Nghiên cứu giá trị của procalcitonin trong nhiễm trùng sơ sinh sớm

- Nhiễm khuẩn sơ sinh NKSS gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong 28 ngày đầu của cuộc sống, với mầm bệnh mắc phải trước, trong hoặc sau sinh, dựa vào thời điểm xuất hiện triệu chứng c

do nhiễm khuẩn mẹ – con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu Phi từ 6 đến 21%) [2]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ở khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 57,6% [3] Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và cộng sự ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8% [4]

Những thống kê trên cho ta thấy NKSSS là bệnh lý còn gặp rất nhiều khó khăn trong chẩn đoán đặc biệt là việc chẩn đoán sớm vì các triệu chứng của bệnh đa dạng, không đặc hiệu, diễn biến phức tạp Trẻ sơ sinh mắc NKSSS nhanh chóng rơi vào tình trạng nguy kịch khó kiểm soát nếu không

có chẩn doán kịp thời Vì vậy khám lâm sàng cẩn thận và xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp sẽ giúp chẩn đoán tốt hơn Cấy máu tìm thấy vi khuẩn là xét nghiệm rất giá trị, tuy nhiên, tỷ lệ cấy máu dương tính còn thấp và cho kết quả chậm Vì vậy người ta đã nghiên cứu các marker khác như C-reactive protein

(CRP), các interleukine (IL), procalcitonin (PCT).v.v… để góp phần chẩn đoán các trường hợp NKSSS

Theo báo cáo của Hội nghị bàn về nhiễm khuẩn huyết tại Canada lần thứ 5 (tháng 10 năm 2000) PCT có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với các marker khác Chỉ tính riêng từ năm 1980, xuất bản ấn phẩm đầu tiên về PCT đến năm 1995 có 10 ấn phẩm thì đến năm 2004 số ấn phẩm về PCT đó lên tới hơn 400 ấn phẩm, điều đó phần nào khẳng định vai trò của PCT trong nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng Tuy nhiên còn rất ít các nghiên cứu về vai trò của PCT trong nhiễm trùng sơ sinh sớm ở nước ta Với mong muốn được góp phần tìm hiểu về PCT trong chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh

sớm chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu giá trị của procalcitonin trong nhiễm trùng sơ sinh sớm" nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu giá trị của procalcitonin trong nhiễm trùng sơ sinh sớm

2 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới procalcitonin và các yếu

tố viêm

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm

- Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh thường dùng trong thực hành lâm sàng chính là nhiễm khuẩn huyết sơ sinh Hiểu một cách chính xác thì danh từ nhiễm khuẩn sơ sinh (neonatal infections) bao gồm nhiễm khuẩn huyết và các nhiễm trùng khu trú như da, mắt, rốn,… Trong thực hành người ta vẫn quen gọi tắt nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là nhiễm khuẩn sơ sinh [5]

- Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong 28 ngày đầu của cuộc sống, với mầm bệnh mắc phải trước, trong hoặc sau sinh, dựa vào thời điểm xuất hiện triệu chứng của bệnh, NKSS được chia làm 2 loại là NKSS sớm (xảy ra trong 3 ngày đầu của cuộc sống) hay còn gọi

là nhiễm khuẩn từ mẹ sang con và NKSS muộn (xảy ra trong những ngày tiếp theo) thường liên quan đến nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện [6]

1.2 Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh sớm 1.2.1 Tình hình NKSS sớm trên thế giới

NKSSS có tỷ lệ mắc rất biến đổi, 1-4‰ với NK chắc chắn, 3-8‰ với

NK không chắc chắn tại Pháp [7] Các con số tương tự cũng được tìm thấy ở các nước đang phát triển như Tây Ban Nha [8], Thụy sĩ [9], Mỹ [10],[11] Tỷ

lệ mắc NKSSS thay đổi tùy từng vùng miền, 2,4-16% trẻ sơ sinh sống tại châu á, 6-21% ở châu phi [2] Tỉ lệ NK tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh [7], [12], [13] trẻ đẻ non < 1500g có nguy cơ NK là 1,5% (trong đó tuổi thai <25 tuần là 2,4%, 25-28 tuần là 2% và > 29 tuần là 0,8%).[14]

5

López Sastre đã thống kê tỷ lệ NK chắc chắn và có thể ở trẻ đẻ non là 2,6% và 3,2%, trong khi đó ở trẻ đủ tháng thì tỷ lệ này lần lượt là 0,2%

và 0,31% [8]

1.2.2 Tình hình NKSS sớm tại Việt Nam

Tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về tình hình NKSS, tuy nhiên các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào các bệnh lý nhiễm khuẩn trong giai đoạn sơ sinh nói chung rất ít các báo cáo về NKSS sớm Năm 2003 theo Phạm Thị Thanh Mai tại Bệnh viên PSTW khi bước đầu nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến NKSS sớm cho thấy có 9 trường hợp tử vong trong 132 trường hợp NKSS sớm chiếm 6,8% [4] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà năm

2006 tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương thì tỷ lệ NKSS sớm là rất cao 57,6% [15] Theo Phan Thị Huệ năm 2005 tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tỷ lệ NKSS sớm là 41,9% và tỷ lệ tử vong do NKSS sớm là 5,8% [16] Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Ngọc năm 2009 tại Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên [17] trong số trẻ sơ sinh nhập viện vì nhiễm khuẩn, hơn 50% là mắc NKSS sớm Tại TPHCM một nghiên cứu về dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết sơ sinh của Nguyễn Như Tân và cs ở bệnh viện Nhi Đồng I năm 2008-2009 cho thấy tỷ lệ NKSS sớm cấy máu dương tính là 14,4% [18] Các kết quả khác nhau nhiều

có thể do không đồng nhất về thời điểm nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán và cả thiết kế nghiên cứu

1.3 Yếu tố nguy cơ NKSS sớm

Từ những năm của thập kỷ 1970, có rất nhiều nghiên cứu tập trung vào nguyên nhân NKSS sớm do Liên cầu nhóm B, việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho mẹ để làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Liên cầu nhóm B ở con, tuy nhiên một tỷ lệ tương đối cao là trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng mắc NKSS sớm do các nguyên nhân khác không phải do Liên cầu nhóm B nhưng

không có triệu chứng rõ ràng cần phải được các bác sĩ sơ sinh sàng lọc để xác định sớm, điều trị kịp thời ngăn chặn sự tiến triển nặng của bệnh [19]

1.3.1 Yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ

1.3.1.1 Sốt trong chuyển dạ của mẹ và nhiễm khuẩn ối

Nhiễm khuẩn ối biểu hiện lâm sàng: nhịp tim thai nhanh, nước ối có mùi hôi; nhịp tim mẹ nhanh hoặc XN mẹ có tăng bạch cầu Xét nghiệm phân tích dịch ối thấy tăng bạch cầu, nồng độ glucose thấp Nhuộm gram và cấy dịch ối có thể tìm thấy vi khuẩn gây viêm màng ối Theo Mukhopadhyay S và Puopolo KM [19] trong nghiên cứu về yếu tố nguy cơ gây NKSS sớm cho thấy viêm màng ối làm tăng nguy cơ NKSS sớm lên 2-3 lần so với các yếu tố khác như thời gian vỡ ối, cân nặng và tuổi thai khi sinh trong số trẻ sơ sinh đủ tháng và trẻ sơ sinh cân nặng thấp sinh ra sống Một nghiên cứu của Escobar

và cộng sự [20] về yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh có cân nặng ≥ 2000g khi sinh cho thấy nhiễm khuẩn ối nổi lên là yếu tố dự đoán quan trọng làm tăng khả năng NKSS sớm Triệu chứng sốt của mẹ trong chuyển dạ đóng vai trò quan trọng để xác định yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sớm ở trẻ sơ sinh Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng lên với sự gia tăng nhiệt độ của mẹ, trong nghiên cứu về nguy cơ cao NKSS sớm, 1,9% trẻ được đánh giá bị nhiễm khuẩn nếu

mẹ sốt <99,5oF (37,5oC), nhưng tỷ lệ trẻ bị nhiễm khuẩn tăng lên là 6.4% khi nhiệt độ mẹ là >102oF (38oC) [21], [22]

1.3.1.2 Thời gian vỡ ối [20], [23]

Màng ối là hàng rào bảo vệ thai nhi tránh sự xâm nhập của các vi khuẩn

từ đường sinh dục của mẹ Nhiễm trùng hiếm khi xảy ra đối với thai nhi khi thời gian chuyển dạ kéo dài nếu màng ối còn nguyên vẹn Một trong những nghiên cứu về yếu tố gây NKSS sớm do Liên cầu nhóm B cho thấy 62% trẻ nhiễm khuẩn, mẹ có thời gian vỡ ối >24 giờ Boyer và cộng sự đã đánh giá thời gian vỡ ối cho thấy một sự gia tăng đáng kể nguy cơ NKSS sớm do Liên

là khác nhau tùy thuộc vào các vi khuẩn cư trú ở âm đạo và chức năng miễn dịch của thai nhi ở các tuổi thai khác nhau Hesbst và cộng sự [24] nghiên cứu 113.536 trẻ đủ tháng từ tháng 1/1995 – 11/2004 về NKSS sớm với thời gian

vỡ ối cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn là 0,3% khi ối vỡ 6 giờ trước đẻ, là 0,5% nếu thời gian vỡ ối là 6-18 giờ, là 0,8% nếu thời gian vỡ ối từ 18-24 giờ, tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên là 1,1% nếu thời gian vỡ ối >24 giờ Tỷ lệ cấy máu dương tính là 4% ở trẻ có yếu tố mẹ vỡ ối non >18 giờ theo kết quả của Alam

và cộng sự [23] thực hiện trong 2007-2011 tại bệnh viện ở Pakistan

1.3.1.3 Mẹ nhiễm liên cầu B

Tình trạng nhiễm liên cầu B ở mẹ là điều kiện quan trọng gây NK sớm

do Liên cầu B ở trẻ sơ sinh Nhiều nghiên cứu đã xác định phụ nữ nhiễm Liên cầu B ở một số cơ quan khác nhau như đường tiêu hóa, đường sinh dục – tiết niệu Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ gây NKSS sớm do Liên cầu B dã chứng minh rằng tình trạng mẹ nhiễm Liên cầu B là yếu tố có tính dự báo rất cao đối với nguy cơ gây NKSS sớm với OR>200 Liệu pháp dự phòng kháng sinh trong chuyển dạ có thể giảm tỷ lệ trẻ nhiễm Liên cầu B tới 10% và giảm

sự xâm nhập của bệnh tới 90% Trong những nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên

về hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ cho mẹ thấy tỷ lệ NKSS sớm do Liên cầu B là 10,2/1000 ở nhóm bà mẹ không dùng liệu pháp

kháng sinh dự phòng Nghiên cứu còn cho thấy nếu mẹ nhiễm Liên cầu B nhưng có kèm theo thời gian vỡ ối >12 giờ và hoặc tuổi thai<37 tuần thì tỷ lệ NKSS sớm là 63/1000, và tỷ lệ này lên tới 130/1000 nếu mẹ có sốt ≥ 37,5oC Đối với bà mẹ bị nhiễm Liên cầu B nhưng không có các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ thì tỷ lệ NKSS sớm chỉ là 4,3/1000 Không thấy NKSS sớm do Liên cầu B ở nhóm bà mẹ được dùng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ Hiện nay người ta thấy NKSS sớm do Liên cầu B xảy ra ở trẻ đẻ non hoặc trẻ

đủ tháng nhưng mẹ sàng lọc Liên cầu B âm tính [25], [26]

1.3.1.4 Yếu tố nhân chủng học

Tuổi mẹ: Các nghiên cứu thời kỳ trước sử dụng kháng sinh dự phòng

cho mẹ cho thấy tuổi mẹ < 20 là yếu tố nguy cơ cao cho NKSS sớm do Liên cầu B, nhưng các nghiên cứu gần đây lại cho thấy tuổi mẹ không còn là yếu tố nguy cơ NKSS sớm do Liên cầu B cũng như do các nguyên nhân khác [27]

Chủng tộc: Mặc dù thiếu nữ và phụ nữ không mang thai Mỹ gốc Phi

có tỷ lệ nhiễm Liên cầu B cao, sự cư trú này của Liên cầu B đã được quản lý bằng chương trình sử dụng kháng sinh dự phòng nhưng tỷ lệ trẻ da đen mắc NKSS sớm do Liên cầu B vẫn gia tăng và tăng cao hơn với các nguyên nhân

ở cả trẻ non tháng và đủ tháng Điều này vẫn chưa giải thích được, có thể do khía cạnh sức khỏe bị ảnh hưởng của điều kiện kinh tế xã hội hoặc do tình trạng đáp ứng miễn dịch của mẹ chưa được đề cập trong các nghiên cứu [19]

1.3.1.5 Các yếu tố nguy cơ khác trong chuyển dạ

Việc thăm khám âm đạo nhiều lần đới với sản phụ làm gia tăng nguy

cơ nhiễm khuẩn ngược dòng của các vi khuẩn ở âm đạo và/hoặc gây vỡ màng

ối, theo kết quả của Schrag và cộng sự [28] trong nghiên cứu về yếu tố nguy

cơ nhiễm khuẩn sơ sinh tại Soweto ở vùng nam Châu Phi cho thấy nếu khám

âm đạo < 2 lần trong thời gian chuyển dạ đẻ thì tỷ lệ mắc NKSS sớm là 6,3%,

9

tỷ lệ NKSS sớm tăng lên 44,1% nếu số lần khám âm đạo > 4 lần Theo dõi thai xâm lấn, đặt thuốc làm mềm cổ tử cung, xé ối gây chuyển dạ là yếu tố làm tăng nguy cơ gây NKSS sớm qua một số nghiên cứu quan sát [19]

- Về tình trạng nước ối nhuộm màu phân su: Nghiên cứu tại bệnh viện

ở Tanzania [29] cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa tình trạng nước ối nhuộm phân su và NKSS sớm Mối liên quan này cũng được ghi nhận trong hội thảo về sức khỏe tại Califfornia Nước ối nhuộm phân su thường gặp ở thai đủ tháng và là dấu hiệu tương đối phổ biến trong nghiên cứu của Schrag

và cộng sự [28] tại Soweto ở vùng Nam Châu Phi chiếm 15% các trường hợp chuyển dạ đẻ Phân su kích thích sự phát triển của các vi khuẩn gây bệnh Có phân su trong nước ối liên quan tới tình trạng suy thai trong khoảng thời gian nhất định khi thai đang ở trong tử cung và một trong những lý do gây suy thai

là do nhiễm khuẩn Một số nghiên cứu tổng kết ghi nhận suy thai không rõ nguyên nhân sản khoa, nhịp tim thai nhanh >180 lần/phút là yếu tố nguy cơ của NKSS sớm [19] Eidelman và cộng sự [30] nghiên cứu sự phát triển của

vi khuẩn trong nước ối thấy Liên cầu B bị ức chế phát triển so với E.Coli trong môi trường nước ối có phân su

- Mẹ nhiễm khuẩn tiết niệu: Theo nghiên cứu của Nasrin Khalesi và cộng sự tại bệnh viện Ali-e-Asghar ở Tehran của Iran vào năm 2011 cho thấy nhiễm khuẩn tiết niệu của bà mẹ mang thai là yếu tố gây nguy cơ NKSS sớm

ở trẻ đủ tháng với tỷ lệ từ 0,1-1% và là một biến chứng gây tử vong chu sinh, trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị NKTN có nguy cơ mắc NKSS gấp 5-9 lần so với trẻ mẹ không bị NKTN [31]

Các yếu tố khác của mẹ như vệ sinh của mẹ không tốt trong quá trình mang thai, thai nghén không được theo dõi, khâu vòng cổ tử cung, chuyển dạ kéo dài, can thiệp sản khoa, mẹ tiền sản giật muộn [32] cũng góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh

Các yếu tố nguy cơ về phía mẹ đã được khuyến cáo về mức độ cảnh báo của quốc gia ủy quyền và đánh giá sức khỏe (ANAES) tại Pháp năm 2002 [7] và theo các tác giả sự tồn tại 1 trong các tiêu chuẩn này, trẻ sơ sinh cần phải được theo dõi lâm sàng đặc biệt trong 24 giờ đầu

Tiêu chuẩn chính (cấp độ A): Có bệnh cảnh viêm màng đệm – màng ối, trẻ sinh đôi bị nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi, thân nhiệt của mẹ trước và trong khi chuyển dạ ≥ 38oC, thời gian vỡ ối ≤ 18 giờ, vỡ ối non, tiểu sử nhiễm khuẩn

mẹ - thai nhi do Liên cầu khuẩn nhóm B, hoặc dịch âm đạo có Liên cầu nhóm

B hoặc vi khuẩn niệu có Liên cầu nhóm B trong khi mang thai

Tiêu chuẩn phụ (cấp độ B): Thời gian vỡ ối ≥ 12 <18 giờ, có bất thường nhịp tim thai hoặc thai ngạt không rõ nguyên nhân, dịch ối bẩn

1.3.2 Yếu tố nguy cơ sau đẻ

1.3.2.1 Tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ

Các nghiên cứu trong thời kỳ chưa sử dụng kháng sinh dự phòng cho

mẹ trước đẻ cho thấy tỷ lệ NKSS sớm thấp hơn trong số trẻ không có triệu chứng được đánh giá nhiễm khuẩn dựa vào yếu tố nguy cơ chuyển dạ Một nghiên cứu ở trẻ sơ sinh đủ tháng cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn máu là 0,5% ở trẻ không có triệu chứng và là 3,2% ở trẻ có triệu chứng nhiễm khuẩn [33] Theo Escobar và cộng sự [20] cho thấy OR của NKSS sớm là 0.26 (KTC 95%, 0,11-0,63) trong nhóm trẻ không có triệu chứng so với nhóm trẻ NKSS sớm có triệu chứng Tại trung tâm nghiên cứu lớn về chu sinh ở Canada tỷ lệ nhiễm khuẩn máu ở nhóm trẻ ≥ 35 tuần không có triệu chứng lâm sàng và mẹ

đã được sàng lọc nhiễm Liên cầu B là 0,28% [19]

1.3.2.2 Giới tính

Các nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch của con người với nhiễm khuẩn cho thấy giới tính ảnh hưởng rất rõ ràng tới khả năng chống nhiễm khuẩn,

11

giới tính nữ có khả năng sản xuất nhiều hơn các tế bào miễn dịch vì thế có khả năng chống lại nhiễm khuẩn tốt hơn Tuy nhiên trong nghiên cứu của Shah và cộng sự [34] tại Nepal từ tháng 4/2003 đến tháng 3/2004 và của Muhammad Hayun và cộng sự [35] tại khoa nhi trường Đại học Hasanuddin ở Indonesia từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 cho thấy không có sự liên quan

về giới tính trong nhóm NKSS sớm với p lần lượt là 0,2 và 0,203 Một kết quả nghiên cứu khác ở Ấn Độ [36] của Chacko B và cộng sự ghi nhận tỷ lệ NKSS sớm ở trẻ trai là 2,05% và trẻ gái là 2,08%

1.3.2.3 Điểm Apgar

Theo kết quả của Shar và cộng sự [34] trong nghiên cứu về yếu tố nguy

cơ của NKSS sớm tại Nepal cho thấy trong nhóm NKSS sớm, 63% trẻ có điểm Apgar < 7 điểm, còn ở nhóm không nhiễm khuẩn tỷ lệ trẻ có Apgar < 7 điểm là 23% Một nghiên cứu khác của Schrag và cộng sự [28] tại Soweto miền nam Châu Phi cho thấy trong nhóm trẻ NKSS sớm, có tới 78% trẻ sơ sinh phải can thiệp hồi sức lúc đẻ do điểm Apgar thấp ở phút thu nhất Còn theo nghiên cứu tại Indonesia [35] các tác giả cho thấy điểm Apgar thấp < 7 ở phút thứ nhất sau đẻ làm tăng 14,05 lần nguy cơ mắc NKSS sớm

1.3.3 Những yếu tố khác

- Vai trò của sữa mẹ: Nghiên cứu của Karen M Edmond và cộng sự

[37] từ tháng 7/2003 đến tháng 6/2004 tại vùng nông thôn Ghana về thực hành nuôi con bằng sữa mẹ tới tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh cho thấy nếu trẻ bú mẹ muộn (từ sau đẻ >1 giờ) tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh do nhiễm khuẩn là 1,7%, trong khi đó nếu cho trẻ bú mẹ sớm trong vòng 1 giờ đầu sau

đẻ thì tỷ lệ này còn là 0,5%

Theo nghiên cứu của Hye Sun Yoon và cộng sự [38] tại Hàn Quốc năm 2004-2005 về yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh ở trẻ đủ tháng cho

thấy nhóm trẻ bú mẹ hoàn toàn có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn là 35,8% thấp hơn nhóm trẻ bú mẹ phối hợp với sữa công thức 54,7%, tuy nhiên chưa có

ý nghĩa thống kê Theo Alison Stuebe [39] sữa mẹ ngoài cung cấp kháng thể đặc hiệu IgA còn cung cấp các yếu tố miễn dịch bẩm sinh bao gồm các globulin miễn dịch và tế bào lympho giúp trẻ chống lại tác nhân gây bệnh, thành phần Oligosaccharides ngăn chặn tác nhân gây bệnh như Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia và E.Coli Sự tiếp xúc giữa mẹ và trẻ trong khi cho trẻ bú mẹ còn kích thích hệ thống mô – bạch huyết làm tăng sức đề kháng cho trẻ

- Vai trò của Vitamin D: Một nghiên cứu của M Cetinkaya và cộng sự

[40] năm 2015 được thực hiện trên 50 trẻ sơ sinh đủ tháng với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của NKSS sớm (nhóm bệnh) và 50 trẻ khỏe mạnh không có bất cứ các dấu hiệu nhiễm trùng về lâm sàng và cận lâm sàng (nhóm chứng) Máu được lấy vào thời điểm trong khoảng 3 ngày sau sinh ở cả 2 nhóm để đo nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) Kết quả nồng độ 25-OHD ở mẹ là 22,2 ng/ml và ở trẻ sơ sinh là 8,6ng/ml trong nhóm bệnh thấp hơn rất nhiều so với nhóm chứng (36,2 ng/ml ở mẹ và 19 ng/ml ở trẻ sơ sinh, với P<0,001) Nồng độ 25-OHD ở mẹ và trẻ có một mối liên quan tỷ lệ thuận Việc thiếu vitamin D trầm trọng xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm trẻ bị nhiễm khuẩn Vitamin D là một hocmon steroid tan trong dầu đóng vai trò trong việc duy trì nội môi cân bằng canxi và sự khoáng của xương Vitamin D còn có tác dụng điều hòa lên chức năng miễn dịch Vitamin D đóng vai trò trong việc tối ưu hóa chức năng của hệ thống miễn dịch bẩm sinh nhờ tăng sinh tổng hợp các đoạn peptid kháng khuẩn ở các tế bào tiểu mô, tế bào bạch cầu trung tính và các đại thực bào Những trẻ mới sinh dễ nhiễm trùng hơn do đáp ứng của hệ thống miễn dịch bẩm sinh chưa phát triển hoàn thiện Việc bổ

Á Ở các nước phát triển Liên cầu B lại là một trong những vi khuẩn hay gặp nhất gây NKSS sớm Lý do khác biệt trong phân phối nhiễm liên cầu B giữa các nước phát triển và đang phát triển chưa được hiểu rõ Trong lịch sử, Liên cầu B nổi lên như là một tác nhân gây bệnh quan trọng trong những năm 1960

và thay thế Staphylococcus aureus là nguyên nhân phổ biến nhất của NKSS sớm Xu hướng dịch tễ học hiện tại đang cho thấy giảm tần số của nhiễm Liên cầu B do liên quan trực tiếp đến sàng lọc trước sinh và điều trị bằng thuốc kháng sinh trong chuyển dạ Việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho mẹ trong chuyển dạ đã làm giảm tỷ lệ NKSS sớm do Liên cầu B ít nhất là 80% Tuy nhiên, Liên cầu B vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây NKSS sớm Ở trẻ sinh non, NKSS sớm thường do vi khuẩn Gram âm Nấm hiếm khi gây nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm, và Candida spp là có khả năng nhất

1.4.2 Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường xung quanh [44]

Thai nhi được bảo vệ khỏi các tác nhân gây bệnh nhờ hàng rào giải phẫu và hàng rào chức năng như sau:

- Hàng rào giải phẫu gồm các màng ối, màng rau giúp cho thai nhi không tiếp xúc trực tiếp với đường sinh dục của người mẹ và rau thai có nhiệm vụ nuôi dưỡng thai, máu mẹ không trộn lẫn với máu con

- Hàng rào chức năng là nước ối, có tác dụng diệt khuẩn nhờ các lysozyme, transferine và các kháng thể dịch thể Tác dụng diệt khuẩn thay đổi theo tuổi thai và tăng dần khi thai đủ tháng

1.4.3 Sự thay đổi các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục của phụ nữ có thai [45]

- Bình thường âm đạo của phụ nữ mang thai có các loại vi khuẩn:

+ Các vi khuẩn cư trú thường xuyên: là chủng vi khuẩn đường sinh dục - Lactobacilles (chủng Doderlein) với số lượng không quá 107 -108 vi khuẩn/ 1 gram chất tiết, với tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí/ hiếu khí là 2-5/1, gặp ở 98% phụ nữ mang thai

+ Các vi khuẩn thường gặp: là các chủng vi khuẩn đường ruột như S.agalactiae E.Coli Gardnerella vaginalis, Mycoplasma, gặp ở 2-80% phụ nữ mang thai

+ Các vi khuẩn hiếm gặp: Haemophilus influenza, Pneumococcus gặp

ở 0,1-0,2% phụ nữ mang thai

- Tình trạng bệnh lý: là khi một chủng vi khuẩn tăng sinh bất thường trong âm đạo, lấn át và thay thế các vi khuẩn nhóm Lactobacilles Sự tăng sinh không bình thường của các loại vi khuẩn này là nguy cơ nhiễm khuẩn từ

mẹ sang con nay cả khi người mẹ là người mang vi khuẩn (không có triệu

15

chứng lâm sàng) Các vi khuẩn này là mối đe dọa với khoang ối, thai và trẻ sơ sinh từ lúc cổ tử cung mở và/ hoặc vỡ ối

1.4.4 Sự cư trú vi khuẩn ở trẻ sơ sinh [3]

Trong tử cung, thai nhi sống trong buồng ối vô khuẩn Bình thường sự

cư trú vi khuẩn ở trẻ sơ sinh xảy ra bắt đầu từ khi đẻ, vào thời điểm đứa trẻ đi qua cổ tử cung, âm đạo của người mẹ và tiếp tục đến 4 ngày sau đẻ Các vi khuẩn cư trú trên một số bề mặt của trẻ sơ sinh như bề mặt da, hốc mũi, miệng, hầu và bề mặt lớp biểu mô ống tiêu hóa Hiện tượng bình thường này

có thể bị thay đổi hoặc sai lệch tạo nên các quá trình cư trú không bình thường như:

- Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm)

- Tới một bề mặt biểu mô được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phế quản, phế nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc)

- Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối)

1.4.5 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm [44],[45],[46]

Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến khi sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn:

+ Từ máu của mẹ: Khi máu mẹ nhiễm vi khuẩn

+ Hoặc từ đường sinh dục của mẹ: vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất thường

- Đường xâm nhập và lan truyền:

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu:

Vi khuẩn từ máu mẹ (vãng khuẩn máu, nhiễm khuẩn máu) trực tiếp qua lông rau vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi

Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau rồi từ

đó tràn vào hai vòng tuần hoàn

Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đó qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối

Sự lan truyền của vi khuẩn qua tĩnh nạch rốn: Triệu chứng sốt của mẹ

là dấu hiệu đầu tiên Trẻ sẽ có biểu hiện viêm dây rốn, tổn thương gan, lách, não – màng não Nhưng nhiều trường hợp lúc đầu trẻ không biểu hiện triệu chứng, các dấu hiệu xuất hiện muộn Nếu là trẻ sinh đôi thì cả hai trẻ đều bị nhiễm khuẩn

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối theo cơ chế nhiễm khuẩn ngược dòng Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây nhiễm khuẩn ối nếu cổ tử cung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối) Nhiễm khuẩn ối làm tăng hoạt động các các cytokine gây cơn co tử cung, mở cổ tử cung, vỡ ối non [47] Trẻ hít phải nước ối, nuốt phải nước ối nhiễm khuẩn, da trẻ tiếp xúc với nước ối nhiễm khuẩn gây nhiễm khuẩn ở phổi, đường tiêu hóa, mắt Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, hô hấp, vi khuẩn lan tràn gây nhiễm khuẩn máu Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ nào nằm gần tử cung hơn thì có nguy cơ nhiễm khuẩn nhiều hơn

Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn: Các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người

mẹ đôi khi là các vi khuẩn trong phân

- Đường xâm nhập và lan truyền: Trẻ có thể hít phải các vi khuẩn này đến tận phế quản, phế nang trong nhịp thở đầu tiên sau đẻ Trẻ có thể nuốt phải các chất tiết có vi khuẩn gây ỉa chảy hoặc da trẻ tiếp xúc với các vi

khuẩn gây viêm da, mắt

17

Nhiễm khuẩn sớm thời kỳ sau đẻ (cho đến ngày thứ 3 sau đẻ)

- Nguồn nhiễm khuẩn: Các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ hoặc các chủng vi khuẩn từ nhân viên y tế, dụng cụ y tế, hoặc từ người chăm sóc trẻ, đồ dùng … Vi khuẩn thường gặp trong nhóm này là Liên cầu B, sau đó

đến E.Coli, Listeria monocytogenes, Mycoplasma…

- Đường xâm nhập và lan truyền: Sự xâm nhập của vi khuẩn có thể theo các đường tự nhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khí quản, các đường ống thông truyền dịch… mà các thủ thuật này không tuân theo các nguyên tắc vô khuẩn Nhiễm khuẩn sơ sinh xảy ra do sự cư trú sai lạc

và/hoặc cư trú mất cân đối của vi khuẩn

Hình 1.1 Các vi khuẩn cư trú ở cổ tử cung [46]

1.4.6 Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của trẻ sơ sinh [6],[48],[49],[50]

- Da và niêm mạc trẻ sơ sinh: Đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả năng khu trú ổ viêm Niêm mạc không có IgA tiết nên dễ bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là đường tiêu hóa và đường hô hấp

- Miễn dịch tế bào: Phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về số lượng tế bào và/hoặc chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn

+ Tế bào trình diện kháng nguyên: Sau khi vượt qua các hàng rào bảo

vệ, các mầm bệnh xâm nhập tiếp xúc với các tế bào miễn dịch trọng điểm bao gồm bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, và tế bào “ đuôi gai” nhưng các tế bào này lại thiếu hụt cả về số lượng lẫn chất lượng nên khả năng nhận diện các tác nhân gây bệnh kém, do đó việc tiến triển NK sớm ở trẻ sơ sinh là tăng lên khi chức năng thực bào, chức năng diệt khuẩn và khuếch đại phản ứng miễn dịch ở trẻ sơ sinh còn hạn chế

+ Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT): Trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được BCĐNTT, điều này được coi là giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này Hoạt động thực bào kém do khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hóa ứng động và khả năng dính đều giảm Sự thiếu hụt BCĐNTT làm tăng nguy cơ bùng phát nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh

+ Các đại thực bào: 2/3 có kiểu hình chưa trưởng thành nên việc sản xuất các cytokine và các yếu tố hóa ứng động kém Đại thực bào đáp ứng kém với các yếu tố hóa động thể hiện không phân biệt được yếu tố sinh lý (IFN-γ)

và các yếu tố bệnh lý (lipopolysaccharide của vỏ vi khuẩn) Đặc tính đáp ứng miễn dịch này ở trẻ sơ sinh cũng thể hiện trên thực tế lâm sàng là trẻ sơ sinh mắc nhiễm khuẩn thì các triệu chứng gồm cả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường rất kín đáo, mơ hồ, không đặc hiệu, nhưng khi các triệu chứng

+ Tế bào Lympho T: Khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đến khả năng hoạt hóa các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác động ngay trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào viêm tại ổ nhiễm khuẩn và nhân lên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảm chức năng, không có khả năng tập trung 1 cách có hiệu quả ở các ổ viêm Khả năng sản xuất Interleukin 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinh bạch cầu lympho

- Miễn dịch dịch thể:

+ IgG: IgG được truyền thụ động qua nhau thai trong 3 tháng cuối của thai kỳ và chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36

Nồng độ IgG (g/l) của bào thai được tính theo công thức:

[IgG] = 13,564 - (1,094 x AG) + (0.026 x AG)

AG: tuổi thai tính bằng tuần

+ IgM: Được tổng hợp từ tuần thứ 11 của thai kỳ, là kháng thể không qua được rau thai nên khi IgM tăng trong máu là trẻ đang có biểu hiện nhiễm khuẩn IgM có khả năng liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn gram âm,

có khả năng liên kết và hoạt động bổ thể

+ IgA: có 2 loại IgA, IgA huyết thanh không có ở trẻ sơ sinh, IgA bài tiết chỉ có ở biểu mô đường ruột khoảng 4 tuần sau đẻ

+ Bổ thể: Nồng độ trong huyết thanh giảm dẫn đến giảm chức năng, thiếu các enzyme để đảm bảo hoạt động của chúng

1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của NKSS sớm 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Sau khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của

hệ miễn dịch Các đại thực bào được hoạt hóa khi chúng tiếp xúc với các độc

tố hoặc sản phẩm của màng tế bào vi khuẩn Các đại thực bào ở dạng hoạt động sản xuất một loạt các chất trung gian gây viêm da như các interleukin, yếu tố hoại tử khối u (TNF-γ) Các chất này gây tăng tính thấm thành mạch, thay đổi trương lực thành mạch, giảm chức năng cơ tim, tăng sức cản mạch máu phổi, hoạt hóa hệ thống đông máu và hoạt hóa ứng động các tế bào bạch cầu khác Một loạt các phản ứng trên thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống biểu hiện trên lâm sàng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan Mặc dù các triệu chứng của NKSS sớm là không đặc hiệu nhưng việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn Các biểu hiện lâm sàng NKSS sớm được tập trung ở các nhóm triệu chứng sau [6],[7],[1],[51]:

(1) Rối loạn điều hòa thận nhiệt: sốt cao nhiệt độ >37,8oC hoặc hạ thân nhiệt nhiệt độ < 35oC

(2) Triệu chứng thần kinh: kích thích, co giật, thóp phồng, rối loạn trương lực cơ

(3) Triệu chứng tim mạch và tuần hoàn: da nổi vân, thời gian phục hồi mao mạch da kéo dài >2 giây, nhịp tim nhanh >180 lần/phút, huyết áp hạ (4) Triệu chứng hô hấp: tím quanh môi, thở rên, cánh mũi phập phồng, rối loạn nhịp thở, trẻ thở nhanh > 60 lần/phút co kéo hoặc ngừng thở > 20 giây (5) Triệu chứng da niêm mạc: Vàng da sớm, ban xuất huyết, phù cứng bì (6) Triệu chứng tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, nôn, chướng bụng, tiêu chảy, gan lách to

(7) Dấu hiệu toàn thân: trẻ có vẻ xấu đi

21

1.5.2 Các xét ngiệm sinh học [51],[52],[53],[54],[55]

1.5.2.1 Công thức máu:

- Số lượng bạch cầu (BC) giảm <5.000/mm3 hoặc tăng ≥ 25.000/mm3,

≥ 30.000/mm3, trong vòng 12-24 giờ sau đẻ, hay ≥ 21.000/mm3 sau 48 giờ

Số lượng BC giảm có ý nghĩa chẩn đoán hơn là tăng BC [7]

- Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) tăng >25.000/mm3 hoặc giảm ≤ 1.500/ mm3,

- Tỷ lệ BC non/tổng số BC (I/T) >0,2, có tác giả tỷ lệ này là >0,15 là có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn

- Tiểu cầu giảm <150.000/ mm3

1.5.2.2 Các yếu tố viêm

- C-Reactive Protein(CRP):[55],[56]

Từ năm 1930, Tillet và cộng sự đã tìm ra CRP, là một mảnh polysaccharide bản thể chưa có phân loại riêng, nguồn gốc từ Streptococus pneumonie, với tên gọi ban đầu là “Fraction C” Tiến bộ y học đã xác định CRP là một trong những protein phản ứng không đặc hiệu trong giai đoạn viêm cấp, với cấu trúc polypeptide không glycosyl hóa gồm 5 tiểu đơn vị, chủ yếu do gan sản xuất dưới sự điều hòa của IL-6, IL-1-β Ngoài ra CRP còn được được sản xuất từ các mảng xơ vữa, monocytes, leukocytes Chức năng chính xác của CRP chưa rõ, nhưng người ta đã ghi nhận dường như nó đóng một vai trò quan trọng trong hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể (hệ miễn dịch bẩm sinh) bằng cách phối hợp CRP-Ca kích hoạt hệ thống bổ thể theo đường cổ điển tại vị trí C19, tức là CRP hoạt động như IgG Nó vừa có vai trò của một tiền chất gây viêm, vừa là chất ức chế viêm, CRP còn kết hợp và hỗ trợ cho hoạt động của tế bào lymphoT, B

Nồng độ CRP tăng trong huyết thanh từ 6-12 giờ sau khi bắt đầu nhiễm khuẩn, do vậy độ nhạy của xét nghiệm này không đủ để khẳng định hoặc loại trừ nhiễm khuẩn nếu xét nghiệm trong vòng 12 giờ đầu sau đẻ Độ nhạy của CRP tăng rõ rệt từ 12-24 giờ tuổi so với trước 12 giờ tuổi, từ 39,4% (lúc 12 giờ tuồi) lên 92,9% (lúc 24 giờ tuổi) Độ nhạy của CRP dưới 24 giờ tuổi là 45,3% tăng lên 91,3% lúc trên 24 giờ tuồi [47] Chiesa [56] nghiên cứu nồng

độ CRP ở các trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn lúc đẻ, 24 giờ và 48 giờ sau đẻ lần lượt là 12,0 mg/l (7,1-20,3); 37,0 mg/l (23,6-58,0); 33,5mg/l (18,1-62,2) Như vậy CRP có giá trị chẩn đoán NKSS sau 12 giờ tuổi CRP > 6 mg/l được coi

là bất thường [57] CRP được coi là tăng khi >6mg/l trong vòng 24 - 48 giờ sau đẻ [58]

- Fibrinogen: là một loại glycoprotein được tổng hợp ở gan, tăng lên

trong huyết tương từ 24-48 giờ sau khi nhiễm khuẩn bắt đầu Trong trường hợp nhiễm khuẩn, nồng độ Fibrinogen trong máu tăng >3,5g/l trong 2 ngày đầu sau đẻ, tăng >4 g/l trong các ngày tiếp theo Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm này trong khoảng 70-80% trong những ngày đầu sau đẻ Động lực học của Fibrinigen tiến triển chậm so với nhiễm khuẩn Độ đặc hiệu của Fibrinogen giảm dần theo thời gian Do vậy giá trị của Fibrinogen trong chẩn đoán NKSS sớm thường không cao [59]

23

* Cấu trúc và đặc tính sinh hóa của Procalcitonin

Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của Procalcitonin [64]

(Theo Le Moullec et al 1984)

Năm 1984, Moullec đã mô tả về Procalcitonin: Đó là một protein gồm

116 acid amin, với trọng lượng phân tử 14,5 kDa Gen mã hóa cho Procalcitonin liên quan với gen mã hóa Calc-1, định vị ở chuỗi ngắn của nhiễm sắc thể số 11 Trong điều kiện chuyển hóa bình thường, PCT được tiết

ra bởi tế bào C của tuyến giáp, là tiền chất của calcitonin Sau khi được tiết ra dưới dạng của một men đặc hiệu, tất cả các PCT được chuyển hóa thành calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21acid amin) và phần còn lại cuối cùng của liên kết N (được gọi là aminoprocalcitonin có 57 acid amin), không PCT nào được giải phóng vào máu [62],[63]

 Nguồn gốc Procalcitonin [65],[66]

Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT khi nhiễm khuẩn Theo đó PCT không phải là một hóc môn, cũng không phải

là một cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi của các tiền tố calcitonin gồm hai hướng:

Hình 1.3 Nguồn gốc sinh lý của Procalcitonin

(Theo Linscheid et al 2003)

Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống vị trí tổng hợp PCT ở người khỏe mạnh là tế bào C của tuyến giáp Sự biểu hiện của CT – mRNA chỉ xảy

ra ở tế báo nội tiết thần kinh Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉ xảy ra ở túi Golgi Theo hướng này PCT đóng vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa calci và phosphate trong xương

25

Hình 1.4 Cơ chế tổng hợp procalcitonin khi nhiễm khuẩn, virus [64]

(Theo Christ-Crain và cộng sự 2005) Các các nhân khởi tạo cho sự tổng hợp procalcitonin là các cytokine tiền viêm như IL-1, TNF-α hoặc những thành tố của tế bào sinh vật như peptidoglycan Hướng tổng hợp được Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001 Sau khi được khởi tạo bởi nhiễm khuẩn, lượng mARN của PCT

có thể phát hiện được trong tất cả các mô nghiên cứu Các nhà nghiên cứu cho rằng các bạch cầu đơn nhân gắn kết được kích thích bởi cytokin sẽ giải phóng PCT với lượng thấp (trong vòng 2 giờ)

Tuy nhiên đây là giai đoạn quan trọng tạo ra một lượng lớn PCT trong tất cả các mô Trong nhiễm khuẩn PCT được tạo ra ở hướng thay thế tất cả các tế bào nhu mô và bài tiết vào hệ thống tuần hoàn Hơn nữa, các tế bào nhu

mô là dạng mô phổ biến nhất ở người, điều này lý giải tại sao có thể tạo ra một nồng độ cực lớn PCT (tăng gấp 100.000 lần so với nồng độ sinh lý) Quá trình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi còn sự kích thích của nhiễm khuẩn Các thử nghiệm nuôi cấy tế bào trong môi trường hoặc chứa IL-1 hoặc chứa

cả IL-1 và INF-α cho thấy khi tế bào được nuôi cấy với IL-1 vẫn tổng hợp PCT, nhưng không tổng hợp PCT nếu nuôi cấy với IL-1 và INF-α Kết quả

này chứng tỏ INF-α là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT Các tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng INF- α, đó chính là cơ sở cho việc sử dụng PCT như một marker để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virút

* Động học của PCT [64]

Hình 1.5 Động học của procalcitonin khi vi khuẩn xâm nhập cơ thể

 PCT không bị thay đổi bởi chức năng thận

 PCT tăng sau 2-3 giờ nhiễm khuẩn, đạt đỉnh sau 6-12 giờ Thời gian bán hủy 20-24 giờ

 Giá trị PCT bình thường <0,05 ng/ml, NK có thể lên đến hàng nghìn ng/ml Với trẻ sơ sinh [67]: sau sinh PCT tăng cao trong 24 giờ sau sinh và tồn tại mức cao trong 48 giờ Tuy nhiên giá trị PCT ở những trẻ bị nhiễm trùng sơ sinh sớm cao hơn đáng kể so với những trẻ bình thường Do đó PCT rất có giá trị trong chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh sớm

27

Hình 1.6 PCT ở trẻ bị nhiễm khuẩn và trẻ bình thường trong 48 giờ

sau sinh [67]

Hình 1.7 Động học của PCT so sánh với CRP và cytokine[64]

So với các marker khác, procalcitonin có tính đặc hiệu cao hơn khi đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thận nặng Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽ tăng và có thể phát hiện được sau 2 giờ, trong khi CRP bắt đầu tăng sau khoảng 6 giờ Các cytokin có thể tăng sớm hơn song thời gian bán hủy nhanh,

kỹ thuật định lượng phức tạp nên hiện nay ít được sử dụng Khi tình trạng nhiễm khuẩn được hồi phục, PCT sẽ quay trở lại giá trị sinh lý Vì vậy, diễn biến nồng độ cuả PCT có thể được sử dụng theo dõi và tiên lượng nhiễm khuẩn hệ thống nghiêm trọng đồng thời là cơ sở để điều chỉnh các quyết định điều trị hiệu quả Việc sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng để quyết định thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng kháng sinh tùy theo từng trường hợp cụ thể là rất thiết thực đối với các thầy thuốc lâm sàng Điều này đặc biệt có ý nghĩa vì việc sử dụng kháng sinh không đúng sẽ không hiệu quả điều trị bệnh mà còn gây ra hiện tượng kháng kháng sinh của hàng loạt vi khuẩn, đồng thời giảm chi phí điều trị, giảm tác dụng phụ của kháng sinh cũng là một nhu cầu cấp thiết hiện nay

29

 Giá trị PCT 0,50-2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim

 Giá trị PCT 2,0-10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm khuẩn hệ thống

 Giá trị PCT >10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống nặng do NK nặng / SNK

Với những ưu điểm trên của PCT chứng tỏ PCT là một marker đáng tin cậy để chẩn đoán nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn toàn thân và dựa vào đó phân biệt được các mức độ nhiễm khuẩn, đồng thời sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng là phương tiện theo dõi diễn biến, liệu pháp sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị, qua đó làm giảm thời gian sử dụng kháng sinh, giảm sự kháng thuốc của vi khuẩn và quan trọng là giảm chi phí điều trị

- Interleukine – 6(IL-6):[61],[68]

Là một protein trọng lượng phân tử thấp, được sản xuất chủ yếu bởi các bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào nội mô, tế bào lympho T, lympho B trong giao đoạn sớm của quá trình viêm IL-6 không qua được hàng rào rau thai IL-6 xuất hiện nhanh và nồng độ tăng cao nhanh trước khi trẻ có triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm thường quy dương tính, tăng nhanh hơn CRP đến 24 giờ trong chẩn đoán nhiễm khuẩn Độ nhạy của IL-6 là 85-90% đối với trẻ sơ sinh, 100% ở máu cuống rốn, trong 12 giờ đầu sau sinh IL-6>10pg/ml được coi là bất thường IL-6 tăng ≥100pg/ml trước 12 giờ tuổi là một dấu ấn lý tưởng cho chẩn đoán sớm NKSS sớm[59] Tuy nhiên điểm bất lợi khi sử dụng các cytokine là chúng tăng nhanh nhưng trong thời gian ngắn nên độ nhạy giảm nhanh sau 12-24 giờ kể từ lúc quá trình viêm bắt đầu Theo nghiên cứu của Phan Thị Huệ [16] về giá trị của IL-6 trong chẩn đoán NKSS

sớm cho thấy định lượng IL-6 có độ tin cậy cao trong chẩn đoán NKSS trong những giờ đầu của cuộc sống IL-6 ngay sau đẻ ≥20pg/ml có giá trị tương đối cao để xác định trẻ NKSS sớm với độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 70%

1.5.3 Xét nghiệm vi khuẩn học: Bao gồm

 Cấy

 Nhuộm Gram, soi trực tiếp

 Tìm kháng nguyên của vi khuẩn bằng phương pháp điện di miễn dịch hay miễn dịch huỳnh quang

1.5.3.1 Cấy máu [51]

Là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán nhiễm khuẩn máu và nên thực hiện

ở tất cả trẻ sơ sinh nghi ngờ mắc nhiễm khuẩn trước khi điều trị kháng sinh Kết quả cấy máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố: số vi khuẩn trong máu lúc lấy máu cấy, kỹ thuật lấy máu xét nghiệm, thể tích máu lấy và việc sử dụng kháng sinh trong đẻ Không lấy máu làm xét nghiệm nuôi cấy từ các vị trí đường truyền tĩnh mạch có sẵn (ví dụ catherter TM rốn) vì không đảm bảo tính chính xác Kết quả cấy máu từ 12-72 giờ tùy thuộc vào kỹ thuật của từng cơ sở xét nghiệm Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tính khác nhau ở trẻ mắc NKSS sớm, theo Nguyễn Thanh Hà nghiên cứu lâm sàng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu tố liên quan từ tháng 1 đến 9/2003 có 163 trường hợp mắc NKSS sớm nhưng chỉ có 1 trường hợp cấy máu dương tính [15] Kết quả của Phan Thị Huệ [16] tỷ lệ cấy máu dương tính của trẻ NKSS sớm tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2005 là 5,8% Nghiên cứu của Shrestha S và cộng sự [69] tại Nepal từ tháng 1/2011 đến tháng 1/2012 trong 192 trường hợp NKSS sớm có tới 82 trường hợp chiếm 42,7% cấy máu dương tính Cũng có đến 40% trường hợp trẻ nhiễm khuẩn kết quả cấy máu âm tính

31

1.5.3.2 Xét nghiệm dịch não tủy

Biến đổi dịch não tủy là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán viêm màng não, tuy nhiên kết quả chọc dò dịch não tủy phụ thuộc vào nhiều yếu tố và việc phiên giải kết quả tế bào dịch não tủy cũng khác nhau phụ thuộc vào ngày tuổi của trẻ sau đẻ Giới hạn bình thường một số thành phần của dịch

não tủy ở trẻ đủ tháng như sau [51]

Phân tích dịch não tủy Trẻ ≤ 7 ngày tuổi Trẻ >7 ngày tuổi

Thực tế các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tìm thấy được vi khuẩn dịch não tủy là rất hiếm, kết quả nghiên cứu của Shrestha S và cộng sự [69] tại Nepal

từ tháng 1/2011 đến tháng 1/2012 cho thấy có 24 trường hợp biến đổi dịch não tủy trong số 192 trường hợp NKSS sớm nhưng không có trường hợp nào tìm thấy vi khuẩn trong dịch não tủy

1.5.3.3 Soi, cấy dịch ngoại biên:

Soi dịch dạ dày, dịch ống tai…:cho phép xác định các vi khuẩn chứa trong dịch ối, ngoài ra có thể là các vi khuẩn mắc phải chứa trong đường sinh dục hoặc trong phân của bà mẹ khi trẻ sơ sinh đi qua đường sinh dục mẹ [71] Soi, cấy dịch ngoại biên được thực hiện khi trẻ có yếu tố nguy cơ nhiễm

khuẩn hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn ngay sau đẻ Kết quả vi khuẩn dịch ngoại biên có thể gợi ý đến vi khuẩn gây bệnh ở trẻ nghi ngờ nhiễm khuẩn trong trường hợp các kết quả cấy âm tính

1.5.3.4 Cấy nước tiểu

Ở trẻ sơ sinh có dấu hiệu nhiễm khuẩn, cấy nước tiểu thường không khuyến cao thực hiện vì không giống như các bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ lớn hơn thường do nhiễm khuẩn ngược dòng, ở trẻ sơ sinh giai đoạn sớm thường NKTN nằm trong bệnh cảnh NK huyết toàn thân Do kết quả cấy nước tiểu ở trẻ NKSS sớm là rất thấp và rất khó khăn trong việc lấy bệnh phẩm nên thực tế người ta ít thực hiện xét nghiệm này trong chẩn đoán NKSS sớm [72]

1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán NKSSS

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKSSS dựa theo khuyến cáo của Tổ chức quốc gia

uỷ quyền và đánh giá sức khoẻ - Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’evaluation en santé) [7]:

 NKSSS là nhiễm khuẩn xảy ra trong 72 giờ đầu của cuộc đời Hầu hết NKSSS có nguồn gốc mẹ - thai nhi, vì vậy còn được gọi là nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi (infection materno - foetale)

 Nhiễm khuẩn có thể: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn và/hoặc xét nghiệm sinh học bất thường

33

1.7 Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước

1.7.1 Nghiên cứu trong nước

Trong nước các nghiên cứu về PCT chủ yếu tập trung vào nhóm trẻ lớn

và người lớn, có rất ít các nghiên cứu về PCT trong nhóm tuổi sơ sinh và đặc biệt là nhóm nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

Nguyễn Thị Kim Hoa khi nghiên cứu sự biến đổi của nồng độ PCT huyết thanh ở trẻ viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi nhận thấy nồng độ PCT tăng dần theo mức độ nặng của viêm phổi: 57% trẻ viêm phổi có nồng độ PCT máu < 0,5 ng/ml, trong khi 64% trẻ viêm phổi nặng có nồng độ PCT từ 0,5 - 2 ng/ml

và có đến 75% trẻ viêm phổi rất nặng có nồng độ PCT máu > 2ng/ml [73]

Lê Xuân Trường và cộng sự khi đánh giá sự thay đổi nồng độ PCT trong nhiễm trùng hô hấp và nhiễm khuẩn huyết nhận thấy nồng độ PCT tăng cao trong nhóm nhiễm trùng đường hô hấp dưới và tăng cao nhất trong nhóm nhiễm khuẩn huyết Đồng thời PCT giảm rõ rệt theo thời gian khi được điều trị với kháng sinh thích hợp [74]

Cũng theo Lê Xuân Trường khi nghiên cứu giá trị chẩn đoán tiên lượng của PCT huyết thanh trong nhiễm khuẩn huyết nhận thấy PCT có giá trị chẩn đoán và tiên lượng cao trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, nồng độ PCT càng cao thì tiên lượng càng xấu [75]

Đào Quế Anh và cộng sự khi nghiên cứu giá trị của PCT trong viêm phổi mắc phải cộng đồng nhận thấy nồng độ PCT lúc nhập viện của nhóm có nguy

cơ cao và nhóm có nguy cơ thấp khác biệt có ý nghĩa thông kê [76]

1.7.2 Một số nghiên cứu ở nước ngoài

Ở nước ngoài có rất nhiều nghiên cứu về PCT và về mối liên quan giữa PCT với nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn sơ sinh sớm nói riêng

Năm 2007 Jose B Lopez Sastre và cộng sự trong một nghiên cứu đa trung tâm tại tây ban nha trên 317 trẻ sơ sinh trong vòng 1 năm đã cho kết quả điểm cutoff tại những giờ khác nhau trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: từ khi sinh đến 12h điểm cutoff là 0,55ng/ml (độ nhậy 75,4% độ đặc hiệu 72,3%), từ 12h đến 24h tuổi điểm cutoff là 4,7ng/ml (độ nhậy 73,8% độ đặc hiệu 80,8%) từ 24 đến 48h điểm cutoff là 1,7ng/ml (độ nhậy 77,6% độ đặc hiệu 79,2%) [60]

Một nghiên cứu năm 2012 của Minoo Adib tại Iran về các maker trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh tiến hành trên 69 bệnh nhân là trẻ sơ sinh bị nhễm trùng sớm đã đưa ra kết luận rằng nồng độ PCT trung bình ở nhóm trẻ

bị nhiễm khuẩn cao hơn ở nhóm không nhiễm khuẩn có ý nghĩa thống kê (p<0,005) [77]

Chisea C và cộng sự nghiên cứu độ tin cậy của nồng độ PCT trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở phòng hồi sức sơ sinh, trong nhóm bệnh nhi được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo lâm sàng hoặc cấy máu dương tính, khi định lượng nồng độ PCT huyết thanh qua 54 lần định lượng thì có 50 giá trị trên giới hạn bình thường như vậy độ nhạy của PCT trong trường hợp này

là 92,6% độ đặc hiệu là 97,5%

Tác giả kết luận rằng PCT là một dấu ấn để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm và muộn ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao [78]

35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu gồm: Tất cả trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện xanh pôn từ lúc sinh đến lúc 72 giờ tuổi từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 10 năm 2015 sẽ được chia thành 2 nhóm chính: Nhóm nhiễm khuẩn và nhóm không nhiễm khuẩn

 Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKSS sớm theo Anaes [7] chia nhóm nhiễm khuẩn thành 3 nhóm:

- Nhóm 1: Nhiễm khuẩn chắc chắn: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn và cấy máu và hoặc cấy dịch não tủy dương tính

- Nhóm 2: Nhiễm khuẩn nhiều khả năng: có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn và / hoặc xét nghiệm sinh học bất thường và cấy dịch ngoại biên* dương tính (Xét nghiệm bất thường: Số lượng BC ≥ 30.000/mm3

hoặc ≤ 5.000/mm3 BCĐNTT < 1.500/mm3, CRP ≥ 10 mg/l)

(* Cấy dịch ngoại biên gồm: cấy dịch dạ dày, dịch ống tai …)

- Nhóm 3: Nhiễm khuẩn có thể: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn và/hoặc xét nghiệm sinh học bất thường nhưng cấy dịch ngoại biên

âm tính

 Nhóm không nhiễm khuẩn:

+ Trẻ có tiền sử sản khoa bình thường (là những bệnh nhân vàng da sinh lý)

+ Khám lâm sàng và cận lâm sàng không có dấu hiệu nhiễm khuẩn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ bị tổn thương gan nặng

- Trẻ sau can thiệp phẫu thuật lớn

- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 10 năm 2015

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: khoa sơ sinh Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cách tiến hành

2.2.2.1 Lập phiếu nghiên cứu

Tiến hành lập phiếu nghiên cứu, mỗi bệnh nhân có một phiếu nghiên cứu riêng trong đó có ghi đầy đủ các phần hành chính, bệnh sử, tiền sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.2.2 Khảo sát các biến số nghiên cứu

Theo mẫu của phiếu nghiên cứu tiến hành hỏi bệnh thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

+ Tuổi trẻ sơ sinh: Từ 0 giờ tuổi đến 72 giờ tuổi và được chia thành

2 nhóm:

- Nhóm tuổi từ 0 giờ đến 24 giờ tuổi

- Nhóm tuổi thai ≥ 37 tuần

- Nhóm tuổi thai < 37 tuần

+ Các nhóm yếu tố nguy cơ liên quan đến mẹ:

 Tuổi của mẹ: Tính theo năm

 Địa dư: Địa chỉ đang sống

 Nghệ nghiệp: Hỏi công việc cụ thể đang làm để sinh sống

 Cách đẻ: Đẻ thường/ mổ đẻ

 Tính chất nước ối: Ối trong/ ối bẩn

 Nhiễm trùng bánh rau

 Mẹ sốt ≥38,5oC: Hỏi tiền sử sản khoa của mẹ

 Viêm màng đệm màng ối: Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm [72]

Sốt trên 37,8oC và có ít nhất 2 dấu hiệu sau:

a Nhip tim mẹ > 100 lần/ phút

b Nhịp tim thai >160 lần/ phút

c Cơn co tử cung tăng

d Nước ối hôi hoặc đục

e Số lượng BC mẹ >15.000/mm3

Không có các nhiễm khuẩn khác

 Mẹ bị nhiễm khuẩn đường sinh dục: Thay đổi tính chất khí hư và xét nghiệm có nhiễm khuẩn trong tháng cuối thai kỳ

 Mẹ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Dấu hiệu đái buốt/dắt và xét nghiệm nước tiểu trong tháng cuối của thai kỳ

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: dựa vào khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng

 Biểu hiện tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, chớ, nôn, chướng bụng, tiêu chảy…

 Triệu chứng thần kinh: thóp phồng, li bì hoặc kích thích, tăng hoặc giảm trương lực cơ, co giật

 Biểu hiện hô hấp: thở rên, thở nhanh (nhịp thở ≥ 60 lần/phút), thở co kéo cơ hô hấp, ngừng thở (lồng ngực không di động, không cảm nhận được hơi thở của trẻ), giảm oxy máu (SaO2 < 90% hoặc PaO2 < 60mmHg và hoặc PaCO2 > 50mmHg)

 Biểu hiện tim mạch: nổi vân tím, nhịp tim nhanh hoặc chậm (nhịp tim

> 180 lần/phút hoặc < 100 lần/phút), tím, lạnh đầu chi, refill > 2”

+ Các xét nghiệm cận lâm sàng

Tất cả các xét nghiệm cận lâm sàng được lấy vào thời điểm bệnh nhân nhập viện

- Định lượng procalcitonin huyết thanh: [79]

Lấy 2ml máu của bệnh nhân, không có chất chống đông, sau đó tách huyết thanh để định lượng trên máy miễn dịch tự động COBAS E411 Định lượng PCT huyết thanh trên máy miễn dịch điện hóa phát quang COBAS E411, thời gian xét nghiệm là 18 phút

- Giai đoạn ủ thứ nhất: Kháng nguyên trong huyết thanh, một kháng thể đặc hiệu PCT đơn dòng có gắn biotynyl và một kháng thể đặc hiệu PCT đơn dòng được đánh dấu phức hợp ruthenium phản ứng để tạo thành phức hợp sandwich

- Giai đoạn ủ thứ hai: Sau khi thêm các vi hạt được phủ bởi streptavidin phức hợp hình thành được kết hợp qua phản ứng trung gian của biotin và streptavidin

Sau đó hổn hợp phản ứng sẽ được hút vào trong buồng đo tại đây các vi hạt sẽ được giữ lại trên bề mặt của điện cực Những chất không được kết hợp

sẽ bị loại bỏ bởi Procell Sử dụng một điện áp cho điện cực tạo nên hiện tượng hóa phát quang mà được đo bởi máy đo quang Kết quả được tính nhờ vào đường cong chuẩn được tạo ra đặc trưng cho từng máy

- Đánh giá:

+ PCT < 0,05ng/ml: Bình thường

+ 0,05 ≤ PCT < 2ng/ml: Có thể có viêm hoặc nhiễm trùng khu trú gợi ý

có thể bị nhiễm khuẩn huyết

+ 2ng/ml ≤ PCT < 10ng/ml: Nhiễm khuẩn huyết có nguy cơ xuất hiện suy chức năng các phủ tạng

+ PCT ≥ 10 ng/ml: Nhiễm khuẩn huyết có kèm theo suy đa tạng Có thể chuyển sang nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn

- Cấy máu bằng máy cấy máu tự động BACTEC

Bệnh phẩm lấy 2ml máu từ bệnh nhân được tiêm trực tiếp vào chai cấy sau đó đưa vào máy định danh vi khuẩn Kết quả trả lời nhanh và chính xác Máy có thể phát hiện được vi trùng và nấm Thời gian định danh vi khuẩn từ

12 giờ đến 48 giờ sau khi cấy máu

- Xét nghiệm công thức máu

Máu được lấy vào ống nghiệm có chứa chất chống đông EDTA tại thời điểm bệnh nhân nhập viện Xét nghiệm bằng máu toàn phần, thực hiện bằng máy huyết học tự động tại khoa huyết học Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn

Số lượng bạch cầu chia 3 nhóm:[53]

Nhóm số lượng bạch cầu < 5.000/ mm3 Nhóm số lượng bạch cầu từ 5.000/mm3 đến < 30.000/mm3 Nhóm số lượng bạch cầu ≥ 30.000/mm3

Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính cũng được chia thanh 3 nhóm: Nhóm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính: < 1.500/mm3

Nhóm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính từ 1.500/mm3 đến < 25.000/mm3

Nhóm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 25.000/mm3.

- Định lượng CRP-hs huyết thanh [80]:

Theo phương pháp miễn dịch đo độ đục, khi cho thuốc thử chứa kháng thể CRP vào mẫu máu của bệnh nhân có chứa CRP sẽ xảy ra phản ứng kết hợp kháng thể, sẽ làm dung dịch thử đục màu, độ đục thay đổi tùy theo nồng

độ CRP có trong huyết thanh, kết quả CRP tính bằng đơn vị mg/L

Lấy 2ml máu tĩnh mạch không có chất chống đông, quay ly tâm lấy phần huyết thanh, tiến hành đo trên máy Xét nghiệm thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn