ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ vô cảm, các tác DỤNG KHÔNG MONG MUỐN của PHƯƠNG PHÁP gây tê tủy SỐNG BẰNG BUPIVACAIN kết hợp FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG dưới và CHI dưới tại KHOA gây mê hồi sức BỆNH VIỆN hợp lực

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM, CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG DƯỚI VÀ CHI DƯỚI TẠI KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH VIỆN HỢP LỰC.

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN Hợp Lực

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM, CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG DƯỚI VÀ CHI DƯỚI TẠI KHOA

GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH VIỆN HỢP LỰC.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống 2

2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tủy sống cột sống có liên quan đến gây tê tủy sống 3

2.1 Cột sống: 3

2.2 Các dây chằng và màng não 4

2.3 Các khoang: 4

2.4 Dịch não tủy 4

2.5 Tủy sống 5

2.6 Mức chi phối cảm giác đau ở trong và ngoài tủy sống 5

3 Chỉ định, chống chỉ định gây tê tủy sống 7

3.1 Chỉ định 7

3.2 Chống chỉ định 7

3.2.1 Chống chỉ định tuyệt đối 7

3.2.2 Chống chỉ định tương đối 7

4 Cơ chế tác dụng của gây tê tủy sống và các yếu tố ảnh hưởng 7

4.1 Cơ chế tác dụng 7

4.2 Trọng lượng, trọng lượng riêng, tỷ trọng của dịch não tủy và thuốc tê 8

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian khởi phát tác dụng 8

4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian gây tê 9

4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê 9

5 Dược lý của bupivacain 9

5.1 Dược lực học: 9

5.2 Dược động học: 10

5.3 Độc tính: 12

6 Dược lý của Fentanyl 12

6.1 Dược động học 12

6.2 Dược lực học 12

6.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng 13

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

1 Đối tượng và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 14

1.1 Đối tượng nghiên cứu: 14

1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 14

1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 14

2 Phương pháp nghiên cứu 14

2.1 Thiết kế nghiên cứu 14

2.2 Chọn mẫu – Cỡ mẫu 14

2.3 Kỹ thuật tiến hành nghiên cứu 14

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 14

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện và thuốc dùng 15

2.3.3 Kỹ thuật gây tê 15

3 Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá: 16

3.1.1 Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset) 16

3.1.2: Đánh giá thời gian vô cảm 17

3.1.3 Đánh giá mức độ vô cảm cho cuộc mổ 17

3.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động: 17

3.3 Đánh giá thời gian giảm đau 17

3.4 Ảnh hưởng đến tuần hoàn 17

3.5 Ảnh hưởng đến hô hấp 18

4 Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ 18

5 Xử lý và phân tích số liệu: 18

CHƯƠNG III: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 19

1 Đặc điểm chung: 19

1.1 Tính chất phẫu thuật: 19

1.2 Tuổi, giới tính 20

1.3 Đặc điểm tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể: 21

1.4 Thời gian phẫu thuật: 22

2 Kết quả ức chế cảm giác: 22

2.1 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác: 22

2.2 Thời gian vô cảm ( phút): 23

2.3 Hiệu quả giảm đau trong phẫu thuật: 23

3 Kết quả ức chế vận động: 23

3.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1(phút) 23

3.2 Thời gian ức chế vận động ở mức M1 24

3.3 Mức độ ức chế vận động đảm bảo cho phẫu thuật: 24

4 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 24

4.1 Ảnh hưởng lên huyết áp động mạch(mmHg) 24

4.2 Ảnh hưởng lên tần số tim (ck/p) 26

5 Ảnh hưởng lên hô hấp 27

5.1 Nhịp thở 27

5.2 Thay đổi SpO2 28

6 Tác dụng không mong muốn trong và sau mổ 28

6.1 Trong mổ: 28

6.2 Sau mổ: 29

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 30

1 : Đặc điểm chung 30

1.1: Giới 30

1.2: Tuổi 30

1.3: Chiều cao của bệnh nhân: 30

1.4: Trọng lượng và thể trạng 30

1.5 Loại phẫu thuật 30

1.6 Thời gian phẫu thuật 30

2: Tác dụng ức chế cảm giác 30

2.1 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T10 30

2.2 Thời gian vô cảm: 31

2.3 Mức độ vô cảm trong mổ 31

3 : Đánh giá tác dụng ức chế vận động 31

3.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 31

3.2 Thời gian ức chế vận động ở mức M1( thời gian liệt vận động hoàn toàn) .31

4 : Ảnh hưởng về hô hấp 32

4.1 Tần số thở sau khi tiêm thuốc tê vào tủy sống 32

4.2 Độ bão hòa oxy(SpO2) sau khi tiêm thuốc tê vào tủy sống 32

5 : Ảnh hưởng lên tuần hoàn 32

5.1 Thay đổi về nhịp tim 32

5.2 Thay đổi về huyết áp động mạch 32

6 : Tác dụng không mong muốn trong và sau mổ 33

6.1 Nôn- Buồn nôn 33

6.2 Run –rét run 33

6.3 Ngứa 33

CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 34

TÀI LIỆU THAM KHẢO 35

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTBN: Bệnh nhân

HATT: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trương

NTTB: Nhịp thở trung bình

TB: Trung bình

SpO2: Độ bão hòa oxy máu mao mạch

GMHS: Gây mê hồi sức

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tủy sống (GTTS) là một phương pháp vô cảm được thực hiện bằngcách đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ được hòa lẫn vào dịch nãotủy (DNT) ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫntruyền hướng tâm, dẫn truyền ly tâm và thần kinh thực vật ở ngang đốt tủy mà

nó tác động

Nhờ sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý GTTS cùng với những nghiên cứu tiến

bộ của khoa học y, dược đã tìm ra những thuốc tê khác nhau hoàn thiện hơn vềmặt dược động học, dược lực học, tạo điều kiện cho phương pháp vô cảm nàyngày càng hoàn thiện

Những năm gần đây cho thấy GTTS để phẫu thuật bụng dưới và chi dưới

có những ưu điểm đang được nhiều nhà gây mê trên thế giới áp dụng, thuốc têdùng để GTTS có nhiều loại như lidocain, mepivacain, bupivacain,levobipivacain, macain

Trong dó bupivacain là thuốc tê đang được sử dụng rộng rãi ở các bệnhviện, cũng như ở bệnh viện 71 TW Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tácdụng kéo dài, cường độ mạnh, song cũng có những tác dụng phụ như hạ huyết

áp, độc cho cơ tim Để hạn chế tác dụng phụ trên gần đây người ta đã phối hợpbupivacain với các thuốc giảm đau như ketamin, fentanyl, morphin để vô cảmcho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyết

áp, lại vừa phục hồi vận động sớm

Ở nước ta, việc gây tê vùng để phẫu thuật bụng dưới và chi dưới đượcphát triển theo xu hướng chung của thế giới Do việc sử dụng Bupivacain liềucao dễ gây ngộ độc Nên việc phối hợp bupivacain với fentanyl trong GTTS đểgiảm liều và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, đơn giản, có thể dễ dàng thựchiện ở các bệnh viện, và thực sự rẻ tiền hơn các kỹ thuật khác đang thực hiện Vìvậy chúng tôi nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl trong gây tê tủy sống

để phẫu thuật chi dưới nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng bupivacain phối hợp với fentanyl 0.05mg trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn, các tai biến ở bệnh nhân sau khi gây tê tủy sống.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống.

Năm 1885 J.Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York làngười đầu tiên phát hiện ra GTTS do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoangdưới nhện của chó trong khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dây thần kinhđốt sống bằng cocain và ông gợi ý là có thể áp dụng vào phẫu thuật

Năm 1890, Tuffier đã áp dụng phương pháp gây tê khoang dưới nhện, sau

đó nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê vàokhoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật

Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống và lấydịch não tủy

Năm 1898, August Bier đã tiến hành gây tê tủy sống thành công

Năm 1937, sau 52 năm kể từ phát minh của Corning về gây tê NMC và 39năm kể từ khi Bier tiến hành gây tê tủy sống, Soresi lần đầu tiên kết hợp cả hai

kỹ thuật tê TS và tê NMC

Tại Việt nam, năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng

và phổ biến phương pháp gây tê NMC, tê tuỷ sống để vô cảm cho các phẫu thuậtbụng, chấn thương chỉnh hình

Năm 1982, Tôn Đức Lang gây tê TS bằng dolargan Chu Mạnh Khoa gây

tê NMC bằng morphin để giảm đau trong chấn thương lồng ngực, sau phẫuthuật tim, lồng ngực

Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan cho kết quảtốt

Năm 2000, Nguyễn Mạnh Hồng đánh giá tác dụng GTTS bằngbupivacain so với lidocain cho kết quả thời gian giảm đau trong và sau mổ dàihơn rõ rệt

Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu GTTS bằng bupivacain đồng

tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt

Từ đó dến nay gây tê tủy sống càng ngày càng được áp dụng rộng rãi nhờ

sự hoàn thiện của các kỹ thuật gây tê, các biện pháp đề phòng và điều trị biếnchứng, đặc biệt là sự ra đời của các loại thuốc tê mới tinh khiết hơn, ít tai biếnhơn

2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tủy sống cột sống có liên quan đến gây tê tủy sống.

2.1 Cột sống:

Cột sống cong hình chứ S kéo dài từ lỗ chẩm đến mỏm cùng, gồm 33 đốtsống hợp lại với nhau ( 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau Cổ cong ratrước, ngực cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau

Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên đễchọc kim khi gây tê

Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang,mỏm gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên và dưới

Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành thành khe liên đốt, khe này rộng hayhẹp là tùy theo từng đoạn Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nênthuận lợi cho việc chọc tủy sống Các vùng khác, mỏm gai nằm chếch xuốngnên khó chọc

- Hình 1 Cột sống thẳng, nghiêng.

2.2 Các dây chằng và màng não.

Từ ngoài vào trong gồm có:

- Da, tổ chức dưới da

- Dây chằng trên gai ( thường hẹp và xơ hóa ở người già )

- Dây chằng liên gai

- Dây chằng vàng ( dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đếncột sống thắt lưng) Khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biếtkhi chọc qua nó

- Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng

- Màng nuôi áp sát tủy sống

Hình 2 Mặt cắt dọc của cột sống.

2.3 Các khoang:

Khoang ngoài màng cứng: Là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng

cứng, phía sau là dây chằng vàng, chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu

Khoang dưới nhện: Bao quanh tủy sống, nằm giữa màng nhện và màngnuôi, thông với phía trên qua các não thất Trong khoang này chứa rễ thần kinh,dịch não tủy

2.4 Dịch não tủy.

Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thât IV

Dịch não tủy theo lỗ Luchka ra bề mặt não và qua lỗ Magendie xuống tủysống Dịch não tủy được hấp thu ở các nhung mao của màng nhện

Số lượng khoảng 120- 140ml tức khoảng 2ml/kg, ở trẻ sơ sinh là 4ml/kg,trong đó não thất chứa khoảng 25ml

Tỷ trọng thay đổi từ 1,003 – 1,009, pH khoảng 7.39 – 7,5

Thành phần: glucose từ 40 – 80mg/dl, protein từ 15-45 mg/dl, Na+ từ 140– 150 mEq/l, K+ 2.8mEq/l

Ở tư thế nằm nghiêng, áp lực dịch não tủy khoảng 60 – 150 mm H20

2.6 Mức chi phối cảm giác đau ở trong và ngoài tủy sống.

Cần phải nắm chắc mức chi phổi cảm giác đau, vận động và thần kinhthực vật chi phối các tạng để đảm bảo gây tê cho một cuộc mổ cụ thể và đản bảo

an toàn cho bệnh nhân theo đúng nghĩa ‘ tê vùng’

Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụ thuộcvào mức đốt sống tủy tương ứng, Từ đó cho ta khái niệm khoanh tủy chi phối vàđiểm chọc kim Nếu như điểm chọc kim trùng với khoanh tủy chi phối vùng mổthì dễ đảm bảo thành công của kỹ thuật, nhưng thông thường có sự khác nhaugiữa khoanh tủy chi phối vùng mổ và điểm chọc kim Khi đó đòi hỏi kết hợpmột cách thích hợp các yếu tố như thể tích, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc

tê, tốc độ bơm thuốc mới đảm bảo thành công của kỹ thuật

Hình 3 Sơ đồ chi phối cảm giác ở da .

- Vùng vai do đám rối thần kinh cánh tay chi phối

- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

- Vùng hõm ức bụng do D8 chi phối

- Vùng rốn do D10 chi phối

- Vùng nếp bẹn do D12 chi phối

Có 3 loại cảm giác:

- Cảm giác nhận biết không bao giờ mất hoàn toàn

- Cảm giác nóng lạnh mất đi cùng mức độ giảm đau để mổ

- Cảm giác đau do kẹp đôi khi bệnh nhân lầm với cảm giác sờ, do vậy khikẹp da cần phải hỏi bệnh nhân có đau không

- Một số dấu hiệu khác cần biết: nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm tức làmức ức chết đã tới D4- D5, còn nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm bằng ngóntay cái được là mức giảm đau đã tớ C8- D1

3 Chỉ định, chống chỉ định gây tê tủy sống

- Các phẫu thuật chi dưới: chỉnh hình, mạch máu, cắt cụt, ghép da

- Các phẫu thuật tiết niệu: Cắt nội soi u xơ tiền liệt tuyến qua niệu đạo, sỏibàng quang, sỏi niệu quản, ngay cả sỏi thận

- Các phẫu thuật tầng sinh môm trực tràng: Nang tuyến Bartholin, nứt kẽhậu môn, trĩ

3.2 Chống chỉ định.

3.2.1 Chống chỉ định tuyệt đối

- Bệnh nhân từ chối

- Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc

- Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông

- Nhiễm khuẩn tại chỗ chọc, nhiễm khuẩn huyết

- Bất thường về giải phẫu mà không thể chọc kim tủy sống được

- Bệnh tim nặng ( suy tim, hẹp van động mạch chủ khít), tăng huyết ápnặng ( huyết áp tâm thu > 200mmHg, huyết áp tâm trương > 110mmHg

- Tăng áp lực nội sọ

- Dị ứng thuốc tê

3.2.2 Chống chỉ định tương đối.

- Đau đầu và cột sống

- Viêm xương khớp, ung thư di căn vào xương

- Bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim

- Xơ mạch máu não

- Nếu cho 2ml lidocain 5% pha vào 120-140ml dịch não tủy sẽ tạo thànhdung dịch 1/10.000 thì thuốc tê không có tác dụng Tuy nhiên, trên thực té thuốc

tê chỉ pha loãng tại chỗ tiên với nồng độ cao nhất Các rễ thần kinh xuất phát từtủy sống không được phủ bởi vỏ myelin tiếp xúc trực tiếp với thuốc tê trongdung dịch não tủy Vì vậy, dẫn truyền xung động thần kinh hướng tâm và li tâm

ức chế Thuốc tê cũng có thể ức chế bề mặt tủy sống nhưng chỉ đóng vai trò nhỏtrong gây tê tủy sống

4.2 Trọng lượng, trọng lượng riêng, tỷ trọng của dịch não tủy và thuốc tê.

- Trọng lượng là khối lượng tính bằng gam của 1ml dung dịch ở một nhiệt

độ riêng Trọng lượng riêng là tỷ suất của trọng lượng một dung dịch so vớitrọng lượng của nước ở cùng một nhiệt độ Tỷ trọng là tỷ suất của trọng lượngmột dung dịch thuốc tê so với trọng lượng của dịch não tủy ở cùng một nhiệt độ

- Dung dịch thuốc tê có tỷ trọng <0.9998 ở 37 độ C, được gọi là tỷ trọngthấp, >1.009 gọi là tỷ trọng cao, nằm giữa 2 giới hạn trên được gọi là đẳngtrọng Tuy nhiên, điều này còn phụ thuộc vào trọng lượng của dịch não tủy ởmỗi cá thể

- Thuốc tê thường dùng trong gây tê tủy sống là bupivacain,levobupivacain Thuông thường, thuốc tê được pha với dung dịch muối để tạo radung dịch đẳng trương và thường là đẳng trọng Dung dịch bupivacain 0,5% làdung dịch có tỷ trọng hơi thấp, dung dịch lidocain 2% là dung dịch có tỷ tronghơi cao Những dung dịch này thường được pha thêm dextrose 10%( bupivacainspinal hoặc heavy) để tạo thành dung dịch có tỷ trọng >0,009 Tỷ trọng thấpthường được tạo ra bằng cách hòa thuốc tê vào nước đê tạo ra dung dịch có tỷtrọng <0.9998

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian khởi phát tác dụng.

Thời gian khởi phát tác dụng phụ thuộc vào pKa, pH của dung dịch, liềuhoặc nồng độ, loại dây thần kinh, pKa cũng như pH của dung dịch thuốc têquyết định mức độ ion hóa của mỗi loại thuốc, mức độ ion hóa ảnh hưởng đến

sự thẩm thấu qua màng tế bào, những thuốc ở dạng kiềm không tích điện nên dễthấm qua màng tế bào hơn nhừng cation tích điện Những sợi thần kinh cómyelin thì thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn so với sợi không có myelin,tương tự sợi có đường kính lớn thì chậm hơn Liều cao thì thời gian khởi pháttác dụng nhanh hơn liều thấp

4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian gây tê.

- Thời gian vô cảm phụ thuộc vào loại thuốc tê, liều lượng, có chất comạch hay không Thời gian tác dụng của thuốc tê phụ thuộc vào khả năng hòatan trong lipid và mức độ gắn vào protein Thuốc có độ hòa tan trong lipid vàgắn vào protein càng cao thì thời gian tác dụng càng kéo dài

- Thời gian tác dụng được xếp theo thứ tự từ thấp đến cao như sau:procain<lidocain<bupivacain<tetracain<dibucain Liều càng cao thì thời gian tácdụng càng dài Thêm chất co mạch như epinephrin, phenylyphrin thì thời giantác dụng tăng lên do co mạch, làm quá trình hấp thu chậm lại Epiephrin(1/200.00), 5mcg hoặc phenylephrin(1%), 2-5mg được dùng để kéo dài thời giangây tê

4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê.

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy, quantrọng nhất là tỷ trọng, liều lượng, hình dạng của ống sống và tư thế bệnh nhântrong và ngay sau khi bơm thuốc tê Bao gồm các yếu tố sau:

- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, hình dáng cộtsống

- Kỹ thuật: vị trí chọc, hướng mũi vát của kim, tốc độ bơm, tư thế bệnhnhân

- Dịch não tủy: thành phần, tuần hoàn, thể tích, áp lực, trọng lượng

- Dung dịch thuốc tê: tỷ trọng, liều lượng, thể tích

Yếu tố quan trọng nhất là tỷ trọng thuốc tê Để đảm bảo độ tê, người tathay đổi tư thế bệnh nhân khi dùng thuốc tê có tỷ trọng cao

5 Dược lý của bupivacain.

Tên chung quốc tế: Bupivacaine hydrochloride

Loại thuốc: Tê tại chỗ

Bupivacain còn có biệt dược là: Marcain, Sensorcain là thuốc tê thuộcnhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài, cường độ mạnh

5.1 Dược lực học:

- Khi GTTS bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các rễ thầnkinh của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống Bupivacain gắnlên màng của các sợi thần kinh, ức chế có hồi phục các kênh natri của màng, dovậy ngăn sự di chuyển của natri qua màng dẫn đến làm giảm khử cực của màng,ngăn cản sự lan truyền điện thế hoạt động , vì thế ức chế dẫn truyền xung động

thần kinh Tác dụng của bupivacain lên thần kinh là không đều, ức chế mạnhnhất là hệ giao cảm, rồi đến các sợi cảm giác và vận động Sự phục hồi chứcnăng dẫn truyền xung động theo thứ tự ngược lại, Tác dụng của thuốc lên cácdây thần kinh khác nhau là do cấu trúc của các sợi thần kinh, sợi có đường kínhnhỏ bị tê trước, sợi có đường kính lớn tê sau Vị trí ức chế cảm giác ở mức caohơn 1-2 khoanh tủy so với vị trí ức chế vận động.

- Thuốc có tác dụng tương tự trên các màng tế bào có tính chịu kích thíchnhư : ở não, tủy sống và cơ tim, vì vậy thuốc đi vào hệ thống tuần hoàn nhanh sẽxuất hiện dấu hiệu nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch Nhiễmđộc hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện trước tác động lên hệ tim mạch.Tác dụng trực tiếp của thuốc gây tê lên tim bao gồm làm chậm dẫn truyền, ứcchế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch

là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm,gây tụt huyết áp, chậm nhịp tim, tác dụng này có thể xảy ra sau khi tiêm ngoàimàng cứng hoặc tiêm vào tủy sống tùy theo mức độ ức chế giao cảm

5.2 Dược động học:

- Bupivacain là thuốc tê có tác dụng kéo dài Bupivacain tác dụng mạnhhơn lidocain 4 lần ở nồng độ 0,5% (5mg/ml ), thuốc có thời gian tác dụng kéodài từ 2-5 giờ sau khi tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và kéo dài 12 giờsau khi phong bế thần kinh ngoại biên Bupivacain khởi phát tác dụng phong bếcham hơn so với lidocain, đặc biệt sau khi gây tê dây thần kinh lớn Khi được sửdụng ở nồng độ thấp hơn 0,25%(2,5mg/ml), bupivacain tác dụng lên dây thầnkinh vận động ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn so với tác động lên sợi cảmgiác Tuy vậy nồng độ thấp có thể được sử dụng để giảm đau kéo dài, ví dụ khisinh hay phẫu thuật

- Nồng độ bupivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều sử dụng,đường sử dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm Ở người, sau khi tiêm dungdịch bupivacain để phong bế dây thần kinh ngoại biên trong khoang ngoài màngcứng hay dưới màng cứng thì nộng độ tối đa bupivacain trong huyết tương đạtđược trong vòng 30-45 phút, sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3-6giờ tiếp theo

- Độ thanh thải huyết tương toàn phần 0,58 lít/ phút Trong thời gian bánhủy là 2,7 giờ, thời gian bán hủy pha cuối kèo dài 8 giờ ở trẻ sơ sinh Trong máubupivacain gắn chủ yếu với acide glycoprotein với tỷ lệ 96% Thuốc được thải

trừ khỏi cơ thể chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa và 6% ở dạngkhông đổi Bupivacain được chuyển hóa ở gan thành pipecolylxylidine, qua rauthai nhanh, tỷ lệ nồng độ bupivacain trong máu thấp hơn nhiều sơ với lidocain.

- Khi sử dụng bupivacain để GTTS, tại vị trí đưa thuốc vào có nồng độcao nhất và giảm dần về hai phía tùy thuộc vào tư thế bệnh nhân và tỷ trọng củathuốc Gây tê bằng bupivacain tỷ trọng cao ( tỷ trọng của thuốc lớn hơn tỷ trọngcủa dịch não tủy), thuốc có xu hướng khuếch tán đến phần thấp, còn đối vớibupivacain đồng tỷ trọng hay tỷ trọng thấp thì thuốc có xu hướng khuếch tán lênphía trên nơi đưa thuốc vào Nicholas cho rằng có 25 yếu tố ảnh hưởng đến sựphân bố thuốc trong dịch não tủy trong đố 3 yếu tố quan trọng nhất là: tư thếbệnh nhân, tỷ trọng của thuốc tê, liều lượng và khối lượng thuốc tê Mức độ ứcchế giữa các sợi thần kinh là khác nhau Đối với với hệ thần kinh thực vật, cácsợi dẫn truyền là các sợi C có đường kính nhỏ nên dễ dàng bị phong bế, do vậymức phong bế thần kinh thực vật thường cao hơn 2-3 khoanh tủy so với mức độphong bế cảm giác và vận động, đây chính là nguyên nhân gây ra các rối loại vềhuyết động

- Sau khi tiêm bupivacain vào tủy sống, thuốc khuếch tán vào bề mặt tổchức thần kinh trong tủy gây ra tác dụng, hấp thu vào khoảng kẽ quanh maomạch, khuếch tán qua màng cứng ra khoang ngoài màng cứng và hấp thu vàocác mạch máu, đến tim gây ra tác dụng không mong muốn trực tiếp lên tim

- Tác dụng không mong muốn của bupivacain tương tự các thuốc tê nhómamid, Nhìn chung các phản ứng này có liên quan đến liều sử dụng do quá liềuhay thuốc được hấp thu nhanh, hoặc do mẫn cảm Những tác dụng ngoại ý đốivới hệ thần kinh trung ương là kích thích hoặc ức chế như: sợ hãi, choáng váng,bồn chồn, ù tai, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, cảm giác nóng lạnh hoặc tê, run,

co giật, thờ ơ, mất tri giác, giảm hoặc ngừng hô hấp

- Tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch ( thường gặp >1/100),

tác dụng trên hệ tim mạch thường gặp là: nhịp tim chậm, hạ huyết áp, trụy timmạch, có thể dẫn đến ngừng tim ( chủ yếu là do tác dụng của phong bế giaocảm)

- Nồng độ và liều lượng để gây tê tủy sống cho phẫu thuật cao hơn nồng

độ cần thiết để giảm đau Trong gây tê tủy sống, liều bupivacain ở bất kỳ thờiđiểm nào cũng không được vượt quá 0,2 mg/kg thể trọng Bupivacain có pKacao nên thời gian từ khi tiêm đến khi có biểu hiện tê dài hơn, khả năng quamàng tế bào kém hơn so với lidocain và etidocain

5.3 Độc tính:

Bupivacain độc hơn lidocain 4 lần, có ảnh hưởng đến sức co cơ tim kéodài hơn so với lidocain Bupivacain làm giảm dẫn truyền xung động trong tim vàtăng tần xuất loạn nhịp tim khi có nồng độ cao trong máu

Theo Zaric và Morris các hội chứng thần kinh thoáng qua, suy hô hấp cấpkhi sử dụng bupivacain để gây tê tủy sống có gặp nhưng ít hơn lidocain

6 Dược lý của Fentanyl.

Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đautrung ương

Tên quốc tế chung: Fentanyl

6.1 Dược động học.

- Sự hấp thu của thuốc: Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khácnhau như: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêmngoài màng cứng

- Phân phối và thải trừ:

+ Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,tim, thận, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

+Thuốc có thời gian bán thải T1/2 khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2giờ ở trẻ em Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm củathuốc Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh, vìvậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

- Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống oxygenase bằng các phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thủy phân

mono-để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl-Fentanyl

- Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóakhông hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

6.2 Dược lực học.

- Tác dụng trên thần kinh trung ương: khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác

dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-

100 lần, có tác dụng làm dịu Không gây ngủ gà, tuy nhiên Fentanyl làm tăng tácdụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạngquên nhưng không thường xuyên

- Tác dụng trên tim mạch:

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao( 0.75mcg/kg).

Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên khônggây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thể morphin tronggây mê phẫu thuật tim mạch

Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropinthì hết

Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

- Tác dụng trên hô hấp:

Fentanyl gây ức chế hô hấp ở điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làmgiảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compiance phổi

Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

- Các tác dụng khác.

Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường

Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin

Gây táo bón, bí đái, giảm ho

6.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng.

- Fentanyl được trình bày ống 10ml có 500 mcg fentanyl hoặc 2mll cóchứa 100mcg, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tủy sống haykhoang màng cứng

- Là thuốc giảm đau dùng trong gây mê thông thường phối hợp với cácthuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt nội khí quản,

- Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: khi phối hợp fentanyl vớibupivacain hoặc lidocain có thể dùng liều 1-2 mcg/kg

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

1 Đối tượng và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm những bệnh nhân được mổ cấp cứu và mổ phiên vùng bụng dưới vàchi dưới về ngoại khoa tại Bệnh viện 71 TW từ 01/03/2018 – 10/2018

1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II

- Tuổi ≥ 15

- Có thời gian phẫu thuật ≤ 2 giờ

- Có chỉ định gây tê tủy sống

1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có chống chỉ định GTTS

2 Phương pháp nghiên cứu.

2.1 Thiết kế nghiên cứu.

- Tiến cứu mô tả, can thiệp ngoại khoa

2.2 Chọn mẫu – Cỡ mẫu.

- Gồm 50 bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn

- Mẫu thuận tiện theo mục đích nghiên cứu

2.3 Kỹ thuật tiến hành nghiên cứu.

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân.

- Bệnh nhân được khám trước mổ 01 ngày, giải thích cho bệnh nhân vềphương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi vàcùng hợp tác với thầy thuốc

+ Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2

+ Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân

+ Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm lâm sàng

+ Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa ổnđịnh cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật

- Bệnh nhân lên phòng mổ

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dịch Natriclorid0,9% 300ml trước khi tiến hành gây tê tủy sống 10-15 phút để hạn chế tụt huyết

+ Theo dõi HAĐMTT, HAĐMTTr, SpO2, tần số thở, điện tim trên máymornitor.

+ Thở oxy kính 3l/ phút

+ Đặt sonde tiểu

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện và thuốc dùng.

- Phương tiện theo dõi: Máy monitor đa chức năng theo dõi liên tục vềđiện tim, SpO2, nhịp thở, HAĐM Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theophương pháp Pink – Prick

- Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu

+ Thuốc tê bupivacain 0,5%

+ Fentanyl ống 0,1mg/2ml

+ Dịch truyền tinh thể, dung dịch keo

+ Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, các thuốc hồi sức để hỗ trợ khi cầnthiết

+ Mask, bóng ambu, đèn và ống NKQ, máy thở

- Dụng cụ gây tê tuỷ sống( Dụng cụ vô khuẩn )

+ Áo mổ, găng tay, gạc, băng dính

2.3.3 Kỹ thuật gây tê.

- BN nằm nghiêng 900 cong lưng , cằm hơi gập vào ngực, hai chân gậpvào bụng

- Người gây tê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn

- Sát khuẩn vùng định chọc 3 lần: 2 lần betadin 10% và 1 lần cồn 700

- Vị trí chọc kim: đường giữa cột sống, khe liên đốt sống L3-L4

- Chọc kim đúng kỹ thuật: đầu kim vuông góc với lưng, chiều vát của kimquay lên trên, khi thấy nước não tủy chảy ra trong đến đốc kim, lắp bơm tiêm5ml có bupivacaine 0,5% (liều 0,1 – 0,015/kg) trộn lẫn với 0,05 mg Fentanyl.Tiêm hỗn hợp vào tủy sống trong vòng 30 giây, không pha thuốc với dịch nãotủy

Hình Đường chọc giữa.

- Đặt tư thế bệnh nhân phù hợp với phẫu thuật

- Theo dõi tình trạng bệnh nhân suốt quá trình phẫu thuật: Tri giác, mức

độ vô cảm, dấu hiệu sinh tồn ( Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2)

3 Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá:

- Thời gian tiềm tàng: Tính từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc mất cảm giác đau

có thể tiến hành phẫu thuật được, đánh giá bằng phương pháp châm kim

- Thời gian vô cảm và giảm đau sau phẫu thuật: Tính từ lúc bệnh nhân

mất cảm giác đau có thể tiến hành phẫu thuật được cho đến khi bệnh nhân thấycảm giác đau tại vùng phẫu thuật

3.1 Tác dụng ức chế cảm giác đau:

Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim Prick) dùng kim 20G đầu tù để châm trên da đường trắng giữa, rốn, mặt trongđùi và cẳng chân, sau đó hỏi bệnh nhân nhận biết cảm giác đau So sánh với cảmgiác nhận biết đau này với kích thích tương tự trên vai

(Pin-3.1.1 Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset)

Là thời gian tính thừ khi bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khibệnh nhân mất cảm giác đau, dựa theo sơ đồ phân phối của Scott – DB

Ở đây chúng tôi lấy mức T10 làm chuẩn ( đủ điều kiện để phẫu thuật)

- T10: Mất cảm giác đau từ rốn trở xuống

- T12: Mất cảm giác đau từ nếp bẹn trở xuống

3.1.2: Đánh giá thời gian vô cảm.

Là thời gian từ khi mất cảm giác đau ngang mức T10 đến khi xuất hiệncảm giác đau trở lại khi châm kim ở mức này

3.1.3 Đánh giá mức độ vô cảm cho cuộc mổ.

- Đánh giá mức độ đau trong phẫu thuật: Dựa vào thang điểm củaAbouleizh, chúng tôi chia thành 3 mức:

+ Tốt: Bệnh nhân hoàn toàn không đau, không cần cho thêm thuốc giảmđau

+ Trung bình: Bệnh nhân đau nhẹ, chịu được cuộc mổ nhưng cần chothêm thuốc an thần, giảm đau

+ Kém: Bệnh nhân đau không chịu được phải chuyển phương pháp gây

mê toàn thân

3.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động:

Là đánh giá các mức thời gian từ lúc bơm thuốc tê vào khoang dưới nhệnđến khi liệt vận động chi dưới theo thang điểm 0-3 của Bromage:

-Độ 0: Không liệt

-M1: Không nhấc được chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn mổ

-M2: Không co được khớp gối

-M3: Không gấp được bàn chân( Liệt hoàn toàn)

Chúng tôi chỉ đánh giá liệt vận động ở mức M1 ( không nhấc chân duỗithẳng lên khỏi mặt bàn ), vì sau đó bệnh nhân đã được sát trùng và trải săng đểmổ

3.3 Đánh giá thời gian giảm đau.

Là từ lúc bệnh nhân bắt đầu mổ đến khi bệnh nhân có nhu cầu dùng thuốcgiảm đau hoặc xuất hiện cơn đau

3.4 Ảnh hưởng đến tuần hoàn.

* Nhịp tim:

- Theo dõi nhịp tim ở các thời điểm trước khi GTTS ( ký hiệu T0) và sauGTTS 5 phút, 10 phút, 20 phút, 30 phút, 60 phút, 90 phút, 120 phút và ký hiệutương ứng là T5, T10, T20, T30, T60, T90, T120

- Nếu nhịp tim ≤ 60 lần/ phút thì xử trí bằng Atropin 0,25 mg tiêm tĩnhmạch

* Huyết áp:

- Theo dõi HAĐMTT và HAĐMTTr cũng ở các thời điểm như trên