2013

1.6.2 Các nguồn tài chính của bệnh viện

Cũng như các bệnh viện công lập khác, tài chính của Bệnh viện đakhoa tỉnh Sơn La dựa trên 4 nguồn chính là NSNN, BHYT, Viện phí và cácnguồn thu khác Trong số đó, BHYT vẫn là nguồn thu chính, với sự gia tăng

từ 45,5% năm 2012 lên 51,2% năm 2013, cùng với sự gia tăng về tỷ lệ bao

phủ BHYT cũng như định mức chi trả cho các chi phí điều trị của NB Songsong với đó, tỷ trọng nguồn thu từ NSNN và từ viện phí trực tiếp năm 2013giảm so với năm 2012 (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Cơ cấu các nguồn thu của Bệnh viện năm 2012-2013

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Sơn Latrong thời gian hai năm 2012 và 2013 Việc thu thập thông tin được bắt đầu từtháng 01/2012 và kết thúc vào tháng 4/2014 Tại thời điểm nghiên cứu, Bệnhviện đa khoa tỉnh Sơn La là Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng II với 350giường bệnh, có 27 khoa phòng với gần 350 cán bộ viên chức làm việc.Thông tin chi tiết về Bệnh viện được trình bày trong mục 1.6

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Người bệnh điều trị Viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện

* Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh được tiếp nhận vào viện trong thờigian từ ngày 01/01/2012 đến hết ngày 31/12/2013, được chuyển vào KhoaNgoại của Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La với chẩn đoán VRTC và được cácbác sĩ thăm khám, quyết định điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật - Gây

mê Hồi sức bằng phương pháp phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi theoquy trình chuyên môn của Bệnh viện

* Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu Trên thực tế, không có người bệnh nào từ chối tham gia, do đó toàn bộ

322 người bệnh được điều trị phẫu thuật VRTC tại BVĐK tỉnh Sơn La tronghai năm 2012 và 2013 đều được đưa vào nghiên cứu này

2.2.2 Hồ sơ, sổ sách, tài liệu sẵn có của bệnh viện

- Toàn bộ hồ sơ, sổ sách kế toán, tài liệu, báo cáo tài chính liên quanđến nhà cửa, cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị y tế và các tài sản khác,chi phí khấu hao tài sản, chi phí thường xuyên cho vận hành các hoạt độngchuyên môn nghiệp vụ của Bệnh viện trong hai năm 2012 và 2013 được thuthập để phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu thứ nhất

- Hồ sơ bệnh án, phiếu chi phí điều trị,…của tất cả người bệnh điều trịphẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2012-

2013 cũng được thu thập để phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu thứ hai

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu, có phân tích

2.3.2 Khung lý thuyết nghiên cứu

Áp dụng Khung lý thuyết nghiên cứu phân bổ chi phí bệnh viện của tácgiả Riewpaiboon A và cộng sự [98] có điều chỉnh; sử dụng kỹ thuật phân bổchi phí theo khối lượng phối hợp cả hai phương pháp tiếp cận vĩ mô và vi mô

để tận dụng lợi thế của mỗi phương pháp, đồng thời tích hợp với việc tínhtoán chi phí từ phía NB cho mục tiêu thứ hai (Hình 2.1)

- Toàn bộ chi phí vốn (tài sản, nhà cửa, cơ sở vật chất, máy móc trangthiết bị) và chi phí thường xuyên của Bệnh viện được xác định, liệt kê, tổnghợp, xác định giá và phân bổ từng bước từ trên xuống cho các khoa, phòngtheo các yếu tố phân bổ hoặc trực tiếp (cho phần dùng riêng) hoặc gián tiếp(cho phần dùng chung) Sau đó, giá trị nguồn lực cho các khoa phòng chứcnăng được phân bổ lại cho các khoa phòng tham gia vào quá trình cung cấpdịch vụ theo các yếu tố phân bổ được xác định Từ chi phí của từng khoaphòng liên quan, nguồn lực được phân bổ cho từng dịch vụ kỹ thuật trên cơ sởcác yếu tố đầu ra (ngày giường, số lượt NB khám, số ca phẫu thuật, )

- Chi phí thường xuyên (điện nước, vật tư, nhiên liệu, thông tin liên lạc,duy tu bảo dưỡng, sửa chữa nhỏ, hội nghị, tập huấn,…) được phân bổ đồngthời từ trên xuống cho từng khoa, phòng dựa trên nhiều yếu tố phân bổ như sốlượng cán bộ, số lượng máy móc, trang thiết bị, công suất sử dụng điện,…

Các chi phí trực tiếp cho việc điều trị của NB như thuốc, dịch truyền,xét nghiệm, vật tư tiêu hao được tổng hợp từ dưới lên bằng cách thu thập từ