Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương

Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, thương tổngiải phẫu, cơ chế chấn thương, tiếp đó là sự phát triển vượt bậc của khoahọc kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI NAM

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI NAM

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Trịnh Hồng Sơn

HÀ NộI - 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương bụng nói chung và chấn thương gan nói riêng là một cấpcứu ngoại khoa ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại, tốc

độ đô thị hoá và sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao thông tốc

độ cao Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi

và chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ và Châu Âu và 10% tử vongtrong chấn thương là do tổn thương bụng Theo Trần Bình Giang tỷ lệ chấnthương gan là 26,51% [4], theo Trịnh Hồng Sơn trong 6 năm (1990-2005) tỷ

lệ chấn thương gan là 22,04% và tỷ lệ tử vong là 13,13% Theo Poletti [129]

và cộng sự trong 565 bệnh nhân chấn thương bụng kín thì có 230 bệnh nhânchấn thương gan (40,7%), theo các tác giả này tỷ lệ chấn thương gan đứng thứhai sau chấn thương lách

Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán chấn thương gan đều đượcchỉ định mổ [64],[81] Phẫu thuật chấn thương gan là phẫu thuật phức tạp, đòihỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ.Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao TheoMichael Bartels [33], David J Gillet [82] tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổchấn thương gan trên 85%

Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, thương tổngiải phẫu, cơ chế chấn thương, tiếp đó là sự phát triển vượt bậc của khoahọc kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá củachụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, cho phép xácđịnh rõ mức độ tổn thương của gan, lượng máu trong ổ bụng cùng các tổnthương phối hợp, qua đó, làm thay đổi về cơ bản thái độ điều trị trong chấnthương gan Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thương gan đã được thựchiện và áp dụng nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam với tỷ lệ

thành công cao.Bên cạnh đó những chấn thương gan phải điều trị phẫuthuật cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ, do tổn thương nặng, phức tạp không đápứng được với điều trị bảo tồn

Tuy nhiên để đưa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm sàngphân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu nào so sánhđối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính,đồng thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương gan

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại

độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương” với hai mục tiêu:

bằng chụp cắt lớp vi tính.

chấn thương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN

Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1.500 gr), giàu mạch máu,cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan,đường mật…) cho nên rất dễ bị tổn thương, tổn thương phức tạp, đe dọa tínhmạng

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan

* Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15]

1.1.1 Các phương tiện cố định gan

1.1.1.1 Các dây chằng

a Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằng

vành dính vào cơ hoành Bên phải thường ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạphân thùy II[8], [14] Ở những vị trí bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu

mô theo cơ chế gián tiếp

b Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phương tiện cố định gan với

thành bụng trước, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất Nhẹ nhất

là tụ máu nhỏ dưới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách

bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám

c Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những

dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan vàvòm hoành…khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gancũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu

1.1.1.2 Cuống gan và các thành phần cuống gan

Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái

Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15]

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC),động mạch gan (ĐMG), đường mật Các thành phần này đi cùng nhau, đượcbọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau gồm 2cuống: cuống phải và cuống trái [155]:

a Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,

khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sangphải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước

* Cuốn g phâ n t hu ỳ sau : Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2

nhánh: 1 đi ra phía trước tới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 đi raphía sau tới bờ phải tĩnh mạch chủ dưới cho hạ phân thùy VII

* Cuốn g ph ân thuỳ trư ớc : Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên,

thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tậncùng

2 nhánh cho hạ phân thùy VIII [14],[22]

b Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, nó

nằm mặt trước thùy Spiegel Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải củadây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phânthùy III, sườn trái cho hpt II[22], [57]

Các nhánh tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng xé, khi bịđụng giập nhu mô gan

Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảngcửa nhưng đàn hồi hơn tĩnh mạch nên ít tổn thương hơn Các nhánhđường mật khi gan chấn thương khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mậttrong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường mậtmuộn do xơ hóa Túi mật có thể bị bong khỏi giường túi mật, đụng giậpchảy máu hoặc vỡ

1.1.1.3 Tĩnh mạch gan

a Tĩnh mạch gan giữa (TMGG): tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh

gồm nhánh hạ phân thùy V và phân thuỳ IV, nơi xuất phát của tĩnh mạch gangiữa ở trên và trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, có 2 nhánh bên: 1 ở hạ phânthùy VIII và 1 ở phân thuỳ IV Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu củaphân thuỳ IV, phân thuỳ trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới[8], [14]

b Tĩnh mạch gan phải (TMGP): Đi từ bờ trước gan, gần góc phải

và chạy theo đúng đường đi của khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủdưới thấp hơn 1-2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạchgan giữa và tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phânthuỳ sau và phân thuỳ trước[8], [14]

c Tĩnh mạch gan trái (TMGT): tĩnh mạch này được tạo nên do sự hợp

lại của 3 tĩnh mạch: tĩnh mạch từ hạ phân thùy III, tĩnh mạchtừ hạ phân thùy II,tĩnh mạch liên phân thuỳ nhận máu của thùy trái và phân thùy IV Tĩnh mạchnày rất ngắn 1-2cm đi trên thuỳ Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vàothân chung Thân chung này rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái

Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15])

d Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung

quanh gồm 2 nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dướibằng những lỗ rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới vànhững tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn [14]

e Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): là những tĩnh mạch

nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vàomặt bên tĩnh mạch chủ dưới [155]

Khi có chấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây ráchchảy máu dữ dội

1.1.2 Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan

Năm 1951 Hjorstjo [88] đã phân gan thành 2 phần phải và trái ngăn cáchnhau bởi khe chính, phần trái gồm 2 khu giữa và bên ngăn cách bởi khe rốn,khu bên lại được chia thành 2 phân thuỳ (lưng – bên, bụng – bên), phần phảiđược chia thành 3 phân thuỳ lưng đuôi, bụng đầu và trung gian

Sau Hjorstjo nhiều tác giả khác nhau đã nghiên cứu về phân thuỳ gan,trong đó có 3 trường phái: Anh - Mỹ, Pháp và Việt Nam

1.1.2.1 Theo các tác giả Anh-Mỹ

Năm 1953, Healey và Schroy [86] qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mònđường mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy tráingăn cách nhau bởi khe gian thuỳ Thuỳ phải lại được chia thành 2 phân thuỳ:trước và sau ngăn cách bởi khe phân thuỳ phải Thuỳ trái được chia thành 2phân thuỳ: giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái Thùy đuôi gọi

là phân thuỳ lưng Mỗi phân thuỳ lại được chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên vàdưới Phân thuỳ lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi

Phân thuỳ gan theo đường mật của Healey và Schroy cũng được một số tácgiả tán thành: Reifferscheid (1957), Zabrroskaia (1964), Tôn Thất Tùng (ViệtNam)

Hình 1.4: Phân chia gan theo Healey và Schroy

Nguồn: Theo Healey và Schroy (1953) [86]

1.1.2.2.Theo các tác giả Pháp

Couinaud, năm 1957 [61], nghiên cứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại phânthuỳ gan dựa trên hệ tĩnh mạch cửa Theo Couinaud gan được chia thành 2nửa: gan phải và gan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa Ganphải được chia thành 2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhaubởi khe cửa phải Gan trái cũng được chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái vàbên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thuỳ trái cổ điển Riêng thuỳ đuôitạo thành phân khu lưng

Các phân khu lại được chia thành các phân thuỳ được đánh số từ I – VIIItheo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan Phân thuỳ IV của Couinaudtương ứng với toàn bộ phân thuỳ giữa của tác giả Anh – Mỹ, còn phân khucạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thuỳ giữa và 1/2phân thuỳ bên của các tác giả Anh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thuỳtrái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phânthuỳ III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái Như vậy theo quan điểm củaCouinaud gan được phân thành 2 nửa phải và trái, 5 phân khu, 8 phân thuỳ

So với các tác giả Anh-Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi mà còn ở nộidung, cách phân chia nửa gan trái

Hình 1.5: Phân chia thuỳ gan theo Couinaud

Nguồn: Theo Couinaud C (1999) [61]

Quan điểm của Couinaud được áp dụng trên toàn nước Pháp và một sốnước nói tiếng Pháp.Một số tác giả Liên xô cũng tán thành quan điểm này.

1.1.2.3.Trường phái Việt Nam: năm 1963, Tôn Thất Tùng [27] đã thấy cần

phải có một danh pháp phân chia gan thống nhất để thuận lợi cho các nhàphẫu thuật khi gọi tên các kiểu cắt gan khác nhau của mình Ông đã phối hợp

2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để đưa ra một quanđiểm phân thuỳ gan thống nhất riêng của Việt Nam dựa theo sự phân bốđường mật trong gan như sau:

a Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của

gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay kherốn Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật

b Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay

khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăncách nhau bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái được chia thành 2 phânthuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bêntrái) Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng

Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ và được đánh sốgiống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII Như vậy về nội dung phân chia

2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo cáctác giả Anh-Mỹ Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu là về danh pháp hệthống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng của Việt Nam.Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuậtkhi gọi tên các phẫu thuật tương ứng

Tóm lại, hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng được sửdụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật cắt gan Chúng tôi sử dụngdanh pháp của Tôn Thất Tùng trong nghiên cứu này

Hình 1.6: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Nguồn: Theo Trịnh Hồng Sơn (2002) [21]

Bảng 1.1: So sánh phân chia thuỳ gan theo các tác giả [135]

Bên

Trái

II Bên trái

Trái

Khe ngang trái

III

Cạnh giữa trái

Khe bên trái Khe bên

Ứng dụng trong phẫu thuật để gọi tên các phẫu thuật cắt gan, hiện vẫnchưa có sự thống nhất giữa các tác giả Anh-Mỹ và các tác giả Pháp Cho đếnnăm 2000, tại Brisbane (Úc) [148], đã diễn ra hội nghị phẫu thuật gan đã đưa

ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan Chúng tôi xin giới thiệucác tên gọi đang được dùng trong phẫu thuật cắt gan:

Bảng 1.2: Các tên phẫu thuật cắt gan[148]

Tên giải

II,III,IV Cắt gan trái Hepatectomie

gauche Left hemihepatectomy

V,VI,VII,VIII Cắt gan phải Hepatectomie

droite Right hemihepatectomy

II,III Cắt thuỳ trái Lobectomie gauche Left lateral

sectionectomy

VI,VII Cắt phân thuỳ

sau

Bisegmentectomieposterieure droite

Extended righthepatectomy

Hình 1.7: Danh pháp cắt gan phải và trái theo Brisbane (2000)

Nguồn: Theo Strasberg S.M

(2005) [148]

Hình 1.8: Danh pháp cắt phân thùy trước, phần thùy sau, phần thùy 4 và thùy trái theo Brisbane

(2000)

Nguồn: Theo Strasberg S.M

(2005) [148]

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG GAN

1.2.1 Các phương pháp thăm dò hình ảnh

1.2.1.1 Chụp bụng không chuẩn bị

Mặc dù chụp bụng không chuẩn bị có những hạn chế nhưng nó cungcấp các dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng đặc như: Bóng gan to ra, cơ hoành bịđẩy lên cao, nếu tràn máu nhiều có thể thấy mờ giữa các quai ruột và mờvùng tiểu khung Các dấu hiệu trên là do tràn máu trong ổ bụng và quanhgan tạo nên [6] Chụp bụng không chuẩn bị còn giúp phát hiện tổn thươngxương phối hợp, nhất là có gãy các xương sườn thấp bên phải gợi ý có tổnthương gan ở bên trong

1.2.1.2 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp rất có giá trị với giá thành rẻ, có thể phát hiệndịch tự do trong ổ bụng với độ nhạy rất cao, có thể phát hiện tạng tổn thương,tuy nhiên siêu âm hạn chế trong đánh giá mức độ tổn thương, lượng dịch nhỏtrong ổ bụng và không phân biệt được dịch máu với những dịch khác [83].Như vậy siêu âm có giá trị trong phát hiện và định hướng tổn thương,giúp theo dõi tiến triển của tổn thương[9],[24], [25]

1.2.1.3 Chụp cộng hưởng từ

Được sử dụng ở những bệnh nhân trẻ hoặc phụ nữ có thai bị chấn thương

lo ngại về vấn đề an toàn bức xạ do tia X Được chỉ định ở những trường hợpsuy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang Cộng hưởng từ đường mật tuỵ(MRCP) có thể sử dụng để đánh giá tổn thương đường mật[6], [92]

1.2.1.4 Chụp nhấp nháy đồ

Chụp đường mật có đánh dấu phóng xạ là phương pháp có thể được lựachọn ở những bệnh nhân nghi ngờ có rò rỉ dịch mật vào ổ bụng [75], chụpcắt lớp vi tính và siêu âm có thể giúp phát hiện dịch tự do trong ổ bụngnhưng khó phân biệt dịch ascite, áp xe hay dịch mật [6],[112]

1.2.1.5 Chụp mạch máu

Chụp mạch máu ít được sử dụng, thường để đánh giá trước mổ hay điềutrị can thiệp qua đường nội mạch ở những trường hợp có thoát thuốc cảnquang ra ngoài mạch máu, giả phình động mạch, thông động- tĩnh mạch, chảymáu tái phát, những trường hợp chảy máu do tổn thương tĩnh mạch gan có thểkiểm soát bằng đặt ống thông (stent) trong tĩnh mạch[6], [26], [60], [100]

Hình 1.10: Hình ảnh thoát thuốc ĐM HPT VII

Nguồn: bệnh nhân Bùi Thị Th 50T, Mã HS 19371/S34

Chụp mạch còn được sử dụng trong trường hợp chảy máu đường mật[149], thấy thuốc cản quang đi vào đường mật ở vị trí có chảy máu đườngmật, biến chứng chảy máu đường mật sẽ làm bào mòn nhu mô gan, vậykhông nên điều trị nút mạch vì sẽ có nguy cơ hoại tử lan rộng trên một tổchức gan đã bị vỡ [114]

a Giải phẫu cắt lớp vi tính gan mật bình thường

* Phân c hia thu ỳ và ph ân thu ỳ ga n tr ên c ắt lớp vi t ính

Sự phân chia thuỳ và hạ phân thuỳ gan trên cắt lớp vi tính cũng dựa trêncác mốc mạch máu đó là các tĩnh mạch gan và các nhánh phải và trái của tĩnhmạch cửa, các mặt phẳng tưởng tượng đi qua các mạch máu trên giúp phânbiệt vị trí các thuỳ và phân thuỳ gan Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan phải chiagan phải thành phân thuỳ trước và sau Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan giữachia gan thành gan phải và trái Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan trái chia gantrái thành thuỳ vuông và thuỳ đuôi Mặt phẳng ngang đi qua nhánh phải vàtrái phân chia các hạ phân thùy trên gồm II, IVa, VII, VIII với các hạ phânthùy dưới gồm III, IVb, V, VI [6]

Hình 1.13: Lớp cắt cao phía trên thấy rõ 3 tĩnh mạch gan

(1 TMGP, 2 TMGG, 3 TMGT) cho phép xác định

các HPT II, IV, VIII, VII.

Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]

Hình 1.14: Lớp cắt ngang qua nhánh trái và nhánh phải của TMC Phía trên các nhánh này là HPT II, IVa, VII, VIII Phía dưới các

nhánh này là HPT III, IVb, V, VI.

Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]

Hình 1.15: Lớp cắt qua phần thấp của gan qua các HPT III, IVb, V, VI

Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]

* Tỷ trọ ng bìn h th ường của g an

Tỷ trọng bình thường của gan khi không tiêm thuốc cản quang thay đổi

từ 54-68UH, các mạch máu có tỷ trọng thấp hơn, khoảng 45UH và vì thếchúng có thể thấy được trên các lớp cắt chưa tiêm thuốc cản quang

Sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh thuốc cản quang với liều 1,5ml/kg cânnặng, và tốc độ tiêm 10ml/s tỷ trọng của nhu mô gan cao nhất 93 ± 8 UH ởgiây thứ 45-60, sau đó tỷ trọng này giảm xuống một cách nhanh chóng

b Phân loại mức độ tổn thương gan trên cắt lớp vi tính

Đã có những hệ thống phân loại tổn thương khác nhau được đưa ra [110].Năm 1994, dựa trên cắt lớp vi tính và những tổn thương trong phẫu thuậtMoore và Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Mỹ (American Association for theSurgery of Trauma - AAST) đã chia tổn thương gan thành 6 độ được thể hiệntrong bảng dưới đây [6],[103], [115], [117], [119], [152]:

Độ I: - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

- Rách nhu mô sâu < 1cm

Độ II: - Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô

<10cm

- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm

Độ III: - Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô >

10cm hay lan rộng

- Rách nhu mô sâu > 3cm

Độ IV: - Tổn thương nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ phân thuỳ

trong 1 thuỳ gan

Độ V: - Tổn thương nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ phân thuỳ

trong 1 thuỳ gan

- Tổn thương mạch máu (tĩnh mạch gan/tĩnh mạch chủ dưới)

Độ VI: - Đứt rời cuống gan.

1.2.2 Tình hình nghiên cứu cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương gan

1.2.2.1 Trên thế giới

Năm 1982 Federle MP [69] nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tínhtrong chấn thương bụng kín với 200 bệnh nhân thấy rằng cắt lớp vi tính rất cógiá trị trong phát hiện tổn thương trong và sau phúc mạc, không có trườnghợp nào là dương tính giả hay âm tính giả

Năm 1986 Little J.M [101] đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính trongchẩn đoán và điều trị chấn thương gan trong số 97 bệnh nhân chấn thương gan

từ năm 1979 đến năm 1985 có 19 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính Đưa rakết luận cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trongchấn thương gan đặc biệt trong điều trị bảo tồn chấn thương gan

Năm 1987 Foley WD [77] nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tínhtrong chấn thương gan kín, nghiên cứu hồi cứu 20 bệnh nhân điều trị bảo

tồn, thấy rằng chụp cắt lớp vi tính phát hiện 14 trường hợp có máu trong ổbụng được hấp thụ hết trong vòng 1 tuần, có 1 trường hợp thấy dịch khônghết và bệnh nhân sau đó được phẫu thuật vì tổn thương tĩnh mạch gan giữa.Ông đưa ra kết luận nên tiến hành chụp mạch can thiệp hoặc phẫu thuật ởnhững bệnh nhân mà dịch máu trong ổ bụng không tho ái triển trên chụptheo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính.

Năm 1989 Mirvis SE [110] trong nghiên hồi cứu 37/187 chấn thươnggan ở người lớn được chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính trước khi phẫuthuật đã đưa ra kết quả: 31% điều trị bảo tồn thành công, 4 bệnh nhân(10,8%) có phẫu thuật nhưng không can thiệp gì Dựa trên những trườnghợp tổn thương gan đơn thuần ông đã đưa ra phân độ tổn thương gan gồm 5

độ, được dùng để tiên lượng hiệu quả điều trị

Năm 1992 Pachter H.L [121] nghiên cứu 411 bệnh nhân chấn thươnggan đã đưa ra tiêu chuẩn để điều trị bảo tồn bao gồm: Huyết động ổn địnhsau khi được truyền lượng dịch trung bình, không có dấu hiệu viêm phúcmạc, không có tổn thương phối hợp cần phẫu thuật và một tiêu chuẩn quantrọng là phải có cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính không chỉ có giá trị trong chẩn đoán mà còn trongtheo dõi phát hiện biến chứng, ông đề nghị nên chụp kiểm tra sau 7 ngày đểtheo dõi tiến triển Chụp mạch can thiệp nên tiến hành ở những bệnh nhân códấu hiệu tiếp tục chảy máu trên phim chụp cắt lớp vi tính mà tình trạng huyếtđộng ổn định

Cùng năm 1996 Becker C.D [36] nghiên cứu tương quan giữa độ tổnthương trên phim chụp cắt lớp vi tính với phẫu thuật ở những bệnh nhân chấnthương gan thấy rằng độ tổn thương trên cắt lớp vi tính phản ánh đúng mức

độ tổn thương của nhu mô gan nhưng độ tổn thương trên cắt lớp vi tính khôngphải là chỉ định để phẫu thuật hay tiên lượng khả năng biến chứng Theo dõibằng chụp cắt lớp vi tính ở những bệnh nhân điều trị bảo tồn cho phép pháthiện sớm biến chứng

Năm 2000 Patten R.M [123]nghiên cứu vai trò chụp cắt lớp vi tínhtrong chẩn đoán chấn thương bụng ở 300 bệnh nhân chấn thương gan vàlách thấy rằng cắt lớp vi tính có độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 96,8%, độ chínhxác 97,6% trong chẩn đoán tổn thương gan.

Năm 2005 trong bài viết của mình các tác giả Hàn Quốc (Woong Yoon

và cộng sự) [162] đánh giá rất cao vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chấnthương gan, theo các tác giả này cắt lớp vi tính là phương pháp tối ưu đượclựa chọn ở những bệnh nhân chấn thương có huyết động ổn định, giúp chocác nhà phẫu thuật dễ dàng và tự tin trong điều trị bảo tồn, ngày nay nhữngtổn thương gan nặng có thể điều trị bảo tồn thành công có hướng dẫn của cắtlớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán chính xác các hình thái tổnthương của nhu mô gan cũng như những tổn thương phối hợp của tuỵ, ruộtcần phải phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính đặc biệt có giá trị trong phát hiệnsớm những biến chứng ở những trường hợp tổn thương gan độ nặng

Ở nước ta chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chấn thương được nghiêncứu là: những hình ảnh X quang của vỡ gan lách do chấn thương năm 1974của Đinh Đăng Bảng, gần đây là nghiên cứu của các tác giả Nguyễn DuyHuề, Phạm Minh Thông: Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán vỡ gan, lách, vàsiêu âm trong theo dõi sau mổ vết thương và chấn thương gan, lách

Năm 2007 Trần Công Hoan [6] đã đánh giá khả năng chẩn đoán của cắtlớp vi tính chấn thương gan với độ nhạy đạt mức tuyệt đối 100%, độ chính

xác 94,8%, giá trị dự báo dương tính 94,8% Cắt lớp vi tính đánh giá mức độ tổn thương gan do chấn thương đúng 84,6%, đạt 100% ở các độ I,IV,V,77,8% ở độ II, 71,4% ở độ III.

Tóm lại, chụp cắt lớp vi tính là phương pháp ngày càng được áp dụngrộng rãi ở Việt Nam và bước đầu khẳng định được vai trò quan trọng trongchẩn đoán chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng [6]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN

1.3.1 Điều trị bảo tồn không mổ

- Theo dõi sát tại phòng hồi sức, cấp cứu 24 - 48h: huyết động theodõi 30 phút/ lần (đếm mạch đủ 60 giây), hồng cầu, hematocrit mỗi 6h (ghiphiếu theo dõi)[11]

- Khi ổn định, có thể theo dõi tại bệnh phòng

a Công thức máu: khi vào và hàng ngày.

b Sinh hóa máu, nước tiểu: khi vào và sau đó 2 ngày/lần hoặc nhiều

hơn tùy thuộc lâm sàng và tạng thương tổn

c Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính: khi vào những lần sau phụ thuộc diễn

c Bất động tuyệt đối tại giường ít nhất 2 ngày, sau đó nghỉ tại giường.

d Thời gian nằm viện: ít nhất 7 ngày.

1.3.1.4 Trong quá trình theo dõi phát hiện các biến chứng

a Chảy máu tiếp diễn: dù đã bù dịch, máu: mạch nhanh, huyết áp giảm;

da, niêm mạc nhợt; bụng chướng tăng; hồng cầu giảm, hematocrit giảm, dịch

ổ bụng tăng trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính

b Chảy máu đường mật: nôn máu, đi phân đen; soi dạ dày: máu chảy

qua bóng Vater (vỡ gan, tụy); chụp cắt lớp vi tính: có thoát thuốc

c Viêm phúc mạc mật: biểu hiện kín đáo, tiến triển chậm: bụng chướng

tăng, sốt dao động, bilirubin tăng

d Ổ tụ dịch mật: đau dưới sườn phải, sốt nhẹ, siêu âm, chụp cắt lớp vi

tính có ổ dịch trong nhu mô gan hoặc trong phúc mạc

e Abces tồn dư

1.3.1.5 Thái độ xử trí:tùy diễn biến, biến chứng:

Điều trị bằng thủ thuật can thiệp:

- ERCP, SE, đặt stent đường mật hoặc ống tụy, dẫn lưu…

- Dẫn lưu qua da

- Chụp mạch, nút mạch[79], [91]

1.3.2 Điều trị nút mạch

Rubin, B E (1977) đã ứng dụng chụp động mạch và nút mạch để cầmmáu động mạch gan cho 2 bệnh nhân chấn thương gan [134]

Vào những năm cuối của thập niên 70 can thiệp nội mạch trong chấnthương gan được xem là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả trongviệc kiểm soát chảy máu sau mổ, chảy máu đường mật và thông động tĩnhmạch, giảm tỷ lệ biến chứng và số lượng máu phải t ruyền [26], [60],[100], [113], [125], [150]

Hiện nay phương pháp này được triển khai rất rộng rãi trong rất nhiềutrung tâm trên thế giới Ở Việt Nam một số trung tâm lớn trong nước đã tiếnhành nút mạch điều trị chấn thương gan như bệnh viện quân đội trung ương

108, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bạch Mai Tại bệnh viện Việt Đức trong 5năm (2006 - 2011) đã nút mạch điều trị chấn thương gan cho 24 bệnh nhântrong đó 24 (100%) bệnh nhân nút mạch cầm máu thành công [4],[10]

1.3.2.1 Chỉ định[111]

- Bệnh nhân chấn thương gan được chẩn đoán trên chụp cắt lớp vi tính

có tổn thương mạch gan với các dấu hiệu thoát thuốc thì động mạch, giảphình mạch hay thông động tĩnh mạch

- Bệnh nhân được chẩn đoán trên chụp cắt lớp vi tính có chấn thươnggan độ III trở lên theo phân loại của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ(AAST-1994)

- Tình trạng huyết động ổn định khi vào viện hoặc sau khi được hồi sức

- Có chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật

1.3.2.2 Chống chỉ định

- Bệnh nhân chấn thương gan nặng không có chỉ định điều trị bảo tồn

- Bệnh nhân có huyết động không ổn định sau khi đã hồi sức tích cực,sốc tụt huyết áp không hồi phục

- Bệnh nhân đa chấn thương có các tổn thương tạng khác trong ổ bụngcần phải phẫu thuật

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch

- Bệnh nhân suy đa tạng, suy thận

- Gia đình hoặc bệnh nhân không đồng ý thực hiện kỹ thuật điều trị nút mạch

1.3.2.3 Can thiệp nội mạch điều trị tổn thương động mạch gan.

a Thoát thuốc cản quang: Sử dụng Gelfoam, hỗn hợp Hystoacryl và

Lipiodol, hạt PVA, Spongel hoặc Coils được đưa qua Microcatheter để gây tắc

b Giả phình mạch: Dùng hỗn hợp Hystoacryl và Lipiodol để tắc cuống

mạch có túi giả phình hoặc dùng Coils để lấp đầy túi giả phình

c Thông động tĩnh mạch: Nếu luồng thông lớn nên sử dụng coil làm

tắc mạch, nếu luồng thông nhỏ dùng hỗn hợp Hystoacryl và Lipiodol, hạtPVA, Gelfoam để làm tắc cuống mạch tổn thương

1.3.3 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

1.3.3.1 Chỉ định mổ

- Những bệnh nhân sốc nặng, sốc không hồi phục sau khi đã hồi sứctích cực, đây là giới hạn cuối cùng để quyết định phẫu thuật

- Những bệnh nhân có chẩn đoán thương tổn gan phải mổ

- Các trường hợp điều trị bảo tồn không kết quả[7], [16]

1.3.3.2 Nguyên tắc xử trí phẫu thuật

Nguyên tắc xử trí cơ bản bao gồm:

- Kiểm soát chảy máu

- Lấy đi những phần nhu mô gan đã mất sức sống

- Xử lý các mạch máu, đường mật bị tổn thương

- Xử lý các thương tổn phối hợp nếu có

1.3.3.3 Kĩ thuật chủ yếu xử trí thương tổn

a Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máuthường áp dụng cho những

thương tổn ở độ I, độ II và độ III[62],[115],[159], [167]

Hình 1.16: Khâu gan đơn thuần

Nguồn: Theo Létoublon C (2003) [167]

Hình 1.17: Khâu gan có bọc mạc nối

lớn

Nguồn: Theo Létoublon C (2003) [167]

b Thắt động mạch gan chọn lọc Thắt chọn lọc nhánh trái hoặc nhánh

phải, hoặc động mạch gan Phương pháp này được chỉ định cho những tổnthương chảy máu từ nguồn động mạch và chảy máu đường mật cũng nhưtrong trường hợp không có lựa chọn tốt hơn[76],[160], [167]

Hình 1.18: Thắt động mạch gan phải

Nguồn: Theo Létoublon C (2003)[167]

c Chèn gạc theo phương pháp Mickulic: được chỉ định trong những

thương tổn rộng sâu, các biện pháp cầm máu không triệt để, hoặc trong điềukiện chờ các phẫu thuật viên chuyên khoa hoặc để vận chuyển bệnh nhân đếncác trung tâm phẫu thuật chuyên khoa[116], [167]

Hình 1.19: Chèn gạc theo phương pháp Mickulicz

Nguồn: Theo Létoublon C (2003)[167]

d Phương pháp bọc gan chỉ trên những bệnh nhân có đông máu kém,

đường vỡ gan rộng, máu tụ sau và quanh gan rộng, chảy máu bề mặt rộng haynhững bệnh nhân sốc nặng không thể kéo dài cuộc mổ nhất là trong điều kiện

kỹ thuật không thể xử trí được thương tổn gan Vật liệu bọc gan thường dùng

là Polylactin, Polyglycolic axit Bọc gan theo kỹ thuật "Pita-pocket;' để tạolực ép cần máu Bọc gói cho thương gan phức tạp có liên quan với tăng nguy

cơ nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng ổ bụng và rò rỉ mật [116],[160]

Hình 1.20: Phương pháp bọc gan

Nguồn: Theo Létoublon C (2003)[167]

e kỹ thuật dẫn lưu gan đơn thuần tuy nhiên ngày càng ít được sử

dụng, thường được dùng dẫn lưu máu tụ trong nhu mô gan, máu tụ dưới baoGlisson[126],[154], [167]

f Các kỹ thuật xử lí thương tổn tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới Đây là những thương tổn rất nặng và có thể áp dụng phẫu thuật Heaney,

phẫu thuật làm cầu nối nhĩ phải tĩnh mạch chủ dưới, phẫu thuật làm cầu nốitĩnh mạch – tĩnh mạch[23],[48],[72]

* Sử a tổ n thư ơng t ĩ nh mạch kh ôn g d ù ng shu nt

+ Theo Tôn Thất Bách, Nguyễn Văn Mão: cặp cuống gan, nếu vết

thương tĩnh mạch chủ dưới, khâu nâng chỗ rách, dùng pince nhỏ cặp dần chỗrách hoặc dùng 2 sonde Foley cho lên trên và xuống dưới rồi bơm huyết thanhcăng bóng (tránh tắc mạch khí nếu bóng vỡ) biệt lập vết rách sau đó khâu cầmmáu (tư thế bệnh nhân đầu thấp, gây mê bóp bóng duy trì áp lực cao đường hôhấp, bịt ngón tay chỗ rách tránh tắc mạch khí) Nếu tổn thương tĩnh mạch gan,dùng ngón tay bịt tạm chỗ rách cầm máu tạm thời rồi khâu lại; có thể thắtđược một trong ba tĩnh mạch gan

+ Phương pháp của Heaney: cặp 4 cuống mạch để biệt lập gan: động

mạch chủ bụng dưới cơ hoành, cuống gan, tĩnh mạch chủ giữa thận và gan,tĩnh mạch chủ trên gan

+ Phương pháp của Dale Coln: Đặt clamp tĩnh mạch chủ dưới, mở

rộng vết mổ, cắt cơ hoành phải bộc lộ, đặt clamp tĩnh mạch gan tổn thương,khâu cầm máu

Các phương pháp loại trừ các cuống mạch thường gây tình trạng tim bóprỗng do chặn máu tĩnh mạch trở về tim, do đó nhiều phương pháp giúp duy trìmáu tĩnh mạch về tim đã được mô tả:

* Sử a tổn th ươn g tĩ nh mạch c ó dù ng shun t

+ Phương pháp của Buckberg (1967): đặt shunt vào tĩnh mạch chủ

dưới ở ngay trên tĩnh mạch thận và luồn lên tâm nhĩ phải (shunt intracave),

loại trừ hợp lưu gan – chủ; hệ tuần hoàn của các tạng, chi dưới được bảo tồnqua shunt Cặp cuống gan để biệt lập gan ra khỏi hệ tuần hoàn[62], [158]

+ Phương pháp của Albert E.Yellin (1971) đặt shunt có bóng ở đầu

qua tâm nhĩ phải vào tĩnh mạch chủ dưới đến phía trên tĩnh mạch thận[72]

+ Phương pháp của Pilcher và Testas:sử dụng loại sonde đặc biệt đưa

qua tĩnh mạch hiển đến tận cơ hoành bơm bóng loại trừ hợp lưu gan - chủ

* Sử a tổ n thư ơng dưới tuầ n ho àn ng oài cơ thể : phẫu

trường không có máu, đánh giá chính xác các tổn thương, cầm máu chính xác

và chắc chắn, không có nguy cơ tim bóp rỗng, tắc mạch khí hay thiếu máugan

Tuy nhiên các phương pháp trên đòi hỏi cao về nhiều yếu tố: phươngtiện, kỹ thuật, tổ chức, con người và vật chất nên không phải nơi nào và lúcnào cũng thực hiện được

Cho đến nay, trước bệnh nhân bị tổn thương tĩnh mạch gan - chủ, cácphẫu thuật viên thường hoang mang dùng shunt hay không dùng shunt,

việc dùng shunt sẽ mất nhiều thời gian và máu, đòi hỏi kíp mổ thành thạo,

tỷ lệ tử vong vẫn rất cao (55%) [23]

Hình 1.21: Kỹ thuật xử lý tổn thương TM trên gan, TMCD

Nguồn: Theo Feliciano D.V (1989) [72]

Hình 1.22: Sửa tổn thương TMCD

không dùng shunt và có dùng shunt

Nguồn: Theo Létoublon C (2003)[167]

Hình 1.23: Sửa tổn thương TMCD dưới tuần hoàn ngoài cơ thể

Nguồn: Theo Létoublon C (2003)[167]

g Sửa tổn thương đường mật

Tổn thương nhánh nhỏ ngoại vi: khâu cầm mật đơn giản, hoặc không cầnthiết nếu phải phá nhu mô gan rộng, chỉ cần dẫn lưu rộng rãi

Tổn thương đường mật phân thùy hay hạ phân thùy: xét cắt gan tươngứng nếu không có rối loạn đông máu; tổn thương của ống gan: khâu lại trênsonde; tổn thương ngã 3 đường mật: tạo hình, nối mật ruột nếu tổn thươngmất đoạn hoặc dẫn lưu ra ngoài để sửa thì 2 nếu bệnh nhân nặng; tổn thươngống gan trái trong rãnh rốn – cửa: có thể cắt thùy gan trái để cầm mật

Mở thông túi mật hoặc dẫn lưu đường mật chính làm giảm áp lực đườngmật, hạn chế rò mật qua diện vỡ, diện cắt gan hay chỗ khâu đường mật; có thểchụp đường mật kiểm tra nếu tắc mật, rò mật kéo dài [68]

h Phương pháp ghép gan: Ghép gan đã được báo cáo trong y văn trong

trường hợptổn thương gan phức tạp, nghiêm trọng Chỉ định ghép gan trongcác trường hợp chảy máu không kiểm soát được và gan sau phẫu thuật không

đủ thể tích gan Ghép gan là giải pháp cuối cùng cho những thương tổn gankhông thể sửa chữa được[66],[87],[132],[163]

i Các phương pháp cắt gan:

Chỉ định cắt gan trong các trường hợp thương tổn gan độ IV, V Có thểcắt gan theo thương tổn (không điển hình), phương pháp này chỉ lấy bỏ phầngan mất nuôi dưỡng thực sự và không quan tâm đến các mạch của vùng này,chủ yếu áp dụng với những thương tổn có thể nhìn trực tiếp để cắt và khôngtheo ranh giới giải phẫu [160] Cắt gan theo giải phẫu được chỉ định chonhững thương tổn đã áp dụng những kỹ thuật bảo tồn khác không kết quảnhư các thuỳ, HPT bị vỡ nát, mất mạch nuôi lớn không có khả năng sống,chảy máu không cầm được do rách tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủdưới[138]

* Tôn T h ấ t Tùn g : (kỹ thuật cắt gan qua nhu mô)

Các ưu điểm của phương pháp cắt gan theo Tôn Thất Tùng [27]:

- Cắt được gan nhỏ: phân thuỳ, hạ phân thuỳ

- Tránh được các biến đổi giải phẫu cuống gan do kiểm soát được cáccuống mạch trong gan

- Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương

- Nhanh, hiệu quả trong phẫu thuật cắt gan do chấn thương

Hình 1.24: Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Nguồn: Theo Bismuth H (1978) [166]

Tuy nhiên trong một số trường hợp cắt gan lớn trên nền gan xơ bắt buộcphải cặp cuống gan tuy thời gian ngắn nhưng cũng làm ảnh hưởng đến chứcnăng gan phần còn lại

* Cắ t g a n t h eo Lort at -J a cob :

Hình 1.25: Cắt gan phải theo phương pháp Lortat-Jacob

Nguồn: Theo Bismuth H (1978 [166]

+ Ưu điểm[102]:

- Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan (cắt gan theo diện thiếu máu)

- Giảm số lượng máu mất trong mổ

- An toàn tránh được biến chứng tắc mạch do khí do đã kiểm soátđược tĩnh mạch trên gan

- Ứng dụng nhiều trong ghép gan do tổn thương nhu mô gan và cuống mạch trong gan ít

+ Các nhược điểm chính của phương pháp:

- Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn tĩnhmạch ngoài gan rất ngắn (5mm) nên dễ làm rách các tĩnh mạch này

- Phương pháp này phải lấy nhiều tổ chức gan quá mức (gan phải)trong khi tổn thương chỉ khu trú ở một phân thuỳ hoặc hạ phân thuỳ

- Những bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp: 3/4 ống mật gan phải chạy sang gan trái

- Hạn chế không cắt được gan nhỏ

* Kỹ th u ậ t c ắ t g a n t h eo Bismu t h:

Để khắc phục các nhược điểm của 2 phương pháp cắt gan trên và tậndụng những ưu điểm của từng phương pháp, H Bismuth [166] đã mô tả kỹthuật cắt gan gồm có các đặc điểm chính:

- Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ thuậtcủa Lortat-Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát chảymáu từ diện cắt gan

- Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trongnhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng

Do vậy kỹ thuật cắt gan theo Bismuth có nhiều ưu điểm và hiện đangđược áp dụng rộng rãi

Thực tế tuỳ theo từng trường hợp cụ thể tình trạng mổ (cấp cứu –phiên), yêu cầu cắt bỏ (lớn - nhỏ) mà chúng tôi sử dụng các phương phápcắt gan cho phù hợp:

- Lortat-Jacob: điển hình là cắt gan lớn (phải – trái) tiết kiệm được máutrong mổ

- Tôn Thất Tùng: áp dụng trong hầu hết các trường hợp chấn thương

gan,

- Bismuth: cắt gan lớn tổn thương ở những vị trí nguy hiểm gần các tĩnhmạch gan (hpt VII, VIII)

Hình 1.26: Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth

Nguồn: Theo Bismuth H (1978 [166]

1.3.3.4 Điều trị các biến chứng sớm sau mổ

a Chảy máu sau mổ: tùy từng trường hợp, thái độ xử trí có thể là

truyền máu, chụp mạch hay mổ cấp cứu Nếu xét nghiệm cho thấy mức độ mấtmáu trung bình, truyền máu có thể giúp qua khỏi trên 50% số trường hợp.Được biểu hiện trên lâm sàng là mạch nhanh, huyết áp tụt, chảy máu qua dẫnlưu ổ bụng Siêu âm thấy lượng máu trong ổ bụng tăng lên, phim chụp cắt lớp

vi tính là hình ảnh thoát thuốc cản quang ở thì động mạch, trong trường hợpnày nếu tình trạng huyết động còn duy trì được ổn định, bệnh nhân có chỉ địnhchụp động mạch gan chọn lọc và can thiệp nội mạch, nếu thất bại, chỉ định mổlại cấp cứu Pain J.A năm 1991 [122] đã đưa ra khuyến cáo chụp mạch mộtcách hệ thống với tất cả các chấn thương gan lớn (độ IV, V) để phòng ngừa

nguy cơ chảy máu phải mổ cấp cứu Cần lưu ý không có thoát thuốc cản quangtrên phi chụp cắt lớp vi tính không có nghĩa là tổn thương đã cầm máu tuyệtđối, máu có thể chảy lại khi huyết áp động mạch tăng, mạch máu hết co thắthay tan cục máu đông Trong mọi trường hợp cần tìm nguồn chảy máu khácnhư xương chậu, xương đùi, thận, lách để có thái độ xử trí thích hợp [98].

b Chảy máu đường mật: ít gặp, do tổn thương động mạch gan chảy

máu vào đường mật cũng bị tổn thương, cũng như các biến chứng khác vềmạch máu như giả phình động mạch, rò động mạch – tĩnh mạch gan, chẩnđoán xác định bằng chụp động mạch gan chọn lọc và điều trị bằng can thiệpnội mạch được coi như một biện pháp điều trị hỗ trợ trong bảo tồn không mổ,giúp tăng tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ, giảm tỷ lệ phải mổ cầm máu, giảmnguy cơ biến chứng (nhất là do thắt động mạch gan) - tử vong do phẫu thuật,giảm lượng máu phải truyền [149]

c Ổ tụ dịch mật (biloma)và áp xe gan, quanh gan, áp xe dưới hoành: do tổn thương đường mật gây chảy dịch mật khu trú trong vùng nhu

mô gan đụng dập, hoặc khu trú ở dưới hoành, dưới gan, có thể bội nhiễmthành ổ áp xe [38] Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính phát hiện ổ dịch trong nhu

mô gan hoặc dưới hoành, dưới gan; chụp MRI, ERCP hoặc chụp nhấp nháyxác định có tổn thương đường mật, chọc hút hoặc dẫn lưu dưới siêu âmthường cho kết quả tốt

d Tràn mật-máu (Bilhemia): tổn thương rò giữa ống mật và tĩnh

mạch gan Do mật tràn vào máu, lâm sàng có vàng da nhưng không có viêmphúc mạc hay tắc mật, xét nghiệm bilirubine tăng rất cao Hội chứng này rấthiếm gặp và có thể tự liền sau một thời gian mà không phải can thiệp [46] Cótác giả đề xuất làm ERCP để chẩn đoán và điều trị giảm áp đường mật bằng

SE, đặt stent đường mật hay dẫn lưu mật-mũi giúp tổn thương mau lành hơn[80]

e Viêm phúc mạc mật: do đường mật tổn thương gây chảy dịch mật

vào ổ phúc mạc tự do, theo Carrillo E.H thường xảy ra trong vòng 2-5 ngàysau mổ nhưng cũng có thể muộn hơn [53], khi phát hiện viêm phúc mạc mậtsau mổ cần phải chỉ định mổ lại cấp cứu ngay Trong khi mổ tùy theo tổnthương đường mật ở vị trí nào có thể xử trí dung các phương pháp như khâulại tổn thương đường mật, cắt gan, nối mật ruột hay dẫn lưu đường mật

f Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng: do bỏ sót tổn thương hoặc

tổn thương biểu hiện muộn, trong trường hợp nghi ngờ, cần mổ bụng lại sớm

để phát hiện và xử trí tổn thương

1.3.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.3.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

a Giai đoạn một: Năm 1543, Vesale cho là gan người không chia thành

nhiều thuỳ như gan lợn, Jasolin giáo sư ở Naples, năm 1577, cho rằng mậtchảy từ các mạch của gan Do hiểu biết giới hạn nên các phẫu thuật cắtthương tổn gan không chú ý tới các gianh giới về giải phẫu hay chỉ điều trị sơkhai ban đầu như Dechaulac Theo ông điều trị thương tổn gan bằng thụt rượuvang đen và chế độ ăn kiêng 5-7 ngày, nếu bệnh nhân yếu cho dùng nướccanh gà[108]

b Giai đoạn hai: từ thế kỷ 18, với sự sống lại của những tìm hiểu giải

phẫu qua phẫu tích các tử thi, một loạt các nhà giải phẫu trung thành với sựphân chia gan thành các thuỳ như súc vật như Cuvier (1835), Duvernoy,Glisson (1654), Flower (1872) Ellenberger và Baum (1891) gan được chiathành hai hoặc ba thuỳ chính gồm thuỳ phải, giữa, trái, Sylvius mô tả thuỳđuôi (1878) Cuối thế kỷ 18 sang thế kỷ 19, một loạt các công trình của Rex(1888) được coi như là người sáng lập ra giải phẫu hiện đại của gan Lúc này

đã có những tiến bộ trong phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu Năm 1870, Bruns

đã cắt một miếng gan bằng quả cau ở bệnh nhân bị đạn bắn Năm 1888, Luis

cắt gan thương tổn đầu tiên theo giải phẫu, cuối năm 1888, Langenbush đã cắtthuỳ gan trái, bệnh nhân phải mổ lại do chảy máu nhưng sống Năm 1910Wendel người thực hiện cắt bỏ thùy gan phải đầu tiên Năm 1913, Gollgeoni

và Walther đã cắt gan trái thành công [94] Những hiểu biết hơn về giải phẫugan qua các công trình Hjortsjo, Healey, Shroy chứng minh phân chia ganphải thành phân thuỳ trước và sau, gan trái thành thuỳ giữa và thuỳ bên.Vấn

đề chính mà các phẫu thuật viên phải đối mặt là việc cầm máu Năm 1896,trong giai đoạn đầu của lịch sử cắt gan Kousnetzoff và Pensky cắt gan sửdụng kim tù và thắt các mạch riêng biệt khi cắt ngang qua nhu mô Một nămsau đó, Auvrey dùng những mũi khâu chữ U liên tục và lần đầu tiên được ápdụng trên người.Mười năm sau, Hough mô tả việc sử dụng khâu một loạt cácmũi chữ U đồng thời kẹp nhu mô cho phép cầm máu tạm thời.Sau đó là bướctiến quan trọng trong kiểm soát chảy máu bằng kẹp tạm thời cuống gan còngại là phương pháp Pringle Do J Hogarth Pringle, một phẫu thuật viên ngườiScotlen, công bố trên báo Annals Surgery 1908 [130]

c Giai đoạn thứ ba: đây là giai đoạn hiểu biết một cách đầy đủ về

giải phẫu và phân thuỳ theo lý thuyết có thể cắt bỏ Điều này đã được chứngminh là có gan phải và trái và bao gồm 8 hạ phân thuỳ, mỗi phân thuỳ đó theo

lý thuyết có thể cắt bỏ Vấn đề này đã được chứng minh qua công trình củaCouinaud (1955), Elias và Petty (1952), Healy và Shroy (1954), Michels(1955), Rappaport (1957) ở Mỹ, Gans (1955) ở Hà lan, Reiffercheid (1957)

và Stuck (1959) ở CHLB Đức, Bergstrand (1957) ở Thụy Điển, Tôn ThấtTùng (1962), Trịnh Văn Minh (1972) tại Việt Nam Như vậy, nền tảng đầutiên của phẫu thuật hiện đại về gan đã được xây dựng [61]

d Thời kỳ cắt gan hiện đại: từ 1952, với báo cáo của Lorta-Jacob và

Robert trong đó các mạch máu và đường mật tới gan phải được thắt ở cuốnggan và tĩnh mạch gan phải được thắt ngoài gan trước khi cắt nhu mô gan.Trong năm 1953, Mersheiner công bố kinh ngiệm tương tự một đóng góp về

mặt kỹ thuật quan trọng trong cắt gan được bóp vỡ bằng ngón tay Từ 1903,Anshutt chứng minh là khi nhu mô gan bị bóp vỡ bằng ngón tay chỉ cócuống Glison và tĩnh mạch gan là không bị đứt Năm 1953 Quattle Baum mô

tả việc cắt gan bằng chuôi dao và chỉ ra là nó cho phép bộc lộ các mạchtrong gan Năm 1956, Fineberg đã cắt nhu mô gan bằng ngón tay trong cắtthuỳ gan phải và Lin, người đã áp dụng thành công trên nhiều bệnh nhân.Phương pháp thực sự hoàn thiện bởi Tôn Thất Tùng, người đã kết hợp kẹpcuống gan và cắt nhu mô gan bằng ngón tay Couinaud nhấn mạnh là cắt ganbằng ngón tay (Digitoclasia) một kỹ thuật nhẹ nhàng và ít thương tổn giảiphẫu [61] Nhiều cải tiến kỹ thuật cắt gan trong những năm gần đây: Có rấtnhiều kỹ thuật được sáng tạo áp dụng trong cắt gan Mục đích chủ yếu nhằmlàm giảm chảy máu khi cắt nhu mô gan

Như một qui luật nhân quả từ những hiểu biết sâu sắc về giẩi phẫu gan và

sự phát triển các kỹ thuật mổ xẻ, cắt gan ngày nay đã giảm tỷ lệ tử vong vàbiến chứng, điều này giúp cho bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn, mở rộng chỉđịnh cắt gan và hiện các dụng cụ kỹ thuật vẫn tiếp tục được cải tiến Bên cạnhnhững tiến bộ về giải phẫu, kỹ thuật xử lý thương tổn, những tiến bộ về kỹthuật chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan,giúp có một thái độ xử trí mới Đó là nhờ kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đểđánh giá những thương tổn ổ bụng, đặc biệt là gan Việc phân độ tổn thươngtrên chụp cắt lớp vi tính do hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ kết hợp vớilâm sàng làm thay đổi thái độ điều trị ở những bệnh nhân chấn thương gan độ

I và II: tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ tăng cao Thông báo của Beuran năm

2010 với những trường hợp chấn thương gan nặng đi đến kết luận là điều trịbảo tồn không mổ những thương tổn gan do chấn thương là an toàn và là một

kỹ thuật hiệu quả [41] Khi kỹ thuật này áp dụng cho những bệnh nhân cóhuyết động ổn định, không có các chỉ định mở bụng nào khác cũng như đượctheo dõi sát trên lâm sàng

1.3.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Năm 1939, Tôn Thất Tùng trong luận văn của mình đã tổng kết một loạtcác công trình nghiên cứu sâu về sự phân chia của các tĩnh mạch trong gan vàứng dụng trong cắt gan Tại Viện giải phẫu Hà Nội, chủ yếu từ 1935, TônThất Tùng đi sâu vào nghiên cứu sự phân bố tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan,phân bố mạch ở vùng giường túi mật [27] Tiếp tục nghiên cứu về giải phẫugan có công trình của Trịnh Văn Minh (1968): Nghiên cứu về phân thuỳ gan.Trong những năm gần đây, một số công trình của Trịnh Hồng Sơn nghiên cứusâu về giải phẫu gan gồm "Hệ động mạch gan qua 98 trường hợp chụp độngmạch gan chọn lọc" [21] chủ yếu đi sâu vào phân tích về nguyên uỷ và phân

bố động mạch gan ứng dụng trong lâm sàng Trong một nghiên cứu khácTrịnh Hồng Sơn và Tôn Thất Bách công bố trên tạp chí ngoại khoa về "Phân

bố và biến đổi giải phẫu đường mật trên 130 trường hợp chụp đường mật"[22] Một công trình gần đây của hai tác giả trên là "Nghiên cứu giải phẫu hệtĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan,tạo hình tĩnh mạch gan và ghép gan" là những công trình quan trọng đóng gópthêm cho những hiểu biết về giải phẫu gan

Bên cạnh nghiên cứu về giải phẫu gan ứng dụng trong phẫu thuật Gs TônThất Tùng đã đi tới hoàn thiện phương pháp cắt gan Tới năm 1952, trên thếgiới đã có hai phương pháp cắt gan có kế hoạch: Một là của Tôn Thất Tùng vàmột của Lortat Jacob và Robert Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng đượccông bố lần đầu tiên 1962 tại Berlin và phương pháp cắt gan đã được mô tảtrong hai cuốn "Les resection majeures et mineures du foie" và "Cắt gan" [27].Tiếp tục sự ra đời của phương pháp cắt gan mang tên Tôn Thất Tùng cónhiều công trình nghiên cứu về chấn thương gan ở nước ta như NguyễnDương Quang (1966) đã trình bày thái độ xử trí tổn gan trong điều kiệnchiến tranh qua công trình "Nghiên cứu về xử trí vết thương và chạm thươnggan" Nguyễn Mậu Anh (1974) phân tích đặc điểm lâm sàng, đặc điểm