Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân trong chẩn đoán ung thư phổi tại trung tâm hô hấp BV bạch mai

Trong chẩn đoán ung thư phổi, nội soi phế quản ống mềm được xem là một trong các phương pháp thăm dò cơ bản để lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh.. Với mục đích

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THÀNH NGỌC TIẾN

Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân trong chẩn đoán ung thư phổi tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch

Mai

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS VŨ VĂN GIÁP

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự chỉ bảo tận tình của các Thầy, các Cô, sự giúp đỡ của người thân, bạn bè và đồng nghiệp Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo sau đại học

Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm tháng học tập tại trường

- GS.TS Ngô Quý Châu – Phó giám đốc Bệnh Viện Bạch Mai, Giám

đốc Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng bộ môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội Thầy đã chỉ bảo cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn cũng như tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu để hoàn thành luận văn này

- TS Vũ Văn Giáp – Giảng viên bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội,

người đã tận tình hướng dẫn tôi trong bước đầu nghiên cứu khoa học và luôn đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này

- Ths Nguyễn Vũ Hoàng Việt – Bác sĩ trung tâm hô hấp bệnh viện

Bạch Mai, đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu cho luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi hoàn thiện hơn Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, Điều dưỡng trung tâm Hô Hấp Bạch Mai, đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp, người thân đã luôn động viên, giúp đỡ và ủng hộ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Hà Nội, tháng 10 năm 2015 Tác giả luận văn

THÀNH NGỌC TIẾN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Thành Ngọc Tiến, học viên Cao học khóa 22, chuyên ngành Nội

khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Vũ Văn Giáp

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2015

Tác giả luận văn

THÀNH NGỌC TIẾN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về giải phẫu đường hô hấp 3

1.1.1 Giải phẫu khí phế quản 3

1.1.2 Tổ chức học của phế quản 5

1.2 Nội soi phế quản ống mềm 6

1.2.1 Lịch sử của nội soi phế quản 6

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm 9

1.2.3 Quy trình nội soi phế quản ống mềm 10

1.2.4 Các biến chứng của nội soi phế quản 14

1.3 An thần giảm đau trong nội soi phế quản ống mềm 17

1.3.1 Những nét chung về an thần trong soi phế quản ống mềm 17

1.3.2 Các mức độ an thần 18

1.3.3 Dược lý học lâm sàng của propofol 19

1.4 Nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi 24

1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi 26

1.5.1 Trên thế giới 26

1.5.2 Tại Việt Nam 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ung thư phổi 28

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.1.4 Phương pháp chọn nhóm chứng 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 29

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 29

2.2.4 Mẫu và cách chọn mẫu 29

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 29

2.2.6 Xử lý số liệu 36

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi phế quản của bệnh nhân ung thư phổi 38

3.1.1 Đặc điểm về giới 38

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 38

3.1.3 Tiền sử bệnh lý 39

3.1.4 Tình trạng sức khỏe 40

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi 40

3.1.6 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng 41

3.1.7 Chụp cắt lớp vi tính ngực 42

3.1.8 Hình ảnh nội soi 43

3.1.9 Vị trí tổn thương trên nội soi 43

3.1.10 Các loại bệnh phẩm và kết quả giải phẫu bệnh 44

3.1.11 Các type ung thư phổi 45

3.2 Hiệu quả nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân bằng propofol trong chẩn đoán ung thư phổi 46

3.2.1 Các chỉ số gây mê 46

3.2.2 Diễn biến các dấu hiệu sinh tồn 47

3.2.3 Các triệu chứng lâm sàng trong nội soi phế quản 49

3.2.4 Các triệu chứng lâm sàng sau soi phế quản 50

3.2.5 Hiệu quả lấy bệnh phẩm qua nội soi và độ nhạy chẩn đoán 51

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1.1 Tuổi 52

4.1.2 Giới 53

4.1.3 Tiền sử bệnh lý 53

4.1.4 Tình trạng sức khỏe 54

4.1.5 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi 54

4.1.6 Đặc điểm xét nghiệm bệnh nhân ung thư phổi 55

4.1.7 Chẩn đoán hình ảnh 56

4.1.8 Đặc điểm hình ảnh nội soi phế quản ở bệnh nhân ung thư phổi 57

4.1.9 Các loại bệnh phẩm và kết quả giải phẫu bệnh 58

4.1.10 Các type ung thư phổi 59

4.2 Hiệu quả nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân trong chẩn đoán ung thư phổi 59

4.2.1 Đặc điểm quá trình gây mê 59

4.2.2 Diễn biến các dấu hiệu sinh tồn trong quá trình soi phế quản 61

4.2.3 Triệu chứng lâm sàng trong quá trình soi phế quản 65

4.2.4 Các triệu chứng lâm sàng sau soi phế quản 66

4.2.5 Hiệu quả lấy bệnh phẩm qua nội soi và độ nhạy chẩn đoán 66

KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALĐMP Áp lực động mạch phổi

ASA Phân độ sức khỏe của hiệp hội gây mê Mỹ (American Society of Anesthesiologists) BMI Chỉ số khối cơ thể

(Body Mass Index)

eGFR Mức lọc cầu thận ước đoán

(estimated Glomerular Filtration Rate)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Độ tuổi trung bình 38

Bảng 3.2 Tỷ lệ các nhóm tuổi 39

Bảng 3.3 Phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA 40

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi 40

Bảng 3.5 Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng 41

Bảng 3.6 Hình thái tổn thương trên nội soi 43

Bảng 3.7 Kết quả tế bào học dịch phế quản 44

Bảng 3.8 Kết quả mô bệnh học niêm mạc phế quản 44

Bảng 3.9 Kết quả mô bệnh học sinh thiết xuyên thành ngực 45

Bảng 3.10 Các type ung thư phổi 45

Bảng 3.11 Các chỉ số gây mê 46

Bảng 3.12 Các triệu chứng lâm sàng trong nội soi phế quản 49

Bảng 3.13 Các đặc điểm lâm sàng sau nội soi phế quản 50

Bảng 3.14 Hiệu quả sinh thiết niêm mạc phế quản 51

Bảng 3.15 Độ nhạy chẩn đoán của nội soi phế quản 51

DANH MỤC BIỀU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính 38

Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh lý 39

Biểu đồ 3.3 Vị trí khối u trên phim cắt lớp vi tính ngực 42

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các kích thước khối u 42

Biểu đồ 3.5 Vị trí tổn thương trên nội soi……… 43

Biểu đồ 3.6 Diễn biến nhịp tim trong nội soi phế quản 47

Biểu đồ 3.7 Diễn biến huyết áp trong nội soi phế quản 47

Biểu đồ 3.8 Diễn biến SpO2 trong nội soi phế quản 48

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu phân chia cây phế quản 5

Hình 1.2 Bộ dụng cụ nội soi phế quản ống mềm 7

Hình 1.3 Cần điều khiển 7

Hình 1.4 Đầu ống nội soi 7

5,7,39,49,50 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nội soi phế quản là một trong những kỹ thuật thăm dò cơ bản đã được đưa vào phục vụ chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý hô hấp từ hơn 100 năm nay [1] Đến những năm 70 của thế kỷ XX, nội soi phế quản ống mềm đã được phát triển và ứng dụng rộng rãi Trong chẩn đoán ung thư phổi, nội soi phế quản ống mềm được xem là một trong các phương pháp thăm dò cơ bản

để lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh Ngoài ra,

kỹ thuật này còn được dùng để can thiệp điều trị đối với một số trường hợp khối u gây tắc lòng phế quản [1],[2]

Song song với sự phát triển về kỹ thuật và trang thiết bị, phương pháp

vô cảm khi tiến hành thủ thuật cũng được nghiên cứu và cải tiến rất nhiều Có hai phương pháp vô cảm đang được sử dụng trong nội soi phế quản ống mềm

là gây tê tại chỗ và gây mê toàn thân Bệnh nhân nội soi phế quản được gây tê tại chỗ thường phải chịu đựng những cảm giác khó chịu như ho kích thích mạnh, khó thở, đau rát mũi họng, đau ngực… làm giảm chất lượng cuộc sống trong và sau soi [3] Hiện nay, phương pháp gây mê toàn thân nói chung và gây mê bằng propofol nói riêng trong nội soi phế quản ống mềm được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi trên thế giới giúp cho bệnh nhân cảm giác dễ chịu hơn, giảm lo lắng, hạn chế ho, kích thích trong quá trình làm thủ thuật từ đó làm giảm một số diễn biến nặng như khó thở, co thắt phế quản, tăng huyết áp, suy hô hấp [4],[5]

Theo thống kê của hiệp hội lồng ngực Anh, trên 95% các trung tâm nội soi thực hiện nội soi phế quản dưới gây mê [6] Nghiên cứu tại một số nước như Gonzalez (2003) tại Mexico, Schlatter (2011) tại Thụy Sĩ hay Carmi (2011) tại Israel đã chứng minh hiệu quả rõ rệt của propofol làm giảm các triệu chứng khó chịu như ho, khó thở, đau ngực, cảm giác lo lắng của bệnh

nhân trong nội soi phế quản [7],[8],[9] Tuy nhiên, nghiên cứu của Grendelmeier (2014), ngoài các ưu điểm của propofol, cũng thống kê một số biến chứng như tụt huyết áp và giảm độ bão hòa oxy máu dưới 90% với tỷ lệ lần lượt là 15,4% và 16,4% [10]

Với mục đích đánh giá bước đầu hiệu quả của kỹ thuật nội soi phế quản

ống mềm sử dụng phương pháp gây mê, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân trong chẩn đoán ung thư phổi tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi phế quản ống mềm của bệnh nhân ung thư phổi

2 Nhận xét hiệu quả phương pháp nội soi phế quản ống mềm dưới gây

mê toàn thân bằng propofol trong chẩn đoán ung thư phổi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về giải phẫu đường hô hấp

1.1.1 Giải phẫu khí phế quản

 Phế quản chính phải: phế quản chính phải rộng hơn, ngắn hơn và thẳng đứng hơn phế quản chính trái, dài khoảng 2,5 cm Dị vật đi vào đường

hô hấp thường rơi vào phế quản chính bên phải hơn bên trái Phế quản

chính phải chia thành phế quản thùy trên, phế quản thùy giữa và phế quản thùy dưới

o Phế quản thùy trên tách ra ba phế quản phân thùy: phế quản phân thùy đỉnh (1), phế quản phân thùy sau (2) và phế quản phân thùy trước (3)

o Phế quản thùy giữa chia thành một phế quản phân thùy bên (4) và một phế quản phân thùy giữa (5)

o Phế quản thùy dưới: chia ra một phế quản phân thùy trên (6), phế quản phân thùy đáy giữa (7), phế quản phân thùy đáy trước (8), phế quản phân thùy đáy bên (9) và phế quản phân thùy đáy sau (10)

 Phế quản chính trái: chia thành một phế quản thùy trên và một phế quản thùy dưới

o Phế quản thùy trên trái được tách ra thành nhánh trên và nhánh dưới

 Nhánh trên hay còn gọi là phế quản phân thùy đỉnh (phân thùy culmen) tách ra phế quản phân thùy trước (3) và sau (1&2)

 Nhánh dưới chạy xuống phần trước dưới của thùy trên tạo nên phế quản lưỡi, phế quản lưỡi chia thành phế quản lưỡi trên và dưới

o Phế quản thùy dưới trái: vị trí giống phế quản thùy dưới phải nhưng không có phân thùy 7 hay phân thùy cạnh tim

Hình 1.1 Giải phẫu phân chia cây phế quản [11]

1.1.2 Tổ chức học của phế quản

 Niêm mạc: Niêm mạc phế quản hồng bóng, nhẵn, trong và ướt, dày khoảng 0,5 cm Do vậy có thể nhìn rõ các vòng sụn, các khoang sụn, tổ chức dưới niêm mạc [11]

 Các lỗ phế quản: bình thường các lỗ phế quản thông thoáng, cựa khí quản sắc nhọn Càng vào sâu, đường khí càng nhỏ dần, số lượng các nhánh phế quản càng nhiều [11]

1.2 Nội soi phế quản ống mềm

1.2.1 Lịch sử của nội soi phế quản

1.2.1.1 Thế giới

Nội soi phế quản có lịch sử hơn 100 năm qua, phương pháp này đã góp phần đáng kể trong phát hiện sớm và xử trí kịp thời nhiều tổn thương của cây khí phế quản Lịch sử nội soi phế quản được đánh dấu bởi những mốc như sau:

Năm 1854, Joseph P.O Swyer là một thầy thuốc nổi tiếng về thủ thuật đặt nội khí quản đã chế tạo ra một ống soi bằng kim loại để gắp các dị vật ở khí quản và phế quản Ông là một thành viên quan trọng trong sự phát triển của ngành phế quản học [1],[2]

Năm 1898, Gustav Killian là một thầy thuốc được coi như cha đẻ của

kỹ thuật nội soi phế quản nhờ khảo sát được đoạn dưới khí quản và phế quản gốc bằng ống soi thanh quản của Kirstein Tuy nhiên vì ống soi quá cứng nên ông không thể nào khảo sát kỹ lưỡng hơn nhưng cũng không gây ra biến chứng chảy máu Cũng trong năm 1898, một người nông dân 63 tuổi ở Black Forest bị hóc một mảnh xương lợn và bị ho, khó thở dữ dội kèm theo khạc máu, Killian đã dùng ống soi thanh quản Kirstein để soi phế quản và thấy có một vật lạ cứng khoảng 3,5 cm nằm ở phế quản gốc bên phải Sau buổi hội chẩn, các bác sĩ quyết định không mổ và ông Killian đã dùng ống soi thực quản Mikulicz- Rosenheim để lấy dị vật ra sau khi đã gây tê bằng cocain Cuối năm 1898, trong hội nghị các nhà thanh quản học tại tây nam nước Đức ở Heidelberg, Killian đã báo cáo 3 trường hợp gắp thành công dị vật ở khí phế quản

Từ các sự kiện trên đã mở ra một kỷ nguyên về khảo sát khí phế quản bằng nội soi

Năm 1904, Chevalier Jackson (1865-1958) đã chế tạo ra ống nội soi phế quản có chiếu sáng ở đầu ống nhưng chưa có hệ thống hút rửa

Năm 1962, ba bác sĩ người Nhật Shigeto Ikeda, Shohei Horie và Kenichi Takino bằng ứng dụng của phát triển sợi thủy tinh quang học đã chế tạo ra thấu kính soi phế quản với các sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sáng Hệ thống này đã giúp tạo ra nhiều thuận lợi khi soi phế quản: độ chiếu sáng tốt hơn, thị trường quan sát rộng hơn và giảm được đường kính ống soi Nhờ vậy các ông có thể quan sát được tới tận các phế quản phân thùy của thùy giữa và thùy dưới [1]

Hình 1.2 Bộ dụng cụ nội soi phế quản ống mềm [1]

Hình 1.3 Cần điều khiển [1] Hình 1.4 Đầu ống nội soi [1]

Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ra ống soi phế quản mềm và ông đã báo cáo với hội nghị bệnh lồng ngực tại Copenhagen Năm 1969, bác sĩ Ikeda

đã đến giới thiệu rộng rãi kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm, từ đó nội soi phế quản bằng ống soi mềm đã trở thành một kỹ thuật chuẩn dùng cho việc khảo sát bệnh lý của cây khí – phế quản

Năm 1984, hai ông Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã dùng camera với

kỹ thuật số ghi lại hình ảnh soi phế quản và được giải mãi thông qua một hệ thống điện toán Điều này giúp cho bác sỹ quan sát kỹ hơn các biến đổi của niêm mạc phế quản

Từ đó đến nay đã có nhiều thành tựu khoa học được ứng dụng cho kỹ thuật soi phế quản với ống soi ngày càng nhỏ hơn, các bộ nguồn ánh sáng tốt hơn… đã giúp ích rất nhiều cho các bác sĩ chuyên khoa hô hấp [1]

1.2.1.2 Việt Nam

Tại Việt Nam, phương pháp nội soi phế quản với ống soi mềm được thực hiện đầu tiên năm 1974 tại trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch, chủ yếu để chẩn đoán những bệnh lý nội phế quản Năm 1976 tại khoa Tai Mũi Họng – Viện Quân y 108 đã triển khai kỹ thuật này

Sau năm 1975, vì điều kiện thiếu kinh phí và phương tiện, ống soi mềm bị

hư nên không tiếp tục sử dụng và chủ yếu dùng ống soi cứng để chẩn đoán bệnh

lý hô hấp Cho tới một vài năm gần đây, ống soi mềm dần dần được trang bị lại, chủ yếu tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

Nhưng việc trang bị dụng cụ không đồng bộ và thiếu các phương tiện nên chỉ tiến hành các phương pháp chẩn đoán đơn giản nhất như sinh thiết nội soi phế quản, hút đờm tìm vi khuẩn, chưa tận dụng hết mọi ưu thế của ống soi mềm trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý hô hấp

Những năm sau này tại Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội, các bác sĩ nội soi đã áp dụng nhiều kỹ thuật để chẩn đoán và điều trị như sinh thiết

xuyên phế quản, rửa phế quản phế nang, điều trị gắp dị vật qua ống soi mềm, điều trị xẹp phổi cấp tính ở bệnh nhân sau mổ hoặc hôn mê…

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm

1.2.2.1 Chỉ định

a Chỉ định nội soi phế quản trong chẩn đoán [2]

- Bệnh lý ác tính, khối u trung thất

- Nhiễm khuẩn, bệnh phổi kẽ

- Xẹp phổi không rõ nguyên nhân

- Ho máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân

- Tiếng rít khu trú, thắt hẹp khí phế quản

- Hít phải dị vật, chấn thương ngực

- Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân, tràn khí màng phổi kéo dài

- Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật phổi

- Đặt nội khí quản, chụp phế quản, ghép phổi

- Nói khàn, liệt dây thanh âm, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

- Đường rò: rò phế quản – màng phổi, rò khí quản hoặc phế quản – thực quản, rò khí hoặc phế quản – động mạch chủ

b Chỉ định nội soi phế quản trong điều trị [2]

- Hút, rửa khí phế quản, phế nang

- Loại bỏ các dị vật, tổ chức ác tính hoặc lành tính gây tắc nghẽn phế quản

- Chọc hút kén, hút dẫn lưu ổ apxe, gây xẹp thùy phổi

- Tiêm thuốc trực tiếp vào tổn thương

- Đặt nội khí quản, đặt giá đỡ, duy trì đường thở (chèn ép phế quản vùng chảy máu)

1.2.2.2 Chống chỉ định

Nội soi phế quản được xem là thủ thuật khá an toàn Theo hướng dẫn của hội lồng ngực Mỹ, chỉ có bốn chống chỉ định tuyệt đối với nội soi phế quản [1],[2]

Giảm oxy máu nặng

Thể trạng dễ chảy máu (nếu dự kiến phải sinh thiết)

- Các yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng

Bệnh nhân không hợp tác

Cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định

Hen phế quản chưa được kiểm soát

Giảm oxy máu mức độ trung bình tới nặng

Tăng CO2 máu, tăng Ure máu

Tăng áp lực động mạch phổi, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

Áp xe phổi, suy giảm miễn dịch

Gày, yếu, cao tuổi

1.2.3 Quy trình nội soi phế quản ống mềm [1],[2]

- Chuẩn bị bệnh nhân: mọi bệnh nhân đều được giải thích về lợi ích và

sự cần thiết của việc soi phế quản, tính an toàn của thủ thuật Bác sỹ động viên để bệnh nhân yên tâm hợp tác giúp thủ thuật được tiến hành an toàn, thuận lợi

- Trước khi soi phế quản bệnh nhân phải có các phim chụp phổi thẳng, nghiêng và chụp cắt lớp vi tính nếu cần thiết; làm các xét nghiệm cần thiết như BK đờm, HIV, HBsAg, công thức máu, đông máu cơ bản, đo chức năng

hô hấp; tháo răng giả nếu có

- Gây tê hoặc gây mê: bệnh nhân được đặt tư thế ngồi hoặc nằm, gây tê thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain hoặc được gây

mê toàn thân với propofol hoặc các thuốc gây mê khác (midazolam, alfetanyl…)

Dây dẫn, bình đựng bệnh phẩm, bơm tiêm, dung dịch NaCl 0,9%

Hộp dụng cụ cấp cứu (bóng ambu, nội khí quản, bộ mở khí quản, adrenalin 1mg, morphin 1mg/1ml, transamin 250mg/5ml, solumedrol 40mg)

Hệ thống oxy, máy theo dõi, máy hút, chạc ba

 Găng tay, kính, khẩu trang

- Tiến hành soi phế quản Bệnh nhân nằm ngửa Đưa ống soi qua mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi hẹp Gây tê bổ sung từ nắp thanh môn tới các phế quản bằng lidocain 2% bơm qua ống soi

Đưa ống soi kiểm tra toàn bộ khí quản, carina, phế quản, cựa phế quản

để phát hiện các tổn thương

- Trong khi soi phế quản có thể lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm:

Rửa phế quản, phế nang: đưa ống soi đến phân thùy định tiến hành rửa, bơm từ từ dung dịch NaCl 0,9% vào lòng phế quản, sau đó hút nhẹ nhàng để lấy dung dịch ra Để lấy bệnh phẩm tìm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng cần làm các phương pháp như hút rửa phế quản phế nang, rửa phế nang với dung tích

từ 50-100ml dùng để xét nghiệm tế bào, chẩn đoán vi sinh học Có thể dùng bàn chải và catheter có bảo vệ ở đầu bằng nút polyethylenglycol để lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới tránh không bị nhiễm tạp khuẩn ở đường mũi họng Đối với khối u nhìn thấy qua nội soi, sinh thiết khối u phế quản (thường lấy 4 mảnh), cựa phế quản ở phía trên để chẩn chẩn đoán mô bệnh Đối với u ngoại vi không nhìn thấy thì chọc hút sinh thiết xuyên thành phế quản, rửa phế nang có định hướng để xét nghiệm tế bào học hoặc sinh thiết xuyên thành phế quản bằng kim sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học

Chọc hút xuyên thành khí phế quản: sử dụng kim thân mềm, đầu kim loại, co lại được (kim Wang tip I,II,III) luồn qua kênh sinh thiết để chọc hút hạch liên khí phế quản, liên phế quản, các tổn thương xâm lấn xung quanh phế quản, đè ép từ ngoài vào Khi ống soi vào đến vùng tổn thương hoặc khu vực định sinh thiết xuyên thành khí phế quản (kim sinh thiết sẽ đi qua giữa hai vòng sụn) thì bắt đầu luồn kim vào (trước đó phải đảm bảo đầu kìm nằm trong long vỏ nhựa để tránh xây xước ống soi), đẩy kim nằm trong vỏ nhựa ra ngoài ống soi một đoạn ngắn Khi nhìn thấy rõ đầu kim ở sát mép vỏ nhựa ở đầu xa của ống soi thì luồn ống soi nếu cần để áp sát kim vào khu vực định sinh thiết Người phụ đẩy kim ra, khi thấy kim đã ngập hết chiều sâu trong vùng định sinh thiết thì người phụ dùng một bơm tiêm 20ml gắn vào lỗ ở đầu ngoài của kim, hút áp lực âm và giữ trong khoảng 30s, hút 3 lần như thế Sau

đó rút kim vào trong vỏ nhựa rồi rút cả kim ra ngoài Cho bệnh phẩm lên tiêu

bản, dàn tiêu bản để soi trên kính hiển vi Nếu lấy được mảnh tổ chức thì cho vào lọ đựng dung dịch bảo quản Sinh thiết 3-5 lần ở những chỗ khác nhau Sinh thiết xuyên thành phế quản: sử dụng đối với những tổn thương ở ngoại vi, những trường hợp tổn thương lan tỏa, những tổn thương phổi nghi ngờ u hạt… Khi tiến hành sinh thiết, đẩy kim sinh thiết nhẹ nhàng vào phế quản dưới phân thùy vùng định sinh thiết (vùng có nhiều tổn thương, xác định dựa vào phim phổi nghiêng và phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực) Khi kim sinh thiết chạm vào thì rút kim ra 2cm mở miệng kim rồi đẩy kìm vào lại khoảng 2cm tới khi cỏ cảm giác vướng rồi kẹp miệng kim lại Sau đó rút kim

ra khỏi ống soi, lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi miệng kim, cho vào lọ cố định bệnh phẩm Đưa lại kim vào phế quản sau đó sinh thiết thêm khoảng 3 lần nữa Nếu có chảy máu thì bơm dung dịch Adrenalin (1 ống 1mg pha với 9ml NaCl 0,9%) Để sinh thiết có hiệu quả và an toàn khi đẩy kim vào thấy vướng thì hỏi bệnh nhân xem có đau không (bệnh nhân ra hiệu bằng tay) nếu bệnh nhân đau thì rút kim ra tìm vị trí sinh thiết khác nhưng vẫn ở vùng tổn thương Khi kẹp kim nếu bệnh nhân ra hiệu đau thì cũng phải tìm vị trí sinh thiết vào một phế quản dưới phân thùy khác nhưng vẫn ở vùng có tổn thương Sinh thiết cựa phế quản cũng là phương pháp lấy bệnh phẩm trong phế quản giống như sinh thiết xuyêt thành phế quản nhưng vị trí để lấy bệnh phẩm là các cựa phế quản

- Dừng cuộc soi: theo dõi các tai biến có thể xảy ra với bệnh nhân tại phòng bệnh trong 24h Bệnh nhân không được ăn uống trong vòng 2 giờ sau soi để phòng sặc vào đường hô hấp

- Xử lý bệnh phẩm:

Bệnh phẩm sinh thiết: các mảnh tổ chức được đặt trong dung dịch Formandehyde, đề tên tuổi, số giường, khoa, vị trí lấy bệnh phẩm rồi giử đến khoa giải phẫu bệnh

Bệnh phẩm dàn lam kính: sau khi dàn mỏng bệnh phẩm, để khô, cố định bằng cồn, ete, để kho Chuyển các lam kính cùng với giấy xét nghiệm đến khoa giải phẫu bệnh

1.2.4 Các biến chứng của nội soi phế quản

Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống với gần 21000 bệnh nhân, các biến cố không mong muốn xảy ra ở 1,1 % với tỷ lệ tử vong là 0,02%; thường gặp nhất bao gồm: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, chảy máu lớn/nhỏ,

co thắt thanh quản, phế quản, ho, khó thở, viêm họng, ngừng thở, co giật, phù phổi, tràn khí màng phổi [12] Một số nghiên cứu khác đưa ra tỷ lệ các biến chứng thậm chí còn cao hơn Hehn và cộng sự đã đưa ra kết quả 4,3% nhóm đối tượng nghiên cứu có các biến chứng về hô hấp, 2,8% có các biến chứng ngoài hô hấp và tỷ lệ tử vong lên đến 0,1% [13] Thêm vào đó, Bechara báo cáo các biến cố không mong muốn chiếm 35% trong tổng số 300 ca nội soi phế quản, trong đó 60% được xếp vào mức độ nhẹ và 8 % là nặng [14]

Nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sự xuất hiện các biến chứng đã được đề cập tới trong nhiều nghiên cứu bao gồm các đặc điểm cá nhân của bệnh nhân và của đơn vị nội soi phế quản (việc sử dụng an thần, loại hình thủ thuật, trang thiết bị…) [6]

1.2.4.1 Giảm oxy máu

Đo độ bão hòa oxy (SpO2) trong suốt thời gian tiến hành nội soi phế quản là phương pháp đánh giá và theo dõi tình trạng giảm oxy máu không xâm nhập khá chính xác kết hợp cùng với xét nghiệm khí máu [15],[16] Giảm độ bão hòa oxy thường xảy ra khi bắt đầu sử dụng các thuốc an thần hoặc khi đưa ống nội soi đi qua thanh quản không thuận lợi [15],[17],[18],[19]

Tư thế bệnh nhân, các liệu pháp oxy trước thủ thuật và cách lấy mẫu bệnh phẩm (rửa phế quản, sinh thiết niêm mạc, sinh thiết xuyên thành…) cũng ảnh hưởng đáng kể đến sự thay đổi SpO2 [18],[19] Nghiên cứu của Milman (sử dụng

benzodiazepine không kèm theo liệu pháp oxy) cho thấy 38% số bệnh nhân có giảm độ bão hòa oxy so với trước nội soi (SpO2 < 90%) và tăng lên đến 80% trong khi thực hiện thủ thuật Tỷ lệ giảm oxy máu vẫn ở mức cao ngay cả ở giai đoạn sau nội soi với 60% số bệnh nhân có biểu hiện này [16]

1.2.4.2 Các biến chứng tim mạch

a Loạn nhịp tim

Nội soi phế quản được chứng minh có liên quan tới sự xuất hiện các rối loạn nhịp tim như nhịp nhanh xoang (55-58%), nhịp chậm xoang (5-8%), ngoại tâm thu thất (8%), ngoại tâm thu nhĩ (3-5%) và không có liên hệ ràng buộc với tình trạng giảm oxy máu [20] Nghiên cứu của Payne ghi nhận có 5% số bệnh nhân nội soi phế quản mới mắc loạn nhịp tim [21] Các rối loạn nhịp tim chủ yếu tăng 4% trước thủ thuật lên đến 40% trong và sau thủ thuật Loạn nhịp nhĩ xảy ra ở nhiều giai đoạn khác nhau trong quá trình nội soi phế quản nhưng loạn nhịp thất lại chủ yếu xảy ra ở giai đoạn đưa ống nội soi đi qua khe dây thanh âm [22]

b Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim là một chống chỉ định của nội soi phế quản trong vòng 4-6 tuần Bệnh lý này chủ yếu liên quan tới nhịp tim và huyết áp động mạch hơn là tình trạng bão hòa oxy máu Tỷ lệ tử vong sau nội soi là 5% theo nghiên cứu của Dweik và cộng sự ở các bệnh nhân được nội soi phế quản có

cơn nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày trước đó [23]

1.2.4.3 Biến chứng chảy máu

Trong quá trình nội soi phế quản, việc phân loại các mức độ chảy máu nhẹ, trung bình, nặng là tương đối khó khăn vì máu thường hòa lẫn với dung dịch muối sinh lý, adrenalin, các chất tiết phế quản và việc đo chính xác lượng máu mất đi là không thể Cách phân loại dựa trên loại can thiệp cần thiết để cầm máu và ổn định bệnh nhân là phương pháp dễ dàng hơn và khả

thi để đo mức độ chảy máu [24] Mặc dù vậy, ở một số nghiên cứu, việc ước chừng vẫn được áp dụng để phân loại với mức độ nặng khi lượng máu mất trên 200ml [25]

Chảy máu nhỏ xảy ra ở 0,19% và nặng ở 0,26% trong nội soi phế quản [12] Các yếu tố nguy cơ của chảy máu có liên liên quan tới tình trạng bất thường đông máu nhưng số bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ này có tiến triển chảy máu chỉ chiếm 11% [26] Loại hình sinh thiết, bất thường đông máu, giảm tiểu cầu, bệnh lý hemoglobin hay nồng độ creatinine máu không

có cơ sở vững chắc để tiên lượng tình trạng chảy máu trong quá trình nội soi phế quản Hai phần ba số bệnh nhân biểu hiện chảy máu có tình trạng đông máu bình thường và không có yếu tố nguy cơ của chảy máu [6]

Chảy máu mức độ trung bình khi lượng máu mất ước đoán khoảng trên 100ml Khoảng 90% số trường hợp chảy máu tự ngừng hoặc chỉ cần liệu pháp

co mạch tại chỗ (adrenalin) [26]

1.2.4.4 Tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi sau nội soi phế quản có tỷ lệ khoảng 0,1-0,16%, trong đó thủ thuật sinh thiết xuyên thành có biến chứng tràn khí màng phổi tăng cao từ 1-6% [12],[27],[28] Tràn khí màng phổi chiếm khoảng 10% trong tổng số các biến chứng nhưng lại hiếm xảy ra với những trường hợp nội soi phế quản thông thường mà không có sinh thiết xuyên thành [12] Xquang phổi thường quy sau sinh thiết xuyên thành là công cụ hữu hiệu để chẩn đoán

và điều trị sớm tràn khí màng phổi Nếu không có chụp Xquang phổi thường quy, việc theo dõi các triệu chứng tràn khí màng phổi tiến triển cần được thực hiện liên tục trong 2 giờ sau thủ thuật [6]

1.2.4.5 Sốt và nhiễm khuẩn

Sốt sau nội soi phế quản được đề cập khá nhiều trong một loạt các nghiên cứu gần đây [29],[30] Tình trạng điển hình này được quan sát thấy ở

thời điểm khoảng 8h sau nội soi khi nó liên quan tới phản ứng viêm cấp đặc trưng bởi sốt trên 38oC, tăng bạch cầu trung tính, tăng CRP, fibrinogen và không

có bằng chứng nhiễm khuẩn Sốt thường dưới 40oC và kéo dài trung bình khoảng 14h nhưng hiếm khi đi kèm với hình ảnh thâm nhiễm phổi Kháng sinh thường không có hiệu quả trong các trường hợp này [29],[30],[31],[32]

Nhiễm khuẩn thực sự sau nội soi phế quản xảy ra ở 6-8% số bệnh nhân, thường gặp là tụ cầu có hoặc không có coagulase, liên cầu tan máu beta, Citrobacter, Klebsiella [29],[33]

1.3 An thần giảm đau trong nội soi phế quản ống mềm

1.3.1 Những nét chung về gây mê trong soi phế quản ống mềm [4],[5]

Với sự phát triển và phổ biến ngày một rộng rãi của nội soi phế quản ống mềm và cuộc cách mạng của nội soi phế quản can thiệp càng ngày càng nhiều hơn các thủ thuật phức tạp và kéo dài, một vấn đề quan trọng được đưa ra là việc sử dụng an thần như một phương pháp hết sức cần thiết phối hợp cùng với các phương pháp gây tê tại chỗ trước đây [34] Ở phần lớn các bệnh nhân, nội soi phế quản là một thủ thuật luôn đi kèm với sự lo lắng, cảm giác đau, khó chịu và khó thở Do vậy người bệnh thích được sử dụng an thần hiệu quả trong suốt quá trình làm thủ thuật Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) và hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) trong khuyến cáo của mình đều khuyến khích việc sử dụng an thần trong suốt quá trình nội soi phế quản (ATS 1987; BTS 2011) [5],[6] Thêm nữa, an thần cũng có thể giúp cho các nhà nội soi dễ dàng hơn trong việc tiến hành thủ thuật và tạo sự sẵn sàng từ phía bệnh nhân để có thể nội soi lại nếu cần thiết [35] Sự thỏa mãn của bệnh nhân và thái độ hợp tác nội soi nhiều lần ở nhóm bệnh nhân được an thần và gây mê toàn thân là cao hơn so với các phương pháp gây tê đơn thuần được báo cáo trong các nghiên cứu của Gonzalez (2003) [7], Hirose (2008) [36] Gần đây, hiệp hội lồng ngực các trường đại học Mỹ đã đưa ra một công bố về việc sử dụng phương

pháp gây tê tại chỗ và gây mê toàn thân trong nội soi phế quản ống mềm Tuyên bố này đề nghị sử dụng lidocaine để gây tê tại chỗ và phối hợp với benzodiazepine hay opiate để giúp cho việc an thần trong quá trình làm thủ thuật, trong đó propofol là thuốc đã được chứng minh hiệu quả vượt trội [37] Nhiều yếu tố phải được tổng hợp để cân nhắc khi đưa ra lựa chọn một liệu pháp an thần Các đặc điểm của bệnh nhân bao gồm tuổi, giới, các yếu tố đồng mắc, và các yếu tố sinh lý hô hấp cơ bản, sự phức tạp và thời gian của thủ thuật can thiệp Mức độ an thần khác nhau rất lớn từ an thần nhẹ cho tới gây mê toàn thân

2 An thần trung bình (Conscious sedation): trạng thái đáp ứng đạt mục tiêu đối với các kích thích đường miệng, không cần can thiệp đường thở, duy trì thông khí đủ và chức năng tuần hoàn được duy trì ổn định

3 An thần sâu: trạng thái đáp ứng đạt mục tiêu sau một kích thích lặp lại hoặc kích thích đau, can thiệp đường thở có thể được sử dụng, thông khí

tự nhiên có thể giảm nhưng chức năng tim mạch được duy trì ổn định

4 Gây mê toàn thân: trạng thái mà bệnh nhân không còn cảm giác thậm chí với các kích thích đau, can thiệp đường thở cần được sử dụng, thông khí tự nhiên thường xuyên không đủ và chức năng tim mạch có thể thay đổi tạm thời

Mức độ an thần cần thiết cho nội soi phế quản ống mềm thông thường từ mức nhẹ đến mức trung bình phụ thuộc vào loại hình can thiệp được lên kế

hoạch và thường được thực hiện bởi các bác sĩ không phải là nhà gây mê hồi sức Ở những bệnh nhân được dự đoán cần phải can thiệp kéo dài hoặc có các hạn chế về tuần hoàn, hô hấp thì nếu mức độ an thần cần đạt lớn hơn mức trung bình khi đó cần thiết phải có các chuyên gia về gây mê hồi sức theo dõi

và điều chỉnh [4]

1.3.3 Dược lý học lâm sàng của propofol [38],[39]

1.3.3.1 Dược động học

Propofol là một phức hợp alkyl phenol, hầu như không tan trong nước

Ở nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không màu hoặc vàng rơm Trọng lượng phân tử là 178d, tan trong mỡ với tỷ lệ dầu/nước là 40,4 Propofol có

pH là 6 đến 8,5 và pKa 11 (ở pH sinh lý, thuốc ở dạng ion hóa)

Thời gian bán hủy của propofol phụ thuộc vào tổng lượng thuốc trong cùng một thời gian sau khi ngừng tiêm truyền liên tục và tiền sử dùng propofol trong vòng 2-24h Propofol tác dụng nhanh và nhanh bị chuyển hóa phần lớn ở gan thành chất không còn hoạt tính, gốc sulfat và acid glucuronic tan trong nước, chúng sẽ được đào thải qua thận Độ thanh thải của propofol

là 20-30ml/kg/ph Rất ít có sự thay đổi về dược động học của propofol ở bệnh nhân có bệnh gan hoặc thận

Liều ban đầu của propofol ở người trưởng thành là 1,5-2,5 mg/kg, với nồng độ trong máu 2-6microgam/ml thường làm mất tri giác, phụ thuộc vào tuổi, tình trạng sinh lý, các thuốc dùng kèm theo

Trẻ em thường cần liều trên kg cân nặng cao hơn do khoang trung tâm lớn hơn và tốc độ đào thải nhanh hơn Người cao tuổi cần liều thấp hơn, do thể tích khoang trung tâm nhỏ hơn và đào thải chậm hơn Có thể gặp sự thức tỉnh trong gây mê dù dùng liều cao propofol tĩnh mạch đơn thuần Thường thì Propofol mang lại cảm giác thoải mái cho người dùng

1.3.3.2 Dược lực học

- Trên hệ tim mạch:

Tác dụng ức chế trên hệ tim mạch của propofol mạnh hơn thiopental Cơ chế đo tác dụng trực tiếp làm giảm hoạt động cơ tim và giảm đáp ứng co mạch Tác dụng ức chế cơ tim và đáp ứng co mạch phụ thuộc vào liều dùng

và nồng độ của thuốc Propofol có tác dụng gây giãn cả động mạch và tĩnh mạch (do giảm hoạt động của hệ giao cảm và tác dụng trực tiếp lên lớp cơ trơn thành mạch), chúng phối hợp làm tụt huyết áp Sự giãn cơ trơn thành mạch có thể do tác dụng lên sự huy động canxi vào trong lòng tế bào hoặc do

sự tăng sản xuất nitric oxide Để giảm tác dụng trên hệ tim mạch cần giảm liều ở người già Ở bệnh nhân có hạn chế về chức năng tim mạch cần phải chuẩn liều propofol cẩn thận, duy trì truyền liên tục đến khi kết thúc phẫu thuật, thủ thuật và có thể rút nội khí quản (nếu có) [38],[39]

Khởi mê bằng propofol luôn gây ra giảm huyết áp động mạch trung bình vào khoảng 20-30% Giảm huyết áp tâm thu lớn hơn giảm huyết áp tâm trương Sự phục hồi lại huyết áp động mạch phụ thuộc theo từng cá thể, theo tuổi tác Dưới 60 tuổi, huyết áp tụt dưới 20mmHg trong 58% số trường hợp

và trên 40mmHg trong 4% Trên 60 tuổi tụt 20mmHg trong 20% và tụt 40mmHg trong 39% số trường hợp [39]

Tần số tim có xu thế giảm, mặc dù nó không làm thay đổi tính nhạy cảm của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực, nhưng vẫn gây ra một sự điều chỉnh lại phản xạ áp lực dẫn đến giảm tần số tim Có thể xuất hiện nhịp chậm xoang ở người lớn tuổi, không có rối loạn nhịp tim, ức chế cơ tim vừa phải

Giảm sức cản thành mạch ngoại vi, giảm vừa phải lưu lượng tim, giảm lưu lượng vành, giảm tiêu thụ oxy cơ tim

- Trên hô hấp

Ức chế hô hấp, giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông Ngừng thở xảy

ra trung bình trong 50% số trường hợp Ngừng thở tăng lên và kéo dài hơn khi khởi mê cùng với thuốc họ morphin Khởi mê bằng propofol không có tác dụng co thắt phế quản, giảm tính kích thích của thanh quản, cho phép đặt nội khí quản mà không cần giãn cơ Propofol không làm ảnh hưởng tới phản xạ

co mạch phổi do thiếu oxy nhưng làm giảm trương lực mạch máu [39]

- Trên thần kinh trung ương

Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác nhanh và ngắn, song song với tốc độ tiêm Tỉnh nhanh và chất lượng tốt (4 phút sau khi tiêm nhắc lại, 20 phút sau khi truyền liên tục)

Tác dụng bảo vệ não đã được tìm thấy trong thực nghiệm, và việc sử dụng propofol để làm mất sự bùng nổ sóng điện não đã được đưa ra như một phương pháp để bảo vệ não trong phẫu thuật phình mạch Tác dụng này có thể do kết quả kháng gốc oxy hóa tự do của cấu trúc vòng phenol trong propofol

Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não và áp lực tưới máu não Tuy nhiên vẫn duy trì được sự điều chỉnh tự động lưu lượng máu não theo sự thay đổi của huyết áp động mạch và đáp ứng vận mạch khi thay đổi áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch Propofol làm giảm áp lực dịch não tủy và áp lực nội nhãn Thuốc không có tác dụng giảm đau [38]

- Tác dụng tại chỗ

Đau khi tiêm gặp ở 32-67 % bệnh nhân khi tiêm ở những ven nhỏ nhưng

có thể giảm khi tiêm ở ven lớn hơn hay tiêm cùng lidocain hay thuốc giảm đau họ morphin (fentanyl, remifentanil) hoặc một số thuốc khác Pha loãng với nước hay thay đổi chất mang lipid cũng có thể giảm đau khi tiêm propofol, có lẽ do làm giảm propofol tự do Tiêm thuốc ra ngoài bệnh nhân

rất đau nhưng không gây hoại tử Tiêm vào động mạch gây đau nặng nhưng không gây di chứng [38]

- Giải phóng histamine

Trong hình thái nhũ tương lipid, propofol không gây giải phóng histamine trên động vật Ở trên người, tác dụng giải phóng histamine rất yếu, rất hiếm thấy được phản ứng như co thắt phế quản, nổi ban, tụt huyết áp

- Chức năng gan - thận – đông máu

Thuốc không độc với gan, cũng không có sự tăng bất thường của ure máu và creatinin máu sau gây mê Với liều lượng cho phép sử dụng trên lâm sàng không gây rối loạn đông máu hoặc rối loạn tiêu sợi huyết

sự chuyển hóa cortisol hay kích thích tiết hormone tuyến thượng thận, nhưng vẫn có tác dụng ức chế đại thực bào diệt vi khuẩn trong thực nghiệm và giảm

sự phản ứng của tế bào lympho ở bệnh nhân nặng Nhũ tương là môi trường tốt cho sự phát triển của vi khuẩn nên sự nhiễm bẩn có thể xảy ra khi pha loãng hay tiêm nhiều liều nhỏ

Dùng liều cao propofol tĩnh mạch ở trẻ và người trưởng thành bệnh nặng

có thể gây hội chứng propofol ở một số trường hợp triệu chứng là suy cơ tim, toan chuyển hóa và tiêu cơ vân Nguyên nhân có thể do đưa một lượng lớn và kéo dài thành phần lipid có trong công thức của propofol vào cơ thể

Thuốc không làm biến đổi tác dụng của thuốc giãn cơ, không làm thay đổi nhu động ruột

Thuốc không có tác dụng gây đột biến thai, không làm thay đổi tiến triển của nang trứng Có thể giảm ngứa sau gây tê tủy sống có opioid

Thuốc không có tác dụng chống nôn, nhưng trên thực tế có thể dùng 20mg propofol để điều trị nôn và buồn nôn ở giai đoạn sớm ngay sau mổ Hiếm gặp các biến chứng như nấc, tăng trương lực cơ và run cơ [38]

10-1.3.3.3 Chỉ định và chống chỉ định

- Chỉ định: gây mê, dùng để khởi mê và duy trì mê trong các phẫu thuật ngắn và trung bình (nhổ răng, nội soi phế quản)

- Chống chỉ định tuyệt đối: thiếu phương tiện gây mê hồi sức

- Chống chỉ định tương đối: động kinh chưa ổn định, phụ nữ có thai, trẻ

 Liều khởi mê:

 Người lớn: 2-2,5mg/kg tĩnh mạch chậm trong 30 giây đến 2 phút

 Trẻ em: 2,5-3mg/kg tĩnh mạch chậm trong 20-30 giây

 Liều duy trì:

 Người lớn: 1/3 liều khởi mê tĩnh mạch hoặc truyền liên tục với liều 6-12mg/kg/h bằng bơm tiêm điện

 Trẻ em: 9-15mg/kg/h, giảm dần theo thời gian

- An thần hoàn toàn: 100-200 microgam/kg/phút

- An thần trong hồi sức: 1-2mg/kg/h bằng bơm tiêm điện

1.3.3.5 Tương tác thuốc

- Tăng tác dụng bởi Fentanyl Không có tác dụng qua lại giữa propofol

và các loại thuốc giãn cơ Không trộn lẫn với các sản phẩm hoặc dung dịch khác Có thể trộn lẫn với xylocain

- Dùng thuốc quá liều: suy hô hấp, trụy tim mạch, không có thuốc đối kháng

1.4 Nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi

Nội soi phế quản là một công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán, xác định giai đoạn và điều trị ung thư phổi Các tiến bộ trong công nghệ đã cung cấp các phương thức mới hơn để đánh giá các bệnh lý phế quản, nhu mô phổi cũng như trung thất Nội soi phế quản video ánh sáng trắng và các thủ thuật kèm theo (sinh thiết forceps, rửa phế quản phế nang, sinh thiết xuyên thành phế quản) có độ chính xác cao trong việc xác định vị trí, kích thước và loại khối u [40],[41] Bác sĩ có thể sử dụng các kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm khác nhau thông qua nội soi phế quản để chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi và đường thở Các khối u lớn (kích thước lớn hơn 2-3cm) và gần trung tâm thường được nhìn thấy bằng mắt thường và các kỹ thuật như sinh thiết niêm mạc phế quản, chải và rửa cho kết quả tốt Các tổn thương niêm mạc và dưới niêm mạc cũng có thể được thăm dò và lấy bệnh phẩm bởi kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản mang lại giá trị chẩn đoán to lớn [42],[43],[44]

a/ Sinh thiết forceps: Để thực hiện thủ thuật này, một forceps nhỏ được

đưa vào lòng ống nội soi, các tổn thương được sinh thiết dưới quan sát trực tiếp thông qua màn hình video, các tổn thương ở xa trung tâm được hỗ trợ bởi đèn huỳnh quang Tỷ lệ sinh thiết thành công khối u là khá cao, trung bình là 74% cho các tổn thương phế quản trung tâm và giảm dần khi càng đi ra ngoại

vi xuống mức khoảng 46% [42]

b/ Chải niêm mạc phế quản: Kỹ thuật này sử dụng một catheter được

bọc đầu và đưa vào trong lòng của ống nội soi, khi nhìn thấy tổn thương, đầu của catheter được bung ra thành một bàn chải nhỏ và được cọ sát vào tổn thương nhiều lần để lưu giữ các mẫu bệnh phẩm dùng cho xét nghiệm tế bào học Kỹ thuật này cho kết quả tốt với các tổn thương trung tâm hơn các tổn thương ngoại vi hoặc tổn thương dưới niêm mạc Tỷ lệ thành công đối với các tổn thương nhìn thấy được nằm ở vùng trung tâm đạt khoảng 59% [42]

c/ Rửa phế quản phế nang (BAL) là một kỹ thuật được tiến hành bằng

cách bơm một lượng dung dịch nước muối sinh lý (150-180ml) vào đoạn phế quàn xa sau khi đưa đầu dò ống nội soi đến nhánh phế quản nhỏ nhất có thể Chất dịch sau đó được hút ra và được xét nghiệm đếm số tế bào, nuôi cấy và làm tế bào học Rửa phế quản là một kỹ thuật tương tự nhưng bệnh phẩm lấy được chủ yếu là từ khí phế quản chứ không phải từ phế nang Với các tổn thương niêm mạc phế quản trung tâm, độ nhậy của BAL, rửa phế quản khoảng 48% [42]

d/ Sinh thiết xuyên thành phế quản (TBNA) được đưa vào áp dụng từ

năm 1983 bởi Wang và Terry [45] Đây là một phương pháp tương đối chính xác và an toàn trong chẩn đoán các tổn thương niêm mạc và dưới niêm mạc cũng như các tổn thương mạch máu - thần kinh và bệnh lý trung thất Thủ thuật này sử dụng kim chọc tế bào 21 gauge hoặc kim sinh thiết 19 gauge để lấy nhân tổn thương ở vùng đích TBNA có độ nhậy được báo cáo khoảng 67% trong chẩn đoán các tổn thương niêm mạc [42]; với các tổn thương dưới niêm mạc, TBNA hiệu quả hơn với độ nhạy lên đến 71% [46]

Việc kết hợp các kỹ thuật lấy bệnh phẩm khác nhau đem lại hiệu quả cao hơn so với sử dụng từng kỹ thuật riêng lẻ Độ nhạy của việc kết hợp các kỹ thuật chải, sinh thiết forcep, BAL và sinh thiết kim đối với các tổn thương trung tâm là 88% và giảm xuống 69% đối với các tổn thương ngoại vi [42]

Các tổn thương phổi ngoại vi thường khó nhìn thấy và dù các kỹ thuật lấy bệnh phẩm nội soi có thể được áp dụng nhưng kết quả thường không như mong đợi Tuy nhiên với sự ra đời của hàng loạt các công cụ hỗ trợ như phương pháp huỳnh quang tăng sáng, thăm dò điện từ, công nghệ siêu âm nội soi cho phép tiến sâu hơn vào các nhánh phế quản xa, từ đó cho phép thăm dò chính xác hơn và đầy đủ hơn các tổn thương phổi, đặc biệt là các tổn thương

ác tính và tiền ung thư [47],[48],[49],[50]

1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi

1.5.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Schreiber (2003) về hiệu quả chẩn đoán ung thư phổi của nội soi phế quản đã công bố một số kết quả hết sức có ý nghĩa Độ nhạy chẩn đoán các tổn thương ở trung tâm cao hơn so với các tổn thương ngoại biên (71% và 49%) Với các tổn thương trung tâm nhìn thấy được trên nội soi, độ nhạy chung là 88% trong đó cao nhất là sinh thiết niêm mạc phế quản (74%), tiếp theo là chải phế quản (59%) và cuối cùng là rửa phế quản phế nang (48%) Đối với các tổn thương ngoại vi, hiệu quả chẩn đoán ung thư phổi qua nội soi có giảm đi với độ nhạy chung là 69% trong đó độ nhạy cao nhất thuộc về kỹ thuật chải phế quản (52%), tiếp theo là sinh thiết xuyên thành phế quản (46%) và cuối cùng là rửa phế quản phế nang (43%) [42] Tsushima (2006) nghiên cứu về các tổn thương ung thư ở ngoại vi đã công bố độ nhạy của sinh thiết xuyên thành phế quản lên đến 71% khi tổn thương ung thư dưới niêm mạc [46]

Trong nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật siêu âm nội soi phế quản, Bugalho (2013) cùng cộng sự đã báo cáo độ nhạy của chẩn đoán ung thư qua nội soi là 89,8%, độ đặc hiệu lên đến 100%, chẩn đoán chính xác đến 90,1% số bệnh nhân ung thư [48]

Các nghiên cứu khác của El-Bayoumi (2008), Shulman (2007) và gần đây là nghiên cứu trong 7 năm của Slade (2011) đã cho thấy hiệu quả chẩn đoán ung thư phổi ngày càng tăng theo thời gian khi các phương tiện và kỹ thuật ngày càng được cải tiến [40],[41],[51]

1.5.2 Tại Việt Nam

Nguyễn Chi Lăng (1992) tiến hành soi phế quản ống mềm cho 66 bệnh nhân ung thư phế quản trung tâm đã công bố độ nhạy của phương pháp rửa phế quản phế nang chỉ là 33,3% trong khi sinh thiết bấm niêm mạc phế quản

có độ nhạy lên đến 70,47 % [52]

Bùi Thương Thương (2002) nghiên cứu kỹ thuật chọc hút kim nhỏ xuyên thành khí phế quản trong chẩn đoán các khối u ngoại vi đã công bố độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 77,6% và 94,4% [53]

Hoàng Hồng Thái (2005) nghiên cứu hiệu quả của chọc hút kim Wang qua nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai cũng công bố độ nhạy và độ đặc hiệu trên 70% [54]

Từ những kết quả đáng tin cậy trong chẩn đoán, một số nghiên cứu dùng

để thăm dò và định hướng điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân ung thư phổi cũng đã được tiến hành Nguyễn Thanh Tùng, Nguyễn Chi Lăng (2005) đã nghiên cứu vai trò của nội soi phế quản ống mềm trong chỉ định phẫu thuật phổi ở bệnh nhân ung thư phế quản đã đưa ra những khuyến cáo về tầm quan trọng phải đưa kỹ thuật nội soi phế quản vào quy trình như là một chỉ định bắt buộc trước khi phẫu thuật cắt bỏ khối u [55]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn đồng thời các tiêu chuẩn sau

- Được nội soi phế quản đánh giá vị trí, hình thái tổn thương

- Được chẩn đoán xác định ung thư phổi

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Được theo dõi và điều trị trong bệnh viện sau nội soi phế quản ít nhất 24h

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ung thư phổi

- Xét nghiệm tế bào học các mẫu bệnh phẩm dịch phế quản, chọc hút hạch thượng đòn, dịch màng phổi, khối u phát hiện tế bào ung thư

- Xét nghiệm mô bệnh học các mảnh sinh thiết khối u qua nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực, sinh thiết màng phổi phát hiện mô ung thư

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi phế quản : rối loạn nhịp tim nặng, tình trạng tim không ổn định, giảm oxy máu nặng, rối loạn đông máu

- Bệnh nhân dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê được sử dụng trong quá trình nội soi phế quản

- Các bệnh nhân có tình trạng tinh thần không ổn định trước nội soi phế quản

- Không đồng ý hợp tác nghiên cứu hoặc không có khả năng trả lời phỏng vấn

- Không tiếp tục điều trị nội trú hoặc không có mặt tại giường bệnh trong 24h sau soi phế quản

2.1.4 Phương pháp chọn nhóm chứng

Các bệnh nhân nội soi phế quản gây tê đơn thuần được chọn vào nhóm chứng theo phương pháp ghép cặp đôi một với các bệnh nhân nội soi gây mê được chẩn đoán xác định ung thư phổi theo các tiêu chí:

- Nhóm tuổi (dưới 45 tuổi, 45-60 tuổi, trên 60 tuổi)

- Giới

- BMI (<18 ; 18-25 ; >25)

- Phân độ sức khỏe theo ASA I-V [56]

- Loại hình soi (có sinh thiết, không sinh thiết)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu quan sát mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc theo thời gian có so sánh với nhóm chứng

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11/2014 đến tháng 9/2015

2.2.4 Mẫu và cách chọn mẫu

Mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn được nội soi phế quản gây mê toàn thân và gây tê tại chỗ có chẩn đoán xác định là ung thư phổi

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân gây mê bằng propofol

 Bệnh nhân và người nhà được giải thích mục đích, các nguy cơ tai biến trong quá trình làm thủ thuật và được hướng dẫn viết giấy cam kết

 Bệnh nhân được hướng dẫn nhịn ăn trước soi ít nhất 6h và được kiểm soát tốt các bệnh lý nội khoa kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường

 Đánh giá sơ bộ tình trạng bệnh nhân: tiền sử bệnh lý, tiền sử gây mê,tê, tiền sử dị ứng đặc biệt là dị ứng với đậu nành, tiền sử dùng thuốc, khám toàn thân, đo các dấu hiệu sinh tồn…

 Khám gây mê:

o Xếp loại sức khỏe theo ASA

o Yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó: Tình trạng răng miệng, điểm malampati, khoảng cách cằm giáp, những bất thường giải phẫu vùng cổ, cổ ngắn, răng hô, béo, lưỡi dày, sẹo mở khí quản

Đặt máy theo dõi liên tục: mạch, SpO2, huyết áp, điện tim, nhịp thở

2.2.5.3 Quy trình tiến hành gây mê và nội soi phế quản

 Tiến hành gây mê:

- Truyền tĩnh mạch propofol (200mg/20ml), tốc độ liều nạp khởi đầu

là 20mg/phút với các bệnh nhân có ASA I-III, 10mg/phút với các bệnh nhân

có ASA IV để đạt đến mức 3 trên thang phân độ mê của ASA

- Bolus propofol 300 - 500mcg/kg tùy vào đáp ứng bệnh nhân, sau đó truyền tĩnh mạch với liều 25-75 mcg/kg/phút để duy trì độ mê phù hợp

 Tiến hành soi phế quản:

- Đánh giá các tổn thương trong lòng phế quản: Chú ý gây tê thêm khí

- phế quản với lidocain 2% trước khi đưa ống soi đi qua Quan sát cấu trúc bên trong cây phế quản từ khí quản, phế quản gốc 2 bên, các phế quản phân thùy, dưới phân thùy phát hiện các tổn thương trong lòng phế quản, ưu tiên quan sát bên lành trước, bên bệnh sau

- Thực hiện các thủ thuật can thiệp: rửa phế quản phế nang, sinh thiết cựa phế quản, sinh thiết xuyên vách phế quản,… tùy theo tổn thương và mục đích của cuộc nội soi phế quản

 Ngừng gây mê:

- Dừng truyền propofol khi kết thúc thủ thuật

- Theo dõi sát bệnh nhân về các dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu ngừng thở,

độ mê để xử trí kịp thời

2.2.5.4 Các tai biến và cách xử trí

 Chảy máu

- Dùng các thuốc co mạch tại chỗ: dung dịch Adrenalin 10%

- Transamin 0,25g tiêm tĩnh mạch hoặc pha truyền tĩnh mạch