Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương (tt)

Dựa trên thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương” với

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH

TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương Đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus) – ĐRTKCT xảy ra khi một hay nhiều rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở phần gốc, hay các thân, bó thần kinh bị kéo giãn, đứt, đụng dập, chèn ép…

ở phía ngoài lỗ ghép Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương có xu hướng ngày một gia tăng, nguyên nhân chính là do TNGT Các nghiên cứu (NC) trên thế giới như: Oliveira CM (2015), Jain DK (2012) đều khẳng định nguyên nhân chính do TNGT (78,7 và 94%) Tại Việt Nam, theo NC của

Hồ Hữu Lương (1992) thì tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương CSC cũng khá cao (60 - 70%) Theo Lê Văn Đoàn (2013), tổn thương ĐRTKCT

do chấn thương không hiếm gặp và nguyên nhân chủ yếu là do TNGT Trên thế giới và tại Việt Nam, đã có một số NC về hình ảnh CHT tổn thương ĐRTKCT do chấn thương Tuy nhiên, những NC này chưa có những đánh giá đa dạng về tổn thương do hạn chế về mặt bệnh Dựa trên

thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh

và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương trên cộng hưởng từ 3 Tesla

2 Xác định giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật Đóng góp của luận án: Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam

về hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên cộng hưởng từ 3 Tesla

Đóng góp trong CĐHA: Phát triển kỹ thuật chẩn đoán mới

Đóng góp trong điều trị: Đánh giá tổn thương hệ thống ĐRTKCT, chỉ ra

mối liên quan giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh Đồng thờigiúp các bác sỹ lâm sàng có chiến lược điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân

có hiệu quả

Bố cục luận án

Luận án gồm 124 trang: Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 36 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang; Kết quả nghiên cứu 31 trang; Bàn luận: 37 trang; Kết luận:2 trang; Kiến nghị: 1tr Luận

án gồm 41 bảng, 45 hình, 7 biểu đồ, 119 tài liệu tham khảo, (Tiếng Việt: 18; Tiếng Anh 101)

2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vai trò của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT

CHT là phương pháp hiện ảnh dựa trên nguyên lý: đưa cơ thể vào một vùng từ trường mạnh để đồng hóa chiều chuyển động của các nguyên

tử hydro trong các phân tử nước, sau đó dùng một ăng - ten phát sóng radio

có tần số thấp để kích hoạt các mô trong cơ thể, các nguyên tử hydro sẽ cộng hưởng và phát ra tín hiệu Trong vùng từ trường ổn định của nam châm, tần số sóng radio sẽ được thay đổi tùy theo mục đích khảo sát, mục tiêu hiện ảnh các tổ chức khác nhau (nhu mô, cơ, mỡ, nước, mạch máu…) Tín hiệu phát ra sẽ được ăng-ten thu nhận lại và truyền về máy tính xử lý tín hiệu và máy tính điều khiển, qua đó hình ảnh các cấu trúc cơ thể được hiển thị

Với máy chụp CHT thế hệ mới, có từ lực cao như máy Gyroscan Achieva 3 Tesla của hãng Phillips (Hà Lan), sử dụng xung T2W Vista Sense với sự hỗ trợ của phần mềm dựng và tái tạo ảnh 3D, cho phép quan sát được tuỷ, rễ, thân, bó và một phần của các nhánh tận, đồng thời giúp

phân tách ĐRTKCT với các cấu trúc phức tạp khác ở vùng cổ

1.2 Tình hình nghiên cứu chụp CHT chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT Trên thế giới, từ rất sớm đã có những công trình NC về hình ảnh

CHT ĐRTKCT, cụ thể là Blair DN và CS (1987), Bilbey JH và CS (1994)

đã NC giải phẫu bình thường của ĐRTKCT Tác giả Cejas DC (2015) và Fan YL (2016) kết luận: CHT là công cụ hữu ích bổ sung cho chẩn đoán lâm sàng, giúp lựa chọn phương hướng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân (BN)

Tại Việt Nam, theo như chúng tôi được biết thì chỉ thấy một số kết

quả đã được công bố của nhóm tác giả thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, cụ thể là Đinh Hoàng Long (2012) kết luận sau kkhi so sánh chẩn đoán của CHT và kết quả phẫu thuật có sự phù hợp khá cao (80,6%)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 60 BN được khám và điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2014

3

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các BN có tiền sử chấn thương, sau chấn thương có các biểu hiện bại hoặc liệt chi trên và được các bác sỹ lâm sàng khám tỉ mỉ, xác định có tổn thương ĐRTKCT và được chụp CHT 3 Tesla ĐRTKCT

- Được PT điều trị tổn thương ĐRTKCT tại Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội, Bệnh viện TƯQĐ 108 và có biên bản PT mô tả chi tiết tổn thương ĐRTKCT theo mẫu bệnh án NC

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những BN có tổn thương ĐRTKCT nhưng nguyên nhân không phải

do chấn thương mà là do bệnh lý nội khoa, đa chấn thương nặng Những

BN không đồng ý tham gia NC Những BN không được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án

2.1.3 Cỡ mẫu

Thay vào công thức trên ta có n = 48 BN

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh kết quả chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh CHT 3 Tesla trước phẫu thuật với chẩn đoán sau phẫu thuật

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Đặc điểm chung của tổn thương ĐRTKCT: Tuổi, giới, nguyên

nhân tổn thương, tổn thương phối hợp, bên bị tổn thương, thời gian từ khi

bị bệnh đến khi được chụp phim, thời gian từ khi bị bệnh tới khi được phẫu thuật

2.2.2.2 Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên phim cộng hưởng từ

Kết hợp tiêu chuẩn chẩn đoán của một số tác giả, chúng tôi đề xuất khảo sát 10 dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT trên CHT 3 Tesla như sau: Dập tủy, phù tủy, nhổ rễ thần kinh, GTVMT, đụng dập (rễ, thân, bó), phù nề (rễ, thân, bó), đứt trong bao (rễ, thân, bó), đứt không hoàn toàn (rễ, thân, bó), đứt hoàn toàn, teo (rễ, thân, bó)

2 2

) 2 / 1 (

)p1(pZn





 

4

- Tổn thương ĐRTKCT nói trên được mô tả ở các vị trí: theo phân chia giải phẫu và các ảnh T1W cắt đứng dọc, T2W cắt đứng, T2W cắt ngang, T2W cắt đứng ngang, T2W cắt ngang Vista Sense, CHT tủy (myelography), MIP và 3D

- Vị trí tổn thương tuỷ và rễ, thân, bó trên tất cả các ảnh CHT

2.2.2.3 Kết quả chẩn đoán của PTV

- Kết quả chẩn đoán tổn thương rễ, thân, bó theo phẫu thuật viên: Nhổ rễ (gồm cả GTVMT), Đứt hoàn toàn (rễ, thân và bó)

2.2.2.4 Đối chiếu kết quả chẩn đoán của CHT với phẫu thuật dựa trên hai

dấu hiệu: Nhổ rễ (gồm cả GTVMT), đứt hoàn toàn (rễ, thân, bó)

2.2.3 Phương tiện, dụng cụ

Máy chụp CHT Gyroscan Achieva 3 Tesla của hãng Phillips (Hà Lan) đặt tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện TƯQĐ 108 với coil thần kinh - mạch máu (NeuroVascular - NV 16)

2.2.5 Xử lý hình ảnh và số liệu

- Hình ảnh CHT của BN được lưu trữ dưới dạng ảnh DICOM 3.0

và PNG Các hình ảnh dựng được tiến hành trên phần mềm Vista sense của hãng Phillips (Hà Lan)

- Kết quả đọc CHT được lưu dưới dạng file Word Số liệu thống kê được lưu trữ trong máy tính dưới dạng bảng Excel sau đó được xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

- Các thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu: Thống kê mô tả tần suất xuất hiện các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT (10 dấu hiệu) bằng

số lượng tuyệt đối và tỷ lệ phần trăm trên từng loại xung và mặt cắt nhằm tìm ra những quy luật có liên quan đến vị trí, số lượng, mức độ tổn thương, cơ chế chấn thương ĐRTKCT và ưu thế của từng loại hình ảnh Đối chiếu kết quả chẩn đoán tổn thương trên CHT với kết quả trong phẫu thuật Tính toán độ phù hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán vị trí, số lượng tổn thương có đối chiếu với chẩn đoán của PTV

5

Sơ đồ nghiên cứu Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

- Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương phần lớn xảy ra ở lứa tuổi

trẻ và ở nam giới: Tuổi trung bình 28,8 ± 11,8 tuổi, nam/nữ = 29

- Nguyên nhân gây tổn thương ĐRTKCT chủ yếu do TNGT, chiếm 76,7% ĐRTKCT bên trái > phải Đa số là không có tổn thương phối hợp (88,3%)

- Phần lớn (43,3%) BN được chụp CHT trong khoảng thời gian 30

C8

Số lượng (%)

T1

Số lượng (%)

1,7

2 3,3

1 1,7

2 3,3

1 1,7

26 43,3

19 31,7

9 15,0

Không tổn thương 54

90,0

44 73,3

31 51,7

40 66,7

51 85,0

7

3.2.3 Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang

Bảng 3.4 Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W ngang

Vị trí

Tổn thương

C5

Số lượng (%)

C6

Số lượng

(%)

C7

Số lượng (%)

C8

Số lượng (%)

T1

Số lượng (%)

1 0,3

0

0

7 2,3

2,3

10 3,3

14 4,7

11 3,7

6 2,0

48 16,0

1,0

9 3,0

27 9,0

20 6,7

9 3,0

68 22,7

0,7

2 0,7

1 0,3

0

0

1 0,3

6 2,0

4,0

10 3,4

8 2,7

7 2,4

5 1,7

42 14,2 Đứt trong bao 1

1 0,3

0

0

2 0,7 Đứt hoàn toàn 27

9,0

31 10,3

31 10,3

26 8,7

19 6,3

134 44,7

Không tổn

thương

14 4,7

11 3,7

10 3,3

19 6,3

30

10

84 28,0

Bảng 3.5 Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang

Vị trí

Tổn thương

Thân trên

Số lượng (%)

Thân giữa

Số lượng (%)

Thân dưới

Số lượng (%)

27 15,0

7,8

5 2,8

4 2,2

23 12,8

Không tổn thương 35

19,4

47 26,1

50 27,8

132 73,3

Bó trong

Số lượng (%)

Bó sau

Số lượng (%)

22 12,2

63 35,0

2,2

2 1,1

3 1,7

9 5,0

18,9

38 21,1

35 19,4

107 59,4

3.2.4 Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang

Bảng 3.7 Tổn thương tuỷ - rễ ĐRTKCT trên T2W cắt đứng ngang

Vị trí

Tổn thương

C5

Số lượng (%)

C6

Số lượng

(%)

C7

Số lượng (%)

C8

Số lượng (%)

T1

Số lượng (%)

2,3

10 3,3

14 4,7

11 3,7

6

2

48 16,0

0,7

9 3,0

27 9,0

20 6,7

9 3,0

67 22,3

0,7

2 0,7

1 0,3

0

0

1 0,3

6 2,0

4,0

9 3,0

8 2,7

7 2,3

5 1,7

41 13,7 Đứt không hoàn

toàn

0

0

1 0,3

1 0,3

1 0,3

0

0

3 1,0 Đứt hoàn toàn 27

9,0

30 10,0

31 10,3

26 8,7

19 6,3

133 44,3

Không tổn

thương

15 5,0

12 4,0

10 3,3

19 6,3

30 10,0

86 28,7

Thân giữa

Số lượng (%)

Thân dưới

Số lượng (%)

Tổng

(180 thân của 60 BN)

Bó ngoài

Số lượng (%)

Bó trong

Số lượng (%)

Bó sau

Số lượng (%)

3.2.5 Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang

Bảng 3.10 Tổn thương tuỷ-rễ trên T2W Vista Sense cắt ngang

Vị trí

Tổn thương

C5

Số lượng (%)

C6

Số lượng

(%)

C7

Số lượng (%)

C8

Số lượng (%)

T1

Số lượng (%)

1 0,3

1,3

4 1,3

2 0,7

1 0,3

0

0

11 3,7 Nhổ rễ 2,3 7 3,3 10 14

4,7

11 3,7

6 2,0

48 16,0

9,0

20 6,7

9 3,0

62 20,7

4

10 3,4

8 1,6

7 2,4

5 1,7

42 14,0 Đứt trong bao 4

toàn

0

0

1 0,3

1 0,3

1 0,3

0

0

3 1,7 Đứt hoàn toàn 24

8,0

31 10,3

31 10,3

26 8,7

19 6,3

131 43,7

Không tổn

thương

14 4,7

10 3,3

10 3,3

19 6,3

30

10

83 27,7

Số lượng (%)

Thân giữa

Số lượng (%)

Thân dưới

Số lượng (%)

Tổng

(180 thân của 60 BN)

6,1

9 5,0

7 3,9

27 15,0

8,3

5 2,8

4 2,2

24 13,3

Không tổn

thương

34 18,9

47 26,1

50 27,8

131 72,8

Bảng 3.12 Tổn thương bó trên T2W Vista Sense cắt ngang

Vị trí Tổn thương

Bó ngoài

Số lượng (%)

Bó trong

Số lượng (%)

Bó sau

Số lượng (%)

22 12,2

63 35,0

2,2

2 1,1

3 1,7

9 5,0

18,9

38 21,1

35 19,4

107 59,4

3.2.6 Tổn thương tủy và rễ trên ảnh CHT tủy (myelography)

Bảng 3.13 Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT tủy

11

3.2.7 Tổn thương trên ảnh dựng MIP

Bảng 3.14 Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP

Vị trí

Tổn thương

C5

Số lượng (%)

C6

Số lượng

(%)

C7

Số lượng (%)

C8

Số lượng (%)

T1

Số lượng (%)

Tổng

(300 rễ của

60 BN)

2,3

10 3,3

14 4,7

10 3,3

5 1,7

46 15,3

0,7

10 3,3

27 9,0

13 4,3

8 2,7

60 20,0

0,7

2 0,7

1 0,3

0

0

1 0,3

6 2,3

2,0

4 1,3

3 1,0

3 1,0

2 0,7

18 6,0

9,0

29 9,7

30 10,0

25 8,3

19 6,3

130 43,3

Không tổn thương 18

6,0

15 5,0

12 4,0

22 7,3

32 10,7

99 33,0

Bảng 3.15 Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP

Vị trí

Tổn thương

Thân trên

Số lượng (%)

Thân giữa

Số lượng (%)

Thân dưới

Số lượng (%)

3,3

4 2,2

3 1,7

13 7,2

7,2

4 2,2

3 1,7

20 11,1

Không tổn thương 41

22,8

53 29,4

55 30,6

149 82,8

Bảng 3.16 Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP

Vị trí

Tổn thương

Bó ngoài

Số lượng (%)

Bó trong

Số lượng (%)

Bó sau

Số lượng (%)

13 7,2

38 21,1

2,2

2 1,1

3 1,7

9 5,0

Không tổn thương 42

23,3

46 25,6

44 24,4

132 73,3

C6

Số lượng

(%)

C7

Số lượng (%)

C8

Số lượng (%)

T1

Số lượng (%)

Tổng

(300 rễ của 60 BN)

2,3

10 3,3

14 4,7

10 3,3

5 1,7

46 15,3

0,7

9 3,0

27 9,0

19 6,3

8 2,7

65 21,7

0,7

2 0,7

1 0,3

0

0

1 0,3

6 2,0

4,0

9 3,0

8 2,7

7 2,3

5 1,7

41 13,7 Đứt không hoàn

toàn

0

0

1 0,3

1 0,3

1 0,3

0

0

3 1,0 Đứt hoàn toàn 26

8,7

29 9,7

30 10,0

26 8,7

19 6,3

130 43,3

Không tổn thương 16

5,3

12 4,0

10 3,3

19 6,3

30 10,0

87 29,0

Bảng 3.18 Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR

Vị trí

Tổn thương

Thân trên

Số lượng (%)

Thân giữa

Số lượng (%)

Thân dưới

Số lượng (%)

Tổng

(180 thân của 60 BN)

6,1

9 5,0

7 3,9

27 15,0

8,3

5 2,8

4 2,2

24 13,3 Không tổn thương 35

19,4

47 26,1

50 27,8

132 73,3

Bảng 3.19 Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR

Vị trí Tổn thương

Bó ngoài

Số lượng (%)

Bó trong

Số lượng (%)

Bó sau

Số lượng (%)

22 12,2

63 35,0

2,2

2 1,1

3 1,7

9 5,0

18,9

38 21,1

35 19,4

107 59,4

C6

Số lượng

(%)

C7

Số lượng (%)

C8

Số lượng (%)

T1

Số lượng (%)

Tổng

(300 rễ của 60 BN)

2,3

10 3,3

13 4,3

9 3,0

5 1,7

44 14,7

0,7

9 3,0

26 8,7

20 6,7

10 3,3

67 22,3

0,3

1 0,3

1 0,3

0

0

1 0,3

4 1,3

3,7

8 2,7

7 2,3

7 2,3

5 1,7

38 12,7 Đứt trong bao 1

1 0,3

0

0

2 0,7 Đứt hoàn toàn 26

8,7

31 10,3

30 10,0

26 8,7

19 6,3

132 44,0

Không tổn thương 17

5,7

13 4,3

12 4,0

19 6,3

30 10,0

91 30,3

Bảng 3.21 Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D

Vị trí

Tổn thương

Thân trên

Số lượng (%)

Thân giữa

Số lượng (%)

Thân dưới

Số lượng (%)

6 3,3

22 12,2

8,3

5 2,8

4 2,2

24 13,3

Không tổn thương 38

21,1

49 27,2

51 28,3

138 76,7

Bó trong

Số lượng (%)

Bó sau

Số lượng (%)

22 12,2

63 35,0

2,2

1 0,6

2 1,1

7 3,9

18,9

39 21,7

36 20,0

109 60,6

14

3.2.10 Tổn thương ĐRTKCT tại tuỷ và rễ, thân, bó trên ảnh CHT Bảng 3.23 Vị trí tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT

Vị trí

Tổn thương Không bị tổn thương Tổng

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Tổn thương Không bị tổn thương Tổng

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Tổn thương Không bị tổn thương Tổng

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

C6

Số lượng

(%)

C7

Số lượng (%)

C8

Số lượng (%)

T1

Số lượng (%)

1 0,3

1,3

4 1,3

2 0,7

1 0,3

0

0

11 3,7

0,7

10 3,3

26 8,7

20 6,7

9 3,0

67 22,3

0,7

2 0,7

1 0,3

0

0

1 0,3

6 2,0

4,0

10 3,3

8 2,7

7 2,3

5 1,7

42 14,0

toàn

0

0

1 0,3

1 0,3

1 0,3

0

0

3 1,0 Đứt hoàn toàn 27

8,7

31 10,3

31 10,3

26 8,7

19 6,3

134 44,7

Không tổn

thương

14 4,7

10 3,3

11 3,7

19 6,3

30 10,0

84 28,0

Bảng 3.27 Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT

Vị trí

Tổn thương

Thân trên

Số lượng (%)

Thân giữa

Số lượng (%)

Thân dưới

Số lượng (%)

6,1

9 5,0

7 3,9

27 15,0

8,3

5 2,8

4 2,2

24 13,3

Không tổn thương 34

18,9

47 26,1

50 27,8

131 72,8