Kiến thức, thực hành phòng biến chứng bàn chân của người bệnh đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện 19 8 bộ công an năm 2012

Thế Giới Có khoảng 1 triệu ca cắt cụt chi mỗi năm liên quan đến bệnh ĐTĐ tương đương cứ 30 giây lại có 1 trường hợp bị cắt cụt chi liên quan đến bệnh ĐTĐ, 5-7% số bệnh nhân ĐTĐ có biến c

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TÉ CÔNG CỘNG

ĐẶNG THỊ HẲNG THI ■ *

KIÉN THỨC, THỰC HÀNH PHÒNG BIÉN CHỨNG

TẠI BỆNH VIỆN 19-8 BỘ CÔNG AN NÃM 2012 • • « •

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Lời đầu tiên em xin bày tỏ lòng biểt ơn sâu sắc tới Ban Lãnh đạo nhà trường, Phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy, các cô tham gia giảng dạy lóp cao học Quản

lý Bệnh viện khóa 3 Trường Đại học Y tể Công Cộng đã tạo mọi điều kiện giúp em học tập và hoàn thành luận văn này

Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Hoàng Kim Ước - Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương TS Lã Ngọc Quang - Trưởng phòng Đào tạo Đại học - Trường Đại học Y tể Công Cộng là những người thầy đã hết sức tận tình giúp đỡ em trong suốt quá trình hoàn thành luận văn

Em vô cùng biết ơn Ban Lãnh đạo Bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an, Khoa Điều trị Cán bộ cao cấp - Nội A, Khoa Nội Tiết nơi em công tác và thực hiện đề tài cùng các bạn đồng nghiệp trong cơ quan đã quan tâm, chia sẻ và tạo mọi điều kiện về thời gian để em hoàn thành luận văn

Xin chân thành cảm ơn các bạn trong tập thể lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa 3 đã luôn cùng em học tập, phấn đấu và giúp đỡ em trong toàn khóa học

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình đã luôn sát cánh cùng em vượt qua mọi khó khăn, luôn cổ vũ, động viên, khích

lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn thành luận văn này

Em xin chân thành cảm om!

Hà nội ngày 18 tháng 11 năm 2012

Đặng Thị Hằng Thi

MỤC LỤC i

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU Đ Ồ iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẲT V TÓM TẮT NGHIÊN c ứ u vi

ĐẶT VẤN ĐẺ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN c ứ u 3

Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa bệnh Đ TĐ 4

1.2 Phân loại bệnh ĐTĐ 4

1.3 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ 5

1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ 6

1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ 7

1.6 Tình hình mắc bệnh ĐTĐ trên Thế Giới và Việt N a m 7

1.7 Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường 13

1.8 Biến chứng bàn chân của bệnh ĐTĐ 14

1.8.1 Sinh lý học nguyên nhân loét bàn chân ĐTĐ 15

1.8.2 Các yểu tố nguy cơ gây bệnh lý bàn chân ĐTĐ ỉ 6 1.8.3 Các tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 17

1.8.4 Các dấu hiệu nhận biết tổn thương bàn chân Đ TĐ 18

1.8.5 Chẩn đoán và phương pháp mới điều trị loét bàn chân 20

1.8.6 Phòng biển chứng bàn chân Đ T Đ 22

1.8.7 Các nghiên cứu về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ 25

1.9 Một số nghiên cứu trước đây về KT-TH về bệnh ĐTĐ, phòng BC bệnh ĐTĐ và phòng BCBC do bệnh ĐTĐ B ộ 29

ỉ 10 Một số đặc điểm về bệnh viện 19-8 Công a n 33

1 ế 11 Khung lý thuyết 35

Chương 2Ẽ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 36

2.3 Thiết kế nghiên cứu 36

2.4 Mầu và phương pháp chọn m ẫu 36

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 37

2.6 Phân tích sổ liệu 37

2.7 Các biến số nghiên cứu 37

2.8 Tiêu chuẩn để đánh giá KT-TH của người bệnh về phòng BCBC ĐTĐ 38

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41

2.10 Hạn chế sai số của nghiên cứu, và biện pháp khắc phục 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 43

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên c ứ u 43

3.2 Đặc điểm về tiền sử phát hiện bệnh và điều trị bệnh của Đ T N C 44

3.3 Kiến thức của ĐTNC về phòng biến chứng bàn chân ĐTĐ 50

3.4 Thực hành của ĐTNC về phòng biến chứng bàn chân Đ TĐ 52

3.5 Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành phòng BCBC ĐTĐ 56

Chương 4 BÀN LUẬN 62

Chương 5 KÉT LUẬN 82

Chương 6 KHƯYÉN NGHỊ 83

TÀI LIỆU THAM KHẢO 84

PHỤ LỤC PHIẾU PHỎNG VÂN 91

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .43

Bảng 3.2 Đặc điểm thông tin về tiền sử bệnh ĐTĐ của Đ T N C 44

Bảng 3.3 Đặc điểm điều trị bệnh của ĐTNC .46

Bảng 3.4 Tần suất mắc một số biến chứng bệnh của ĐTNC .47

Bảng 3.5 Tần suất mắc biến chứng bàn chân theo chỉ số huyết á p 49

Bảng 3.6 Kiến thức khái quát về bệnh và điều trị bệnh ĐTĐ .50

Bảng 3.7 Kiến thức về chế độ ă n 50

Bảng 3.8 Kiến thức về vận động 51

Bảng 3.9 Kiến thức về biến chứng bàn chân 51

Bảng 3.10 Kiến thức về chăm sóc bàn chân 51

Bảng 3.11 Thực hành về khám và điều trị b ệ n h 52

Bảng 3.12 Thực hành về ăn u ố n g 53

Bảng 3.13 Thực hành về vận đ ộ n g 53

Bảng 3.14 Thực hành về chăm sóc bàn chân 54

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân với kiến thức chung 57

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân với thực hành chung 58

Bảng 3.17 Các yếu tố liên quan tới biến chứng chung 60

Bảng 3ề 18 Các yếu tố liên quan đến biến chứng bàn c h ân 60

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa kiến thức chung với thực hành chung và 61

MỤC LỤC BẢNG

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ĐTNC chia theo thời gian phát hiện bệnh 44

Biểu đồ 3.2 Phân bố nội dung đã được tư vấn của ĐTNC 45

Biểu đồ 3.3 Nguồn tiếp cận thông tin phòng BCBC ĐTĐ của ĐTNC 46

Biểu đồ 3.4 Tần suất chỉ số HbAlc theo thời gian phát hiện bệnh 47

Biểu đồ 3.5 Tần suất một số biến chứng theo thời gian phát hiện bệnh 49

Biểu đồ 3.6 Tổng hợp kiến thức về chăm sóc bàn chân 52

Biểu đồ 3.7 Tần suất thử giày/dép trước khi mua của ĐTNC 55

Biểu đồ 3.8 Loại giày/dép của đối tượng nghiên c ứ u 55

Biểu đồ 3.9 Thực hành chăm sóc bàn chân 56

Biểu đồ 3.10 Tổng hợp kiến thức, thực hành chung của ĐTNC 56

DANH MỤC CÁC BIẺU ĐỒ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẲT

BC ĐTĐ Biến chứng đái tháo đường

BCBC ĐTĐ Biến chứng bàn chân đái tháo đường

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

Đái tháo đường là một trong những bệnh mạn tính có tốc độ phát triển nhanh nhất trong số các bệnh không lây hiện nay và là một trong ba bệnh gây tử vong hàng đầu sau bệnh tim mạch và ung thư Bệnh nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ để lại nhiều biến chứng, di chứng nặng nề, thậm chí là tử vong.

Biến chứng bàn chân của bệnh ĐTĐ là biến chứng mạn tính, rất hay gặp và

là nguyên nhân phổ biến khiến người bệnh phải nhập viện Vì vậy, với người bệnh ĐTĐ việc nâng cao kiến thức thực hành phòng biến chứng bàn chân ĐTĐ là rất quan trọng

Nhiều nghiên cứu trên Thể Giới đã triển khai tìm hiểu kiến thức và thực hành phòng chống biến chứng bàn chân của người bệnh ĐTĐ Tuy nhiên tại Việt Nam và bệnh viện 19-8 Bộ Công an chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, chính vì lý do

đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu mô tả “Kiến thức, thực hành phòng biến chứng bàn chẵn của người bệnh ĐTĐ tỷp 2 và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện 19-8 Bộ Công an năm 2012” Nghiên cứu sẽ là cơ sở để đưa ra

các can thiệp phù hợp cho phòng biến chứng bàn chân ĐTĐ

Nghiên cửu được tiến hành với phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích, thiết kế nghiên cứu định lượng: Chọn mẫu toàn bộ với 347 đối tượng là người bệnh ĐTĐ týp 2 đang khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện trong giai đoạn từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2012, sử dụng phiếu hỏi phỏng vấn thiết kế sẵn và hồ sơ bệnh án

Kết quả nghiên cứu về kiến thức phòng biến chứng bàn chân ĐTĐ của ĐTNC: Tỷ lệ người bệnh có kiến thức chung đạt yêu cầu về phòng biến chứng bàn

chân là 62,8%; 58,2% người bệnh có kiến thức đạt về chăm sóc bàn chân và 41,8%

có kiến thức không đạt về chăm sóc bàn chân Chỉ có 29,4% người bệnh biết cần phải làm các loại xét nghiệm kiểm tra đường máu trong quá trình điều trị, 18,2% biết ý nghĩa của chỉ số HbAlc, 26,1% biết biện pháp tốt nhất để phòng biển chứng bàn chân Tuy nhiên tỷ lệ người bệnh biết các yếu tố nguy cơ dẫn đến BCBC; biết hút thuốc lá có ảnh hưởng xấu đến bàn chân; biết các yếu tố làm tăng tổn thương bàn chân lần lượt là 34,0%; 19,0%; 43,8% Chỉ có 61,7% số người bệnh biết các

chân hàng ngày; 46,1% biết nên đi khám chuyên khoa bàn chân ít nhất 3 lần/năm.

v ề thực hành phòng biến chứng bàn chân đái tháo đường của ĐTNC:

Tỷ lệ thực hành chung đạt yêu càu của đối tượng nghiên cứu là 66%; 23,9% người bệnh có thực hành đạt chăm sóc bàn chân và 76,1% thực hành không đạt về chăm sóc bàn chân; 18,7% người bệnh là nam giới hút thuốc lá; 67,4% có ngâm/rửa chân thường xuyên; 15,3% người bệnh có thời gian ngâm/rửa chân hợp lý; 29,9% có thử nhiệt độ trước khi ngâm rửa chân; 44,1% có kiểm tra bằng cách quan sát, sờ nắn bàn chân; 68,6% người bệnh còn đi chân trần quanh nhà; chỉ có 27,0% người bệnh thường xuyên kiểm tra giày/dép trước khi xỏ; 67,1% người bệnh thường xuyên thử/đo giày dép trước khi mua

Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành phòng biến chứng bàn chân của ĐTNC: Chúng tôi tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)

giữa trình độ học vấn, thời gian phát hiện bệnh, tỷ lệ biển chứng bệnh với kiến thức

và thực hành phòng biến chứng bàn chân

Khuyến nghị chính của nghiên cứu bao gồm: cần tăng cường công tác truyền thông hơn nữa giúp bệnh nhân tự thấy vấn đề phải thực hiện nghiêm chỉnh việc tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ và phòng BC bàn chân của ĐTĐ nhằm hạn chế biến chứng xảy ra; Nhân viên y tế đặc biệt là điều dưỡng nên tư vấn nhiều hem cho mỗi bệnh nhân về kiển thức và thực hành chăm sóc bàn chân ĐTĐ khi họ đến khám và nằm điều trị tại khoa nhằm hạn biển chứng biến chứng này

ĐẶT VẤN ĐÈ

Đái tháo đường týp 2 là một trong những bệnh mạn tính phổ biển và phát triển nhanh nhất trên thế giới Theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế năm 2011, thế giới có khoảng 366 triệu người tuổi từ 20-79 mắc bệnh ĐTĐ chiếm 8,3% dân số, dự kiến sẽ tăng lên 552 triệu (chiếm 9,9% dân số) vào năm 2030 nểu không hành động khẩn cấp [51] Điều này tương đương với cứ 10 giây sẽ có 3 trường hợp mới mắc ĐTĐ Ước tính có 183 triệu người không biết rằng họ bị ĐTĐ, 80% người bị ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [51]

Đái tháo đường týp 2 là bệnh gây nhiều hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe và cản trở sự phát triển kinh tế xã hội do để lại nhiều biển chứng nặng nề như tim mạch, thận, mắt, Bàn chân Hàng năm ngân sách cho ngành y tế của các quốc gia trung bình mất khoảng 5-10% cho điều trị bệnh ĐTĐ, trong đó chi phí chủ yếu

là dành cho điều trị biến chứng ĐTĐ [53]

Biến chứng Bàn chân đái tháo đường là một biến chứng phổ biến và nguy hiểm của bệnh đái tháo đường [36] Biến chứng Bàn chân là hậu quả của sự kết hợp giữa bệnh lý thần kinh, bệnh mạch máu và nhiễm trùng ở bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 [25] Thế Giới Có khoảng 1 triệu ca cắt cụt chi mỗi năm liên quan đến bệnh ĐTĐ tương đương cứ 30 giây lại có 1 trường hợp bị cắt cụt chi liên quan đến bệnh ĐTĐ, 5-7% số bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng loét Bàn chân và nguy cơ bị cắt cụt chân ở các bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 15-46 lần so với người không bị ĐTĐ [38] Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời các biến chứng Bàn chân thì có thể ngăn ngừa được tới 85% các trường hợp bị cắt cụt [11]

Việt Nam là một nước đang phát triển, dịch vụ y tể còn nhiều hạn chể, đặc biệt địch vụ y tế cho chăm sóc và điều trị bệnh ĐTĐ Việc tuyên truyền giáo dục cho người bệnh về phòng các biến chứng của bệnh ĐTĐ chưa được quan tâm, đặc biệt là biến chứng Bàn chân Có tới 50-60% BN ĐTĐ phải nhập viện do biển chứng Bàn chân, trong đó có đến 25% trường hợp phải cắt cụt chân [29], Nghiên cứu về biến chứng Bàn chân ĐTĐ của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy người Việt Nam có biến chứng Bàn chân vào viện ở những giai đoạn muộn Điều này dẫn đến

những hậu quả nặng nề, ngoài việc chi phí điều trị cao, thì thời gian điều trị ngoại trú cũng dài hơn người bị ĐTĐ không bị biến chứng Bàn chân trung bình là 2 tháng Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng Bàn chân ĐTĐ của Việt Nam cũng rất cao, xấp xỉ 40% trên tổng số người có bệnh lý Bàn chân ĐTĐ [4] Mỗi năm Bệnh viện Chợ Ray thành phố Hồ Chí Minh điều trị cho khoảng 500 BN có biến chứng loét Bàn chân trong số hon 2000 BN ĐTĐ nhập viện Trong đó, 24% BN cắt cụt ngang cẳng chân và 16% cắt cụt ngón chân hoặc nửa Bàn chân [29] Nghiên cứu của Phan Thanh Sơn và cộng sự năm 2011 tại khoa Nội tiết Bệnh viện 19-8 cho thấy tỷ lệ biển chứng chung khá cao là 63%, trong đó biến chứng Bàn chân là 10,7% và đã có 1 trường hợp phải cất cụt chi dưới do điều trị bảo tồn không hiệu quả [27] Vì vậy, với người bệnh ĐTĐ việc nâng cao kiến thức thực hành phòng biến chứng Bàn chân ĐTĐ là rất quan trọng.

Bệnh viện 19-8 là Bệnh viện đa khoa hạng I đầu ngành của ngành Y tế Công

an Nhân dân, với 450 gường bệnh, 33 khoa phòng chức nàng Bệnh viện có trên 700 CBCNV có trình độ chuyên môn cao, nhiều trang thiết bị hiện đại và đồng bộ Ngoài việc KCB cho cán bộ chiến sĩ ngành Công an, Bệnh viện còn khám chữa bệnh cho các đối tượng khu vực lân cận Người bệnh đến khám về bệnh ĐTĐ ngày một đông Người bệnh đến khám ĐTĐ với nhiều biến chứng nặng trong đó biến chứng Bàn chân là lý do phổ biến khiến người bệnh phải nhập viện

Trên Thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kiển thức, thực hành của người bệnh

về bệnh ĐTĐ và phòng biến chứng của bệnh tuy nhiên ở Việt Nam các nghiên cứu còn hạn chế Tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an chưa có nghiên cứu nào tỉm hiểu kiến thức, thực hành của người bệnh đái tháo đường về bệnh ĐTĐ cũng như phòng biển chứng của bệnh Việc tìm hiểu kiến thức, thực hành của người bệnh về phòng biển chứng Bàn chân do bệnh đái tháo đường là cần thiết giúp cán bộ y tế Bệnh viện có chiến lược quản lý điều trị, tư vấn cho người bệnh được hiệu quả hơn, người bệnh

có thể tự phòng và phát hiện sớm được các biến chứng của bệnh ĐTĐ Xuất phát từ

đó tôi tiến hành nghiên cứu: “Kiến thức, thực hành phòng biến chứng Bàn chăn của người bệnh đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an, năm 2012”.

Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa ĐTĐ

Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2008: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh ỉỷ chuyển hoá đặc trưng bởi tăng đường máu do khiếm khuyết tiết insulin; khiếm khicyết hoạt động insulin hoặc cả hai Tăng đường máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rỏi loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan đặc biệt là

mat, thận, thần kinh, tim và mạch máu ” [19].

1.2 Phân loại ĐTĐ

1.2.1 Đái tháo đường týp 1

Đái tháo đường týp 1 là do sự phá hủy tế bào Bê-ta của tuyến tụy, nên tụy không sản xuất ra đủ lượng insulin cần thiết cho cơ thể Đái tháo đường typ 1 chiếm khoảng 5-10% các trường hợp mắc đái tháo đường Đái tháo đường typ 1 là một bệnh tự miễn dịch trong đó có vai trò của yểu tố di truyền (anh chị em sinh đôi cùng trứng, cả hai đều mắc bệnh chiếm 50%) và yểu tố môi trường [8]

1.2.2 Đái tháo đường týp 2

Đái tháo đường týp 2 là thể thường gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90% các thể đái tháo đường, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi Tuy nhiên trong một vài thập kỷ gần đây thì ĐTĐ typ 2 không còn xa lạ ở nhóm trẻ dạy thì và tiền dạy thì, kể cả ở trẻ nhỏ Tỷ lệ ĐTĐ tăng nhanh ở những lứa tuổi này liên quan đến tăng tỷ lệ béo phì ở ữẻ nhỏ trcn thế giới Có 30-50% trẻ em thừa cân béo phì có nguy cơ phát triển thành đái tháo đường [18], [ 16]

Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối ĐTĐ týp 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng Khi bệnh có biểu hiện lâm sàng thường có kèm theo các biển chứng thận, mắt, thần kinh, tim m ạch, nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng

Đặc điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh, trong đó yếu tố gen

có vai trò rất quan trọng Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có thể điều trị bằng cách thay

đổi thói quen ăn uống, luyện tập, kết hợp dùng thuốc viên hạ đường huyết đế kiểm soát glucose máu Tuy nhiên, tùy từng giai đoạn tiến triển của bệnh hay khi tụy tạng của người bệnh đã mất gần toàn bộ chức năng thì những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 vẫn cần insulin để tồn tại.

1.2.3 Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng giảm dung nạp glucose ở mức độ nào đó

do tình trạng tăng kháng insulin chỉ xảy ra trong thời kỳ mang thai [16] ĐTĐ thai

kỳ chiếm 2-30% trong tổng số người mang thai Người mẹ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy

cơ cao mắc bệnh ĐTĐ thực sự sau này (ĐTĐ týp 2) [16J

1.2.4 Các thể bệnh đái tháo đường đặc biệt

Hiện nay trên thể giới có một số thể bệnh đái tháo đường đặc biệt Các thể đó bao gồm:

Khiếm khuyết gen hoạt động tế bào bê ta: ĐTĐ khởi phát sớm ở người trẻ thường dưới 25 tuổi do đột biến gen Gồm các thể MODY 1 (khiếm khuyết nhiễm sác thể 20, HNF - 4£), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7, glucokinase), MODY 3 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF- 1£), MODY 4 (khiếm khuyết ADN ty nạp thể) và các khiếm khuyết khác

Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin: bất thường hoạt động của insulin do đột biến thụ thể insulin, các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết quá nhiều hormon có tác dụng đối lập hoạt động của insulin như GH, cortisol, glucagon, epinephrin có thể gây ĐTĐ Bệnh tụy ngoại tiết: tất cả các tác động gây tổn thương lớn ở tuyến tụy có thể gây bệnh ĐTĐ ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: hóa chất diệt chuột (varco), pentamindin, nicotinic acid, glucocorticoid Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như coxsackie B, adenovirus, virus quai bị có thể gây ĐTĐ [3],

1.3 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ

Yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh ĐTĐ týp 2 Những đối tượng có mổi liên quan huyết thống với người bệnh ĐTĐ như có bố, mẹ hoặc anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ thường có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ cao gấp 4 - 6 lần người bình thường Đặc biệt nhất là những người mà cả bên nội và bên ngoại đều có người mắc bệnh ĐTĐ

Các nguyên nhân về nhân chủng học: Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc, ở Tây Âu tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 ở người vàng da cao hơn người da tráng từ 2 - 4 lần, tuổi mắc bệnh ở người da vàng trẻ hom, thường trên 30 tuổi, 0 người da trắng thường trên 50 tuổi.

Các YTNC liên quan đến hành vi và lối sống: Béo phì (phân bố và khoảng thời gian béo phì), ít hoạt động thể lực, chể độ ăn cũng là các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ Ngoài ra thiếu hụt các yếu tổ vi lượng hoặc vitamin góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển bệnh ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi Các yếu tố khác có thể là nguyên nhân của ĐTĐ bao gồm cuộc sóng có nhiều áp lực không được giải toả; lối sống phương tây hóa, thành thị hóa [3]

l ẳ4 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2

Sự đề kháng insuline trong ĐTĐ type 2 là hậu quả của nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rối loạn chuyển hoá như tăng glucose máu, tăng acide béo không - ester hoá Mặt khác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng sự đề kháng insuline ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển của bệnh Insuline receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insuline, chất chuyển vận glucose và tổng hợp glycogene [3]

Rối loạn chức năng tế bào p trong ĐTĐ type 2: có 5 rối loạn:

• Rối loạn tiết Insulin:- Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm.- Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm Sự tiết insulin sinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8-15’, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose)

• Bất thường chuyển hóa prinsulin: trong ĐTĐ type 2 tỉ proinsulin và các sản phẩm chuyển hóa trung gian / insulin: tăng

• Giảm khói lượng tế bào p

• Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy Gặp trong 90% trường hợp ĐTĐ type 2 Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào p

• Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (ĨRS 2: Insulin Receptor Substrate 2), NF-kB, rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa [3].

1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ

Với sự đồng thuận của ủ y ban các chuyên gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu, liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, hiệp hội ĐTĐ Mỹ đã công bố tiêu chí chẩn đoán bệnh ĐTĐ vào năm 2011 bao gồm một trong bốn tiêu chí [37]:

• HbA 1 c > 6,5%, hoặc

• Đường huyết lủc đói > 126 mg/dl(7,8 mmol/1), hoặc

• Đường huyết tương ở thời điểm bất kỳ > 200mg/dl (1 l,lmmol/l) và có triệu chửng tăng đường huyết, hoặc

• Mức glucose huyểt tương >11,1 mmol/1 (>200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g đường (loại anhydrous) hoặc 82,5g đường (loại monohydrat)

Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lập lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp đã quá rõ như có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển

1.6 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam

l ế6.1 Trên Thế giới

Trong những năm gần đây, tỷ lệ ĐTĐ gia tăng mạnh trên toàn cầu, WHO đã lên tiếng báo động về mối lo ngại này trên toàn thế giới Theo ước tính của Viện nghiên cứu ĐTĐ Quốc tế vào năm 2000 thế giới có khoảng 157,3 triệu người và nãm 2010 có 215,6 triệu người bị ĐTĐ [24]

Năm 2009, Ấn Độ là quốc gia đứng đầu về số người mẳc bệnh tiểu đường với 50,8 triệu, tiếp theo là Trung Quốc với 43,2 triệu Đằng sau họ Hoa Kỳ 26,8 triệu, Liên bang Nga 9,6 triệu, Brazil 7,6 triệu, Đức 7,5 triệu [38] Caribe là vùng có

tỷ lệ người mác bệnh ĐTĐ cao lên đến 20% dân số và là một trong những vùng có

tỷ lệ người ĐTĐ cao nhất liên quan đến cắt cụt chi dưới [38]

Bệnh có xu hướng tăng rổ rệt theo thời gian và sự tăng trưởng kinh tế Ở các nước công nghiệp phát triển ĐTĐ týp 2 chiếm 70-90% tổng số bệnh nhân bị ĐTĐ Tuy nhiên có sự khác nhau vì tỷ lệ mắc bệnh giữa các vùng lãnh thổ [24] Theo báo cáo của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế, năm 2011 số người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn cầu là

366 triệu, dự báo đến năm 2030 số người mắc bệnh ĐTĐ sẽ là 552 triệu người chiếm 9,9% dân số toàn cầu [51].

Trung Quốc là quốc gia có số người mắc ĐTĐ bùng nổ trong năm 2011 với

90 triệu người, tăng gấp đôi so với năm 2009 (43,2 triệu) vượt lên đứng đầu Ấn Độ với 61,3 người mắc ĐTĐ [41], [48] Indonesia đứng thứ 10 với 7,3 triệu người mắc ĐTĐ năm 2011, dự kiến sẽ tăng lên thành 11,4 triệu người vào năm 2030 [48]

M ười Quốc gia có số người mắc bệnh ĐTĐ cao nhất năm 2011

1.6.2 Tại Việt Nam

Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu thống kê tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc mà chỉ tiến hành điều tra ở một số thành phố lớn Ước tính có khoảng 1 triệu người mắc bệnh, thành thị khoảng 4%, nông thôn khoảng dưới 1% Riêng nội thành Hà Nội có khoảng 50 nghìn người mắc bệnh [7]

Năm 2001 điều tra dịch tễ tiến hành ở 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng,

Đà Nang, TP Hồ Chí Minh ở lứa tuổi 30-64, tỷ lệ bệnh ĐTĐ ỉà 4,0% [4]

Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quổc ở lứa tuổi từ 30 - 64 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc ĐTĐ chung cho cả nước là 2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và miền núi 2,1% [3].

Một nghiên cứu khác được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đang sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nang và Thành phố

Hồ Chí Minh, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,6% [5]

Năm 2003 Tạ Văn Bình và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 1060 đối tượng sống tại Hà Nội, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ chung là 5,7% trong đó nội thành 8,1%

Tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an, nghiên cứu của Doãn Tường vi (2011) trên

2358 đối tượng đến khám tại khoa khám bệnh của Bệnh viện, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 3,6% và chủ yếu gặp ở nam là 4,2%, nữ 2,1% [34]

1.6.3 Gánh nặng bệnh tật của bệnh đái tháo đưòng

ĐTĐ là một trong các bệnh không lây phổ biến nhất trên toàn cầu Các biến chứng của bệnh như bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, đột quỵ, cắt cụt chi, suy thận, mù, ngày càng tăng, làm tăng tỷ lệ khuyết tật, giảm tuổi thọ và tổn kém rất nhiều chi phí đối với xã hội Theo Hiệp hội ĐTĐ quốc

tế, ước tính chi phí cho 366 triệu người bị ĐTĐ năm 2011 là 465 tỷ USD chiếm 11% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe ở người lớn 80% số người mắc bệnh ĐTĐ

là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, số lớn người mắc bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi 40-59 và chỉ có 50% số người được chẩn đoán ĐTĐ Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, trong năm 2011 trên thế giới có gần 4,6 triệu ca tử vong do mọi nguyên nhân của bệnh ĐTĐ ở nhóm tuổi 20-79 [48],

Năm 2011, tại khu vực Châu Phi bệnh ĐTĐ ước tính có khoảng 14,7 triệu người (chiếm 3,8% dân số) Ước tính số lượng người bị ĐTĐ sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 với khoảng 28 triệu người, số người tử vong trong năm 2011 là 344 nghìn người chiếm 6,1% của tất cả các ca tử vong ở nhóm tuổi 20-79, điều đặc biệt 72,8% số ca tử vong < 60 tuổi Dự kiến khu vực này sẽ chi khoảng 2,8 tỷ USD cho chăm sóc sức khỏe bệnh ĐTĐ trong năm 2011 [46].

Tại Châu Âu, trong năm 2011 số lượng người trưởng thành mắc ĐTĐ khoảng 52,6 triệu người chiếm khoảng 8,1% dân số trưởng thành Có 17.800 trẻ mới mắc ĐTĐ týp 1 trong năm 2011 và là châu lục có tỷ lệ trẻ mắc ĐTĐ lớn nhất thế giới Một trong 10 ca tử vong người lớn ở châu lục này có thể là do bệnh ĐTĐ

và có tới 90% số ca tử vong trên 50 tuổi Ước tính châu Âu phải bỏ ra ít nhất 131 tỷ USD chi cho bệnh tiểu đường vào năm 2011, chiếm gần một phần ba chi phí chăm sóc sức khỏe toàn cầu [47]

Tại vùng Trung Đông và Bắc Phi có khoảng 32,8 triệu người chiếm 9,1% dân số trưởng thành bị ĐTĐ, con số này sẽ tăng gấp đôi 60 triệu người mắc ĐTĐ trong vòng 20 năm nữa Hơn 10% số ca tử vong từ ĐTĐ ở khu vực này, 50% số ca

tử vong > 60 tuổi năm 2011 Dự kiến chi phí chăm sóc sức khỏe người ĐTĐ khoảng 10,9 tỷ USD cho toàn khu vực năm 2011( chiếm 2,3% chi cho chăm sóc sức khỏe toàn cầu ) và sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 [49]

Tại vùng Bắc Mỹ và Caribe có khoảng 10,7% dân sổ trưởng thành bị ĐTĐ ước tính khoảng 37,7 triệu người trong khu vực này Con số này dự kiến sẽ tăng hơn 1/3 lên 51,2 triệu người ĐTĐ vào năm 2030 số ca tử vong do ĐTĐ chiếm 13,8% tổng so ca tử vong toàn vùng (281 nghìn) ở nhóm tuổi 20-79 trong năm

2011 Chi phí cho chăm sóc sức khỏe bệnh ĐTĐ chiếm 48% chi tiêu toàn cầu [50]

Ở Mỹ, theo thông báo của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), trong hai năm (2003-2005) tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng 14%, số người mắc bệnh từ ] 8,2 triệu người lên 20,8 triệu người Bệnh ĐTĐ đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở

Mỹ [4]

Nam và Trung Mỹ ước tính có 25,1 triệu người mắc ĐTĐ năm 2011 chiếm 8,7% dân số trưởng thành, con số này sẽ tăng gần 60% lên 40 triệu trong 20 năm

tới Đã có 227 nghìn người tử vong do ĐTĐ chiếm 12,3% tổng số ca tử vong trong khu vực, chi phí chăm sóc sức khỏe do bệnh ĐTĐ ước tính khoảng 20,8 tỷ USD chiếm 4,5% chi tiêu toàn cầu năm 2011, các khoản chi này sẽ tăng lên 32,9 tỷ vào năm 2030 [52].

Đông Nam Á là một trong những khu vực đông dân cư nhất thể giới, bao gồm 7 quốc gia Dân số trưởng thành của Ấn Độ chiếm 86% tổng số dân của khu vực trong năm 2011 Ước tính khoảng 1/5 sổ người mắc bệnh ĐTĐ trên thể giới thuộc vùng này năm 2011 và tỷ lệ ĐTĐ khoảng 71,4 triệu người chiếm 8,3% dân

số Dự đoán trong năm 2030 tăng lên 120,9 triệu chiếm 10,2% dân số Đông Nam

Á là khu vực đứng thứ 2 trong 7 khu vực có tỷ lệ tử vong cao trong năm 2011, tỷ lệ

tử vong ước tính 1,16 triệu người chết có liên quan ĐTĐ chiếm 14,5% của tất cả các ca tử vong ở nhóm tuổi 20-79 Hơn một nửa ( 55% ) số ca tử vong ở tuổi < 60

và 1/3 ( 27% ) ở tuổi dưới 50 Dự kiến chi cho chăm sóc sức khỏe ĐTĐ là 4,5 tỷ USD trong khu vực chiếm hơn 1% trong tổng số chi cho toàn cầu [44],

Tây Thái Bình Dương là khu vực đông nhất thế giới bao gồm 39 quốc gia và vùng lãnh thổ khác nhau Tỷ lệ ĐTĐ khoảng 8,5% dân số trưởng thành năm 2011 (131,9 triệu người) Ước tính có khoảng 1,7 triệu người chết vì biển chửng bệnh ĐTĐ trong năm 2011 chiếm khoảng 15% tử vong do tất cả các nguyên nhân ở nhóm tuổi 20-79 Chi phí y tế cho chăm sóc sức khỏe ĐTĐ trong khu vực này chiếm khoảng 15,5% trong số chi toàn cầu ít nhất khoảng 72,2 tỷ USD chi cho chăm sóc bệnh ĐTĐ [45]

Bệnh ĐTĐ đặt một gánh nặng kinh tể lớn cho cá nhân, hệ thống chăm sóc sức khỏe quốc gia và cả nền kinh tế Ước tính chi phí chăm sóc sức khỏe toàn cầu

để điều trị và ngăn ngừa bệnh ĐTĐ và các biến chứng của nó dự kiến tổng sổ ít nhất là 376 tỷ USD trong năm 2010 Đến năm 2030 con số này dự kiến sỗ vượt quá

490 tỷ USD Trung bình ước tính chi cho mỗi người ĐTĐ là 703 USD [43]

Bên cạnh chi phí cho y tế ĐTĐ gây ra gánh nặng kinh tế trong việc mất thu nhập do ngày làm việc bị mất, giảm năng suất công việc, tỷ lệ tó vong và khuyết tật gây ra do ĐTĐ Gánh nặng kinh tế lớn nhất là giá trị tiền tệ liên quan đến khuyết tật

và mất mát của cuộc sống như các biến chứng liên quan của bệnh ĐTĐ [43],

Với biến chứng Bàn chân của bệnh ĐTĐ, ở các nước phát triển có 5% bệnh nhân ĐTĐ có vết loét Bàn chân và cứ 6 người trong sổ họ thì có 1 người phải chịu một vểt loét trong suốt cuộc đời vấn đề Bàn chân là nguyên nhân phổ biến nhất khiến cho người bệnh ĐTĐ nhập viện Có 40% đến 70% số cuộc phẫu thuật cắt cụt chi dưới liên quan đến bệnh ĐTĐ và 85% trong số đó có liên quan đến loét Bàn chân Chi phí cho bệnh lý Bàn chân do bệnh ĐTĐ chiếm 20% tổng chi cho chăm sóc cho bệnh ĐTĐ trong khi đó ở các nước đang phát triển chiếm 40% tổng ngân sách dành cho y tếề Ở các nước phương tây, chi phí cho 1 loét Bàn chân do ĐTĐ khoảng 7000 đến 10000 đô la, nếu bệnh diễn biến nặng phức tạp phải căt cụt bỏ chi thì chi phí lên tới 65000 đô la [42],

Tại Việt Nam năm 2005, theo báo cáo của một nghiên cứu về chương trình đánh giá tiếp cận insulin tại Việt Nam của Tác giả David Beran năm 2008, bệnh không lây nhiễm chiếm 62,2% trong toàn bộ gánh nặng bệnh tật tại Việt Nam Theo ước tính năm 2008 Việt Nam phải chi cho bệnh ĐTĐ hơn 606 triệu đô la, khoản chi này dự kiến sẽ tăng lên trên 1 tỷ vào năm 2025 [2]

Năm 2002 tại Việt Nam theo một nghiên cứu, trong những nguyên nhân tử vong chính có tới 47,1 % nguyên nhân gây tử vong là do các bệnh không lây nhiễm Đái tháo đường đứng vị trí thứ 8 trong số các nguyên nhân gây tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu và thứ hai gây tử vong là bệnh tim do thiếu máu cục bộ và bệnh tai biến mạch não, mà hai bệnh này cũng là những căn bệnh mà ĐTĐ góp phần gây ra [2]

Nghiên cứu của Phạm Thị Lan và cộng sự tìm hiểu gánh nặng chi trả của bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú tại Bệnh viện Nội tiết năm 2001, kết quả cho thấy bệnh nhân ĐTĐ phải chịu gánh nặng chi trả tương đối lớn cho điều trị bao gồm chi phí trực tiếp cho y tế, chi trực tiếp không cho y tế, chi phí gián tiếp do mất ngày công lao động, chưa kể các chi phí vô hình khác Trung bình tổng chi phí cho một đợt điều trị nội trú (gồm chi phí y tế và chi phí ngoài y tể) xấp xỉ 1,5 triệu đồng trong đó chi phí y tế bệnh nhân thực trả khác nhau đáng kể tùy theo hình thức chi trả phí khám chữa bệnh của bệnh nhân Chi phí điều trị tăng lên theo số lượng biến

chứng- mức độ nặng của bệnh Chi phí điều trị tăng rõ rệt nếu bệnh nhân có các biến chứng tim mạch- tăng huyết áp, bệnh lý Bàn chân- nhiễm trùng cấp diễn [15].

1.7 Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường

1.7.1 Biển chứng thận do đái tháo đường

Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng rất quan trọng trong

số các biến chứng mạn tính bởi những đặc điểm của nó là ngoài tổn tương thận dẫn tới tàn phế và tử vong đổi với bệnh nhân mà còn ảnh hưởng rất xấu tới sự xuất hiện

và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác như tăng huyết áp, bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc [25]

1.7.2 Biến chứng mắt do đái tháo đường

Biến chứng mắt do ĐTĐ là một trong những biển chứng mạn tính thường gặp Biến chứng sớm xuất hiện như xuất huyết xuất tiết võng mạc, giảm thị lực, đục thủy tinh thể, glaucome, có thể gây mù mắt Bệnh mắt do ĐTĐ là nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa ở người trưởng thành ở Mỹ [25]

1Ể7.3Ệ Bệnh lý tim mạch do đái tháo đường

Đái tháo đường là yểu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch, đặc biệt là bệnh mạch vành, người bị ĐTĐ có nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch cao gấp 3-4 lần người không bị ĐTĐ Người bệnh ĐTĐ thường bị nhồi máu cơ tim cấp, sau nhồi máu thường xuất hiện suy tim sung huyết nặng, góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu Mức độ tổn thương động mạch vành ở người bệnh ĐTĐ nặng hơn, lan rộng và đa dạng hơn nhiều so với người bệnh không bị ĐTĐ[25]

1.7.4 Viêm đa thần kinh do đái tháo đường

Bệnh lý viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ là một biến chứng muộn thường gặp Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và tiềm ẩn, do đó ít được chú ý khám xét để chẩn đoán và vì vậy quyết định điều tộ thường muộn

Theo Venik (1987) thì bệnh lý thần kinh do ĐTĐ chiếm tới 90%, trong các y văn trước 1980, các nghiên cứu thông báo tỷ lệ bệnh lý viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ từ 10-100% các trường hợp, cả ĐTĐ týp 1 và týp 2 có tỷ lệ biến chứng này tương đồng nhau, biển chứng này thường phát hiện rõ nhất sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ với biểu hiện lâm sàng giảm dẫn truyền xung động thần kinh-cơ Bàn chân, ở

bệnh nhân ĐTĐ týp 2, rối loạn chuyển hóa thường xuất hiện trước khi chẩn đoán ĐTĐ lâm sàng và khó phát hiện bệnh lý thần kinh trong những lần khám đầu tiên, các triệu trứng lâm sàng biểu hiện rất dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý thần kinh trong biến chứng Bàn chân ĐTĐ [25].

Theo nghiên cứu của Martin (2001), ở Tây Ban Nha tỷ lệ biến chứng Bàn chân là 14% Ở Ấn Độ, nguyên nhân bệnh lý Bàn chân khiến bệnh nhân phải vào viện chiếm 10% và trên 70% các trường hợp này phải can thiệp ngoại khoa [25],

Tại Mỹ, hàng năm có tới 50.000 trường hợp cắt cụt chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ, trong đó 24% cắt cụt ngón chân, 6% cắt cụt nửa Bàn chân, 39% cắt cụt dưới gối và 21% cắt cụt 1/3 dưới đùi [25],

Ở Việt Nam theo thống kê 3 năm của Nguyễn Thế Anh, tỷ lệ bệnh lý Bàn chân tại Hà Nội là 7,6% [25],

Một nghiên cứu về biến chứng Bàn chân ĐTĐ của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy người Việt Nam có biến chứng Bàn chân vào viện ở những giai đoạn muộn Điều này dẫn đến những hậu quả nặng nề, ngoài việc chi phí điều trị cao, thì thời gian điều trị ngoại trú cũng dài hơn người bị ĐTĐ không bị biến chứng Bàn chân trung bình là 2 tháng Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng Bàn chân ĐTĐ của Việt Nam cũng rất cao, xấp xỉ 40% trên tổng số người có bệnh lý Bàn chân ĐTĐ [4], Mặc dù có nhiều tiến bộ trong phương pháp điều trị và các biện pháp phòng ngừa tích cực nhưng vẫn có khoảng 10-15% các bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi trong suổt cuộc đời họ [25] Tỷ lệ bệnh lý Bàn chân của người ĐTĐ cũng khác nhau theo tình trạng kinh tế, xã hội, nếu ở các quốc gia phát triển bệnh lý Bàn chân ĐTĐ chiếm khoảng 5% nguồn ngân sách dành cho y tế, thì tỷ lệ này ở các nước đang phát triển là 4% [4],

Tổn thương loét Bàn chân ở bệnh nhân gây rất nhiều khó khăn cho người bệnh và chỉ phí rất tốn kém do thời gian nằm viện kéo dài, chi phí thuốc men đắt tiền và chi phí cho chăm sóc người bệnh Hầu hểt các trường hợp phải cắt cụt chi do tổn thương loét Bàn chân do ĐTĐ gặp ở các bệnh nhân đến khám muộn, khi đã có hoạt tử Bàn chân hoặc đã bị tổn thương xương Bàn chân Chính vì vậy, để giảm bớt

số lượng bệnh nhân phải cắt cụt chi, việc phòng chống loét và phát hiện sớm các tổn thương loét Bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là hết sức quan trọng

1.8 Biến chứng Bàn chân do đái tháo đường

1.8.1 Sinh lý học nguyên nhân của loét Bàn chân

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BÊNH MACH NGOAI VI

mao mạch

Yếu tổ thuận lod:

Chân trân, loét tò trước,

giày/dép chật, điều kiện

Theo nhiều nghiên cứu, trên Thế Giới Có khoảng 5-7% số bệnh nhân ĐTĐ

có biến chứng loét Bàn chân, 1 triệu ca cắt cụt chi mỗi năm liên quan đến bệnh ĐTĐ và nguy cơ bị cắt cụt chân ở các bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 15-46 lần so với người không bị ĐTĐ Cứ 20 giây lại có một bệnh nhân bị cắt cụt chân Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời các biến chứng Bàn chân thì có thể ngăn ngừa được tới 85% các trường hợp bị cắt cụt [56],[38]

Biển chứng Bàn chân là một biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ Nó là hậu quả của sự kết hợp giữa bệnh lý thần kinh, bệnh mạch máu và nhiễm trùng Bệnh lý Bàn chân ĐTĐ là một trong những biến chứng nặng mà hậu quả là loét hoại tử Bàn chân, có thể phải đoạn chi nếu bệnh nhân không được điều trị kịp thời [25]

l ẽ8.2 Các yếu tố nguy cơ gây loét chân

Ở các Quốc gia phát triển, tỷ lệ người ĐTĐ hàng năm bị loét Bàn chân khoảng 2% và nó là nguyên nhân phổ biển nhất gây cắt cụt chi [39] Ở Mỹ, một nửa

số chi dưới cắt cụt được thực hiện ở bệnh nhân ĐTĐ mặc dù nhóm người mắc bệnh ĐTĐ chỉ chiếm 4% dân số [60], Có khoảng 1% những người ĐTĐ bị cắt cụt chi ở phần dưới Tại các Quốc gia đang phát triển, tỷ lệ viêm loét và cắt cụt còn tăng gấp nhiều lần Nghèo đói, thiếu vệ sinh, đi chân trần là những điều kiện thuận lợi chủ yếu gây tổn thương Bàn chân [39], Ở các quốc gia có thu nhập thấp, thiếu thông tin

về sức khỏe, chăm sóc kém, kinh tế nghèo đói và yếu tố địa lý làm gia tăng tỷ lệ tổn thương loét và cắt cụt [39], Caribbean có tỷ lệ người mắc ĐTĐ lên đến 20% dân số, tổn thương Bàn chân và hoại tử chi dẫn đến phẫu thuật cát bỏ là thường xuyên [39] Cắt cụt chi làm giảm chức năng, giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và đặt gánh nặng đổi với bản thân cá nhân, gia đình và xã hội [60]

Bệnh lý Bàn chân đái tháo đường bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bệnh lý thần kinh, bệnh động mạch ngoại biên, sự biến dạng Bàn chân, tình trạng huyết động, chấn thương Các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, kháng insulin với tăng insulin máu, tiền sử bị đái tháo đường lâu năm, có nhiều biến chứng nặng, lớn tuổi và sự nhạy cảm di truyền Ba yếu tố chính trong ỉoét chân do đái tháo đường đó là bệnh lý thần kinh, sự biến dạng Bàn chân và các vi chấn thương 63%

trường hợp các vết loét có hiện diện đầy đủ ba yếu tố trên Tác giả Taylor và cộng

sự nghiên cứu trên 917 bệnh nhân bị loét Bàn chân trong 5 năm Bệnh nhân được chia thành 03 nhóm: nhóm loét do thần kinh, nhóm loét do thiếu máu được phẫu thuật tái tưới máu và nhóm loét do thiếu máu không được phẫu thuật tái tưới máu

Tỉ lệ bảo tồn chi sau 05 năm lần lượt theo các nhóm là 80%, 61% và 51% (p<0,01);

tỉ lệ sống sót sau 5 năm lần lượt là 47%, 37% và 24% (p=0,03) [10]

Các yếu tố nguy cơ góp thêm vào bao gồm: bệnh nhân có vết loét chân từ trước, giày dép chật hoặc chất lượng kém, bệnh nhân ĐTĐ không được tư vấn chăm sóc giáo dục, do yểu tố tâm lý thì nguy cơ loét dễ xảy ra hơn

Biển chứng thần kinh: Biển chứng thần kinh, gặp ở khoảng 40% BN ĐTĐ,

làm giảm khả năng cảm nhận đau, nóng hay lạnh, không thể cảm nhận được chân đã

bị tổn thương Bệnh nhân có thể dẫm lên 1 cái đinh hoặc 1 hòn sỏi nhưng vẫn đi suốt cả ngày mà không hề hay biết, tương tự chân bệnh nhân cũng có thể bị 1 vết xước hoặc vết rách nhưng không biết nên không được điều trị kịp thời và chỉ khi chân của họ sưng to lên hoặc có nhiễm trùng nặng thì họ mới biết, khi đó bệnh đã ở giai đoạn muộn, điều trị thường không đạt kết quả tốt

Mạch máu: Các bệnh nhân ĐTĐ dễ bị xơ vữa động mạch, các mạch máu bị

hẹp hoặc tắc sẽ làm giảm lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể Theo các nghiên cứu, có khoảng 20% bệnh nhân ĐTĐ có hẹp hoặc tắc các động mạch ở chân Hiện tượng kém nuôi dưỡng do máu đến ít sẽ hạn chế khả năng điều trị khỏi nhiễm trùng

và lành các vết loét Trường hợp bị tắc hoàn toàn động mạch, Bàn chân và các ngón chân có thể bị hoại tử toàn bộ

Nhiễm trùng: Bệnh nhân ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng hơn người bình thường, lý

do là đường máu cao và tuần hoàn máu kém làm cho các phản ứng bảo vệ chống nhiễm trùng ở các BN này diễn ra chậm hơn và kém hiệu quả hơn Vì vậy nếu có bất kỳ một vểt loét nào thì nguy cơ bị nhiễm trùng cũng như nguy cơ ổ nhiễm trùng lan rộng là rất lớn [56J

1.8.3 Các tổn thương Bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ

Đái tháo đường có thể dẫn đển nhiều loại khác nhau của các biến chứng Bàn chân, bao gồm nhiễm trùng nấm, vểt chai, sưng tấy và dị tật Bàn chân khác, hoặc loét có thể từ một vết thương bị nhiễm sâu vào bề mặt da.

Biển đổi ngoài da: Bệnh ĐTĐ có thể gây nhừng biến đổi ngoài da ở chân

như làm da khô, bong da hoặc nứt nẻ, nguyên nhân là do dây thần kinh chỉ huy các hoạt động làm ẩm da đã bị tổn thương

Chai chân: Chai chân hình thành nhiều do tăng áp lực ở gan Bàn chân ở các

BN ĐTĐ Các chai chân này cũng có thể gặp nhiều ở người bình thường nên các bệnh nhân ĐTĐ thường chủ quan và không quan tâm, chính vì vậy các chai chân này có điều kiện phát triển nhiều hơn, dễ bị nứt, loét rồi trở thành ổ nhiễm trùng

Biến dạng Bàn chân: Do biến chứng thần kinh nên Bàn chân bị mất cảm

giác, khi đó mỗi khi đứng thì người bệnh sẽ không thể điều chỉnh tư thế Bàn chân, các vị trí chịu áp lực nhiều sẽ có những biến đối của cơ và da kéo theo những thay đổi của các khớp Hậu quả là Bàn chân bị biển dạng, điển hình được gọi là Bàn chân Charcot và rất dễ bị loét tại các chỗ phải chịu áp lực cao

Loét chân: Hay xảy ra ở mu Bàn chân và ngón cái, và thường do đi giày dép

chật Các vết loét thường bắt đầu chỉ là nhũng vết xước hoặc phồng da rất nhỏ nhưng đo không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách nên đã bị nhiễm trùng, tiếp sau đó nhiễm trùng ngày càng lan rộng ra toàn bộ Bàn chân và mọi biện pháp điều trị nội khoa bằng thuổc hoặc cắt lọc đều thường không có kết quả

Cắt cụt chân: Khác với người bình thường, vết loét chân ở bệnh nhân ĐTĐ

rất khó liền vì ít khi được cung cấp đủ máu, do đó vùng tổn thương vừa không được cung cấp đủ chất dinh dưỡng và ôxy, vừa không có đủ các tế bào máu như bạch cầu đến để tấn công vi khuẩn và các tế bào chết cũng không được dọn dẹp kịp thời Mặt khác, đường máu cao sỗ ức chế các hoạt động của bạch cầu, lảm giảm hiệu quả của các phản ứng viêm chống nhiễm khuẩn Do vậy, vết thương rất dễ bị nhiễm trùng lan rộng và khó liền, khi đó bắt buộc phải cắt cụt Điều đặc biệt là các động mạch có thể bị tắc hẹp ở các đoạn cẳng chân hoặc cao hơn như ở đùi nên một số trường hợp tuy chỉ có nhiễm trùng Bàn chân nhưng lại cần cắt cụt đến trên đầu gối [25]

1.8.4 Các dấu hiệu nhân biết tổn thương Bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ

Một số dấu hiệu để nhận biết tổn thương Bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ baogồm:

l ẵ8.4.1 Tổn thương mạch máu

• Đau cách hồi (chân như bị bó chặt, đi tập tễnh)

• Đau về đêm và mất cảm giác đau một cách đột ngột

• Lạnh chân

• Mất mạch (mạch mu chân, mạch chày sau)

• Xanh tái (nhợt đi) khi giơ chân lên cao

• Da khô, bóng, bong vảy

• Teo mỡ dưới da

• Mất lông Bàn chân và ngón chân

• Móng dày lên, móng thường bị nhiễm nấm, cục chai

• Đau âm ỉ, tăng về đêm

• Dị cảm: đi không thật chân, hay bước hụt, hoặc tăng cảm giác đau khi chạm vào da, cảm giác tê bì, buồn như kiến bò hoặc bỏng rát

• Giảm hoặc mất các phản xạ gân gót, gân cơ tứ đầu đùi

• Đau giật hoặc khó khăn khi cử động vùng bị nhiễm trùng (có thể không bị đau nếu có tổn thương thần kinh đi kèm)

1.8.4.4ẽ Bàn chân Charcot

Do tổn thương thần kinh tự động Bàn chân Rối loạn vận mạch Bàn chân làm tăng dòng máu tới Bàn chân gây tăng nhiệt độ, Bàn chân ấm và phù nề có màu tím Phù nề có thể toàn bộ Bàn chân lan tới vùng cổ chân và không có nhiễm trùng Tổn thương xương hay gặp là xương cổ chân, xương gót Nếu chụp phim có thể thấy hình ảnh xương bị phân đoạn, có thể có những đoạn gẫy xương hoặc sai khớp, xơ hóa khớp

Một số dấu hiệu thường gặp nhtmg không đặc hiệu: Dày sừng Bàn chân, móng

chân mọc quặp, tĩnh mạch Bàn chân nổi to, biến dạng các ngón chân, mất cấu trúc giải phẫu bình thường [25]

1.8.5 Chẩn đoán và phương pháp mới điều trị loét Bàn chân

Để chẩn đoán Bàn chân đái tháo đường, cần khám toàn diện lâm sàng và cận lâm sàng Đánh giá toàn diện về khiểm soát đường huyết, huyết học, dinh dưỡng, nhiễm trùng Đặc biệt với Bàn chân cần thực hiện các test đánh giá về thần kinh như khám với các dụng cụ chuyên biệt monofilament, rung âm thoa Hay đánh giá tình trạng mạch máu ngoại biên với đo chỉ số ABI, doppler mạch máu, chụp mạch máu DSA, đo phân áp oxy qua da Đánh giá các mức độ của loét nhiễm trùng, loét do thiếu máu theo các phân độ của Wagner hoặc Texas hoặc các cách phân loại của các

tổ chức khác [10]

Điều trị loét chân do đái tháo đường là điều trị phức tạp, cần điều trị toàn diện Cần can thiệp vào các yếu tố ảnh hưởng đến toàn thân như kiểm soát đường huyết, nhiễm trùng, dinh dưỡng đặc biệt là các thành phần vi lượng như A, c, K,

Zn, Mag, Cu và chú ý đến các bệnh lý mạn tính như AIDS, xơ vữa động mạch, bệnh

lý về gan, tim thận và tuổi của người bệnh Điều trị loét Bàn chân đái tháo đường thường khó lành do có nhiễm trùng, hoặc tổn thương mạch máu nhiều, thiếu máu

nuôi, vết loét mạn tính có thể làm sức khỏe người bệnh suy giảm, nhiễm trùng có

thể phát triển, vùng hoại tử có thể lan rộng và có thể phải đoạn chi Khi chăm sóc

vết loét mạn tính có thể gây đau đớn cho người bệnh, phí tổn chăm sóc điều dưỡng tăng lên do ngày điều trị bị kéo dài [60], [10].

Với mục tiêu của điều tộ là bảo tồn tối đa nên đổi với những loét có thể điều trị nội khoa được sẽ được tiến hành các bước chăm sóc Đối với loét Bàn chân đái tháo đường, sẽ loại bỏ mô hoại tử với cắt lọc ngoại khoa, cải thiện tình trạng máu nuôi, kiểm soát tình trạng nhiễm trùng về mặt vi trùng, làm giảm tiết dịch, chống phù nề, che phủ, giữ ẩm vết thương, chống tì đè, giải áp Các can thiệp ngoại khoa đối với loét mạn tính, loại bỏ vùng xơ chai Tiến hành rạch, tháo mủ và giải áp khi

có áp xe Cân nhắc các chỉ định phẫu thuật như cắt cụt chi, tháo khớp, c ắ t cụt chi khi có hoại tử lan rộng hoặc hoại thư do tắc mạch, cẳ t ở mức thấp nhất có thể [10]

Ngày nay có nhiều sản phẩm hay phương pháp trị liệu mới, tiên tiến giúp thúc đẩy nhanh quá trình lành của vết loét Bao gồm các trị liệu thụ động hoặc chủ động Trị liệu thụ động sử dụng những sản phẩm có nhiều chức năng, tác dụng tạo điều kiện môi trường thuận lợi hơn cho lành vết loét, nhưng không tác động tích cực vào điều chỉnh môi trường Trị liệu chủ động là loại trị liệu có vai trò quan trọng ưong điều chỉnh môi trường làm lành vết thương, bao gồm điều trị bàng thuốc hoặc điều chỉnh bàng vật lý vào môi trường vết thương Các phương pháp trị liệu khuyến khích được áp dụng là: Liệu pháp hút áp lực âm làm giảm tiết dịch, giữ ẩm vết thương, cải thiện vi tuần hoàn tại chỗ, khích thích lên mô hạt, mau đầy vết loét, giúp mau lành vết thương; Liệu pháp oxy cao áp (Hyperbaric Oxygen Thepapy - HBOT) với cơ chế hoạt động làm tăng nhanh fibroblast, tăng sản xuất collagen, kích thích phát triển mô do đó giúp mau lành vết thương Liệu pháp này hiệu quả trong nhiễm trùng, đặc biệt trong nhiễm trùng kỵ khí, viêm xương tủy [10], [36]

Yếu tố tăng trưởng (Growth Factors) cũng là những tiến bộ trong chăm sóc vết thương Các chế phẩm này được sử dụng tại vết thương [10]

Yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor- EGF) là một poly peptid trọng lượng phân tử thấp, khám phá ra từ năm 1962 bởi Dr Stanley Cohen EGF có loại phun sương như Easyef của Deawoong Hoặc dạng tiêm như Heberprot- p có tác dụng kích thích tạo nhanh mô hạt và tái tạo liên tục biểu bì trong loét Bàn chân đái tháo đường, đặc biệt hữu ích với vết loét thiếu máu và khó

chữa lành Việc sử dụng Heberprot- p sẽ rút ngắn thời gian lành vết thương, rút ngắn số lần cắt lọc và giảm cắt lọc rộng vết thương tuy nhiên chi phí riêng cho tiền thuốc thì rất tốn kém HEBERPROT-P® được sử dụng tại một số quốc gia trên thế giới Đã có 43.355 bệnh nhân tại Cuba và ở các nước khác đã được sử dụng Heberprot -P để điều trị loét Bàn chân với mức độ III, IV theo phân độ của Wagner, đây là những tình trạng loét nặng [36], [10] Tại Việt Nam, ờ Bệnh viện Chợ rẫy Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hòe Nhai đang tiến hành điều trị các loét Bàn chân đái tháo đường nặng

và phức tạp bằng phương pháp này rất hiệu quả

Tuy nhiên điều trị phòng ngừa là quan trọng nhất Nền tảng trong quản lý Bàn chân đái tháo đường là giáo dục bệnh nhân kiến thức chăm sóc Bàn chân, tăng cường nhận thức, để họ thay đổi hành vi và biết cách phòng ngừa bàng cách thường xuyên kiểm tra Bàn chân, tìm kiếm các yếu tố nguy cơ của Bàn chân và chọn giầy thích hợp [10]

ỉ.8.6ễ Phòng biến chứng Bàn chân đái tháo đường

Chương trinh phòng chống một số bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2006-

2010 có đề cập đến mục tiêu giảm tỷ lệ mắc, biển chứng và tử vong của bệnh ĐTĐ [23] Phòng các biến chứng ĐTĐ là để bệnh không tiến tiến nhanh và để giảm tối đa các biến chửng nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh

Phòng biến chứng Bàn chân làm giảm tỷ lệ biến chứng Bàn chân và cắt cụt chi, giảm gánh nặng cho cả bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, nhân viên y tế và xã hội

Biện pháp tốt nhất để phòng được biến chứng Bàn chân là kiểm soát đường huyết tốt (duy tri HbAlc<6,5%), kiểm soát các bệnh kèm theo như mỡ máu, tăng huyết áp, bệnh thận, mắt Ngoài ra giáo dục chăm sóc Bàn chân cho người bệnh là chiển lược chi phí hiệu quả nhất [38]

Để phòng ngừa biến chứng Bàn chân do ĐTĐ ngoài việc tự bản thân người bệnh cố gắng duy trì tốt việc uống thuốc và các chế độ ăn uống, luyện tập và nghỉ ngơi thì người bệnh ĐTĐ luôn được nhắc nhở:

Kiểm soát đường máu: giới hạn trong 80-110mg% sẽ giảm thiểu nguy cơ

mắc các biến chứng trầm trọng Dùng thuốc hạ đường liên tục và đều đặn, tái khám

với bác sĩ điều trị và kiểm tra nồng độ đường máu định kỳ Làm xét nghiệm HbAlc

ít nhất 3 tháng/lần Biết cách tự theo dõi đường máu tại nhà và biết cách xử lý khi bị

hạ đường huyết

Kiểm tra Bàn chân mỗi ngày: khi tắm, cần kiểm tra toàn bộ bề mặt da để phát

hiện sớm bất kỳ tổn thương nào ở Bàn chân như vết thương, trầy xước, vết loét, cục chai, mắt cá, mụn cóc, móng quặp, phồng nước

Giữ da sạch và khô: Rửa Bàn chân bằng xà phòng mỗi ngày và lau thật khô,

nhẹ nhàng, không làm cọ sát mạnh Chú ý lau kỹ những nơi dễ đọng nước, như kẽ ngón chân, móng chân Nếu Bàn chân dễ đổ mồ hôi thì có thể giữ khô chân bằng các loại phấn thông thường trước khi mang tấy, giày

Ngừa quá khô da: Nên dùng các loại xà phòng rửa chân loại nhẹ ít chất xút,

nhiều chất giữ ẩm da, ít mùi thơm và ít bọt cần xả nước thật sạch để tránh đọng xà phòng gây kích ứng da và ngứa Sau khi tắm, nên dùng thêm các loại cream, lotion

để giữ ẩm da, đặc biệt ở vùng gót chân, để ngừa các tổn thương da do chứng khô da gây nên, như: cục chai, mắt cá, nứt nẻ chân Tuy nhiên, không nên thoa những chế phẩm giữ ẩm này vào kẽ chân, vì những vùng này vốn đã ẩm ướt rồi

Lim ỷ nhiệt độ: cẩn thận khi dùng nước nóng, tắm hơi (khô, ướt), ngâm chân

nước nóng, chườm nóng Trước khi ngâm/rửa chân phải thử nhiệt độ nước sao cho nhiệt độ <37 độ và đặc biệt không dùng chân để thử nước Không nên tắm nước nóng lâu, vì có thể gây bỏng do cảm giác da của bệnh nhân tiểu đường đã bị suy giảm Khi bị lạnh ban đêm cần mang tất chân trước khi đi ngủ

Sát trùng da: Khi bị trầy xước da (kể cả lúc cắt móng chân, tay), cần rửa

chân sạch bàng xà phòng, thoa dung dịch sát trùng Povidone Iodine, rồi băng lại bằng băng cá nhân hay gạc vô trùng

Không hút thuốc lá: Hút thuốc lá, thuốc lào dễ bị xơ vữa mạch máu làm hẹp

lòng mạch, gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột qụy, dễ bị các biến chứng về thận, thần kinh và là yếu tố nguy cơ đoạn chi do đái tháo đường do làm hẹp lòng mạch dẫn đến giảm tưới máu đến chi Do đó trong điều trị bệnh ĐTĐ, ngưng hút thuốc lá cũng là phương thức bắt buộc bệnh nhân phải tuân thủ

Cắt mỏng chăn: cần cắt thẳng ngang qua chứ không nên cắt sâu vào 2 khóe

móng, nếu không sẽ dễ cắt nhầm vào da và gây nhiễm trùng, móng quặp

Cách chọn giày, dép, tất: Bệnh nhân tiểu đường không bao giờ được đi

chân không, bất kể trong nhà hay ngoài đường, vì hầu như mọi đồ vật chung quanh đều ẩn chứa nguy cơ tiềm tàng gây tổn thương cho Bàn chân Ngoài ra khi mang giày, bắt buộc phải mang tất, nếu không chính đôi giày sẽ lại gây tổn thương Mang giày đế bàng, không nên mang giày mũi nhọn hay cao gót, vì sẽ làm trọng lực toàn thân đổ dồn vào đầu các ngón chân, về lâu dài sẽ bị cục chai, mắt cá, mụn cóc,

móng quặp, càn kiểm tra giày trước khi đi để bảo đảm không có bất cứ vật sắc nhọn

nào có thể gây tổn thương Bàn chân, như: bụi, đất đá, côn trùng, những đường may giày bị sút hay gấp nếp Luôn đi tất dài hơn ngón chân dài nhất 1-2 cm để tránh ép chặt Bàn chân, gây giảm tuần hoàn máu Tất phải mềm mại và đủ dầy để hạn chế sự

cọ xát giữa Bàn chân và giày Không dùng tất nylon hay loại có dải bằng thun co dàn hay nịt bít tất ở đầu mũi Bàn chân [56]

Ngoài ra bệnh nhân ĐTĐ còn cần khám sức khỏe tổng quát định kỳ 6 tháng/lần để phát hiện sớm, điều trị kịp thời các biến chứng ở mắt, tim, thận,

Mắt: Nếu có thay đổi thị lực phải khám ngay tại chuyên khoa mắt, soi đáy mắt đồng thời kiểm tra glucose huyết, huyết áp

Thận, răng: Nên 3 tháng kiểm tra protein niệu 1 lần, Kiểm tra huyểt áp và nếu có biến chứng thận phải giảm ăn thịt Bệnh nhân ĐTĐ cần khám răng miệng định kỳ 3 tháng/ lần để sớm phát hiện các bệnh răng lợi như nha chu viêm, lở loét,

áp xe

Tim mạch: Thấy tức ngực, có cơn đau thắt ngực, cơn khó thở khi gắng sức phải kiểm tra glucose huyết, huyết áp, điện tâm đồ, hạn chế sử dụng lipid (mỡ), không hút thuốc lá và luyện tập theo sự hướng dẫn của bác sỹ

Đi khám chân định kỳ: Người bệnh ĐTĐ nên đi khám chuyên khoa chân ít nhất 4 lần/năm, nếu có bất thường như tê chân, thay đổi màu sắc của chân, không thấy mạch đập mu chân, vết xước hay tổn thương ở chân phải đi khám ngay [56]

Tiết chế ăn uống cũng là một biện pháp phòng ngừa biển chứng ĐTĐ cần nghiêm túc thực hiện chế độ ăn uống hợp lý:

Thức ăn nên tránh: cần hạn chế ăn ít các thức ăn tạo ra glucose hấp thu nhanh như: các loại đường, mật, bánh kẹo, nước ngọt; mật ong, đường kính, đường glucose; các ỉoại hoa quả quá ngọt như chuối, mít, dứa, xoài, Hạn chế ăn mỡ và các loại phủ tạng như tim, gan, óc, lòng lợn Hạn chế uống rượu, bia.

Thức ăn nên ăn: Ngô, khoai, sắn, gạo lứt; đậu phụ, lạc, vừng, cá, cua, thịt nạc; các loại rau xanh như rau cần, bắp cải, rau muống, rau ngót, mồng tơi, măng chua Hoa quả ít ngọt như dưa, cam, quýt, táo, mận

Cách ăn: Nên chia nhỏ bữa ăn trong ngày ra thành 4-5 bừa Không nên ăn quá

no Không nên nhịn đói vì dễ dẫn đến tụt glucose huyết rất nguy hiểm [5]

Luyện tập thể lực là biện pháp điều trị bắt buộc trong điều trị ĐTĐ Luyện tập thể lực đều đặn sẽ làm giảm đề kháng insulin, giảm cân, giúp ổn định đường huyết, huyết áp, mỡ máu [29]-Việc luyện tập thể dục thể thao giúp chậm và ngăn chặn các biển chứng mạn tính, là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả và

ít tốn tiền nhất đối với bệnh nhân ĐTĐ Luyện tập là rất cần thiết nhưng phải hết sức chú ý bởi vỉ có thể xuất hiện các biến chứng như: hạ đường huyết, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và khi luyện tập phải luôn đi giày, dép phù hợp Vì vậy để rèn luyện đạt hiệu quả tốt nhất người bệnh cần được sự phối hợp tư vấn của các thầy thuốc chuyên khoa ĐTĐ, các nhà dinh dưỡng, các điều dưỡng viên, các bệnh nhân này phải được nhóm tư vấn này kiểm tra và huấn luyện các bài tập thể dục phù hợp với tình trạng bệnh của mình [5]

1.8.7 Các nghiên cứu về biến chứng Bàn chân đái tháo đường

Theo nghiên cứu của Martin (2001) cho thấy ở Tây Ban Nha tỷ lệ biến chứng Bàn chân là 14% Ở Ấn Độ, nguyên nhân bệnh lý Bàn chân khiến bệnh nhân phải vào viện chiếm 10% và trên 70% các trường hợp này phải can thiệp ngoại khoa Trong nghiên cứu tại Manchester, Young và cộng sự theo dõi 496 bệnh nhân ĐTĐ, kết quả cho thấy 10,2% bị loét Bàn chân [25]

Nghiên cứu của Farant và cộng sự cho thấy người bệnh ĐTĐ phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị đái tháo đường chiếm 45 - 70 % tổng

số các trường hợp cắt cụt chân Sau đó trên 50% các trường hợp cắt chân có nguy

cơ phải cắt nốt chân còn lại trong vòng 4 năm [24],

Tại Mỹ, hàng năm có tới 50.000 trường họp cắt cụt chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ, trong đó 24% cắt cụt ngón chân, 6% cắt cụt nửa Bàn chân, 39% cắt cụt dưới gối và 21% cắt cụt 1/3 dưới đùi [25].

Một nghiên cứu ở Mỹ theo dõi 8.905 bệnh nhân bị ĐTĐ trong 3 năm 1993 -

1995, kết quả cho thấy tại thời điểm chẩn đoán có 77 bệnh nhân viêm tủy xương chiếm 15% và 80 bệnh nhân có chỉ định cắt cụt chi chiếm 15,6%, có tới 514 bệnh nhân có phát hiện 1 vết loét ở chân chiếm 5,8% sau 3 năm theo dối [61]ắ

Nghiên cứu các yếu tổ nguy cơ gây loét Bàn chân do ĐTĐ tại trung tâm một Bệnh viện tại Pháp năm 2003, trong 555 bệnh nhân mắc ĐTĐ thì 7,2% có tiền sử loét Bàn chân hay cắt cụt chi dưới, 27,1% có bệnh lý thần kinh ngoại biên được xác định, 17% bệnh động mạch ngoại biên, dị tật Bàn chân 21,1% Từ kết quả này nhóm tác giả đưa ra kết luận 72,8% bệnh nhân có nguy cơ thấp loét Bàn chân, 17,5% có nguy cơ cao loét Bàn chân Mức nghiêm trọng của loét Bàn chân liên quan đến tuổi, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh thận và bệnh võng mạc Các yếu tố nguy cơ loét Bàn chân là khá cao ở bệnh nhân ĐTĐ tại Bệnh viện, khuyến cáo nên có chiến lược sàng lọc và ngăn chặn bệnh lý Bàn chân do ĐTĐ làm giảm gánh nặng do nó gây ra và cải thiện chất lượng cuộc sổng cho bệnh nhân ĐTĐ [40]

Nghiên cứu cắt ngang tại Ả Rập trên 1.477 bệnh nhân ĐTĐ (ĐTĐ typ 2 chiếm 93%), bao gồm 635 nam và 842 nữ ở các lứa tuổi khác nhau, kết quả cho thấy 36,6% bệnh nhân có bênh lý thần kinh, 5,9% có loét Bàn chân do bệnh lý thần kinh, bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại biên chiếm 11,8% Bệnh nhân ĐTĐ bị loét chân thì có bệnh lý thần kinh nghiêm trọng hơn so với bệnh nhân ĐTĐ không

bị loét chân Tuổi cao, kiểm soát đường máu kém, thời gian mắc bệnh, hút thuốc, cholesterol cao, béo phì, cao huyết áp đều là những yếu tổ nguy cơ đáng kể cho bệnh lý thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh lý mạch máu ngoại biên và bệnh ỉý thần kinh vẫn là những yếu tố nguy cơ cao cho loét Bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ [55]

Năm 2007, tại Trung Quốc, nghiên cửu tiển hành tại 4 thành phố: Thượng Hải, Thành Đô, Bắc Kinh, Quảng Châu trên 1.524 bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú, kết quả cho thấy: có tới 792 ( 52% ) bệnh nhân có ít nhân một biến chứng, 509

(33,4%) có biến chứng mạch máu lớn, 528 ( 34,4%) bệnh nhân có biến chứng mạch máu nhỏ Tỷ lệ các biến chứng tim mạch, mạch máu não, thần kinh, thận, mắt và Bàn chân tương ứng là: 30,1%, 6,8%, 17,8%, 10,7%, 14,8% và 0,8% Biến chứng mạn tính liên quan đến tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ, có tới 63% bệnh nhân có 2 biến chứng liên quan đến kiểm soát đường huyết kém [55].

Nghiên cứu của Boulton năm 1998 cho thấy 1/5 tổng số bệnh nhân nằm viện

do bị loét Bàn chân, trong đó nhiều người có tiền sử loét Bàn chân từ trước [6].Nghiên cứu của Veves và cộng sự năm 1992 tại mỹ ữên 88 bệnh nhân ĐTĐ, kết quả có tới 15 bệnh nhân (17%) bị loét Bàn chân và tất cả đều có áp lực Bàn chân cao tại thời điểm ban đầu, 14 bệnh nhân loét chân (93%) biểu hiện bệnh lý thần kinh lâm sàng tại thời điểm ban đầu, loét Bàn chân xuất hiện ở 35% bệnh nhân

có áp lực Bàn chân lớn và 0% ở những người áp lực Bàn chân bình thường Áp lực Bàn chân lớn là yếu tố tiên lượng cao sẽ cơ loét sau đó, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý thần kinh [30]

Tại Việt nam theo thống kê 3 năm của Nguyễn Thế Anh, tỷ lệ bệnh lý Bàn chân tại Hà Nội là 7,6% [25]

Một nghiên cứu về biến chứng Bàn chân ĐTĐ của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy người Việt Nam có biến chứng Bàn chân vào viện ở những giai đoạn muộn Điều này dẫn đến những hậu quả nặng nề, ngoài việc chi phí điều trị cao, thì thời gian điều trị ngoại trú cũng dài hơn người bị ĐTĐ không bị biến chứng Bàn chân trung bình là 2 tháng Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng Bàn chân ĐTĐ của Việt Nam cũng rất cao, xấp xỉ 40% trên tổng số người có bệnh lý Bàn chân ĐTĐ [4]

Tại Bệnh viện Nhân dân Gia định TP Hồ Chí Minh, nghiên cứu theo dõi từ tháng 7/2000 đến tháng 12/2000, đã có 16 bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng phẫu thuật cắt lọc và cắt cụt ngón chân họp lý và tất cả các bệnh nhân này đều mắc ĐTĐ týp 2 Tổng số 88% chi được cứu, với 2 bệnh nhân cần cắt cụt dưới gối do hoại tử

và nhiễm khuẩn kéo dài [11]

Nghiên cứu của Đỗ Thị Tính tại khoa Nội tiết Bệnh viện Việt Tiệp - Hải phòng năm 2008 trên 205 bệnh nhân ĐTĐ typ 2, kết quả cho thấy tỷ lệ tổn thương

Bàn chân là 25,82%, trong số này nguyên nhân dẫn đến tổn thương Bàn chân do sang chấn từ bên ngoài 52,83%, do đi giày dép chật 32,07%, do bỏng 9,43%, tự nhiên 5,66% Có 94,49% bệnh nhân đến Bệnh viện khi tổn thương xuất hiện > 1 tháng và chỉ có 5,60% bệnh nhân đến Bệnh viện trong những ngày đầu Vị trí tổn thương hay gặp nhất là ở Bàn chân 43,40%, ngón chân 33,46%, cổ Bàn chân 23,21% và vùng gót là 9,43% Trên siêu âm cho thấy tổn thương mạch máu chày trước 30,19%, chày sau 18,87%, mạch kheo 11,32%, 18,87% bệnh nhân bị giảm tốc

độ dòng chảy ở chân, 60,38% bệnh nhân có mảng xơ vữa trong lòng mạch, 5,66%

bệnh nhân có cục máu đông trong lòng mạch (chưa gây tắc mạch) [32],

Nghiên cứu của Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự, nghiên cứu theo dõi trong vòng 12 tháng với 662 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 lần đầu đến khám điều trị tại Bệnh viện Nội tiết, c ỏ 360 bệnh nhân (54,4%) mới được chẩn đoán và 302 bệnh nhân (45,6%) đã được chẩn đoán và được điều trị ở tuyến trước Kết quả nghiên cửu cho thấy tỷ lệ các biến chứng vào thời điểm lần đầu đến khám: Biến chứng thần kinh ngoại vi 58,1%; biến chứng thận 29,0%, biến chứng Bàn chân 0,91% Các biến chứng này đã gặp ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ, tuy với tỷ lệ thấp hơn Tỷ lệ mắc mới các biển chứng ĐTĐ trong thời gian theo dõi 12 tháng: biến chững thận 6,3%, suy thận 0,6%, biến chứng thần kinh ngoại vi 13,1% và loét Bàn chân 0,75% Nhóm kiểm soát glucose máu, huyết áp và lipid máu tốt hơn có tỷ lệ mắc mới các biến chứng ĐTĐ thấp hơn so với nhóm có các yếu tố trên được kiểm soát kém hơn Các biến chứng ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ cao ở bệnh nhân đến khám lần đầu, kể cả ở những bệnh nhân mới được phát hiện Các biến chứng của ĐTĐ tiếp tục xuất hiện trong thời gian theo dõi điều trị với tỷ lệ khá cao mặc dù có cải thiện

rõ rệt về glucose máu, huyết áp và lipid máu Tỷ lệ mắc mới các biến chứng ĐTĐ

có liên quan với sự kiểm soát glucose máu, huyết áp và Iipid máu[33]

Nghiên cứu của Lương Hồng Nhuận (2005) tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an trong 9 năm 1991- 1999 trên 295 người bệnh ĐTĐ điều trị nội trú, kết quả cho thấy

tỷ lệ biến chứng các biến chứng Tăng huyết áp, suy thận, mắt, thần kinh ngoại biên, răng và lao phổi lần lượt là 17,3%, 15,6%, 13,9% 2,0%, 10,2%, 4,1%, 2,0% Trong

đó ta thấy các biến chứng tăng huyết áp, suy thận, mắt và thần kinh ngoại vi đều là những yếu tố nguy cơ dẫn viêm loét và cắt cụt chi [22].

Nghiên cứu của tác giả phạm Quang Cử (2009) cũng tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an trong 5 năm 2004 - 2008 trên 507 bệnh nhân ĐTĐ typ 2, kết quả cho thấy trong các biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ thì biến chứng mắt cao nhất 46,7%, sau là biến chứng thần kinh 25,8% trong đó biến chứng thần kinh ngoại biên 15,3%, thận 23,4%, tim mạch 29,1%, Bàn chân 16,5%[6]

Nghiên cứu của Phan Thanh sơn và cộng sự (2011), tại khoa nội tiết Bệnh viện 19-8 Bộ công an từ tháng 4 năm 2009 đến tháng 4 năm 2011 trên tổng số 1.064 người bệnh nội trú, tỷ lệ người bệnh ĐTĐ chiếm đa số 75,9% Tỷ lệ biển chứng do đái tháo đường rất cao 63%, trong đó biến chứng thần kinh ngoại vi là cao nhất với 20,3% ( Đây là yểu tố nguy cơ dẫn đến bệnh lý Bàn chân nếu không được kiểm soát tốt, chăm sóc tố t), biển chứng răng 14,2%, biển chứng mắt 11,5%, biến chứng Bàn chân 10,7% Trong biến chứng Bàn chân có một trường hợp phải cắt cụt chi do điều trị bảo tồn không hiệu quả [27],

1.9 Một số nghiên cứu trước đây về KT-TH về bệnh ĐTĐ, phòng BC bệnh ĐTĐ và phòng BC Bàn chân bệnh ĐTĐ

1.9.1 Trên Thế giới

Nghiên cứu đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành về bệnh đái tháo đường

và phòng biến chứng ĐTĐ typ 2 ở người bệnh của vùng Saurashtra, Ấn Độ của tác giả Viral N Shah và cộng sự Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6 đến tháng 10 năm 2007 trên tổng 300 người bệnh Kết quả cho thấy gần 50% biết biến chứng của ĐTĐ, một số ít người bệnh biết đau tim là biển chứng thường gặp trong bệnh ĐTĐ Trong số các kiến thức về biến chứng của bệnh ĐTĐ thì kiến thức về biến chứng thận là ít được người bệnh biết đến Có 46% người bệnh biết về bệnh ĐTĐ, 38,23% người bệnh tin rằng ĐTĐ có thể chữa khỏi Hầu hết người bệnh đều chủ quan trong việc chăm sóc bệnh ĐTĐ do đó mà họ thường không đo đường huyết thường xuyên Trong số người bệnh chỉ có 10% biết chữ, 90% không biết chữ, trong đó mù chừ hoàn toàn có 37% Do vậy mà mù chữ có thể là trở ngại quan trọng nhất trong quản lý bệnh ĐTĐ của những người bệnh này [62],

Nghiên cứu mức đường máu kiến thức bệnh ĐTĐ, cách điều trị và phòng biển chứng của 101 người bệnh điều trị tại một Bệnh viện của Ấn Độ, kết quả cho thấy 50,5% người bệnh cho rằng ĐTĐ là không thể chữa khỏi và 46,5% bệnh nhân cho là bệnh có thể dự phòng được Có 71,3% bệnh nhân không biết các yếu tố nguy

cơ làm tăng sự phát triển bệnh, 39,6% bệnh nhân không biết mức đường máu sau khi ăn [54]

Một nghiên cứu của Khamseh và cộng sự tại Tehran của Iran về kiến thức, thực hành chăm sóc Bàn chân trên 148 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 năm 2007, kết quả cho thấy có tới 56% bệnh nhân không nhận thức được thuốc lá ảnh hưởng đến sự lưu thông mạch máu ở chân, 60% trong số họ không kiểm tra Bàn chân và 42% không biết cách để cát móng chân 66,5% không để ý đến nhiệt độ tác động đến chân và 62% còn đi bộ chân trần Đây là yếu tố nguy cơ dẫn đến tổn thương Bàn chân [57]

Nghiên cứu tại Anh về kiến thức thực hành chăm sóc Bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ, kết quả cho biết 47,3% không có khả năng cảm nhận các chấn thương nhỏ đến chân, 52,4% tiền sử loét từ trước, 44,5% cho rằng hút thuốc ỉá ảnh hưởng đến

sự lưu thông của chân 24,6% chưa bao giờ đi khám kiểm tra chân, 18,5% không tự kiểm tra Bàn chân và có tới 83% số bệnh nhân không đo chân khi mua giày Những bệnh nhân có Bàn chân nguy cơ cao thì thực hành tốt hơn và chăm sóc Bàn chân của họ tốt hơn [59]

Nghiên cửu của Desalu 0 0 và các cộng sự tại ba Bệnh viện đại học của Nigenia trên tổng số 352 bệnh nhân ĐTĐ typ 2, nghiên cứu được tiến hành từ tháng

11 năm 2009 đến tháng 4 năm 2010, kết quả cho thấy chỉ có 30,1% bệnh nhân có kiến thức tốt và 10,2% bệnh nhân có thực hành tốt chăm sóc Bàn chân Trong đó có tới 78,4% kém hiểu biểt về chăm sóc Bàn chân, 68,8% không biết cách xử trí khi họ tìm thấy đỏ hoặc chảy máu giữa các ngón chân và 61,4% không biết tầm quan trọng của việc kiểm tra bên trong giày dép trước khi đi, 89,2% không nhận được lời khuyên khi mua giày dép và 88,6% không có được giày dép thích hợp, Nghiên cứu

đã nêu bật những khoảng trống trong kiến thức và thực hành chăm sóc Bàn chân ở

bệnh nhân ĐTĐ và nhấn mạnh sự càn thiết cho một chương trình giáo dục để làm giảm biến chứng Bàn chân ĐTĐ [58].

1.9.2 Tại Việt Nam

Các nghiên cứu về kiến thức thực hành về phòng biến chứng Bàn chân của người bệnh đái tháo đường rất ít chủ yếu các là các nghiên cứu về bệnh và phòng biến chứng chung của bệnh đái tháo đường và cũng còn hạn chế

Nghiên cứu kiến thức thực hành phòng biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại huyện Khoái Châu tỉnh Hưng Yên năm 2010 của Nguyễn Thị Hồng Đan cho thây nhóm không có kiến thức phòng BC ĐTĐ thì có tỷ lệ thực hành đạt chiếm 48,1%, thực hành không đạt chiếm 51,9% Trong khi ở nhóm có kiến thức phòng

BC ĐTĐ thì tỷ lệ thực hành đạt chiếm 69,3%và không đạt chiếm 31,7% Tỷ lệ người có kiến thức thì thực hành đạt cao gấp 2,43 lần so với nhóm không có kiến thức Nghiên cứu chỉ ra rằng, người bệnh có kiến thức tốt thì thực hành càng tốt [9]

Nghiên cứu kiến thức thực hành phòng chống biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại huyện Thanh Miện tỉnh Hải Dương năm 2007 của Đỗ Văn Hình cho thấy nhóm không có kiến thức phòng chống BC ĐTĐ thì tỷ lệ thực hành đạt chiếm 13%, thực hành không đạt chiếm 87% Trong khi ở nhóm có kiến thức phòng chổng

BC ĐTĐ thì tỷ lệ thực hành đạt chiếm 38% và không đạt là 61,4% Tỷ lệ người không có kiến thức thì thực hành không đạt cao gấp 4,2 lần so với nhóm có kiến thức Nghiên cứu cũng cho thấy kiến thức của người bệnh về phòng chống BC ĐTĐ càng tốt thì tỷ lệ thực hành đạt càng cao [13]

Nghiên cứu kiến thức thực hành về điều trị và chăm sóc của bệnh nhân ĐTĐ điều trị tại Trung tâm y tế Ba Đình Hà Nội năm 2004 của Đoàn Khắc Bạo cho thấy

mối liên quan thuận tuyến tính giữa hiểu biết và thực hành điều trị v ề mức độ hiểu

biết đạt yêu cầu là 63,4%, việc thực hành điều trị của bệnh nhân đạt tỷ lệ là 68,3%- Như vậy muốn thực hành tốt trước hết phải có kiến thức tốt [1]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhạn và cộng sự về yểu tố nguy cơ, khả năng nhận biết về điều trị và theo dõi bệnh ở bệnh nhân ĐTĐ trên 70 bệnh nhân có độ tuổi từ 15-85 tuổi (15 bệnh nhân ĐTĐ týp 1, 55 bệnh nhân ĐTĐ týp 2) Kết qủa cho thấy 60% bệnh nhân thực hiện chế độ dinh dưỡng và vận động chưa hợp lý; 62,86%