Slide những điểm chú ý khi làm ba huyết học

Da-niêm: Da toàn thân: thiếu máu, xuất huyết Khám lưỡi: Màu sắc, gai lưỡi, viêm loét lưỡi, xuất huyết trên và dưới lưỡi, vàng da, nướu răng, họng… Chổ chích, lacet... Khai thác chế độ ă

NHỮNG ĐIỂM CHÚ Ý KHI

LÀM BA HUYẾT HỌC

MỤC TIÊU THỰC HÀNH

1 Hỏi và làm BA thiếu máu

2 Đề xuất các XN.

3 Biện luận chẩn đoán.

4 Chăm sóc ban đầu và theo dõi BN TM tuyến cơ sở.

Lý do nhập viện:

Chọn 1 hoặc 2 lý do làm bệnh

nhân lo sợ nhất để đi BV.

Bệnh sử:

liên quan đến lý do nhập viện.

4 Chảy máu: mũi,răng,âm đạo,tiêu-tiểu máu, PARA?

5 Tiếp xúc với phân tươi - tẩy giun ?

6 Các bệnh lý trước đây ?

Khám bệnh nhân huyết học:

1 Da-niêm:

Da toàn thân: thiếu máu, xuất huyết Khám lưỡi: Màu sắc, gai lưỡi, viêm loét lưỡi, xuất huyết trên và dưới lưỡi, vàng da, nướu răng, họng…

Chổ chích, lacet.

2 Tim mạch:

âm thổi tâm thu

3 Chú ý: Gan, lách, hạch, cảm giác sâu

Cận lâm sàng :

Bước 1: Công thức máu, Hồng cầu lưới

Bước 2:

* Hồng cầu lưới tăng:

- Tán huyết: sắt huyết thanh, điện di huyết sắc tố, Bilirubine…Echo: gan, lách

- Chảy máu: Ferritine, giun móc, khám trực tràng (trĩ)…

* Hồng cầu lưới giảm:

- Tủy đồ: suy tủy, bạch cầu cấp,

- Bạch cầu kinh: Phết máu ngoại biên.

- K di căn

NHỮNG CÂU HỎI CHO BA

THIẾU MÁU

Khai thác các triệu

chứng cơ năng thiếu o xy

các mô của các cơ quan.

Niêm mạc mắt, nướu răng,

lưỡi, lòng bàn tay, lòng bàn chân.

Công thức máu (HC,

BC, TC), Chú ý: Hb Nếu TM mãn

XN thêm HC lưới, phết

máu ngoại biên.

1 BN nầy có TM không?

Khai thác thời

gian xuất hiện

xanh xao (hỏi

Mạch và huyết

áp của BN

Mức độ chịu đựng của BN dựa vào

lượng Hb và toàn trạng của

BN

2 TM mãn hay cấp

BN đi lại khó khăn, phải có người giúp đỡ.

Nhịp tim nhanh.

Nhịp thở nhanh nông

Dựa vào chỉ số Hb

3 Đánh giá mức độ TM ?

Khai thác chế độ ăn

( chất lượng và số lượng các

bửa ăn), chán ăn.

Khai thác triệu chứng chỉ

điểm bệnh lý đường tiêu hóa

( đau thượng vị, rối loạn tiêu

hóa ) ( loét dạ dày, rối loạn

hấp thu, suy gan )

Khai thác tình trạng nghiện

rượu (TM do thiếu acid

folic)

Mất cảm giác sâu

(thiếu Vit B 12 )

Lưỡi mất gai ( thiếu sắt) Lưỡi đỏ, bóng, mất gai (TM thiếu Vit B 12) )

Móng tay : dẹt, lõm

(thiếu sắt)

MCV, MCH, MCHC Định lượng ferritine máu Vit B 12 máu.

Protein máu.

Chụp X quang thực hẹp thực quản

quản-(TM thiếu sắt)

ECHO bụng tìm bệnh lý gan, XN chức năng gan SGOT, SGPT, TP khi nghi ngờ suy gan)

Nội soi dạ dày Soi phân (giun móc).

4 Có nghĩ đến TM do thiếu nguyên liệu ?

(sắt, Vit B12, acid folic, đạm )

Khai thác tình trạng chảy

máu ở các cơ quan (ói máu,

đi cầu phân đen, tiêu máu đỏ

tươI - trĩ, lỵ )Tiểu đỏ, tiểu

đen (huyết sắt tố) ho ra máu,

rong kinh, chảy máu cam,

chảy máu răng, )

Khai thác tiền sử có uống

thuốc sổ giun định kỳ ?

Khám trĩ,

Khám các cơ quan tìm chảy máu: răng

miệng, TMH

Khám phụ khoa nếu BN

mật )

5 TM nầy có phải do chảy máu ?

Chậm phát triển thể chất (bệnh lý bẩm sinh:thalas ) Gan to, lách to.

Bilirubine ,áu.

Urobilinogene nước tiểu

Sắt huyết thanh

ECHO bụng: gan lách.

Khai thác T/C tổn thương

2, 3 dòng tế bào máu (TM

kèm với xuất huyết, nhiễm

trùng),

Khai thác tiêu chuẩn 4 không

Nếu có tiêu chuẩn 4 không:

Đo nhiệt độ, Triệu chứng nhiễm trùng.

Khám Gan, lách, hạch.

Khám tất cả các cơ quan tìm nguyên nhân nhiễm trùng.

tìm tổn thương các

cơ quan.

XN chức năng các

cơ quan: thận, gan,

XQ khớp

8 TM do các bệnh lý viêm nhiễm mãn tính?

NHỮNG CÂU HỎI CHO BA

XUẤT HUYẾT

Những chấm đỏ có phải là xuất huyết trên da không?

- Thay đổi màu

- Nhiều màu sắc (đỏ, xanh, vàng )

- Không nổi gồ trên da

XN đông máu:

TS, Tiểu cầu,

TQ, TCK,

Huyết thanh chẩn đoán nhiễm SV

XH nầy do chất lượng tiểu cầu?

• Tự nhiên

• Chảy máu liền sau

chấn thương hay tiêm

Thời gian co cục máu kéo dài.

Tìm nguyên nhân gây rối loạn chất lượng tiểu cầu.

XH nầy do số lượng tiểu cầu?

• Tự nhiên

• Chảy máu liền sau

chấn thương hay tiêm

- Tiểu cầu giảm.

- Nếu tiểu cầu < 20.000 chẩn đoán mức độ nặng.

- TS có thể bt hay kéo dài.

- Các XN khác bt.

- XN tìm nguyên nhân gây giảm số lượng tiểu cầu.

XH có phải do rối loạn các yếu tố đông máu?

TQ, TCK kéo dài

TS, Tiểu cầu bt.

XN khác tìm nguyên nhân như ECHO gan mật

XH do phối hợp nhiều nguyên nhân ?

Vừa có t/c của

giảm số lượng tiểu

cầu vừa có rối

loạn thành mạch

( Sốt xuất huyết )

Khám toàn thân xác định nguyên nhân Các XN thay đổi tùy sự phối hợp

trên LS.

Vừa có suy gan,

vừa có lách to gây

bắt giữ tiểu cầu

( xơ gan lách to)

Tổn thương tất cả

các đường đông

máu

(DIC )

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

THIẾU MÁU

BƯỚC 1

- Công thức máu:

Hb, Hct, RBC, MCV, MCH, MCHC, WBC, GRA, LYM

PLT

- Hồng cầu lưới,

Thiếu máu tại tủy hay ngoài tủy?

XN chẩn đoán nguyên nhân:

- Phết máu ngoại biên,

- Sắt huyết thanh, ferritin,

- Điện di huyết sắc tố,

- Tủy đồ…

- Soi phân tìm trứng giun móc,

BƯỚC 2

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

XUẤT HUYẾT

TS: thành mạch + tiểu cầu

Tiểu cầu: số lượng

TCK (aPTT): đông máu nội sinh

TQ (TP): đông máu ngoại sinh

BƯỚC 1

XN để chẩn đoán nguyên nhân:

PHÂN TÍCH BỆNH ÁN

A Phần hành chánh:

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn thị A, 63 t

Quê quán: ấp 3, X Hòa Mỹ, H Phụng Hiệp, HG.Nghề nghiệp: hết tuổi lao động

Dân tộc: kinh,

Tôn giáo:đạo phật

Ngày vào viện: 15g25 ngày 26-05-09

Địa chỉ liên lạc: vợ Nguyễn T Nhung cùng địa chỉ

II Phần chuyên môn

II Phần chuyên môn

1 lý do nhập viện: sốt, đau họng

2 bệnh sử:

bệnh khởi phát cách nhập viện 4 ngày, bn bị sưng to 2

hạch 2 bên cổ( P to hơn T), có đau, bn nuốt rất khó nên ăn uống kém Ngoài ra bn có sốt bệnh than thấy mờ mắt bên

T Bệnh than gần đây mệt mỏi, chóng mặt, sức khỏe giảm sút nhiều Bệnh có ho , khạc đàm nhầy, xanh, thỉnh thoảng

có lẫn ít máu, số lượng đàm ít( không nhớ rõ bao nhiêu lần trong ngày) Bệnh kèm khó thở ra, khởi phát cùng lúc ho, không liên tục, tự khỏi Bệnh có chảy máu cam tự nhiên,

số lượng ít(không nhớ rõ tính chất va lúc khở phát) Cách nhập viện 3 ngày, bn không đi tiêu được còn đi tiểu hơn 1 l/ngày (5-6 lần)nước tiểu trong và không rát buốt, không xử trí gì tại nhà, sáng ngày 26-05 bn nhập viện ĐK Châu

Thành điều trị không giảm chuyển lên ĐKTW

II Phần chuyên môn

1 Lý do nhập viện: sốt, đau họng

2 Bệnh sử:

Sốt cách nhập viện 4 ngày, liên tục từ sáng đến chiều, nhất là buổi tối, có cặp nhiệt 40 độ, tự mua thuốc uống có bớt, nhưng hết thuốc vẫn còn nóng.Xin vào khám ở BV da liễu và được chuyển đến BV ĐKTW Cần Thơ.

Cùng lúc với sốt có đau họng, nuốt khó, ăn không được, uống sữa và

ăn cháo cũng đau.

Phát hiện 2 hạch cổ, bẹn, nách sưng to, không đau, da không

Diễn tiến bệnh phòng: sau 8 ngày điều trị bệnh thuyên giảm nhiều, hết sốt, hạch xẹp 2 bên, ăn uống khá, bớt ho và khạc đàm.

Tình trạng hiện tại: bệnh tỉnh, không còn khó nuốt, tổng trạng tốt.

3 Tiền sử bệnh:

Bản thân

Cách đây 2 năm bn được chẩn đoán vẩy nến và điều trị tại bv Da Liễu CT trong vòng 2 tháng mà không thuyên giảm Bn than trong lúc điều trị da bệnh phù toàn thân (2 chân, 2 tay, ngực bụng và mặt) và bn đã điều trị bằng thuốc nam (không

rõ loại) trong vòng nửa tháng và bệnh phù thuyên giảm Bn đã tiếp tục uống

thuốc nam trong 8 tháng và đến nay không còn khả năng uống nữa.

Cách đây 1 năm, bệnh được chẩn đoán bạch cầu kinh và bệnh thận mạn điều trị tại BV 30-4.

Thói quen: có hút thuốc (1gói/ngày trong >20 năm),ăn uống khá đủ chất dinh dưỡng

Mức sống: trung bình

Có 06 người con

Gia đình: khỏe

Khám lâm sàng: 7h ngày 02-06-09 trên bệnh phòng

Toàn thân: bệnh tỉnh, tiếp xúc được, da niêm nhợt nhạt, lưỡi trắng bệch có một nốt xuất huyết ngay đầu lưỡi, 2 hạch cổ mất, không còn sờ được(sau điều trị 8 ngày), sờ được 2 hạch bẹn 2 bên mỗi bên 10 (5mmx1), dính thành chùm, không di động, không đau, cứng, chắc, giới hạn

rõ

Móng tay, chân mất bóng, đối xứng 2 bên, móng dày lên

và vàng hơn ở đầu móng(hình) Có những dát hay mảng màu nâu nhạt tróc vẩy, giới hạn rõ, hình tròn hay đa

cung, khô láng, dễ tróc ở chân, ngực, bụng, lưng, các

điểm tì đè, có tính chất đối xứng(hình), da còn có vết cào xước bầm tím và những chấm xuất huyết 1mm khắp cơ thể

Tuyến giáp sờ không chạm

Mạch: 74 l/p

Huyết áp:120/70

Nhiệt độ: 37,5oc

Nhịp thở: 20l/p

Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, gan to dưới

bờ sườn P 5cm, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, bờ khó xác định, không đau Lách to dưới bờ sườn T độ 1(1cm), mật

độ chắc, bờ sắc, di động theo nhịp thở, móc lách(+),

murphy(-)

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Tóm tắt bệnh án:

bệnh nhân nam, 63t, ho, khạc đàm, lồng ngực biến dạng, vết cào xước bầm tím và những chấm xuất huyết trên da

• Có HC nhiễm trùng: sốt, đau họng, hạch cổ

• HC thiếu máu: da niêm nhợt, mệt mỏi, chóng mặt, xanh xao

• HC xuất huyết: tiêu có máu, dấu xuất huyết trên da,

ở lưỡi, chảy máu cam

• HC u: hạch bẹn, gan to, lách to

• Tiền sử BC kinh, suy thận cách đây 1 năm.

• Phết máu ngoại biên

• HC lưới

• Chọc hạch

• Sinh thiết hạch

• XN hỗ trợ điều trị