vand da tang bilirubin gian tiep nxpowerlite 0456

Đại cương Tăng bilirubin gián tiếp ±  bệnh não do bilirubin BIND  Bệnh não cấp tính do bilirubin ABE: các biểu hiện lâm sàng cấp tính của BIND  Bệnh não mạn tính do bilirubin CBE =

Vàng da tăng bilirubin

gián tiếp

ở trẻ sơ sinh

ThS.BS NGUYỄN THU TỊNH Giảng viên Bộ môn Nhi, ĐH Y Dược

TP.HCM Khoa hồi sức sơ sinh, BV Nhi Đồng I

Đại cương

 Tăng bilirubin gián tiếp ±  bệnh não do

bilirubin (BIND)

 Bệnh não cấp tính do bilirubin (ABE): các

biểu hiện lâm sàng cấp tính của BIND

 Bệnh não mạn tính do bilirubin (CBE) = Vàng

da nhân (kernicterus): biểu hiện lâm sàng

mạn/di chứng của BIND

 Trẻ đủ tháng: Bili GT< 25 mg% + không tán huyết hay <20 mg% + tán huyết không liên quan BIND, bili > 30 mg% liên quan BIND

Đại cương

 Trẻ non tháng: ngưỡng bili liên quan BIND ???

 1250-2500g (28-36 tuần): bili > 18-20 mg% không liên

Dịch tễ học

 VD tuần 1: 60% (đủ tháng), > 80% (non tháng)

 Trẻ đủ tháng khoẻ mạnh: 6,1% bili > 13 mg%, 3% bili

>15%

 Trẻ có vàng da nặng, anh chị em nguy cơ cao vàng da nặng

 VDTBGT: 8-10% bệnh sơ sinh, thứ 5 các nguyên nhân nhập viện

 Bili cao nhất trung bình ở trẻ đủ tháng 5-6 mg% (Dennery et al NEJM 2001)

 Viêm gan sơ sinh 1/5000 ca sanh sống

 Teo đường mật 1/10.000

 Thiếu α 1-antitrypsin 1/20.000

Vàng da sinh lý

1 Xuất hiện sau 24 giờ

2 Kéo dài < 10 ngày (đủ tháng)

14 ngày (non tháng)

3 Mức độ Bili không cần chiếu đèn

4 Tăng bili < 5 mg%/24h, 0,5 mg%/h

5 Bili trực tiếp < 1mg/dl (TSB< 5) hay < 20%

6 Trẻ khỏe

Gốc Á

Bú mẹ

Không bú mẹ

n

Yếu tố làm nặng vàng da sinh lý

 Đa hồng cầu

 Kẹp rốn muộn

 Truyền máu mẹ - thai

 Trẻ nhận trong truyền máu song thai

Bệnh học bệnh não do bilirubin

 Orth: 1875 mô tả tẩm nhuận bili ở não trẻ VD nặng

 Christian Schmorl 1904: vàng da nhân (kernicterus)

 Nhuộm vàng các hạch nền não

 Phù Neurons

 Chết Neurons

Sinh lý bệnh bệnh não do

bilirubin

 Bilirubin monoanion gắn kết màng tế bào não

 Thay đổi các đặc tính màng tế bào

 Thay đổi tính thấm màng tế bào

 P-glycoprotein (PGP): chất vận chuyển bili ra ngoài tế bào qua trung gian ATP

 Hoạt tính thấp ở động vật sanh non

 Có thể bị ức chế bởi thuốc như ceftriaxone

Sinh lý bệnh bệnh não do

bilirubin

 Hàng rào máu - não

 Tăng áp suất thẩm thấu mở hàng rào máu não

 Tăng CO2 tăng lắng đọng Bili ở não

 Bilirubin gắn albumin: 1:1 (8,5mg bili + 1 g Alb)

 Tách liên kết bilirubin khỏi Albumin: thuốc gốc sulfonamides, benzyl alcohol, acid béo tự do, ceftriaxone

Cơ chế tế bào của độc tính não

do Bili

 Gắn kết với màng tế bào

 Giảm trao đổi Na-K

 Tích tụ nước trong tế bào

Biểu hiện lâm sàng của BIND

 Cấp tính (ABE):

• Giai đoạn 1 (1-2 days): bú kém, lơ mơ, ↓ TLC

• Giai đoạn 2 (giữa tuần 1): ↑ TLC duỗi, khóc thét, sốt, co giật.

• Giai đoạn 3 (sau tuần 1): ↑ TLC  ↓ TLC

 Mạn tính (CBE = kernicterus):

• Năm đầu: tăng trương lực cơ, chậm phát

triển vận động

• > 1 năm: rốI loạn vận động (múa vờn, rung

vẩy), nhìn lên, điếc, nghịch sản men răng.

Yếu tố tăng nguy cơ

 Tác động lên liên kết bilirubin – albumin

 Ceftriaxone, chlorothiazide, FFA/Alb > 4/1

 Toan hô hấp, tăng dòng máu não

 Giảm oxy hoá máu, ngạt

 Tán huyết

 ………???

Nguyên nhân tăng bili gián tiếp

bệnh lý

 Tăng tạo bili

 Tán huyết

 Miễn dịch

 Di truyền: màng, men và bệnh hemoglobin

 Nhiễm trùng huyết (có thể giảm bài tiết, tăng bili TT)

 Thoát mạch: bướu huyết thanh, máu tụ, xuất huyết…

 Đa hồng cầu

 Con của bà mẹ đái tháo đường

 Tăng chu trình ruột – gan

 Vàng da sữa mẹ

 Hẹp môn vị

 Tắc ruột

Nguyên nhân tăng bili gián tiếp

bệnh lý

 Giảm bài tiết

 Sanh non

 Bệnh chuyển hoá bẩm sinh

 Hội chứng Crigler-Najjar típ 1 và 2, Hội chứng

Gilbert

 Galactosemia (có thể tăng trực tiếp)

 Tyrosinemia (có thể tăng trực tiếp)

 Hypermethioninemia (có thể tăng trực tiếp)

 Bệnh chuyển hoá

 Suy giáp

 Suy tuyến yên (có thể tăng trực tiếp)

pregnane-3α,20β- Xuất hiện sớm ngày 2-4

 Nếu ngưng sữa mẹ bili tụt nhanh sau 48h

 Hội chứng vàng da do nuôi bằng sữa mẹ (breast-feeding, breast-nonfeeding)

 Do calori nhập thấp

 Xuất hiện ngày 4-7

 20-30% trẻ vàng da kéo dài hơn 2-3 tuần (± đến 3 tháng)

 ¼ thiếu máu, bili máu rốn > 4mg%, Hb< 14mg%,

tăng HC nhân và HC lưới, giảm TC, gan-lách to cần thay máu, EPO và IVIg

 Tránh phơi nhiễm mẹ với dị nguyên

 Khử mẫn cảm với Rh(D) immune globulin: lúc thai 28 tuần và trong vòng 72 giờ sau sanh

 Mẹ nhóm O, con nhóm máu A hay B

 IgG mẹ (vaccines vi khuẩn (phế cầu…), giải độc

tố uốn ván…)

 Xảy ra vàng da # 20%

 Tuần đầu: tăng GT

 Gan to, bú kém, ói

 Sàng lọc: Clinitest

 Xác định: hoạt tính erythrocyte

galactose-1-phosphate uridyl transferase

Crigler-Najjar syndromes

 Biểu hiện vài ngày sau sanh

 VD tiến triển nhanh, không tán huyết

ĐIỀU TRỊ

Nguyên lý chung trong điều trị

 Mức độ vàng da

 Thời điểm can thiệp

 Các yếu tố nguy cơ (chuyển hoá bili, liên kết bili-alb, hàng rào máu não)

 Nguyên nhân

 Dinh dưỡng đủ (thể tích, calori): dấu mất nước, tiêu, tiểu, cân nặng

Chỉ định điều trị: trẻ ≥ 35 tuần

Tuổi

Chiếu đèn (Bili mg%)

Thay máu (Bili mg%)

Chiếu đèn (Bili mg%)

Thay máu (Bili mg%)

>72 ≥ 17 25-30 12-15 20

Chỉ định điều trị: < 35 tuần

Cân nặng

Chiếu đèn (Bili mg%) (Bili mg%)Thay máu (Bili mg%)Chiếu đèn (Bili mg%)Thay máu

Trẻ sanh non muộn và đủ tháng (≥ 35

tuần)Ánh sáng liệu pháp

Cơ sở sinh hóa của ASLP

 Khử độc tính & tăng bài tiết bili

 Chuyển Bili thành

 Oxy hoá: ít vai trò

 Đồng phân cấu hình: chính, mất độc tính, tạo nhanh, thải chậm, chiếm 20%

 Đồng phân cấu trúc (lumirubin): chiếm 2-6%, không khả hồi.

 Thải qua nước tiểu và mật

Hiệu quả chiếu đèn

Ánh sáng liệu pháp

 Đèn huỳnh quang ánh sáng trắng

 Đèn huỳnh quang ánh sáng xanh

 Đèn ánh sáng xanh LED (NeoBlue)

 Đèn Halogen spotlight

 Đèn Blankets sợi quang

Bili-Blanket Spot-light

Blankets sợi quang ánh sáng xanh

sáng xanh 2 mặt

Chiếu đèn – chú ý

Trẻ sanh non muộn và đủ tháng (≥ 35

tuần)Thay máu

Tiêu chí thay máu

Đủ tháng: > 30 mg/dL

> 25 mg/dL, thất bại ASLP (không giảm 1-2% trong 4-6 giờ) 35-36 tuần: > 25 mg/dL

30-34 tuần: > 20 mg/dL

< 30 tuần: 15-20 mg/dL

Thấp hơn 3-5 mg/dL cho trẻ có yếu tố nguy

cơ

Thay máu

 Cơ chế : lấy bilirubin và kháng thể bất thường khỏi máu

 Đặt catheter tĩnh mạch rốn

 Lượng máu thay : 2 thể tích máu trẻ (160ml/kg)

 Nhóm máu thay: máu mới tốt nhất < 24 giờ (< 7 ngày) + Nhóm máu O : VD do bất đồng ABO

+ Nhóm máu Rh (-) : bất đồng Rh

+ Giống nhóm máu con : VD do nguyên nhân khác

 Lượng máu mỗi lần rút ra bơm vào # 5ml/kg

 Bili giảm 45-60% so với trước thay máu

Thay máu – biến chứng

 Rối loạn chuyển hóa, điện giải: hạ đường huyết, tăng K, hạ Ca, Mg

Theo dõi vàng da tăng bilirubin gián tiếp sau

sanh

Tiên lượng vàng da nặng trước xuất viện

Bhutani et al Hour Specific bilirubin Nomogram Pediatrics

103;493:1999

Làm gì khi bilirubin máu cao?

Nếu bilirubin > 75th percentile cần dinh dưỡng và nước đủ, xem xét các nguyên nhân:

 Nhiễm trùng

 Tán huyết

 Thiếu men G6PD (dân số nguy cơ)

Theo dõi vàng da sau sanh

So sánh bili máu hay qua da với đường cong Bhutani

 > 75th % đo bilirubin máu 24-48 hours

 > 40th % + có yếu tố nguy cơ: đo

bilirubin máu 24-48 hours

 < 40th % không cần theo dõi

Làm gì khi bilirubin máu cao?

Nếu bilirubin > 75th percentile cần dinh dưỡng và nước đủ, xem xét các nguyên nhân:

 Nhiễm trùng

 Tán huyết

 Thiếu men G6PD (dân số nguy cơ)

Tiếp cận hệ thống phòng ngừa

VDN

 J-Jaundice in the first 24 hours

 A-A sibling who was jaundiced

Trẻ 35 - <37 tuần

 Không được xem như trẻ đủ tháng

 Nhập viện do sụt cân quá mức hay

vàng da hơn 5-10 lần so với trẻ đủ

tháng

 Nên nằm viện ≥ 3 ngày và trẻ 35 tuần

có thể cần tới 5 ngày