Nghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốc (Luận án tiến sĩ)

Nghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốcNghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốcNghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốcNghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốcNghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốcNghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốcNghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốcNghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốcNghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốcNghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốcNghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT

2 PGS.TS.PHẠM MẠNH HÙNG

HÀ NỘI - 2019

LỜI C M ĐO N

Tôi là Nguyễn Minh Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29– Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Nội – Tim mạch, xin cam đoan:


1 Đây là luận v n do ản thân t i tr c tiếp th c hiện duới s huớng dẫn của GS.TS Nguyễn Lân Việt và PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

2 Công trình này không trùng lặp với t k nghi n cứu nào kh c đã đuợc c ng ố tại Việt Nam

3 C c số liệu và th ng tin trong nghi n cứu là hoàn toàn ch nh x c, trung th c và kh ch quan, đã đuợc x c nhận và ch p thuận của co sở

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI

ACC : Trường m n Tim mạch Hoa K

(American College of Cardiology)

AHA : Hội Tim mạch Hoa K (American Heart Association)

CCS : Phân loại đau thắt ng c ổn định theo Hội Tim mạch Canada

(Canadian Cardiovascular Society)PTCA : Nong mạch vành qua da với óng thường(Percutanueous

Transluminal Coronary Angioplasty)BMS : Stent kim loại trần (Bare Metal Stent)

DEB : Bóng phủ thuốc (Drug Eluting Balloon)

PEB : Bóng phủ thuốc Paclitaxel (Paclitaxel Eluting Balloon)

DES : Stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent)

BVS : Stent t ti u (Bioresorbable Vascular Scaffolds)

IVUS : Si u âm trong lòng mạch (IntraVascular UltraSound)

OCT : Chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography)TIMI : Phân loại dòng chảy trong động mạch vành d a tr n nghi n

cứu TIMI (Thrombolysis In acute Myocardioal Infarction)

TMP : Mức độ tưới m u cơ tim (TIMI myocardial perfusion)

Dd : Đường k nh th t tr i cuối tâm trương

Ds : Đường k nh th t tr i cuối tâm thu

EF : Phân số tống m u th t tr i

FS : Chỉ số co ngắn cơ tim

Vd : Thể t ch th t tr i cuối tâm trương

Vs : Thể t ch th t tr i cuối tâm thu

ISR : T i hẹp lại trong Stent (In-Stent Restenosis)

SVD : Bệnh l mạch nhỏ (small vessel disease)

TLR :T i tưới m u lại tổn thương đ ch (Target Lesion

Revascularisation)

TLF :Th t ại tổn thương đ ch (Target Lesion Failure)

MACE :C c iến cố tim mạch ch nh (Major Adverse Cardiac Events)

RCT : Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhi n có nhóm chứng

(Randomized Controlled Trial)

RVD : Đk mạch tham chiếu (Reference Vessel Diameter)

MLD : Đk lòng mạch nhỏ nh t (Minimum luminal Diameter)

DS : % mức độ hẹp(Diameter stenosis)

BR : Hẹp lại tr n 50% (DS>50%) (Binary restenosis)

RS : % mức độ hẹp ngay sau can thiệp(Residual Stenosis)

LLL : mức độ m t lòng mạch muộn) (Late Lumen Loss)

BARC : Ti u chuẩn Hiệp hội nghi n cứu Hàn lâm về chảy m u

(Bleeding Academic Research Consortium)DAPT : Nghiệm ph p kh ng tiểu cầu kép (dual antiplatelet therapy)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QU N TÀI LIỆU 4

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 4

1.1.1 Tr n thế giới 4

1.1.2 Tại Việt Nam 5

1.2 TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV 5

1.2.1 Định nghĩa 6

1.2.2 Phân loại t i hẹp trong Stent 7

1.2.3 Cơ chế của t i hẹp ĐMV 8

1.2.4 Đ p ứng sinh học trong t i hẹp ĐMV 8

1.2.5 C c yếu tố ảnh hưởng t i hẹp ĐMV 10

1.2.6 C c phương ph p phòng chống t i hẹp ĐMV 13

1.3 BỆNH LÍ MẠCH MÁU NHỎ 19

1.3.1 Định nghĩa 19

1.3.2 C c can thiệp cho mạch nhỏ với óng thường và BMS 20

1.3.3 Can thiệp mạch nhỏ với Stent phủ thuốc 23

1.3.4 BVS trong can thiệp mạch nhỏ 27

1.4 NGUYÊN LÍ CỦA BÓNG PHỦ THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CAN THIỆPĐMV 28

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ VỀ BÓNG PHỦ THUỐC 31

1.5.1 Tổn thương mạch vành chưa can thiệp 32

1.5.2 Bệnh l mạch nhỏ 34

1.5.3 PEB cho t t cả c c dạng tổn thương 35

1.5.4 Tổn thương chỗ phân nhánh 35

1.5.5 Can thiệp PEB ở ệnh nhân tiểu đường 36

1.5.6 Tắc mạch vành mạn t nh 36

1.5.7 T i hẹp trong Stent 37

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.1.1.Ti u chuẩn l a chọn ệnh nhân 41

2.1.2.Ti u chuẩn loại trừ 41

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.2.1 Thiết kế nghi n cứu 42

2.2.2 Cỡ mẫu 42

2.2.3 Thời gian và địa điểm tiến hành nghi n cứu 42

2.2.4 Trang thiết ị nghi n cứu 42

2.3 QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 45

2.3.1 Chuẩn ị ệnh nhân 45

2.3.2 Phương ph p can thiệp nong óng phủ thuốc 46

2.3.3 Theo dõisau can thiệp nong óng phủ thuốc 48

2.3.4 Biến chứng sau can thiệp nong óng phủ thuốc và xử tr 49

2.4 CHỈ TIÊUNGHIÊN CỨU 50

2.4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghi n cứu: 50

2.4.2 C c chỉ ti u nghi n cứu hiệu quả 52

2.4.3 Đ nh gi c c yếu tố li n quan ảnh hưởng đến mức độ hẹp lại 53

2.5 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 54

2.5.1.Ti u chuẩn chẩn đo n t ng huyết p 54

2.5.2 Ti u chuẩn chẩn đo n rối loạn lipit m u 54

2.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đo n đ i th o đường 55

2.5.4 Ti u chuẩn chẩn đo n nghiện hút thuốc l mức độ th c thể theo

thang điểm Fagerstrom thu gọn 55

2.6 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 55

2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghi n cứu 58

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghi n cứu 61

3.2 KẾT QUẢ CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC 64

3.2.1 Về mặt hình ảnh chụp ĐMV chọn lọc 64

3.2.2 Kết quả can thiệp nong óng phủ thuốc 70

3.3 KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN 73

3.3.1 Kết quả theo dõi lâm sàng 73

3.3.2 Theo dõi c c iến cố tim mạch ch nh 75

3.3.3 T i hẹp lại sau can thiệp ĐMV 78

3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI ĐMV SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC 81

3.4.1 Tuổi và giới 81

3.4.2 C c yếu tố nguy cơ ệnh mạch vành 82

3.4.3 Ảnh hưởng của yếu tố vi m CRP hs 84

3.4.4 Yếu tố về vị tr và số lượng nh nh ĐMV tổn thương 84

3.4.5 Yếu tố về đặc điểm tổn thương ĐMV 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU 86

4.1.1 Tuổi và giới 86

4.1.2 Mức độ đau thắt ng c tr n lâm sàng theo phân loại CCS 86

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghi n cứu 86

4.2 KẾT QUẢ CHỤP ĐMV CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC CAN THIỆP

BẰNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 87

4.2.1 Vị tr tổn thương và số nh nh tổn thương ĐMV 87

4.2.2 Đặc điểm tổn thương ĐMV 88

4.2.3 Dòng chảy ĐMV trước can thiệp 90

4.3 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐMV CÓ DÙNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 90

4.3.1 Thành c ng về kỹ thuật can thiệp: 90

4.3.2 Thành c ng về kết quả can thiệp 91

4.4 KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH 93

4.4.1 Biến cố tim mạch ch nh trong qu trình theo dõi 93

4.4.2 Huyết khối sau can thiệp nong óng phủ thuốc 95

4.4.3 T ch thành động mạch vành 98

4.4.4 Đặt Stent cứu nguy 99

4.5 MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC 99

4.6 ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 104

4.6.1 Tuổi và giới 104

4.6.2 C c yếu tố nguy cơ ệnh mạch vành 106

4.6.3 Vị tr và số lượng mạch m u tổn thương 107

4.6.4 Ảnh hưởng của yếu tố vi m –CRPhs 108

4.6.5 Đặc điểm tổn thương ĐMV 109

KẾT LUẬN 112

HẠN CHẾ CỦ NGHIÊN CỨU 114

KIẾN NGHỊ 115

D NH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHO HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN

QU N ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU TH M KHẢOPHỤ LỤC

D NH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghi n cứu 58

Bảng 3.2 Đặc điểm c c yếu tố nguy cơ ệnh mạch vành 60

Bảng 3.3 Đặc điểm kết quả xét nghiệm m u nhóm nghi n cứu 62

Bảng 3.4 Đặc điểm ĐTĐ của nhómnghi n cứu 63

Bảng 3.5 Đặc điểm si u âm tim của nhóm nghi n cứu 64

Bảng 3.6 Tần su t c c nh nh ĐMV tổn thương 65

Bảng 3.7 Kết quả chụp ĐMV theo số lượng nh nh tổn thương 67

Bảng 3.8 Đặc điểm tổn thương ĐMV của nhóm nghi n cứu 68

Bảng 3.9 C c đặc điểm tổn thương ĐMV kh c của nhóm nghi n cứu 69

Bảng 3.10 Kết quả can thiệp nong óng phủ thuốc 71

Bảng 3.11 Thay đổi của CCS sau 6 th ng theo dõi 74

Bảng 3.12 Biến đổi của c c chỉ số si u âm tim từ sau 6 th ng 74

Bảng 3.13 So s nh iến cố tim mạch ch nh trong 3 th ng đầu 76

Bảng 3.14 So s nh iến cố tim mạch ch nh trong 6 thángđầu 76

Bảng 3.15 Biến cố tim mạch ch nh trong cả qu trình theo dõi 77

Bảng 3.16 Biến chứng XHTH cao 78

Bảng 3.17 Kết quả chụp lại ĐMV từ sau 6 tháng 79

Bảng 3.18 Mối li n quan đơn iến gi a c c yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến phần tr m hẹp của đường k nh lòng mạch sau can thiệp với Bóng phủ thuốc 82

Bảng 3.19 Mối li n quan đơn iến gi a c c yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến m t lòng mạch muộn (LLL, mm) của lòng mạch sau can thiệp với Bóng phủ thuốc 83

Bảng 3.20: M hình hồi quy đa iến tuyến t nh với iến đầu ra là mức độ hẹp

lại của đường k nh lòng mạch (DS,%) sau can thiệp với óng phủ thuốc paclitaxel 85Bảng 3.21: M hình hồi quy tuyến t nh đa iến với iến đầu ra là mức độ

m t lòng mạch muộn (LLL.mm) sau can thiệp với óng phủ thuốc paclitaxel 85Bảng 4.1 So s nh với c c kết quả nghi n cứu của c c t c giả kh c cho

nhóm t i hẹp trong Stent 101Bảng 4.2 So s nh với c c kết quả nghi n cứu của c c t c giả kh c cho

nhóm tổn thương mạch nhỏ 103

D NH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân ố c c đối tượng nghi n cứu theo nhóm tuổi 59

Biểu đồ 3.2 Phân loại mức độ đau ng c theo CCS 60

Biểu đồ 3.3 Phân ố c c tổn thương ĐMV 66

Biểu đồ 3.4 Mức độ hẹp ĐMV trung ình trước và sau can thiệp 72

D NH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Phân loại t i hẹp trong Stent ĐMV 7

Hình 1.2 T i hẹp trong Stent sau can thiệp ĐMV 12

Hình 1.3 Cơ chế t c dụng của Paclitaxel l n chu k tế ào181 31

Hình 2.1 M y chụp mạch kỹ thuật số Infinitive của hãng Toshi a 43

Hình 2.2 Hình ảnh Bóng phủ thuốc Sequent Please và thành phần c u tạo của óng 45

Hình 2.3 C ch luồn ống th ng vào ĐMV tr i (A) và ĐMV phải (B) 48

Hình 2.4 Bộ dụng cụ can thiệp ĐMV qua da 50

Hình 2.5 Đường k nh lòng mạch thay đổi ở c c thời điểm 52

Hình 3.1 Ca lâm sàng nong óng phủ thuốc 80

Sơ đồ 1.1 Cơ chế t i hẹp ĐMV sau can thiệp 12

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ nghi n cứu 57

6,15,34,47,48,52,56,60,62,67,73,81

1-5,7-14,16-33,35-46,49-51,53-55,57-59,61,63-66,68-72,74-80,82-Luận án đầy đủ ở file: 1-5,7-14,16-33,35-46,49-51,53-55,57-59,61,63-66,68-72,74-80,82-Luận án Full