ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE II TRÊN 60 TUỔI

TÓM TẮT Đái tháo đường là một bệnh do rối loạn chuyển hóa hydratcarbon khi hormone insulin của tuyến tụy bị thiếu hoặc giảm tác động trong cơ thể.. Đái tháo đường thường đi kèm với rối l

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID Ở NGƯỜI

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE II TRÊN 60 TUỔI

Ngành học : CÔNG NGHỆ SINH HỌC Sinh viên thực hiện : HOÀNG LÊ NGỌC BÍCH

Niên khóa : 2006 – 2010

Tháng 7/2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID Ở NGƯỜI

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE II TRÊN 60 TUỔI

Hướng dẫn khoa học Sinh viên thực hiện

ThS HỒ VĂN SƠN HOÀNG LÊ NGỌC BÍCH

Tháng 7/2010

đỡ em trong thời gian thực tập tại bệnh viện

Cảm ơn bạn bè trong và ngoài lớp đã giúp đỡ tôi về mặt tinh thần cũng như đóng góp ý kiến để tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

TÓM TẮT

Đái tháo đường là một bệnh do rối loạn chuyển hóa hydratcarbon khi hormone insulin của tuyến tụy bị thiếu hoặc giảm tác động trong cơ thể Đái tháo đường thường đi kèm với rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ chính gây xơ vữa động mạch; là nguyên nhân hàng đầu gây các biến chứng mạch vành, tai biến mạch máu não Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đái tháo đường type II có nồng độ triglyceride máu cao thì nguy

cơ biến chứng mạch vành tăng gấp đôi

Nhằm đánh giá rối loạn chuyển hóa lipid ở người đái tháo đường type II trên 60 tuổi, chúng tôi đã khảo sát 110 bệnh nhân đái tháo đường type II, chia thành 2 nhóm trên

60 tuổi và dưới 60 tuổi, thực hiện các xét nghiệm thường quy ( Triglyceride, Cholesterol Total, High Density Lipoprotein – Cholesterol, Low Density Lipoprotein – Cholesterol) Kết quả cho thấy rối loạn chuyển hóa lipid ở người đái tháo đường hơn 60 tuổi diễn ra rõ rệt hơn người đái tháo đường dưới 60 tuổi, kiểu rối loạn thường gặp là type II b Cho nên cần những biện pháp kiểm soát tốt đường huyết và tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn………i

Tóm tắt……….ii

Summary……… iii

Danh sách chữ viết tắt……….vi

Danh sách các bảng……… vii

Danh sách các hình……… vii

Chương 1 MỞ ĐẦU 1

1.1 Đặt vấn đề 1

1.2 Yêu cầu của đề tài 2

1.3 Nội dung thực hiện 2

Chương 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

2.1 Giải phẫu sinh lý của tụy và vai trò của tụy trong chuyển hóa glucose 3

2.2 Chuyển hóa glucid trong cơ thể 5

2.3 Đại cương về đái tháo đường 7

2.4 Chuyển hóa lipid trong cơ thể 9

2.4.1 Lipoprotein 10

2.4.1.1 Cấu trúc 10

2.4.1.2 Phân loại LP 11

2.4.1.3 Thành phần và tính chất của lipoprotein 11

2.4.2 Các apoprotein 12

2.4.3 Chuyển hóa lipoprotein 15

2.4.3.1 Các thụ thể tham gia trong chuyển hóa lipoprotein 15

2.4.3.2 Các enzyme và protein vận chuyển 15

2.4.3.3 Đường di chuyển của lipoprotein 16

2.5 Rối loạn chuyển hóa lipid 17

2.5.1 Phân loại 17

2.5.1.1 Phân loại theo các thành phần lipid 17

2.5.1.2 Phân loại theo các thành phần lipoprotein máu 17

2.5.2 Rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein ở bệnh nhân ĐTĐ type II 18

2.5.2.1.Tăng triglyceride máu 20

2.5.2.2 Mức HDL cholesterol giảm 21

2.5.2.3 LDL nhỏ đậm đặc trong ĐTĐ type II 21

2.6 Nguyên lý các xét nghiệm 23

Chương 3 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

3.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

3.2 Vật liệu 25

3.2.1 Bệnh phẩm 25

3.2.2 Thiết bị 25

3.3 Phương pháp nghiên cứu 25

3.3.1 Phương pháp nghiên cứu 25

3.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 25

Chương 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 27

4.1 Kết quả 27

4.1.1 Tình hình bệnh nhân 27

4.1.2 Nồng độ glucose máu của hai nhóm nghiên cứu 27

4.1.3 Nồng độ của các thành phần lipid máu ở hai nhóm nghiên cứu 28

4.1.4 Nồng độ ure, creatinin máu ở hai nhóm nghiên cứu 28

4.1.5 Nồng độ men gan SGOT, SGPT ở hai nhóm nghiên cứu 28

4.2 Thảo luận 29

4.2.1 Vấn đề đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường type II 29

4.2.2 Rối loạn chuyển hóa lipid ở người đái tháo đường type II 29

4.2.3 Ảnh hưởng của đái tháo đường lên chức năng thận, gan 31

Chương 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 33

5.1 Kết luận 33

5.2 Đề nghị 33

TÀI LIỆU THAM KHẢO 35

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Apo B: Apoprotein B

CT: Cholesterol total – Cholesterol toàn phần

CETP: Cholesterol Ester Tranfer Protein – Protein vận chuyển Cholesterol Ester DCCT: The Diabetes Control and Complication Trial

ĐTĐ: Đái tháo đường

HMG CoA reductase: Hydroxy Methy Glutaryl Coenzyme-A reductase

HDL: High Density Lipoprotein – Lipoprotein có tỉ trọng cao

HL: Hepatic Lipase

IDL: Indermediate Density Lipoprotein – Lipoprotein có tỉ trọng trung gian

IDF: International Diabetes Federation – Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế

LCAT: Enzyme Lecithin Cholesterol Acyl Tranferase

LDL: Low Density Lipoprotein – Lipoprotein có tỷ trọng thấp

LP: Lipoprotein

Lp(a): Lipoprotein a

PROCAM: Prospective Cardiovascular Munster

VLDL: Very Low Density Lipoprotein – Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp

DANH SÁCH CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Thành phần apoprotein của lipoprotein……… …….…….13

Bảng 2.2 Chức năng chuyển hóa của apoprotein……… ………… …14

Bảng 2.3 Cơ chế bệnh sinh của rối loạn chuyển hóa lipid… ……… ….……… 20

Bảng 4.1 Tỷ lệ giới ở hai nhóm nghiên cứu……….……… 27

Báng 4.2 Nồng độ glucose máu ở hai nhóm nghiên cứu……… 27

Bảng 4.3 Nồng độ các thành phần lipid máu ở hai nhóm nghiên cứu……… 28

Bảng 4.4 Giá trị sinh lý của các thành phần lipid……….………… 28

Bảng 4.5 Nồng độ ure, creatinin máu ở hai nhóm nghiên cứu………… ……… 28

Bảng 4.6 Nồng độ men gan ở hai nhóm nghiên cứu……… 28

DANH SÁCH CÁC HÌNH Trang Hình 2.1 Vị trí của tuyến tụy trong cơ thể…….……… ……… … …3

Hình 2.2 Giải phẫu học tuyến tụy……… ………… … 4

Hình 2.3 Cấu trúc của lipoprotein……… …….… …10

Hình 2.4 Đường di chuyển của lipoprotein……….……… … ….16

Chương 1 MỞ ĐẦU

1.1 Đặt vấn đề

Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa, trong đó bệnh đái tháo đường đang gia tăng nhanh chóng và trở thành vấn đề cấp thiết của toàn nhân loại Đái tháo đường- thuật ngữ Y khoa là Diabetes mellitus – là một bệnh do rối loạn chuyển hóa hydradcacbon khi hormon Insulin của tuyến tụy bị thiếu hay giảm tác động trong cơ thể Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân chính của nhiều bệnh hiểm nghèo, điển hình là bệnh mạch vành tim, tai biến mạch máu não, mù mắt, suy thận, hoại thư… Bệnh đái tháo đường diễn biến âm thầm, có vẻ không nguy hiểm nhưng có thể gây tàn phế cho người bệnh (Tạ Văn Bình,17/5/2007)

Đái tháo đường là gánh nặng lớn của toàn nhân loại Người mang bệnh ĐTĐ cần chi phí y tế gấp từ 2 tới 3 lần người không có bệnh, khoản chi phí dành chăm sóc người bệnh trong độ tuổi 20-79 trên toàn thế giới ít nhất là 153 tới 286 tỷ USD/năm (2003) Theo ước tính của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế, năm 2007, thế giới chi 232 tỷ USD tới 430 tỷ USD cho điều trị và phòng chống bệnh Đái tháo đường Năm 2007, tổng chi phí của nước Mỹ cho bệnh Đái tháo đường là 174 tỷ đô la Mỹ trong đó chi phí

trực tiếp chiếm 66% tức 116 tỷ đô la Mỹ và chi phí gián tiếp là 58 tỷ đô la Mỹ (Theo

Tổ chức y tế thế giới – WHO & Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế - IDF)

Việt Nam không phải là quốc gia có tỷ lệ đái tháo đường lớn nhất thế giới, nhưng bệnh đái tháo đường ở Việt Nam phát triển nhanh nhất thế giới Bệnh đái tháo đường ở nước ta ngày càng gia tăng cả về tỷ lệ, biến chứng và đối tượng mắc bệnh Tính toán của Hội người giáo dục bệnh đái tháo đường Việt Nam cho thấy: Tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường năm 2002 chiếm 2,7%, đến 2008 đã tăng lên 5,7% dân số Tỷ

lệ người mắc bệnh đái tháo đường ở các thành phố lớn chiếm tỷ lệ 7,2% dân số Đối tượng mắc bệnh đái tháo đường thường ở độ tuổi từ 30-65, tuy nhiên hiện nay có những bệnh nhân đái tháo đường mới chỉ 9-10 tuổi, điều này phản ánh sự trẻ hóa về bệnh này ở nước ta

Đái tháo đường thường đi kèm với sự thay đổi nồng độ lipid và lipoprotein trong huyết tương là yếu tố nguy cơ chính gây xơ vữa động mạch Những rối loạn này góp

phần làm gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành, bệnh mạch não và mạch ngoại biên (tăng gấp 2-6 lần ở người đái tháo đường ) ( Đặng Tú Cẩm, 1996).

Rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố quan trọng thúc đẩy xơ vữa động mạch và

đó lại là nguyên nhân hàng đầu gây các biến chứng mạch vành, tai biến mạch máu não…Nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy bệnh nhân đái tháo đường type II có nồng độ triglyceride máu cao thì nguy cơ biến chứng mạch vành tăng gấp đôi Ở Việt Nam bệnh đái tháo đường liên quan đến rối loạn lipid loại nào, những rối loạn chuyển hóa lipid và biến chứng ở người cao tuổi như thế nào Tất cả những yếu tố trên rất cần cho bác sĩ lâm sàng, giúp người thầy thuốc quyết định điều chỉnh sớm rối loạn chuyển hóa đường máu, rối loạn chuyển hóa mỡ, ngăn cản được những biến chứng tim mạch, kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type II trên

60 tuổi”

1.2 Yêu cầu của đề tài

- Đánh giá các rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type II trên 60 tuổi

- Xác định mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid ở người bị đái tháo đường trên

60 tuổi với các rối loạn chức năng khác như chức năng thận, chức năng gan

1.3 Nội dung thực hiện

• Thực hiện các xét nghiệm về đường máu, lipid, chức năng gan, thận trên bệnh nhân

• Đánh giá các rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type II trên

60 tuổi

• Tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid ở người đái tháo đường trên 60 tuổi với rối loạn chức năng khác như chức năng thận

Chương 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 Giải phẫu sinh lý của tụy và vai trò của tụy trong chuyển hóa glucose

Tá tràng và tụy là hai tạng có liên hệ chặt chẽ về mặt giải phẫu, sinh lý, bệnh lý nên thường được mô tả chung gọi là khối tá tụy Tá tràng (duoenum) là khúc đầu của tiểu tràng đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng (flocura duodenojejunnalis ) Tụy đi từ phần xuống tá tràng đến cuống lách, nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, chếch lên trên sang trái, phần lớn tụy ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, một phần nhỏ ở dưới mạc treo này

Tụy có hình giống một cái búa gồm 3 phần: đầu, thân và đuôi Đầu tụy dẹt, gần hình vuông, có tá tràng vây quanh, đầu dưới tách ra một mỏm gọi là mỏm móc Đầu tụy

có tá tràng quay quanh, ống mật chủ và các mạch máu đi vào tụy và tá tràng nên đầu và thân tụy cố định Giữa đầu tụy và thân tụy có khuyết tụy Từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái có hai chiều cong: lõm ra trước ôm cột sống, lõm ra sau ôm dạ dày Thân tụy

có 3 mặt và 3 bờ: mặt trước, mặt sau, mặt dưới, bờ trên, bờ dưới và bờ trước Đuôi tụy như một lưỡi tiếp nối theo thân tụy, phía trên và trước đuôi có động mạch lách chạy qua Kích thước tụy thay đổi, trung bình dài 15cm, cao 6cm, dày 3cm và nặng 80g Tổ chức của tụy mềm và có màu trắng hồng

Hình 2.1 Vị trí của tuyến tụy trong cơ thể

(Nguồn: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19264.htm)

Tụy là một tuyến pha, tức vừa là một tuyến nội tiết vừa là tuyến ngoại tiết

- Chức năng nội tiết: Nằm trong nhu mô của tụy ngoại tiết là các nhóm nhỏ tế bào gọi là tiểu đảo tụy hay tiểu đảo Langerhans Các tiểu đảo này là phần nội tiết của tuyến tụy có chức năng tiết các hormone quan trọng là insulin, glucagon, và các hormone khác Các tiểu đảo tụy chứa ba loại tế bào chính là: tế bào alpha , tế bào beta, và tế bào delta Trong ba loại này thì tế bào beta chiếm số lượng nhiều nhất và sản xuất insulin Các tế bào alpha sản xuất glucagon và tế bào delta sản xuất somatostatin Somatostatin có tác

dụng làm giảm nồng độ của glucagon và insulin trong máu Insulin có tác dụng làm

giảm đường huyết Nếu thiếu sẽ gây rối loạn trao đổi Gluxit, làm tăng đường huyết, gây

bệnh đái tháo đường Glucagon có tác dụng làm tăng đường huyết, tăng cường phân

giải glycogen thành glucose

- Chức năng ngoại tiết: Tụy được bao bọc bởi bao tụy Bao tụy cũng có tác dụng phân chia tụy thành các tiểu thùy Nhu mô của tụy được cấu tạo bởi các tế bào tụy ngoại tiết Các tế bào này chứa đựng rất nhiều các hạt nhỏ chứa enzyme tiêu hóa dưới dạng tiền chất (chủ yếu là trypsinogen, chymotrysinogen lipase tụy và amylase)

Hình 2.2 Giải phẩu học tuyến tụy

(Nguồn:http://www.giaoducsuckhoe.net/article.asp?articleID=6&CategoryID=1&SubCategory

ID=4&SpecialtyID=7)

Khi có kích thích thích hợp, các men tụy sẽ được tiết vào ống tụy và sau đó đổ vào ruột non ở đoạn D2 của tá tràng Tại đây các men enterokinase của tá tràng sẽ xúc tác làm trypsinogen biến thành dạng hoạt động là trypsin Trypsin là một endopeptidase lại cắt các amino acid của chymotrypsinogen thành dạnh hoạt động chymotrypsin Men này lại cắt các polypeptide trong thức ăn thành các đơn vị nhỏ có thể hấp thu được qua niêm mạc ruột Việc tụy chỉ tiết các men dưới dạng tiền chất hay dạng không hoạt động

có ý nghĩa hết sức quan trọng vì các men hoạt động có khả năng tiêu hủy protein của chính tuyến tụy

Dịch tụy là nguồn chứa các men tiêu hóa mỡ và protein còn niêm mạc ruột lại có các men tiêu hóa được đường Dịch tụy cũng chứa các ion bicarbonate có tính kiềm để trung hòa lượng dịch lượng acid trong thức ăn từ dạ dày đi xuống Việc kiểm soát chức năng ngoại tiết của tụy được thực hiên thông qua các men (enzyme) như gastrin, cholecystokinin và secretin Các men này được các tế bào của dạ dày và tá tràng tiết ra dưới kích thích của thức ăn hiện diện trong ống tiêu hóa và bởi chính dịch tụy (Trường đại học Y Dược, 2008)

2.2 Chuyển hóa glucid trong cơ thể

Chuyển hóa glucid là một trong những chuyển hóa quan trọng nhất của cơ thể sống Glucose là nhiên liệu chủ yếu của hầu hết các cơ thể sống và đóng vai trò trung tâm trong chuyển hóa Glucose không chỉ là một nhiên liệu tuyệt vời mà còn là một tiền chất quan trọng, có khả năng tạo nên một lượng lớn các chất chuyển hóa trung gian, các chất cần thiết cho phản ứng tổng hợp như acid amin, nucleotide, coenzyme, acid béo… Ở cơ thể bậc cao, glucose có 3 bộ phận chủ yếu : có thể được dự trữ dưới dạng polysaccharide hoặc saccharose, được oxy hóa để tạo thành hợp chất ba carbon (pyruvat) theo con đường đường phân hoặc oxy hóa để tạo thành các pentose theo con đường pentose phosphate

Tinh bột trong thức ăn dưới tác dụng của amylase của nước bọt và dịch tụy sẽ

bị thủy phân thành dextrin, maltose Maltose sẽ bị thủy phân tiếp tục bởi maltase của màng ngoài tế bào thành ruột thành glucose Các disaccharide khác cũng được thủy phân bằng các enzyme tương ứng của tế bào thành ruột tạo ra các monosaccharide như glucose, fructose và galactose Sự hấp phụ những chất này xảy ra ở phần đầu của ruột

non nhờ cơ chế khuếch tán hoặc cơ chế vận chuyển tích cực phụ thuộc vào sự có mặt của ion Natri Chúng được tập trung vào hệ thống tĩnh mạch cửa rồi vào gan Ở gan tất

cả các dạng monosaccharide đều chuyển thành glucose để có thể sử dụng trong quá trình chuyển hóa

Trong tế bào của các mô, sự thoái hóa glucid bao gồm quá trình thủy phân glucid dự trữ là glycogen thành dạng có thể sử dụng được là glucose hoặc glucose – 6 phosphate Các phân tử này tiếp tục chuyển hóa đến các sản phẩm cuối cùng phục vụ cho quá trình sống và hoạt động của các tế bào và mô Sự chuyển hóa glycogen thành glucose xảy ra chủ yếu ở các tế bào gan, và một phần ở tế bào cơ nhờ một hệ thống enzyme bao gồm : phosphorylase (thủy phân các liên kết alpha 1,4-glucosid), enzyme cắt nhánh (debranching enzyme) Quá trình này nhằm cung cấp glucose-6-phosphate cho tế bào sử dụng, điều hòa nồng độ glucose trong máu Còn quá trình thoái hóa glucose xảy ra ở tế bào mô, khi ở dạng glucose-6-phosphate Từ đây sự biến hóa của phân tử glucose có thể theo 3 cách chủ yếu : theo con đường đường phân (glycolysis) hay là sự oxy hóa glucose đến pyruvat hoặc lactate theo con đường Embden-Meyerhof, theo con đường hexose monophosphate hay chu trình pentose phosphate, theo con đường tạo acid glucoronic và acid ascorbic (vitamin C)

Cơ chỉ có khả năng tổng hợp glycogen từ một glucose do máu cung cấp trong khi gan không có khả năng tổng hợp glycogen từ một glucose mà từ các ose khác và

từ các sản phẩm chuyển hóa trung gian Sự tân tạo glucose là sự tổng hợp glucose từ các tiền chất không phải carbonhydrat Điểm chủ yếu để đi vào con đường này là pyruvat, một số phản ứng biến pyruvat thành glucose giống như các phản ứng của con đường đường phân Tuy nhiên quá trình này cũng đòi hỏi 4 phản ứng mới, không thuận nghịch với các phản ứng trong con đường đường phân Đó là phản ứng pyruvat được carboxyl hóa thành oxaloacetat, chất này sâu đó được khử carboxyl và phosphoryl hóa thành phosphoenolpyruvat với sự tiêu tốn hai liên kết phosphate giàu năng lượng Hai phản ứng khác của sự tân tạo đường là sự thủy phân fructose-1,6-diphosphat và glucose 6-phosphat được xúc tác bởi phosphatase đặc biệt

Sự thoái hóa và tổng hợp glucid được điều hòa bởi bốn enzyme xúc tác ở bốn vị trí có phản ứng không thuận nghịch là glycogen phosphorylase, hexokinase,

phosphofructokinase -1 và pyruvatkinase Glycogen phosphorylase ở cơ được điều hòa bởi cơ chế lập dị thể và hormone, trong khi enzyme này ở gan lại được điều hòa bởi hormone và mức độ glucose trong máu Hexokinase bị ức chế dị lập thể bởi các sản phẩm của nó, còn pyruvatkinase bị ức chế bởi ATP Phosphofructokinase -1 được điều hòa bởi một phức hợp dị lập thể

Bình thường, glucose có thể đi vào trong tế bào nhờ hoạt động của insulin – một hormone được tiết ra bởi tế bào Langerhan của tuyến tụy Insulin hoạt động như một chìa khóa mở ra các vi lỗ cho phép glucose đi vào trong tế bào Nhưng ở bệnh nhân đái tháo đường, do bị giảm hoặc bất hoạt insulin quá trình này bị thất bại Thay

vì vận chuyển vào trong tế bào, glucose tích tụ lại trong máu và cuối cùng thải ra ngoài

cơ thể qua đường nước tiểu Điều này xảy ra là do tuyến tụy không sản suất đủ lượng insulin cần thiết, các tế bào không đáp ứng với insulin một cách thích hợp hoặc vì lý

do nào đó mà insulin không phát huy được vai trò của mình mặc dù lượng tiết ra trong

cơ thể vẫn đủ Nồng độ glucose trong máu tăng cao kéo theo nhiều biến chững nguy hiểm cả nhất thời và lâu dài đối với người bệnh

Một số tình trạng bệnh lý do rối loạn chuyển hóa glucid có thể gặp là bệnh đái tháo đường, bệnh thiếu vitamin B1, các bệnh ứ glycogen và bệnh galactose máu bẩm sinh (Nguyễn Hữu Chấn, 2001)

2.3 Đại cương về đái tháo đường

Đái tháo đường được dịch ra từ Diabetes Mellitus “Diabetes” là từ gốc Hy Lạp nghĩa là “siphon” ( vòi nước), tức là tạo ra nhiều nước tiểu Từ “mellitus” là danh

từ Latin, “mel” nghĩa là mật, vì nước tiểu ngọt Areteus ( thế kỷ 2 sau CN ) cho rằng nguyên nhân đái tháo đường là do thận Sau này, Thomas Wilis (1621-1675) đã phát hiện ra nước tiểu có vị ngọt và sau này Matthew Dobson đã tìm ra đường niệu nhưng không chứng minh được nguồn gốc của bệnh (Watkins, 1982). Và việc này được thực hiện bởi Von Mening và Minkowski, chứng minh được việc cắt tụy gây ra ĐTĐ

Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật người ta đã hiểu rõ bản chất của bệnh Đái tháo đường là một hội chứng rối loạn chuyển hóa có tăng đường máu không thích đáng do thiếu hoàn toàn bài tiết insulin, hay do giảm tác dụng sinh học của nó (Karam H John, 1997) Hệ thống phân loại bệnh đái tháo đường được công bố vào

năm 1979 bởi Nhóm dữ liệu Đái tháo đường Quốc gia của Hoa Kỳ (Matthew, 1995)

Và tới năm 1980 Hội đồng chuyên gia về đái tháo đường của WHO tán thành, chia đái tháo đường ra thành hai loại chính:

Đái tháo đường type I : đái tháo đường phụ thuộc insulin (do phá hủy tế bào

Beta, dẫn tới cơ thể ngừng sản xuất insuline hoặc lượng insulin được sản xuất quá ít không đủ để điều hòa lượng glucose có trong máu) Đái tháo đường type I chiếm khoảng 10% các trường hợp bị đái tháo đường ở Mỹ Đái tháo đường type I thường gặp ở người trẻ, cũng có thể gặp ở những người lớn tuổi do tụy bị hủy hoại bởi rượu, bệnh tật hoặc bị phẫu thuật cắt bỏ Nó cũng có thể là kết quả của bệnh suy tế bào beta tuyến tụy tiến triển, vốn là những tế bào sản xuất insulin Không có insulin trong máu

có khuynh hướng dễ bị nhiễm toan ceton, có liên quan đến nhóm phù hợp mô HLA Những bệnh nhân bị đái tháo đường type I cần phải được điều trị bằng insulin ngoại sinh mỗi ngày để duy trì cuộc sống (John, 1997)

Đái tháo đường type II : đái tháo đường không phụ thuộc insulin.Tụy có khả

năng sản xuất insulin được nhưng cơ thể mất khả năng sử dụng được lượng insulin này (một phần hay hoàn toàn) Hiện tượng này đôi khi được gọi là đề kháng insulin Cơ thể

cố gắng chống lại sự đề kháng này bằng cách chế tiết insulin nhiều hơn Những người

bị đề kháng insulin sẽ phát triển thành bệnh đái tháo đường type II khi cơ thể của họ không thể tiếp tục chế tiết đủ insulin để đáp ứng với nhu cầu cao hơn

Có ít nhất 90% bệnh nhân đái tháo đường bị đái tháo đường type II Đái tháo đường type II thường gặp ở tuổi trưởng thành, thường là sau 45 tuổi Nó cũng thường được gọi là "đái tháo đường tuổi trưởng thành" hoặc "đái tháo đường không phụ thuộc insulin" Những tên gọi này đã không còn được dùng nữa vì đái tháo đường type II cũng có thể xảy ra ở người trẻ và một số bệnh nhân cũng cần phải sử dụng insulin để điều trị Đái tháo đường type II thông thường có thể kiểm soát được bằng chế độ ăn, giảm cân, thể thao, và thuốc uống Hơn 50% bệnh nhân đái tháo đường type II cần sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết ở một số giai đoạn tiến triển của bệnh

Một số bệnh nhân không thể phân biệt rõ ràng là type I hay type II Biểu hiện lâm sàng thay đổi đáng kể trong cả hai type Đôi khi, bệnh nhân type II có thể khởi

phát bởi nhiễm ceton acid Tương tự, ĐTĐ type I mặc dù có đặc điểm tự miễn, nhưng

có thể khởi phát muộn và tiến triển chậm Ngoài ra còn có những loại khác như:

• Đái tháo đường thai kỳ là một thể đái tháo đường xảy ra trong nửa cuối thai kỳ Mặc dù đái tháo đường thai kỳ thường sẽ khỏi sau khi sinh tuy nhiên những phụ

nữ bị bệnh này sẽ dễ bị đái tháo đường type 2 hơn những phụ nữ khác sau này Những phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ dễ sinh con to

• Khiếm khuyết di truyền chức năng tế bào beta, khiếm khuyết di truyền tác dụng insulin, bệnh tụy ngoại tiết (như cystic fibrosis) và thuốc hay hóa chất (như điều trị HIV, sau ghép tạng)

Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng cấp và mãn tính nguy hiểm Các biến chứng cấp tính như hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê do tăng áp suất thẩm thấu,

do nhiễm acid lactic Các biến chứng mạn tính gây tổn thương ở mạch máu lớn và mạch máu nhỏ Các biến chứng mạch máu lớn là một thể xơ vữa động mạch tiến triển nhanh, biểu hiện ở động mạch vành (gây nhồi máu cơ tim), ở động mạch não (gây tai biến mạch máu não), ở động mạch chi dưới (gây hoại thư chân) Biến chứng mạch máu nhỏ hay bệnh vi mạch trong đái tháo đường với tổn thương ở các mao mạch biểu hiện bằng dày màng đáy mao mạch, gây bệnh thận do đái tháo đường, bệnh võng mạc

do đái tháo đường Bệnh vi mạch còn có thể tác động gây ra bệnh thần kinh do đái tháo đường (Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê, 1999; Jean D Wilson và ctv,1998; Karam H John, 1992)

2.4 Chuyển hóa lipid trong cơ thể

Lipid huyết tương có những thành phần căn bản: lipid màng gồm cholesterol và phospholipids, lipid dự trữ là triglyceride Trong rối loạn lipid máu phospholipids không có vai trò đáng kể nên người ta chỉ nghiên cứu cholesterol và triglyceride (Nguyễn Hữu Chấn, 2001)

Cholesterol được tổng hợp từ Acetyl CoA dưới tác dụng của men HMG CoA reductase (hydroxylmethyl glutaryl coenzyme A reductase) Nồng độ cholesterol tăng

sẽ ức chế tác dụng của men HMG CoA reductase, do đó sẽ giảm sự tổng hợp của chính nó Cholesterol đóng vai trò cơ cấu thiết yếu đối với màng tế bào Cholesterol

toàn phần gồm cholesterol tự do và cholesterol ester hóa Nó là thành phần chính của những tổn thương động mạch, chiếm 75% thành phần mảng xơ vữa và là yếu tố nguy

cơ tim mạch (Đỗ Đình Hồ,1994; Nguyễn Thy Khuê,1997)

Triglyceride (TG) là nguồn năng lượng chính của cơ thể Cấu tạo gồm một phân

tử glycerol có gắn 3 acid béo, acid palmitic ở vị trí số 1, linoleic ở vị trí số 2, và oleic ở

vị trí số 3 Sự tổng hợp triglyceride ở gan và mô mỡ thông qua con đường glycerol phosphaste Còn sự tổng hợp triglycerol ở ruột non trong suốt quá trình hấp thu chất béo chủ yếu thông qua con đường monoglyceride Triglyceride và cholesterol không tan trong nước nên phải được gắn với các protein tạo thành phức hợp lipoprotein để được chuyên chở từ ruột hoặc gan đến các mô Thành phần triglyceride càng nhiều thì phân tử càng nhẹ, tùy theo tỷ trọng của các lipoprotein Trong huyết tương triglyceride

có thời gian bán hủy tương đối ngắn Đo lượng triglyceride lúc đói là đo lượng triglyceride nội sinh trong hệ tuần hoàn (Đặng Vạn Phước,Trương Quang Bình, 1998)

• Phần kỵ nước (trung tâm) có cholesterol ester và triglyceride

Chylomicron: là hạt protein lớn nhất được tổng hợp từ ruột non Kích thước của

nó thay đổi từ 800 – 10000 A0 Các hạt lớn hơn được tạo ra khi ăn nhiều mỡ và chứa nhiều triglyceride hơn, chứa ít phospholipids và cholesterol tự do hơn so với những hạt nhỏ làm cho huyết thanh bị đục Chylomicron nổi lên trên bề mặt huyết tương giữ ở nhiệt độ 40C qua đêm Thành phần protein bao gồm apoprotein A, B, C, E Chylomicron chứa apoprotein B48, được tổng hợp trong tế bào nhầy của ruột Chylomicron được lọc khỏi máu dưới tác dụng của men lipoprotein lipase, nằm ở bề mặt nội mạc mao mạch Chylomicron có 1-2% protein, 89% triglyceride, 5% cholesterol, 4% phospholipids, có tỷ trọng nhỏ hơn 0,96, kích thước 75-1000 nm, hệ

số nổi Sf400-100000, trên điện di hầu như không di chuyển (Philip Helig John D và ctv, 1995)

VLDL: là lipoprotein có tỷ trọng thấp nhất được tổng hợp chủ yếu do gan và một phần do ruột, là phương tiện vận chuyển triglyceride nội sinh trong huyết tương, nhỏ hơn chylomicron Các hạt VLDL cũng làm cho huyết tương đục, nhưng sự đục này không mất đi khi giữ huyết tương 12-18 giờ ở 40C VLDL có khoảng 10% protein, 57% triglyceride, 17% cholesterol, 16% phospholipid, có tỷ trọng từ 0,96-1,006, kích thước 50-70 nm, hệ số nổi Sf20-400 Các hạt lớn hơn chứa nhiều triglyceride hơn và chứa ít phospholipids và cholesterol so với các hạt nhỏ Hạt VLDL nhỏ có lượng cholesterol tự do và ester hóa nhiều hơn Protein là các Apo B100, C và E (Nguyễn Thị Bích Hà, 1994)

LDL: là lipoprotein có tỷ trọng thấp được tạo ra trong quá trình chuyển hóa của VLDL LDL có khoảng 25% protein, 47% cholesterol, 5% triglyceride, 23% phospholipids Protein gồm 90% là apoprotein B100 và còn lại là apoprotein A, C, E;

tỷ trọng từ 1,019-1,063, kích thước 15-25nm, hệ số nổi Sf0-20 LDL là chất vận chuyển cholesterol đến tế bào

IDL: là lipoprotein có tỷ trọng trung gian giữa VLDL và LDL được tạo ra trong quá trình chuyển hóa của VLDL IDL có khoảng 16% protein, 33% cholesterol, 31% triglyceride, 20% phospholipid Protein là các apoprotein B, C, E, tỷ trọng từ 1,006-1,019

HDL: là lipoprotein có tỷ trọng cao, được tổng hợp chủ yếu do gan, ruột và trong quá trình chuyển hóa của chylomicron và VLDL HDL có khoảng 45-50% protein, 23% cholesterol, 25% phospholipids, 5% triglyceride Protein là các apoprotein AI, AII, C, E, D HDL có tỷ trọng từ 1,063-1,210, kích thước 7-14nm HDL là chất vận chuyển cholesterol từ tế bào ngoại vi về gan

Lp(a): năm 1963, Berg tìm ra Lp(a) lần đầu tiên bằng phương pháp Elisa dưới dạng tiền chất của bêta lipoprotein Lp(a) do gan tổng hợp, là một Lp tương đối đồng nhất có trọng lượng phân tử khoảng 5,4*106D, về cơ bản giống LDL, có chứa cholesterol, phospholipids, triglyceride và Apo B-100 được nối với một protein gọi là apoprotein(a) (Apo(a)) Lp(a) được tách bằng siêu ly tâm có tỷ trọng từ 1,060-1,080 g/ml, Lp(a) kết tủa bởi men heparin manganese Nồng độ Lp(a) huyết tương tăng lớn hơn 30 mg/dl nói lên nguy cơ tăng xơ vữa mạch máu (Philip Helig John D ,1995)

2.4.2 Các apoprotein

Các apoprotein của lipoprotein huyết tương gắn và vận chuyển lipid trong máu Apoprotein giúp cho các lipoprotein hòa tan được để chuyên chở triglyceride và cholesterol, giúp hoạt hóa các men đặc hiệu trong quá trình chuyển hóa lipoprotein như Lecithin Cholesterol Acyl Transferase (LCAT) và cũng giúp nhận diện các thụ thể trên bề mặt tế bào

để lipoprotein được gắn, thu nạp vào tế bào và sau đó chuyển hóa Các apoprotein chính là

AI, AII, AIV, B48, B100, CI, CII, CIII, D, E và Apo(a).

Bảng 2.1 Thành phần apoprotein của lipoprotein

Apo B100 Apo CI Apo CII Apo CIII Apo E

Apo B100 Apo B100

Apo (a)

Apo AI Apo AII

Các protein

phụ

Apo AI Apo AII Apo AIV Apo D

Apo CII Apo CIII Apo D Apo E

Theo D.Roga Illingworth, P.Barton Duell, William E Conner; Sisorder of lipid Metabolism

Endocrinology and metabolism, 1995

Bên cạnh vai trò cấu trúc nhằm duy thì độ bền vững của lipoprotein, apoprotein

còn có vai trò trong chuyển hóa nội mạch và giúp lipoprotein được thu nạp vào tế bào

Apoprotein AI: là apoprotein chính của HDL Apo AI có mặt trong HDL 2 có

khả năng bảo vệ tốt nhất đối với các thương tổn xơ vữa Về di truyền học, gen của Apo

AI nằm trên nhiễm sắc thể 11, gen này gần với gen của Apo CIII, giải thích khả năng

thiếu hụt phối hợp trong 2 apoprotein này Có một tần suất khá cao của sự kết hợp tăng

triglyceride máu với sự thay đổi gen của Apo AI Giá trị thấp của Apo AI được xem là

bệnh lý Nồng độ Apo AI cao là biểu hiện một khả năng bảo vệ chống xơ vữa, giá trị

bình thường của Apo AI dao động khoảng 1,2 g/l (Nguyễn Thị Bích Hà, 1994; Philip

Helig John D và ctv,1995)

Apoprotein B100 là một trong những protein lớn nhất của cơ thể Apoprotein B100 rất cần thiết cho tổng hợp VLDL gan ở người VLDL gan là tiền chất duy nhất

của các LDL và chính Apo này là khung cấu trúc cố định của VLDL và LDL Có đến

90% Apo B100 được vận chuyển trong LDL Do vậy, người ta thấy việc định lượng

Apo B100 huyết tương phản ánh khá trung thực về LDL, tốt hơn là định lượng

LDL-C Apo B100 là chất nhận diện đối với các thụ thể ở màng tế bào để đưa LDL đi vào

bên trong các tế bào, cung cấp cholesterol cho mọi hoạt động của tế bào Do vậy, nếu

có tình trạng tăng Apo B100 sẽ đưa đến tăng lipid máu hỗn hợp, hoặc tăng cholesterol