Đáp ứng điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiên triển trong tuần đầu tiên được chăm sóc giảm nhẹ tại nhà năm 2017

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU: Tỷ lệ đáp ứng điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiên triển trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà năm 2017 là bao nhiêu? Nhưng yêu tố ảnh hưởng đên đáp ứng điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiên triển trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà là gì? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:  Mục tiêu tổng quát: Xác định tỷ lệ đáp ứng điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiên triển trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà ở TP HCM năm 2017 và các yêu tố liên quan.  Mục tiêu cụ thể:  Mô tả đặc điểm tình trạng đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiên triển trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà.  Xác định tỷ lệ BN ung thư có đáp ứng điều trị giảm đau trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà.  So sánh điểm số đau của BN ung thư trước và sau CSGN tại nhà 1 tuần.  Xác định mối liên quan giưa đặc điểm dân số, kinh tê, xã hội với đáp ứng điều trị giảm đau trên BN ung thư trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà.  Xác định mối liên quan giưa đặc điểm lâm sàng, điều trị với đáp ứng điều trị giảm đau trên BN ung thư trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà.  Xác định mối liên quan giưa đặc điểm tình trạng đau với đáp ứng điều trị giảm đau trên BN ung thư trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà.  Xác định mối liên quan giưa thuốc giảm đau với đáp ứng điều trị giảm đau trên BN ung thư trong tuần đầu tiên được CSGN tại nhà

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG



HUỲNH HOA HẠNH

TỶ LỆ BỆNH NHÂN UNG THƯ

CÓ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU

TRONG TUẦN ĐẦU TIÊN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TẠI NHÀ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG

TP Hồ Chí Minh, năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG



HUỲNH HOA HẠNH

TỶ LỆ BỆNH NHÂN UNG THƯ

CÓ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU

TRONG TUẦN ĐẦU TIÊN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TẠI NHÀ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG

Người hướng dẫn 1: Ths BSCKII Quách Thanh Khánh Người hướng dẫn 2: Ths Huỳnh Ngọc Vân Anh

TP Hồ Chí Minh, năm 2017

Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu và phân tích một cách trung thực Luận văn này không có bất kì số liệu, văn bản, tài liệu đã được Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hay trường đại học khác chấp nhận để cấp văn bằng đại học, sau đại học Luận văn cũng không có số liệu, văn bản, tài liệu đã được công bố trừ khi đã được công khai thừa nhận

Đề cương này đã được chấp thuận về mặt y đức từ Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học cấp cơ sở - Bệnh viện Ung bướu TP HCM số 917/BVUB-CĐT

kí ngày 05/05/17

Đề cương này đã được chấp thuận về mặt y đức từ Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP HCM số 165/ĐHYD-HĐ kí ngày 10/05/17

Sinh viên (Ký tên)

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC CÁC BẢNG ii

DANH MỤC CÁC HÌNH iii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

DÀN Ý NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 5

1.1 Một số hiểu biết cơ bản về ung thư: 5

1.2 Tổng quan chăm sóc giảm nhẹ trong ung thư: 7

1.3 Đại cương đau 8

1.4 Điều trị đau trong ung thư bằng thuốc: 13

1.5 Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư 16

1.6 Giới thiệu sơ nét về khoa Chăm sóc giảm nhẹ BV Ung Bướu TP HCM 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.3 Đối tượng nghiên cứu 23

2.4 Thu thập dữ kiện 25

2.5 Xử lí dữ kiện 26

2.6 Phân tích dữ kiện 32

2.7 Nghiên cứu thử 33

2.8 Vấn đề y đức 33

3.1 Đặc điểm về dân số, kinh tế, xã hội 35

3.2 Đặc điểm tình trạng lâm sàng, quá trình điều trị 37

3.3 Đặc điểm tình trạng đau 39

3.4 Thông tin thuốc giảm đau 40

3.5 Tuân thủ điều trị giảm đau tại nhà 41

3.6 Sự thay đổi điểm số đau trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà 42

3.7 Sự thay đổi mức độ đau trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà 42

3.8 Đáp ứng điều trị giảm đau trong tuần đầu tiên 43

3.9 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị giảm đau tại nhà với đặc tính mẫu 43

3.10 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị giảm đau với đặc tính mẫu bằng mô hình hồi quy Poisson đa biến 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu 50

4.2 Sự thay đổi mức độ đau trong tuần đầu tiên chăm sóc tại nhà 55

4.3 Đáp ứng điều trị giảm đau trong tuần đầu tiên chăm sóc giảm nhẹ tại nhà 55

4.4 Một số yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị giảm đau 56

4.5 Những điểm mạnh, điểm hạn chế của nghiên cứu 57

4.6 Tính mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 58

KẾT LUẬN 60

ĐỀ XUẤT – KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO I Phụ lục 1: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu VII Phụ lục 2: Bộ câu hỏi IX

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

IARC International Agency For Research

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế

INCB The International Narcotic Control

Board

Ủy ban kiểm soát ma túy quốc tế

NRS Numeric Rating Scale Thang đo đánh giá đau dạng số

NSAID Nonsteroidal Anti Inflammatory

Drugs

Thuốc kháng viêm không steroid

VAS Visual Anologe Scale Thang đo đánh giá đau dạng nhìn

VRS Verbal Rating Scale Thang đo đánh giá đau bằng lời nói

WHO World Health Organization Tổ chức Y Tế Thế Giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng tóm tắt tính giá trị và độ tin cậy của một số thang đo 11

Bảng 1.2 Phân loại mức độ đau theo thang đo NRS 13

Bảng 1.3 Tóm tắt các nghiên cứu về hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư 16

Bảng 2.1 Bảng đánh giá toàn trạng dựa theo chỉ số Karnofsky 28

Bảng 3.1 Đặc điểm về dân số 35

Bảng 3.2 Đặc điểm về kinh tế, xã hội 36

Bảng 3.3 Đặc điểm tình trạng lâm sàng 37

Bảng 3.4 Đặc điểm quá trình điều trị 39

Bảng 3.5 Đặc điểm tình trạng đau 39

Bảng 3.6 Thông tin thuốc giảm đau 40

Bảng 3.7 Tuân thủ điều trị giảm đau tại nhà 41

Bảng 3.8 Sự thay đổi điểm số đau trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà 42

Bảng 3.9 Sự thay đổi mức độ đau trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà 42

Bảng 3.10 Đáp ứng điều trị giảm đau sau 1 tuần điều trị tại nhà 43

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị giảm đau với đặc điểm dân số 44

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị giảm đau với kinh tế, xã hội 44

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị giảm đau với lâm sàng 45

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị với quá trình điều trị 46

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trịvới tình trạng đau 46

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị với thuốc giảm đau 47

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị giảm đau với đặc tính mẫu bằng mô hình hồi quy Poisson đa biến 48

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Thang điểm đánh giá cường độ đau dạng số 9

Hình 1 2 Thang điểm cường độ đau bằng lời nói 9

Hình 1 3 Thang điểm đánh giá cường độ đau dạng nhìn 10

Hình 1 4 Đánh giá đau theo vẻ mặt của Wong- Baker 10

Hình 1.5 Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y Tế Thế Giới 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư là một trong những gánh nặng bệnh tật toàn cầu, là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong trên toàn thế giới, sau tim mạch.(36) Theo báo cáo của Cơ quan nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), có khoảng 14,1 triệu trường hợp ung thư mới mắc và 8,2 triệu ca tử vong do ung thư vào năm 2012.(72) Trong đó, các quốc gia đang phát triển chiếm 57% số ca ung thư mới mắc và 65% số ca tử vong do ung thư trên toàn thế giới.(23)

Khoảng 30-50% bệnh nhân ung thư trong quá trình điều trị có triệu chứng đau.(21)

Gần 80% những bệnh nhân này phải chịu đựng những cơn đau từ vừa đến nặng ở giai đoạn ung thư tiến triển.(75) Kiểm soát đau tốt có thể cải thiện chất lượng cuộc sống, phục hồi chức năng trong suốt quá trình điều trị cũng như giảm nhẹ đau đớn ở giai đoạn tiến triển.(57) Tuy nhiên, gần 40% bệnh nhân ung thư hiện nay không được điều trị đau đúng mức Một trong những nguyên nhân thường được đề cập đến là do các rào cản trong sử dụng opioid để điều trị đau từ nhân viên y tế, bệnh nhân, người nhà và các chính sách, tổ chức xã hội của mỗi quốc gia.(28) Theo kết luận của Ủy ban kiểm soát ma túy quốc tế (NICB), tổng lượng opioid tiêu thụ cho mục đích y tế tại một số quốc gia là cực kỳ thấp so với nhu cầu sử dụng thuốc, chính phủ nhiều quốc gia còn chưa thực sự chú trọng tới sự thiếu hụt này.(31) Tại các quốc gia có thu nhập thấp hoặc trung bình, triệu chứng đau thường được điều trị dưới mức hoặc không được điều trị, sử dụng opioid mạnh như morphin để điều trị đau chiếm tỷ lệ rất thấp, khoảng 16% vào năm

2011.(33)

Ước tính sự gia tăng số ca ung thư mới mắc và hiện mắc giúp hỗ trợ dự đoán số bệnh nhân ung thư bị đau cần được điều trị trên thế giới.(22) Khoảng 70% bệnh nhân ung thư ở các nước đang phát triển phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, không còn chỉ định điều trị triệt để Chăm sóc giảm nhẹ, giảm đau được cho phù hợp ở giai đoạn này.(71) Trong đó 80% bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển được chăm sóc giảm nhẹ tại nhà có nhu cầu điều trị giảm đau.(40) Nhiều nghiên trên thế giới đã được tiến hành nhằm đánh giá tình trạng đau cũng như hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối.(22, 41, 67, 68)

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư ngày càng gia tăng Từ năm 2000 đến năm 2010,

số ca mắc ung thư tăng 28% ở nam và 33% đối với nữ.(2) Năm 2012, Việt Nam có 125.036 ca ung thư mới mắc, 94.743 ca tử vong do ung thư.(73) Khoảng 79% bệnh nhân ung thư thông báo có triệu chứng đau từ khi được chẩn đoán bệnh Tuy nhiên, kiểm soát đau cho bệnh nhân ung thư hiện nay còn gặp hạn chế do thầy thuốc thường đánh giá đau không đúng mức, nghi ngờ về thông báo đau của bệnh nhân, quá thận trọng trong việc sử dụng thuốc giảm đau, bệnh nhân thông báo đau không đầy đủ, thủ tục hành chính, quản lý thuốc điều trị đau còn nhiều bất cập, hiện chỉ được sử dụng ở một

số bệnh viện lớn của cả nước.(30) Các nghiên cứu về đau, hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư đã được khảo sát tại một số bệnh viện lớn,(5, 10, 12, 14, 60) tuy nhiên vấn đề điều trị đau tại nhà còn khá mới và có rất ít các nghiên cứu đánh giá đáp ứng giảm đau trên nhóm đối tượng này

Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh là một trong những bệnh viện đầu tiên của cả nước có khoa Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển Chương trình chăm sóc giảm nhẹ tại nhà được bệnh viện triển khai từ năm 2011, tuy nhiên số lượng bệnh nhân biết đến chương trình vẫn còn rất thấp.(59) Hiện tại bệnh viện chỉ có thể đáp ứng được cho các bệnh nhân ở thành phố Hồ Chí Minh Kiểm soát đau, giúp giảm đau đớn mang ý nghĩa nhân văn sâu sắc, là một trong những mục tiêu chính của chương trình Chương trình chăm sóc giảm nhẹ tại nhà cho các bệnh nhân ung thư

Từ những phân tích trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đáp ứng điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển trong tuần đầu tiên được chăm sóc giảm nhẹ tại nhà năm 2017” Nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với điều trị giảm đau tại nhà với mong muốn đóng góp những dữ liệu ban đầu làm cơ sở đề xuất cho việc mở rộng mô hình Chăm sóc giảm nhẹ cũng như giảm đau tại nhà, giảm bớt đau đớn, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư ở giai đoạn tiến triển

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:

Tỷ lệ đáp ứng điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà năm 2017 là bao nhiêu?

Những yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà là gì?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

 So sánh điểm số đau của BN ung thư trước và sau CSGN tại nhà 1 tuần

 Xác định mối liên quan giữa đặc điểm dân số, kinh tế, xã hội với đáp ứng điều trị giảm đau trên BN ung thư trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà

 Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, điều trị với đáp ứng điều trị giảm đau trên BN ung thư trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà

 Xác định mối liên quan giữa đặc điểm tình trạng đau với đáp ứng điều trị giảm đau trên BN ung thư trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà

 Xác định mối liên quan giữa thuốc giảm đau với đáp ứng điều trị giảm đau trên BN ung thư trong tuần đầu tiên được CSGN tại nhà

DÀN Ý NGHIÊN CỨU

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU

- Bệnh lý nội khoa kèm theo

- Đã được điều trị đặc hiệu

- Phương pháp giảm đau đã dùng

THUỐC GIẢM ĐAU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Một số hiểu biết cơ bản về ung thư:

1.1.1 Định nghĩa:

Ung thư là một thuật ngữ chung cho một nhóm bệnh được đặc trưng bởi sự phân chia vô tổ chức của các tế bào bất thường, những tế bào này sau đó có thể xâm lấn đến các vùng lân cận của cơ thể hoặc di chuyển đến các cơ quan khác Một số các thuật ngữ khác thường được sử dụng như là u ác tính hay khối tân sản Ung thư có thể ảnh hưởng đến hầu hết bất kì bộ phận nào của cơ thể.(69)

1.1.2 Dịch tễ học ung thư:

Năm 2012 có 14,1 triệu ca ung thư mới mắc và 8,2 triệu ca tử vong vì ung thư trên toàn thế giới Ước tính đến năm 2030, số ca ung thư mới mắc là 23,6 triệu người Hơn 40% số ca này ở các quốc gia có chỉ số phát triển con người ở mức thấp và trung bình Bốn loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới là ung thư phổi, vú, ruột và tiền liệt tuyến, chiếm hơn 40% số loại ung thư được chẩn đoán trên thế giới Ung thư phổi là ung thư thường gặp nhất ở nam giới Cứ 10 nam giới được chẩn đoán mắc ung thư thì

có 1 người mắc ung thư phổi Ung thư vú chiểm trên 25,2% số ca ung thư mới mắc ở nữ giới Phổi, gan, dạ dày, đại trực tràng, vú chiếm hơn 50% số ca tử vong do ung thư Trong đó, ung thư phổi chiếm hơn 15%.(21, 74)

1.1.3 Các phương pháp điều trị ung thư:

Mục tiêu trong điều trị ung thư là loại bỏ hoàn toàn các khối u, ngăn ngừa tái phát

và di căn, giảm nhẹ các triệu chứng nếu các phương pháp trên không còn hiệu quả.(56)

Có nhiều phương pháp điều trị ung thư khác nhau Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào loại ung thư, cũng như giai đoạn phát triển của bệnh.(58)

Phẫu thuật:

Khoảng 60% bệnh nhân sẽ trải qua các cuộc phẫu thuật để điều trị ung thư Trong vài trường hợp, phẫu thuật được xem như phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh nhân Tuy nhiên, phương pháp này cũng có thể kết hợp với các phương pháp điều trị khác như hóa trị và xạ trị.(53)

Hóa trị:

Hóa trị liệu là phương pháp sử dụng các loại thuốc mạnh để tiêu diệt các tế bào ung thư, kiểm soát sự phát triển của chúng hoặc làm giảm triệu chứng đau Sử dụng một loại thuốc hoặc có thể kết hợp với nhiều loại thuốc khác nhau để điều trị phụ thuộc vào loại ung thư cũng như sự phát triển của khối u Hóa trị liệu có thể có thể kết hợp với các phương pháp điều trị khác để làm giảm kích thước khối u trước khi phẫu thuật hoặc xạ trị (liệu pháp tương tác), hoặc để đảm bảo tất cả tế bào ung thư đã được loại trừ sau khi các phương pháp điều trị khác đã được thực hiện (liệu pháp bổ trợ).(51)

Xạ trị:

Xạ trị là sử dụng các bức xạ ion để tiêu diệt tế bào ung thư Hơn một nửa số bệnh nhân sẽ trải qua phương pháp xạ trị trong quá trình điều trị Phương pháp này có thể được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị khác, làm giảm kích thước khối u trước khi phẫu thuật, hóa trị hoặc tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại sau khi thực hiện các phương pháp điều trị khác.(52)

Miễn dịch trị liệu:

Miễn dịch là phương pháp điều trị dựa trên cơ chế tự vệ của cơ thể để chống lại ung thư Các tế bào bạch cầu dòng lympho trong hệ thống miễn dịch được kích hoạt cho phép nhận dạng và tiêu diệt các tế bào ung thư Sử dụng sớm các loại thuốc đặc hiệu để kích hoạt, tăng cường sức đề kháng hệ miễn dịch.(50)

Ngoài ra còn có các phương pháp điều trị ung thư khác như ghép tế bào gốc, y học thay thể, y học bổ sung, chăm sóc giảm nhẹ,…

1.2 Tổng quan chăm sóc giảm nhẹ trong ung thư:

1.2.1 Định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ:

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO - 2002) định nghĩa “Chăm sóc giảm nhẹ là cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và gia đình người bệnh, những người đang đối mặt với những vấn đề liên quan đến sự ốm đau đe dọa đến tính mạng, thông qua sự ngăn ngừa và giảm gánh nặng họ phải chịu đựng bằng cách nhận biết sớm, đánh giá toàn diện, điều trị đau và các vấn đề khác như triệu chứng thực thể, tâm lý, xã hội, tâm linh”.(70)

1.2.2 Chăm sóc giảm nhẹ bệnh nhân ung thư trên thế giới và tại Việt Nam:

WHO ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 20 triệu người cần đến chăm sóc giảm nhẹ ở giai đoạn cuối đời, 69% là người lớn tuổi.(77)

Tại các quốc gia đông dân nhất thế giới như Trung Quốc và Ấn Độ, chăm sóc giảm nhẹ phát triển từ quy mô địa phương đến lồng ghép vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu Tuy nhiên có sự chênh lệch lớn trong việc tiếp cận điều trị cũng như các loại thuốc điều trị, tùy thuộc vào tình trạng kinh tế, xã hội của mỗi quốc gia Ở những quốc gia này, việc tầm soát và dự phòng ung thư còn nhiều hạn chế, điều này có thể giải thích vì sao gần 80% bệnh nhân ung thư được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển của bệnh Khoảng 80% bệnh nhân ung thư cần được chăm sóc giảm nhẹ ở giai đoạn cuối đời Nếu gia đình và người chăm sóc bệnh nhân cũng được xem là một đối tượng trong chăm sóc giảm nhẹ thì nhu cầu sẽ tăng lên gấp 2-3 lần Trẻ em có nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ nhiều nhất ở Địa Trung Hải, châu Phi, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương.(16)

Tại Việt Nam, năm 2006, Bộ Y Tế ban hành tài liệu “Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh Ung thư và AIDS” dựa trên các chiến lược sức khỏe cộng đồng của WHO để phát triển chương trình chăm sóc giảm nhẹ quốc gia Với sự hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật, chương trình Chăm sóc giảm nhẹ đã có những tiến bộ trong thời gian qua Quy định kê đơn thuốc opioid đã được thống nhất lại vào năm 2008, đào tạo hơn

400 bác sĩ về chăm sóc giảm nhẹ vào đầu năm 2010, mở rộng mô hình chăm sóc giảm nhẹ cho một số bệnh viện và cộng đồng Tuy nhiên, việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc

giảm nhẹ cho cộng đồng vẫn còn gặp phải rất nhiều hạn chế Có nhiều vấn đề cần phải giải quyết để đạt được mục tiêu lồng ghép chăm sóc giảm nhẹ vào chăm sóc bệnh nhân ung thư, HIV/AIDS và chăm sóc ban đầu.(32)

1.3 Đại cương đau:

1.3.1 Khái niệm đau:

Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) “Đau là cảm giác khó chịu và trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng với tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng, hoặc được

mô tả giống như có tổn thương”.(42)

1.3.2 Phân loại đau:

Có 2 kiểu đau chính:

Đau cảm thụ: Đau do kích thích các đầu mút thụ cảm của các dây thần kinh còn

nguyên vẹn chưa bị tổn thương Đau cảm thụ chia thành 2 nhóm là đau thân thể và đau tạng.(1)

 Đau thân thể: Các đầu mút thần kinh tại da, mô cơ xương khớp bị kích thích, thường là đau khu trú Đau tại da thường có cảm giác buốt, bỏng rát, nhói như bị đâm Đau cơ xương khớp thường có cảm giác bị nhức, âm ỉ

 Đau tạng (tạng đặc và tạng rỗng): Các đầu mút thần kinh tại các tạng bị kích thích do thâm nhiễm, chèn ép hoặc căng các tạng Đau thường không khu trú và có cảm giác giống như bị chèn ép hay bị siết chặt

Đau do bệnh lý thần kinh: Đau do tổn thương các mô thần kinh ngoại vi hoặc

trung ương Đau thường có cảm giác bỏng rát, như bị điện giật, tê bì hay tăng cảm (đau chỉ do động chạm nhẹ gây nên) tại những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương.(1)

1.3.3 Nguyên nhân đau:

Có 3 nguyên nhân chính gây ra đau gồm:(1)

Tổn thương mô thật sự: Đau do nhiễm khuẩn, phản ứng viêm, khối u, thiếu máu

cục bộ, chấn thương, các thủ thuật can thiệp y tế, độc tính của thuốc, v.v…

Tổn thương mô tiềm tàng: Các bệnh lý không có tổn thương mô nhưng vẫn gây

đau, ví dụ như đau sợi cơ

Các yếu tố tâm lý-xã hội: Các rối loạn tâm thần như trầm cảm hay trạng thái lo

lắng, bồn chồn có thể gây ra đau hoặc làm cho tình trạng đau thực thể nặng thêm; và ngược lại, đau thực thể cũng có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc lo

âu

1.3.4 Các nguyên nhân gây đau trong ung thư:

Những nguyên nhân chính dẫn đến đau trong ung thư:

 Đau do khối u: Khối u chèn ép hoặc xấm lấn mô

 Đau do các thủ thuật chẩn đoán: lấy máu làm xét nghiệm, nội soi, sinh thiết…

 Đau do quá trình điều trị: mổ cắt bỏ khối u, điều trị bằng tia xạ, hóa chất

 Đau do nhiễm trùng: những thay đổi về hóa học liên quan đến nhiễm trùng khối

u hoặc mô xung quanh có thể gây ra đau

1.3.5 Các công cụ đánh giá đau:

Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS: Numeric Rating Scale): thang đo

thích hợp với người lớn, có thể dùng để đánh giá mức độ đau ở cả lần khám hiện tại và những lần đau trước đây Thang điểm được cho số từ 0 đến 10 tương ứng mức độ đau

từ “không đau” đến “đau khủng khiếp”.(38)

Hình 1 1 Thang điểm đánh giá cường độ đau dạng số

Thang điểm cường độ đau bằng lời nói (VRS Verbal Rating Scale): Thang đo

gồm 6 mức độ, bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của bản thân tương ứng với mức độ đau trên thang đo.(61)

Không đau Đau nhẹ Đau vừa phải Đau nặng Đau rất nặng Đau tệ nhất

Hình 1 2 Thang điểm cường độ đau bằng lời nói

Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS: Visual Analog Scale): Trình bày

dưới dạng đường ngang định hướng từ trái sang phải, bên trái tương ứng “không đau”, bên phải tương ứng “đau không chịu nổi” Vạch một gạch trên đường thẳng tương ứng với mức độ đau của bệnh nhân.(38)

Hình 1 3 Thang điểm đánh giá cường độ đau dạng nhìn

Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong- Baker (Wong- Baker FACE Rating Scale): Dùng để xác định mức độ đau của trẻ em hoặc hỗ trợ bệnh nhân không thể diễn

tả được cơn đau bằng lời nói.(35)

Không đau Hơi đau Hơi đau hơn Đau hơn nữa Đau nhiều Cực kỳ đau

Hình 1 4 Đánh giá đau theo vẻ mặt của Wong- Baker

Thang điểm đánh giá chất lượng cơn đau (PQAS: Pain Quality Assessment Scale): Một công cụ giúp đánh giá toàn diện hơn tần suất cơn đau và phân biệt các loại

đau trong đau do thần kinh và một số đặc tính đau không do thần kinh.(45)

Bộ câu hỏi McGill Pain (MPQ: McGill Pain Questionaire): gồm 4 câu hỏi lớn

lượng giá đồng thời về lượng và về chất, đặc biệt là các yếu tố về cảm xúc và cảm giác với chứng đau Có thể lượng giá hiệu quả một số điều trị Thích hợp với lượng giá trong thời gian dài, cần thiết đối với chứng đau mạn tính Tuy nhiên, do bảng câu hỏi dựa vào ngôn ngữ nên phụ thuộc vào trình độ, khả năng diễn đạt bằng lời của bệnh nhân, đối với một số người có trình độ văn hóa thấp thì bảng câu hỏi không có hiệu quả.(38)

Bảng kiểm đau rút gọn (BPI: The Brief Pain Inventory): đánh giá đau một

cách tổng thể, toàn diện Đánh giá vị trí, mức độ đau nặng nhất, nhẹ nhất, trung bình

trong ngày, mức độ đau hiện tại và mức độ ảnh hưởng của đau đến các hoạt động, tâm trạng, khả năng đi lại, công việc bình thường, quan hệ với những người khác, giấc ngủ trong ngày.(25)

1.3.6 Tính giá trị và độ tin cậy của thang đo dạng số NRS:

Tính giá trị và độ tin cậy của thang đo NRS đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu trên thế giới Đây là thang đo dễ thực hiện và tính điểm Thời gian cho mỗi lần đánh giá dưới 1 phút và đã được dịch ra nhiều ngôn ngữ.(38) Thang đo NRS được sử dụng nhiều trong đánh giá đau mạn tính hơn những công cụ đánh giá đau khác bởi vì tính thuận tiện và dễ hiểu.(76)

Độ tin cậy cao đã được kiểm tra lại khi đánh giá đau trên những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp biết chữ và bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mù chữ (r = 0,96 và r = 0,95) Thang đo NRS có mối tương quan cao với thang đo VAS trên những bệnh nhân đau khớp và các chứng đau mạn tính khác (đau trên 6 tháng), sự tương quan dao động

Độ tin cậy Tính giá trị Khả năng

nhận ra sự thay đổi

Rất tốt: kiểm tra lại độ tin cậy cao cho cả bệnh nhân ngoại trú đau khớp biết chữ và mù chữ

(r=0,96 và r=0,95)

Rất tốt: NRS

có mối tương quan cao với VAS ở nhóm bệnh nhân viêm khớp và những bệnh mạn tính khác (r ≥ 0,86)

Rất tốt: giảm

2 điểm hoặc giảm 30% có

ý nghĩa về lâm sàng

Độ tin cậy Tính giá trị Khả năng

nhận ra sự thay đổi

VAS Tự đánh giá

qua giấy,

viết

Dưới 1 phút

Tốt: kiểm tra lại

độ tin cậy cao cho cả bệnh nhân ngoại trú đau khớp biết chữ và mù chữ

(r=0,94 và r=0,71)

Tốt: điểm VAS có mối tương quan cao với các điểm số đo cường độ đau khác (r: 0,62 - 0,91)

Rất tốt: rất nhạy để đánh giá thay đổi cường độ đau theo thời gian hoặc điều trị (giảm 1,37

cm trên 10

giảm 1,1 điểm trên thang 11 điểm)

MPQ Đánh giá qua

người phỏng

vấn

Dưới 20 phút

Tốt: kiểm tra lại

độ tin trên những bệnh nhân viêm khớp

là như nhau (r=

0,7)

Tốt: có mối tương quan với thang đo VAS ở những bệnh nhân viêm khớp khi nghỉ ngơi và vận động (0,17 - 0,27)

Tốt: chỉ số đau trong MPQ được

so sánh với 4 điểm của VRS và VAS

là 1,08 (trung bình) đến 1,12 (tốt)

Từ những nghiên cứu trên cho thấy, ngoài tính giá trị và độ tin cây cao, thang đo NRS còn giúp BN tự đánh giá điểm đau dễ dàng và thời gian thực hiện ngắn

Tại Việt Nam, thang đo NRS đã được sử dụng ở nhiều nghiên cứu.(5, 10, 14) Cách đánh giá đau này phù hợp với việc điều trị giảm đau bằng thuốc theo bậc thang thuốc giảm đau 3 bậc của WHO

Bảng 1.2 Phân loại mức độ đau theo thang đo NRS

Mức độ đau Thang điểm cường độ đau NRS Bậc thang thuốc giảm đau

1.4 Điều trị đau trong ung thư bằng thuốc:

 Liều đột xuất: Là những liều bổ sung thêm vào liều thường xuyên để khống chế các cơn đau đột xuất (còn gọi là liều “cứu hộ”)

 Các thuốc giảm đau không opioid (như paracetamol, thuốc giảm đau không steroid) chỉ được dùng liều lượng tối đa nhất định trong một

ngày vì có thể có phản ứng có hại nếu vượt quá liều quy định Do đó, các thuốc giảm đau không opioid có tác dụng rất hạn chế trong khống chế các cơn đau cấp tính

 Không nên dùng các thuốc hỗ trợ giảm đau trong đau do bệnh lý thần kinh để điều trị các cơn đau đột xuất

 Khi sử dụng các thuốc giảm đau opioid tại các cơ sở điều trị ngoại trú, liều khống chế cơn đau đột xuất xấp xỉ 10% tổng liều opioid cho cả ngày

 Khi phải dùng nhiều liều đột xuất trong ngày, cần bổ sung thêm tổng liều đột xuất hằng ngày vào liều thường xuyên theo giờ

 Với các cơn đau phát sinh do sinh hoạt như khi tắm rửa, đi lại,…nên cho dùng thuốc giảm đau 20-30 phút trước khi tiến hành hoạt động đó

 Sử dụng Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế thế giới

Hình 1.5 Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y Tế Thế Giới

1.4.2 Thuốc giảm đau không opoid: (1)

Dự phòng các tác dụng không mong muốn thường gặp của các thuốc chống viêm không steroid

 Loét dạ dày: Nếu có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày, hay có vùng đau thượng vị không rõ nguyên nhân thì chỉ sử dụng paracetamol để giảm đau Khi cần sử dụng thuốc thuộc nhóm chống viêm giảm đau không steroid, luôn dùng cùng thuốc đối

kháng H2 (omeprazol) và dùng loại thuốc ít có độc tính với dạ dày, ruột nhất (cholin magnesium trisalicylate) Ngừng thuốc nếu thấy đau thượng vị, cảm giác khó tiêu,

phân đen hoặc lẫn máu

 Suy giảm chức năng gan: Không dùng kéo dài cho người bị bệnh gan

 Suy thận: Thận trọng với những người bệnh suy thận hay đang sử dụng thuốc

điều trị bệnh thận

 Chảy máu: Nếu người bệnh có tiểu cầu thấp, mất chức năng tiểu cầu hoặc đang

bị chảy máu, dùng paracetamol hoặc cholin magnesium trisalicylate để giảm đau 1.4.3 Điều trị giảm đau bằng opioid: (1)

Tác dụng không mong muốn của các thuốc opioid:

Nguy cơ về tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của opioid là rất thấp nếu tuân thủ chặt chẽ các quy định chuẩn mực về kê đơn

Nên dùng liều thấp nhất mà vẫn có thể tạo được tác dụng giảm đau hoàn toàn hoặc giảm đau đến mức người bệnh chấp nhận được

Táo bón là một trong những tác dụng phụ thường gặp, cũng có thể gây đau và khó chịu Do đó, người bệnh điều trị đau bằng opioid nếu không bị tiêu chảy cần được điều trị dự phòng táo bón

An thần luôn xảy ra trước khi có suy giảm hô hấp Vì vậy, vẫn phải điều trị đau tích cực bằng opioid cho đến khi có tác dụng an thần xảy ra

Buồn ngủ xảy ra ngay sau khi bắt đầu điều trị hay khi tăng liều opioid không phải luôn luôn do tác dụng an thần của opioid gây ra Nhiều người bệnh bị đau liên tục hoặc thường xuyên không thể ngủ được sẽ ngủ được sau khi giảm đau thỏa đáng Cần phân biệt ngủ bình thường với tác dụng an thần bằng cách đánh thức người bệnh để kiểm tra

1.4.4 Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau: (1)

Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau có tác dụng giảm đau, làm tăng hiệu quả tác dụng và giúp giảm liều của nhóm thuốc giảm đau không steroid và opioid

Các chỉ định chính:

 Nhóm corticosteroid: đau do phù nề, viêm, chèn ép thần kinh, tủy sống

 Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng: đau do tổn thương thần kinh gây co giật, tăng cảm, dị cảm, đau bỏng rát

 Nhóm thuốc chống co giật (thuốc chống động kinh): đau do tổn thương thần kinh gây co giật

 Nhóm chẹn đường dẫn truyền thần kinh (gây tê tại chỗ): đau do tổn thương thần kinh ngoại vi

 Nhóm thuốc chống co thắt cơ trơn: đau do co thắt cơ trơn đường tiêu hóa

 Nhóm thuốc giãn cơ vân: đau do co cứng cơ

 Nhóm bisphosphonate: đau trong ung thư di căn xương

1.5 Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư

Bảng 1.3 Tóm tắt các nghiên cứu về hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư

STT Tác giả Thiết

kế nghiên cứu

Thời gian-Địa điểm -Cỡ mẫu

Công cụ đánh giá đau

Định nghĩa giảm đau hiệu quả

Kết quả

1 Goisis và

cộng sự (22)

Tiến cứu,

mô tả

45 bệnh nhân ở

Ý từ tháng 4/1987 đến 6/1988

VAS (0-10) Giảm đau hiệu quả được định nghĩa là giảm đau hoàn toàn (hết đau) và giảm đau một phần (cải thiện trên 75%)

Điểm đau trung bình giảm 69% (từ 9,04 xuống 2,77) Sau 3 ngày điều trị, 24% giảm đau hoàn toàn và 69% giảm đau 1 phần, tổng số 93% bệnh nhân có giảm đau hiệu quả

2 Hwang và

cộng sự(41)

Tiến cứu,

60 bệnh nhân ung thư có đau

VAS (0-10)

1 – 4: nhẹ,

Điểm đau trung bình giảm 39%

STT Tác giả Thiết

kế nghiên cứu

Thời gian-Địa điểm -Cỡ mẫu

Công cụ đánh giá đau

Định nghĩa giảm đau hiệu quả

Kết quả

mô tả được CSGN tại

nhà ở Đài Loan

từ tháng 12/2000

và giảm 56% ở tuần cuối đời 28/60 (47%) có đau > 4 điểm lúc nhập khoa, 9/60 (15%) sau 1 tuần

và 6/60 (10%) ở tuần cuối đời

30 bệnh nhân

ở Hà Lan, chưa ghi nhận được thời gian nghiên cứu

NRS (0-10) VRS (kém, trung bình, tốt, rất tốt)

Giảm đau hiệu quả khi VRS đạt “tốt” hoặc

“rất tốt”

Giảm đau hiệu quả

ở nhóm chưa từng sử dụng opioid trước đó và nhóm

đã từng sử dụng codein trước đó là 71% và 69%

4 Vương Thị

Thanh

Tâm(10)

Mô tả tiến cứu

189 bệnh nhân

từ 1/2/2010 đến 30/4/2010 tại bệnh viện Bạch Mai

NRS (0-10) 0: không đau

1 - 3; đau nhẹ

4 - 6: đau vừa

7 -10: đau nặng

Trước điều trị, 91% bệnh nhân có đau vừa và nặng, điểm đau trung bình là 5,55 ± 1,50

STT Tác giả Thiết

kế nghiên cứu

Thời gian-Địa điểm -Cỡ mẫu

Công cụ đánh giá đau

Định nghĩa giảm đau hiệu quả

Kết quả

Đáp ứng 1 phần giảm 1-2 điểm sau điều trị

Đáp ứng rõ giảm từ 3 điểm trở lên

Sau 1 tuần điều trị giảm đau, 96,8% bệnh nhân có giảm đau từ đau nặng, đau vừa sang đau nhẹ, không đau Tỷ

lệ bệnh nhân có đáp ứng tốt với thuốc giảm đau là 57,7%, tỷ lệ đáp ứng một phần là 39,1% 2,1% bệnh nhân còn đau nặng, 3,2% đau không giảm

5 Nông Văn

Dương (5)

Mô tả cắt ngang

102 bệnh nhân tại khoa Ung Bướu bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên

NRS (0-10) 0: không đau 1-3: đau nhẹ 4-6: đau vừa 7-10: đau nặng

73,45% bệnh nhân

có đau vừa và nặng ngày đầu tiên nhập khoa, sau 2 tuần điều trị còn 52,8%, giảm 20,65%

Xuân

Tiến cứu,

210 bệnh nhân lần đầu nhập

Bảng câu hỏi ESAS đánh giá

Mức đau ban đầu

là 6,17 ± 2,05, sau

STT Tác giả Thiết

kế nghiên cứu

Thời gian-Địa điểm -Cỡ mẫu

Công cụ đánh giá đau

Định nghĩa giảm đau hiệu quả

Kết quả

Trang(12) mô tả khoa CSGN

bệnh viện Ung Bướu TP HCM

1/3-31/8/2014

9 triệu chứng thường gặp trên bệnh nhân ung thư theo thang điểm 0-

10

1 tuần điều trị là 3,36 ± 2,13, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p <0,05

70% có đáp ứng hoàn toàn và 1 phần sau 1 tuần điều trị

1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới:

Các nghiên cứu về đánh giá đáp ứng điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới nhằm đánh giá hiệu quả điều trị, so sánh các phác đồ điều trị đau, xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị giảm đau, góp phần giảm bớt đau đớn, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển

Nhìn chung, bệnh nhân ung thư có đáp ứng tốt với điều trị giảm đau Kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau thì khác nhau ở mỗi nghiên cứu Sự khác nhau này có thể do việc đánh giá mức độ đau là chủ quan của riêng từng bệnh nhân, công cụ đánh giá đau, định nghĩa “Giảm đau hiệu quả”của mỗi nghiên cứu cũng khác nhau Nghiên cứu “Áp dụng khuyến cáo của WHO trong điều trị giảm đau cho bệnh nhân ung thư ở bệnh viện nội khoa” của Goisis, định nghĩa “Giảm đau hiệu quả” là giảm đau hoàn toàn (hết đau) hoặc giảm đau 1 phần (giảm đau trên 75%), kết quả nghiên cứu có 93% bệnh nhân giảm đau hiệu quả sau tuần đầu tiên điều trị.(22) “Nghiên cứu tiền cứu điều trị đau cho

bệnh nhân ung thư tiến triển điều trị tại nhà” của Hwang định nghĩa “Giảm đau hiệu quả” khi VAS ≤ 4 Sau tuần đầu tiên điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có giảm đau hiệu quả là 85%.(41) Nghiên cứu của Bhatnagar có tỷ lệ giảm đau hiệu quả sau 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng điều trị lần lượt là 37%, 87% và 90% (VAS <3).(17) Nghiên cứu của Vietvoye-Kerkmeer và cộng sự có hiệu quả giảm đau ở nhóm chưa từng sử dụng opioid và nhóm

đã từng sử dụng codein là 71% và 69% (VRS ở mức “tốt” hoặc “rất tốt”).(67)

Các nghiên cứu trên đã đưa ra các số liệu chứng minh được hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư Tuy nhiên, sự so sánh kết quả giữa các nghiên cứu sẽ chính xác hơn nếu định nghĩa ban đầu về “Hiệu quả giảm đau” đều được thống nhất như nhau ở các nghiên cứu Cách chọn mẫu thuận tiện cũng như cỡ mẫu nhỏ cũng là một trong những hạn chế của nghiên cứu làm cho nghiên cứu thiếu tính đại diện Những bệnh nhân đến khám hoặc điều trị tại nhà thường có mức đau trầm trọng hơn những bệnh nhân không đi khám, hoặc trong quá trình điều trị, chỉ có một vài bệnh nhân là giảm đau đáng kể, nhưng do cỡ mẫu nhỏ làm cho hiệu quả giảm đau trong mẫu nghiên cứu tăng cao hơn, thậm chí khi những bệnh nhân khác đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với hiệu quả điều trị Vì vậy, kết quả từ các nghiên cứu trên không mang tính đại diện cho hiệu quả giảm đau trên dân số bệnh nhân ung thư nói chung

1.5.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam:

Tại Việt Nam, các nhà nghiên cứu, bác sĩ lâm sàng cũng quan tâm rất nhiều đến hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển

Nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân ung thư tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu - bệnh viện Bạch Mai” năm 2010 của Vương Thị Thanh Tâm Nghiên cứu mô tả tiến cứu không can thiệp đánh giá hiệu quả trước

và sau 1 tuần điều trị thuốc giảm đau trên 189 bệnh nhân từ 1/2/2010 đến 30/4/2010 Trước điều trị, 91% bệnh nhân có đau vừa và nặng, điểm đau trung bình là 5,55±1,50

Có đến 67,8% bệnh nhân đau liên tục, 31,3% bệnh nhân đau từng cơn 96,8% bệnh nhân có sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi, trong đó paracetamol là hoạt chất được sử dụng nhiều nhất (86,8%) ở cả dạng phối hợp hoặc đơn độc, đường uống và đường tiêm Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau trung ương là 75,7% Codein - một

opioid yếu được sử dụng nhiều nhất (72%) ở dạng phối hợp với paracetamol Các opioid mạnh như morphin và fentanyl được dùng với tỷ lệ thấp (8/189 bệnh nhân) Trong các thuốc hỗ trợ giảm đau thì corticoid được sử dụng nhiều nhất (40,7%), kế tiếp là nhóm thuốc chống động kinh, chống co giật (34,9%), an thần gây ngủ (20,7%) Phác đồ sử dụng thuốc giảm đau bậc 2 theo WHO được sử dụng nhiều nhất (67,2%) 22,2% bệnh nhân gặp tác dụng phụ trên đường tiêu hóa Sau 1 tuần điều trị giảm đau, 96,8% bệnh nhân có giảm đau từ đau nặng, đau vừa sang đau nhẹ, không đau Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng tốt với thuốc giảm đau là 57,7%, tỷ lệ đáp ứng một phần là 39,1% 2,1% bệnh nhân còn đau nặng, 3,2% đau không giảm Điểm mạnh của nghiên cứu là đi sâu vào mô tả tình trạng đau trước và sau điều trị, thuốc giảm đau và xác định hiệu quả của điều trị Tuy nhiên nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân ung thư chung, chưa phân tích đi sâu vào đặc điểm đau cho từng nhóm bệnh ung thư khác nhau.(10)

Nghiên cứu của Nông Văn Dương tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2010 “Bước đầu đánh giá hiệu quả chăm sóc bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn của điều dưỡng khoa Ung bướu bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên” Nghiên cứu sử dụng thang đo cường độ đau NRS (0-10) Hầu hết bệnh nhân vào đều trong tình trạng đau ở các mức độ, đau nhiều nhất ở mức nặng và vừa là 73,45%, sau 2 tuần điều trị giảm còn 52,8%, bệnh nhân đau nhẹ cũng được giảm nhiều nhưng chưa hết đau Nghiên cứu bên cạnh khảo sát tình trạng đau còn đánh giá đặc điểm toàn trạng của người bệnh nên triệu chứng đau chưa được phân tích sâu.(5)

Nghiên cứu “Khảo sát hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư trong tuần đầu tiên điều trị tại khoa Chăm sóc giảm nhẹ bệnh viện Ung Bướu TPHCM” của Lê Thị Xuân Trang năm 2014 Phương pháp nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả trên 210 bệnh nhân bắt đầu khám và điều trị tại khoa CSGN từ 1/3/2014 đến 31/8/2014 Kết quả nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân có di căn có mức đau cao hơn so với bệnh nhân không có di căn Hơn 70% có đáp ứng hoàn toàn và một phần, khoảng 17% đau không thay đổi

Tóm lại, từ những nghiên cứu trên cho thấy được hiệu quả trong điều trị giảm đau cho bệnh nhân ung thư dao động từ 37% đến 96,8%, phần lớn các nghiên cứu đều đạt hiệu quả (đáp ứng) từ 50% trở lên Hiệu quả giảm đau khác nhau tuỳ thuộc vào mức

độ đau, công cụ đánh giá đau, thời gian điều trị và định nghĩa biến kiểm soát đau/ đáp ứng điều trị đau

1.6 Giới thiệu sơ nét về khoa Chăm sóc giảm nhẹ BV Ung Bướu TP HCM:

Khoa CSGN của bệnh viện Ung Bướu TP HCM được thành lập vào năm 2009 với đội ngũ nhân viên y tế gồm 4 bác sĩ và 24 điều dưỡng Đây cũng là đơn vị CSGN đầu tiên của Việt Nam Ngoài công tác điều trị giảm đau, hỗ trợ tinh thần, tâm linh, xã hội cho những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, khoa CSGN bệnh viện Ung Bướu TP HCM còn là nơi đào tạo đội ngũ y bác sĩ chuyên sâu về CSGN, đơn vị đảm nhận triển khai chương trình CSGN về các tỉnh/ thành phố từ khu vực từ miền Trung trở vào Tháng 9/2011, bệnh viện triển khai chương trình CSGN tại nhà cho bệnh nhân ung thư tại TP HCM Khoa tiếp nhận và tư vấn cho gia đình người bệnh có nhu cầu chăm sóc tại nhà ngay trực tiếp tại khoa hoặc qua điện thoại Thân nhân người bệnh đến khoa để làm thủ tục đăng ký chăm sóc tại nhà Nếu không có người bệnh, nhân viên tư vấn của khoa sẽ hỏi kỹ về tình trạng người bệnh, ghi nhận lại để nhóm chăm sóc có đủ dữ liệu khi đến nhà Sau đó, khoa sẽ lên lịch hẹn thăm khám tại nhà, báo cho gia đình biết thời gian sẽ đến chăm sóc Sáng ngày đi, điều dưỡng sẽ liên hệ lại với gia đình để xác định lại một lần nữa cũng như đánh giá lại tình trạng của người bệnh, báo lại cho bác sĩ để nếu cần sẽ tư vấn thêm qua điện thoại Đối với các trường hợp nặng, khoa thường xuyên giữ liên lạc với gia đình để chủ động chăm sóc người bệnh tốt hơn Mỗi tháng, khoa CSGN nhận điều trị tại nhà cho khoảng 20 BN mới đăng kí chương trình CSTN, trung bình mỗi năm khoa có khoảng 200 BN điều trị tại nhà Đây

là những BN ung thư giai đoạn tiến xa, không còn chỉ định điều trị triệt để, đăng kí CSTN để vừa nhận được chăm sóc y tế từ BV, vừa được người thân chăm sóc tại chính ngôi nhà của mình trong những ngày tháng cuối đời

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu theo dõi, so sánh trước sau

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Thời gian nghiên cứu: tháng 4 đến tháng 10/2017

Địa điểm nghiên cứu khoa: Chăm sóc giảm nhẹ BV Ung bướu TP HCM

2.3 Đối tượng nghiên cứu:

2.3.1 Dân số mục tiêu:

Bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển đăng ký chương trình chăm sóc giảm nhẹ tại nhà của BV Ung Bướu TP HCM

2.3.2 Dân số chọn mẫu:

Bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển đăng ký chăm sóc giảm nhẹ tại nhà của

BV Ung Bướu TP HCM vào thời gian nghiên cứu tiến hành

2.3.3 Cỡ mẫu:

 Công thức so sánh 2 trung bình:

N= (Z1-β + Z1-α/2)2𝜎2/d2

Trong đó:

α: Xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05  Z = 1,96

β: Xác suất sai lầm loại 2, chọn β = 0,1  Z = 1,28

𝜎: Độ lệch chuẩn khác biệt, dựa trên nghiên cứu của Lê Thị Xuân Trang, chọn 𝜎

α: Xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05

Z(1-α/2): Trị số phân phối chuẩn => Z(1-α/2) = 1,96

p: trị số mong muốn Dựa trên nghiên cứu của Lê Thị Xuân Trang tiến hành tại khoa CSGN, BV Ung Bướu TPHCM năm 2014 cho thấy tỷ lệ đáp ứng điều trị là 0,7(12))  chọn p = 0,7

2.3.5 Tiêu chí chọn mẫu:

Tiêu chí đưa vào:

 Bệnh nhân trên 18 tuổi đăng ký CSGN tại nhà

 Bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư giai đoạn III, IV, không còn chỉ định điều trị tiệt căn có đau tại lần đầu tiên thăm khám

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại ra:

 Bệnh nhân quá yếu, không đủ khả năng hoàn thành bộ câu hỏi

 Bệnh nhân bị câm điếc, không có khả năng nghe nói hiểu được tiếng Việt

 Bệnh nhân trả lời < 80% bộ câu hỏi

 Bệnh nhân trong quá trình điều trị tại nhà phải nhập nội trú hoặc tử vong trước thời gian nghiên cứu kết thúc

2.3.6 Kiểm soát sai lệch chọn lựa:

 Lấy số liệu theo kế hoạch

 Đối chiếu với danh sách bệnh nhân của khoa CSGN để chọn đúng BN ung thư đang điều trị tại nhà

2.4 Thu thập dữ kiện:

2.4.1 Phương pháp thu thập dữ kiện:

Điều tra được tiến hành trong thời gian 4 tháng

Dựa trên danh sách BN đăng kí điều trị tại nhà của khoa CSGN, tại thời điểm lần đầu tiên thăm khám tại nhà chọn ra những bệnh nhân có triệu chứng đau đưa vào nghiên cứu

Thông qua sự giới thiệu của BV và BS điều trị, tiếp cận bệnh nhân điều trị tại nhà theo lịch khám tại nhà của khoa CSGN Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ ký tên hoặc đánh dấu vào tờ đồng ý tham gia nghiên cứu Điều tra viên tiến hành phỏng vấn mặt đối mặt dựa vào bộ câu hỏi đã được soạn sẵn

Thu thập các dữ liệu về đặc điểm lâm sàng, điều trị, thuốc giảm đau trong hồ sơ bệnh án sau khi đến nhà BN lần đầu tiên Quay lại đánh giá điểm sau 1 tuần điều trị theo lịch hẹn tái khám của khoa CSGN

2.4.2 Công cụ thu thập dữ kiện:

Bộ câu hỏi soạn sẵn 40 câu gồm 4 phần:

 Thông tin chung có 9 câu, từ câu A1 đến A9, gồm các câu hỏi về năm sinh, giới tính, dân tộc, tôn giáo, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, người hỗ trợ trong quá trình điều trị, đối tượng hỗ trợ, khả năng chi trả

 Đặc điểm tình trạng đau có 9 câu, từ câu B1 đến B9, gồm các câu hỏi về vị trí đau, số vị trí đau, kiểu đau, đau xương, đau đột xuất, điểm đau T0, mức độ đau T0, điểm đau T1, mức độ đau T1

 Đặc điểm lâm sàng, điều trị có 9 câu, từ câu C1 đến C9, gồm các câu hỏi về vị trí ung thư nguyên phát, ung thư di căn, vị trí di căn, chỉ số KPS, đã được điều trị đặc hiệu, phương pháp điều trị đặc hiệu, đã được điều trị thuốc giảm đau, bệnh lý nội khoa, tên bệnh lý nội khoa

 Thông tin thuốc giảm đau có 13 câu, từ câu D1 đến D13 gồm các câu hỏi về thuốc kháng viêm, tên thuốc kháng viêm, thuốc hướng thần kinh, tên thuốc hướng thần kinh, thuốc giảm đau, tên thuốc giảm đau, liều lượng, bậc thuốc giảm đau, liều cứu hộ,

số lần dùng liều cứu hộ, tác dụng phụ, tên tác dụng phụ, tuân thủ điều trị

2.4.3 Kiểm soát sai lệch thông tin:

 Định nghĩa các biến số rõ ràng, cụ thể

 Phiếu thu thập thông tin được thiết kế rõ ràng, từ ngữ dễ hiểu

 Nghiên cứu viên được tập huấn bởi bác sĩ chuyên khoa Chăm sóc giảm nhẹ

về đánh giá đau

 Phỏng vấn thử 15 bộ câu hỏi, chỉnh sửa cho phù hợp với đối tượng nghiên cứu

 So sánh thông tin nền, đặc điểm lâm sàng với thông tin trong hồ sơ bệnh án

 Kiểm tra lại thông tin trong phiếu phỏng vấn Bổ sung, điều chỉnh ngay trong ngày điều tra nếu thông tin còn thiếu hoặc nghi ngờ về thông tin cung cấp

 Giải đáp thắc mắc của đối tượng nghiên cứu

2.5 Xử lí dữ kiện:

2.5.1 Liệt kê và định nghĩa biến số:

Biến số nền:

 Tuổi: biến số định lượng, tính theo năm dương lịch, được tính bằng cách lấy năm

điều tra trừ năm sinh của đối tượng

 Giới tính: biến số nhị giá gồm 2 giá trị: nam, nữ

 Dân tộc: biến số nhị giá có 2 giá trị: kinh và hoa

 Tôn giáo: biến số danh định gồm 4 giá trị:

 Không tôn giáo

 Phật giáo

 Thiên chúa giáo

 Khác

 Trình độ học vấn: biến số thứ tự, gồm 4 giá trị:

 ≤ cấp 1: là đối tượng có học vấn từ tốt nghiệp lớp 5 trở xuống

 cấp 2: là đối tượng có học vấn từ lớp 6 đến tốt nghiệp lớp 9

 cấp 3: là đối tượng có học vấn từ lớp 10 đến tốt nghiệp lớp 12

 > cấp 3: là đối tượng có học vấn trên cấp 3

 Tình trạng hôn nhân: biến số danh định, gồm 4 giá trị:

 Độc thân: là những người chưa từng lập gia đình, sống 1 mình

 Sống cùng vợ/chồng: là những người đã lập gia đình

 Ly thân, li dị: là những người đã lập gia đình nhưng hiện tại đã ly thân, li dị

 Góa: chồng hoặc vợ đã mất

 Khả năng chi trả cho điều trị: biến số thứ tự, gồm 3 giá trị:

 Không đủ khả năng chi trả: Không đủ sức chi trả cho quá trình điều trị, phải vay mượn hoặc nhận trợ cấp xã hội

 Vừa đủ khả năng chi trả: Vừa đủ kinh phí để chi trả cho quá trình điều trị

 Thừa khả năng chi trả: Thừa khả năng chi trả cho quá trình điều trị

 Người hỗ trợ trong quá trình điều trị: biến số nhị giá, gồm 2 giá trị:

 Có: là khi có người trực tiếp hỗ trợ, chăm sóc trong quá trình điều trị

 Không: là khi không có ai hỗ trợ, chăm sóc trong quá trình điều trị

 Đối tượng hỗ trợ trong quá trình điều trị: biến số danh định gồm các giá trị

bố/mẹ, vợ/chồng, con cái, anh/chị em và khác

Biến số về đặc điểm lâm sàng, điều trị:

 Chẩn đoán ung thư đang mắc phải: biến số danh định, ghi nhận theo thông tin

bệnh án Dựa vào chẩn đoán của bác sĩ điều trị theo ICD-10 Bao gồm tất cả loại ung thư hiện đang mắc của bệnh nhân, kể cả nguyên phát và thứ phát

 Ung thư di căn: biến số nhị giá, là sự lan tràn của các tế bào ung thư từ một nơi

đến các nơi khác trong cơ thể, dựa vào chẩn đoán của bác sĩ ghi trong hồ sơ bệnh

án, gồm 2 giá trị có, không

 Vị trí di căn: biến số danh định gồm 6 giá trị hạch, não, phổi, gan, xương và

khác

 Điều trị đặc hiệu: biến số nhị giá, là phương pháp điều trị nhằm loại bỏ hoàn

toàn hoặc loại bỏ một phần kích thước khối u, ngăn chặn sự lan tràn của khối u từ một cơ quan đến các cơ quan khác trong cơ thể, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, gồm 2 giá trị có, không

 Các phương pháp điều trị đặc hiệu: biến số danh định, là phương pháp điều trị

mà đối tượng đã trải qua theo chỉ định của bác sĩ, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, gồm

 Đã sử dụng thuốc giảm đau trước khi CSGN tại nhà: biến số nhị giá, khi bệnh

nhân đang dùng thuốc giảm đau theo toa của bác sĩ hoặc tự mua thuốc uống, gồm

Cách đánh giá theo chỉ số Karnofsky

Bảng 2.1 Bảng đánh giá toàn trạng dựa theo chỉ số Karnofsky

100% Không có triệu chứng rõ ràng của bệnh, khả năng hoạt động mạnh 90% Khả năng hoạt động bình thường, triệu chứng bệnh tối thiểu

80% Khả năng hoạt động bình thường nhưng phải cố gắng Có mặt

triệu chứng của bệnh

70% Không có khả năng làm việc hoạt động bình thường nhưng còn tự

phục vụ

60% Cần có sự trợ giúp cần thiết và được chăm sóc y tế

50% Cần có sự trợ giúp rất lớn và được chăm sóc y tế thường xuyên 40% Không tự phục vụ tối thiểu, cần có sự trợ giúp liên tục và được

chăm sóc đặc biệt 30% Liệt giường, nằm viện nhưng chưa có nguy cơ tử vong

20% Bệnh nặng, chăm sóc đặc biệt ở bệnh viện

10% Hấp hối

0% Tử vong

 Có bệnh lý nội khoa kèm theo: biến số nhị giá, là bệnh hiện mắc của đối tượng,

ngoại trừ bệnh ung thư, được bác sĩ chẩn đoán, dựa vào hồ sơ bệnh án, gồm 2 giá trị:

Biến số về đánh giá đau

 Vị trí đau: biến số danh định gồm 6 giá trị đầu, cổ, lưng, ngực, bụng, chi

 Số vị trí đau: biến số thứ tự, gồm 2 giá trị:

 Đau thần kinh: Đau do tổn thương thực thể hoặc rối loạn chức năng thần kinh

Vị trí vùng da do dây thần kinh tổn thương chi phối thường bị dị cảm (giống kiến bò, kim đâm, tê bì, ) tăng cảm, loạn cảm hoặc thay đổi màu da, dày móng,

ra mồ hôi, phù

 Đau hỗn hợp gồm cả hai loại trên

 Đau xương: biến số nhị giá, là cảm giác đau nhức, khó chịu xuất phát từ 1 hay

nhiều xương trong cơ thể, không giảm khi nghỉ ngơi, là một triệu chứng thường gặp trên BN ung thư xương hoặc BN ung thư di căn xương, gồm 2 giá trị có, không

 Điểm số đau: biến số định lượng, là cường độ của cơn đau, được đánh giá bằng

thang đo NRS từ 0 đến 10 tương ứng với các mức độ từ không đau đến đau khủng khiếp

 Phân loại mức độ đau: dựa theo thang đo NRS, biến số thứ tự gồm 4 giá trị:

 Không đau: 0 điểm

 Nhẹ: 1 - 3 điểm

 Trung bình: 4 - 6 điểm

 Nặng: 7 - 10 điểm

 Đáp ứng điều trị đau: biến số nhị giá gồm 2 giá trị có, không Bệnh nhân có đáp

ứng với điều trị đau khi điểm đau hiện tại giảm từ 3 điểm trở lên so với điểm đau

ở lần thăm khám tại nhà đầu tiên

 Mức độ đáp ứng:

 Đáp ứng một phần: BN giảm đau từ 3 điểm trở lên nhưng vẫn còn đau

 Đáp ứng hoàn toàn: BN hoàn toàn hết đau

Biến số về thuốc giảm đau sử dụng trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà, dựa vào hồ

sơ bệnh án:

 Thuốc kháng viêm hỗ trợ giảm đau: biến số nhị giá, gồm 2 giá trị có, không

 Thuốc hướng thần kinh hỗ trợ giảm đau: biến số nhị giá, gồm 2 giá trị có,

 Morphin

 Fentanyl

 Oxycotin

 Khác

 Bậc thang thuốc giảm đau theo WHO: biến số thứ tự gồm 3 giá trị:

 Bậc 1: Thuốc giảm đau không opioid, có thể dùng thêm thuốc hỗ trợ giảm đau

 Bậc 2: Thuốc giảm đau opioid nhẹ, có thể kết hợp với thuốc giảm đau không opioid, thuốc hỗ trợ giảm đau

 Bậc 3: Thuốc giảm đau opioid mạnh, có thể kết hợp với thuốc giảm đau không opioid, thuốc hỗ trợ giảm đau

 Tổng liều thuốc giảm đau trong 24 giờ: biến số định lượng, dựa vào đơn thuốc của BS ghi trong hồ sơ bệnh án

 Dùng liều cứu hộ trong 24 giờ qua: biến số nhị giá, là liều thuốc giảm đau BS

dự phòng khi BN có cơn đau đột xuất với cường độ trung bình hoặc mạnh thoáng qua trên nền của một cơn đau thường xuyên đã được kiểm soát, gồm 2 giá trị có,

không

 Số lần dùng liều cứu hộ trong 24 giờ qua: biến số định lượng, là số lần BN phải

dùng liều cứu hộ trong 24 giờ vừa qua khi BN có cơn đau đột xuất, khiến BN

không chịu được phải uống thêm thuốc giảm đau

 Tuân thủ liều quy định: là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị có, không BN có tuân

thủ liều quy định khi BN uống thuốc đúng giờ, đúng liều BS dặn, không tự ý uống thêm thuốc giảm đau mua thêm bên ngoài hoặc ngưng thuốc hoặc khi nào

có đau mới uống thuốc

 Tác dụng phụ trong tuần đầu tiên sử dụng thuốc: biến số danh định gồm các giá trị buồn ngủ, khô miệng, buồn nôn - nôn, táo bón, đổ mồ hôi, khác

2.5.2 Quản lý dữ kiện:

Bộ câu hỏi được tập hợp và mã hoá Mỗi bộ câu hỏi của từng đối tượng sẽ được

mã hoá theo số khác nhau và đánh theo thứ tự

2.6 Phân tích dữ kiện:

Các dữ liệu sau khi thu thập được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý

số liệu bằng phần mềm Stata 13.0

2.6.1 Số thống kê mô tả:

Tần số và tỷ lệ phần trăm đối với các biến số định tính:

 Kinh tế, văn hóa, xã hội: nhóm tuổi, giới tính, dân tộc, tôn giáo, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, người hỗ trợ trong quá trình điều trị, khả năng chi trả

 Lâm sàng, điều trị: vị trí ung thư, ung thư di căn, vị trí di căn, điều trị đặc hiệu, đánh giá toàn trạng, bệnh lý nội khoa, đang dùng thuốc giảm đau

 Tính chất đau: vị trí đau, kiểu đau, đau đột xuất, đau xương, mức độ đau, đáp ứng điều trị

 Thuốc giảm đau: tên thuốc giảm đau, bậc thang thuốc giảm đau, dùng liều cứu

hộ, tác dụng phụ của thuốc

Trung bình và độ lệch chuẩn: với các biến số định lượng có phân phối bình

thường: tuổi, điểm số đau T0, chỉ số KPS

Trung vị và khoảng tứ phân vị: với các biến số định lượng có phân phối không

bình thường: điểm số đau T1, tổng liều morphin quy đổi 24 giờ, số lần dùng liều cứu

hộ

2.6.2 Số thống kê phân tích:

 Phép kiểm Wilcoxon sắp hạng có dấu so sánh điểm đau khi BN mới nhập khoa

và sau điều trị 1 tuần, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

 Phép kiểm t bắt cặp với phương sai bằng nhau để tìm mối liên quan giữa đáp ứng điều trị với điểm số đau ban đầu, liều morphin quy đổi

 Phép kiểm χ² để kiểm định mối liên quan giữa biến số đáp ứng điều trị giảm đau với các đặc tính nhóm tuổi, giới, dân tộc, tôn giáo, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, khả năng chi trả, người hỗ trợ điều trị, vị trí ung thư nguyên phát, ung thư di căn,

vị trí di căn, bệnh lý đi kèm, chỉ số KPS, đã điều trị đặc hiệu, đã điều trị giảm đau, vị trí đau, kiểu đau, đau đột xuất, tuân thủ điều trị Sử dụng phép kiểm Fisher thay cho phép kiểm χ² khi có lớn hơn 20% số ô có vọng trị nhỏ hơn 5, hoặc có lớn hơn 1 giá trị vọng