LATS Y HỌC Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus) - ĐRTKCT là cấu trúc thần kinh được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1, chi phối vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho chi trên. Tổn thương ĐRTKCT xảy ra khi một hay nhiều rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở phần gốc, hay các thân, bó thần kinh bị kéo giãn, đứt, đụng dập, chèn ép… ở phía ngoài lỗ ghép. Đây là loại tổn thương trầm trọng, khó điều trị, khả năng tự phục hồi rất ít, có thể gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn và rối loạn cảm giác phần chi mà nó chi phối, làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, lao động và tâm lý của người bệnh [8], [9], [11], [13], [26]. Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương có xu hướng ngày một gia tăng, nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông. Trên thế giới, theo nghiên cứu của Oliveira CM và cộng sự (CS) (2015), tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 78,7% trong số những nguyên nhân chính gây tổn thương ĐRTKCT; trong khi đó theo Jain DK và CS (2012), tỷ lệ này còn cao hơn (94%) [65], [87]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hồ Hữu Lương (1992) thì tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương cột sống cổ cũng khá cao (60 - 70%) [8]. Theo Lê Văn Đoàn và CS (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương không hiếm gặp và nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4]. Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương ĐRTKCT phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng rễ thần kinh bị tổn thương cũng như khoảng thời gian kể từ khi bị bệnh cho đến lúc được điều trị. Chẩn đoán chậm trễ, can thiệp điều trị muộn sẽ bỏ lỡ cơ hội phục hồi sớm và phục hồi tối đa rễ thần kinh. Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán điện thần kinh-cơ, siêu âm, chụp X-quang thường quy, chụp X-quang hay cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang và chụp cộng hưởng từ (CHT)... Mỗi phương pháp chẩn đoán đều có những ưu nhược điểm nhất định.   Chẩn đoán lâm sàng và điện thần kinh-cơ có thể dự đoán được vị trí tổn thương, tuy nhiên do chỉ dựa vào những dấu hiệu gián tiếp nên không thể xác định được mức độ của tổn thương. Siêu âm là kỹ thuật hình ảnh dễ thực hiện, tuy nhiên không quan sát được sự liên tục của ĐRTKCT, siêu âm hay bị nhiễu từ màng phổi, xương đòn và thường gặp khó khăn đối với bệnh nhân cổ ngắn. Chụp X-quang hay CLVT tủy cổ cản quang có thể thấy được dấu hiệu gián tiếp của nhổ rễ thần kinh là giả thoát vị màng tủy (GTVMT - pseudomeningocele) hoặc dấu hiệu trực tiếp là gián đoạn các rễ thần kinh, tuy nhiên đây là những phương pháp chụp có xâm lấn (invasive) và chỉ có thể thấy được tổn thương nằm ở sát tủy. CHT 1,5 Tesla là phương pháp chụp không xâm lấn, cho kết quả tương tự như chụp CLVT tủy cản quang. CHT 3 Tesla với coil thần kinh-mạch máu (Neurovascular-NV) và xung Vista Sense, ngoài những khả năng tương tự như CHT 1,5 Tesla còn cho phép loại bỏ các tổ chức phần mềm vùng cổ, chỉ để lại ĐRTKCT và dựng hình 3D. Điều đó rất thuận lợi cho việc chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT ở phía ngoài lỗ ghép. Đây chính là một trong những vùng mà phẫu thuật viên quan tâm nhằm đưa ra phương án điều trị thích hợp cho bệnh nhân [21], [25]. Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về hình ảnh CHT tổn thương ĐRTKCT do chấn thương [25], [82], [108]. Tuy nhiên, những nghiên cứu này chưa đánh giá đa dạng về tổn thương do hạn chế về mặt bệnh. Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của toàn xã hội, các phương tiện giao thông ngày càng đa dạng và gia tăng về số lượng, nhận thức về an toàn giao thông của người dân còn hạn chế. Tình trạng tai nạn giao thông ngày một tăng, các chấn thương ngày càng nghiêm trọng và đa dạng.   Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 là nơi có máy CHT 3 Tesla, hàng năm thu dung một số lượng tương đối lớn các bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, trong số đó nhiều bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật [17], [18]; những cơ sở đó đã giúp chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương trên cộng hưởng từ 3 Tesla. 2. Xác định giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật.

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN NGỌC TRUNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương có xu hướng ngày một gia tăng,nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông Trên thế giới, theo nghiên cứu củaOliveira CM và cộng sự (CS) (2015), tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 78,7%trong số những nguyên nhân chính gây tổn thương ĐRTKCT; trong khi đó theoJain DK và CS (2012), tỷ lệ này còn cao hơn (94%) [65], [87] Tại Việt Nam,theo nghiên cứu của Hồ Hữu Lương (1992) thì tỷ lệ tổn thương thần kinh dochấn thương cột sống cổ cũng khá cao (60 - 70%) [8] Theo Lê Văn Đoàn và

CS (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương không hiếm gặp và nguyênnhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4] Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trịtổn thương ĐRTKCT phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng rễ thần kinh bị tổnthương cũng như khoảng thời gian kể từ khi bị bệnh cho đến lúc được điều trị.Chẩn đoán chậm trễ, can thiệp điều trị muộn sẽ bỏ lỡ cơ hội phục hồi sớm vàphục hồi tối đa rễ thần kinh

Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán điện thầnkinh-cơ, siêu âm, chụp X-quang thường quy, chụp X-quang hay cắt lớp vi tính(CLVT) tủy cổ cản quang và chụp cộng hưởng từ (CHT) Mỗi phương phápchẩn đoán đều có những ưu nhược điểm nhất định

thương, tuy nhiên do chỉ dựa vào những dấu hiệu gián tiếp nên không thể xácđịnh được mức độ của tổn thương Siêu âm là kỹ thuật hình ảnh dễ thực hiện,tuy nhiên không quan sát được sự liên tục của ĐRTKCT, siêu âm hay bị nhiễu

từ màng phổi, xương đòn và thường gặp khó khăn đối với bệnh nhân cổ ngắn.Chụp X-quang hay CLVT tủy cổ cản quang có thể thấy được dấu hiệu gián tiếpcủa nhổ rễ thần kinh là giả thoát vị màng tủy (GTVMT - pseudomeningocele)hoặc dấu hiệu trực tiếp là gián đoạn các rễ thần kinh, tuy nhiên đây là nhữngphương pháp chụp có xâm lấn (invasive) và chỉ có thể thấy được tổn thươngnằm ở sát tủy CHT 1,5 Tesla là phương pháp chụp không xâm lấn, cho kết quảtương tự như chụp CLVT tủy cản quang CHT 3 Tesla với coil thần kinh-mạchmáu (Neurovascular-NV) và xung Vista Sense, ngoài những khả năng tương tựnhư CHT 1,5 Tesla còn cho phép loại bỏ các tổ chức phần mềm vùng cổ, chỉ đểlại ĐRTKCT và dựng hình 3D Điều đó rất thuận lợi cho việc chẩn đoán tổnthương ĐRTKCT ở phía ngoài lỗ ghép Đây chính là một trong những vùng màphẫu thuật viên quan tâm nhằm đưa ra phương án điều trị thích hợp cho bệnhnhân [21], [25]

Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về hình ảnh CHT tổn thươngĐRTKCT do chấn thương [25], [82], [108] Tuy nhiên, những nghiên cứu nàychưa đánh giá đa dạng về tổn thương do hạn chế về mặt bệnh Tại Việt Nam,cùng với sự phát triển của toàn xã hội, các phương tiện giao thông ngày càng đadạng và gia tăng về số lượng, nhận thức về an toàn giao thông của người dân cònhạn chế Tình trạng tai nạn giao thông ngày một tăng, các chấn thương ngàycàng nghiêm trọng và đa dạng

thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 là nơi có máy CHT 3 Tesla,hàng năm thu dung một số lượng tương đối lớn các bệnh nhân tổn thươngĐRTKCT do chấn thương, trong số đó nhiều bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật

[17], [18]; những cơ sở đó đã giúp chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương trên cộng hưởng từ 3 Tesla.

2 Xác định giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

1.1.1 Nguyên ủy và đường đi

ĐRTKCT là một mạng lưới thần kinh được tạo thành bởi ngành trướccủa các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham giacủa ngành trước rễ thần kinh sống C4 Nó đảm nhiệm chức năng vận động,cảm giác và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên Các ngành trước này là các rễcủa ĐRTKCT, cùng động mạch dưới đòn đi qua khe giữa cơ bậc thang trước

và cơ bậc thang giữa Hầu hết tất cả các nhánh của ĐRTKCT nằm trongnách, ngay sau xương sườn 1 [1], [3], [6], [97]

Hình 1.1 Giải phẫu ĐRTKCT trên xác

UT (Upper trunk): thân trên, MT (Middle trunk): thân giữa, LT (Lower trunk): thân

dưới, SCM (Sternocleidomastoid muscle): cơ ức-đòn-chũm,

SA (Subclavian artery): động mạch dưới đòn

Nguồn: Shetty SD (2011) [97]

1.1.2 Cấu tạo

Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (hay

ba thân nhất) Thân trên (truncus superior) được tạo nên bởi sự hợp nhất của

nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6, đôi khi có thêm

nhánh trước rễ thần kinh C4 tham gia Thân giữa (truncus medius) được tạo

nên bởi nhánh

trước rễ thần kinh C7 Thân dưới (truncus inferior) được tạo nên bởi nhánh

trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1 [1], [3], [6], [97]

Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạchdưới đòn Phần này của đám rối bị động mạch cổ ngang nông bắt chéo ở phíatrên và động mạch ngang vai bắt chéo phía dưới Động mạch trên vai và độngmạch lưng vai đi lách qua các thân của ĐRTKCT Mỗi thân của ĐRTKCTđược chia ra các ngành trước và ngành sau khi qua khe cổ nách phía sauxương đòn [32], [54], [66], [98]

Hình 1.2 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay

Nguồn: Atlas giải phẫu người (2000) [10]

Ở phần dưới xương đòn, các ngành trước và sau tạo thành ba bó (hay

thân nhì) Bó ngoài (fasciculus lateralis) được tạo nên bởi ngành trước của thân trên và thân giữa hợp thành Bó trong (fasciculus medialis) được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới Bó sau (fasciculus posterior) được tạo nên bởi

nhánh sau của 3 thân hợp thành Do các bó trên nằm xung quanh động mạchnách, nên tên của chúng được đặt theo vị trí tương ứng của chúng đối vớiđộng mạch nách [61]

ĐRTKCT được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn Phầntrên xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinhtrên vai, nhánh góp phần tạo nên thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thầnkinh cơ bậc thang và cơ dài cổ Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau Các nhánh thuộc

bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thầnkinh giữa Các nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh

bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thầnkinh giữa Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh dưới vai trên, thần kinhngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay [5],[10], [93], [98]

Các dây thần kinh ngắn của ĐRTKCT gồm có [1], [5], [6], [69]:

- Các nhánh cho cơ (rami musculares): tách ra từ phần trên đòn của

ĐRTKCT, chi phối cho các cơ bậc thang và cơ cổ dài

- Dây thần kinh dưới đòn (n subclavius): tách ra từ thân trên Dây gồm

các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C4, C5, chạy dọc bờ ngoài cơ bậcthang trước, phía ngoài dây thần kinh hoành, chi phối cho cơ dưới đòn

- Các dây thần kinh ngực trong, ngực ngoài (n pectorales medialis, lateralis): tách từ các bó là bó trong và bó ngoài tương ứng Dây gồm các sợi

đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1 Hai dây đi ratrước xuyên qua cân đòn - ngực, phân nhánh chi phối cơ ngực lớn và cơ ngực

bé Có một nhánh thần kinh bắc ngang phía trước động mạch nách, nối haidây thần kinh ngực trong và ngực ngoài gọi là quai thần kinh ngực

- Dây thần kinh lưng vai hay vai sau (n dorsalis scapulae): tách ra từ rễ

thần kinh C5, nằm mặt trước cơ nâng vai Dây xuyên qua cơ bậc thang giữa,tới gần bờ ngoài cơ này thì chạy dọc theo bờ trong vai để chi phối cho cơ thoi,

cơ răng bé sau trên và cơ nâng vai

- Dây thần kinh ngực dài (n thoracius longgus): tách ra từ nhánh trước

của rễ thần kinh C5, C6, C7 Dây thần kinh ngực dài chạy dọc bờ ngoài cơ răng trước và phân nhánh chi phối cơ này.

- Dây thần kinh trên vai (n suprascapularis): tách ra từ thân trên

ĐRTKCT gồm các sợi đi ra từ nhánh trước rễ thần kinh C5 và C6 Dây thầnkinh trên vai lúc đầu nằm ở bờ trên ĐRTKCT, sau cơ thang và thân dưới cơvai móng, đến hố trên đòn dây này đi qua khuyết trên vai vào hố trên gai rồivòng qua nền mỏm cùng vai vào hố dưới gai Dây thần kinh trên vai có tácdụng chi phối cho cơ trên gai, cơ dưới gai và bao khớp vai

- Dây thần kinh dưới vai (n subscapulares): tách ra từ bó sau ĐRTKCT,

gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 Dây thầnkinh dưới vai tách ra ba nhánh là nhánh trên, nhánh ngực lưng, nhánh dưới cótác dụng chi phối cho cơ dưới vai, cơ tròn to và cơ ngực lớn

- Dây thần kinh nách (n axillarris): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm

các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7 Dây đi cùng độngmạch mũ sau, chui qua tứ giác Velpeau để ra sau, chi phối cơ delta, cơ tròn

bé, bao khớp vai, da vùng delta và vùng ngoài cánh tay Dây thần kinh nách

tách ra nhánh bì cánh tay ngoài (n cutaneus brachii lateralis).

Các dây thần kinh dài của ĐRTKCT gồm có:

- Dây thần kinh cơ bì (n musculocutaneus): tách ra từ bó trước ngoài,

gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7 Dây thần kinh

cơ bì nằm ngoài động mạch nách

- Dây thần kinh giữa (n medianus): được hợp thành bởi rễ ngoài tách ra

từ bó trong và rễ trong tách ra từ bó ngoài, gồm tất cả các sợi thần kinh củaĐRTKCT Ở nách dây này nằm ở ngoài động mạch nách

- Dây thần kinh trụ (n ulnaris): tách ra từ bó trong, gồm các sợi tách ra

từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1 Ở nách, dây trụ chạy ở giữa độngmạch và tĩnh mạch nách

- Dây thần kinh quay (n radialis): là phần tiếp của bó sau, gồm tất cả các

sợi thần kinh của ĐRTKCT Ở nách, dây thần kinh quay nằm phía sau độngmạch nách Ở dưới nách, dây thần kinh quay tách ra: nhánh bì trong cho vùngcánh tay sau, nhánh đầu dài cơ tam đầu, nhánh cơ rộng trong và cơ khuỷu

- Dây thần kinh bì cánh tay trong (n cutaneus brachii medialis): tách ra

từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1 Ở nách,dây thần kinh bì cánh tay trong chạy sau tĩnh mạch nách rồi chạy vào phíatrong, nối tiếp với ngành xiên của dây thần kinh gian sườn 2, 3 và phânnhánh chi phối cảm giác da ở nách

- Dây thần kinh bì cẳng tay trong (n cutaneus antebrachii medialis): tách

ra từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1 Ởnách, dây chạy thẳng, lúc đầu ở trước tĩnh mạch nách, rồi sau chạy ở giữa tĩnhmạch và động mạch Dây thần kinh bì cẳng tay trong thường nối với nhánh

bì của dây thần kinh quay và dây thần kinh trụ

Trên đây là những mô tả đặc điểm giải phẫu bình thường củaĐRTKCT Tiếp theo là một số kích thước bình thường của các thành phầncấu tạo nên ĐRTKCT

- Bó ngoài có chiều dài trung bình là 29,2mm, bó trong là 46,2mm.

- Bó ngoài có đường kính trung bình là 4,1mm, bó trong là 4,4mm

1.1.4 Giải phẫu trên cộng hưởng từ

ĐRTKCT được tạo thành bởi tập hợp ngành trước của các dây thần kinhsống C5, C6, C7, C8 và T1 [1], [25], [32], [54]

Hình 1.3 Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang

Nguồn: Mahbub ZB (2014) [76] và Tharin BD (2014) [106]

Hình 1.4 Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang

(màu da cam và mũi tên)

Nguồn: Minh TT (2010) [81] và Du R (2010) [48]

Hình 1.5 Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT

trên mặt cắt đứng dọc

Nguồn: Bowen BC (2004) [32]

Các rễ thuộc ĐRTKCT hợp lại thành ba thân: Thân trên được tạo nên bởi

sự hợp nhất giữa nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6.Thân giữa được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C7 Thân dưới được tạonên bởi nhánh trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1

Nguồn: Vijayasarathi A (2016) [113] Nguồn: http://mrimaster.com

Hình 1.6 Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT

Các giới hạn liên quan xung quanh ĐRTKCT:

- Phía trước: Cơ bậc thang trước, tĩnh mạch dưới đòn

- Phía sau: Cơ bậc thang giữa

- Phía dưới: Xương sườn 1, động mạch dưới đòn

Hình 1.7 Giới hạn liên quan của ĐRTKCT

Nguồn: Bermejo N (2012) [25]

1.2 Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Để đánh giá chính xác tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh, chúng ta cầnphải tìm hiểu về nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐRTKCT do chấn thương[8], [9], [61], [82]

1.2.1 Nguyên nhân

[82]:

Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT được chia làm hai nhóm [54], [67],

- Trực tiếp: yếu tố chấn thương tác động trực tiếp lên thân đốt sống và

rễ hoặc thân dây thần kinh, làm đứt lìa rễ ra khỏi tuỷ sống, ví dụ như khi bịbắn, bị đâm trực tiếp…

- Gián tiếp: do cột sống cổ dịch chuyển theo kiểu giãn cách với vai vàcánh tay cùng bên, hay chúng xoắn vặn ngược chiều nhau một cách đột ngột,làm dây thần kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động củalực giằng giật, co kéo, xoắn vặn Nguyên nhân này thường do tai nạn giaothông, tai nạn thể thao, lao động hay sinh hoạt

1.2.2 Cơ chế tổn thương

Có hai cơ chế là [82]:

- Cơ chế ngoại vi: nhổ rễ ngoại vi xuất hiện khi có một lực kéo mạnhlên cánh tay làm các sợi tăng cường xung quanh các rễ bị đứt Lớp áo ngoàimàng cứng có thể bị kéo ra khỏi ống tủy, tạo ra giả thoát vị màng tủy(GTVMT - pseudomeningocele)

- Cơ chế trung tâm: nhổ rễ trung tâm xuất hiện khi chấn thương cột sống

cổ mạnh, tủy sống bị di chuyển đột ngột theo chiều dọc hoặc chiều ngang,tủy sống bị uốn cong gây ra nhổ các rễ thần kinh

Cơ chế ngoại vi Cơ chế trung tâm

Nguồn: Thawait SK (2011) [107]

Hình 1.13 Nhổ rễ C5, C6, C7, C8, T1 trên mặt cắt đứng

ngang sau chấn thương theo cơ chế trung tâm

Nguồn: Upadhyaya V (2015) [108]

Tổn thương các rễ cao của ĐRTKCT thường xảy ra khi đầu và cổ bị tácđộng của lực chấn thương làm di chuyển mạnh, quá mức ra khỏi vai cùng bên,hoặc khi vai buộc phải di chuyển xuống dưới, còn đầu buộc phải di chuyển vềphía đối diện Kết quả là gây căng và nhổ rễ hoặc đứt thân của các rễ phíatrên (C5, C6, C7) trong khi đó các rễ thấp (C8, T1) vẫn còn nguyên vẹn [62],[82].

Còn với tác động của lực giật mạnh làm kéo căng cánh tay giống nhưtreo hay kéo cánh tay thì thường làm tổn thương các rễ thấp (C7, C8, T1)

Cơ chế đứt các rễ cao Cơ chế đứt các rễ thấp

Hình 1.14 Cơ chế chấn thương đứt các rễ, thân của ĐRTKCT

1.3 Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Ngay sau khi bị tai nạn, bệnh nhân thường mất vận động một phần hoặcliệt hoàn toàn chi bên bị tổn thương, nếu có kèm tổn thương gãy xương haysai khớp thì có biến dạng vùng vai hoặc cánh tay tương ứng [8], [11], [100],[118]

- Tổn thương hoàn toàn: mất tất cả vận động và cảm giác của tay bên tổnthương Đôi khi có hội chứng Claude Bernard - Horner (co đồng tử, nhãn cầuthụt)

1.3.1 Tổn thương các thân

1.3.1.1 Tổn thương thân trên

Gây ra hội chứng Duchenne – Erb, giảm chức năng dây nách (cơ delta),dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước) và một phần dây quay (cơ ngửa dài,ngắn) [9], [19]:

- Chi trên bị rơi thõng xuống trong tư thế khép và xoay trong (chỉ có thểhơi nhấc được mỏm cùng vai nhờ cơ thang), không xoay được cánh tay rangoài, không gấp được cẳng tay vào cánh tay

- Giảm phản xạ gân cơ delta, nhị đầu, trâm quay

- Giảm cảm giác bờ ngoài vai, cánh tay, cẳng tay

- Teo cơ làm mỏm cùng vai nhô

Khi có tổn thương một hoặc vài rễ cao (thân trên) thì sẽ làm giảm chứcnăng của các cơ bả (trên gai, dưới gai, cơ răng to) Tổn thương ở cao có đặcđiểm là liệt phần gốc của chi trên trong khi còn duy trì chức năng bàn tay vàngón tay, mất cảm giác theo phân bố của rễ C5, C6

1.3.1.2 Tổn thương thân giữa

Tổn thương thân giữa (nhánh trước của rễ thần kinh sống cổ C7) gây rahội chứng Remak, làm giảm nhiều chức năng của dây quay (trừ các cơ ngửa)

và một phần dây giữa (cơ gan tay lớn, cơ sấp tròn) [8] Triệu chứng tổnthương như sau:

- Liệt các cơ duỗi cẳng tay và bàn tay, tạo ra tư thế giống liệt dây quay

- Giảm phản xạ gân cơ tam đầu

- Giảm cảm giác sau cẳng tay và mu bàn tay

- Teo cơ tam đầu, rõ như liệt dây quay

1.3.1.3 Tổn thương thân dưới (C8 - T1)

Tổn thương thân dưới (nhánh trước của dây thần kinh sống cổ C8, T1)gây ra hội chứng Aran-Duchenne, làm giảm chức năng dây trụ, dây bì cánhtay, cẳng tay trong và một phần dây giữa Triệu chứng tổn thương như sau [8],[9]:

- Liệt ngọn chi trên, cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay, cơ ô mô út bàn tay,mất động tác gấp, khép và dạng các ngón tay, mất động tác duỗi đốt 2 - 3ngón tay

- Mất phản xạ trụ sấp

- Mất cảm giác mặt trong cánh tay, cẳng tay và bàn tay

- Teo cơ bàn tay

1.3.2 Tổn thương các bó

1.3.2.1 Tổn thương bó ngoài

- Mất chức năng dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước), nhánh trêncủa dây giữa (cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn), rối loạn một phần dây quay (các cơngửa)

- Đặc điểm tổn thương giống thân trên, đều giảm chức năng dây cơ bìnhưng khác tổn thương thân trên là có thêm tổn thương dây nách

1.3.2.2 Tổn thương bó sau

- Mất chức năng dây quay (trừ các cơ ngửa), dây nách

- Triệu chứng giống tổn thương thân giữa: cùng giảm chức năng dâyquay, nhưng khác là không liệt dây nách và lại giảm một phần dây giữa

+ Liệt cơ tam đầu, cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ ngửa dài và cơ delta.+ Mất phản xạ gân cơ delta, cơ tam đầu và phản xạ trâm quay.

+ Rối loạn cảm giác vùng mỏm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngoài mu tay

- Phản xạ: mất phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu và trâm quay

- Cảm giác: mất cảm giác chi trên (cánh tay, cẳng tay, bàn tay)

- Dinh dưỡng: teo cơ nhanh, trương lực cơ cánh tay giảm

Nếu tổn thương bị kích thích liên tục, kéo dài ở ĐRTKCT: bàn tay co quắp do các gân và bao cơ co rút

1.4 Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Nghiên cứu tổn thương ĐRTKCT trên lâm sàng và cận lâm sàng phục

vụ cho các phương pháp điều trị ngoại khoa như sau [15], [16], [55], [57]:

1.4.1 Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn

Phẫu thuật giải phóng thần kinh (neurolysis), nối lại, ghép đoạn, chuyểnthần kinh (neurotization), chuyển cơ chức năng tự do, chuyển cơ chức năngcuống mạch liền là những phương pháp phẫu thuật cơ bản đang được áp dụng

để điều trị tổn thương ĐRTKCT Trong các phương pháp trên, chuyển thầnkinh đóng vai trò quan trọng và ngày càng được áp dụng rộng rãi [24], [34],[51], [78], [102] Tại Việt Nam, nhóm tác giả Lê Văn Đoàn, Nguyễn ViệtTiến và CS (2013) đã nghiên cứu, triển khai kỹ thuật từ năm 2006 đến nay và

đã có những đóng góp đáng kể cho việc phục hồi chức năng của các bệnhnhân bị tổn thương ĐRTKCT [4], [13]

1.4.1.1 Chuyển thần kinh ngoại đám rối

Chuyển thần kinh ngoại đám rối (extraplexus neurotization) là chuyển các

nguồn thần kinh không thuộc đám rối bị tổn thương cho các dây thần kinh củachi liệt để tái phân bố thần kinh.

- Chuyển thần kinh XI: Thần kinh XI có thể được dùng để chuyển chothần kinh cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách, nhánh sau của thân trên

- Chuyển thần kinh liên sườn: Thần kinh liên sườn có thể được dùng đểchuyển cho thần kinh cơ bì và/hoặc thần kinh nách [114], thường là có đoạnghép trung gian, mang lại kết quả tốt [74], [117] Ngoài ra một số tác giả sửdụng thần kinh liên sườn tái phân bố cho chuyển cơ chức năng tự do [104]

- Chuyển thần kinh hoành: Thần kinh hoành có thể chuyển cho thầnkinh cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách Trong đó, thần kinh trên vai làthần kinh nhận tốt nhất bởi không cần ghép trung gian [71], [102]

- Chuyển rễ C7 bên lành: Với những trường hợp nhổ nhiều rễ, rễ C7 bênlành cung cấp số lượng sợi trục lớn hơn tổng số tất cả các nguồn ngoại đámrối cùng bên tổn thương và cho kết quả tốt [13], [95], [110], [119]

- Một số nguồn thần kinh cho khác ít được sử dụng gồm: nhánh vậnđộng của đám rối cổ sâu, thần kinh hạ nhiệt, thần kinh cơ ngực lớn bên đốidiện [4]

1.4.1.2 Chuyển thần kinh nội đám rối

Chuyển thần kinh nội đám rối (intraplexus neurotization) là dùng cácmỏm cụt còn lại của ĐRTKCT bị tổn thương hoặc những thần kinh ít quantrọng ở chi liệt không hoàn toàn chuyển ưu tiên cho những thần kinh đóng vaitrò chức năng quan trọng hơn Nguồn thần kinh nội đám rối nếu còn thì cónhiều ưu điểm hơn hẳn so với nguồn ngoại đám rối vì: có số lượng sợi trụclớn hơn và vỏ não dễ dàng thích nghi hơn với chức năng sau phục hồi sinh lý

- Mỏm cụt rễ C5 (còn liên hệ với tủy): là nguồn cho sợi trục vận độnglớn nhất dùng để chuyển cho nhiều nguồn nhận Ngoài ra, nếu có thêm mỏmcụt rễ C6 còn liên hệ với tủy sống khi rễ C8, T1 đã bị nhổ thì có thể dùngđoạn ghép thần kinh trụ gập đôi có cuống mạch nuôi để tái phân bố mỏm cụtC5, C6 cho nhiều nguồn thần kinh nhận ở ngoại vi

- Rễ C7 cùng bên: khi các rễ C5 và C6 đã bị nhổ, rễ C7 cùng bên ở dạng

mỏm cụt còn liên hệ với tủy sống hoặc còn lành lặn hoàn toàn (không bị đứt)thì có thể sử dụng làm nguồn cho.

1.4.1.3 Chuyển cơ tự do chức năng (Functioning-Free Muscle Transfer)

Phương pháp này được Doi K và CS giới thiệu từ năm 1995 Kỹ thuậtngày càng hoàn thiện và phát triển thành hai nhóm kỹ thuật là chuyển đơn đểphục hồi gấp khuỷu và chuyển kép (Double free - muscle transfer) phối hợpvới tái phân bố thần kinh vùng vai để phục hồi đồng thời giạng vai, gấp khuỷu

và gấp - duỗi các ngón tay [42], [47], [50]

1.4.1.4 Trồng lại các rễ bị nhổ vào tủy sống

Phương pháp được nghiên cứu trên động vật thực nghiệm từ thập niên 80của thế kỷ XX, cũng đã được một số phẫu thuật viên áp dụng trên người, tuynhiên phẫu thuật phức tạp với kết quả rất hạn chế

1.4.2 Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt

Tái phân bố thần kinh từ nhiều nguồn cho để:

- Phục hồi giạng và xoay ngoài vai: nguồn chuyển cho thần kinh trên vaithường dùng là thần kinh XI, thần kinh hoành Nguồn chuyển cho thần kinhnách có thể sử dụng thần kinh hoành, thần kinh XI, rễ C7 bên lành, thần kinhliên sườn Với những trường hợp phục hồi sau chuyển thần kinh không đủkhỏe, có thể phẫu thuật bổ sung bằng chuyển điểm bám cơ gân cơ thang tớiđiểm bám gân cơ delta qua đoạn ghép cân lấy từ mạc căng đùi ngoài [27]

- Phục hồi gấp khuỷu: phục hồi gấp khuỷu được ưu tiên với nguồn chothần kinh tốt nhất, đặc biệt nguồn cho là mỏm cụt rễ C5 hoặc C6 (còn liên hệvới tủy sống) Khi không có nguồn này, có thể sử dụng rễ C7 lành bên đốidiện, thần kinh hoành, thần kinh XI, thần kinh liên sườn [20], [85], [95],[104]

- Phục hồi duỗi khuỷu: làm vững khớp khuỷu và thuận lợi cho phục hồicác động tác vùng cổ-bàn tay Tuy nhiên, phục hồi duỗi khuỷu khó hơn nhiều

so với phục hồi gấp khuỷu

- Phục hồi vận động, cảm giác vùng cẳng-bàn tay: phục hồi lại vậnđộng và cảm giác vùng cẳng-bàn tay ở những trường hợp liệt hoàn toànĐRTKCT là

một thách thức, khó khăn lớn nhất hiện nay Một số phương pháp đã đượcgiới thiệu như chuyển thần kinh liên sườn, thần kinh trụ hoặc bó ngoài nhằmmục đích phục hồi cảm giác nhiều hơn là vận động Việc chủ động chuyển cơ

tự do chức năng để phục hồi vận động cùng cẳng-bàn tay đang là một hướngđiều trị thu hút được sự quan tâm của nhiều tác giả [20], [85], [95], [104]

1.4.3 Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương

Phẫu thuật thăm dò, tái phân bố thần kinh sớm không những cải thiện

về mặt vận động mà còn có tác dụng làm giảm triệu chứng đau sau nhổ rễ[85], [104] Điều trị đau bắt đầu bằng điều trị nội khoa với các thuốc giảmđau như các dẫn xuất của narcotics, chống trầm cảm ba vòng, chống loạnthần, chống động kinh [29] Ở một số trường hợp đau nặng, kéo dài và trơvới điều trị nội khoa thì bệnh nhân nên được phẫu thuật giảm đau bằng cáchhủy đường vào rễ sau (Dorsal root entry zone lesion), phẫu thuật này đượcFriedman AH mô tả từ năm 1988 [57]

1.4.4 Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt

Mất những sợi vận động của rễ C7 ở bên chi lành không gây ảnh hưởng

có ý nghĩa đến chức năng của bất kỳ cơ nào Chuang DC và CS (1993) đềnghị có thể sử dụng toàn bộ rễ C7 hoặc một nửa rễ C7 bên lành làm nguồncho bên tổn thương [43]

Chuyển rễ C7 lành bên đối diện cho thần kinh giữa qua đoạn ghép thầnkinh trụ có mạch nuôi trong điều trị nhổ toàn bộ các rễ thần kinh thuộcĐRTKCT được Gu Y và CS thực hiện từ 1986, kết quả được báo cáo vàonăm 1996 [62] Sau báo cáo này, nhiều nghiên cứu tiếp theo bao gồm nghiêncứu về giải phẫu vi thể, nghiên cứu thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng đượcthực hiện ở nhiều nước trên thế giới [58], [110] Kỹ thuật phổ biến nhất là

sử dụng một đoạn ghép thần kinh trụ đảo chiều có mạch nuôi, dựa trên cuốngmạch bên trụ trên, chuyển một thì hoặc hai thì qua đường hầm dưới da vùngngực và nền cổ cho thần kinh giữa

Phục hồi lại chức năng thần kinh giữa cho các vận động cổ-bàn tay và cảm

giác bàn tay thường được ưu tiên khi chuyển rễ C7 bên lành Kết quả phụchồi gấp cổ tay và các ngón tay đạt mức ≥ M3 thay đổi rất nhiều giữa cácnghiên cứu Trong báo cáo của Songcharoen P và CS (2005), tỷ lệ phục hồinày là 29% các trường hợp, của Terzis JK và CS (2000) là 34%, trong khi cácbáo cáo của Gu Y và CS (1996) là từ 49,2% đến 68,2% Ngược lại, về phụchồi cảm giác thì kết quả phục hồi đạt mức bảo vệ trở lên là rất cao (80 - 95%

số bệnh nhân) và tương đối đồng nhất giữa các nghiên cứu [62], [102], [104].Những ảnh hưởng và di chứng để lại sau khi cắt rễ C7 bên lành là rốiloạn cảm giác như tê bì, kim châm và dị cảm ở mặt gan các ngón cái, ngóntrỏ và ngón giữa Tuy nhiên, triệu chứng thường cải thiện sau 1 - 2 tháng.Nhóm cơ bị ảnh hưởng vận động là cơ tam đầu và cơ duỗi chung các ngón,thường ảnh hưởng từ mức M2 đến M3, nhưng sức cơ đều cải thiện sau 2tháng Có trường hợp rối loạn cảm giác và bại vận động mức độ nặng

Beaulieu JY và CS (2006) khẳng định rằng hoạt động vỏ não đối bên vẫndiễn ra bình thường cho gấp khuỷu từng bên, cả ở tay lành và tay tái phân bốthần kinh, gấp khuỷu của tay được tái phân bố thần kinh liên quan đến hoạtđộng đồng thời của vỏ não hai bên [23]

Theo báo cáo của Gao K và CS (2013) thì khả năng phục hồi là 50 - 60%với những bệnh nhân dưới 18 tuổi và tổn thương từ 3 tháng trở xuống[58]

1.5 Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương ĐRTKCT

có ý nghĩa rất quan trọng đối với lâm sàng Cùng với sự phát triển của khoahọc kỹ thuật, ngày càng có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sửdụng, đem lại hiệu quả chẩn đoán cao, giúp ích nhiều cho điều trị [33], [63],[92], [105], [112]

1.5.1 Chụp X-quang cột sống cổ thường quy

Các tư thế chụp X-quang thường quy bao gồm: thẳng, nghiêng, chếch ¾

và tư thế động, cho phép quan sát được các đốt sống từ C1 đến T1 Đối vớinhững bệnh nhân nghi có tổn thương ĐRTKCT trên lâm sàng, chụp X-quang thường quy

cột sống cổ được dùng để xác định có tổn các đốt sống cổ, gây tổn thương thứphát ở ĐRTKCT hay không [2], [14].

Phim chụp X-quang cột sống cổ tư thế thẳng đánh giá tình trạng rộngcác khe liên gai, hẹp khe liên đốt sống, lệch trục cột sống thông qua cácđường: đường đi qua điểm giữa của các mỏm gai, 2 đường bên đi sát phíatrong cuống cung 2 bên, 2 đường bên ngoài đi qua các mỏm ngang

Tư thế thẳng Tư thế chếch ¾ trái Tư thế nghiêng

Hình 1.17 Ảnh chụp X-quang CSC các tư thế

Nguồn: Thái Khắc Châu (1998) [2]

Phim chụp X-quang cột sống cổ tư thế nghiêng đánh giá tình trạng gẫy,lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống qua các đường: đi qua

bờ trước các thân đốt sống, đi qua bờ sau các thân đốt sống, đường mỏm gai,

đi qua đỉnh mỏm gai

Chụp X-quang cột sống cổ tư thế động hay chếch 3/4 để phát hiện cácthương tổn hẹp ống sống

Nếu trên phim chụp X-quang thường quy thấy nghi ngờ tổn thươngxương, dây chằng hay đĩa đệm hoặc bệnh nhân có tổn thương thần kinh thì

sử dụng thêm các phương pháp thăm dò khác

1.5.2 Chụp X-quang tủy cổ cản quang

Chụp X-quang tuỷ cổ cản quang (standard myelography) về cơ bản cũng

áp dụng những nguyên lý của chụp X-quang, tuy nhiên chỉ khác là có đưachất cản quang vào khoang dưới nhện của tuỷ sống ngang mức đĩa đệm L4 -L5 thông qua chọc ống sống thắt lưng, sau đó cho bệnh nhân nằm đầu thấp

để thuốc cản quang dồn lên vùng cột sống cổ Phương pháp này cho phéphiện ảnh các bao rễ thần kinh vùng tuỷ cổ (trừ trường hợp bị hẹp ống sống

cổ nặng hoặc tắc nghẽn hoàn toàn lưu thông dịch não tuỷ làm cho thuốc cảnquang kém di chuyển), qua đó có thể đánh giá mức độ tổn thương ĐRTKCT[14], [39], [44], [60]

Phim nghiêng thấy: cột thuốc

cản quang trong lòng ống sống các rễ C5, C6, C7 sát gốc tủyPhim thẳng: tổn thương

Hình 1.18 Ảnh chụp X-quang tủy cổ cản quang

1.5.3 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp ứng dụng tính chất lan truyền và phản hồi củasóng siêu âm để tạo ảnh Đầu tiên sóng siêu âm được phát ra và đâm xuyênqua các mô và bộ phận cơ thể Sóng phản hồi được đầu dò siêu âm thu nhận,chuyển thành năng lượng điện và mã hoá, sau đó được hiển thị trên màn hìnhcảm quang âm cực của máy siêu âm

Siêu âm được biết đến từ lâu và được áp dụng ngày càng phổ biến trongchẩn đoán bệnh lý của các cơ quan trong cơ thể, trong đánh giá tình trạngmạch máu và phần mềm như gân, cơ, dây chằng… Sự phát triển của các thế

hệ máy siêu âm với đầu dò có độ phân giải cao cho phép khảo sát các cấutrúc phức tạp hơn như dây thần kinh [12], [36], [45], [68]

Hình 1.19 Các mặt cắt được sử dụng trong khảo sát ĐRTKCT

Để khảo sát ĐRTKCT, có nhiều vị trí mà siêu âm có thể tiếp cận:

- Ngang mức khe liên cơ bậc thang:

Vị trí đặt đầu dò ĐRTKCT trên mặt cắt ngang chếch

(mũi tên)

Hình 1.20 ĐRTKCT ở vị trí khe liên cơ bậc thang

Nguồn: Nguyễn Phước Bảo Quân (2012) [12]

- Ngang mức hố thượng đòn:

Hình 1.21 ĐRTKCT ở vùng hố thượng đòn (mũi tên)

Nguồn: Nguyễn Phước Bảo Quân (2012) [12]

Tại vùng thượng đòn thấy được các thành phần: xương sườn(cấu trúc tăng âm, kèm theo bóng cản), màng phổi (cấu trúc thường di chuyểntheo chuyển động hô hấp của bệnh nhân), động mạch dưới đòn (đập theo nhịpcủa mạch)

- Ngang mức dưới đòn:

Hình 1.22 ĐRTKCT (BP) ở mặt cắt dưới đòn

Nguồn: Nguyễn Phước Bảo Quân (2012) [12]

Dùng siêu âm chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có một số hạn chế như:phụ thuộc vào trình độ chuyên môn của bác sỹ, gặp khó khăn khi bệnh nhân

có vùng cổ ngắn, không quan sát được sự liên tục của ĐRTKCT mà phảikhảo sát từng đoạn, có nhiều yếu tố gây nhiễu như màng phổi, xương đòn

1.5.4 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT hoạt động dựa trên nguyên lý dùng tia X chiếu đâm xuyênqua cơ thể và thu nhận tín hiệu suy giảm ở phía đối diện bằng bộ phận pháthiện (detectors) Kết quả là thu được hình ảnh mặt cắt của các cấu trúc trong

cơ thể bao gồm nhiều đơn vị thể tích kế tiếp nhau, mỗi đơn vị thể tích sẽ hiệnlên ảnh như là một điểm ảnh Mỗi điểm ảnh được mã hoá bằng hai thông số là

tỉ trọng và vị trí, các điểm ảnh sau đó được máy tính dựng lại tạo nên hình ảnhmột lớp cắt hoàn chỉnh phục vụ cho chẩn đoán Phương pháp này cho phépphân biệt các cấu trúc khác nhau của cơ thể trên cùng một mặt phẳng và có độchênh lệch tỉ trọng là 0,5% Số điểm ảnh càng nhiều thì hình ảnh càng mịn,cho phép phân biệt rõ ranh giới giữa các cấu trúc và nhờ đó phát hiện đượccác tổn thương có kích thước nhỏ [40], [81], [105], [115]

Chụp CLVT cột sống cổ có thể đánh giá khá đầy đủ đặc điểm hình ảnh

tổn thương cột sống và tuỷ sống, phương pháp này bao gồm [46], [77], [105]:

- Chụp CLVT không dùng thuốc cản quang:

Có thể mô tả khá chính xác các tổn thương đốt sống (thân đốt, ụ khớpbên, cuống sống và mảnh bên), ống sống (hình thái, các mảnh xương và dị vậttrong ống sống), tình trạng bệnh lý cột sống cổ từ trước chấn thương (thoáihóa, hẹp ống sống) CLVT có thể thăm dò ở các vị trí mà chụp X-quangthường quy khó hoặc không khảo sát được như bản lề cổ - chẩm hay bản lề cổ

- ngực [16], [36]

Tuy nhiên, phương pháp này hạn chế trong việc đánh giá tổn thương bántrật khớp, không đánh giá trực tiếp được tổn thương tuỷ sống, thần kinh màphải gián tiếp thông qua phân tích tổn thương ống sống và đĩa đệm Lý do làvì: CLVT có độ phân giải thấp so với CHT trong việc hiện ảnh tổ chức phầnmềm, thường bị nhiễu ảnh (artifact) ở vùng cổ thấp do vướng hai vai, đặc biệt

là với những bệnh nhân béo và có cổ ngắn

- Chụp CLVT có dùng thuốc cản quang bao gồm hai kỹ thuật chính:+ Chụp CLVT kết hợp tiêm thuốc cản quang theo đường tĩnh mạch vớichiều dày lớp cắt mỏng 1 - 2mm, hình ảnh thu được về giá trị chẩn đoánkhông hơn nhiều so với chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang

+ Chụp CLVT sau bơm thuốc cản quang vào ống sống: cho hình ảnhđáng tin cậy về tổn thương nhổ rễ ĐRTKCT, cho phép đánh giá riêng biệt tổnthương từng nhánh rễ lưng, rễ bụng Ngoài ra ngay sau khi nhổ rễ còn có thểthấy một ít máu đông ở khu vực tổn thương lẫn với dịch não tuỷ, đôi khi gâykhó khăn cho chẩn đoán nhổ rễ Chính vì vậy, chụp CLVT tủy cổ cản quangnên tiến hành sau khi bị chấn thương 3 - 4 tuần để nếu như có máu đông thìmáu đã hoá giáng hoàn toàn, chỉ còn lại dịch não tuỷ [37], [40], [66], [83], tuynhiên chất lượng hình ảnh vẫn còn nhiều hạn chế do độ phân giải của hình ảnhkhông cao

Căn cứ vào hình thái tổn thương, Nagano A và CS (1989) đã phân chiatổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh CLVT thành 6 loại [83]:

N: Không thấy tổn thương ĐRTKCT

(thấy được tính liên tục của rễ thần kinh hai bên đi ra từ tuỷ sống) A1: Hình ảnh đứt đoạn, biến dạng ở vùng gốc và lối ra của rễ thần kinh

bên phải

A2: Hình ảnh biến dạng, đứt đoạn của rễ thần kinh, rễ thần kinh dồn

lại thành búi, mất hình ảnh lối ra của rễ bên phải

A3: Khuyết một phần tuỷ ở sát gốc, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh

bên phải

D: Không thấy sự xuất hiện của rễ thần kinh ở sát gốc tuỷ bên phải

(GTVMT khu trú ở trong lòng ống sống, chưa ra ngoài lỗ ghép)M: Không thấy sự xuất hiện của rễ thần kinh ở sát gốc tuỷ bên phải

(ổ GTVMT lớn và thoát ra ngoài lỗ ghép)

N: Không thấy tổn thương ĐRTKCT (thấy được tính liên tục của rễ thần kinh hai bên đi ra từ tuỷ sống)

A1: Hình ảnh đứt đoạn, biến dạng ở vùng gốc và lối ra của rễ thần kinh bên phải

A2: Hình ảnh biến dạng, đứt đoạn của rễ thần kinh, rễ thần kinh dồn lại thành búi,

mất hình ảnh lối ra của rễ bên phải

A3: Khuyết một phần tuỷ ở sát gốc, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh bên phải

D: Không thấy sự xuất hiện của rễ thần kinh ở sát gốc tuỷ bên phải

(GTVMT khu trú ở trong lòng ống sống, chưa ra ngoài lỗ ghép)

M: Không thấy sự xuất hiện của rễ thần kinh ở sát gốc tuỷ bên phải

(ổ GT VMT lớn và thoát ra ngoài lỗ ghép)

Hình 1.23 Sáu loại tổn thương ĐRTKCT trên chụp CLVT

có bơm thuốc cản quang vào trong lòng ống sống

Nguồn: Nagano A (1989) [83]

Nghiên cứu của Yoshikawa T và CS (2006), Linde EV và CS (2015) đềucho thấy CHT ưu việt hơn so với CLVT trong khảo sát tổn thương ĐRTKCT,CLVT thường được áp dụng khi có chống chỉ định đối với CHT (bệnh nhân

có kim loại trong người hay còn phương tiện kết xương) hay bệnh nhân đếnsớm, tổn thương gây phù nề nhiều làm che lấp tổn thương [70], [118]

Ảnh CLVT cắt ngang, có thuốc cản quang

cho thấy ổ GT VMT ở rễ C7 bên trái (mũi

tên) và đứt hoàn toàn các rễ lưng và rễ bụng ở

sát gốc tuỷ (2 dấu sao)

Ảnh CHT T2W cắt ngang cho hình ảnh tương tự như CLVT (hình bên trái) nhưng với độ phân giải cao hơn rất

cơ thể, các nguyên tử hydro sẽ cộng hưởng và phát ra tín hiệu Trong vùng từtrường ổn định của nam châm, tần số sóng radio sẽ được thay đổi tùy theomục đích khảo sát, mục tiêu hiện ảnh các tổ chức khác nhau (nhu mô, cơ, mỡ,nước, mạch máu…) Tín hiệu phát ra sẽ được ăng-ten thu nhận lại và truyền

về máy tính xử lý tín hiệu và máy tính điều khiển, qua đó hình ảnh các cấutrúc của cơ thể được hiển thị

Như vậy theo nguyên lý trên, tín hiệu CHT phát sinh từ sự cộng hưởngcủa nguyên tử hydro trong các phân tử nước mà nước chiếm 70-80% trọnglượng cơ thể, do đó có thể nói ở đâu có nước là ở đó có tín hiệu CHT CHT

ưu thế hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong việc thămkhám các cấu trúc mô mềm như não, gan, lách, thận, tuỵ, xương xốp cộtsống, cấu trúc thần kinh… Hơn nữa so với X-quang và CLVT, CHT khôngphát ra bức

xạ nguy hiểm cho con người [29], [33], [37], [38], [89] Chính vì những lý dotrên mà ngay sau khi ra đời, CHT đã nhanh chóng trở thành công cụ thămkhám hàng đầu trong việc đánh giá nhiều loại tổn thương của cơ thể.

Trên thế giới, từ rất sớm đã có những công trình nghiên cứu về hình ảnhCHT ĐRTKCT, cụ thể là Blair DN và CS (1987), Bilbey JH và CS (1994) đãnghiên cứu giải phẫu bình thường của ĐRTKCT, cùng tiến hành trên máyCHT

1,5 Tesla (Signa) của hãng GE (Mỹ) Tuy nhiên, hai nghiên cứu trên do chưa

sử dụng coil và phần mềm chuyên dụng để khảo sát hệ thần kinh cho nên việchiện ảnh các rễ thần kinh còn nhiều hạn chế, độ phân giải của hình ảnh khôngcao [28], [30] Gần đây, cùng với sự phát triển của khoa học và công nghệ,đặc biệt là công nghệ thông tin, các trang thiết bị y tế ngày càng được hoànthiện, trong đó có máy chụp CHT, nhờ đó ngày càng có nhiều nghiên cứu vềhình ảnh ĐRTKCT bình thường cũng như bệnh lý Cejas DC và CS (2015)nghiên cứu khả năng phát hiện tổn thương ĐRTKCT trên CHT 1,5 hoặc 3Tesla của hãng GE, cuối cùng đưa ra kết luận: Những máy CHT có từ lực cao

có thể đánh giá chi tiết tổn thương, đồng thời cũng xác định được rõ vị trí vàmức độ tổn thương Panwar JS và CS (2015) nghiên cứu các bệnh lý củaĐRTKCT dựa vào kích thước, tính liên tục và tín hiệu của các rễ, thân, bóthần kinh trên ảnh CHT, các tác giả cũng đưa ra kết luận CHT có giá trị caotrong việc phát hiện tổn thương của ĐRTKCT [88] Gần đây Fan YL và CS(2016) nghiên cứu tổn thương ĐRTKCT trên CHT 3 Tesla (Siemens, Đức) vàcho biết, bệnh lý tổn thương ĐRTKCT do nhiều nguyên nhân khác nhau,CHT là công cụ hữu ích bổ sung cho chẩn đoán lâm sàng, giúp lựa chọnchiến lược điều trị tốt nhất cho bệnh nhân [38], [53], [63], [84]

Tại Việt Nam, theo như chúng tôi được biết thì chỉ thấy một số kết quả

đã công bố của nhóm tác giả thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng

108, cụ thể là Đinh Hoàng Long và CS (2012) sử dụng máy CHT 1,5 Teslanghiên

cứu tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên 36 bệnh nhân và kết luận:Trong chẩn đoán vị trí và số lượng nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương, giữa

Hình ảnh CHT luôn

là tiêu chuẩn chính để phẫu thuật viên chẩn đoán và hoạch định phương pháp điều trị phẫu thuật phù hợp với từng bệnh nhân [7].

T1W cắt đứng dọc T2W cắt đứng dọc CHT tuỷ

GTVMT ở gốc C5 phải GTVMT ở gốc C6 phải GTVMT ở gốc C7 phải

Hình 1.25 Hình ảnh CHT cột sống cổ chụp trên máy 1,5 Tesla cho thấy tổn thương GTVMT ở vị trí C5, C6, C7 bên phải, khó quan sát

được tổn thương ở đoạn xa của ĐRTKCT

Nguồn: Đinh Hoàng Long (2012) [7]

Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT khá đa dạng, bao gồm: đứt,giãn, nhổ, phù nề, GTVMT, teo, tổn thương trong bao [25], [28], [73],[113] Với máy CHT có từ lực thấp, từ 1,5 Tesla trở xuống thường chỉ khảosát được các rễ thần kinh ở sát tuỷ sống, khó đánh giá được tổn thương ở phíangoài lỗ ghép Ngoài ra, chẩn đoán nhổ rễ thường chỉ dựa vào dấu hiệuGTVMT, điều này không phải bao giờ cũng đúng CHT có từ lực thấp cũngkhó đánh giá được các rễ thần kinh ở bên lành để đối chiếu với bên tổn thương[56], [60], [63], [64]

Với máy chụp CHT thế hệ mới, có từ lực cao như máy Gyroscan Achieva

3 Tesla của hãng Phillips (Hà Lan), sử dụng xung T2W Vista Sense với sự hỗtrợ của phần mềm dựng và tái tạo ảnh 3D, cho phép quan sát được tuỷ, rễ,thân, bó và một phần của các nhánh tận, đồng thời giúp phân tách ĐRTKCTvới các cấu trúc phần mềm phức tạp khác ở vùng cổ

T2W cắt ngang Dựng hình MIP

Hình 1.26 Ảnh GTVMT ở C8 bên trái trên máy chụp CHT 3 Tesla

Nguồn: Chhabra A (2013) [41]

Trên thực tế, hình ảnh CHT tổn thương ĐRTKCT do chấn thương khá

đa dạng, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cơ chế chấn thương, lực chấnthương, mức độ tổn thương, ngoài ra còn một số yếu tố liên quan khác như

từ lực của nam châm, hãng sản xuất máy CHT, coil và phần mềm sử lý hìnhảnh, tác giả công bố… Tập hợp tất cả các loại tổn thương đã được mô tả,chúng tôi phân ra 10 loại dấu hiệu thường gặp trên hình ảnh CHT (sắp xếptheo trình tự giải phẫu, từ tuỷ ra phía ngoại vi):

+ Dập tủy: là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú trong tuỷ sống trên ảnh T2W

và giảm tín hiệu trên ảnh T1W, thường là cường độ tín hiệu không đồng nhất,đôi khi có những ổ giảm tín hiệu trên ảnh FFE (fast field echo) do chảy máu[22], [53], [90], [111]

Hình 1.27 Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương

rách và dập tủy (mũi tên)

Nguồn: Andrew LK (2016) [22]

+ Phù tủy: là hình ảnh tủy tăng kích thước, tăng tín hiệu trên ảnh T2W

và giảm tín hiệu trên ảnh T1W, không rõ ranh giới, tương đối lan toả, thường

là hậu quả của dập tủy [53], [75]

Hình 1.28 Ảnh T2W cắt đứng dọc cho thấy đoạn tuỷ cổ tăng kích

thước và tăng tín hiệu (biểu hiện của phù tuỷ)

Nguồn: Macyszyn LJ (2010) [75]

+ Nhổ rễ thần kinh: là hình ảnh rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở

phần gốc, dấu hiệu này thường thấy trên hình ảnh cắt ngang và nghiêng theogóc lối ra của rễ thần kinh, dễ thấy hơn trên ảnh T2W vì có sự tương phảngiữa dịch não tuỷ màu trắng và rễ thần kinh màu tối [21], [22], [64], [72],[109], [113]

Hình 1.29 Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải (mũi tên)

Nguồn: Luigetti M (2013) [72]

+ Giả thoát vị màng tủy (GTVMT-pseudomeningocele): thường đi kèm

sau nhổ rễ thần kinh, rách màng cứng tuỷ, tạo thành túi dịch ở lối ra của rễthần kinh Hình ảnh CHT là một ổ dịch, tăng tín hiệu mạnh trên các ảnh thuộcnhóm T2W, MPR, CHT tuỷ, 3D và giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tạo nên hìnhảnh mất cân xứng so với bên đối diện [56], [70], [99], [113]

T2W cắt đứng ngang T2W cắt đứng dọc

Hình 1.30 Ảnh tổn thương GTVMT (mũi tên) Nguồn:

Linde EV (2015)[70]

+ Đụng dập: là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú, tương đối mạnh, thường

không đồng nhất tại rễ, thân hoặc bó của ĐRTKCT trên ảnh T2W và giảm tín

hiệu trên ảnh T1W, sau chấn thương [80], [90].

+ Phù nề rễ ĐRTKCT: là hình ảnh một đoạn nào đó của ĐRTKCT (ở

phía ngoài lỗ ghép) tăng kích thước, tăng tín hiệu trên T2W và giảm tín hiệutrên T1W (so với bên đối diện và so với vị trí lành), tương đối lan toả, không

rõ ranh giới, khá đồng nhất, thường là hậu quả của chấn thương, đụng dập,kéo giãn, đứt trong bao, đứt bán phần hay đứt hoàn toàn [41], [72], [80], [82]

Hình 1.32 Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước

và tăng tín hiệu (biểu hiện của phù nề rễ ĐRTKCT)

Nguồn: Chhabra A (2013) [41]

+ Đứt trong bao: các sợi bên trong của một đoạn ĐRTKCT đã đứt nhưng

màng ngoài của nó chưa bị tổn thương Trên hình ảnh CHT thấy như tổnthương đụng dập, tức là tương đối khu trú tuy nhiên cường độ tín hiệu kháđồng nhất, trên hình ảnh dựng 3D thấy phần vỏ của đoạn thần kinh vẫn căng

và nhẵn [72], [106]

Hình 1.33 Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương đứt

trong bao của rễ C7 bên phải

Nguồn: Tharin BD (2014) [106]

+ Đứt không hoàn toàn: là hình ảnh gián đoạn không hoàn toàn rễ, thân

hoặc bó ĐRTKCT, tăng tín hiệu trên ảnh T2W và giảm tín hiệu trên ảnh T1W

do phù nề [53], [70]

Hình 1.34 Ảnh T2W axial đứt không hoàn toàn rễ C6 bên phải

Nguồn: Linde EV (2015)[70]

+ Đứt hoàn toàn: là hình ảnh đứt (gián đoạn) hoàn toàn tại một vị trí

nhất định của ĐRTKCT, đôi khi kèm theo biểu hiện phù nề, tăng kích thước,tăng tín hiệu trên ảnh T2W và giảm tín hiệu trên ảnh T1W tại hai đầu, sát vịtrí đứt [41], [82], [89], [90]

Hình 1.35 Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6 bên trái kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch về sát thành ống sống bên

trái Nguồn: Qin BG (2016) [90]