Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .... Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội thuộc Bệnh viện Trung ương Quâ

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Ngọc Trung, nghiên cứu sinh của Viện Nghiên cứu Khoa

học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh Tôi xin cam đoan:

1 Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn khoa học

của PGS.TS Lâm Khánh và PGS.TS Trần Văn Riệp

2 Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan, được xác nhận bởi cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết trên

Thái Bình, ngày 23 tháng 01 năm 2019

Tác giả luận án

Nguyễn Ngọc Trung

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các tập thể và cá nhân, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Bình đã luôn

hỗ trợ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Phó giáo sư, Tiến sĩ Lâm Khánh - Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Phó giáo sư, Tiến sĩ Trần Văn Riệp - Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, các Thầy đã hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án này

Tập thể Khoa Chẩn đoán Hình ảnh - Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 đã tận tình giúp đỡ tôi trong việc chụp cộng hưởng từ, thu thập số liệu và phân tích kết quả

Xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu

Xin chân thành cảm ơn Bố Mẹ, các em và người vợ yêu quý đã luôn ở bên tôi trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu

Nguyễn Ngọc Trung

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CÁM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 3

1.1.1 Nguyên ủy và đường đi 3

1.1.2 Cấu tạo 3

1.1.3 Kích thước 7

1.1.4 Giải phẫu trên cộng hưởng từ 8

1.2 Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 10

1.2.1 Nguyên nhân 10

1.2.2 Cơ chế tổn thương 11

1.3 Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 14

1.3.1 Tổn thương các thân 14

1.3.2 Tổn thương các bó 15

1.3.3 Tổn thương toàn bộ 16

1.4 Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 16

1.4.1 Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn 16

1.4.2 Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt 18

1.4.3 Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương 19

1.5 Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối

thần kinh cánh tay 20

1.5.1 Chụp X-quang cột sống cổ thường quy 20

1.5.2 Chụp X-quang tủy cổ cản quang 21

1.5.3 Siêu âm 23

1.5.4 Chụp cắt lớp vi tính 25

1.5.5 Chụp cộng hưởng từ 29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.1.3 Cỡ mẫu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 42

2.2.3 Phương tiện, dụng cụ 46

2.2.4 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay 47

2.2.5 Xử lý hình ảnh và số liệu 52

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 54

3.1.1 Tuổi 54

3.1.2 Giới 55

3.1.3 Nguyên nhân tổn thương 55

3.1.4 Tổn thương phối hợp 56

3.1.5 Bên bị tổn thương 56

3.1.6 Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT 57

3.2 Đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh

tay do chấn thương 58

3.2.1 Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc 58

3.2.2 Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc 59

3.2.3 Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang 59

3.2.4 Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang 62

3.2.5 Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang 64

3.2.6 Tổn thương tủy và rễ trên ảnh cộng hưởng từ tủy (myelography) 66

3.2.7 Tổn thương trên ảnh dựng MIP 67

3.2.8 Tổn thương trên ảnh dựng MPR 69

3.2.9 Tổn thương trên ảnh dựng 3D 71

3.2.10 Tổn thương ĐRTKCT tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó trên ảnh cộng hưởng từ 73

3.2.11 Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT 75

3.3 Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật 77

3.3.1 Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 77

3.3.2 Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật 79

Chương 4 BÀN LUẬN 87

4.1 Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 87

4.1.1 Tuổi 87

4.1.2 Giới 88

4.1.3 Nguyên nhân tổn thương 89

4.1.4 Tổn thương phối hợp 91

4.1.5 Bên bị tổn thương 93

4.1.6 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ 94

4.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh

tay do chấn thương 98

4.2.1 Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc 98

4.2.2 Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc 100

4.2.3 Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang 101

4.2.4 Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang 103

4.2.5 Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang 104

4.2.6 Tổn thương trên ảnh CHT tủy (myelography) 105

4.2.7 Tổn thương trên tái tạo ảnh hình chiếu cường độ tối đa 106

4.2.8 Tổn thương trên ảnh dựng tái tạo đa bình diện 107

4.2.9 Tổn thương trên ảnh dựng 3D 108

4.2.10 Vị trí tổn thương ĐRTKCT trên ảnh cộng hưởng từ 110

4.2.11 Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT 110

4.3 Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương đối chiếu với phẫu thuật 114

4.3.1 Chẩn đoán phẫu thuật ĐRTKCT 114

4.3.2 Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật 116

KẾT LUẬN 122

KIẾN NGHỊ 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN

LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục: HÌNH ẢNH MINH HỌA

BN : Bệnh nhân

CHT : Cộng hưởng từ

CLVT : Cắt lớp vi tính

ĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay

GTVMT : Giả thoát vị màng tủy

MIP : Tái tạo tương phản tối đa (Maximum intensity projection) MPR : Tái tạo ảnh đa bình diện (Multiplanar reformation)

TƯQĐ : Trung ương Quân đội

Bảng 2.1 Các góc của rễ so với trục đứng của tủy sống 50

Bảng 2.2 Một số thông số của các xung và mặt cắt cơ bản 51

Bảng 3.1 Tổn thương phối hợp 56

Bảng 3.2 Thay đổi đường cong cột sống 58

Bảng 3.3 Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng dọc 59

Bảng 3.4 Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W ngang 60

Bảng 3.5 Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang 60

Bảng 3.6 Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang 61

Bảng 3.7 Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang 62

Bảng 3.8 Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang 62

Bảng 3.9 Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang 63

Bảng 3.10 Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense

cắt ngang 64

Bảng 3.11 Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang 65

Bảng 3.12 Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang 66

Bảng 3.13 Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT tủy 66

Bảng 3.14 Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP 67

Bảng 3.15 Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP 68

Bảng 3.16 Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP 68

Bảng 3.17 Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR 69

Bảng 3.18 Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR 70

Bảng 3.19 Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR 70

Bảng 3.20 Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D 71

Bảng 3.21 Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D 72

Bảng 3.22 Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D 72

Bảng 3.23 Vị trí tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT 73

Bảng 3.24 Vị trí tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT 74

Bảng 3.26 Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT 75

Bảng 3.27 Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT 76

Bảng 3.28 Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT 77

Bảng 3.29 Chẩn đoán tổn thương rễ ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 78

Bảng 3.30 Chẩn đoán tổn thương thân ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 78

Bảng 3.31 Chẩn đoán tổn thương bó ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 79

Bảng 3.32 Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT 79

Bảng 3.33 Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn rễ ĐRTKCT 81

Bảng 3.34 Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn thân ĐRTKCT 82

Bảng 3.35 Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn bó ĐRTKCT 84

Bảng 3.36 Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ và đứt hoàn toàn rễ ĐRTKCT 85

Bảng 4.1 Chẩn đoán phẫu thuật tổn thương ĐRTKCT theo Dubuison AS qua 99 trường hợp 116

Bảng 4.2 So sánh kết quả chụp CHT với kết quả PT theo Ochi M 119

Bảng 4.3 Đối chiếu kết quả chụp CHT với kết quả phẫu thuật theo Dubuison AS 121

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 54

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 55

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân tổn thương 55

Biểu đồ 3.4 Bên bị tổn thương 56

Biểu đồ 3.5 Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT 57

Biểu đồ 3.6 Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật 57

Biểu đồ 4.1 Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi được phẫu thuật trong nghiên cứu của Dubuison AS 96

Hình 1.1 Giải phẫu ĐRTKCT trên xác 3

Hình 1.2 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay 4

Hình 1.3 Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang 8

Hình 1.4 Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang 8

Hình 1.5 Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT trên mặt cắt đứng dọc 9

Hình 1.6 Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT 9

Hình 1.7 Giới hạn liên quan của ĐRTKCT 10

Hình 1.8 Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT 11

Hình 1.9 Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT thấy được trong quá trình phẫu thuật 11

Hình 1.10 Cơ chế của nhổ rễ 12

Hình 1.11 GTVMT sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi 12

Hình 1.12 GTVMT trên ảnh cắt ngang sau chấn thương theo cơ chế

ngoại vi 12

Hình 1.13 Nhổ rễ C5, C6, C7, C8, T1 trên mặt cắt đứng ngang sau chấn thương theo cơ chế trung tâm 12

Hình 1.14 Cơ chế chấn thương đứt các rễ, thân của ĐRTKCT 13

Hình 1.15 Tổn thương rễ cao (C5) của ĐRTKCT 13

Hình 1.16 Tổn thương (phù nề) các rễ thấp của ĐRTKCT 13

Hình 1.17 Ảnh chụp X-quang CSC các tư thế 21

Hình 1.18 Ảnh chụp X-quang tủy cổ cản quang 22

Hình 1.19 Các mặt cắt được sử dụng trong khảo sát ĐRTKCT 23

Hình 1.20 ĐRTKCT ở vị trí khe liên cơ bậc thang 24

Hình 1.21 ĐRTKCT ở vùng hố thượng đòn 24

Hình 1.22 ĐRTKCT ở mặt cắt dưới đòn (BP), động mạch dưới đòn (SA) 25

Hình 1.23 Sáu loại tổn thương ĐRTKCT trên chụp CLVT có bơm thuốc cản quang vào trong lòng ống sống 28

Hình 1.25 Hình ảnh CHT cột sống cổ chụp trên máy 1,5 Tesla cho thấy tổn

thương GTVMT ở vị trí C5, C6, C7 bên phải, khó quan sát được

tổn thương ở đoạn xa của ĐRTKCT 31

Hình 1.26 Ảnh GTVMT ở C8 bên trái trên máy chụp CHT 3 Tesla 32

Hình 1.27 Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương rách và dập tủy 33

Hình 1.28 Ảnh T2W cắt đứng dọc cho thấy đoạn tuỷ cổ tăng kích thước và tăng tín hiệu (biểu hiện của phù tuỷ) 33

Hình 1.29 Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải 34

Hình 1.30 Ảnh tổn thương GTVMT 34

Hình 1.31 Ảnh tổn thương đụng dập ĐRTKCT 35

Hình 1.32 Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước và tăng tín hiệu (biểu hiện của phù nề rễ ĐRTKCT) 36

Hình 1.33 Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương đứt trong bao của rễ C7 bên phải 36

Hình 1.34 Ảnh T2W axial đứt không hoàn toàn rễ C6 bên phải 37

Hình 1.35 Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6 bên trái kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch về sát thành ống sống bên trái 37

Hình 1.36 Ảnh teo rễ C5 trên dựng hình 3D 38

Hình 2.1 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay 44

Hình 2.2 Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3 Tesla 46

Hình 2.3 Coil thần kinh-mạch máu (Coil NeuroVascular) 47

Hình 2.4 Đầu bệnh nhân được đặt trong coil và đưa vào trong khoang máy 48 Hình 2.5 Các hình định hướng 48

Hình 2.6 Các mặt cắt cơ bản áp dụng khi chụp CHT ĐRTKCT 49

Hình 2.7 Ảnh chụp CHT tuỷ (myelography) 51

Hình 2.8 Ảnh dựng MPR ĐRTKCT 52

Hình 2.9 Ảnh dựng MIP ĐRTKCT 52

Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương có xu hướng ngày một gia tăng, nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông Trên thế giới, theo nghiên cứu của Oliveira CM và cộng sự (CS) (2015), tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 78,7% trong số những nguyên nhân chính gây tổn thương ĐRTKCT; trong khi đó theo Jain DK và CS (2012), tỷ lệ này còn cao hơn (94%) [65], [87] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hồ Hữu Lương (1992) thì tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương cột sống cổ cũng khá cao (60 - 70%) [8] Theo Lê Văn Đoàn và

CS (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương không hiếm gặp và nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4] Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương ĐRTKCT phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng rễ thần kinh bị tổn thương cũng như khoảng thời gian kể từ khi bị bệnh cho đến lúc được điều trị Chẩn đoán chậm trễ, can thiệp điều trị muộn sẽ bỏ lỡ cơ hội phục hồi sớm và phục hồi tối đa rễ thần kinh

Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán điện thần kinh-cơ, siêu âm, chụp X-quang thường quy, chụp X-quang hay cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang và chụp cộng hưởng từ (CHT) Mỗi phương pháp chẩn đoán đều có những ưu nhược điểm nhất định Chẩn đoán lâm sàng và điện thần kinh-cơ có thể dự đoán được vị trí tổn thương, tuy nhiên do chỉ dựa vào những dấu hiệu gián tiếp nên không thể xác định được mức độ của tổn thương Siêu âm là kỹ thuật hình ảnh dễ thực hiện, tuy nhiên không quan sát được sự liên tục của ĐRTKCT, siêu âm hay bị nhiễu từ màng phổi, xương đòn

và thường gặp khó khăn đối với bệnh nhân cổ ngắn Chụp X-quang hay CLVT tủy cổ cản quang có thể thấy được dấu hiệu gián tiếp của nhổ rễ thần kinh là giả thoát vị màng tủy (GTVMT - pseudomeningocele) hoặc dấu hiệu trực tiếp là gián đoạn các rễ thần kinh, tuy nhiên đây là những phương pháp chụp có xâm lấn (invasive) và chỉ có thể thấy được tổn thương nằm ở sát tủy CHT 1,5 Tesla là phương pháp chụp không xâm lấn, cho kết quả tương tự như chụp CLVT tủy cản quang CHT 3 Tesla với coil thần kinh-mạch máu (Neurovascular-NV) và xung Vista Sense, ngoài những khả năng tương tự như CHT 1,5 Tesla còn cho phép loại bỏ các tổ chức phần mềm vùng cổ, chỉ để lại ĐRTKCT và dựng hình 3D Điều đó rất thuận lợi cho việc chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT ở phía ngoài lỗ ghép Đây chính là một trong những vùng mà phẫu thuật viên quan tâm nhằm đưa ra phương án điều trị thích hợp cho bệnh nhân [21], [25]

Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về hình ảnh CHT tổn thương ĐRTKCT do chấn thương [25], [82], [108] Tuy nhiên, những nghiên cứu này chưa đánh giá đa dạng về tổn thương do hạn chế về mặt bệnh Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của toàn xã hội, các phương tiện giao thông ngày càng

đa dạng và gia tăng về số lượng, nhận thức về an toàn giao thông của người dân còn hạn chế Tình trạng tai nạn giao thông ngày một tăng, các chấn thương ngày càng nghiêm trọng và đa dạng

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 là nơi có máy CHT 3 Tesla, hàng năm thu dung một số lượng tương đối lớn các bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, trong số đó nhiều bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật [17], [18]; những

cơ sở đó đã giúp chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương trên cộng hưởng từ 3 Tesla

2 Xác định giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

1.1.1 Nguyên ủy và đường đi

ĐRTKCT là một mạng lưới thần kinh được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia của ngành trước rễ thần kinh sống C4 Nó đảm nhiệm chức năng vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên Các ngành trước này là các rễ của ĐRTKCT, cùng động mạch dưới đòn đi qua khe giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa Hầu hết tất cả các nhánh của ĐRTKCT nằm trong nách, ngay sau xương sườn 1 [1], [3], [6], [97]

Hình 1.1 Giải phẫu ĐRTKCT trên xác

UT (Upper trunk): thân trên, MT (Middle trunk): thân giữa, LT (Lower trunk): thân

dưới, SCM (Sternocleidomastoid muscle): cơ ức-đòn-chũm,

SA (Subclavian artery): động mạch dưới đòn

Nguồn: Shetty SD (2011) [97]

1.1.2 Cấu tạo

Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (hay ba

thân nhất) Thân trên (truncus superior) được tạo nên bởi sự hợp nhất của nhánh

trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6, đôi khi có thêm nhánh trước

rễ thần kinh C4 tham gia Thân giữa (truncus medius) được tạo nên bởi nhánh

trước rễ thần kinh C7 Thân dưới (truncus inferior) được tạo nên bởi nhánh trước

rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1 [1], [3], [6], [97]

Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch dưới đòn Phần này của đám rối bị động mạch cổ ngang nông bắt chéo ở phía trên và động mạch ngang vai bắt chéo phía dưới Động mạch trên vai và động mạch lưng vai đi lách qua các thân của ĐRTKCT Mỗi thân của ĐRTKCT được chia ra các ngành trước và ngành sau khi qua khe cổ nách phía sau xương đòn [32], [54], [66], [98]

Hình 1.2 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay

Nguồn: Atlas giải phẫu người (2000) [10]

Ở phần dưới xương đòn, các ngành trước và sau tạo thành ba bó (hay thân

nhì) Bó ngoài (fasciculus lateralis) được tạo nên bởi ngành trước của thân trên

và thân giữa hợp thành Bó trong (fasciculus medialis) được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới Bó sau (fasciculus posterior) được tạo nên bởi nhánh sau

của 3 thân hợp thành Do các bó trên nằm xung quanh động mạch nách, nên tên của chúng được đặt theo vị trí tương ứng của chúng đối với động mạch nách [61]

ĐRTKCT được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn Phần trên xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh trên vai, nhánh góp phần tạo nên thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thần kinh cơ bậc thang và cơ dài cổ Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3 nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau Các nhánh thuộc bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần kinh giữa Các nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay [5], [10], [93], [98]

Các dây thần kinh ngắn của ĐRTKCT gồm có [1], [5], [6], [69]:

- Các nhánh cho cơ (rami musculares): tách ra từ phần trên đòn của

ĐRTKCT, chi phối cho các cơ bậc thang và cơ cổ dài

- Dây thần kinh dưới đòn (n subclavius): tách ra từ thân trên Dây gồm

các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C4, C5, chạy dọc bờ ngoài cơ bậc thang trước, phía ngoài dây thần kinh hoành, chi phối cho cơ dưới đòn

- Các dây thần kinh ngực trong, ngực ngoài (n pectorales medialis,

lateralis): tách từ các bó là bó trong và bó ngoài tương ứng Dây gồm các sợi

đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1 Hai dây đi ra trước xuyên qua cân đòn - ngực, phân nhánh chi phối cơ ngực lớn và cơ ngực bé Có một nhánh thần kinh bắc ngang phía trước động mạch nách, nối hai dây thần kinh ngực trong và ngực ngoài gọi là quai thần kinh ngực

- Dây thần kinh lưng vai hay vai sau (n dorsalis scapulae): tách ra từ rễ

thần kinh C5, nằm mặt trước cơ nâng vai Dây xuyên qua cơ bậc thang giữa, tới gần bờ ngoài cơ này thì chạy dọc theo bờ trong vai để chi phối cho cơ thoi,

cơ răng bé sau trên và cơ nâng vai

- Dây thần kinh ngực dài (n thoracius longgus): tách ra từ nhánh trước

của rễ thần kinh C5, C6, C7 Dây thần kinh ngực dài chạy dọc bờ ngoài cơ răng trước và phân nhánh chi phối cơ này

- Dây thần kinh trên vai (n suprascapularis): tách ra từ thân trên

ĐRTKCT gồm các sợi đi ra từ nhánh trước rễ thần kinh C5 và C6 Dây thần kinh trên vai lúc đầu nằm ở bờ trên ĐRTKCT, sau cơ thang và thân dưới cơ vai móng, đến hố trên đòn dây này đi qua khuyết trên vai vào hố trên gai rồi vòng qua nền mỏm cùng vai vào hố dưới gai Dây thần kinh trên vai có tác dụng chi phối cho cơ trên gai, cơ dưới gai và bao khớp vai

- Dây thần kinh dưới vai (n subscapulares): tách ra từ bó sau ĐRTKCT,

gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 Dây thần kinh dưới vai tách ra ba nhánh là nhánh trên, nhánh ngực lưng, nhánh dưới có tác dụng chi phối cho cơ dưới vai, cơ tròn to và cơ ngực lớn

- Dây thần kinh nách (n axillarris): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm các

sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7 Dây đi cùng động mạch

mũ sau, chui qua tứ giác Velpeau để ra sau, chi phối cơ delta, cơ tròn bé, bao khớp vai, da vùng delta và vùng ngoài cánh tay Dây thần kinh nách tách ra

nhánh bì cánh tay ngoài (n cutaneus brachii lateralis)

Các dây thần kinh dài của ĐRTKCT gồm có:

- Dây thần kinh cơ bì (n musculocutaneus): tách ra từ bó trước ngoài, gồm

các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7 Dây thần kinh cơ bì nằm ngoài động mạch nách

- Dây thần kinh giữa (n medianus): được hợp thành bởi rễ ngoài tách ra

từ bó trong và rễ trong tách ra từ bó ngoài, gồm tất cả các sợi thần kinh của ĐRTKCT Ở nách dây này nằm ở ngoài động mạch nách

- Dây thần kinh trụ (n ulnaris): tách ra từ bó trong, gồm các sợi tách ra từ

nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1 Ở nách, dây trụ chạy ở giữa động mạch

và tĩnh mạch nách

- Dây thần kinh quay (n radialis): là phần tiếp của bó sau, gồm tất cả các sợi

thần kinh của ĐRTKCT Ở nách, dây thần kinh quay nằm phía sau động mạch nách Ở dưới nách, dây thần kinh quay tách ra: nhánh bì trong cho vùng cánh tay sau, nhánh đầu dài cơ tam đầu, nhánh cơ rộng trong và cơ khuỷu

- Dây thần kinh bì cánh tay trong (n cutaneus brachii medialis): tách ra

từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1 Ở nách, dây thần kinh bì cánh tay trong chạy sau tĩnh mạch nách rồi chạy vào phía trong, nối tiếp với ngành xiên của dây thần kinh gian sườn 2, 3 và phân nhánh chi phối cảm giác da ở nách

- Dây thần kinh bì cẳng tay trong (n cutaneus antebrachii medialis): tách

ra từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1 Ở nách, dây chạy thẳng, lúc đầu ở trước tĩnh mạch nách, rồi sau chạy ở giữa tĩnh mạch

và động mạch Dây thần kinh bì cẳng tay trong thường nối với nhánh bì của dây thần kinh quay và dây thần kinh trụ

Trên đây là những mô tả đặc điểm giải phẫu bình thường của ĐRTKCT Tiếp theo là một số kích thước bình thường của các thành phần cấu tạo nên ĐRTKCT

- Bó ngoài có chiều dài trung bình là 29,2mm, bó trong là 46,2mm

- Bó ngoài có đường kính trung bình là 4,1mm, bó trong là 4,4mm

1.1.4 Giải phẫu trên cộng hưởng từ

ĐRTKCT được tạo thành bởi tập hợp ngành trước của các dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1 [1], [25], [32], [54]

Hình 1.3 Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang

Nguồn: Mahbub ZB (2014) [76] và Tharin BD (2014) [106]

Hình 1.4 Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang

(màu da cam và mũi tên)

Nguồn: Minh TT (2010) [81] và Du R (2010) [48]

Hình 1.5 Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT

trên mặt cắt đứng dọc

Nguồn: Bowen BC (2004) [32]

Các rễ thuộc ĐRTKCT hợp lại thành ba thân: Thân trên được tạo nên bởi

sự hợp nhất giữa nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6 Thân giữa được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C7 Thân dưới được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1

Hình 1.6 Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT

Các giới hạn liên quan xung quanh ĐRTKCT:

- Phía trước: Cơ bậc thang trước, tĩnh mạch dưới đòn

- Phía sau: Cơ bậc thang giữa

- Phía dưới: Xương sườn 1, động mạch dưới đòn

Hình 1.7 Giới hạn liên quan của ĐRTKCT

Nguồn: Bermejo N (2012) [25]

1.2 Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Để đánh giá chính xác tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh, chúng ta cần phải tìm hiểu về nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐRTKCT do chấn thương [8], [9], [61], [82]

1.2.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT được chia làm hai nhóm [54], [67], [82]:

- Trực tiếp: yếu tố chấn thương tác động trực tiếp lên thân đốt sống và

rễ hoặc thân dây thần kinh, làm đứt lìa rễ ra khỏi tuỷ sống, ví dụ như khi bị bắn, bị đâm trực tiếp…

- Gián tiếp: do cột sống cổ dịch chuyển theo kiểu giãn cách với vai và cánh tay cùng bên, hay chúng xoắn vặn ngược chiều nhau một cách đột ngột, làm dây thần kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động của lực giằng giật, co kéo, xoắn vặn Nguyên nhân này thường do tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, lao động hay sinh hoạt

1.2.2 Cơ chế tổn thương

Có hai cơ chế là [82]:

- Cơ chế ngoại vi: nhổ rễ ngoại vi xuất hiện khi có một lực kéo mạnh lên cánh tay làm các sợi tăng cường xung quanh các rễ bị đứt Lớp áo ngoài màng cứng có thể bị kéo ra khỏi ống tủy, tạo ra giả thoát vị màng tủy (GTVMT - pseudomeningocele)

- Cơ chế trung tâm: nhổ rễ trung tâm xuất hiện khi chấn thương cột sống

cổ mạnh, tủy sống bị di chuyển đột ngột theo chiều dọc hoặc chiều ngang, tủy sống bị uốn cong gây ra nhổ các rễ thần kinh

Cơ chế ngoại vi Cơ chế trung tâm

Nguồn: Thawait SK (2011) [107]

Hình 1.13 Nhổ rễ C5, C6, C7, C8, T1 trên mặt cắt đứng ngang

sau chấn thương theo cơ chế trung tâm

Nguồn: Upadhyaya V (2015) [108]

Tổn thương các rễ cao của ĐRTKCT thường xảy ra khi đầu và cổ bị tác động của lực chấn thương làm di chuyển mạnh, quá mức ra khỏi vai cùng bên, hoặc khi vai buộc phải di chuyển xuống dưới, còn đầu buộc phải di chuyển về phía đối diện Kết quả là gây căng và nhổ rễ hoặc đứt thân của các rễ phía trên (C5, C6, C7) trong khi đó các rễ thấp (C8, T1) vẫn còn nguyên vẹn [62], [82]

Còn với tác động của lực giật mạnh làm kéo căng cánh tay giống như treo hay kéo cánh tay thì thường làm tổn thương các rễ thấp (C7, C8, T1)

Cơ chế đứt các rễ cao Cơ chế đứt các rễ thấp

Hình 1.14 Cơ chế chấn thương đứt các rễ, thân của ĐRTKCT

1.3 Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Ngay sau khi bị tai nạn, bệnh nhân thường mất vận động một phần hoặc liệt hoàn toàn chi bên bị tổn thương, nếu có kèm tổn thương gãy xương hay sai khớp thì có biến dạng vùng vai hoặc cánh tay tương ứng [8], [11], [100], [118]

- Tổn thương hoàn toàn: mất tất cả vận động và cảm giác của tay bên tổn thương Đôi khi có hội chứng Claude Bernard - Horner (co đồng tử, nhãn cầu thụt)

1.3.1 Tổn thương các thân

1.3.1.1 Tổn thương thân trên

Gây ra hội chứng Duchenne – Erb, giảm chức năng dây nách (cơ delta), dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước) và một phần dây quay (cơ ngửa dài, ngắn) [9], [19]:

- Chi trên bị rơi thõng xuống trong tư thế khép và xoay trong (chỉ có thể hơi nhấc được mỏm cùng vai nhờ cơ thang), không xoay được cánh tay ra ngoài, không gấp được cẳng tay vào cánh tay

- Giảm phản xạ gân cơ delta, nhị đầu, trâm quay

- Giảm cảm giác bờ ngoài vai, cánh tay, cẳng tay

- Teo cơ làm mỏm cùng vai nhô

Khi có tổn thương một hoặc vài rễ cao (thân trên) thì sẽ làm giảm chức năng của các cơ bả (trên gai, dưới gai, cơ răng to) Tổn thương ở cao có đặc điểm là liệt phần gốc của chi trên trong khi còn duy trì chức năng bàn tay và ngón tay, mất cảm giác theo phân bố của rễ C5, C6

1.3.1.2 Tổn thương thân giữa

Tổn thương thân giữa (nhánh trước của rễ thần kinh sống cổ C7) gây ra hội chứng Remak, làm giảm nhiều chức năng của dây quay (trừ các cơ ngửa)

và một phần dây giữa (cơ gan tay lớn, cơ sấp tròn) [8] Triệu chứng tổn thương như sau:

- Liệt các cơ duỗi cẳng tay và bàn tay, tạo ra tư thế giống liệt dây quay

- Giảm phản xạ gân cơ tam đầu

- Giảm cảm giác sau cẳng tay và mu bàn tay

- Teo cơ tam đầu, rõ như liệt dây quay

1.3.1.3 Tổn thương thân dưới (C8 - T1)

Tổn thương thân dưới (nhánh trước của dây thần kinh sống cổ C8, T1) gây

ra hội chứng Aran-Duchenne, làm giảm chức năng dây trụ, dây bì cánh tay, cẳng tay trong và một phần dây giữa Triệu chứng tổn thương như sau [8], [9]:

- Liệt ngọn chi trên, cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay, cơ ô mô út bàn tay, mất động tác gấp, khép và dạng các ngón tay, mất động tác duỗi đốt 2 - 3 ngón tay

- Mất phản xạ trụ sấp

- Mất cảm giác mặt trong cánh tay, cẳng tay và bàn tay

- Teo cơ bàn tay

- Mất chức năng dây quay (trừ các cơ ngửa), dây nách

- Triệu chứng giống tổn thương thân giữa: cùng giảm chức năng dây quay, nhưng khác là không liệt dây nách và lại giảm một phần dây giữa

+ Liệt cơ tam đầu, cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ ngửa dài và cơ delta + Mất phản xạ gân cơ delta, cơ tam đầu và phản xạ trâm quay

+ Rối loạn cảm giác vùng mỏm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngoài mu tay

1.3.2.3 Tổn thương bó trong

Giống tổn thương thân dưới: tổn thương dây trụ và dây giữa

1.3.3 Tổn thương toàn bộ

- Vận động: gây liệt hoàn toàn chi trên (vẫn nhấc vai lên được nhờ cơ thang)

- Phản xạ: mất phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu và trâm quay

- Cảm giác: mất cảm giác chi trên (cánh tay, cẳng tay, bàn tay)

- Dinh dưỡng: teo cơ nhanh, trương lực cơ cánh tay giảm

Nếu tổn thương bị kích thích liên tục, kéo dài ở ĐRTKCT: bàn tay co quắp

do các gân và bao cơ co rút

1.4 Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Nghiên cứu tổn thương ĐRTKCT trên lâm sàng và cận lâm sàng phục vụ cho các phương pháp điều trị ngoại khoa như sau [15], [16], [55], [57]:

1.4.1 Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn

Phẫu thuật giải phóng thần kinh (neurolysis), nối lại, ghép đoạn, chuyển thần kinh (neurotization), chuyển cơ chức năng tự do, chuyển cơ chức năng cuống mạch liền là những phương pháp phẫu thuật cơ bản đang được áp dụng

để điều trị tổn thương ĐRTKCT Trong các phương pháp trên, chuyển thần kinh đóng vai trò quan trọng và ngày càng được áp dụng rộng rãi [24], [34], [51], [78], [102] Tại Việt Nam, nhóm tác giả Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến

và CS (2013) đã nghiên cứu, triển khai kỹ thuật từ năm 2006 đến nay và đã có những đóng góp đáng kể cho việc phục hồi chức năng của các bệnh nhân bị tổn thương ĐRTKCT [4], [13]

1.4.1.1 Chuyển thần kinh ngoại đám rối

Chuyển thần kinh ngoại đám rối (extraplexus neurotization) là chuyển các

nguồn thần kinh không thuộc đám rối bị tổn thương cho các dây thần kinh của chi liệt để tái phân bố thần kinh

- Chuyển thần kinh XI: Thần kinh XI có thể được dùng để chuyển cho thần kinh cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách, nhánh sau của thân trên

- Chuyển thần kinh liên sườn: Thần kinh liên sườn có thể được dùng để chuyển cho thần kinh cơ bì và/hoặc thần kinh nách [114], thường là có đoạn ghép trung gian, mang lại kết quả tốt [74], [117] Ngoài ra một số tác giả sử dụng thần kinh liên sườn tái phân bố cho chuyển cơ chức năng tự do [104]

- Chuyển thần kinh hoành: Thần kinh hoành có thể chuyển cho thần kinh

cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách Trong đó, thần kinh trên vai là thần kinh nhận tốt nhất bởi không cần ghép trung gian [71], [102]

- Chuyển rễ C7 bên lành: Với những trường hợp nhổ nhiều rễ, rễ C7 bên lành cung cấp số lượng sợi trục lớn hơn tổng số tất cả các nguồn ngoại đám rối cùng bên tổn thương và cho kết quả tốt [13], [95], [110], [119]

- Một số nguồn thần kinh cho khác ít được sử dụng gồm: nhánh vận động của đám rối cổ sâu, thần kinh hạ nhiệt, thần kinh cơ ngực lớn bên đối diện [4]

1.4.1.2 Chuyển thần kinh nội đám rối

Chuyển thần kinh nội đám rối (intraplexus neurotization) là dùng các mỏm cụt còn lại của ĐRTKCT bị tổn thương hoặc những thần kinh ít quan trọng ở chi liệt không hoàn toàn chuyển ưu tiên cho những thần kinh đóng vai trò chức năng quan trọng hơn Nguồn thần kinh nội đám rối nếu còn thì có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với nguồn ngoại đám rối vì: có số lượng sợi trục lớn hơn và vỏ não dễ dàng thích nghi hơn với chức năng sau phục hồi sinh lý

- Mỏm cụt rễ C5 (còn liên hệ với tủy): là nguồn cho sợi trục vận động lớn nhất dùng để chuyển cho nhiều nguồn nhận Ngoài ra, nếu có thêm mỏm cụt rễ C6 còn liên hệ với tủy sống khi rễ C8, T1 đã bị nhổ thì có thể dùng đoạn ghép thần kinh trụ gập đôi có cuống mạch nuôi để tái phân bố mỏm cụt C5, C6 cho nhiều nguồn thần kinh nhận ở ngoại vi

- Rễ C7 cùng bên: khi các rễ C5 và C6 đã bị nhổ, rễ C7 cùng bên ở dạng

mỏm cụt còn liên hệ với tủy sống hoặc còn lành lặn hoàn toàn (không bị đứt) thì có thể sử dụng làm nguồn cho

1.4.1.3 Chuyển cơ tự do chức năng (Functioning-Free Muscle Transfer)

Phương pháp này được Doi K và CS giới thiệu từ năm 1995 Kỹ thuật ngày càng hoàn thiện và phát triển thành hai nhóm kỹ thuật là chuyển đơn để phục hồi gấp khuỷu và chuyển kép (Double free - muscle transfer) phối hợp với tái phân bố thần kinh vùng vai để phục hồi đồng thời giạng vai, gấp khuỷu và gấp - duỗi các ngón tay [42], [47], [50]

1.4.1.4 Trồng lại các rễ bị nhổ vào tủy sống

Phương pháp được nghiên cứu trên động vật thực nghiệm từ thập niên 80 của thế kỷ XX, cũng đã được một số phẫu thuật viên áp dụng trên người, tuy nhiên phẫu thuật phức tạp với kết quả rất hạn chế

1.4.2 Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt

Tái phân bố thần kinh từ nhiều nguồn cho để:

- Phục hồi giạng và xoay ngoài vai: nguồn chuyển cho thần kinh trên vai thường dùng là thần kinh XI, thần kinh hoành Nguồn chuyển cho thần kinh nách có thể sử dụng thần kinh hoành, thần kinh XI, rễ C7 bên lành, thần kinh liên sườn Với những trường hợp phục hồi sau chuyển thần kinh không đủ khỏe,

có thể phẫu thuật bổ sung bằng chuyển điểm bám cơ gân cơ thang tới điểm bám gân cơ delta qua đoạn ghép cân lấy từ mạc căng đùi ngoài [27]

- Phục hồi gấp khuỷu: phục hồi gấp khuỷu được ưu tiên với nguồn cho thần kinh tốt nhất, đặc biệt nguồn cho là mỏm cụt rễ C5 hoặc C6 (còn liên hệ với tủy sống) Khi không có nguồn này, có thể sử dụng rễ C7 lành bên đối diện, thần kinh hoành, thần kinh XI, thần kinh liên sườn [20], [85], [95], [104]

- Phục hồi duỗi khuỷu: làm vững khớp khuỷu và thuận lợi cho phục hồi các động tác vùng cổ-bàn tay Tuy nhiên, phục hồi duỗi khuỷu khó hơn nhiều

so với phục hồi gấp khuỷu

- Phục hồi vận động, cảm giác vùng cẳng-bàn tay: phục hồi lại vận động

và cảm giác vùng cẳng-bàn tay ở những trường hợp liệt hoàn toàn ĐRTKCT là

một thách thức, khó khăn lớn nhất hiện nay Một số phương pháp đã được giới thiệu như chuyển thần kinh liên sườn, thần kinh trụ hoặc bó ngoài nhằm mục đích phục hồi cảm giác nhiều hơn là vận động Việc chủ động chuyển cơ tự do chức năng để phục hồi vận động cùng cẳng-bàn tay đang là một hướng điều trị thu hút được sự quan tâm của nhiều tác giả [20], [85], [95], [104]

1.4.3 Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương

Phẫu thuật thăm dò, tái phân bố thần kinh sớm không những cải thiện

về mặt vận động mà còn có tác dụng làm giảm triệu chứng đau sau nhổ rễ [85], [104] Điều trị đau bắt đầu bằng điều trị nội khoa với các thuốc giảm đau như các dẫn xuất của narcotics, chống trầm cảm ba vòng, chống loạn thần, chống động kinh [29] Ở một số trường hợp đau nặng, kéo dài và trơ với điều trị nội khoa thì bệnh nhân nên được phẫu thuật giảm đau bằng cách hủy đường vào rễ sau (Dorsal root entry zone lesion), phẫu thuật này được Friedman AH mô tả từ năm 1988 [57]

1.4.4 Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt

Mất những sợi vận động của rễ C7 ở bên chi lành không gây ảnh hưởng

có ý nghĩa đến chức năng của bất kỳ cơ nào Chuang DC và CS (1993) đề nghị

có thể sử dụng toàn bộ rễ C7 hoặc một nửa rễ C7 bên lành làm nguồn cho bên tổn thương [43]

Chuyển rễ C7 lành bên đối diện cho thần kinh giữa qua đoạn ghép thần kinh trụ có mạch nuôi trong điều trị nhổ toàn bộ các rễ thần kinh thuộc ĐRTKCT được Gu Y và CS thực hiện từ 1986, kết quả được báo cáo vào năm 1996 [62] Sau báo cáo này, nhiều nghiên cứu tiếp theo bao gồm nghiên cứu về giải phẫu vi thể, nghiên cứu thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới [58], [110] Kỹ thuật phổ biến nhất là

sử dụng một đoạn ghép thần kinh trụ đảo chiều có mạch nuôi, dựa trên cuống mạch bên trụ trên, chuyển một thì hoặc hai thì qua đường hầm dưới da vùng ngực và nền cổ cho thần kinh giữa

Phục hồi lại chức năng thần kinh giữa cho các vận động cổ-bàn tay và cảm

giác bàn tay thường được ưu tiên khi chuyển rễ C7 bên lành Kết quả phục hồi gấp cổ tay và các ngón tay đạt mức ≥ M3 thay đổi rất nhiều giữa các nghiên cứu Trong báo cáo của Songcharoen P và CS (2005), tỷ lệ phục hồi này là 29% các trường hợp, của Terzis JK và CS (2000) là 34%, trong khi các báo cáo của Gu Y

và CS (1996) là từ 49,2% đến 68,2% Ngược lại, về phục hồi cảm giác thì kết quả phục hồi đạt mức bảo vệ trở lên là rất cao (80 - 95% số bệnh nhân) và tương đối đồng nhất giữa các nghiên cứu [62], [102], [104]

Những ảnh hưởng và di chứng để lại sau khi cắt rễ C7 bên lành là rối loạn cảm giác như tê bì, kim châm và dị cảm ở mặt gan các ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa Tuy nhiên, triệu chứng thường cải thiện sau 1 - 2 tháng Nhóm cơ

bị ảnh hưởng vận động là cơ tam đầu và cơ duỗi chung các ngón, thường ảnh hưởng từ mức M2 đến M3, nhưng sức cơ đều cải thiện sau 2 tháng Có trường hợp rối loạn cảm giác và bại vận động mức độ nặng

Beaulieu JY và CS (2006) khẳng định rằng hoạt động vỏ não đối bên vẫn diễn ra bình thường cho gấp khuỷu từng bên, cả ở tay lành và tay tái phân bố thần kinh, gấp khuỷu của tay được tái phân bố thần kinh liên quan đến hoạt động đồng thời của vỏ não hai bên [23]

Theo báo cáo của Gao K và CS (2013) thì khả năng phục hồi là 50 - 60% với những bệnh nhân dưới 18 tuổi và tổn thương từ 3 tháng trở xuống [58]

1.5 Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương ĐRTKCT có ý nghĩa rất quan trọng đối với lâm sàng Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ngày càng có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng, đem lại hiệu quả chẩn đoán cao, giúp ích nhiều cho điều trị [33], [63], [92], [105], [112]

1.5.1 Chụp X-quang cột sống cổ thường quy

Các tư thế chụp X-quang thường quy bao gồm: thẳng, nghiêng, chếch ¾ và tư thế động, cho phép quan sát được các đốt sống từ C1 đến T1 Đối với những bệnh nhân nghi có tổn thương ĐRTKCT trên lâm sàng, chụp X-quang thường quy

cột sống cổ được dùng để xác định có tổn các đốt sống cổ, gây tổn thương thứ phát ở ĐRTKCT hay không [2], [14]

Phim chụp X-quang cột sống cổ tư thế thẳng đánh giá tình trạng rộng các khe liên gai, hẹp khe liên đốt sống, lệch trục cột sống thông qua các đường: đường đi qua điểm giữa của các mỏm gai, 2 đường bên đi sát phía trong cuống cung 2 bên, 2 đường bên ngoài đi qua các mỏm ngang

Tư thế thẳng Tư thế chếch ¾ trái Tư thế nghiêng

Hình 1.17 Ảnh chụp X-quang CSC các tư thế

Nguồn: Thái Khắc Châu (1998) [2]

Phim chụp X-quang cột sống cổ tư thế nghiêng đánh giá tình trạng gẫy, lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống qua các đường: đi qua

bờ trước các thân đốt sống, đi qua bờ sau các thân đốt sống, đường mỏm gai,

đi qua đỉnh mỏm gai

Chụp X-quang cột sống cổ tư thế động hay chếch 3/4 để phát hiện các thương tổn hẹp ống sống

Nếu trên phim chụp X-quang thường quy thấy nghi ngờ tổn thương xương, dây chằng hay đĩa đệm hoặc bệnh nhân có tổn thương thần kinh thì sử dụng thêm các phương pháp thăm dò khác

1.5.2 Chụp X-quang tủy cổ cản quang

Chụp X-quang tuỷ cổ cản quang (standard myelography) về cơ bản cũng

áp dụng những nguyên lý của chụp X-quang, tuy nhiên chỉ khác là có đưa chất cản quang vào khoang dưới nhện của tuỷ sống ngang mức đĩa đệm L4 - L5 thông qua chọc ống sống thắt lưng, sau đó cho bệnh nhân nằm đầu thấp

để thuốc cản quang dồn lên vùng cột sống cổ Phương pháp này cho phép hiện ảnh các bao rễ thần kinh vùng tuỷ cổ (trừ trường hợp bị hẹp ống sống

cổ nặng hoặc tắc nghẽn hoàn toàn lưu thông dịch não tuỷ làm cho thuốc cản quang kém di chuyển), qua đó có thể đánh giá mức độ tổn thương ĐRTKCT [14], [39], [44], [60]

Phim nghiêng thấy: cột thuốc

cản quang trong lòng ống sống

Phim thẳng: tổn thương các rễ C5, C6, C7 sát gốc tủy

Hình 1.18 Ảnh chụp X-quang tủy cổ cản quang

1.5.3 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp ứng dụng tính chất lan truyền và phản hồi của sóng siêu âm để tạo ảnh Đầu tiên sóng siêu âm được phát ra và đâm xuyên qua các mô và bộ phận cơ thể Sóng phản hồi được đầu dò siêu âm thu nhận, chuyển thành năng lượng điện và mã hoá, sau đó được hiển thị trên màn hình cảm quang âm cực của máy siêu âm

Siêu âm được biết đến từ lâu và được áp dụng ngày càng phổ biến trong chẩn đoán bệnh lý của các cơ quan trong cơ thể, trong đánh giá tình trạng mạch máu và phần mềm như gân, cơ, dây chằng… Sự phát triển của các thế

hệ máy siêu âm với đầu dò có độ phân giải cao cho phép khảo sát các cấu trúc phức tạp hơn như dây thần kinh [12], [36], [45], [68]

Hình 1.19 Các mặt cắt được sử dụng trong khảo sát ĐRTKCT

Để khảo sát ĐRTKCT, có nhiều vị trí mà siêu âm có thể tiếp cận:

- Ngang mức khe liên cơ bậc thang:

Vị trí đặt đầu dò ĐRTKCT trên mặt cắt ngang chếch

(mũi tên)

Hình 1.20 ĐRTKCT ở vị trí khe liên cơ bậc thang

Nguồn: Nguyễn Phước Bảo Quân (2012) [12]

- Ngang mức hố thượng đòn:

Hình 1.21 ĐRTKCT ở vùng hố thượng đòn (mũi tên)

Nguồn: Nguyễn Phước Bảo Quân (2012) [12]

Tại vùng thượng đòn thấy được các thành phần: xương sườn (cấu trúc tăng âm, kèm theo bóng cản), màng phổi (cấu trúc thường di chuyển theo chuyển động hô hấp của bệnh nhân), động mạch dưới đòn (đập theo nhịp của mạch)

- Ngang mức dưới đòn:

Hình 1.22 ĐRTKCT (BP) ở mặt cắt dưới đòn

Nguồn: Nguyễn Phước Bảo Quân (2012) [12]

Dùng siêu âm chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có một số hạn chế như: phụ thuộc vào trình độ chuyên môn của bác sỹ, gặp khó khăn khi bệnh nhân có vùng cổ ngắn, không quan sát được sự liên tục của ĐRTKCT mà phải khảo sát từng đoạn, có nhiều yếu tố gây nhiễu như màng phổi, xương đòn

1.5.4 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT hoạt động dựa trên nguyên lý dùng tia X chiếu đâm xuyên qua cơ thể và thu nhận tín hiệu suy giảm ở phía đối diện bằng bộ phận phát hiện (detectors) Kết quả là thu được hình ảnh mặt cắt của các cấu trúc trong cơ thể bao gồm nhiều đơn vị thể tích kế tiếp nhau, mỗi đơn vị thể tích sẽ hiện lên ảnh như là một điểm ảnh Mỗi điểm ảnh được mã hoá bằng hai thông số là tỉ trọng

và vị trí, các điểm ảnh sau đó được máy tính dựng lại tạo nên hình ảnh một lớp cắt hoàn chỉnh phục vụ cho chẩn đoán Phương pháp này cho phép phân biệt các cấu trúc khác nhau của cơ thể trên cùng một mặt phẳng và có độ chênh lệch

tỉ trọng là 0,5% Số điểm ảnh càng nhiều thì hình ảnh càng mịn, cho phép phân biệt rõ ranh giới giữa các cấu trúc và nhờ đó phát hiện được các tổn thương có kích thước nhỏ [40], [81], [105], [115]

Chụp CLVT cột sống cổ có thể đánh giá khá đầy đủ đặc điểm hình ảnh

tổn thương cột sống và tuỷ sống, phương pháp này bao gồm [46], [77], [105]:

- Chụp CLVT không dùng thuốc cản quang:

Có thể mô tả khá chính xác các tổn thương đốt sống (thân đốt, ụ khớp bên, cuống sống và mảnh bên), ống sống (hình thái, các mảnh xương và dị vật trong ống sống), tình trạng bệnh lý cột sống cổ từ trước chấn thương (thoái hóa, hẹp ống sống) CLVT có thể thăm dò ở các vị trí mà chụp X-quang thường quy khó hoặc không khảo sát được như bản lề cổ - chẩm hay bản lề cổ - ngực [16], [36] Tuy nhiên, phương pháp này hạn chế trong việc đánh giá tổn thương bán trật khớp, không đánh giá trực tiếp được tổn thương tuỷ sống, thần kinh mà phải gián tiếp thông qua phân tích tổn thương ống sống và đĩa đệm Lý do là vì: CLVT

có độ phân giải thấp so với CHT trong việc hiện ảnh tổ chức phần mềm, thường

bị nhiễu ảnh (artifact) ở vùng cổ thấp do vướng hai vai, đặc biệt là với những bệnh nhân béo và có cổ ngắn

- Chụp CLVT có dùng thuốc cản quang bao gồm hai kỹ thuật chính: + Chụp CLVT kết hợp tiêm thuốc cản quang theo đường tĩnh mạch với chiều dày lớp cắt mỏng 1 - 2mm, hình ảnh thu được về giá trị chẩn đoán không hơn nhiều so với chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang

+ Chụp CLVT sau bơm thuốc cản quang vào ống sống: cho hình ảnh đáng tin cậy về tổn thương nhổ rễ ĐRTKCT, cho phép đánh giá riêng biệt tổn thương từng nhánh rễ lưng, rễ bụng Ngoài ra ngay sau khi nhổ rễ còn có thể thấy một ít máu đông ở khu vực tổn thương lẫn với dịch não tuỷ, đôi khi gây khó khăn cho chẩn đoán nhổ rễ Chính vì vậy, chụp CLVT tủy cổ cản quang nên tiến hành sau khi bị chấn thương 3 - 4 tuần để nếu như có máu đông thì máu đã hoá giáng hoàn toàn, chỉ còn lại dịch não tuỷ [37], [40], [66], [83], tuy nhiên chất lượng hình ảnh vẫn còn nhiều hạn chế do độ phân giải của hình ảnh không cao

Căn cứ vào hình thái tổn thương, Nagano A và CS (1989) đã phân chia tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh CLVT thành 6 loại [83]:

N: Không thấy tổn thương ĐRTKCT