CẬP NHẬT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH LÝ CHUYỂN HÓA TIM MẠCH

Đến nay, kiểm soát và khống chế các yếu tố nguy cơ vẫn là chiến lược tối ưu trong quản lý bệnh chuyển hóa tim mạch... Bác sĩ có căn cứ để tầm soát, điều trị và dự phòng các YTNC trên bện

CẬP NHẬT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH LÝ CHUYỂN HÓA TIM MẠCH

TS.BS Lê Thanh Hải

Sở Y tế TT Huế UVBCH Hội Tim mạch TT Huế

Đến nay, kiểm soát và khống chế các yếu tố nguy cơ vẫn là chiến lược tối ưu trong quản lý

bệnh chuyển hóa tim mạch

CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ LIÊN QUAN BỆNH

CHUYỂN HÓA TIM MẠCH

1 Quyết định 122/QĐ-TTg ngày 10/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020 và tầm nhìn đến 2030.

2 Quyết định 376/QĐ-TTg ngày 20/3/2015 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác giai đoạn 2015-2025.

3 Quyết định 346/QĐ-BYT ngày 30/01/2015 về việc ban hành kế

hoạch phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015-2020.

4 Kế hoạch 73/KH-UBND ngày 19/6/2015 về việc Phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác của tỉnh Thừa Thiên Huế giai đoạn 2015-2020

CẬP NHẬT CÁC YTNC SẼ GIÚP ĐƯỢC GÌ?

Cung cấp thông tin để:

1 Bác sĩ có căn cứ để tầm soát, điều trị và dự phòng các YTNC trên bệnh nhân có nguy cơ cao đối với bệnh

chuyển hóa tim mạch.

2 Điều dưỡng và nhân viên y tế có căn cứ để chăm sóc, hướng dẫn bệnh nhân phát hiện và kiểm soát tốt các

YTNC bệnh chuyển hóa tim mạch trước, trong và sau khi

bị bệnh.

Dự phòng bệnh chuyển hóa tim mạch

• Dự phòng tiên phát (cấp I) liên quan phòng ngừa khởi phát bệnh ở những người không có triệu chứng Bằng cách kiểm soát tốt các YTNC của bệnh chuyển hóa tim mạch.

• Dự phòng thứ phát (cấp II) liên quan phòng ngừa tử vong và tái phát bệnh ở những người đã

có triệu chứng và bệnh chuyển hóa tim mạch.

TRADITIONAL RISK FACTORS AND EMERGING MARKERS

CONTRIBUTING TO CARDIOMETABOLIC RISK

(

(

(

(

YTNC mới nổi

YTNC kinh điển

BLOOD PRESSURE Age

Gender Type 2 Diabetes

(hyperglycemia) Smoking

Lipid Profile

Atherogenic Dyslipidemia

Insulin Resistance

Abdominal Obesity

Pro-thrombotic Profile

Inflammatory State

• Nguồn: www.cardiometabolic-risk.org

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ YTNC BỆNH

CHUYỂN HÓA TIM MẠCH

• Cập nhật bổ sung vài nét thông tin mới

đối với YTNC kinh điển

• Giới thiệu 5 YTNC mới của bệnh

chuyển hóa tim mạch

YTNC KINH ĐIỂN

• Tuổi, giới, chủng tộc, tiền sử gia đình BTM

• Tăng huyết áp

• Đái tháo đường

• Rối loạn lipid máu The Big Four

• Thừa cân béo phì

• Hút thuốc lá

• Lối sống thụ động, stress, mất ngủ

• Lạm dụng bia rượu, ăn uống không lành

mạnh

YTNC MỚI

• Hội chứng chuyển hóa

• Tăng CRP và các yếu tố viêm

• Tăng homocystein

• Tăng lipoprotein (a)

• Tăng fibrinogen

YTNC BỆNH CHUYỂN HÓA TIM MẠCH

• YTNC không thay đổi, gồm: Tuổi, giới, chủng tộc, tiền sử gia đình và cá nhân mắc bệnh tim mạch (BTM).

• YTNC thay đổi được:

* YTNC hành vi, gồm: Lối sống thụ động, chế độ

ăn uống không lành mạnh, lạm dụng bia rượu, hút thuốc lá, stress, mất ngủ…

* YTNC sinh lý, gồm: Tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa, thường là hậu quả của YTNC hành vi.

Các yếu tố nguy cơ trung gian

YẾU TỐ NGUY CƠ & BỆNH MẠN TÍNH

Các YTNC không thể thay đổi

•Tăng đường máu

•Rối loạn lipid máu

Hậu quả

Câu hỏi: Yếu tố nguy cơ kinh điển hiện diện bao nhiêu % ở bệnh nhân mắc bệnh tim do mạch vành?:

A Ít hơn 50%

B Nhiều hơn 50%

C Không rõ thông tin

Tần suất có YTNC ở bệnh nhân mắc

bệnh mạch vành

0 5 10

Khot, et al JAMA 2003;290:898-904

4

BỔ SUNG THÔNG TIN CÁC YTNC KINH ĐIỂN

Ezzati M et al PLoS Med 2005;2:e133 - Kaplan N et al Lancet 2006;367:168-76.

Tử vong trên thế giới và gánh nặng về bệnh tim mạch

Rối loạn lipit máu Thừa cân và béo phì

THA – YTNC tim mạch hàng đầu

(HATT≥ 140 và /hoặc HATTr≥90 mmHg)

Thực trạng kiểm soát HA ở Việt nam

Son PT et al J Hum Hypertens 2012;26(4):268-80

52%

19%

18%

11%

BN không biết bị THA

BN biết bị THA và không được điều trị

BN biết bị THA, được điều trị điều trị và không kiểm soát HA

BN biết bị THA, được điều trị điều trị và kiểm soát HA

Số người THA ở Việt nam: 11 triệu

Dự báo sự tăng tỷ lệ THA toàn cầu

Kearney PM et al Lancet 2005;365:217-223.

Nguy cơ tử vong tăng gấp đôi khi

huyết áp tăng 20/10 mmHg

Meta-analysis, 1 milion adults

aged 40-69 Lewington S Lancet 2002;360:1903-1913

Phân tích gộp số liệu của 61 nghiên cứu

Lợi ích của việc kiểm soát huyết áp

(Lewington et al Lancet 2002;360:1903–1913)

Nghiên cứu dài hạn: giảm 10 mm Hg HATT làm giảm 40% tử vong do đột quỵ

30% tử vong do bệnh mạch vành

BA NGHỊCH LÝ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

(Triple paradox)

1 Rất dễ chẩn đoán nhưng thường không được phát hiện

2 Trị liệu đơn giản nhưng thường không được điều trị

3 Có rất nhiều thuốc hiệu lực và điều trị cho mọi người nhưng thường lại không có hiệu quả tuyệt đối

ĐÃ CÓ HÀNG LOẠT CÁC KHUYẾN CÁO

VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

Blood Pressure Assessment: Patient preparation and posture

Standardized technique:

Posture

The patient should be calmly seated with

his or her back well supported and arm

supported at the level of the heart

His or her feet should touch the floor and

legs should not be crossed.

THỪA CÂN BÉO PHÌ

THẾ NÀO LÀ THỪA CÂN – BÉO PHÌ

cân nặng (kg)

1 BMI = - Thừa cân: BMI  23.0

Chiều cao2(m)

2 Béo bụng : Vòng eo  90 cm (nam),  80cm (nữ)

TỶ LỆ THỪA CÂN – BÉO PHÌ

Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH 2001-2002 (BMI  23)

0 4 8 12 16

%

(Nguồn: Điều tra QGYT 2001-2002)

BÉO PHÌ Ở TRẺ EM Nguy cơ bị RLCH, ĐTĐ, THA khi trưởng thành

Relationship Between Obesity

and Insulin Resistance and

Dyslipidemia

Rối loạn lipid máu là gì?

• Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn chuyển

hóa lipoprotein

• Bao gồm sản xuất quá nhiều hoặc thiếu

lipoprotein

• Được biểu hiện bằng ≥1 dạng sau: tăng

cholesterol toàn phần, tăng LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol), tăng triglyceride, giảm HDL-C (high-density lipoprotein cholesterol)

Các hướng dẫn kiểm soát lipid máu

Cần statin có hiệu quả cao hơn

ATP III 2001

ATP II 1993

ATP I

1988

European 2003

European 1998

European

1994

ATP III update 2004*

European 2011

LDL-C mục tiêu thấp hơn, mở rộng mục tiêu điều trị ngoài

LDL-C, dân số điều trị rộng hơn, cần nhiều liệu pháp điều trị

hiệu quả hơn

ATP IV 2013

LDL như là mục tiêu điều trị chính

• Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy gia

tăng LDL có liên quan đến gia tăng BMV

• Các nghiên cứu cũng cho thấy: LDL-C là lipoprotein gây xơ vữa phổ biến nhất và có chứng cứ rõ ràng nhất.

• Các chứng cứ cuối cùng là ở trong các thử nghiệm lâm sàng.

Các thử nghiệm lâm sàng

trị

LDL khởi đầu

Thay đổi LDL

Giảm biến cố mạch vành

BMV và nguy cơ tương đương BMV

Post-CABG Lovastatin/Resin 136-98 ↓ 39% ↓ 24%

Các thử nghiệm lâm sàng

trị

LDL khởi đầu

Thay đổi LDL

Giảm biến cố mạch vành

Bệnh nhân không có chứng cứ của BMV

Mục tiêu điều trị

Khuyến cáo NCEP ATP III cho mục tiêu LDL-C:

LDL-C <160 cho ≤ 1 YTNC

LDL-C <130 cho ≥ 2 YTNC

< 100 là chọn lựa điều trị cho:

LDL-C <100 cho BN có BMV hoặc nguy cơ tương đương BMV.

<70 là chọn lựa điều trị cho BN có nguy cơ rất cao:

1 BMV + nhiều YTNC, đặc biệt ĐTĐ

2 BMV + YTNC được kiểm soát kém

3 BMV + Hội chứng chuyển hóa

4 Hội chứng mạch vành cấp

5 Có biến cố mạch vành mặc dù LDL-C < 100

Hyperglycemia in Type 2 Diabetes Results From Three

Major Metabolic Defects

Causes of Mortality in Patients

With Diabetes

WORLDWIDE PREVALENCE OF DIABETES IN 2000

AND ESTIMATES FOR THE YEAR 2030 (IN MILLIONS)

19.7 33.9

2000

2030

20.7 42.3 31.7 79.4

Middle East Europe

Latin America and Carabbean

Sub-Saharan Africa

Australia

Adapted from Hossain P et al N Engl J Med 2007; 356: 213-5

Đái tháo đường làm tăng tỷ lệ NMCT

(theo dõi sau 7 năm )

NMCT mới NMCT tái phát

X 4

X 2

Đái tháo đường làm tăng nguy cơ tử vong

Tử vong càng cao hơn khi có các YTNC khác đi kèm

Tiêu chuẩn chẩn đoán ADA 2015

• G o : Bình thường: G o < 5,6 mmol/L; Tiền đái tháo

đường: 5,6 mmol/L < G o < 6,9 mmol/L; Bệnh đái tháo đường: G o > 7 mmol/L.

• G 2: Bình thường: G 2 < 7,8 mmol/L; Tiền đái tháo

đường: 7,8 mmol/L < G 2 < 11 mmol/L; Bệnh đái tháo đường: G 2 > > 11,1 mmol/L.

• HbA1c: Bình thường: HbA1c <5,7%; Tiền đái tháo

đường HbA1c: 5,7 - 6,4%; Đái tháo đường: HbA1c > 6,5%

Tỷ lệ các YTNC tim mạch chuyển hóa

ở người trưởng thành VN

Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo tuổi và giới

của quần thể địa phương (2009)

Nguyen NQ et al Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/560397

Các YTNC chuyển hóa Các YTNC liên quan lối sống

Bệnh do hút thuốc lá

Hút thuốc lá

• Theo CDC Hoa Kỳ, hút thuốc lá là một trong 5 nguyên

nhân chính gây ra tử vong hàng đầu ở Mỹ (Theo

newhealthadvisor 2017)

• Theo CDC Hoa Kỳ, khoảng 90 % những người không

hút thuốc đang phải đối mặt với môi trường có khói thuốc lá, làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc bệnh tim mạch

• Độc tố từ khói thuốc lá tồn tại 6 tháng trong nhà sau

khi người hút thuốc đã bỏ hút (New York Times 2017)

• Hút thuốc lá có thể trực tiếp gây ra viêm ruột (Theo

belmarrahealth 11/2017)

• Người hút thuốc lá có nguy cơ cao bị nhiễm trùng sau

phẫu thuật (Theo belmarrahealth 2017)

CẬP NHẬT YTNC MỚI

• Hội chứng chuyển hóa

• Tăng CRP và các yếu tố viêm

• Tăng homocystein

• Tăng lipoprotein (a)

• Tăng fibrinogen

Hội chứng chuyển hóa

Insulin Resistance

Endothelial

sclerosis

Athero-Visceral Obesity

Adapted from the ADA Diabetes Care 1998;21:310-314;

Pradhan AD et al JAMA 2001;286:327-334

Phát triển mảng xơ vữa động mạch

Insulin Resistance: Associated

Conditions

Revised ATP III Metabolic Syndrome Oct 2005

*Diagnosis is established when 3 of these risk factors are present.

† Abdominal obesity is more highly correlated with metabolic risk

factors than is BMI

‡ Some men develop metabolic risk factors when circumference is only marginally increased.

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH

Mắc HCCH nếu đạt ≥ 3 trong các tiêu chí sau:

Glucose đói Go >5.6 mmol/L

C-reactive Protein - CRP

• Tăng CRP trong giai đoạn cấp tính

• Tăng gấp nhiều lần khi bị thương tổn và nhiễm trùng

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH VÀ VIÊM

Ross R N Engl J Med 1999;340:115-126.

Cell Proliferation Matrix Degradation

Growth Factors Metalloproteinases

MCP-1

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH VÀ VIÊM

Hs-CRP tiên đoán biến cố tim

mạch lần đầu

P < 0.001 P < 0.001

P Trend <0.001

• Nhồi máu cơ tim

• Can thiệp tim mạch

Tăng CRP tiên đoán:

hs-CRP và nguy cơ ĐTĐ type 2

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Pradhan, et al JAMA 2001;286:327-34

P value for trend = 0.001

Ridker, et al Circulation 2003;107:391-7

P value for trend < 0.0001 ATP III Definition of

the Metabolic Syndrome

Three of the following five characteristics:

Lipoprotein (a)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4126764/

Lipoprotein (a)

• Cấu trúc của lipoprotein (a) tương tự như plasminogen và tPA (chất kích hoạt plasminogen mô) và cạnh tranh với plasminogen ở các vị trí gắn kết, dẫn đến làm giảm quá trình tiêu sợi huyết.

• Lp (a) kích thích sự bài tiết của PAI-1, làm tăng hình thành huyết khối.

• Lp (a) cũng mang cholesterol và do đó đóng góp vào chứng xơ vữa động mạch.

• Lp (a) vận chuyển các phospholipid tiền viêm, lôi kéo tế bào viêm đến thành mạch, và dẫn đến sự tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch.

Lipoprotein (a)

• Nồng độ Lp (a) dao động nhiều giữa các cá

nhân, từ < 0.2 đến > 200 mg / dL.

• Nồng độ trung bình và trung vị giữa các quần

thể thế giới khác nhau cho thấy các nét đặc thù riêng biệt sắc tộc.

• Đặc biệt, nồng độ Lp (a) trong huyết tương của

người Châu Phi cao hơn từ hai đến ba lần so với dân số Châu Á hoặc Châu Âu.

Lipoprotein (a)

Uỷ ban Chuyên gia về Tiêu chuẩn Sinh học của WHO và Liên đoàn Hóa học Lâm sàng và Phòng thí nghiệm Quốc tế chuẩn hóa kết quả Lipoprotein (a) - Lp (a) như sau:

• Tối ưu: <14 mg / dL (<35 nmol / L)

• Có nguy cơ: 14 - 30 mg / dL (35 - 75 nmol / L)

• Nguy cơ cao: 31 - 50 mg / dL (75 - 125 nmol / L)

• Nguy cơ rất cao: > 50 mg / dL (> 125 nmol / L)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4126764/

Lipoprotein (a)

• Lp (a) gia tăng có ý nghĩa trong các bệnh lý tim mạch chuyển hóa, gồm: THA, TBMMN, NMCT, ĐTĐ type 2…

• Nồng độ Lp (a) không bị ảnh hưởng bởi thuốc hạ lipid bình thường; chỉ giảm với niacin liều cao hoặc Coenzyme Q10.

• Năm 2010, Uỷ ban thống nhất của Hiệp hội Xơ vữa động mạch (EAS) của Châu Âu đề nghị sàng lọc Lp (a) ở người có nguy cơ tim mạch từ vừa phải đến cao Nhìn chung, chưa khuyến cáo rộng rãi xét nghiệm Lp (a) trong sàng lọc chung

Fibrinogen

• Fibrinogen là một glycoprotein có TLPT 340 000, được

gan tổng hợp và có thời gian bán hủy là 4 - 5 ngày Fibrinogen là một yếu tố đông máu (yếu tố I), một protein rất cần thiết cho sự hình thành cục máu đông

Tác động khác:

• Tham gia phản ứng viêm, có mối liên quan chặt chẽ

giữa nồng độ fibrinogen với tốc độ lắng hồng cầu và nồng độ CRP

• Điều hòa sự kết dính và tăng sinh tế bào

• Co thắt mạch ở các vị trí tổn thương mạch

• Kích thích sự kết tập tiểu cầu

• Ảnh hưởng đến độ quánh của máu

• Tăng phản ứng giai đoạn cấp, tăng lên gấp 4 lần sau

nhiễm trùng hoặc kích thích viêm

Cũng tăng lên trong các trường hợp:

• Có thể hạ thấp bằng fibrates và niacin; không có tác

dụng khi dùng statins hay aspirin

Mục đích chỉ định XN Fibrinogen

• Giúp phát hiện một hội chứng viêm.

• Để thăm dò rối loạn đông máu khi BN có hội

chứng chảy máu Định lượng nồng độ fibrinogen máu được chỉ định khi các XN đông máu khác (Vd: thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin, các sản phẩm thoái giáng fibrin và D-dimer) bất thường.

• Để theo dõi trong quá trình điều trị tiêu fibrin.

• Có thể được sử dụng để theo dõi tình trạng

bệnh gan tiến triển.

Lợi ích XN Fibrinogen

• Trong các bệnh nhiễm khuẩn, ung thư, các bệnh tự miễn, nồng độ fibrinogen giúp đánh giá mức độ của hội chứng viêm (kết hợp với tốc độ lắng hồng cầu và CRP).

• Trong bệnh lý của gan mật, định lượng nồng độ fibrinogen giúp đánh gỉá mức độ nặng của bệnh lý gan (kết hợp với định lượng antithrombin III, thời gian Quick, nồng độ albumin và cholesterol).

• Trước khỉ tiến hành đại phẫu, định lượng fibrinogen là một phẩn của bilan trước mổ.

Lợi ích XN Fibrinogen

• Trong trường hợp nghi ngờ bị đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), sẽ thấy giảm nồng độ fibrinogen và số lượng tiểu cẩu đi kèm với tăng nồng độ các sản phẩm thoái giáng của fibrin.

• Trong chẩn đoán sinh học hội chứng chảy máu, xác định nồng độ fibrinogen giúp phát hiện các chứng giảm hay loạn fibrinogen máu.

• BN bị huyết khối nhất là huyết khối động mạch, định lượng fibrinogen là XN có giá trị giúp tìm kiếm bệnh căn gây huyết khối.

• Xác định thêm YTNC bệnh chuyển hóa tim mạch

• Homocysteine là một acid amin chứa nhóm sulfhydryl, là một sản phẩm trung gian trong sự tổng hợp bình thường của các acid amin methionine và cysteine

• Tăng Homocysteine làm gia tăng nguy cơ BMV, TBMMN và bệnh mạch ngoại biên.

Tăng Homocysteine gây ra gì?

• 1 Tim mạch: Mức homocysteine ​​cao có liên quan đến tăngnguy cơ xơ cứng động mạch và bệnh động mạch vành

• 2 Đột quỵ: Nồng độ homocysteine ​​cao có thể làm tăng tổnthương thần kinh trong đột quỵ

• 3 Não: Mức homocysteine cao ​​là một chất độc thần kinh,

có nghĩa là nó có khả năng diệt tế bào trong não

• 4 Tự miễn dịch: Những người bị viêm tuyến giáp tự miễn

có tăng homocysteine trong huyết thanh

• 5 Thiệt hại do gốc tự do: Mức homocysteine ​​cao có thểlàm tăng tỷ lệ tổng hợp methionine và mức cysteine ​​giảm

• 6 Bệnh về mắt: Thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổitác và là một bệnh về mắt có liên quan đến mứchomocysteine máu ​​cao