Phân tích sự khác nhau giữa bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại

BHXH và BHTM có một số điểm giống nhau đó là được thực hiện trên cùng một nguyên tắc là có tham gia đóng góp bảo hiểm thì mới được hưởng quyền lợi, không đóng góp thì không được đòi hỏi

ĐỀ BÀI SỐ 8

1 Phân tích sự khác nhau giữa bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại

2 Chị A là vợ liệt sỹ Chị A làm việc tại nhà Nhà máy Pin Văn Điển từ năm

1991 Tháng 7/2008 chị bị nhiễm độc chì phải nằm viện điều trị mất 2 tháng và được kết luận suy giảm 30% khả năng lao động Tháng 12/2010 chị bị bệnh lao phải vào viện điều trị mất 3 tháng Bảo hiểm y tế bệnh viện từ chối thanh toán chi phí y tế vì cho rằng quỹ bảo hiểm y tế không chi trả chi phí chữa bệnh lao Lúc này,

do sức khỏe yếu, chị làm đơn yêu cầu nhà máy cho về nghỉ hưu mặc dù chị mới có

50 tuổi Hỏi:

1 Việc BHYT từ chối chi trả các chi phí cho chị A là đúng hay sai? Tại sao?

2 Hãy giải quyết quyền lợi an sinh xã hội cho chị A theo pháp luật hiện hành

A LÝ THUYẾT

Phân tích sự khác nhau giữa bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại.

I MỞ ĐẦU

Hiện nay ở nước ta có bốn loại hình bảo hiểm đó là: bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thương mại (BHTM), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) Trong đó 2 loại hình bảo hiểm là BHXH và BHTM dễ gây ra sự nhầm lẫn BHXH và BHTM có một số điểm giống nhau đó là được thực hiện trên cùng một nguyên tắc là có tham gia đóng góp bảo hiểm thì mới được hưởng quyền lợi, không đóng góp thì không được đòi hỏi quyền lợi; Hoạt động của hai loại bảo hiểm này đều nhằm để bù đắp tài chính cho các đối tượng tham gia bảo hiểm khi họ gặp phải những rủi ro gây ra thiệt hại trong khuôn khổ bảo hiểm đang tham gia; Phương thức hoạt động của hai loại hình bảo hiểm này đều mang tính “cộng đồng – lấy số đông bù số ít” Bên cạnh những điểm giống nhau như vậy, BHXH và BHTM

có những điểm khác biệt rõ ràng Trong phạm vi bài viết này em đi sâu trình bày

“sự khác nhau giữa bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại” để có thể hiểu rõ hơn

2 loại hình bảo hiểm này

II NỘI DUNG

1 Khái niệm

Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của

người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng

vào quỹ bảo hiểm xã hội (Điều 3 Luật Bảo hiểm xã hội 2006).

Bảo hiểm thương mại hay hoạt động kinh doanh bảo hiểm là hoạt động của

doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mục đích sinh lợi, theo đó doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận rủi ro của người được bảo hiểm, trên cơ sở bên mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm để doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc

bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm (Điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2002).

2 Tính chất.

Mối quan hệ của Bảo hiểm xã hội mang tính chất bắt buộc Bảo hiểm xã hội

được thực hiện bởi cơ quan bảo hiểm một tổ chức sự nghiệp của nhà nước nhằm chăm lo phúc lợi xã hội

Mối quan hệ của Bảo hiểm thương mại nẩy sinh mang tính chất tự nguyện và bắt buộc trong một số trường hợp pháp luật quy định như: Bảo hiểm trách nhiệm

dân sự của chủ xe cơ giới, bảo hiểm trách nhiệm dân sự của người vận chuyển hàng không đối với hành khách; Bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp đối với hoạt động tư vấn pháp luật; Bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp của doanh nghiệp môi giới bảo

hiểm; Bảo hiểm cháy, nổ (Điều 8 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2002)

3 Mục tiêu hoạt động.

Mục tiêu hoạt động của BHXH là hoạt động phi lợi nhuận và nhằm mục đích

an sinh xã hội Hoạt động của BHXH thực hiện chính sách xã hội của Đảng, Nhà

nước nhằm góp phần ổn định và đảm bảo an toàn xã hội Các chính sách, chế độ BHXH tác động trực tiếp đến không chỉ bản thân người lao động mà còn tác động

cả đến những thành viên trong gia đình của họ Các cơ quan quản lý nhà nước về BHXH, các tổ chức khác có liên quan theo quy định của pháp luật và tổ chức BHXH có trách nhiệm bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng, hợp pháp của người lao động tham gia BHXH Vì vậy, mục tiêu hoạt động của BHXH là hoạt động phi lợi nhuận và nhằm mục đích an sinh xã hội

Còn mục tiêu hoạt động của bảo hiểm thương mại là kinh doanh nhằm mang lại lợi nhuận Bảo hiểm thương mại được thực hiện bởi các doanh nghiệp bảo hiểm

nhằm mục đích cung cấp cho xã hội một loại hàng hóa, dịch vụ “an tòan”, trên cơ

sở đó, nhà bảo hiểm tìm kiếm một khoản lợi nhuận kinh doanh bảo hiểm

4 Phạm vi hoạt động.

Phạm vi hoạt động của BHXH chỉ diễn ra trong từng quốc gia, chính sách

BHXH trực tiếp liên quan đến người lao động và các thành viên trong gia đình của

họ Cơ sở xây dựng mức đóng, tỷ lệ đóng BHXH dựa vào tiền lương, tiền công và thu nhập của người lao động, cho nên khi có sự thay đổi về chính sách tiền lương, tiền công và thu nhập của người lao động thì mức đóng cũng thay đổi theo Về mức hưởng, tuy được xác định trên cơ sở mức đóng và thời gian đóng nhưng cũng được điều chỉnh mức hưởng khi có sự thay đổi chính sách tiền lương, tiền công và sự biến động tăng của chỉ số giá sinh hoạt và tăng trưởng kinh tế của từng thời kỳ nhằm đảm bảo thu nhập, ổn định cuộc sống của người lao động thụ hưởng chế độ BHXH

Phạm vi hoạt động của bảo hiểm thương mại không chỉ diễn ra trong mỗi quốc gia mà còn sang cả các quốc gia khác Các Công ty bảo hiểm thương mại có

thể hoạt động ở nhiều quốc gia, vùng lãnh thổ và trên toàn thế giới, các sản phẩm của bảo hiểm thương mại có mặt ở hầu hết các lĩnh vực của đời sống kinh tế - xã hội Hoạt động bảo hiểm thương mại thực hiện theo cơ chế thị trường và nguyên tắc hạch toán kinh doanh, cho nên các sản phẩm của bảo hiểm thương mại trên thị trường sẽ mang lại lợi nhuận cho nhà cung cấp Ứng với mỗi sản phẩm và từng mức đóng góp bảo hiểm nhất định thì khi xảy ra rủi ro, người tham gia bảo hiểm sẽ được nhận một mức quyền lợi tương ứng quy định trước, do vậy quan hệ giữa mức đóng góp và mức hưởng bảo hiểm là quan hệ tương đồng thuần túy, không phụ thuộc hoàn toàn vào yếu tố thu nhập cao hay thấp của người tham gia mà chủ yếu

là việc tham gia bảo hiểm ở mức nào và đóng như thế nào cho sản phẩm bảo hiểm

mà người đó tham gia

5 Các bên trong quan hệ bảo hiểm.

* Bên bảo hiểm.

Bên BHXH, đó là bên nhận BHXH từ những người tham gia BHXH Bên BHXH thường là một số tổ chức (cơ quan, công ty…) do Nhà nước lập ra (ở một số

nước có thể do tư nhân, tổ chức kinh tế – xã hội lập ra) và được Nhà nước bảo trợ,

nhận sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, lập nên quỹ BHXH Bên BHXH có trách nhiệm thực hiện chi trả trợ cấp cho bên được BHXH khi có nhu cầu phát sinh và làm cho quỹ BHXH phát triển

Bên BHTM là các cá nhân , tổ chức trong nước hoặc nước ngoài kinh doanh bảo hiểm

* Bên được bảo hiểm.

Bên được BHXH là bên được quyền nhận các loại trợ cấp khi phát sinh những nhu cầu BHXH, để bù đắp thiếu hụt về thu nhập do các loại rủi ro được bảo

hiểm gây ra Trong BHXH, bên được BHXH là người lao động tham gia BHXH và nhân thân của họ theo quy định của pháp luật, khi họ có phát sinh nhu cầu được

BHXH do pháp luật quy định Giữa các bên có mối quan hệ chặt chẽ với nhau Trong kinh tế thị trường, bên tham gia BHXH có thể đồng thời là bên được BHXH (lao động chẳng hạn) Đối với người lao động độc lập, họ vừa là người tham gia BHXH vừa là người được quyền hưởng BHXH vì họ đóng phí được BHXH để bảo hiểm cho chính họ

Bên được BHTM là tổ chức, cá nhân có tài sản, trách nhiệm dân sự, tính mạng được bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm Người được bảo hiểm có thể đồng

thời là người thụ hưởng Người thụ hưởng là tổ chức, cá nhân được bên mua bảo

hiểm chỉ định để nhận tiền bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm con người (Điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2002).

Như vậy, Mối quan hệ giữa Bên bảo hiểm và Bên được bảo hiểm trong Bảo

hiểm xã hội dài hạn, trọn đời

Mối quan hệ giữa Bên bảo hiểm và Bên được bảo hiểm trong Bảo hiểm

thương mại là có thời hạn và thông thường là ngắn hạn (bảo hiểm phi nhân thọ)

tuỳ thuộc vào tình trạng hợp động qui định có thể là 5 năm, 10 năm, 20 năm…

* Đối tượng tham gia bảo hiểm.

Đối tượng tham gia BHXH gồm có người lao động, người sử dụng lao động

và Nhà nước (trong một số trường hợp) Người lao động tham gia BHXH để bảo

hiểm cho chính mình trên cơ sở san sẻ rủi ro của số đông người lao động khác Người sử dụng lao động có trách nhiệm phải bảo hiểm cho người lao động mà mình thuê mướn Khi tham gia BHXH, người sử dụng lao động còn vì lợi ích của chính họ Nhà nước tham gia BHXH với tư cách là người bảo hộ cho các hoạt động của quỹ BHXH, bảo đảm giá trị đồng vốn, và hỗ trợ cho quỹ BHXH trong những trường hợp cần thiết Ngoài ra, Nhà nước tham gia BHXH còn với tư cách chủ thể quản lý, định ra những chế độ, chính sách, định hướng cho các hoạt động BHXH

Đối tượng tham gia BHTM gồm có Cá nhân , tổ chức có nhu cầu bảo hiểm.

Các cá nhân có đủ năng lực hành vi, năng lực pháp lý và các tổ chức có tư cách pháp nhân Tổ chức, cá nhân giao kết hợp đồng bảo hiểm với doanh nghiệp bảo hiểm và đóng phí bảo hiểm Tổ chức, cá nhân là bên mua bảo hiểm có thể đồng thời là người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng

6 Đối tượng bảo hiểm

Đối tượng của bảo hiểm xã hội là thu nhập của người lao động Chỉ khi thu

nhập của người lao động bị giảm hoặc bị mất mà nguyên nhân do bị giảm hoặc mất khả năng lao động thì người lao đống sẽ nhận được khoản chi trả từ quỹ bảo hiểm

xã hội

Đối tượng của bảo hiểm thương mại rộng hơn bao gồm không chỉ đảm bảo cho các rủi ro về con người như Bảo hiểm xã hội mà còn đảm bảo các rủi ro của các đối tượng khác như tài sản (công trình, nhà cửa, nhà xưởng, hàng hóa, phương tiện sản xuất kinh doanh và sinh họat) và trách nhiệm (trách nhiệm công cộng,

trách nhiệm sản phẩm, );

7 Phí đóng.

Phí bảo hiểm của Bảo hiểm xã hội được xác định theo tiền lương, tiền công

và thu nhập của người lao động (theo tỷ lệ phần trăm trên lương) chứ không theo tình trạng sức khỏe, tuổi thọ của họ

Bảo hiểm thương mại có mức phí, mức chi trả bồi thường phụ thuộc vào thỏa

thuận phù hợp theo nhu cầu (xuất phát từ giá trị tài sản được bảo hiểm, số tiền bảo hiểm lựa chọn, mức độ quan trọng của rủi ro, ) và khả năng của người được bảo hiểm, phụ thuộc vào tuổi, tình trạng sức khoẻ, nghề nghiệp của người được bảo hiểm, thông thường nghĩa vụ và quyền lợi trên Hợp đồng bảo hiểm là tương xứng nhau

Thêm vào đó, trong khi phí bảo hiểm xã hội được đóng đều đặn theo tiền lương hoặc thu nhập hàng tháng của người lao động từ lúc bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội cho đến khi hết tuổi lao động, ngược lại nhìn chung phí bảo hiểm thương mại được nộp ngay khi hợp đồng bảo hiểm thương mại được ký kết Trong trường hợp phí bảo hiểm thương mại là một khoản tiền lớn thì người tham gia có thể thỏa thuận với công ty bảo hiểm để đóng làm nhiều lần, lúc đó công ty bảo hiểm có thể thu định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng

8 Quỹ bảo hiểm.

Quỹ bảo hiểm xã hội là một quỹ tài chính độc lập tập trung ngoài ngân sách

Nhà nước được hình thành chủ yếu từ ba nguồn: Đóng góp của người lao động, đóng góp của người sử dụng lao động và Nhà nước bù thiếu Cơ chế quản lý quỹ bảo hiểm xã hội là cân đối thu chi, không nhằm mục đích sinh lời Quỹ bảo hiểm xã hội được sử dụng chủ yếu cho hai mục đích đó là: Dùng để chi trả cho các chế độ bảo hiểm xã hội và chi cho sự nghiệp quản lý bảo hiểm xã hội

Quỹ bảo hiểm thương mtky,jmk,ại được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp

phí bảo hiểm của các đối tượng tham gia tạo nên, ngoài ra được bổ sung một phần lãi từ việc đầu tư quỹ "nhàn rỗi" mang lại Quỹ bảo hiểm thương mại được sử dụng cho năm mục đích chủ yếu đó là: Bồi thường chi trả; Dự trữ dự phòng; Đề phòng

hạn chế tổn thất; Nộp ngân sách Nhà nước; Chi quản lý Quỹ bảo hiểm thương mại được quản lý theo cơ chế hạch toán kinh doanh có lãi Điều này được thể hiện rõ trong việc lãi suất cho công ty bảo hiểm được tính vào cơ cấu phí toàn phần cho mọi nghiệp vụ bảo hiểm cụ thể, bảo hiểm thương mại có thể tham gia tái bảo hiểm với các công ty bảo hiểm ở nước ngoài

III KẾT THÚC

Trên đây là một số điểm khác biệt cơ bản giữa bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại Qua đó, chúng ta có thể hiểu rõ hơn về hai loại hình bảo hiểm này Tuy

có sự khác nhau như vậy nhưng không tạo ra sự đối lập mâu thuẫn mà trái lại chúng còn bổ sung hỗ trợ cho nhau giúp con người chống lại những rủi ro trong cuộc sống ngày càng đa dạng và phức tạp

B BÀI TẬP TÌNH HUỐNG

Chị A là vợ liệt sỹ Chị A làm việc tại nhà Nhà máy Pin Văn Điển từ năm

1991 Tháng 7/2008 chị bị nhiễm độc chì phải nằm viện điều trị mất 2 tháng và được kết luận suy giảm 30% khả năng lao động Tháng 12/2010 chị bị bệnh lao phải vào viện điều trị mất 3 tháng Bảo hiểm y tế bệnh viện từ chối thanh toán chi phí y tế vì cho rằng quỹ bảo hiểm y tế không chi trả chi phí chữa bệnh lao Lúc này,

do sức khỏe yếu, chị làm đơn yêu cầu nhà máy cho về nghỉ hưu mặc dù chị mới có

50 tuổi

1 Việc BHYT từ chối chi trả các chi phí cho chị A là đúng hay sai? Tại sao?

Việc BHYT từ chối chi trả các chi phí cho chị A là SAI.

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc

sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm

y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh,

chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế

Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế gồm: Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế; Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; Các nguồn thu hợp pháp khác (Điều 33 Luật Bảo hiểm y tế 2008)

Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho mục đích thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Điều 35 Luật Bảo hiểm y tế 2008)

Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y

tế ban hành (Điều 1 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP).

Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định người tham gia bảo

hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định trường hợp không được hưởng

bảo hiểm y tế là chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả

Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh

và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông qua các chương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác

Căn cứ vào các quy định trên, trong tình huống này Chị A làm việc tại nhà Nhà máy Pin Văn Điển từ năm 1991, đến tháng 12/2010 chị bị bệnh lao phải vào viện điều trị mất 3 tháng Như vậy, chị A thuộc đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế,

chị A là người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do chị A mắc bệnh lao - bệnh lao là một trong những bệnh nằm trong danh mục các bệnh cần nghỉ việc để chữa bệnh dài ngày (Theo quy định tại thông tư số 33/TT-LB ngày 25/6/1987 của Bộ Y tế và Tổng liên đoàn lao động Việt Nam) Bảo hiểm y tế chỉ không phải chi trả chi phí về thuốc đặc hiệu điều trị bệnh lao bởi ngân sách nhà nước đã chi trả Theo quy định tại điều 35 Luật Bảo hiểm y

tế 2008 thì Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho mục đích thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Như vậy, trong trường hợp này, trừ chi phí chi trả thuốc đặc hiệu điều trị bệnh lao, chị A hoàn toàn đủ điều kiện được bảo hiểm y tế

chi trả chi phí khám chữa bệnh lao như: chi phí nằm viện, chi phí giường bệnh Vì

vậy, việc Bảo hiểm y tế từ chối thanh toán chi phí y tế cho chị A vì cho rằng quỹ bảo hiểm y tế không chi trả chi phí chữa bệnh lao là hoàn toàn Sai.

2 Hãy giải quyết quyền lợi an sinh xã hội cho chị A theo pháp luật hiện hành 2.1 Chị A được hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp.

Trong trường hợp trên chị A làm việc tại nhà Nhà máy Pin Văn Điển từ năm

1991 Tháng 7/2008 chị bị nhiễm độc chì phải nằm viện điều trị mất 2 tháng và được kết luận suy giảm 30% khả năng lao động

* Căn cứ vào Khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2008: “ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động

có thời hạn từ ba tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật” Như vậy, chị A thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và được quỹ

bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám chữa bệnh trong thời gian 2 tháng chị A nằm viện điều trị theo mức hưởng BHYT được quy định tại điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008

* Căn cứ Điều 40 Luật Bảo hiểm xã hội 2006, Khoản 4 Điều 19 Nghị định

số 152/2006/NĐ-CP thì bệnh nhiễm độc chì của chị A thuộc danh mục bệnh nghề