hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm trùng ở bệnh nhân người lớn tại bệnh viện bệnh nhiệt đới

******** LÊ BỬU CHÂU HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NGÀNH: BỆNH TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI... Đặc điểm l

********

LÊ BỬU CHÂU

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG

Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018

********

LÊ BỬU CHÂU

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG

Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

NGÀNH: BỆNH TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận án

Lê Bửu Châu

MỤC LỤC



Trang

Lời cam đoan i

Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt iv Danh mục các bảng vii

Danh mục các hình, biểu đồ và sơ đồ viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về hội chứng thực bào máu 4

1.2 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thực bào máu 13

1.3 Đột biến gen PRF1 và UNC13D ở bệnh nhân hội chứng thực bào máu 15

1.4 Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến hội chứng thực bào máu 21

1.5 Điều trị hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm trùng 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 55

Chương 3: KẾT QUẢ 57

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 57

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng thực bào máu 59

3.3 Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến hội chứng thực bào máu 63

3.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thực bào máu liên quan đến các tác nhân nhiễm trùng 67

Chương 4: BÀN LUẬN 84

4.1 Nhận xét về phương pháp nghiên cứu 84

4.2 Đặc điểm dân số nghiên cứu 85

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đến hội chứng thực bào máu 88 4.4 Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến đến hội chứng thực bào máu 94 4.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thực bào máu liên quan đến các tác nhân nhiễm trùng 97

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu hội chứng thực bào máu

Phụ lục 2: Phiếu cung cấp thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Các trường hợp lâm sàng và hình ảnh minh họa

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5: Quyết định phê duyệt và cho phép thực hiện đề tài

2 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome

ALT : Alanine aminotransferase

ANA : Antinuclear antibody

DNA : Deoxyribonucleic acid

EBV : Epstein-Barr virus

EBV-HLH : Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic

lymphohistiocytosis ELISA : Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay

FLH : Familial haemophagocytic lymphohistiocytosis

IQR : Interquartile Range

MAT : Microscopic agglutination test

NK cell : Natural killer cell

PCR : Polymerase Chain Reaction

SOFA : Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment TCD4+ : Tế bào lymphô TCD4+

TCD8+ : Tế bào lymphô TCD8+

TNF-α : Tumor necrosis factor alpha

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH- VIỆT

Acquired immunodeficiency syndrome : Hội chứng suy giảm miễn dịch

mắc phải Antinuclear antibody : Kháng thể kháng nhân

Computed Tomography Scan : Chụp cắt lớp điện toán

Cytotoxic T lymphocyte : Tế bào lympho T gây độc

Epstein-Barr virus : Vi rút Epstein-Barr

Hepatitis B virus : Viêm gan vi rút B

Hepatitis C virus : Viêm gan vi rút C

Human herpesvirus : Vi rút herpes ở người

Human immunodeficiency virus : Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người Hemophagocytic lymphohistiocytosis : Bệnh mô bào lympho thực bào máu Interquartile Range : Khoảng tứ phân vị

Microscopic agglutination test : Xét nghiệm vi ngưng kết

Natural killer cell : Tế bào giết tự nhiên

Polymerase Chain Reaction : Phản ứng chuỗi polymerase

Sequential [Sepsis-related] Organ

Bảng 1.1: Các loại hội chứng thực bào máu nguyên phát 5

Bảng 1.2: Nguyên nhân liên quan đến hội chứng thực bào máu thứ phát 6

Bảng 1.3: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của HCTBM 14

Bảng 1.4: Đột biến gen liên quan đến HCTBM theo tuổi ở bệnh nhân Bắc Mỹ 16

Bảng 1.5 Phân bố đột biến gen theo chủng tộc ở bệnh nhân Bắc Mỹ 16

Bảng 1.6: Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến HCTBM 22

Bảng 1.7: Giải thích kết quả huyết thanh chẩn đoán EBV 26

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 57

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư ngụ 59

Bảng 3.3: Đặc điểm sốt của bệnh nhân HCTBM 60

Bảng 3.4: Đặc điểm Triglyceride, Fibrinogen và Ferritin máu 61

Bảng 3.5: Phân bố các triệu chứng trong tiêu chuẩn chẩn đoán HCTBM 62

Bảng 3.6: Phân bố các tác nhân nhiễm trùng ở bệnh nhân HCTBM 63

Bảng 3.7: Nhiễm trùng đa tác nhân ở bệnh nhân HCTBM 64

Bảng 3.8: Nhiễm trùng đi kèm và tải lượng EBV DNA 66

Bảng 3.9: Các nhiễm trùng đi kèm ở bệnh nhân nhiễm EBV 66

Bảng 3.10: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân EBV-HLH 67

Bảng 3.11: Kết quả huyết thanh chẩn đoán EBV 68

Bảng 3.12: Đột biến gen PRF1 và UNC13D ở bệnh nhân EBV-HLH 69

Bảng 3.13: Kết quả điều trị 2 trường hợp đột biến c.10C>T trên exon 2 gen PRF1 70

Bảng 3.14: Kết quả điều trị EBV-HLH 70

Bảng 3.15: Thời điểm và liều Etoposide dùng ở bệnh nhân EBV-HLH 71

Bảng 3.16: Kết quả điều trị EBV-HLH sau hóa trị 6 tháng 72

Bảng 3.17: Các nhiễm trùng xảy ra sau hóa trị 73

Bảng 3.18: Nguyên nhân tử vong của bệnh nhân EBV-HLH 74

Bảng 3.19: Đặc điểm và kết quả điều trị HCTBM liên quan đến sốt xuất huyết dengue 76 Bảng 3.20: Đặc điểm và kết quả điều trị HCTBM ở bệnh nhân nhiễm HIV 77

Bảng 3.21: Đặc điểm và kết quả điều trị HCTBM liên quan đến vi khuẩn 78

Bảng 3.22: Đặc điểm và kết quả điều trị HCTBM liên quan đến sốt rét 79

Bảng 3.23: Đặc điểm và kết quả điều trị HCTBM liên quan đến T.evansi 80

Bảng 3.24: Đặc điểm và kết quả điều trị HCTBM liên quan đến H capsulatum 81

Bảng 3.25: Đặc điểm và kết quả điều trị HCTBM liên quan đến sốt ve mò 82

Bảng 3.26: Kết quả điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm trùng không xác định 83

Bảng 3.27: Tóm tắt kết quả điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm trùng 83

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Danh mục các hình

Hình 1.1: Đáp ứng miễn dịch ở người bình thường và ở bệnh nhân HCTBM 9

Hình 1.2: Cơ chế bệnh học trong hội chứng thực bào máu 10

Hình 1.3: Kiểu đột biến 1090-1091delCT gen perforin ở bệnh nhân HCTBM 17

Hình 1.4: Các cơ chế gây hội chứng thực bào máu 20

Hình 1.5: Điều trị hội chứng thực bào máu liên quan đến EBV 29

Danh mục các biểu đồ Biểu đồ 1.1: Đường biểu diễn thay đổi nồng độ kháng thể sau nhiễm EBV 25

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 58

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng HCTBM 59

Biểu đồ 3.3: Công thức máu lúc nhập viện và lúc chẩn đoán HCTBM 60

Biểu đồ 3.4: Số tiêu chí thỏa chẩn đoán hội chứng thực bào máu 62

Biểu đồ 3.5: Tải lượng EBV ở 2 nhóm có và không nhiễm trùng kèm 64

Biểu đồ 3.6: Diện tích dưới đường cong của tải lượng EBV DNA chẩn đoán nhiễm trùng đi kèm ở bệnh nhân nhiễm EBV 66

Biểu đồ 3.7: Đột biến c.10C>T trên exon 2 gen PRF1 69

Biểu đồ 3.8: Diễn tiến sốt sau hóa trị theo phác đồ HLH-2004 71

Biểu đồ 3.9: Diễn biến sống còn của bệnh nhân EBV-HLH có hóa trị 72

Biểu đồ 3.10: Đường cong Kaplan–Meier ước tính tỷ lệ sống sót của bệnh nhân EBV-HLH có hóa trị đến thời điểm 24 tuần 73

Biểu đồ 3.11: Thay đổi tải lượng EBV sau điều trị theo phác đồ HLH-2004 74

Biểu đồ 3.12: Diễn biến tải lượng EBV sau hóa trị và Acyclovir của 2 bệnh nhân 75

Biểu đồ 3.13: Diễn biến EBV của 2 trường hợp tạm ổn định sau 6 tháng 76

Danh mục các sơ đồ Sơ đồ 1.1 Điều trị hội chứng thực bào máu theo nghiên cứu HLH-94 36

Sơ đồ 1.2 Điều trị hội chứng thực bào máu theo nghiên cứu HLH-2004 36

Sơ đồ 1.3: Chỉ định ghép tủy trong HCTBM 38

Sơ đồ 2.1: Các bước khảo sát chẩn đoán và điều trị HCTBM 51

Sơ đồ 3.1: Đặc điểm tủy đồ ở bệnh nhân HCTBM 61

Sơ đồ 4.1: Lưu đồ đề nghị cách tiếp cận và xử trí HCTBM ở người lớn 119

MỞ ĐẦU

Bắt đầu được biết đến từ năm 1939, hội chứng thực bào máu (hemophagocytic syndrome) là một bệnh cảnh lâm sàng nặng, có tỷ lệ tử vong cao Bệnh là hậu quả của giảm hoặc mất chức năng của tế bào giết tự nhiên và

tế bào lympho T gây độc, đưa đến hoạt hóa hệ miễn dịch mạnh mẽ nhưng không hiệu quả, làm tổn thương tế bào, suy đa cơ quan [85]

Bệnh được ghi nhận ở nhiều nơi trên thế giới Số trường hợp hội chứng thực bào máu (HCTBM) mới mắc ước tính hàng năm ở Nhật Bản là 1/800.000 người [67]; ở Ý, Thụy Điển, Mỹ từ 1 đến 10 trên 1 triệu trẻ em [99] Theo tác giả Manuel Ramos-Casals, tỷ lệ tử vong lên đến 41% trong số

1109 trường hợp HCTBM ở người lớn [99] Nghiên cứu của tác giả Tseng Y.T [131] ở Đài Loan trong 7 năm (2000-2007) có 96 bệnh nhân người lớn bị hội chứng này, trong đó 30 trường hợp là do nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân nhiễm trùng chiếm 47% Ở Việt Nam, một nghiên cứu trên 72 bệnh nhi trong 6 năm cho thấy tỷ lệ tử vong chiếm 54,16% [10]

Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi; mặc dù vậy, hầu hết các nghiên cứu về hội chứng này được thực hiện ở bệnh nhân trẻ em Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Hội mô bào thế giới (Histiocyte Society) trước đây dựa trên kết quả nghiên cứu ở những bệnh nhân dưới 15 tuổi [57], hay gần đây, dựa trên kết quả nghiên cứu ở những bệnh nhân dưới 18 tuổi, chủ yếu mắc HCTBM nguyên phát [56] HCTBM ở người lớn thường thứ phát sau bệnh nhiễm trùng, bệnh tự miễn hoặc bệnh lý ác tính, trong đó nguyên nhân nhiễm trùng chiếm khoảng 50% các trường hợp [37] Trong những trường hợp HCTBM liên quan đến nhiễm trùng, HCTBM liên quan đến vi rút Epstein-Barr (EBV) thường gặp nhất và có tiên lượng xấu nhất [85] Chẩn đoán xác định nhiễm EBV chủ yếu dựa vào xét nghiệm sinh học phân tử; tuy nhiên, xét nghiệm này chỉ được thực hiện ở nước ta trong vài năm gần đây Do vậy, nồng độ EBV

trong máu ban đầu cũng như theo dõi động học của vi rút trong quá trình điều trị giúp ích như thế nào trong chẩn đoán và trị liệu còn nhiều vấn đề cần được tìm hiểu Tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu về HCTBM được thực hiện ở các bệnh viện chuyên khoa nhi, trên đối tượng bệnh nhân dưới 15 tuổi [4],[10],[11] Đối với bệnh nhân người lớn, chẩn đoán và phân bố các nhiễm trùng nói chung hay nhiễm EBV liên quan tới hội chứng này như thế nào vẫn chưa được nghiên cứu nhiều

Về điều trị, HCTBM hiện nay được xử trí dựa chủ yếu vào kết quả nghiên cứu của Hội mô bào thế giới năm 2004 [56] Theo đó, bên cạnh hồi sức tích cực, điều trị còn bao gồm hóa trị toàn thân nhiều đợt: tấn công, củng

cố với các thuốc etoposide, dexamethasone, cyclosporine A và cuối cùng là ghép tủy xương Tuy nhiên, khuyến cáo trên dựa vào nghiên cứu ở người bệnh dưới 18 tuổi và chủ yếu áp dụng cho HCTBM nguyên phát Ở người lớn, với HCTBM thứ phát liên quan đến nhiễm trùng, việc điều trị nguyên nhân rất quan trọng Nhiều tác giả cho rằng chỉ điều trị đặc hiệu nhiễm trùng

không đủ để chữa lành bệnh, trừ HCTBM liên quan đến Leishmania được

điều trị khỏi với amphotericin B [30],[51] Một số tác giả khác báo cáo điều trị thành công một số trường hợp HCTBM liên quan đến nhiễm trùng bằng thuốc điều trị đặc hiệu và hồi sức tích cực [94],[127] Như vậy, đối với HCTBM liên quan đến nhiễm trùng ở bệnh nhân người lớn, ngoài điều trị đặc hiệu, trường hợp nào cần sử dụng hóa trị liệu và kết quả điều trị như thế nào chưa có những khuyến cáo xử lý thích hợp

Bệnh viện Bệnh nhiệt đới là bệnh viện tuyến cuối về lĩnh vực bệnh nhiễm trùng và truyền nhiễm ở các tỉnh thành phía Nam nước ta, thường nhận những bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân chuyển đến từ nhiều cơ sở y tế khác nhau Trong số những bệnh nhân này, chúng tôi đã gặp nhiều trường hợp HCTBM liên quan đến các loại tác nhân nhiễm trùng khác nhau Nhiễm trùng

nào là nhiễm trùng dẫn đến HCTBM? và kết quả điều trị những trường hợp này như thế nào? là những câu hỏi mà chúng tôi mong muốn trả lời qua thực hiện nghiên cứu này, nhằm đóng góp kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm trùng

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thực bào máu

1952, Farquhar JW cho rằng thuật ngữ trên mô tả tổn thương tế bào trong hạch lympho, không thể hiện được bản chất tổn thương các cơ quan của cơ thể cũng như quá trình đưa đến các tổn thương này nên đề nghị đổi tên thành bệnh hệ lưới thực bào máu mang tính chất gia đình (familial haemophagocytic reticulosis) [48] Thuật ngữ "HCTBM liên quan đến nhiễm trùng" được sử dụng từ thập niên 70 của thế kỷ XX như HCTBM liên quan đến vi rút (virus–associated haemophagocytic syndrome) [103], HCTBM liên quan đến vi khuẩn (bacteria-associated hemophagocytic syndrome) [102] Hiện nay thuật

ngữ "hemophagocytic syndrome" hay "hemophagocytic lymphohistiocytosis"

(viết tắt HLH) được sử dụng rộng rãi để chỉ HCTBM [85]

HCTBM là tập hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng do giảm hoặc mất chức năng của tế bào giết tự nhiên (natural killer T-cells) và tế bào

T gây độc (cytotoxic T lymphocyte) Trong HCTBM, hệ miễn dịch hoạt hóa quá mức nhưng không hiệu quả dẫn đến gia tăng nồng độ các cytokin trong máu, gia tăng dữ dội hiện tượng viêm, gây tổn thương tế bào và rối loạn chức năng đa cơ quan Ngoài ra, sự tăng sinh và hoạt hóa đại thực bào với quá trình thực bào tế bào máu trong hệ võng nội mô, gây ra giảm các dòng tế bào máu

và gan, lách, hạch to [85]

1.1.1 Phân loại hội chứng thực bào máu

HCTBM được chia làm 2 loại chính: HCTBM nguyên phát hay còn gọi HCTBM do rối loạn di truyền (bảng 1.1) và HCTBM thứ phát (bảng 1.2)

1.1.1.1 Hội chứng thực bào máu nguyên phát

HCTBM nguyên phát được chia thành 2 nhóm nhỏ: HCTBM mang tính chất gia đình (familial HLH) và HCTBM ở trẻ thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh (bảng 1.1) Đây là bệnh di truyền lặn do các bất thường về gen nằm trên nhiễm sắc thể thường hoặc nhiễm sắc thể giới tính X, gặp chủ yếu ở trẻ dưới 1 tuổi, chiếm tỷ lệ 70-80% [18] Tuy nhiên, cũng có trường hợp bệnh khởi phát trễ hơn, ở trẻ lớn và người lớn [35]

Bảng 1.1: Các loại hội chứng thực bào máu nguyên phát

biến đổi

Vị trí đột biến trên nhiễm sắc thể

Hội chứng thực bào máu di truyền

Hội chứng thiếu hụt miễn dịch

Chediak-Higashi syndrome LYST Lyst 1q42.1-q42.2 Griscelli syndrome type 2 RAB27A Rab27a 15q21

"Nguồn: Janka GE, 2012" [71]

1.1.1.2 Hội chứng thực bào máu thứ phát

Bên cạnh HCTBM nguyên phát, ở trẻ lớn và người lớn có thể xuất hiện HCTBM thứ phát sau bệnh nhiễm trùng, bệnh lý ác tính hay bệnh tự miễn Thuật ngữ "thứ phát" có thể gây hiểu nhầm là một bệnh cảnh riêng biệt nhưng thực tế hầu hết các trường hợp HCTBM nguyên phát đều bộc lộ sau nhiễm trùng Các nguyên nhân liên quan đến HCTBM thứ phát được trình bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2: Nguyên nhân liên quan đến hội chứng thực bào máu thứ phát

Liên quan đến nhiễm trùng

Vi rút: - Nhóm Herpes: Herpes simplex virus,

varicella-zoster virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, human herpesvirus 6, human herpesvirus 8

- Vi rút khác: HIV, adenovirus, hepatitis

viruses, parvovirus, influenza

Vi khuẩn: Vi khuẩn sinh mủ, lao, xoắn khuẩn

Liên quan bệnh tự miễn - Hội chứng hoạt hóa đại thực bào

(Macrophage activation syndrome)

"Nguồn: Janka GE, 2012" [71]

Ghi chú: Talaromyces marneffei có tên cũ là Penicillium marneffei

HCTBM thứ phát có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi, trên người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh Tác nhân nhiễm trùng kích hoạt hội chứng này đa số là

vi rút, ít gặp hơn là vi khuẩn, đơn bào (protozoa) và vi nấm Nhiễm trùng cũng là nguyên nhân kích hoạt hầu hết các trường hợp HCTBM nguyên phát Ngoài nhiễm trùng, HCTBM còn thứ phát sau bệnh lý ác tính như ung thư hạch hoặc sau bệnh lý miễn dịch Một nghiên cứu ở Mỹ [95] trên 62 người lớn mắc HCTBM thứ phát đa số có liên quan đến bệnh lý ác tính (52%), tiếp theo là nhiễm trùng (34%), rối loạn miễn dịch (8%), và một số nguyên nhân

vô căn khác (6%) Nghiên cứu khác ở Pháp cũng cho kết quả tương tự: bệnh

ác tính chiếm 60%, nhiễm trùng chiếm 25% và các rối loạn miễn dịch chiếm 3% [104] Năm 2014, tác giả Manuel Ramos-Casals và cộng sự đã tổng kết

2197 trường hợp HCTBM ở người lớn trong 37 năm (từ năm 1974 đến năm 2011) ở nhiều quốc gia trên thế giới cho thấy HCTBM liên quan đến nhiễm trùng và bệnh lý ác tính chiếm tỷ lệ gần tương đương nhau lần lượt là 50,4%

và 47,7% [99] HCTBM cũng có thể xảy ra trước, trong quá trình điều trị một bệnh nhiễm trùng mà không rõ yếu tố khởi phát

1.1.2 Sinh bệnh học hội chứng thực bào máu

Khởi đầu HCTBM được cho là do mất khả năng loại bỏ tác nhân nhiễm trùng ở người suy giảm miễn dịch [44] Tuy nhiên, những mô tả về HCTBM

ở người có miễn dịch bình thường đã bác bỏ giả thuyết này Gần đây dựa vào một số đột biến gen được phát hiện trong HCTBM nguyên phát, người ta cho rằng tất cả các dạng HCTBM đều liên quan đến các khiếm khuyết về chức năng của tế bào lympho T gây độc và các tế bào giết tự nhiên Tuy vậy, vẫn còn nhiều điều chưa rõ trong cơ chế sinh bệnh học của HCTBM thứ phát [70] Khi cơ thể mất khả năng loại bỏ các kháng nguyên kích thích đáp ứng miễn dịch, đáp ứng viêm bị rối loạn, đưa đến hiện tượng tăng cytokin quá mức và gây ra các rối loạn ở bệnh nhân thực bào máu [53] Đáp ứng miễn dịch bình

thường và đáp ứng miễn dịch không hiệu quả đưa đến các triệu chứng của HCTBM được minh họa trong hình 1.1

Kể từ năm 1999, nhiều tổ hợp gen liên quan đến hoạt động của perforin

và hạt granzyme được đề cập đến trong HCTBM nguyên phát Hoạt động gây độc tế bào của các tế bào giết tự nhiên và lympho TCD8+ qua cơ chế phóng thích các hạt chứa một lượng lớn các chất như perforin, granzymes, một số protease giống serin gây ly giải tế bào thông qua synap miễn dịch tới tế bào mục tiêu [83] Điều này giải thích đặc tính quan trọng của bệnh là sự suy giảm hoặc mất chức năng của tế bào tế bào giết tự nhiên và tế bào lympho T gây độc Trong HCTBM nguyên phát, nhiều đột biến gen làm cho hoạt động gây độc tế bào của các tế bào lympho T và tế bào giết tự nhiên bị suy giảm, đồng thời làm mất khả năng điều chỉnh hoạt động và bài tiết các cytokin của các tế bào này Hầu hết các đột biến ảnh hưởng đến giảm thành lập các hạt trong bào tương của các tế bào gây độc hoặc giảm khả năng vận chuyển các hạt này đến màng tế bào [83] Sự suy giảm này thường không có triệu chứng cho đến khi hệ thống cytokin bị kích hoạt, khi đó tác động của dòng thác cytokin tiết ra quá mức từ tế bào lympho gây độc, tế bào giết tự nhiên và đại thực bào giải thích hầu hết các triệu chứng của HCTBM (hình 1.2)

Hình 1.1: Đáp ứng miễn dịch ở người bình thường và ở bệnh nhân HCTBM

(a) Đáp ứng miễn dịch ở người bình thường; (b) Đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân HCTBM Perforin và granzymes được bài tiết thông qua các hạt gây độc tế bào, đưa đến chết tế bào mục tiêu theo chương trình Quá trình hình thành và phóng thích các hạt gây độc tế bào trải qua nhiều bước: trưởng thành, phân cực, bám dính, khởi động và hòa màng

"Nguồn: Janka GE, 2012" [71]

Trưởng thành

Khởi động Hòa màng

Phân cực

Bám dính

h ạ

t

a Đáp ứng miễn dịch bình thường b Đáp ứng miễn dịch trong HCTBM

Không tiêu hủy được

Hoạt hóa (activation) Kích hoạt (trigger)

Loại bỏ kháng nguyên

Thoát hạt

(Perforin, Granzymes)

Tế bào gây độc

Triệu chứng của HCTBM

Hình 1.2: Cơ chế bệnh học trong hội chứng thực bào máu

Hoạt hóa tế bào lympho T gây độc (CTL) gây ra tăng sinh tế bào giết tự nhiên, tăng tiết các cytokin đã hoạt hóa Sự phối hợp tác dụng của TNF-α và các cytokin khác gây ra sốt và các triệu chứng toàn thân TNF-α và IFN-γ hoạt hóa trở lại đại thực bào gây tình trạng thực bào máu

"Nguồn: Créput C, 2008" [37]

Trong HCTBM thứ phát, cơ thể mất khả năng loại bỏ các tế bào bị nhiễm trùng, từ đó làm hoạt hóa quá mức các tế bào gây độc, nhiều cytokin được tạo ra, các cytokin này hoạt hóa không kiểm soát các đại thực bào Những cytokin được tạo ra từ tế bào gây độc và đại thực bào gây ra tổn thương tế bào và các cơ quan như hoại tử tế bào gan, rối loạn hệ thần kinh trung ương, giảm các dòng tế bào máu, giảm fibrinogen và đông máu nội mạch lan tỏa [37]

Đại thực bào

SUY GIẢM MIỄN DỊCH

KÍCH HOẠT

Sốt Suy thận

Thực bào máu Giảm các dòng tế bào

Ức chế tủy Hoại tử tế bào gan Tiền đông máu

Sốt

Giảm các dòng tế bào

Tăng triglyceride máu

Giảm hoạt động tế bào NK

Rối loạn thần kinh

Hoại tử tế bào gan

Thâm nhiễm tế bào lympho

Thâm nhiễm tế bào lympho Sốt

Giảm các dòng tế bào máu Hoại tử tế bào gan

Rối loạn thần kinh Giảm fibrinogen và DIC

Lympho TCD-8 + (CTL)

Tế bào

NK Cytotoxic T lymphocyte (CTL)

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu

Do biểu hiện tổn thương nhiều cơ quan khác nhau và rối loạn sinh học chủ yếu liên quan đến sản xuất quá mức cytokin nên chẩn đoán HCTBM thường khó khăn do không có các triệu chứng đặc hiệu Hầu hết các biểu hiện của bệnh tương tự các triệu chứng nhiễm trùng toàn thân hoặc biểu hiện rối loạn về số lượng các dòng tế bào máu Trước năm 1991, chẩn đoán HCTBM chủ yếu dựa vào đặc tính mô học của các mẫu sinh thiết hoặc tử thiết lấy từ tủy xương, gan, lách, hạch [48],[89],[103] Từ năm 1991, Hội mô bào thế giới

đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán HCTBM khi bệnh nhân có đầy đủ 5 triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau đây [57]:

4 Tăng triglyceride máu (triglyceride máu lúc đói  2 mmol/L hoặc  3

SD giá trị bình thường theo tuổi), và/hoặc giảm fibrinogen máu (fibrinogen 

1,5 g/L hoặc  3 SD)

5 Có hình ảnh thực bào máu trong tủy xương hoặc trong lách, hạch Không kèm bằng chứng bệnh ác tính khác

Sau thời gian đó người ta nhận thấy vẫn có một số bệnh nhân HCTBM

có các triệu chứng âm ỉ, không điển hình hoặc không có đầy đủ 5 tiêu chí nêu trên Mặt khác, nhiều trường hợp HCTBM nhưng các triệu chứng xuất hiện muộn, khi có đủ các tiêu chí chẩn đoán thì bệnh đã đến giai đoạn trầm trọng Với các phát triển về sinh học phân tử, một số đột biến gen liên quan tới HCTBM như các đột biến gen tại vị trí 9q21.3-22, gen PRF1, gen UNC13D, gen STX11, và gen STXBP2 được nhận diện cho phép chẩn đoán sớm ca bệnh Vì vậy, Hiệp hội đã có những thay đổi và bổ sung tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTBM theo Hội mô bào thế giới năm 2004 (HLH-2004) [56]

HCTBM được chẩn đoán khi có ít nhất 1 trong 2 nhóm tiêu chuẩn sau:

* Nhóm tiêu chuẩn về sinh học phân tử: Người bệnh được chẩn đoán

HCTBM nguyên phát khi phát hiện có đột biến một trong số các gen đặc hiệu: PRF1, UNC13D, STX11, STXBP2 mà không nhất thiết thỏa tất cả các tiêu

chí chẩn đoán về lâm sàng và cận lâm sàng khác

* Nhóm tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm: Khi triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm thỏa ít nhất 5 trong 8 tiêu chí sau:

1 Sốt

2 Lách to

3 Giảm  2 trong 3 dòng máu ngoại biên (hemoglobin< 9 g/L, tiểu cầu

<100.000/mm3, số lượng bạch cầu hạt trung tính< 1000/mm3

)

4 Tăng triglyceride máu (triglyceride máu lúc đói  3 mmol/L hay ≥

265 mg/dL) và/hoặc giảm fibrinogen máu (fibrinogen  1,5 g/L)

5 Ferritin >500 ug/L

6 Tế bào giết tự nhiên giảm hoặc mất hoạt tính

7 CD25 hòa tan (Interleukin-2 receptor) ≥ 2400 IU/ml

8 Có hình ảnh thực bào máu trong tủy xương hoặc trong lách, hạch Không kèm bằng chứng bệnh ác tính khác

So sánh với tiêu chí chẩn đoán năm 1991, tiêu chí năm 2004 [56] có một số điều chỉnh như sau:

- Tiêu chí về triglycerid máu thay đổi, nâng từ 2 mmol/L lên thành 3 mmol/L

- Bổ sung thêm 3 tiêu chí mới: hoạt tính của tế bào giết tự nhiên giảm hoặc mất, ferritin máu trên 500 mg/L (độ nhạy 84%) và CD25 hòa tan trên

2400 IU/ml (độ nhạy 93%)

Như vậy, từ năm 2004, chẩn đoán HCTBM được mở rộng hơn dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán về sinh học phân tử, hoặc bệnh nhân có đủ 5 trong 8 tiêu chí nêu trên Nhờ đó, giảm thiểu bỏ sót các trường hợp HCTBM không điển hình và tăng khả năng phát hiện sớm các trường hợp triệu chứng xuất hiện muộn

Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH-2004 dựa chủ yếu vào các nghiên cứu về HCTBM di truyền ở trẻ em Đối với bệnh nhân người lớn, trong 8 tiêu chí chẩn đoán này có nhiều triệu chứng gặp trong cả nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn như sốt, giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen máu và tăng triglyceride máu [140]

1.2 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của HCTBM

Triệu chứng lâm sàng của HCTBM thường không đặc hiệu, với biểu hiện cấp tính hoặc bán cấp kéo dài từ 1 đến 4 tuần Nổi bật nhất là sốt cao liên tục trên 38,50C và gan, lách, hạch to Sốt thường là triệu chứng đầu tiên, đôi khi kéo dài, không tìm ra nguyên nhân, được xếp vào nhóm sốt không rõ nguyên nhân [72] Một phần tư các trường hợp HCTBM ở người lớn có triệu chứng không đặc hiệu ở da như hồng ban, phù, mảng hoặc chấm xuất huyết [99] Một nửa số bệnh nhân có tổn thường nhiều cơ quan nội tạng, tiến triển đến suy đa cơ quan, cần phải điều trị ở khoa Hồi sức tích cực Gần 60% số bệnh nhân có thay đổi chức năng gan với các triệu chứng như vàng da, báng bụng, bệnh não gan Tổn thương phổi thường gây ra các triệu chứng như ho, khó thở, suy hô hấp, nhất là những trường hợp HCTBM liên quan đến vi rút Triệu chứng đường tiêu hóa trong HCTBM cũng không đặc hiệu, chiếm 18%, gồm tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đau bụng hoặc xuất huyết tiêu hóa Các triệu chứng ở hệ thần kinh như hôn mê, co giật, viêm màng não, viêm não-tủy, xuất huyết não chiếm 25% các trường hợp HCTBM Trong một nghiên cứu đoàn

hệ về HCTBM, bất thường về thần kinh gặp ở 37% bệnh nhân với các biểu hiện đa dạng từ liệt các dây thần kinh sọ đến rối loạn tri giác và biểu hiện này

có ý nghĩa tiên lượng xấu [59] Tổn thương thận thường gặp là suy thận cấp hoặc hội chứng thận hư [99] Triệu chứng của bệnh nhân HCTBM rất đa dạng, phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, quan trọng nhất là triệu chứng của bệnh nền, các nhiễm trùng liên quan và các biến chứng của HCTBM Sau đây (bảng 1.3) là tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp của 775 bệnh nhân HCTBM ở người lớn [99]

Bảng 1.3: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của HCTBM

Tăng men Transaminase (AST và ALT)>40 IU/L 57

Tăng lactate dehydrogenase >500 IU/L 78

"Nguồn: Ramos-Casals M et al, 2014" [99]

Mặc dù HCTBM có nhiều biểu hiện khác nhau nhưng không phải tất cả các triệu chứng nêu trên đều nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán HCTBM Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong HCTBM ở bệnh nhân người lớn ở từng loại nhiễm trùng khác nhau chẳng những giúp chẩn đoán HCTBM

và còn giúp chẩn đoán các nguyên nhân liên quan đến hội chứng này

1.3 Đột biến gen PRF1 và UNC13D ở bệnh nhân HCTBM

Hơn một thập kỷ vừa qua, các nghiên cứu trong lĩnh vực di truyền và sinh lý bệnh về HCTBM đã tăng thêm nhiều hiểu biết về bệnh lý này Qua đó góp phần cải thiện đáng kể dự hậu của bệnh [133] Có nhiều kiểu đột biến gen khác nhau (bảng 1.1), nhưng tất cả đều đưa đến một kiểu hình phổ biến là suy giảm chức năng của tế bào giết tự nhiên và tế bào lympho T gây độc, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc xuất hiện HCTBM Chức năng của các tế bào gây độc suy giảm càng nặng thì bệnh xuất hiện càng sớm và lâm sàng càng trầm trọng [110]

HCTBM nguyên phát có thể chia làm 2 phân nhóm: HCTBM mang tính gia đình (Familial haemophagocytic lymphohistiocytosis, viết tắt FHL): đây là bệnh di truyền lặn và hội chứng thiếu hụt miễn dịch gồm hội chứng Chediak-Higashi, hội chứng Griscelli 2 và hội chứng hội chứng tăng sinh lympho liên kết với nhiễm sắc thể X (bảng 1.1) Đối với HCTBM có tính gia đình, biểu hiện chủ yếu là triệu chứng của HCTBM Trong khi đó hội chứng thiếu hụt miễn dịch, triệu chứng của HCTBM không phải lúc nào cũng hiện diện mặc dù đây có thể là triệu chứng khởi phát bệnh [71]

Hiện tại có bốn đột biến gen đã được xác định liên quan HCTBM nguyên phát và một locus gen nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 9, có liên quan nhưng chưa xác định được gen cụ thể (bảng 1.1) Với việc xác định đột biến các gen PRF1, UNC13D, STX11 và STXBP2 trong HCTBM nguyên phát, chẩn đoán bệnh lý của gen có thể lên đến 40%-80% số bệnh nhân

HCTBM [72],[122] Tỷ lệ phát hiện các đột biến gen giảm dần theo lứa tuổi mắc bệnh Trong số các bệnh nhân HCTBM ở Bắc Mỹ, tỷ lệ đột biến gen phát hiện cao nhất ở trẻ sơ sinh 45%, tỷ lệ này giảm dần và chỉ còn 6% ở trẻ trên 2 tuổi (bảng 1.4) [72]

Bảng 1.4: Đột biến gen liên quan đến HCTBM theo tuổi ở bệnh nhân Bắc Mỹ Tuổi bệnh

Bảng 1.5: Phân bố đột biến gen theo chủng tộc ở bệnh nhân Bắc Mỹ

Người da trắng 74 20 (27%) 35 (47%) 16 (22%) 1 (2%) 2 (3%) Người gốc Tây Ban

Nha và Bồ Đào Nha

58 41(71%) 10 (17%) 1 (2%) 4 (7%) 2 (3%)

Người gốc Ả Rập 22 8 (36%) 6 (27%) 4 (18%) 2 (9%) 2 (9%) Khác/ Không rõ 25 22 (88%) 1 (4%) 1 (4%) 0 (0%) 1 (4%)

"Nguồn: Jordan MB, 2011" [72]

Đột biến đầu tiên được phát hiện là đột biến gen sản xuất perforin (PFR1) gây HCTBM có tính gia đình loại 2 (FHL-2) (bảng 1.1) vào năm 1999 [124] Đây là bệnh di truyền lặn, gen nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số

10 (10q21-22) [124] Gen PRF1 có 3 exon, mã hóa cho 376 amino acid và

protein có tên là perforin Perforin là một thành phần chính được bài tiết từ các tế bào gây độc, cùng với granzymes làm khởi động cho quá trình gây chết

tế bào đích theo chương trình Ngoài ra, chất này còn đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng nội môi miễn dịch [124] Bằng kỹ thuật PCR

và giải mã trình tự trực tiếp gen PRF1, người ta có thể phát hiện 99% đột biến gen này Đột biến perforin hiện diện từ 13% đến 58% các trường hợp HCTBM có tính gia đình, tùy thuộc vào nguồn gốc dân tộc Đột biến này chiếm khoảng 30% bệnh nhân Thổ Nhĩ Kỳ, 40% bệnh nhân Nhật Bản và gần 50% ở bệnh nhân Bắc Mỹ [52] Kiểu đột biến gen PRF1 cũng không giống nhau ở các quốc gia Những bệnh nhân người Mỹ gốc Phi có xu hướng mang cùng một kiểu đột biến perforin là 50delTA Tại Nhật Bản, kiểu đột biến perforin thường thấy nhất là 1090-1091delCT (chiếm 62,5%), kế đó là 207delC (chiếm 37,5%) (hình 1.3) [135]

Hình 1.3: Kiểu đột biến 1090-1091delCT gen perforin ở bệnh nhân HCTBM

"Nguồn: Nagafuji K, 2007" [87]

Một số kiểu đột biến khác của gen PRF1 như Trp374X ở bệnh nhân HCTBM Thổ Nhĩ Kỳ liên quan với khởi phát bệnh sớm [52] Tác giả Zhizhuo

H và cs năm 2012 nghiên cứu trên 67 bệnh nhi HCTBM có nhiễm EBV, kết quả phát hiện 4 bệnh nhi có đột biến gen PRF1, tập trung vào 3 dạng đột biến sai nghĩa là: c.83G>A, c.503G>A và c.632C>T [152]

Tại Việt Nam, đột biến gen PRF1 cũng được phát hiện ở bệnh nhân nhi HCTBM [8] Kết quả giải trình tự gen ở báo cáo này cho thấy bệnh nhân mang đột biến dị hợp tử c.1168C>T, thay đổi nucleotide C thành nucleotide T (Arg390stop) và đột biến dị hợp tử c.1284G>A Giải trình tự gen của cha và

mẹ bệnh nhân cho thấy người cha mang đột biến dị hợp tử c.1168C>T và mẹ mang đột biến dị hợp tử c.1284G>A Như vậy bệnh nhân mang hai đột biến trên là hai đột biến di truyền từ cha và mẹ Một nghiên cứu khác ở Bệnh viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh trên 33 bệnh nhi HCTBM, chỉ phát hiện được 01 trường hợp có đột biến ở exone 2 của gen PRF1 với sự thay thế nucleotide 10CT (R4C) Tuy nhiên, thay đổi này không có ý nghĩa rõ ràng nên nhiều khả năng đây chỉ là đột biến điểm (Single Nucleotide Polymorphism) Một khảo sát khác về HCTBM có tính gia đình trên 124 bệnh nhân với 63 đột biến khác nhau, một lần nữa người ta thấy rằng các đột biến gen chuyên biệt có liên quan chặt chẽ đến nguồn gốc chủng tộc [71],[132]

Có nhiều tranh cãi về vai trò của biến đổi perforin đa hình C272T (A91V) thường gặp ở những bệnh nhân HCTBM có tính gia đình khởi phát muộn Từ đó, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thay thế acid amin dẫn đến chức năng perforin bất thường [139] Đột biến perforin cũng có liên quan đến bệnh

tự miễn và nhạy cảm với bệnh lý hạch ác tính [34] Một theo dõi đoàn hệ 23 trường hợp trong y văn, đột biến perforin với 2 allen, trong đó có ít nhất 1 đột biến sai nghĩa, có 11 người diễn tiến đến bệnh lý hạch ác tính Tỷ lệ bệnh ác tính cao trong nghiên cứu đoàn hệ này ủng hộ cho vai trò của perforin trong giám sát bệnh ung thư [71]

Gen đột biến trong FHL-3, FHL-4, và FHL-5 có liên quan đến quá trình phóng thích các hạt gây độc tế bào Đột biến gen UNC13D (FHL-3) chiếm khoảng 10-32% các trường hợp HLH di truyền [49] Gen này nằm trên cánh

dài nhiễm sắc thể số 17(17q25) Đây là gen khá lớn, có 32 exons và 31

introns, mã hóa cho 3273 amino acid, protein tạo ra là Munc13–4 bình thường

có vai trò chủ yếu trong quá trình tiết ra các hạt gây ly giải tế bào Đột biến

trên gen UNC13D gây cản trở quá trình hoạt động bình thường của các hạt

này, có thể kèm theo thực bào tế bào máu Một nghiên cứu kiểu gen-kiểu hình dựa trên các chức năng của protein được biểu hiện của 84 bệnh nhân cho thấy rằng bệnh nhân có hai đột biến mất đoạn, tuổi khởi phát bệnh trẻ hơn đáng kể

so với 2 đột biến sai nghĩa nhưng lớn tuổi hơn so với bệnh nhân FHL-2 Tổn thương hệ thần kinh trung ương thường gặp ở bệnh nhân FHL-3 hơn ở bệnh nhân FHL-2 [114] Gen thứ 3 được phát hiện bị đột biến ở bệnh nhân FHL là SYNTAXIN 11 (STX11) (FHL-4)[123] Hầu hết bệnh nhân có đột biến gen STX11 là người Thổ Nhĩ Kỳ/Gốc người Kurd, và đa số các trường hợp này bệnh đều khởi phát muộn Gen STX 11 chỉ có 1 exon, nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 6 (6q24) Gần đây gen STXB2 (syntaxin-binding protein -2),

mã hóa protein Munc18-2, được xác định là gen thứ tư gây HCTBM có tính gia đình (FHL-5) [121] Đột biến mất một phần chức năng các gen PRF1, UNC13D, và STXBP2 chiếm 14% người lớn mắc HCTBM [151].

Có thể tóm tắt cơ chế các loại HCTBM theo hình sau:

FHL2: Đột biến gen perforin 1 Sự hình thành chưa hoàn chỉnh các hạt

chứa perforin và granzym Hội chứng Hermansky-Pudlak type 2

Hội chứng Griscelli type 2

2 AP3 giúp các hạt trưởng thành, chúng bám lên các vi ống qua trung gian protein Rab27a

FHL3, FHL4, FHL5 3 Sự phóng thích các hạt qua trung gian

của Munc 13-4, bộc lộ các hạt cùng với syntaxin 11 và Munc18-2, bộc lộ trên màng

tế bào Rối loạn tăng sinh lympho liên kết với

nhiễm sắc thể X (X-linked

lymphoproliferative disorder)

4 Protein SAP điều chỉnh sự phân cực các hạt thích hợp và các protein độc tế bào được phóng thích tại các synap

FHL2—Đột biến gen perforin 5 Perforin chèn vào màng tế bào đích tạo

ra lổ nhỏ

6 Granzyme đi vào tế bào đích qua các lổ nhỏ và gây ra chết tế bào theo chương trình

Hình 1.4: Các cơ chế gây hội chứng thực bào máu

Ở tế bào gây độc: Đóng gói các hạt gây độc tế bào (bước 1), vận chuyển (bước 2), hòa màng (bước 3) và phóng thích ra khỏi tế bào (bước 4)

Ở tế bào đích: hình thành các lổ nhỏ do perforin chèn vào (bước 5) và xâm nhập vào tế bào đích các loại hạt khác nhau gây độc tế bào (bước 6)

"Nguồn: Rosado FG, 2013" [105]

Chết tế bào theo chương trình

Tế bào lympho

Trong một thời gian dài, trong bệnh lý HCTBM, người ta chỉ quan tâm đến đột biến ở đoạn exon của gen gây bệnh Gần đây, đột biến ở đoạn intron

và đột biến đảo ngược ở gen UNC13D đã được xác định ở bệnh nhân HCTBM Những đột biến này là nguyên nhân hàng đầu của FHL tại nhiều quốc gia Châu Âu [82] Trên bệnh nhân người lớn, khảo sát các đột biến gen cho thấy FHL khởi phát trễ ngày càng được chú ý Tác giả Zhang K và cs (2011) đã nghiên cứu trên 175 bệnh nhân trên 18 tuổi, kết quả có đến 14% hiện diện đột biến một trong 3 gen PRF1, MUNC13-4 và STXBP2, trong đó kiểu genotype A91V-PRF1 là phổ biến nhất [150]

Qua các số liệu nêu trên, chúng ta thấy rằng trong số các đột biến gen được phát hiện, xác xuất gặp đột biến của 2 gen PRF1 và UNC13D chiếm tỷ

lệ cao nhất dù bệnh nhân đến từ các chủng tộc khác nhau, từ các lứa tuổi khác nhau Trong điều kiện ở các cơ sở y tế hiện nay, khảo sát đột biến gen là xét nghiệm chưa được thực hiện rộng rãi, giá thành còn cao, nên các nghiên cứu trước đây ở nước ta chỉ khảo sát 2 đột biến gen thường gặp nhất là PRF1 và UNC13D Đối với người lớn, HCTBM liên quan đến nhiễm trùng, tác nhân nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao nhất và cũng có tiên lượng bệnh xấu nhất là EBV Tìm hiểu sự hiện diện của các đột biến này ở bệnh nhân HCTBM liên quan đến vi rút Epstein-Barr (EBV-HLH) sẽ cung cấp thêm dữ liệu giúp xử trí hội chứng này hiệu quả hơn

1.4 Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến hội chứng thực bào máu

HCTBM nguyên phát và thứ phát thường được kích hoạt sau nhiễm trùng Đối với HCTBM thứ phát, nhiễm trùng và bệnh ác tính là 2 nhóm nguyên nhân quan trọng Tổng hợp 1108 trường hợp HCTBM liên quan đến nhiễm trùng của tác giả Manuel Ramos-Casals (2014) [99] cho thấy vi rút là nhóm tác nhân nhiễm trùng kích hoạt HCTBM thường gặp nhất, chiếm 68,8% Vi rút có thể gây nhiễm lần đầu ở người khỏe mạnh hoặc tái hoạt ở

bệnh nhân suy giảm miễn dịch Trong các trường hợp HCTBM liên quan đến

vi rút, EBV-HLH chiếm tỷ lệ cao nhất: 43,3%; kế đó là HIV chiếm 22,7%; các vi rút khác như adenovirus, sởi, quai bị, rubella, dengue, hantavirus chiếm

tỷ lệ khá thấp, dưới 10% (bảng 1.6) [85],[99]

Bảng 1.6: Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến HCTBM (n=1108)

Nhóm tác nhân Tác nhân nhiễm trùng Tần số Tỷ lệ %

Nhóm tác nhân nhiều thứ 2 liên quan đến HCTBM là vi khuẩn chiếm 18,6% Trong số này HCTBM liên quan đến lao chiếm tỷ lệ cao nhất: 37,9% Hơn một nửa các trường hợp lao xảy ra ở bệnh nhân có bệnh nền từ trước và hơn 80% là lao ngoài phổi Đây là bệnh cảnh nặng, tỷ lệ tử vong gần 50% [29] Ngoài lao, các vi khuẩn khác cũng liên quan đến HCTBM nhưng với tỷ

lệ thấp hơn: Rickettsia spp, Staphylococcus spp, Escherichia coli, Campylobacter, fusobacterium, mycoplasma, chlamydia, legionnella, Salmonella, Brucella, Ehrlichia, và một số nhiễm trùng ít gặp khác [85],[99]

Bên cạnh nhóm tác nhân vi rút và vi khuẩn, các nhóm tác nhân như ký sinh trùng và vi nấm chiếm tỷ lệ khá thấp, tương ứng là 4,8% và 3,3% Trong y

văn, hai loại vi nấm gồm nấm hạt men như Candida spp, Cryptococcus spp, Pneumocystis spp và nấm sợi như Histoplasma spp, Aspergillus spp, Fusarium spp đều có thể là tác nhân liên quan đến HCTBM Các trường hợp

này thường xảy ra ở bệnh nhân có bệnh nền như AIDS, ung thư hạch, sử dụng corticoid kéo dài và người được ghép tạng [85]

Các nhiễm trùng liên quan đến HCTBM được đề cập trong y văn thường là những nhiễm trùng do từng loại tác nhân riêng lẻ Tuy nhiên, khi các dòng tế bào máu giảm, nhất là dòng bạch cầu hạt giảm hoặc bệnh nhân có bệnh lý nền suy giảm miễn dịch thì cùng một thời điểm bệnh nhân có thể nhiễm trùng cùng lúc nhiều loại tác nhân khác nhau Nghiên cứu về các nhiễm trùng này giúp thầy thuốc lâm sàng có hướng xử trí thích hợp các trường hợp được chẩn đoán HCTBM

1.4.1 Hội chứng thực bào máu liên quan đến vi rút

HCTBM liên quan đến vi rút lần đầu tiên được đề cập vào năm 1979 do Risdall mô tả một loạt 19 trường hợp [103] Trong số các vi rút được báo cáo

có liên quan đên HCTBM, vi rút thường gặp nhất liên quan đến HCTBM là

EBV [26],[67],[85],[143] Ở các quốc gia Đông Á, EBV được xác định là tác nhân liên quan đến 74% trường hợp HCTBM xảy ra ở trẻ em [105]

1.4.1.1 Hội chứng thực bào máu liên quan đến EBV

EBV thuộc họ Herpesviridae (human herpes virus 4 hay HHV-4), phân nhóm -herpesvirinae với cấu tạo gồm lõi DNA được bao bọc bởi nucleocapsid và lớp vỏ có chứa glycoproteins Có 2 týp EBV 1 và 2 lưu hành rộng rãi trong tự nhiên, tuy vậy không thể phân biệt 2 loại này bằng xét nghiệm huyết thanh

Nhiễm EBV xảy ra trên phạm vi toàn thế giới Lứa tuổi thường gặp nhất là trẻ em nhỏ và thanh niên Ở người lớn, hơn 90% đã từng bị nhiễm và

có kháng thể chống lại với loại vi rút này EBV có thể gây bệnh cảnh tăng đơn nhân nhiễm trùng có kháng thể heterophile với các triệu chứng như sốt, đau họng, hạch to, tăng bạch cầu lympho không điển hình Ngoài ra EBV cũng liên quan đến các bệnh lý ác tính như ung thư biểu mô vùng mũi họng, u lympho Burkitt, bệnh Hodgkin và u lympho tế bào Ở các nhóm cư dân có điều kiện kinh tế xã hội, tình trạng vệ sinh thấp, nhiễm EBV thường diễn ra sớm ở trẻ nhỏ và ít có triệu chứng Ngược lại ở các khu vực có điều kiện sống tốt hơn, nhiễm EBV thường xảy ra muộn hơn, và triệu chứng của bệnh tăng đơn nhân nhiễm trùng thường gặp hơn Vi rút thường lây từ người sang người qua tiếp xúc dịch tiết vùng miệng EBV cũng lây qua truyền máu và ghép tủy

Dịch tễ học của EBV liên quan đến HCTBM vẫn chưa được biết rõ ràng [86] EBV-HLH được ghi nhận nhiều ở các quốc gia châu Á, ít hơn là ở

Mỹ và các nước châu Âu [85] Mỗi năm ở Nhật, khoảng 25 trường hợp HLH được chẩn đoán với tỷ lệ nữ chiếm đa số, tập trung ở bệnh nhi 1-2 tuổi [4],[85] Tỷ lệ mắc bệnh cao ở các quốc gia châu Á có lẽ do khu vực này có

EBV-sự hiện diện của các chủng EBV gây bệnh tương tự chủng vi rút phân lập được ở bệnh nhân bị ung thư biểu mô vùng mũi họng

Trong HCTBM, EBV gây nhiễm chủ yếu vào lympho TCD8+ [141], làm giảm chức năng của các tế bào này, gây ra cơn bão cytokine với việc phóng thích các cytokine tiền viêm và cytokine loại Th1 [42], bao gồm cả TNF- và IFN-, gây hoạt hóa thứ phát mô bào (histiocyte) và đại thực bào [74] Mặc dù HCTBM liên quan với EBV nhiều khả năng là do rối loạn một

số yếu tố miễn dịch Tuy nhiên, cơ chế chính xác vẫn chưa được hiểu cặn kẽ Hầu hết các trường hợp bệnh này xảy ra ở trẻ em hoặc ở người lớn trước đó hoàn toàn khỏe mạnh

a Chẩn đoán nhiễm EBV

Chẩn đoán nhiễm EBV chủ yếu dựa vào huyết thanh chẩn đoán và xét nghiệm tìm DNA của EBV trong các dịch cơ thể Huyết thanh chẩn đoán có thể phát hiện kháng thể lớp IgM và IgG đối với kháng nguyên sớm (EA), kháng nguyên capsid (VCA) và kháng nguyên nhân (EBNA) sau khi nhiễm EBV Biểu đồ 1.1 mô tả đường biểu diễn nồng độ của các loại kháng thể này theo thời gian

Biểu đồ 1.1: Đường biểu diễn thay đổi nồng độ kháng thể sau nhiễm EBV

EA: early antigen (kháng nguyên sớm), VCA: viral capsid antigen (kháng nguyên capsid của vi rút), EBNA: Epstein-Barr nuclear antigen (kháng nguyên nhân của EBV)

"Nguồn: http://www.viomecum.ch/de/konz/Infektiologie/393-394_EBV.html" [66]

Thời gian

Các trường hợp nhiễm cấp, nhiễm cũ hay nhiễm cũ tái hoạt hiệu giá các kháng thể trên cũng thay đổi (bảng 1.7)

Bảng 1.7: Giải thích kết quả huyết thanh chẩn đoán EBV

b Điều trị EBV-HLH

Trong tất cả các trường hợp HCTBM liên quan đến nhiễm trùng, HLH có tiên lượng xấu nhất [86] Các biện pháp được sử dụng để điều trị EBV-HLH gồm:

EBV-b1 Điều trị bảo tồn

Điều trị hỗ trợ và hồi sức tích cực, một số trường hợp bệnh có thể thoái triển Tác giả Bakhshi S và cs (2005) đã báo cáo một trường hợp EBV-HLH hồi phục khi sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng đi kèm, truyền máu và tiểu cầu [21] Trong y văn, đã có những trường hợp EBV-HLH lui bệnh tự nhiên được ghi nhận [24] Tuy nhiên, thời gian theo dõi của những trường hợp này tối đa chỉ 12 tháng Bệnh có tái hoạt không và diễn biến sau khi tái hoạt như thế nào vẫn còn chưa rõ

b2 Thuốc kháng vi rút EBV

Điều trị kháng vi rút EBV dường như không hiệu quả do EBV đáp ứng

kém với acyclovir, ganciclovir và cidofovir [85],[86] Trên in vitro, các thuốc

này có tác dụng ức chế DNA polymerase của EBV, qua đó ức chế sự tăng sinh của vi rút Tuy nhiên, enzym này chỉ được bộc lộ trong giai đoạn phát tán nhiễm trùng, trong khi đó nhiễm EBV ở người lớn đa số là nhiễm trùng tiềm

ẩn

b3 Etoposide

Các thuốc ức chế miễn dịch ức chế đáp ứng quá mức của tế bào T và tế bào giết tự nhiên, kết hợp với các thuốc hóa trị liệu nhằm ngăn cản sự phân bào của lymphocyte và đại thực bào đơn nhân là điều trị chủ yếu trong EBV-HLH Điều trị sớm làm tăng cơ hội sống còn của bệnh nhân [61] Etoposide

có hiệu quả trong điều trị bệnh lý do mô bào (histiocyte) và ức chế kháng nguyên nhân EBV trong những tế bào bị nhiễm EBV Tử vong ở bệnh nhân EBV-HLH cao gấp 14 lần ở nhóm không dùng etoposide trong vòng 4 tuần

đầu tiên sau khi xác định chẩn đoán so với nhóm được điều trị etoposide sớm [64] Phác đồ có etoposide đóng vai trò hết sức quan trọng trong điều trị bệnh

lý này Theo kết quả nghiên cứu của Imashuku S (2001), tỷ lệ sống còn có ý nghĩa nếu dùng etoposide sớm và bệnh nhân nhận được ít nhất 4 liều etoposide trở lên [64] Để giảm thiểu nguy cơ bị bạch cầu cấp dòng tủy, liều cộng dồn của etoposide không nên vượt quá 3000 mg/m2

da [62],[63] Một nghiên cứu dọc ở Nhật [65], theo dõi 78 bệnh nhân EBV-HLH, với thời gian theo dõi trung vị là 43 tháng, tỷ lệ sống còn là 75%, trong đó 66 bệnh nhân (85%) nhận phác đồ có etoposide, 12 bệnh nhân (15%) ghép tủy xương Tỷ lệ tái phát được ghi nhận là 20% Tuy nhiên, đó là kết quả trong một nghiên cứu

có đến 93,6% ở bệnh nhân dưới 15 tuổi Ở người lớn, một số báo cáo cho thấy

tỷ lệ điều trị thành công bệnh lý này thấp hơn ở trẻ em [75],[119] Ngoài etoposide, một số thuốc được phối hợp để loại bỏ tế bào lympho B bị nhiễm EBV làm giảm tải lượng vi rút này trong máu và cải thiện hiệu quả điều trị

b4 Kháng thể đơn dòng

Mặc dù được điều trị tích cực nhưng một số trường hợp bệnh vẫn diễn tiến không thuận lợi Trong những trường hợp đó, kháng thể đơn dòng là một trong những biện pháp được lựa chọn trước khi tiến hành ghép tủy xương Rituximab, một kháng thể đơn dòng chống lại CD20 tác dụng lên các tế bào lympho B trưởng thành, được thêm vào phác đồ điều trị chuẩn để điều trị một

số trường hợp HCTBM liên quan với EBV [22] Năm 2015, tác giả Omar Al Asadbáo cáo điều trị thành công một trường hợp EBV-HLH khi sử dụng đơn thuần rituximab [19] Tuy nhiên, trong HCTBM liên quan với EBV, người ta còn thấy EBV cũng tăng sinh trong tế bào lympho T và tế bào giết tự nhiên [141] Vị trí tác động của các thuốc như rituximab và etoposide được minh họa trong hình 1.5 Đo tải lượng EBV lặp lại nhiều lần bằng kỹ thuật real-time PCR cho thấy tải lượng EBV có thể gia tăng trở lại mặc dù không có tế bào

lympho B-CD20 Trong trường hợp này alemtuzumab có thể có hiệu quả [50],[63]

Hình 1.5: Điều trị hội chứng thực bào máu liên quan đến EBV

"Nguồn: Imashuku S, 2011" [63]

b5 Ghép tủy xương

Ghép tủy xương là điều trị được lưa chọn ở bệnh nhân HCTBM nguyên phát, hội chứng tăng sinh lympho liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X, nhiễm EBV hoạt động mạn tính và bệnh kháng trị [85] Đây là biện pháp được sử dụng sau cùng trong điều trị HCTBM nói chung và EBV-HLH nói riêng

Hiện nay ở nước ta, điều trị điều trị EBV-HLH ở bệnh nhân người lớn vẫn còn gặp nhiều khó khăn Các biện pháp điều trị như sử dụng kháng thể đơn dòng, ghép tủy xương chưa được áp dụng rộng rãi trong điều trị HCTBM, đặc biệt ở bệnh nhân người lớn Vấn đề chẩn đoán, điều trị và theo dõi diễn tiến bệnh nhân EBV-HLH hiện tại chưa được nghiên cứu nhiều ở Việt Nam

Bệnh tăng sinh lympho B

Bệnh tăng sinh lympho T hoặc tế bào NK

dexamethasone, etoposide, cyclosporine A

1.4.1.2 HCTBM liên quan đến ác vi rút khác thuộc nhóm herpes

Ngoại trừ human herpesvirus 7 (HHV-7), các vi rút khác trong nhóm herpes đều có ghi nhận liên quan với HCTBM Trong số đó cytomegalovirus (hay HHV-5) và human herpesvirus 8 (HHV-8) là 2 loại vi rút thường gặp sau EBV liên quan đến hội chứng này HCTBM liên quan đến cytomegalovirus

có thể gặp ở người khỏe mạnh hay người có bệnh lý nền như người bị viêm loét đại tràng, người bệnh tự miễn, người bệnh ung thư hoặc người có ghép tạng Các thuốc như foscarnet hoặc ganciclovir có thể điều trị thành công trong một số trường hợp [16],[55],[92] HCTBM liên quan đến HHV-8 thường xảy ra trên người có bệnh nền như sarcoma Kaposi, bệnh Castleman, rối loạn tăng sinh lympho, nhiễm HIV và người được ghép tạng [86] Bệnh có thể hồi phục khi điều trị dựa trên phác đồ có etoposide, rituximab và cắt lách Một số trường hợp hồi phục khi dùng thuốc kháng vi rút như ganciclovir và foscarnet [86]

Trong nhóm những tác nhân kể trên, tại Việt Nam chỉ có HCTBM liên quan cytomegalovirus là được đề cập đến trong các nghiên cứu trên bệnh nhi [11],[77] Ở người lớn, HCTBM liên quan đến loại vi rút này chưa có nghiên cứu nào đề cập đến trước đây

1.4.1.3 Hội chứng thực bào máu liên quan đến sốt xuất huyết dengue

Sốt xuất huyết dengue là bệnh phổ biến ở hơn 60 quốc gia, với số mắc mới hàng năm, theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính lên đến 50 triệu trường hợp [146] Nhiễm vi rút dengue có lẽ là một trong những tác nhân nhiễm trùng được biết sớm nhất liên quan đến HCTBM [89],[145] Tuy vậy, HCTBM thứ phát liên quan đến nhiễm vi rút dengue khá hiếm, tính đến năm

2008 có chưa đến 20 trường hợp báo cáo trong y văn viết bằng tiếng Anh [69] Năm 1966, Nelson và cộng sự đã có báo cáo đầu tiên về 7 trường hợp xác định HCTBM qua tử thiết bệnh nhân bệnh sốt xuất huyết dengue và 2