đề tài nghiên cứu Thực trạng đẻ non tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn năm 2018

Xác định tỷ lệ và tìm hiểu mốt số yếu tố liên quan đến tình trạng đẻ non tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn. Tìm hiểu các phương pháp xử lý dọa đẻ non và đẻ non tại Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn trong 3 năm, 2016 2017 2018

2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non 132.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ 132.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non về phía thai 142.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do phần phụ của thai 15

3.1 Một số phương pháp điều trị dọa đẻ non 153.2 Xử trí khi ước chế chuyển dạ không thành công 20

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 21

6 Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu 21

1 Tỷ lệ đe non và một số các yếu tố liên quan đến đẻ non 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dọa đẻ non và đẻ non luôn là một vấn đề lớn của sản khoa Sơ sinh đẻ non

có nguy cơ bị bệnh tật và tử vong cao hơn nhiều so với sơ sinh đủ tháng Theo mộtnghiên cứu tại Mỹ, trong số bệnh tật và tử vong sơ sinh thì có đến 75% số trườnghợp có liên quan đến đẻ non Dù gia tăng tỷ lệ đẻ non về nhiều mặt liên quan đếnviệc làm giảm sự phát triển và tăng tỷ lệ tử vong chu sinh

Hiện nay, với sự tiến bộ của y học chóng ta đã có thể nuôi sống những trẻ cótrọng lượng và tuổi thai khá nhỏ song để thực hiện được điều đó đã tốn rất nhiềucông sức, nhân lực, tài chính, đồng thời tỷ lệ mắc bệnh của những trẻ đó khi lớnlên còn khá cao Do vậy, hạn chế tỷ lệ đẻ non luôn là mục đích của y học nhằmcho ra đời những trẻ có thể chất khỏe mạnh, thông minh Và có thể cho rằng đẻnon hiện nay vẫn là một thách thức, không chỉ ở Việt Nam mà cả ở các nước trênthế giới, vì nó ảnh hưởng đến chất lượng dân số

Nhìn một cách tổng thể, để hạn chế tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tửvong sơ sinh người ta đã thực hiện cả ba bước của một quá trình bao gồm:

- Dự phòng đẻ non cho những đối tượng có nguy cơ cao: những phụ nữ có tiền

sử đẻ non, hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, u xơ tử cung, tử cung dị dạng, đa thai,

- Điều trị cho những phụ nữ có dấu hiệu dọa đẻ non, các bệnh có nguy cơ đẻnon cao như tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, rau tiền đạo, rau bong non,

- Chăm sóc và nuôi dưỡng sơ sinh non tháng

Ngày nay, cùng với thay đổi về các điều kiện kinh tế - văn hóa - xã hội, môitrường sống đã làm thay đổi mô hình dân số, mô hình bệnh tật và tử vong trong đódọa đẻ non và đẻ non cũng không là một ngoại lệ

Đã có rất nhiều công trình khoa học nghiên cứu về nguyên nhân, các yếu tốnguy cơ, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp điều trị đểhạn chế tỷ lệ đẻ non, nhưng tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn chưa cónghiên cứu nào, xuất phát từ tình hình đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Thực trạng đẻ non tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn” nhằm cho kết quả

chính xác nhất về tình trạng đẻ non tại bênh viện đa khoa huyện Đồng Văn nhằmmục tiêu:

* Mục tiêu đề tài:

+ Xác định tỷ lệ và tìm hiểu mốt số yếu tố liên quan đến tình trạng đẻ non tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn.

+ Tìm hiểu các phương pháp xử lý dọa đẻ non và đẻ non tại Bệnh viện

đa khoa huyện Đồng Văn.

Từ đó đề xuất các khuyến nghị phù hợp để giảm tỉ lệ và các tai biến, biếnchứng hay gặp do đẻ non gây ra

Chương 1 Tổng quan

- Theo Trần Hán Chúc: Đẻ non là hiện tượng thai bị đẩy ra khỏi buồng tửcung trước 38 tuần tuổi thai và có trọng lượng dưới 2500g

- Theo Nguyễn Việt Hùng: Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khituổi thai có thể sống được

- Theo Tổ chức y tế thế giới 1961 (WHO 1961): Đẻ non là trẻ đẻ ra có trọnglượng dưới 2500g và tuổi thai dưới 37 tuần

Đa số các tác giả trên thế giới hiện nay đều quan niệm đẻ non là cuộc đẻdiễn ra từ 20 đến 37 tuần Tại Việt Nam, trước đây hầu hết các tác giả đều địnhnghĩa đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 28 đến 37 tuần Ngày nay do điều kiện chăm sóc

và nuôi dưỡng trẻ non tháng đã được cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai dưới 28 tuầnđược cứu sống nên khái niệm về đẻ non còng thay đổi

Trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi sử dụng định nghĩa đẻ non theo tàiliệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ Y tế banhành năm 2003: Đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến hết tuần 37

1.2 Tỷ lệ đẻ non

Đẻ non là một vấn đề lớn trong sản khoa, không riêng gì Việt Nam mà ngay

cả những nước phát triển ĐN vẫn còn là một vấn đề phức tạp

Theo nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Phụ sản trung ương (BVPSTƯ) củaTrần Quang Hiệp, tỷ lệ ĐN trong 3 năm từ 1998 – 2000 là 10,32%.

1.3 Đặc điểm sơ sinh non tháng

Trẻ sơ sinh non tháng luôn có thiếu sót ít nhiều về sự trưởng thành của các

cơ quan, hệ thống trong cơ thể cả về mặt hình thái và chức năng

- Về hô hấp: Hoạt động hô hấp kém hơn so với trẻ bình thường, đặc biệt làđối với những trẻ có tuổi thai dưới 34 tuần

Trẻ sơ sinh non tháng trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, phổi chưa trưởngthành, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít, chất surfactan chưa được tổnghợp hoặc tổng hợp hoặc chưa bền vững Những yếu tố này cản trở hô hấp của trẻlàm cho thể tích khí thở của trẻ đẻ non thấp hơn so với trẻ đủ tháng

- Về tuần hoàn: Tổ chức tế bào thành mạch chưa phát triển nên dễ vỡ, dễthoát quản, dễ phù Các mao mạch nhỏ chưa phát triển đầy đủ, số lượng ít hơn sovới sơ sinh đủ tháng

Các tế bào máu và các yếu tố đông máu đều giảm hơn so với trẻ bìnhthường Số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu ít Các yếu tốđông máu như fibrinogen, plasminogen, procovertin, prothrombin đều giảm Cácvitamin nh A, D, E, K,… đều thiếu

- Về thần kinh: Trẻ có tuổi thai càng lớn thì hệ thần kinh càng phát triển.Đối với trẻ non tháng, thần kinh vỏ não chưa hoặc kém hoạt động làm cho trẻ nằmlịm suốt ngày, thở nông, khóc yếu Các phản xạ chưa hoàn thiện hoặc chưa có, đặcbiệt là phản xạ mút làm cho trẻ không bú được Trung tâm điều nhiệt chưa hoànchỉnh, thân nhiệt còn phụ thuộc vào môi trường bên ngoài

Các cơ quan và bộ phận khác của cơ thể cũng chưa hoàn thiện Trẻ đẻ non có diệntích lớp da mỏng, diện tích da so với cân nặng thấp, hoạt động nội tiết chưa đồng bộ, hệtiêu hóa còn kém phát triển, khả năng tiêu hóa kém do thiếu các enzyme, khả năng miễndịch yếu

Các đặc điểm này làm cho sơ sinh non tháng khó thích nghi với môi trườngsống bên ngoài cơ thể mẹ Trẻ có tuổi thai càng nhỏ, cân nặng càng thấp thì càngkhó thích nghi Điều này làm cho tỷ lệ bệnh tật cũng nh tỷ lệ tử vong sơ sinh caohơn nhiều so với sơ sinh đủ tháng, đồng thời việc chăm sóc và điều trị cho sơ sinhnon tháng trở nên rất tốn kém và khó khăn.

1.4 Cơ chế bệnh sinh của đẻ non

Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức tạp, cho tới nay chưa cómột cơ chế nào giải thích một cách tường tận Có nhiều giả thuyết được đưa ratrong đó một số giả thuyết hay được nhắc đến là:

Thuyết cơ học

Người ta cho rằng chuyển dạ đẻ xảy ra là do sự căng quá mức của tử cung.Các trường hợp như đa ối, song thai, tử cung nhi tính dễ phát sinh chuyển dạ đẻnon và thực tế cũng chứng minh điều này

Thuyết estrogen và progesteron

Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời nócũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin Progesteron cótác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên cơ tử cung Trong quá trình thainghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi thai với một tỷ lệ nhất định.Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữaestrogen và progesteron và điều này được coi như là nguyên nhân làm cho thúctính của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng với các kích thích gây co và phátsinh chuyển dạ

Thuyết prostaglandin (PG)

PG được tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo không bãohòa và là dẫn xuất của acid prostanoic Cho đến nay người ta đã biết được hơn haimươi loại PG trong đó có PGE2 và PGF2a là được nghiên cứu nhiều hơn cả

PG tác động trên tử cung trên hai khía cạnh Thứ nhất, chúng có tác dụng tăngcường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối Thứ hai, PGF2a kích thích dòng calci đivào trong tế bào và kích thích giải phóng calci từ các lưới cơ tương Sự tăng cao nồng độcalci trong tế bào hoạt hóa các chuỗi myosin và làm xuất hiện cơ co tử cung.

Trong khi có thai, nồng độ PGE2 và PGF2a tăng dần, khi đạt tới một ngưỡngnào đó sẽ phát sinh chuyển dạ Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao

Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao như hậu quả của các phản ứngviêm, do dùng thuốc,… Người ta có thể gây sẩy thai hay gây chuyển dạ bất cứ tuổithai nào bằng cách sử dụng các PG Mặt khác người ta cũng ức chế chuyển dạbằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp các PG trong điều trị dọa đẻ non

Thuyết thần kinh

Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật Người tacũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung giống cơ tim

và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó

Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kíchthích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý

Thuyết nhiễm khuẩn

Các sản phẩm của nhiễm khuẩn có thể kích thích tế bào sản xuất ra các PG

từ các phospholipid A2 (các chất này có trong lysosom, màng tế bào) và gâychuyển dạ

Các phản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzyme như protease, mucinase,collagenase,… Các enzyme này tác động lên các mô liên kết làm suy yếu chúng,

từ đó gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở cổ tử cung và gây chuyển dạ

Vai trò của Oxytocin

Oxytocin là một hormon của vùng dưới đồi, được các sợi thần kinh dẫn xuốngtích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung Người ta đã xác định được

sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ, các đỉnhliên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mứctối đa khi rặn đẻ.

Mức oxytocin ở máu mẹ tăng ít ở giai đoạn I của chuyển dạ và nó chỉ tăngcao ở giai đoạn II và sau khi sổ thai Mặt khác, nó cũng không có mặt ở những chỗnối của các tế bào cơ tử cung Vì lý do này một số tác giả cho rằng oxytocin khôngphải là chất đầu tiên để phát sinh chuyển dạ mà dường như nó có vai trò quantrọng để cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường sau khi đã xảy ra

Receptor của oxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng dần theo tuổi thai làmcho cơ tử cung càng về cuối thai kỳ càng nhạy cảm với oxytocin

1.5 Biến chứng của đẻ non

1.5.1 Một số bệnh lý thường gặp của sơ sinh non tháng

* Bệnh lý hô hấp:

Là những bệnh lý hay gặp đối với sơ sinh non tháng, gây suy hô hấp ở trẻ sơsinh Các bệnh lý hay gặp gồm có:

- Bệnh màng trong: Nguyên nhân là do thiếu hụt surfactan nên nhu mô phổi

không giãn nở được, các phế nang tăng tính thấm, tổ chức kẽ dễ phù, các fibrinhuyết tương dễ thoát mạch tràn vào trong lòng phế nang Sau khi huyết tương rút

đi, hồng cầu và fibrin đọng lại trong lòng phế nang tạo ra màng trong

Ở tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng thai càng thấp tỷ lệ mắc bệnh càng cao.Bệnh thường xuất hiện vài giờ đến vài ngày sau đẻ

Theo Phạm Thị Thanh Mai trẻ càng non tháng, thấp cân thì tỷ lệ mắc bệnh càngcao Tác giả thấy 30% trẻ ĐN bị bệnh màng trong và phân bố theo tuổi thai như sau:

Bảng 1.1 Tỉ lệ bệnh màng trong theo tuổi thai

Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học như surfactan nhân tạo, máy thở… nên

đã có thể cứu sống được 70 - 80% trẻ bị bệnh Để phòng bệnh màng trong, người takhuyến cáo dùng corticoide trước sinh nhằm tăng khả năng tổng hợp surfactan

Tổ chức phổi quá non với đặc điểm là thành phế nang hẹp, mao mạch ít, tổ chứcliên kết nhiều cũng là một nguyên nhân chính gây suy hô hấp sơ sinh Đặc điểm của cơquan hô hấp chưa trưởng thành làm cho phổi khó giãn nở, sự trao đổi khí bị hạn chế

* Xuất huyết:

Sự thiếu hụt của các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, prothrombin,…làm cho sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não và phổi.Nguy cơ xuất huyết càng cao đối với những trẻ bị sang chấn khi sinh

Bệnh rối loạn chuyển hoá hay gặp là hạ calci huyết, hạ đường huyết.Nguyên nhân là do sơ sinh non tháng ít dự trữ glycogen ở gan, hệ thống enzymechuyển hóa chưa hoàn chỉnh làm cho sơ sinh khó thích nghi với đời sống độc lập.

1.5.2 Nguy cơ tử vong của sơ sinh non tháng

Với đặc điểm chưa có sự trưởng thành một cách hoàn chỉnh của các cơ quan, tổchức trong cơ thể, tử vong của sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ lớn của tử vong sơ sinhnói chung Trẻ tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng càng thấp thì tỷ lệ tử vong càng cao

1.6 Chẩn đoán

Có rất nhiều các yếu tố nguy cơ dẫn tới đẻ non, do đó phòng chống và điều trịdọa đẻ non đòi hỏi phải hết sức tỉ mỉ và toàn diện Nhưng dù là yếu tố nào hậu quảcuối cùng dẫn tới chuyển dạ đẻ non sẽ thể hiện trên ba khía cạnh là có sự xuất hiệncủa cơn co tử cung đặc biệt là cơn co tử cung gây đau, có sự thay đổi ở cổ tử cung và

có sự thành lập đầu ối hoặc ối vỡ

1.6.1 Chẩn đoán dọa đẻ non

Chẩn đoán dọa đẻ non là một vấn đề rắc rối và phức tạp, từ việc đánh giá các triệuchứng trong giai đoạn sớm đến khả năng kìm hãm cuộc chuyển dạ khi nó đã xảy ra

Các dấu hiệu của dọa đẻ non thông thường là đau bụng, ra máu âm đạo, radịch âm đạo Đánh giá bằng việc khám trực tiếp thấy có xuất hiện cơn co tử cung

và có sự thay đổi của cổ tử cung qua nhiều lần khám liên tiếp

Sự thay đổi cổ tử cung thể hiện bằng hiện tượng xóa và mở cổ tử cung là mộtdấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị Hiện tượng xoá mở cổ tửcung có thể diễn ra nhanh chóng hoặc cũng có thể tiến triển từ từ Vì vậy, thai phụ vàngười thầy thuốc không thể nhận biết được nếu không được thăm khám tỉ mỉ

Theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản banhành năm 2009, chẩn đoán dọa đẻ non dựa vào:

- Tuổi thai: từ 22 đến hết 37 tuần

- Có cơn co tử cung gây đau.

- Cổ tử cung đóng

- Có thể ra máu hay chất nhầy màu hồng

*Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non:

Chuyển dạ đẻ non là những trường hợp chuyển dạ của thai non tháng Chẩnđoán chuyển dạ đẻ non đều dựa vào các tiêu chuẩn sau đây :

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng là dấu hiệu chính, có thể kèm theo các dấuhiệu sau:

+ Ra máu âm đạo

+ Ra dịch âm đạo

+ Ra nhầy hồng âm đạo

- Triệu chứng thực thể:

+ Có 3 cơn co tử cung trong 10 phút trên lâm sàng hoặc monitoring

+ Cổ tử cung mở 2cm hoặc xóa 80%

+ Có sự thay đổi ở cổ tử cung khi khám nhiều lần bởi một người khám.+ Có sự thành lập đầu ối hoặc vỡ ối

1.6.2 Chẩn đoán đẻ non

Là cuộc đẻ của thai non tháng Chẩn đoán tuổi thai chủ yếu dựa vào ngàyđầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng, dựa vào kết quả của siêu âm đặc biệt làtrong những tháng đầu của thời kỳ thai nghén hoặc là dựa vào đặc điểm của sơsinh sau khi đẻ Các phương pháp X-quang, phân tích thành phần dịch ối, phân tíchthành phần nước tiểu,… để đánh giá tuổi thai ít được áp dụng

- Dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng: Đó là thời điểm

mà các tác giả coi đó là ngày đầu tiên của thai kỳ mặc dù đó không phải là ngàythụ thai, lý do là vì đặc điểm dễ nhớ của thai phụ

Đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng chỉ ápdụng được đối với những thai phụ có kinh nguyệt đều và nhớ một cách rõ ràng, chắc chắn.

- Dựa vào siêu âm ước lượng tuổi thai: Có nhiều phương pháp đo siêu âm đểchẩn đoán tuổi thai như đo kích thước túi ối, đo chiều dài đầu mông, đo chiều dàixương đùi, đo đường kính lưỡng đỉnh,… Đối với những giai đoạn đầu tiên của thời

kỳ thai nghén thì kích thước túi ối có liên quan mật thiết với tuổi thai Với thai từ 6đến 14 tuần thì đo kích thước đầu mông có giá trị chẩn đoán tuổi thai cao, độ sailệch từ 4 đến 7 ngày gặp trong 95% các trường hợp

- Đánh giá sơ sinh non tháng: Dựa vào các đặc điểm hình thái học, sựtrưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá được

sơ sinh non tháng

2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non

Nguyên nhân gây đẻ non cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết tường tận dù rằng

đã có rất nhiều các nghiên cứu trong những năm vừa qua Có nhiều cuộc đẻ non người

ta tìm được nguyên nhân, tuy nhiên cũng có nhiều cuộc đẻ non không rõ nguyên nhân

2.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ

- Tuổi của mẹ: Tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân gây đẻ non Tuynhiên, ở nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng đối với những bà mẹ quá trẻ hoặc lớntuổi thì nguy cơ đẻ non tăng lên

- Tình trạng kinh tế - xã hội: Những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp, laođộng nặng cũng có nguy cơ đẻ non cao hơn so với những phụ nữ có điều kiện kinh

tế khá giả, lao động nhẹ.Tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định, nhữngphụ nữ không có chồng hay không có sự quan tâm của gia đình thì nguy cơ đẻ noncũng tăng lên

- Thói quen hút thuốc lá và lạm dụng thuốc lá: Chất nicotin có trong khóithuốc lá kích thích các hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn làm chocác cơ trơn như ruột tăng nhu động, cơ tử cung dễ bị kích thích gây co Đồng thời

oxy carbon trong khói thuốc lá sẽ gây nên tình trạng carboxyhemoglobin trongmáu mẹ và làm giảm oxy cung cấp cho thai.

- Tiền sử sản khoa: Những phụ nữ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ đẻ non ở lần

có thai tiếp theo cao hơn Có nhiều nguyên nhân để lý giải điều này trong đó cónhững bất thường về giải phẫu và chức năng của hệ sinh dục như tử cung nhỏ, tửcung có u xơ, tử cung hai buồng, hở eo tử cung, rối loạn chức năng buồng trứnglàm giảm tiết progesteron,…

- Tình trạng bệnh lý mẹ khi mang thai: Nguy cơ đẻ non tăng lên ở một số bệnh

lý mẹ trong quá trình mang thai trên cả hai phương diện do chính bệnh lý gây ra

Các bệnh lý gây sốt như nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, dễ kíchthích tử cung gây co bóp do sự tăng cao của prostaglandin Ngoài ra tử cung cũng

dễ bị kích thích do viêm nhiễm tại chỗ như viêm ruột thừa, abcess thành bụng…

Các sang chấn trực tiếp hay gián tiếp cũng dễ gây đẻ non Những phụ nữ bịngã, bị tác động trực tiếp lên vùng bụng dễ bị rau bong non, những tác động dophẫu thuật vùng bụng cũng dễ kích thích gây cơn co tử cung

Các bệnh nội khoa mạn tính hay bệnh lý mẹ do thai nghén gây ra như tăng huyết

áp, tiền sản giật, bệnh lý tim mạch, thiếu máu, cũng gây nguy cơ đẻ non do những bất

ổn của mẹ hoặc những bất ổn của thai do những bệnh lý này gây ra và nó cũng lànguyên nhân chính làm cho thầy thuốc bắt buộc phải chấm dứt thai kỳ sớm

2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non về phía thai

- Đa thai: Đa thai là làm cho tử cung căng giãn quá mức dẫn đến chuyển dạ

đẻ non

- Có thai sau thụ tinh nhân tạo (IVF), có thai sau chuyển giao tử vào vòi tửcung: Người ta chưa giải thích được tại sao những trường hợp thai IVF hay chuyểngiao tử vào vòi tử cung lại có tỷ lệ đẻ non cao hơn

- Một số trường hợp thai dị dạng kèm theo đa ối cũng gây đẻ non

2.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do phần phụ của thai

- Rau tiền đạo: Gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ và đôi khi làchảy máu trầm trọng do đó phải chấm dứt thai kỳ sớm

- Ối vỡ non, rỉ ối: Là nguyên nhân hay đề cập đến gần đây Ối vỡ non, rỉ ốigây thay đổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích thích Ngoài ra nhữngtrường hợp vỡ ối non, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ, làm tăng tiết PG vàphát sinh chuyển dạ đẻ non

- Đa ối: Đa ối làm cho tử cung cũng giãn quá mức dễ phát sinh chuyển dạ đẻnon, đặc biệt là đa ối cấp

2.4 Không rõ nguyên nhân

Có rất nhiều các trường hợp đẻ non không rõ nguyên nhân cho dù đã có rấtnhiều nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân đẻ non đã được tiến hành Đây chính là

lý do mà phòng chống đẻ non hiện nay vẫn còn là một vấn đề hết sức nan giải

3 Thái độ xử trí

Theo tác giả Trần Hán Chúc, nếu đã chuẩn đoán doạ đe non cần đánh giámức độ để lập kế hoạch chăm sóc phù hợp, không nên kết thúc thai nghén sớm vì

đẻ non làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh, có hai phần đánh giá chính:

- Đánh giá nhu cầu liệu pháp giảm co và chọn thuốc thích hợp cho từngbệnh nhân

- Chẩn đoán nguyên nhân gây đẻ non để điều trị chính xác

3.1 Một số phương pháp điều trị đẻ non

3.1.2 Sử dụng thuốc làm giảm co tử cung

Có rất nhiều thuốc đã và đang được áp dụng để làm giảm cơn co tử cungtheo những cơ chế khác nhau Mỗi thuốc, mỗi liều lượng, mỗi cách dùng đều cónhững ưu, nhược điểm riêng Người ta có thể sử dụng thuần túy một loại thuốchoặc phối hợp nhiều loại thuốc để điều trị

Các thuốc beta hướng giao cảm:

- Isoxsuprine là thuốc đầu tiên từ năm 1961 được sử dụng để điều trị dọa đẻnon Về sau có rất nhiều thuốc được chế tạo với cơ chế tác dụng tương tự như:orciprenaline, metaproterenol, salbutamol, albuterol, nylidrin, terbutaline,hexoprenaline, fenoterol,…

- Cơ chế và tác dụng: Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng kích thích cácb-adrenergic receptor trên cơ tử cung làm hoạt hóa quá trình tạo ra năng lượng,làm tăng các AMP vòng trong tế bào, điều này sẽ hoạt hóa một chuỗi các phản ứng

mà kết quả cuối cùng là thúc đẩy các kênh calci hoạt động, đẩy các ion calci rakhỏi tế bào, làm giảm nồng độ calci trong tế bào dẫn đến giảm sự co thắt của cácsợi actin – myosin, làm cho cơ tử cung ở trạng thái nghỉ ngơi

Các b-adrenergic receptor không chỉ có mặt ở cơ tử cung Có hai loại là adrenergic receptor và b2-adrenergic receptor Các b1-adrenergic receptor có nhiều ởtim, ruột non, mô mỡ còn b2-adrenergic receptor có nhiều ở tử cung, mạch máu, cơhoành, và các tiểu phế quản Do đó khi sử dụng thuốc để điều trị, ngoài tác dụng làmgiảm co tử cung còn thường gặp các tác dụng phụ của nó lên hệ thống tim mạch và hôhấp

Ngoài ra thuốc còn có tác dông phụ khác cho mẹ nếu dùng dài ngày như: Loét dạ dày,kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngừng kết tiểu cầu, gây cơn hen giả

* Các thuốc chẹn kênh calci:

Khi ở trạng thái nghỉ ngơi màng tế bào hầu như không thấm với calci Calci đivào trong tế bào qua các kênh nhờ vào quá trình vận chuyển tích cực Khi nồng độ calcitrong tế bào tăng lên sẽ kích thích tế bào giải phóng các PG và gây ra sự co cơ

Thuốc ức chế kênh calci có tác dụng trên các kênh có điện thế phụ thuộc, ứcchế dòng calci đi vào trong tế bào khi màng tế bào khử cực do đó làm giảm co cơ.Đối với hệ tim mạch và hô hấp thuốc được ghi nhận là có tác dụng làm giãn mạch

ở tuần hoàn ngoại biên và phổi Người ta thấy có sự giảm đáng kể sức cản độngmạch trong khi hệ thống tĩnh mạch lại không thay đổi và thuốc dường như chỉ cótác dụng ở bệnh nhân cao huyết áp Với những người có huyết áp bình thường vàthể tích tưới máu bình thường thì thuốc không có tác dụng thay đổi huyết áp Trên

tử cung, các thuốc này được ghi nhận tác dụng làm duỗi các sợi cơ trơn tử cung,làm giảm tần số biên độ, trương lực cơ bản của các cơn co tử cung Tác dụng nàycòn được thấy ngay cả khi các cơn co được gây ra bởi oxytocin hay các PG

Một số thuốc đã và đang được sử dụng bao gồm: Nifedipine, verapamil,nicardipine,… Ngày nay nhóm thuốc này được sử dụng ngày càng rộng rãi trên thếgiới với hai biệt dược chính là adalat và loxen

* Thuốc đối kháng cạnh tranh với oxytocin (Atosiban):

Khi mang thai, có sự tăng dần các oxytocin receptor ở cơ tử cung Người tathấy rằng khi thai đủ tháng, số lượng các oxytocin receptor tăng gấp 12 lần so vớithời điểm thai 13 - 17 tuần Người ta cũng nhận thấy có sự tăng cao của oxytocinreceptor ở những bệnh nhân có biểu hiện dọa đẻ non

Các thuốc cạnh tranh với oxytocin đã được nghiên cứu cả invitro và invivovới cơ chế là chúng có tác dụng cạnh tranh với oxytocin tại các receptor có mặt

trên màng tế bào cơ tử cung và màng rụng Do đó, đáp ứng của cơ tử cung vớioxytocin bị giảm và cuối cùng là làm giảm sự xuất hiện của các cơn co.

Atosiban ngăn chặn khả năng của Oxytocin là hocmon tự nhiên gây co cơ tử cung,biệt dược là: Tractocile, có thể làm giảm số lần và cường độ của các cơn co tử cung

* Magnesium sulphat: Magnesium sulphat có tác dụng ngăn cản sự khuyếch

tán của calci đi vào trong các tế bào cơ do đó nồng độ calci trong tế bào thấp làmcho các tế bào cơ ở trạng thái nghỉ

Ngoài ra trên thần kinh trung ương thuốc còn có tác dụng ức chế gây anthần, buồn ngủ Trên hệ thống dẫn truyền thần kinh cơ thuốc có tác dụng làm giảmtiết acetylcholin do đó làm giảm đáp ứng của tế bào đối với các kích thích

* Progesteron:

Progesteron là hormon steroid có tác dụng làm giảm đáp ứng của cơ tử cungđối với oxytocin, ngăn cản sự xuất hiện của cơn co tử cung Ngoài ra progesteroncòn có tác dụng làm mềm và lỏng lẻo tổ chức cơ tử cung Dựa vào các đặc điểmnày, người ta đã sử dụng progesteron để điều trị dọa đẻ non

Khi chuyển dạ, progesteron không còn tác dụng Sử dụng progesteron dàingày có thể gây hội chứng buồng trứng đa nang của thai gái

Một số thuốc khác:

Các dung dịch muối: Các dung dịch như ringer lactat, natri chloride đẳngtrương,… có tác dụng hydrat hóa oxytocin, làm giảm nồng độ oxytocin trong cơthể dẫn tới giảm co tử cung Các dung dịch này được truyền với tốc độ tối đa 80ml/phút cho tới khi không còn cơn co tử cung trong điều trị dọa đẻ non

3.1.3 Kháng sinh.

Viêm nhiễm, đặc biệt là viêm nhiễm tại chỗ ngày càng được nhắc đến nhiềunhư là một nguyên nhân gây rỉ ối, vỡ ối,… Do vậy, việc sử dụng kháng sinh trongđiều trị dọa đẻ non là cần thiết

3.1.4 Liệu pháp corticoide.

Corticoide là hormon tuyến thượng thận và có nhiều tác dụng đối với sơsinh, sử dụng corticoide vào những tháng cuối của thai kỳ có tác dụng làm giảmsuy hô hấp đối với thai non tháng

Cơ chế tác dụng của corticoide là làm tăng cường sản xuất surfactan, thúcđẩy sự trưởng thành của các mô liên kết Corticoide có tác dụng kích thíchfibroblaste tiết ra fibroblaste pneumocyte factor Chất này kích thích phế bào II sảnxuất surfactan Đồng thời corticoide còn giảm tính thấm của mao quản, phế nang

Tác dụng phụ của corticoide theo một số tác giả là làm tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn sơ sinh, nguy cơ suy thượng thận sơ sinh,… Trên mẹ, sử dụng corticoide cónguy cơ loét dạ dày, đái tháo đường, tăng huyết áp, phù

Người ta thường sử dụng corticoide vào khoảng thời gian từ 26 đến 34 tuầntuổi Sử dụng corticoide sau 34 tuần ít có ý nghĩa vì surfactan trên phổi thai nhiđược tổng hợp bền vững

Sử dụng hydrocortisol hay cortisol chỉ có tác dụng trên sơ sinh với liều rấtcao Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone bị bất hoạt ít nhất một nửa khi

đi qua bánh rau do tác dụng của enzyme hydroxysteroid dehydrogenase.Betamethasone và Dexamethasone ít bị bất hoạt do khả năng kháng lại enzyme

Sử dụng corticoide đem lại hiệu quả rõ rệt Nghiên cứu của Nguyễn Hòatrong hai năm 2001 - 2002 tại BVPSTW cho thấy có giảm đáng kể tỷ lệ suy hô hấp

sơ sinh Tỷ lệ suy hô hấp ở nhóm có điều trị corticoide trước sinh là 24,6%, nhómkhông được điều trị là 41,4%

Ngày nay Corticoide được sử dụng rộng dãi phòng suy hô hấp sơ sinh làDispropan (5+2) mg, tuổi thai từ 22 - 34 tuần, dùng 2 liều mỗi liều mg cách nhau 24h

3.2 Xử trí khi ức chế chuyển dạ không thành công

Rõ ràng điều quan trọng là phải đánh giá được khả năng để ức chế chuyển

dạ khi nó sắp hoặc đang xảy ra Điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như; tiền sử,cường độ của cơn co tử cung, độ xóa - mở của cổ tử cung, bệnh lý mẹ kèm theo…

và khả năng theo dõi điều trị

Trong chuyển dạ, nên làm bền vững thành mạch cho trẻ sơ sinh bằng cáchcho mẹ uống hay tiêm dưới da các loại vitamin K, E, C, P,… Hồi sức thai vàchống ngạt bằng cách cho mẹ thở oxy ngắt quãng

Tránh các sang chấn cho thai: Nếu còn ối nên bảo vệ đầu ối cho đến khi cổ

tử cung mở hết, hạn chế sử dụng oxytocin, giúp cho thai sổ dễ dàng bằng cách cắtrộng tầng sinh môn dù thai nhỏ

Mổ đẻ đối với thai non tháng cũng là một vấn đề còn bàn cãi, dường như đốivới thai non tháng người ta thường chỉ định vì lý do khác như ngôi, thế, kiểu thếbất thường, bệnh lý mẹ kèm theo,… chứ không phải vì thai non tháng

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Phụ - Sản bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văndựa trên các bệnh án của các sản phụ đẻ tại bệnh viện từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2017.

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trường hợp đẻ non từ 22 tuần đến 37 tuần tại khoa Phụ - Sản bệnh viện

đa khoa huyện Đồng Văn từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2017 có bệnh án đầy đủ

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các các trường hợp đình chỉ thai nghén do thai chết lưu, thai dị dạng hoặccác lý do xã hội khác

- Các bệnh án không đủ dữ liệu nghiên cứu

2 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Phụ - Sản bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn

3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/2018 đến tháng 9/2018

4 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang dựa vào hồ

sơ bệnh án sản phụ đẻ tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn trong 3 năm từ 1/2015 đến31/12/2017

5 Mẫu nghiên cứu: Chúng tôi lấy các bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn lựa trọn

trên trong thời gian 01/01/2015 đến 10/2017, mà không áp dụng công thức tính cỡ mẫu

6 Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu.

6.1 Nội dung nghiên cứu.

- Xác định tỉ lệ đẻ, tỉ lệ đẻ non tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn từtháng 01/01/2015 – 31/12/2017

- Tìm hiểu các phương pháp xử trí đẻ non

+ Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm

+ Tỷ lệ sử dụng từng loại thuốc

+ Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co theo tuổi thai

+ Tỷ lệ sử dụng Corticoid theo tuổi thai

+ Loại Corticoid sử dụng.

+ Tỷ lệ sử dụng 1 loại, 2 loại thuốc giảm co

+ Tỷ lệ từng loại phối hợp thuốc giảm co

+ Tỷ lệ sử dụng từng loại thuốc giảm co theo tuổi thai

+ Thời gian kéo dài tuổi thai, thời gian kéo dài tuổi thai với từng nhóm tuổi thai+ Trọng lượng trẻ sau sinh

- Tìm hiểu các yếu tố liên quan tới đẻ non

+ Tuổi mẹ, nghề nghiệp, nơi ở

+ Tiền sử khám thai, số lần sinh

+ Tiền sử nạo hút thai, tiền sử sảy thai, đẻ non

+ Bệnh lý của mẹ

+ Tình trạng đa thai

+ Tình trạng ối

6.2 Phương pháp thu thập số liệu.

Thu thập số liệu dựa theo hồ sơ bệnh án nghiên cứu đã có sẵn

7 Xử lý số liệu.

Thống kê chương trình SPSS, phương pháp thống kê tỷ lệ %

Sử dụng kiểm định khi bình phương để xác định mức độ khác nhau có ý nghĩa sosánh giữa 2 tỷ lệ

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

1 Tỷ lệ đẻ non và một số yếu tố liên quan đến đẻ non

Nhận xét: Tỷ lệ đẻ non so với tổng số đẻ trong 3 năm là 12.8%.

Bảng 3.2 Phân bố đẻ non theo tuổi thai

1.2 Một số yếu tố liên quan đến đẻ non

Bảng 3.3 Liên quan giữa tuổi mẹ và đẻ non.

- Nhóm tuổi có tỷ lệ đẻ non cao nhất là nhóm tuổi từ 20- 25 chiếm 36.8%.

- Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất trong nghiên cứu là dưới ≥ 36 tuổi, chiếm 6.6%

Bảng 3.4 Liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ và đẻ non

Nhận xét: Đa số thai phụ sống tại nông thôn có tỉ lệ là 92.6%.

Bảng 3.6 Liên quan giữa tiền sử khám thai và đẻ non