Bước đầu tìm hiểu một số nguyên nhân trong việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc

Quyết định số 11/2007/QĐ-BYT Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” [6] ban hành ngày 24/01/2007 đã có những quy định đối với

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HẢI AN

Mã sinh viên: 1101004

BƯỚC ĐẦU TÌM HIỂU MỘT SỐ

NGUYÊN NHÂN TRONG VIỆC BÁN THUỐC KÊ ĐƠN MÀ KHÔNG CÓ ĐƠN

TẠI CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2016

TẠI CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Khi bản khóa luận này hoàn thành cũng là lúc tôi muốn gửi lời cảm ơn tới những người thầy, người hướng dẫn, người giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện đề tài

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Thị Phương

Thúy - Giảng viên Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà

Nội Tôi thấy mình vô cùng may mắn khi được cô trực tiếp hướng dẫn Cô đã dành nhiều thời gian, công sức để giúp đỡ tôi, chỉnh sửa cho tôi tận tình đến từng câu chữ

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới NCS Phạm Nữ Hạnh Vân - Giảng

viên Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội; DS.CKII

Nguyễn Xuân Hùng – Thư ký Hiệp hội Dược học Việt Nam, người cô, người thầy

đã tận tình dạy bảo, chỉ dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và Kinh

tế Dược, các thầy cô giáo của Trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy,

người cô đã dạy dỗ và dìu dắt tôi trong suốt 5 năm học vừa qua

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn, các anh/chị tại các nhà thuốc, quầy thuốc một

số quận của Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu số liệu cho khóa luận

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, gia đình, người thân và bạn bè, những người luôn động viên, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong học tập và quá trình làm khóa luận

Hà Nội, ngày 12 tháng 05 năm 2016 Sinh viên

Nguyễn Hải An

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Quy định kê đơn, bán thuốc theo đơn 3

1.1.1 Một số khái niệm 3

1.1.2 Phân loại thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn 3

1.1.3 Kê đơn, bán thuốc kê đơn 6

1.2 Thực trạng mua bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ 8

1.3 Mô hình hành vi có dự định (Theory of Planned Behavior - TBP) 14

1.3.1 Đặc điểm của mô hình hành vi có dự định 14

1.3.2 Một số nghiên cứu ứng dụng mô hình dự định hành vi (Theory of Planned Behaviour - TPB) trên thế giới và tại Việt Nam 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 19

2.3.2 Mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.3.3 Xác định biến số 22

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.3.5 Xử lý và phân tích số liệu 23

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 24

3.1 Kết quả nghiên cứu 24

3.1.1 Tìm hiểu một số yếu tố dẫn đến việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP 24

3.1.2 Bước đầu khảo sát mức độ tác động của một số yếu tố đến ý định bán thuốc kê đơn mà không có đơn của người bán thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc GPP trên cơ sở

lý thuyết hành vi có dự định (Theory Planning Behavior-TPB) 36 3.2 Bàn luận 44 3.2.1 Về các yếu tố ảnh hưởng đến việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc 44 3.2.2 Bước đầu khảo sát mức độ tác động của một số yếu tố dẫn đến ý định bán thuốc kê đơn mà không có đơn của người bán thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc GPP 48 CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51 4.1 Kết luận 51 4.1.1 Tìm hiểu một số yếu tố dẫn đến việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn tại cơ

sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP thông qua phương pháp phỏng vấn sâu 51 4.1.2 Bước đầu thăm dò sự tác động của một số yếu tố đến ý định bán thuốc kê đơn

mà không có đơn của người bán thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc GPP trên cơ sở lý thuyết hành vi có dự định (Theory Planning Behavior-TPB) 51 4.2 Đề xuất 52 4.2.1 Đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo 52 4.2.2 Biện pháp giải quyết tình trạng bán thuốc kê đơn mà không có đơn hiện nay 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXHTN Bảo hiểm xã hội tự nguyện

CQQL Cơ quan quản lý

FDA Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ

(Food and Drug Administration)

FIP Liên đoàn dược phẩm quốc tế

(International Pharmaceutical Federation)

GARP Nhóm nghiên cứu Quốc gia Việt Nam GPP Thực hành tốt nhà thuốc (Good Pharmacy Practice)

Max Giá trị lớn nhất (Maximum)

Min Giá trị nhỏ nhất (Minimum)

NVNT Nhân viên nhà thuốc OTC Thuốc không kê đơn (Over The Counter)

TB Số trung bình TKĐKCĐ Thuốc kê đơn không có đơn TRA Mô hình hành động hợp lý (Theory of Reasoned Action)

TPB Mô hình hành vi có dự định (Theory of Planned Behavior)

SD Độ lệch chuẩn (Standard deviation)

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Kết quả nghiên cứu khảo sát liên quan việc bán thuốc kê đơn mà không

có đơn tại nhà thuốc, quầy thuốc ở Việt Nam 11 Bảng 1.2 : Tỷ lệ tán thành với các lý do của việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn tại Saudi 13 Bảng 2.1: Danh sách biến số 22 Bảng 3 2: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.3: Thái độ của người bán thuốc đối với hành vi bán thuốc kê đơn mà không

có đơn 38 Bảng 3.4: Chuẩn chủ quan đối với hành vi bán thuốc kê đơn mà không có đơn 40 Bảng 3.5: Nhận thức kiểm soát hành vi trong việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn của người bán thuốc 41

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Các văn bản có liên quan về thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn tại Việt Nam 6 Hình 1.2: Mô hình hành vi có dự định 15 Hình 2.1: Sơ đồ tiến trình nghiên cứu 20 Hình 3.1: Mức độ tác động của các yếu tố khảo sát đến hành vi bán thuốc kê đơn

mà không có đơn theo mô hình TPB 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhà thuốc là một “đơn vị y tế cơ sở” trong hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, đây thường là nơi đầu tiên người dân tiếp cận khi có nhu cầu chăm sóc sức khỏe trước khi họ tìm đến các cơ sở khám chữa bệnh bởi vì việc người dân tiếp cận với các nhà thuốc là thuận tiện và đơn giản hơn nhiều so với việc họ đến các cơ sở khám chữa bệnh [2]

Nhằm thực hiện chính sách quốc gia về thuốc, trên cơ sở các nguyên tắc chung

về “Thực hành tốt nhà thuốc” do Liên đoàn Dược phẩm quốc tế xây dựng và căn cứ vào tình hình thực tế của Việt Nam, năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc – GPP” [6] Sự ra đời của nhà thuốc GPP đã làm thay đổi diện mạo của các nhà thuốc nói chung Các nhà thuốc GPP khang trang, sạch đẹp Bên cạnh đó là chất lượng dịch vụ dược cũng được nâng lên rõ rệt [18]

Tuy nhiên, tại các nhà thuốc, quầy thuốc GPP ở nước ta vẫn còn nhiều tồn tại, bất cập Một trong số đó là tình trạng các quy định về bán thuốc kê đơn mà không

có đơn Kết quả nghiên cứu của Larsson M tại Việt Nam (2003), có hơn 78% khách hàng đến mua thuốc kháng sinh tại các nhà thuốc là không có đơn chỉ định Trong

đó, 67% do người bán giới thiệu, 11% do người mua tự quyết định [48] Một nghiên cứu gần đây cũng được thực hiện tại Hà Nội với phương pháp đóng vai khách hàng cho kết quả có đến 96,7% nhà thuốc bán kháng sinh (amoxicilin) khi không có đơn, ngoài ra vi phạm ở mức hơn 60% đối với trường hợp mua prednisolon [31] Một nghiên cứu khác tại Thanh Hóa cũng chỉ ra 100% người bán thuốc đồng ý bán

“Thuốc kê đơn” khi khách hàng không có đơn thuốc [19]

Hậu quả của việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn có thể kể ra như: làm xuất hiện nhiều thêm các tác dụng phụ, làm tăng các vi khuẩn kháng thuốc từ đó gây ra lây lan các bệnh nhiễm trùng khiến nhiều bệnh lý trở nên trầm trọng, gây tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [44] Cụ thể tại Việt Nam, theo một báo cáo của GARP, nước ta là một trong những quốc gia có tỷ lệ kháng kháng sinh cao nhất trên thế giới [24]

Trong bối cảnh tiêu chuẩn GPP thực hiện đã được thực hiện gần 10 năm nhưng một số vấn đề tồn tại bất cập trong việc bán thuốc tại cơ sở bán lẻ vẫn chưa được thực sự cải thiện, đặc biệt là tình trạng bán thuốc kê đơn mà không có đơn Câu hỏi đặt ra là có những lý do nào dẫn đến thực trạng bán thuốc kê đơn mà không

có đơn tại hầu hết các nhà thuốc, quầy thuốc tại Việt Nam? Tại sao người bán thuốc quyết định bán thuốc kê đơn mà không có đơn? Sự tác động của các nguyên nhân này là như thế nào đến quyết định của người bán thuốc? Để trả lời câu hỏi trên,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Bước đầu tìm hiểu nguyên nhân trong việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc” với mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu một số yếu tố dẫn đến việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn tại

cơ sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP thông qua phương pháp phỏng vấn sâu

2 Bước đầu thăm dò sự tác động của một số yếu tố đến ý định bán thuốc kê đơn mà không có đơn của người bán thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc GPP trên cơ

sở lý thuyết hành vi có dự định (Theory Planning Behavior-TPB)

Từ đó đưa ra một số giải pháp nhằm góp phần hạn chế việc bán thuốc kê đơn

mà không có đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Quy định kê đơn, bán thuốc theo đơn

1.1.1 Một số khái niệm

Theo định nghĩa của Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA):

- Thuốc kê đơn là thuốc để mua được cần có chỉ định của bác sỹ [62]

- Thuốc không kê đơn là những thuốc sử dụng an toàn, hiệu quả mà không có sự

giám sát của bác sĩ, khách hàng có thể trực tiếp mua tại nhà thuốc, siêu thị mà không

cần đơn Được quy định trong các chuyên luận về thuốc không kê đơn [65]

Theo Luật dược số 34/2005/QH11 ngày 14/6/2005 của Việt Nam [30]

- Thuốc kê đơn là thuốc nếu sử dụng không theo đúng chỉ định của người kê

đơn thì có thể nguy hiểm tới tính mạng, sức khỏe; khi cấp phát, bán lẻ, sử dụng phải theo đơn thuốc và được quy định trong danh mục nhóm thuốc kê đơn

- Thuốc không kê đơn là thuốc khi cấp phát, bán và sử dụng không cần đơn

thuốc

1.1.2 Phân loại thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn

Trên thế giới, phân loại thuốc kê đơn, không kê đơn được xây dựng và ban

hành nhằm đảm bảo sự an toàn và hiệu quả khi sử dụng một số thuốc mà không nhất thiết phải có sự chăm sóc, theo dõi của bác sỹ Quy định việc cung ứng thuốc

kê đơn, không kê đơn tại một số quốc gia trên thế giới có những điểm khác nhau

Canada là quốc gia có mô hình phân loại gồm 2 nhóm thuốc kê đơn, thuốc

không kê đơn nhưng trong đó, nhóm thuốc không kê đơn được phân thành 3 loại nhỏ liên quan đến phạm vi cấp phát, cung ứng cụ thể như sau [64]:

- Nhóm 1: Thuốc kê đơn, chỉ được bán hoặc cung cấp khi có đơn của bác sỹ bởi dược sĩ có chứng chỉ hành nghề

- Nhóm 2: Thuốc không kê đơn, gồm 3 loại:

+ Loại 1: Thuốc không yêu cầu có đơn nhưng phải có tư vấn của dược sĩ trước khi bán, chỉ được bán tại nhà thuốc Các thuốc này còn được gọi là “Behind-the-counter”

+ Loại 2: Thuốc không yêu cầu có đơn, được bày bán ở khu vực dưới sự giám sát của dược sĩ Những thuốc này có thể được bày bán trong một khu vực của cửa hàng bán lẻ hoặc có thể tự chọn, nhưng phải luôn có mặt của dược sĩ ở đó để hỗ trợ lựa chọn thuốc khi cần thiết

+ Loại 3: Thuốc không yêu cầu có đơn và có thể được bán ở bất kỳ cửa hàng

bán lẻ nào

Anh là quốc gia quy định có 3 loại thuốc, cụ thể như sau [63]:

- Loại 1: Thuốc kê đơn khi cung cấp, bán phải có đơn của bác sĩ (Prescription Only Medication - POM) và dược sĩ là người cung cấp

- Loại 2: Thuốc không kê đơn nói chung mà không cần có sự có mặt của dược

sĩ, là thuốc được bày bán trên kệ, ở bất cứ cửa hàng bán lẻ như siêu thị, nhà ga, trạm xăng (General Sales List -GSL) Ví dụ paracetamol, ibuprofen với số lượng đóng gói nhỏ thuốc nhất định

- Loại 3: Không thuộc loại POM và loại GSL, được bày bán tại nhà thuốc và được cung cấp bởi dược sĩ (Pharmacy Medication) Nhân viên tại nhà thuốc có thể được bán những thuốc này dưới sự giám sát của dược sĩ

Ở Úc, thuốc được chia thành 5 loại [61]:

- Loại 1: Thuốc kê đơn, là thuốc sử dụng hoặc bán phải có đơn của bác sỹ

- Loại 2: Thuốc không kê đơn, dược sỹ tại nhà thuốc được phép chỉ định

- Loại 3: Thuốc không kê đơn, được bày bán tại nhà thuốc, không nhất thiết phải cần dược sỹ chỉ định Nếu cần bệnh nhân có thể yêu cầu với dược sỹ tại nhà thuốc để được tư vấn sử dụng

- Loại 4: Thuốc được kiểm soát đặc biệt, hạn chế sản xuất, mua – bán và sử dụng để tránh lạm dụng hoặc bị phụ thuộc về thể chất hoặc tâm lý

- Loại 5: Các thuốc được phép bán tại các siêu thị

Tại Việt Nam, phân loại thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn được đề cập từ

trước khi Luật dược năm 2005 ra đời Năm 2003, trong quyết định số 1847/2003/QĐ-BYT ban hành “Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn” [5] có quy định rõ 07 nhóm thuốc kê đơn bao gồm: thuốc gây nghiện; thuốc hướng tâm thần,

tiền chất dùng làm thuốc; thuốc độc A, B; thuốc kháng sinh, thuốc nội tiết (trừ thuốc tránh thai); thuốc tim mạch; dịch truyền

Sau khi Luật dược số 34/2005/QH11 được ban hành, khái niệm thuốc độc A,

B không còn được đề cập Đến năm 2008, quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ban hành quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú thay thế hoàn toàn Quyết định số 1847/2003/QĐ-BYT, có quy định thuốc kê đơn được xác định là thuốc được quy định trong danh mục nhóm thuốc phải kê đơn [7],[ 30] Ngày 6/3/2008 của Cục khám chữa bệnh đã có công văn số 1517/2008/BYT-KCB ngày về việc hướng dẫn thực hiện quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú gửi các cơ sở khám chữa bệnh và nhà thuốc [8] Trong công văn này quy định “Danh mục thuốc

kê đơn và bán thuốc theo đơn” tạm thời gồm 30 nhóm thuốc kê đơn 30 nhóm thuốc

này hầu hết, được phân loại và bao phủ tất cả nhóm tác dụng dược lý và nhóm thứ

30 là nhóm dung dịch truyền tĩnh mạch

Đến năm 2009, lần đầu tiên Bộ Y tế chính thức ban hành Danh mục thuốc không kê đơn tại Việt Nam Danh mục thuốc không kê đơn này bao gồm 256 hoạt chất hóa dược, với yêu cầu cụ thể về đường dùng, dạng dùng, hàm lượng, nồng độ Điều 5, Thông tư 08/2009/TT-BYT quy định, Danh mục thuốc không kê đơn là căn

cứ để phân loại thuốc không kê đơn và thuốc kê đơn Thuốc không kê đơn được phép cấp phát, bán và sử dụng không cần đơn thuốc Đối với cơ sở bán lẻ thuốc, kể

từ ngày Thông tư này có hiệu lực, các cơ sở bán lẻ được phép bán lẻ không cần đơn thuốc đối với các thuốc trong danh mục thuốc không kê đơn [9]

Sau 5 năm, Danh mục thuốc không kê đơn tại Việt Nam được xem xét lại Đến năm 2014, Bộ Y tế ban hành Thông tư 23/2014/TT-BYT Danh mục thuốc không kê đơn thay thế Thông tư 08/2009/TT-BYT, gồm 250 hoạt chất và danh mục thuốc đông y và thuốc từ dược liệu [12]

Như vậy, khác với một số quốc gia khác có 3 - 4 tầng phân loại thuốc kê đơn, không kê đơn Tính đến thời điểm nghiên cứu được thực hiện, Việt Nam chỉ gồm 2 loại thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn, đều được bày bán và cung cấp bởi dược sĩ tại các cơ sở bán lẻ thuốc Từ năm 2009, sau khi Thông tư 08/2009/TT-BYT được ban hành, việc phân loại thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn được căn cứ vào Danh mục thuốc không kê đơn [9]

Hình 1.1: Các văn bản có liên quan về thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn tại Việt Nam [5],[ 7],[ 9],[ 12],[ 30]

1.1.3 Kê đơn, bán thuốc kê đơn

Quy định về kê đơn điều trị ngoại trú và bán thuốc theo đơn được lần đầu đưa

ra vào năm 1995[4] Đến ngày 28/5/2003, quy chế kê đơn thuốc và bán thuốc theo đơn chính thức được ban hành theo Quyết định số 1847/2003/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế, bãi bỏ Quyết định số 488/1995/BYT-QĐ [5] Trong quy định này

đề cập đến việc kê đơn, ghi đơn các loại thuốc độc A, độc B, thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc Với một chương riêng về việc bán thuốc theo đơn, quy định việc bán các thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, tiền chất, thuốc độc A, độc B Khi bán thuốc theo đơn, người bán thuốc phải bán thuốc đúng theo đơn; không được tự ý thay thuốc Trường hợp thuốc có cùng thành phần dược chất; cùng hàm lượng, nồng độ; cùng dạng bào chế, chỉ khác tên biệt dược

2006

QĐ số 1847/2003/QĐ-BYT

Có 7 nhóm thuốc kê đơn

Năm 2003

Luật dược số 34/2005/QH11 Không đề cập quy định thuốc độc bảng A, B Năm 2005

QĐ số 04/2008/QĐ-BYT

và công văn số 1517/2008/BYT-KCB Danh mục thuốc kê đơn và bán

thuốc theo đơn” tạm thời

gồm 30 nhóm thuốc kê đơn

Năm 2008

Thông tư số 08/2009/TT-BYT Danh mục thuốc không kê đơn gồm 256 hoạt chất hóa dược Năm 2009

Thông tư số BYT Danh mục thuốc không kê đơn gồm 250 hoạt chất hóa dược và danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Năm 2014

23/2004/TT-người bán thuốc có thể thay thế khi 23/2004/TT-người mua hoặc 23/2004/TT-người kê đơn đồng ý và ghi tên thuốc, hàm lượng, nồng độ, số lượng đã thay thế vào đơn

Năm 2008, quyết định số 04/2008/QĐ-BYT [7] ban hành quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú thay thế hoàn toàn Quyết định số 1847/2003/QĐ-BYT Việc kê đơn thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và tiền chất, kê đơn bệnh lao, tâm thần phân liệt, mạn tính quy định chi tiết và chặt chẽ Cấu trúc của quyết định này không còn một chương dành cho quy định Bán thuốc theo đơn, mà thay vào đó

là một chương riêng quy định về tổ chức cấp bán, lưu tài liệu về thuốc gây nghiện

tại cơ sở cấp phát, bán lẻ thuốc

Quyết định số 11/2007/QĐ-BYT Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” [6] ban hành ngày 24/01/2007 đã có những quy định đối với cơ sở bán lẻ thuốc về việc bảo quản thuốc

kê đơn: “Các thuốc kê đơn nếu được bày bán và bảo quản tại khu vực riêng có ghi

rõ "Thuốc kê đơn" hoặc trong cùng một khu vực phải để riêng các thuốc bán theo đơn Việc sắp xếp đảm bảo sự thuận lợi, tránh gây nhầm lẫn” Điều này không thay

đổi ở Thông tư 46/2011/TT-BYT ban hành nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” [11]

Như vậy, tính đến thời điểm nghiên cứu, quy định việc lưu đơn thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc mới chỉ yêu cầu đối với đơn thuốc gây nghiện (bản chính) Trong danh

mục Checklist của GPP có bổ sung yêu cầu, nhà thuốc có theo dõi dữ liệu liên quan

đến bệnh nhân: đơn thuốc hoặc bệnh nhân cần lưu ý (Theo dõi bằng máy tính hoặc bằng sổ), mà không quy định rõ nội dung tối thiểu cần theo dõi hoặc lưu trữ sau khi nhà thuốc thực hiện bán thuốc theo đơn

Ngày 29 tháng 2 năm 2016, thông tư 05/2016/TT-BYT Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú được ban hành thay thế Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT từ ngày 01 tháng 5 năm 2016 [13] Một số nội dung mới đưa ra đối với người

kê đơn thuốc, nguyên tắc kê đơn thuốc, hình thức đơn thuốc, yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc, kê đơn thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và tiền chất, kê đơn thuốc của cơ sở khám chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn

Đáng lưu ý, thông tư bổ sung quy định phải lưu đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh

tại cơ sở cấp/bán lẻ trong thời gian 01 năm kể từ ngày kê đơn Việc lưu đơn được

thực hiện một trong các hình thức: lưu bản chính hoặc bản sao đơn thuốc; lưu thông tin về đơn thuốc bao gồm: tên và địa chỉ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, họ và tên của người kê đơn thuốc, họ và tên của người bệnh, địa chỉ thường trú của người bệnh, tên thuốc kháng sinh, hàm lượng, số lượng

Việc bán lẻ thuốc kê đơn mà không có đơn là một trong số 13 hành vi bị

nghiêm cấm được Việt Nam quy định trong Luật Dược năm 2005 [30]

Về việc xử lý vi phạm đối với hành vi bán lẻ các loại thuốc phải kê đơn mà

không có đơn của bác sỹ cũng được đưa ra tại Nghị định 176/2013/NĐ-CP quy định

xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế Điều 40 Vi phạm quy định về bán

buôn, bán lẻ thuốc có quy định: “Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến

500.000 đồng đối với hành vi bán lẻ các loại thuốc phải kê đơn mà không có đơn của bác sĩ” [14]

1.2 Thực trạng mua bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ

Ở Việt Nam và một số nước khác, nhà thuốc thường là nơi đầu tiên người dân tìm đến khi gặp các vấn đề sức khỏe thông thường để mua thuốc và tự điều trị Đó

là một trong những nguồn quan trọng nhất mà người dân có thể tìm kiếm thông tin

về dược phẩm, lời khuyên và các dịch vụ về chăm sóc sức khỏe Lý do mà họ đưa

ra đó là dễ tiếp cận, thuốc sẵn có, chất lượng của dịch vụ (không phải chờ đợi và thuận tiện về mặt thời gian), các sản phẩm rẻ hơn và thoải mái mua thuốc với số lượng nhỏ Các nhân viên nhà thuốc có thể đóng một vai trò kép như cả bác sĩ và dược sĩ trong thực hành hàng ngày của họ ở nhà thuốc [55] Điều này có nghĩa là họ vừa tư vấn các thuốc để sử dụng cho bệnh nhân, vừa bán thuốc điều trị cho người dân với các bệnh lý thông thường [45]

Tuy nhiên, trong thực tế hoạt động của hệ thống nhà thuốc vẫn luôn tồn tại nhiều vấn đề Có thể kể đến tình trạng chất lượng thuốc bán không đảm bảo, việc bán thuốc không theo đơn hay sự thiếu tư vấn, thông tin hướng dẫn sử dụng từ nhân viên bán thuốc tới người bệnh Từ những bất cập trong hoạt động bán thuốc tại các nhà thuốc, đưa đến sự gia tăng tình trạng sử dụng thuốc không an toàn, bất hợp lý trong cộng đồng [37] Cũng như kéo theo đó là những hậu quả nghiêm trọng cho

sức khỏe của người dân và chi phí cho việc điều trị khắc phục những hậu quả vượt quá chi phí điều trị ban đầu [23]

Để khắc phục những bất cập tồn tại trong thực trạng thực hành dược tại nhà thuốc, năm 1993, FIP-liên đoàn dược phẩm quốc tế đã đưa ra tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc – GPP Tiêu chuẩn GPP do FIP đưa ra tập trung vào vấn đề chất lượng dịch vụ nhà thuốc Tiêu chuẩn cũng xác định rõ, nguyên tắc tối cao trong thực hiện GPP luôn là yêu cầu người dược sĩ trong mọi hoàn cảnh phải đảm bảo việc đặt lợi ích người bệnh lên cao nhất [38]

Tại Việt Nam, tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc được triển khai từ năm 2007

với ba tiêu chuẩn chính được quy định bao gồm các yếu tố: nhân sự; cơ sở trang thiết bị và các hoạt động chuyên môn trong nhà thuốc, cho đến nay tất cả nhà thuốc trên cả nước đều phải đạt tiêu chuẩn GPP [6],[ 10]

Sự ra đời của các nhà thuốc GPP đã làm thay đổi diện mạo của các nhà thuốc nói chung Các nhà thuốc GPP khang trang, sạch đẹp, đảm bảo điều kiện mua, bán

và bảo quản thuốc đúng quy định Bên cạnh đó là chất lượng dịch vụ dược cũng được nâng lên rõ rệt [18] Tuy nhiên, qua các nghiên cứu đã tiến hành tại các nhà thuốc, quầy thuốc GPP cũng vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề như: dược sỹ vắng mặt tại nhà thuốc tại thời điểm kiểm tra [18],[ 19],[ 28]; không chấp hành đầy đủ ghi sổ sách, tài liệu chuyên môn (đặc biệt là sổ theo dõi nhiệt độ, độ ẩm; sổ theo dõi ADR) [15],[ 19],[ 20],[ 28]; các vi phạm về bảo quản thuốc như: sắp xếp lẫn lộn thực phẩm chức năng và thuốc, lẫn lộn thuốc kê đơn và không kê đơn, không hiệu chỉnh nhiệt kế, ẩm kế, không duy trì đảm bảo điều kiện bảo quản thuốc [19]; vi phạm về

bố trí các khu vực: không có chỗ rửa tay cho khách hàng và nhân viên, không có khu vực tư vấn,…[3]; không cập nhật kiến thức chuyên môn [15],[ 28]; kinh doanh thuốc hết hạn, thuốc đình chỉ lưu hành…không tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân đặc biệt về tác dụng không mong muốn của thuốc [17],[ 32] Ngoài ra, kết quả các nghiên cứu cũng chỉ ra hiện trạng vi phạm bán thuốc kê đơn mà không có đơn đang trở thành một thực trạng chung tại hầu như các nhà thuốc [3],[ 19],[ 21]

Về vấn đề dược sỹ đại học vắng mặt tại thời điểm nhà thuốc hoạt động, năm

2014 một nghiên cứu tiến hành mô tả hồi cứu trên số liệu thanh, kiểm tra tại các

quận, huyện mới của thành phố Hà Nội giai đoạn 2010-2012 cho kết quả năm 2010

tỷ lệ chủ cơ sở vắng mặt khi nhà thuốc hoạt động là 15,7%, đến năm 2012 tỷ lệ này giảm xuống còn 12,5% Nghiên cứu cũng đưa ra các lý do để giải thích hiện tượng này: lý do bận công tác (56,7%) là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sự vắng mặt của người quản lý chuyên môn, tiếp đến là người quản lý chuyên môn không phải là chủ nhà thuốc thực sự (16,3%) Ngoài ra, lý do dẫn đến người quản lý chuyên môn vắng mặt khi nhà thuốc hoạt động có thể là do sức khỏe, dược sĩ cư trú ở tỉnh thành khác Điều này nói lên việc người quản lý chuyên môn hoặc dược sĩ chủ nhà thuốc có mặt thường xuyên khi nhà thuốc hoạt động là rất khó khăn [18]

Về vấn đề bán thuốc kê đơn mà không có đơn cũng tương đối phổ biến tại nhiều quốc gia trên thế giới Một nghiên cứu về việc cung cấp thuốc kê đơn mà không có đơn tại Saudi, khảo sát trên 60 nhà thuốc từ 12/2010 đến 1/2011 bằng phương pháp đóng vai khách hàng yêu cầu một hoặc nhiều hơn trong các thuốc: Co-amoxiclav (Augmentin); Cefaclor (Ceclor); Fluoxetine (Prozac) mà không có đơn của bác sỹ với phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên cho kết quả: hầu hết dược sỹ (97,9%) cung cấp kháng sinh ngay lập tức; 100% cung cấp captopril; 89,5% cung cấp thuốc chống loạn thần chỉ đơn giản qua yêu cầu của nghiên cứu viên mà không cần đơn [34]

Một nghiên cứu khác tại Tây Ban Nha khảo sát thực trạng bán kháng sinh mà không có đơn được tiến hành vào năm 2008 bằng phương pháp đóng vai khách hàng Tình huống được đưa ra với ba bệnh: viêm họng, viêm phế quản cấp tính và nhiễm trùng đường tiết niệu để thuyết phục dược sỹ bán kháng sinh Khảo sát tại

197 nhà thuốc, cho kết quả như sau: tỷ lệ kháng sinh được bán 55/69 (79,7%) nhà thuốc với tình huống nhiễm trùng đường tiết niệu, 24/69 (34,8%) nhà thuốc với tình huống viêm họng và 10/59 (16,9%) nhà thuốc với tình huống viêm phế quản cấp tính Trong số 108 nhà thuốc không bán thuốc kháng sinh, chỉ có 57 (52,8%) giải thích rằng họ vì lý do sức khỏe của người bệnh hoặc tránh sự đề kháng kháng sinh [50]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu đã được tiến hành cũng chỉ ra rằng việc bán

thuốc kê đơn mà không có đơn đang là thực trạng phổ biến tại hầu hết các nhà thuốc

trên cả nước từ rất lâu Kết quả tổng hợp một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vi phạm như sau:

Bảng 1.1: Kết quả nghiên cứu khảo sát liên quan việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn tại nhà thuốc, quầy thuốc ở Việt Nam

STT Địa điểm

nghiên

cứu

Thời gian nghiên cứu

Cỡ mẫu Phương

pháp thu thập

Tỷ lệ vi phạm bán thuốc kê đơn mà không có đơn (%)

78%(3) trong đó 80,0% được mua ở nhà thuốc

4 Quảng

Ninh [17] 2010

91 nhà thuốc

198 quầy thuốc

Đóng vai khách hàng

Hồi cứu trên

sổ sách tại nhà thuốc

71,1(1)

Phỏng vấn nhân viên bán thuốc

100,0(1)

7 Ninh Bình

[20]

Phỏng vấn nhân viên bán thuốc

Hồi cứu kết quả thanh kiểm tra

71,6(1)

10 Thanh Hóa

[19] 2015

78 quầy thuốc

Hồi cứu trên kết quả thanh kiểm tra

90,7 (1)

Chú thích: (1): % tính theo số lượng nhà thuốc, quầy thuốc; (2): % tính theo số lượng thuốc được bán; (3): % tính theo lượt khách hàng mua thuốc

Như vậy có thể thấy việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn đang là thực trạng phổ biến tại hầu hết các nhà thuốc trên cả nước Một số nghiên cứu cũng chỉ

ra có sự khác nhau giữa tỷ lệ vi phạm của các nhóm thuốc: kháng sinh đang được bán không có đơn ở tỷ lệ cao (>70,0%) tỷ lệ vi phạm thấp hơn đối với nhóm corticoid và tim mạch [21],[ 29],[ 31]

Tuy nhiên, nếu xem xét theo kết quả thanh tra, kiểm tra các nhà thuốc GPP tại

Hà Nội (2010-2012), thành phố Hồ Chí Minh, các tỉnh Quảng Ninh, Hải Phòng, Long An dựa trên số liệu một số nghiên cứu Các vi phạm trong việc thực hiện quy chế chuyên môn về dược tại các nhà thuốc, quầy thuốc GPP chủ yếu bao gồm: chủ nhà thuốc vắng mặt ghi chép hồ sơ sổ sách chưa đầy đủ, điều kiện bảo quản thuốc không đảm bảo sắp xếp phân loại chưa đúng,… Đáng lưu ý, việc phát hiện và xử lý của hành vi bán thuốc kê đơn mà không có đơn hầu như không thấy đề cập trong một số nghiên cứu trong kết quả thanh kiểm tra [17],[ 18],[ 22],[ 25]

Có thể nói, việc các cơ sở bán lẻ thuốc hiện nay bán thuốc kê đơn mà không

có đơn là một thực trạng chung và vấn đề này đã tồn tại trong thời gian rất dài tại Việt Nam Hậu quả của việc bán thuốc kê đơn mà không qua thăm khám có thể gây: xuất hiện nhiều thêm các tác dụng phụ, làm tăng các vi khuẩn kháng thuốc từ đó gây ra lây lan các bệnh nhiễm trùng khiến nhiều bệnh lý trở nên trầm trọng, gây tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [44], tăng sự nguy hiểm của các bệnh truyền nhiễm nếu không thể chẩn đoán và điều trị sớm [49] Morgan và cộng sự chỉ

ra việc bán kháng sinh mà không có đơn là thực tế nguy hiểm vì nó là một trong những yếu tố chính gây tình trạng kháng kháng sinh [53]

Trên thế giới, nguyên nhân của việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn đặc

biệt với nhóm kháng sinh đã được tìm hiểu Một nghiên cứu tại khu vực Nam Âu cho thấy rằng chính sách quản lý yếu là nguyên nhân chính gây ra tình trạng bán kháng sinh mà không có đơn ở đây Ngoài ra, nghiên cứu này cũng đưa ra các lý do khác bao gồm: tất cả các nhà thuốc đều bán, nếu họ không bán theo yêu cầu khách hàng thì sẽ mất khách và mục tiêu tối đa hóa lợi nhuận của nhà thuốc [53] Hơn nữa, nhiều khách hàng muốn tiết kiệm chi phí nên đã không đi khám

Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi Radyowijati và Haak cũng đề cập rằng mong muốn đáp ứng nhu cầu khách hàng, lợi ích kinh tế từ việc bán nhiều thuốc kháng sinh, sự thiếu kiến thức và nhận thức về sử dụng hợp lý thuốc kháng

sinh, ảnh hưởng thị trường, thiếu các quy định và thực thi đầy đủ quy định là lý do của việc bán kháng sinh mà không có đơn [58]

Tại Saudi, tác giả Al-Mohamadi A và cộng sự chỉ ra lý do chính với mức đồng ý tương ứng của người bán thuốc giải thích cho việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn như sau [34]:

Bảng 1.2 : Tỷ lệ tán thành với các lý do của việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn tại Saudi [34]

Lý do của việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn Tần số Phần trăm

(%)

Nếu họ không bán thì những nhà thuốc khác cũng

đồng ý cung cấp thuốc theo yêu cầu của bệnh nhân

mà không cần đơn bác sỹ

38 20,7

Không có sẵn một danh sách thuốc OTC 30 16,3

Dược sỹ quyền bán một số thuốc mà không cần đơn

của bác sỹ

26 14,1

Chưa có sự giám sát chặt chẽ từ cơ quan quản lý 25 13,6

Việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn không bị

cấm

22 12,0

Các thuốc tôi bán không phải là một loại thuốc gây

hậu quả nghiêm trọng

22 12,0

Lý do khác: Không cần đơn cho 1 bệnh nhân mạn

tính; bệnh nhân hỏi thuốc theo tên; hầu hết mọi

người chỉ đủ khả năng tới nhà thuốc mà không thể tới

phòng khám, bệnh viện; nhà thuốc phải đáp ứng nhu

cầu cho bệnh nhân và các dược sỹ có đủ kiến thức về

sử dụng thuốc cho bệnh nhân; thuốc được bán không

phải là một loại thuốc theo đơn; tất cả các thuốc sẵn

có trong các nhà thuốc đều là thuốc OTC, các loại

thuốc theo đơn chỉ có sẵn trong bệnh viện; khách

mua thuốc có thể nghĩ rằng nhà thuốc không có thuốc

để cung cấp nên ảnh hưởng uy tín của nhà thuốc,…

21 11,4

Để tìm hiểu nguyên nhân của hiện tượng bán kháng sinh không có đơn tràn lan, một nghiên cứu được tiến hành tại năm nhà thuốc cộng đồng của Addis Ababa, Ethiopia bằng phương pháp phỏng vấn với bộ câu hỏi bán cấu trúc Kết quả thu được: Tất cả những người tham gia chỉ ra rằng thuốc kháng sinh đã thường xuyên được bán mà không cần đơn và tình trạng đó ngày càng tăng Kết quả chỉ ra rằng các kháng sinh được bán phổ biến như: Amoxicillin, Ciprofloxacin và Cotrimoxazole Những nguyên nhân chính của việc bán kháng sinh mà không có đơn do chủ sở hữu nhà thuốc muốn tối đa hóa doanh thu, áp lực từ phía khách hàng,

cơ chế quản lý yếu kém và chưa có sự quan tâm về vấn đề này tại nhà thuốc [40]

Tại Việt Nam, đây thực trạng rất phổ biến và đã tồn tại từ rất lâu, nó là hành vi

bị pháp luật nghiêm cấm Có rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra thực trạng vi phạm quy chế chuyên môn này Tuy nhiên, theo tìm hiểu của chúng tôi, tại thời điểm hiện tại

ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào chính thức đề cập hoặc tìm hiểu những lý do của thực trạng bán thuốc kê đơn mà không có đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc Chính

vì vậy, nghiên cứu được thực hiện với mong muốn bước đầu tìm hiểu một số nguyên nhân dẫn đến ý định bán thuốc kê đơn mà không có đơn của người bán

thuốc tại các nhà thuốc, quầy thuốc đạt tiêu chuẩn GPP tại thời điểm nghiên cứu 1.3 Mô hình hành vi có dự định (Theory of Planned Behavior - TBP)

1.3.1 Đặc điểm của mô hình hành vi có dự định

Nhằm mục đích xem xét mức độ tác động của các nhân tố liên quan đến hành

vi bán thuốc kê đơn mà không có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc nghiên cứu đã sử dụng

mô hình hành vi có dự định (TPB)

Lý thuyết về TPB được phát triển từ lý thuyết về hành động hợp lý (Theory of Reasoned Action - TRA) do Fishbein và Ajzen đưa ra từ năm 1975 Lý thuyết về TRA cho rằng: yếu tố quan trọng nhất quyết định hành vi của con người là ý định thực hiện hành vi đó [33] Ý định thực hiện hành vi được quyết định bởi hai yếu tố: thái độ của một người về hành vi và tiêu chuẩn chủ quan liên quan đến hành vi Kết quả của hai yếu tố này hình thành nên ý định thực hiện hành vi

Trên thực tế, lý thuyết về TRA tỏ ra rất hiệu quả khi dự báo những hành vi nằm trong tầm kiểm soát của ý chí con người Nhưng một hạn chế lớn nhất của nó

là lý thuyết xuất phát từ giả định rằng hành vi là dưới sự kiểm soát của ý chí Lý thuyết này chỉ áp dụng cho những hành vi có ý thức từ trước Những quyết định bất hợp lý, hành động theo thói quen hoặc bất kì hành vi nào không được xem xét một cách có ý thức thì không thể dùng lý thuyết này để giải thích

Để khắc phục những hạn chế của TRA trong việc giải thích các hành vi nằm ngoài tầm kiểm soát, năm 1991, Ajzen bổ sung thêm cấu trúc “Nhận thức kiểm soát hành vi” và trở thành mô hình TPB, bằng việc đề ra thêm yếu tố kiểm soát hành vi nhận thức như là lòng tin của cá nhân liên quan đến khả năng thực hiện hành vi khó hay dễ như thế nào [46] Bằng cách đó, các yếu tố cấu thành mô hình hành vi có dự định (TPB) như sau:

Hình 1.2: Mô hình hành vi có dự định (TPB) Giải thích các yếu tố cấu thành mô hình hành vi có dự định (TPB):

- Ý định thực hiện hành vi (Intention): là nhận thức về khả năng cá nhân sẽ

thực hiện hành vi; là yếu tố quan trọng nhất để dự đoán việc thực hiện hành vi

- Thái độ hướng đến hành vi (Attitude): là cảm nhận chung (tích cực hay tiêu

cực) về hành vi Đo lường gián tiếp bằng 2 yếu tố: niềm tin về hành vi (behavioral

belief): đánh giá việc thực hiện hành vi sẽ mang lại những kết quả nhất định và

Thái độ (A)

Chuẩn chủ quan (SN)

Nhận thức kiểm soát hành vi (PBC)

những kết quả hành vi mang lại (behavioural outcomes): đánh giá về kết quả của

hành vi là có lợi hay không

- Chuẩn chủ quan (Subjective Norm) liên quan đến hành vi là nhận thức về

việc những người có ảnh hưởng sẽ phản đối hay tán thành hành vi Đo lường gián

tiếp qua 2 yếu tố: niềm tin theo chuẩn mực chung (normative beliefs): nhận thức liệu những người ảnh hưởng có thực hiện hành vi hay không và động cơ tuân thủ

(motivation to comply): động cơ của cá nhân làm theo những mong muốn của người

khác

- Năng lực kiểm soát hành vi (Perceived Behavioral Control): có thể xuất

phát từ bên trong của từng cá nhân (control beliefs): niềm tin về khả năng thực hiện,

kiểm soát được hành vi từ các yếu tố bên trong (ví dụ: quyết tâm, năng lực); hay

bên ngoài đối với cá nhân niềm tin về khả năng thực hiện, kiểm soát được hành vi

từ các yếu tố bên ngoài (perceived power): (ví dụ: điều kiện kinh tế, thời gian, ảnh hưởng quyền lực từ người khác, cơ may, định mệnh)

1.3.2 Một số nghiên cứu ứng dụng mô hình dự định hành vi (Theory of Planned Behaviour - TPB) trên thế giới và tại Việt Nam

Trên thế giới, mô hình TPB đã được các nhà nghiên cứu sử dụng để giải thích

nhiều hành vi khác nhau như: hành vi sử dụng bao cao su, tập thể dục, động cơ tập thể dục, giảm cân, hành vi hút thuốc lá; tắm nắng [35],[ 39],[ 42],[ 43],[ 47],[ 60] Trong một phân tích gộp 185 nghiên cứu sử dụng mô hình TPB cho kết quả các biến đưa vào mô hình này lý giải được 27% việc thực hiện hành vi và 39% liên quan ý định thực hiện hành vi [36]

Mô hình TPB cũng đã được chứng minh là hữu ích trong việc dự đoán hành vi các vấn đề liên quan đến sức khỏe Một nghiên cứu tổng quan được thực hiện bởi Godin và Kok với 56 nghiên cứu nhiều hành vi như: nghiện hút, lái xe, ăn uống, tập thể dục, kiểm tra sức khỏe, phòng chống HIV/AIDS, và sàng lọc lâm sàng Ý định thực hiện hành vi được kiểm tra bằng lý thuyết về TPB, các kết quả cho thấy thái độ

(Attitude - A), chuẩn chủ quan (Subjective Norm - SN) và năng lực kiểm soát hành

vi (Perceived Behavioral Control - PBC) góp phần giải thích khoảng 41% phương

sai trong ý định Các nhà nghiên cứu kết luận rằng mô hình dự định hành vi (việc bổ

sung năng lực kiểm soát hành vi) góp phần đáng kể vào khả năng dự đoán ý định thực hiện hành vi với các hành vi liên quan sức khỏe [41]

Trong thực hành dược, lý thuyết của mô hình được áp dụng trong nhiều nghiên cứu trên thế giới như sử dụng để dự đoán ý định thực hiện các hành vi của dược sỹ, bác sỹ Liên quan đến thực hành dược tại nhà thuốc, một số nghiên cứu thực hiện tại Mỹ, Thái Lan, Tây Ban Nha đã tiến hành về các vấn đề như: đánh giá mức độ tác động của các yếu tố đến quyết định của dược sỹ tại nhà thuốc trong việc đồng ý hay không đồng ý tham gia vào chương trình chăm sóc sức khỏe và giám sát

sử dụng thuốc [39] và giải thích các yếu tố liên quan đến thực hành chăm sóc dược [52],[ 54],[ 57],[ 59]

Cụ thể, một nghiên cứu khác cũng tại Texas sử dụng lý thuyết của TPB đánh giá mức độ tác động của các yếu tố đến quyết định của dược sỹ tại nhà thuốc trong việc đồng ý hay không đồng ý tham gia vào chương trình chăm sóc sức khỏe và giám sát sử dụng thuốc Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi cắt ngang với 36 câu xây dựng từ các thảo luận nhóm tập trung Đánh giá sự ảnh hưởng của các yếu tố được

đo bằng than đo Likert 7 điểm Kết quả của nghiên cứu về quan điểm liên quan đến lạm dụng thuốc kê đơn Có 998 dược sỹ cộng đồng tại Texas tham gia Các yếu tố thuộc về thái độ có ảnh hưởng mạnh đến ý định thực hiện hành vi Chuẩn chủ quan

là yếu tố dự báo lớn nhất về ý định sử dụng cơ sở dữ liệu Năng lực kiểm soát hành

vi cũng có ảnh hưởng lớn đến ý định sử dụng cơ sở dữ liệu Ngoài ra, yếu tố bên ngoài cũng có đóng góp trong việc dự đoán ý định thực hiện hành vi [39]

Một mô hình TPB đã được sử dụng để dự đoán các yếu tố tác động đến ý định của dược sĩ cộng đồng đối với việc bán kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp trên Tổng cộng 862 dược sỹ được khảo sát, kết quả thu được 656 (78,8%) phản hồi Các mục đo bằng thang Likert 7 điểm 1-7 (Rất không đồng ý, rất đồng ý) Hầu hết các dược sĩ đã phản đối việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp trên (TB ± SD = 2,35 ± 1,85) và hầu hết tin rằng việc kháng kháng sinh có liên quan đến hành vi này (TB ± SD = 5,29 ± 1,71) Các yếu tố

dự đoán về ý định thực hiện hành vi (thái độ, chuẩn chủ quan, năng lực kiểm soát hành vi) đánh giá bằng phân tích hồi quy (SEM) Thái độ là có ảnh hưởng nhất và

tiếp theo là chuẩn mực chủ quan Năng lực kiểm soát hành vi tác động không đáng

kể đến ý định trong nghiên cứu này [59]

Tại Việt Nam, mô hình TPB được cũng được ứng dụng trong nghiên cứu xã

hội và thị trường Cụ thể, một nghiên cứu được tiến hành tại Nghệ An ứng dụng mô hình TPB, cho kết quả các yếu tố ảnh hưởng đến sự quan tâm tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện của người buôn bán nhỏ lẻ là (1) Kiểm soát hành vi; (2) Kiến thức về BHXH TN; (3) Ý thức sức khoẻ; (4) Kỳ vọng gia đình; (5) Tuyên truyền về BHXH TN; (6) Trách nhiệm đạo lý; (7) Thái độ giải thích được 67,592% sự biến thiên của

dữ liệu Trong đó các yếu tố thuộc về kiếm soát hành vi có tác động lớn nhất trong 7 yếu tố [16]

Một nghiên cứu khác cũng ứng dụng các lý thuyết của TPB tại Việt Nam được thực hiện tại Đà Nẵng Nghiên cứu ý định mua thực phẩm chức năng của khách hàng tại Đà Nẵng vào năm 2014 khảo sát trên 320 khách hàng với 27 biến quan sát Nghiên cứu sử dụng: phân tích nhân tố (EFA), phân tích hồi quy bằng mô hình SEM, kiểm định ước lượng mô hình lý thuyết bằng Bootstrap cho kết quả như sau:

“Nhận thức kiểm soát hành vi” giữ vai trò quan trọng nhất, tiếp đến là “Nhận thức lợi ích”, tiếp sau đó là “Nhận thức rào cản”, rồi đến nhóm yếu tố “Chuẩn chủ quan”

có tầm quan trọng nhỏ hơn và cuối cùng là thành phần “Thái độ” [26]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Người bán thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc GPP

- Chủ nhà thuốc, quầy thuốc

- Cán bộ y tế thuộc cơ quan quản lý (Cục quản lý khám chữa bệnh, Sở Y tế, Phòng Y tế)

- Chuyên gia trong lĩnh vực dược (chuyên gia đào tạo, hành nghề)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2015 đến tháng 5/2016

 Địa điểm nghiên cứu:

- Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược – Trường Đại học Dược Hà Nội

- Nghiên cứu được triển khai tại các nhà thuốc, quầy thuốc tại Hà Nội và thành phố Hồ Chính Minh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả kết hợp nghiên cứu định tính và nghiên cứu định lượng

Hình 2.1: Sơ đồ tiến trình nghiên cứu 2.3.2 Mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Tìm hiểu một số yếu tố dẫn đến việc bán thuốc kê đơn mà không

có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP thông qua phương pháp phỏng vấn sâu Mẫu nghiên cứu được lựa chọn thuận tiện, có mục đích, dựa trên nguyên tắc đa dạng hóa mẫu Nghiên cứu tiến hành phỏng vấn sâu 13 người gồm các chủ nhà thuốc, cán bộ quản lý, bao gồm các nhóm đối tượng sau:

Tổng quan tài liệu

Nghiên cứu định lượng

Thiết kế bộ câu hỏi định lượng

Các nhân tố ảnh hưởng đến việc vi phạm bán thuốc kê đơn mà không

có đơn

Bộ câu hỏi bán cấu

trúcPhỏng vấn sâu, gỡ

băng

Bộ câu hỏi thử nghiệm

Phân tích, xử lý số

liệu

Đưa ra các yếu

tố, điều chỉnh cho phù hợp với đối tượng NC là người bán thuốc

Hỏi ý kiến chuyên gia, thử nghiệm tại 5 nhà thuốc

Bộ câu hỏi hoàn chỉnh

- Dược sỹ chủ nhà thuốc, đã nghỉ hưu, là người trực tiếp quản lý, điều hành và bán thuốc tại nhà thuốc

- Dược sĩ chủ nhà thuốc đương chức, không trực tiếp bán thuốc, chỉ điều hành, quản lý chung (mở nhà thuốc là làm thêm)

- Dược sĩ chủ nhà thuốc đương chức, trực tiếp bán thuốc tại nhà ngoài giờ

- Dược sỹ chủ nhà thuốc, trực tiếp quản lý, làm việc toàn thời gian tại nhà thuốc

- Nhân viên bán thuốc tại nhà thuốc/quầy thuốc GPP tại Hà Nội, TPHCM

- Nhân viên bán thuốc là chủ đầu tư nhà thuốc tại Hà Nội, TPHCM

- Cán bộ y tế công tác tại Cục quản lý khám chữa bệnh, Sở y tế Hà Nội, Phòng

y tế quận Hà Đông, Phòng y tế quận Phú Nhuận TPHCM

- Chuyên gia trong lĩnh vực đào tạo, chuyên gia trong lĩnh vực hành nghề dược

Mục tiêu 2: Bước đầu thăm dò sự tác động của một số yếu tố đến ý định bán

thuốc kê đơn mà không có đơn của người bán thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc GPP tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh trên cơ sở lý thuyết hành vi có dự định (Theory Planning Behavior-TPB) Do vấn đề nghiên cứu và hạn chế về thời gian, nhân lực, nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện, có chủ đích Tổng

số lượng cơ sở bán lẻ khảo sát là 120 nhà thuốc, quầy thuốc tư nhân, số lượng phiếu khảo sát hoàn thành là 51 phiếu

tiêu 2

Bước đầu khảo sát mức độ tác động của một số yếu tố đến ý định bán thuốc kê đơn mà không có đơn của người bán thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc GPP trên cơ sở lý thuyết hành vi có dự định (Theory Planning Behavior-TPB)

(01: Hoàn toàn không tán thành; 02: Không tán thành; 03: Tán thành một phần; 04: Tán thành; 05: Hoàn toàn tán thành)

Thông tin người được phỏng vấn

Giới tính Chia 2 giới: Nam; Nữ Nhị

phân

Khảo sát theo BCH Năm sinh Theo năm Dạng

số rời rạc

Khảo sát theo BCH

Trình độ chuyên môn về dược

Chia 5 nhóm: Dược sỹ đại học, Cao đẳng dược, Dược

sỹ trung học, Dược tá, Khác

Thứ bậc

Khảo sát theo BCH

Kinh nghiệm làm việc tại nhà thuốc

số rời rạc

Khảo sát theo BCH

Vai trò tại nhà thuốc

Chia nhóm: Người phụ trách chuyên môn, Chủ đầu tư, Nhân viên bán thuốc, Khác

Định danh

Khảo sát theo BCH

Nơi đào tạo Trường Định

danh

Khảo sát theo BCH

Các biến phỏng vấn

Thang đo Likert 5 mức độ Thứ

bậc

Khảo sát theo BCH

1 Về thái độ Mức độ đánh giá của người

được phỏng vấn

Thứ bậc

Khảo sát

theo BCH

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu

Mục tiêu 1: Dữ liệu được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn sâu dựa trên

bản hướng dẫn phỏng vấn sâu bán cấu trúc

Người phỏng vấn chủ động liên hệ với người được phỏng vấn để sắp xếp lịch hẹn trước Mỗi cuộc phỏng vấn được tiến hành trong khoảng 30-45 phút Các cuộc phỏng vấn sâu được xin phép ghi âm sau đó tiến hành gỡ băng Nếu người được phỏng vấn không đồng ý cho ghi âm thì nội dung trả lời sẽ được ghi chép lại Nghiên cứu viên phỏng vấn sâu là người có kinh nghiệm và am hiểu về lĩnh vực nghiên cứu

Mục tiêu 2: Dữ liệu được thu thập thông qua phương pháp phỏng vấn trực tiếp người bán thuốc tại các nhà thuốc, quầy thuốc theo bộ câu hỏi có cấu trúc

2.3.5 Xử lý và phân tích số liệu

- Tất cả các cuộc phỏng vấn sâu ghi âm được đều được gỡ băng toàn bộ và chỉ

sử dụng cho mục đích nghiên cứu Số liệu được mã hóa và phân tích theo chủ đề

- Dữ liệu định lượng thu được từ bộ câu hỏi được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 (dữ liệu sau khi thu thập sẽ tiến hành làm sạch, nhập số liệu) và sau đó

sử dụng phần mềm SPSS 22.0 để xử lý Việc mô tả dữ liệu từ kết quả khảo sát thông qua: trung bình (TB), Mode, Khoảng dao động (Min-Max); tỷ lệ %

Để thuận tiện cho việc phân tích, nghiên cứu phân chia các mức độ tán thành với 3 mức:

Mức điểm 1-2: Không tán thành

Mức 3: Tán thành một phần

Mức 4-5: Tán thành

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1 Kết quả nghiên cứu 3.1.1 Tìm hiểu một số yếu tố dẫn đến việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP

Qua quá trình phỏng vấn sâu kết quả thu được cho thấy thực trạng bán thuốc

kê đơn mà không có đơn dường như đã trở thành thực trạng chung tại các cơ sở bán

lẻ thuốc tại Việt Nam, tất cả những người được phỏng vấn đều thừa nhận rằng đây

là thực trạng hiện nay rất phổ biến và đã kéo dài trong khoảng thời gian dài

“Nó không còn là vi phạm nữa mà nghiễm nhiên là chuyện bình thường Bản thân người bán thuốc cho đó là việc hàng ngày…quy định không có giá trị… giờ người ta nghiễm nhiên cứ thế mà bán chả cần đơn của bác sỹ” - (QL1)

“Chị thấy rằng ngay từ cái thời bao cấp ngày xưa, cũng vẫn có chuyện bán thuốc kê đơn như vậy” - (CNT3)

Kháng sinh là mặt hàng dễ nhận thấy sự vi phạm này

“Amoxillin, Ampicillin thì có bao giờ thấy người ta kê đơn bao giờ không?

Có thấy khách hàng cầm cái đơn ấy đến nhà thuốc bao giờ không? Cái đấy là các mặt hàng thuốc thông thường mà hầu như nhà sản xuất nào cũng có mặt hàng này

Mà sản lượng nó rất lớn… thì cái thuốc này nó đi đâu? Mà nó vẫn hết” - (CNT4)

“Kháng sinh bắt buộc phải kê đơn đúng không? Không có đơn thì mình vẫn bán, cửa hàng nào cũng bán” - (NV1)

Bên cạnh việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn là phổ biến, trong một số trường hợp như với các nhóm thuốc về tim mạch, tiểu đường, huyết áp, các nhóm thuốc đòi hỏi chuyên khoa sâu,… thì người bán thuốc đưa ra rằng sẽ không bán thuốc kê đơn khi không có đơn

“Những thuốc đặc biệt lưu ý thì mình không bán ví dụ như thuốc lợi tiểu, thuốc huyết áp, thuốc tiểu đường, đặc biệt lưu ý ấy” - (NV1)

“Thứ nhất là trường hợp khách hàng không hiểu….tức là những trường hợp mình giải thích mà người ta không tiếp thu được….thì cũng không bán rồi Rồi

những cái bệnh như là tim mạch, huyết áp, tiểu đường, tất cả những cái bệnh phải chuyên khoa sâu là bọn chị không bán luôn….tội gì mà bán, bán lỡ người ta biến chứng là sao thì mình chết à Đấy rồi những kháng sinh mà kháng sinh loại mạnh

ấy Thì mình cũng không bán” – (CNT4)

“Thực ra thì cái việc mà bán thuốc kê đơn hiện nay theo chị ý nó cũng nhiều nhưng nó không phải là tức là ví dụ nó chỉ là những cái bệnh thông thường thôi thế còn những cái bệnh mà chuyên khoa sâu thì bao giờ cũng phải yêu cầu đơn chứ còn thực ra thì những bệnh chuyên khoa sâu như thần kinh, tim mạch, tiểu đường thì kể cả người bệnh hay là người bán thuốc cũng không dám tự ý bán” – (QL4)

Mặc dù vậy với những khách hàng đang điều trị bệnh mạn tính trong trường hợp đã quen thuốc thì với các bệnh trên, người bán thuốc vẫn cân nhắc việc bán mặc dù không có đơn

“Trường hợp bệnh mãn tính người ta uống thuốc quen rồi, hoặc ví dụ như bệnh tiểu đường, parkinson chẳng hạn, đã có những cái đơn kê như thế rồi và thường xuyên uống thuốc đấy rồi thì người ta sẽ có thể mua mà không cần có đơn” – (CNT3)

Với mục tiêu tìm hiểu một số yếu tố dẫn đến việc bán thuốc kê đơn mà không

có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP, thông qua phương pháp phỏng vấn sâu kết quả thu được cho thấy với quá trình bệnh nhân (khách hàng) có vấn đề

về sức khỏe, cần phải sử dụng thuốc điều trị thì họ sẽ có hai hướng hoặc tới các cơ

sở khám chữa bệnh hoặc thông qua nhà thuốc để được tư vấn, bán thuốc điều trị bệnh

Việc chọn hướng đầu tiên giúp người bệnh sẽ có được sự thăm khám ngày từ đâu, có đơn của bác sỹ để điều trị bằng thuốc Tuy nhiên, kết quả phỏng vấn sâu cho thấy vẫn còn một số tồn tại ở các cơ sở khám chữa bệnh, cụ thể:

Một chủ nhà thuốc và một nhân viên bán thuốc đưa ra vấn đề hiện nay còn tình trạng quá tải tại các phòng khám, bệnh viện Điều này dẫn đến việc bác sỹ, nhân viên y tế do phải làm việc trong cường độ công việc, áp lức cao nên không có thời gian để giải thích, trao đổi với bệnh nhân, ngoài ra một số nhân viên y tế còn có

biểu hiện thái độ không đúng mức với người bệnh

“Bởi bác sĩ thì làm nhiều trong 1 ca khám bệnh, có khi đến cả 100 bệnh nhân một ngày, nên chẳng có thời gian giải thích trao đổi với bệnh nhân” – (NV2)

“Bác sỹ là nhiều ca nên không có thời gian giải thích, hướng dẫn cho bệnh nhân…” – (QL2)

“Nhân viên y tế thì làm việc quá mức, ngày tiếp cả trăm bệnh nhân nên bệnh nhân hỏi không muốn trả lời…rồi thì quát mắng” – (QL2)

Mặt khác người bán thuốc còn cho biết rằng việc đến cơ sở khám chữa bệnh là tốn kém nhiều thời gian và tiền bạc

“Giả sử nếu phải đi khám, người dân sẽ mất tiền khám, tiền gửi xe, mất mấy tiếng phải làm thủ tục từ lấy số, nộp tiền, ngồi chờ đợi khám, rồi nộp tiền làm xét nghiệm, chạy đi chạy lại Bình thường mất cả buổi sáng, có khi mất cả ngày Sau khi được gọi tên đến lượt mình khám thì được gặp bác sĩ khám chưa đầy 5 phút” – (NV2)

Bên cạnh đó, có ý kiến còn cho rằng một số người dân đang mất lòng tin vào

hệ thống khám chữa bệnh Họ đi khám, có đơn nhưng kết quả điều trị lại không đạt như mong muốn

“Nhiều bác sỹ khám mãi có ra bệnh đâu…rồi thì cho thuốc linh tinh, họ còn lạm dụng kháng sinh, các kiểu hơn Dân đi khám mãi không khỏi bệnh, uống thuốc không đỡ trong khi đó ra nhà thuốc mua ít thuốc uống lại khỏi Nên họ tin, lần sau không đi khám nữa” – (NV2)

Các vấn đề trên dẫn đến tâm lý lười/ngại đi khám, sợ bệnh viện, sợ tới các cơ

sở khám chữa bệnh của người dân

“Có những bệnh nhân họ rất lười đi khám Cái nguyên nhân có thể là họ sợ bệnh viện, bác sỹ ghê gớm, họ không thích” – (CNT2)

“Thực ra mình không phải dân lao động nên mình không thấy chứ họ chỉ muốn uống thuốc, làm sao để nhanh khỏi…bây giờ họ có vài chục nghìn thôi mà đi đến viện cũng phải mất vài ba trăm nghìn” – (CNT2)

Mặc dù một số người bệnh vẫn muốn tới các cơ sở khám chữa bệnh để có sự thăm khám của bác sỹ Nhưng do tốn kém tiền bạc, thời gian nên họ đành chấp nhận việc đến luôn nhà thuốc để mua thuốc

“Ông bệnh nhân thì chắc ông ấy cũng muốn đi khám, để mà uống thuốc cho

nó cẩn thận Thế nhưng mà mỗi lần đi khám thì mất độ nửa ngày này, rồi là đi xét nghiệm chưa ra đơn thì mất độ 1 triệu,…thế là thôi ông ấy không đi nữa” – (CNT4)

Khi đem so với việc đến các cơ sở khám chữa bệnh với việc đến các nhà thuốc, quầy thuốc thì việc tiếp cận với nhà thuốc, quầy thuốc là tiện lợi, dễ dàng hơn nhiều và còn tốn ít thời gian, chi phí hơn

“Người ta thấy là tiếp cận nhà thuốc nó dễ, đơn giản, rất là nhiều ưu điểm, lại còn rẻ tiền, ít chi phí nữa mà lại vẫn khỏi được bệnh, trong khi đó thì đến các cơ sở khám chữa bệnh mất rất nhiều thời gian, rất nhiều tiền, rất nhiều công sức, xong đấy vẫn chỉ ra một cái đơn và ra lại cũng mua thuốc, không biết là liệu có khỏi nhanh bằng ra nhà thuốc hay không.” - (CNT4)

“Các nhà thuốc mọc lên nhan nhản, bước chân ra cổng là có nhà thuốc, đến được trò chuyện và lại có thuốc mang về uống” – (NV2)

Điều này giải thích cho thực tế là người dân nước ta thường có thói quen đến nhà thuốc, quầy thuốc trước khi có vấn đề về sức khỏe và hơn thế nữa bản thân họ cũng chưa có nhận thức về phân biệt thuốc kê đơn hay không kê đơn

“Thông thường hắt hơi sổ mũi, xây xước chân tay, các bệnh đường tiêu hóa nói chung ví dụ như đại tràng hay dạ dày người ta cũng ra nhà thuốc người ta hỏi người ta kể bệnh và khi đó nhà thuốc cũng tư vấn dùng thuốc Khi nhà thuốc tư vấn dùng thuốc thì họ tư vấn các thuốc kể cả kê đơn, người dân thì có biết đâu là thuốc

kê đơn hay không kê đơn, như vậy người mua hàng người ta có thể chấp nhận mua,

và nhà thuốc bán Hoặc là một số những cái bệnh như viêm đường hô hấp thì cũng rất là phổ biến trong thói quen mua thuốc trong cộng đồng” – (CG1)

“Thói quen suy nghĩ của người Việt Nam và châu Á, ở một số nước đang phát triển là mua thuốc mà không cần đơn, bảo nhau sử dụng thuốc” – (CG2)

Bên cạnh đó, một chủ nhà thuốc cho biết hiện nay còn có tình trạng bệnh nhân không đi khám mà sử dụng đơn cũ của bác sỹ hoặc tự động chỉ định thuốc điều trị cho mình

“Một số bệnh nhân thì họ có thể đi khám 1 lần hoặc là nhà có trẻ con ấy thì

họ đưa con họ đi khám 1 lần thì qua đơn của họ khám, với cả của cháu nhỏ khám đều khỏi cả Thì họ mang cái mẫu ấy ra bán cho tôi cái này” – (CNT2)

“Còn về phía bệnh nhân thì bây giờ người ta tự kê đơn bệnh nhân ho thì đến nhà thuốc yêu cầu cho tôi dùng thuốc ho này, kháng sinh này, rồi 1 số corticoid có thể kèm vào” – (CNT2)

Điều này dẫn đến việc hầu như tất cả bệnh nhân đến với nhà thuốc cộng đồng đều chưa qua thăm khám và không có đơn

“Đối tượng khách hàng mua thuốc không có đơn là chủ yếu” – (CNT1) “Phải đến 60-70% là không có đơn Thế rồi nhà thuốc bảo là đi đến bệnh viện khám đi có khi người ta còn chả đến” – (CNT4)

Sẽ không có gì đáng nói ở đây nếu như người bán thuốc tuân thủ các quy định của pháp luật, tức là chỉ tư vấn bán thuốc không kê đơn nếu cảm thấy có thể điều trị được hoặc tư vấn bệnh nhân đến các cơ sở khám chữa bệnh để thăm khám khi không điều trị được bằng thuốc không kê đơn Tuy nhiên về phía bệnh nhân do tâm

lý ngại đi khám; về phía người bán hàng thì ảnh hưởng bởi các yếu tố thuộc về kinh doanh, về góc độ quản lý, về các văn bản quy định và để làm vừa lòng khách hàng,

ở một số trường hợp, người bán thuốc đã bán cả thuốc kê đơn mặc dù không có sự thăm khám của bác sỹ

Về việc chấp hành đầy đủ các quy định về bán thuốc kê đơn, nghĩa là thuốc kê đơn chỉ bán trong trường hợp có đơn thì ngay từ khâu đâu khi nhập thuốc, người bán thuốc đã phải sắp xếp, phân loại thuốc kê đơn, không kê đơn đúng và đầy đủ Tuy nhiên theo kết quả phỏng vấn sâu cả người bán thuốc và cơ quan quản lý đều nhận định rằng kiến thức của người bán thuốc về phân loại thuốc kê đơn, không

kê đơn là chưa đầy đủ

“Như các thông tư của mình đấy cô, các thông tư kê đơn, sắp xếp, ….thì các nhân viên bán thuốc còn mơ hồ, lẫn lộn lắm… lẫn lộn phân loại thuốc kê đơn với không kê đơn” – (QL3)

“Mặc dù là trong nhà thuốc của họ có để riêng cái thuốc kê đơn và không kê đơn, thế nhưng mà chị nghĩ có một số thuốc họ vẫn chưa phân loại đúng” – (CG1)

Mặt khách, qua ý kiến của một chủ nhà thuốc và nhân viên bán thuốc còn cho thấy họ chưa có thái độ đúng và tích cực trong sắp xếp, phân loại thuốc kê đơn, không kê đơn tại cơ sở mình

“Quy định như thế thì mình vẫn bắt buộc phải theo thôi, nhưng thực tế là nó không tiện dụng trong quá trình bán hàng” – (CNT1)

“Xếp thì cứ xếp thôi Chứ không phân biệt kê đơn hay không kê đơn Nếu mà tái thẩm định thì phải xếp cho nó quay trở lại” – (NV1)

Trên thực tế thực hành thì hâu hết chủ nhà thuốc đểu tự thừa nhận rằng họ chưa tuân thủ đầu đủ các quy định về sắp xếp, phân loại thuốc kê đơn, không kê đơn Việc sắp xếp, phân loại này còn chủ yếu theo thói quen bán hàng và vị trí các thuốc đã được sắp xếp sẵn từ trước

“Thuốc nhập về thì chủ yếu xếp theo hàng cũ, cái gì hết thì mình mới bổ sung vào” – (CNT2)

“Lúc đầu sắp xếp thế thôi chứ sau nhiều khi cũng bận ai mà để ý được cái đấy”- (CNT3)

Lý do được đưa ra để giải thích ở đây là trong thực tế thực hành tại nhà thuốc, người bán thuốc ưu tiên tính tiện dụng trong bán hành hơn so với việc thực hiện đúng các quy định

“Anh thì có thể xếp được, có thể bỏ bớt thuốc đi anh xếp được, xếp đúng, nhưng mà trong quá trình bán thì không thể làm như thế được” – (CNT1)

Ngoài ra, chủ nhà thuốc còn đưa ra các lý do khác như thuộc về diện tích tủ quầy, diện tích nhà thuốc, quầy thuốc và tính thẩm mỹ nói chung

“Nói chung là tương đối thôi còn sắp xếp để mà chính xác hoàn toàn thì nó cũng khó bởi vì nhiều khi sắp xếp hàng thì lúc đầu mình cũng sắp xếp như vậy nhưng mà trong quá trình bán hàng để thuận tiện thì nhiều khi là nó cũng có sự thay đổi, ít làm được đúng”- (CNT2)

“Không đủ diện tích, nếu mà sắp xếp thế thì có chỗ thì rất trống ví dụ thuốc kê đơn thì có ô chỉ có 1 vài thuốc thôi, mà trong khi đó có ô thì nhét không đủ Nó không tiện dụng trong quá trình bán hàng” – (CNT1)

“Nếu mà rộng thì xếp thì nó dễ, chứ bây giờ quầy chật như thế này thì em bảo

xếp cho nó đẹp đã khó rồi, xếp đúng mà lại đẹp thì là cả 1 vấn đề” – (CNT3)

Ngoài ra, kết quả phỏng vấn sâu còn cho thấy việc quyết định bán thuốc kê đơn mà không có đơn của người bán thuốc còn do các yếu tố như:

Có ý kiến cho rằng phần lớn những người bán thuốc tại nhà thuốc có nhận thức chưa đầy đủ về hậu quả của việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn

“Người bán hàng bây giờ phần lớn cũng không phải dược sĩ nên là cái nhận thức và kiến thức của họ cũng hạn chế Người ta không thấy được liệu người ta hướng dẫn như thế ảnh hưởng như thế nào đến người bệnh” – (CG1)

“Họ chỉ biết thôi chứ không hiểu sâu về nó thì có thể ví như kiểu là điếc không

sợ súng, cứ bán thuốc vèo vèo còn đâu muốn đến đâu thì nó đến ý hậu quả như thế nào thì cái đấy xét sau”-(CNT4)

Họ cho rằng thuốc kê đơn mình bán vẫn có tác dụng điều trị cải thiện tình hình sức khỏe cho bệnh nhân mà không cần qua thăm khám bác sỹ với một số bệnh

Thêm vào đó nữa, người bán thuốc còn chưa thực sự quan tâm đến vấn đề sức khỏe của người bệnh

“Người ta không thấy được liệu người ta hướng dẫn như thế ảnh hưởng như thế nào đến người bệnh ý, tức là người ta chưa đặt vai trò của người bệnh lên trên hết Bán cốt để lấy doanh số” – (CG1)

Vậy nên trong hoạt động thực hành, khi khách hàng tìm đến nhà thuốc để mua thuốc với tình huống kể bệnh, triệu chứng và mong muốn có được thuốc điều trị Đối với những trường hợp cảm thấy có thể bán được, người bán thuốc vẫn tư vấn bán thuốc kê đơn cho khách hàng mà ít quan tâm tới thuốc mình bán là thuốc kê đơn hay không kê đơn

“Trường hợp kê đơn hay không kê đơn thì mình vẫn bán bình thường Mình cũng không để ý cái nào kê đơn hay không kê đơn Mình không bán thì người ta cũng bán ở đâu người ta đến thì họ cũng bán” – (NV1)

“Theo ý kiến chủ quan của chị thì chị nghĩ rằng khi họ tư vấn họ có vẻ như không quan tâm đến vấn đề là thuốc này là kê đơn hay không kê đơn Ví dụ như là

dạ dày người ta cũng có thể biện pháp không dùng thuốc, nếu nhà thuốc thường tư vấn sử dụng luôn bộ kit, tức là dạng phối hợp, thì trong đấy chắc chắn là có cái phải kê đơn rồi” – (CG1)

Ngoài ra, có một số nguyên nhân liên quan đến hoạt động kinh doanh tại nhà thuốc, quầy thuốc

Ý kiến của chuyên gia cho rằng hết người bán thuốc biết quy định về bán thuốc kê đơn phải có đơn nhưng vẫn bán bởi việc vi phạm đó là phổ biến và trở thành thói quen bán hàng hằng ngày, công việc hàng ngày, khi vi phạm thì không bị

xử lý hoặc xử phạt

“Như là cái thói quen bán hàng rồi, họ cũng không quan tâm đến cái quy định, lúc mà bán họ cũng không có thể không quan tâm đến quy định là không được bán, mặc dù họ biết nhưng mà họ vẫn thực hiện bởi vì là có thực hiện thì cũng không sao” – (CG1)

Thêm vào đó, để tồn tại trong bối cảnh hầu như bệnh nhân đến nhà thuốc cộng đồng đều không có đơn thì người bán thuốc có xu hướng vi phạm quy định

Trao đổi với người bán thuốc cho thấy họ còn có thái độ sợ mất khách, hoặc

sợ không có khách hàng bởi lý do liên quan doanh thu và lợi nhuận nên cố ý làm vừa lòng khách mua bằng cách bán thuốc kê đơn khi khách hàng yêu cầu thuốc cụ

thể mặc dù không có đơn

“Bệnh nhân đến nhà thuốc mua mấy viên thuốc lần trước là khỏi rồi, đến nhà ông này ông ấy lại đòi mình phải đi khám để có đơn các thứ, đâm ra là lần sau người ta không quay lại nữa, thì như thế nhà thuốc lại không có khách” – (CNT1)

“Trường hợp kê đơn hay không kê đơn thì mình vẫn bán bình thường Mình cũng không để ý cái nào kê đơn hay không kê đơn Mình không bán thì người ta cũng bán ở đâu người ta đến thì họ cũng bán” – (NV1)

Thậm chí, chủ nhà thuốc còn nói rằng nếu như không vi phạm thì nhà thuốc sẽ không thể tồn tại được

“ Nhà thuốc nào người ta cũng bán thế thế thì giờ mình cứ bán các thuốc không đơn thì mình bán cho ai? mà trong khi đó còn phải trả tiền nhà, tiền bằng ” – (CNT2)

Nguyên nhân được đưa ra giải thích của việc là không có đơn đến nhà thuốc

do hiện nay xảy ra tình trạng bác sỹ vừa kê đơn vừa bán thuốc, nhà thuốc ở vị trí xa

cơ sở khám chữa bệnh

“Vì không có đơn đến nhà thuốc mình thì lấy đâu ra việc bán thuốc kê đơn phải có đơn được thực hiện Mà không bán thì nhà thuốc mình chơi cả ngày à” – (NV2)

“Chỉ có nhà thuốc bệnh viện là có đơn thôi chứ như nhà cô chả mấy khi có đơn đến Mà có khi có đơn đến cũng chả có đúng thuốc theo đơn mà bán” – (CNT1)

Thêm vào đó nữa còn tính trạng nhà thuốc muốn làm hài lòng khách hàng để tối đa hóa lợi nhuận, thu được doanh số bán hàng với việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn khi khách hàng yêu cầu

“Bởi vì thực ra là cái lợi nhuận nó cũng là một yêu cầu bắt buộc trong kinh doanh Hoạt động của nhà thuốc vẫn là hoạt động kinh doanh mà”– (QL4)

“Vì vắng khách quá nên chiều khách…chiều gì không chiều lại đi chiều cái này Người ta mua thế nào cũng bán” – (CNT4)

Ngoài ra, nhân viên bán thuốc cũng có ý kiến rằng, chủ nhà thuốc/người phụ trách chuyên môn không yêu cầu người bán thuốc phải thực hiện đúng việc bán thuốc kê đơn phải có đơn mới được bán

“Bọn em bán thế này chủ yếu theo kinh nghiệm người trước truyền người sau, chả ai quản lý, bắt bán thế nào cả” – (NV1)