Từ trước đến giờ, bệnh nhân đến khám, chữa bệnh BHYT tại bệnh viện tuyến huyện hoặc đều phải xin giấy chuyển viện với thủ tục rườm rà, mất nhiều thời gian nên ảnh hưởng không nhỏ đến việ
Trang 1
BÁO CÁO THỰC HÀNH TÌM HIỂU CHÍNH SÁCH THÔNG TUYẾN KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO THÔNG TƯ SỐ 40/2015/TT-BYT
NGÀY 16 THÁNG 11 NĂM 2015
Huế, 10/ 2017
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TỔ CHỨC – QUẢN LÝ Y TẾ
Lớp: YHDP 5 Tổ: 3
Trang 2DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
KCB: Khám chữa bệnh
BHYT: Bảo hiểm y tế
BHXH: Bảo hiểm xã hội
BV: Bệnh viện
TTYT: Trung tâm y tế
Trang 3MỤC LỤC
1 ĐẶT VẤN ĐỀ: 4
2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU: 5
2.1 Khái niệm: 5
2.2 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015: 5
2.3 Các thông tư liên quan: 6
2.4 Một số báo cáo, nghiên cứu liên quan: 8
3 NHẬN XÉT: 10
3.1 Ưu điểm: 10
3.2 Bất cập: 11
4 ĐỀ XUẤT: 12
TÀI LIỆU THAM KHẢO 14
Trang 41 ĐẶT VẤN ĐỀ:
Bất kỳ ai cũng có quyền sống một cuộc sống khỏe mạnh, ai cũng có quyền hưởng những thành tựu mà y học đạt được trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khỏe con người Nhưng không phải ai cũng đủ khả năng về kinh tế
để chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật y học đó Khi một người ốm, gánh nặng đặt lên vai họ bao gồm đau đớn, chi phí trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh, chi phí cho đi lại, ăn uống khi nằm viện… Trong khi đó, khả năng lao động của họ lại bị giảm hoặc mất dẫn đến thu nhập cũng giảm Bảo hiểm y tế là một giải pháp hữu hiệu để giảm bớt gánh nặng về kinh tế cho người bệnh Đánh giá một cách toàn diện thì tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) là cơ hội cho mỗi người dân được hưởng những quyền lợi tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản, là một trong những chính sách trong chiến lược phát triển chung về kinh tế, xã hội, chính trị, giáo dục, y học, các lĩnh vực khác của quốc gia
Bước đầu chính sách Bảo hiểm y tế đã mang lại nhiều thành tựu đáng khích lệ, đặc biệt đã làm được bản chất cơ bản là chăm sóc sức khỏe người dân trên nguyên tắc san sẻ, lá lành đùm lá rách, mang lại quyền lợi cho tất cả mọi người tham gia Tuy nhiên, song song với những thành tựu đó vẫn còn tồn tại những vướng mắc, bất cập cần được hoàn thiện
Từ trước đến giờ, bệnh nhân đến khám, chữa bệnh BHYT tại bệnh viện tuyến huyện hoặc đều phải xin giấy chuyển viện với thủ tục rườm rà, mất nhiều thời gian nên ảnh hưởng không nhỏ đến việc điều trị bệnh, phát sinh nhiều chi phí không đáng có và người bệnh muốn có dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn Vì những lí do đó
Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 ; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định đăng
ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT Thông tư có hiệu lực kể
Trang 5từ ngày 01/01/2016 và Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm
2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn việc đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư số 40 có hiệu lực thi hành
Theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT, người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại bất kỳ trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được xem là khám đúng tuyến, nghĩa là khi chuyển cơ sở khám chữa bệnh trong cùng tuyến huyện thì không cần giấy chuyển viện và được thanh toán theo quy định của pháp luật Đây là một trong những bước tiến mới của ngành y tế đem lại nhiều quyền lợi cho nhân dân
Chính sách thông tuyến tạo điều kiện tối đa cho người tham gia BHYT được tiếp cận các dịch vụ y tế chất lượng, đồng thời là yếu tố để thúc đẩy các bệnh viện, các phòng khám cùng hạng trên địa bàn tỉnh tăng cường chất lượng dịch vụ, nâng cấp, cải tạo cơ sở vật chất, đầu tư trang thiết bị, nguồn nhân lực, thay đổi phong cách phục vụ theo hướng làm người bệnh hài lòng, tăng tính cạnh tranh để đem lại lợi ích cao nhất cho người dân Cuối cùng, bệnh nhân vẫn
là người được hưởng lợi khi chất lượng dịch vụ tăng lên, đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của chính họ Quy định này tạo ra cơ hội cho người có BHYT nhưng cũng tạo ra thách thức lớn đối với cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã, bởi trên thực tế, không phải bệnh viện nào cũng được đầu tư đúng mức về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị để có được chất lượng khám chữa bệnh mà người dân trên địa bàn đó mong muốn
Từ những lí do trên chúng em tiến hành tìm hiểu về chính sách thông tuyến khám chữa bệnh của BHYT theo Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế với các mục tiêu sau:
1 Tìm hiểu nội dung, cách thức thực hiện của chính sách thông tuyến khám chữa bệnh BHYT theo Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015.
2 Phân tích các ưu điểm, bất cập còn tồn tại trong quá trình thực hiện từ đó đề xuất giải pháp khắc phục cho chính sách trên.
2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU:
2.1 Khái niệm:
- Bảo hiểm y tế: Là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật bảo BHYT
- Bảo hiểm y tế toàn dân: Là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia bảo hiểm y tế
Trang 6- Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT (Khoản 5, Điều 2, Luật BHYT)
- Quy định về thông tuyến BHYT từ 2016 được hiểu là: Là người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh mà vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đúng tuyến
2.2 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015:
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh
- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện
- Thông tư số 40/2015 quy định người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc BV đa khoa, BV chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn
- Trường hợp cấp cứu:
+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào
+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị hoặc được chuyển về nơi đăng
ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu sau khi đã điều trị ổn định
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc KCB đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn
- Theo Thông tư 40/2015/TT-BYT, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ
Trang 7bảo hiểm y tế Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác
có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu
2.3 Các thông tư liên quan:
2.3.1 Thông tư 37/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014:
Thông tư 37/2014/TT-BYT hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Tại điều 8 của thông tư này quy định:
- Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện đã được xếp hạng là bệnh viện hạng I, hạng II thuộc huyện nơi người tham gia bảo hiểm
y tế cư trú được xác định là đúng tuyến
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh
- Đối với trường hợp cấp cứu, sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại các khoa của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh hoặc được chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn
2.3.2 Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014:
Thông tư này quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Điều kiện chuyển tuyến tại điều 5:
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
+ Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm
Trang 8quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
+ Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
+ Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4)
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên
về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới
- Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:
+ Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về
y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;
+ Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt
- Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh:
+ Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý;
+ Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên
Trang 9địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý
- Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến
Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật
2.3.3 Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02 tháng 12 năm 2005 của Ban Tổ chức Trung ương Đảng
Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02 tháng 12 năm 2005 của Ban tổ chức Trung ương Đảng hướng dẫn về việc điều chỉnh, bổ sung đối tượng được đăng kí KCB ban đầu tại một số cơ sở y tế của trung ương, cụ thể là tại Bệnh viện Hữu Nghị (Hà Nội), Bệnh viện Thống Nhất (Thành phố Hồ Chí Minh), Bệnh viện C (Đà Nẵng)
2.4 Một số báo cáo, nghiên cứu liên quan:
Thông tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) là người có BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh tốt nhất, thuận tiện nhất từ tuyến huyện trở xuống trên địa bàn tỉnh hoặc tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn toàn quốc mà không cần phải đến nơi khám chữa bệnh ban đầu Ngày 1/3, tại Nhà Quốc hội, Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội tổ chức phiên họp toàn thể lần thứ 5 nghe Bộ trưởng Bộ Y tế, Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam giải trình về việc triển khai thực hiện lộ trình thông tuyến trong khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế
Theo Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến: số lượt khám, chữa bệnh
BHYT năm 2015 có 130 triệu lượt; tần suất khám, chữa bệnh trung bình là 1,85 lần/người/năm Năm 2016, có 148 triệu lượt người; tần suất khám, chữa bệnh trung bình là 1,89 lần/người/năm Tần suất khám, chữa bệnh này phù hợp với
nhu cầu chăm sóc sức khỏe, tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh của người dân Chỉ số này tương đối ổn định trong nhiều năm qua (trung bình một người đi
Trang 10khám chữa bệnh 2 lần/ năm) Điều này cho thấy việc thông tuyến không làm gia tăng số lượt khám chữa bệnh chung.[5]
Tổng Giám đốc BHXH Nguyễn Thị Minh cho biết: năm 2015, số thẻ BHYT đã đạt gần 70 triệu thẻ, bao phủ 76,2% dân số cả nước Đến năm 2016,
số người tham gia đạt xấp xỉ 76 triệu người (tăng 8,3% so với 2015), bao phủ 81,7% dân số Con số đó, theo phân tích, cho thấy người dân đã tin tưởng và nhận thấy lợi ích của chính sách BHYT.[5] Sau đây là tỷ lệ dân số tham gia BHYT qua các năm:
20040 2006 2008 2010 2012 2014 2015 2016 10
20
30
40
50
60
70
80
90
21.1
43.9 43.76
60.92
66.44
71
76.2
81.7
Tỷ lệ dân số tham gia BHYT qua các năm
Column2
(Theo Niên giám y tế năm 2014)
Theo thông tin tại của Sở y tế Bà Rịa-Vũng Tàu, tại Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Xuyên Mộc, quý I-2016, có 41.500 lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh (KCB), tăng 30% so với cùng kỳ năm 2015 Trong số đó, có tới 20% trên tổng số lượt KCB đăng ký BHYT ban đầu tại các tuyến xã lên khám Trong khi đó, số lượt bệnh nhân đến khám BHYT tại các trạm y tế lại giảm 20% so với cùng kỳ năm 2015, đặc biệt là tại các trạm y tế ở gần TTYT huyện Xuyên Mộc Ngược lại, những trạm y tế ở cách xa TTYT huyện (từ 10km trở lên) có điều kiện trang bị tốt hơn thì lại tăng số lượt bệnh nhân đến khám Bác sĩ Hồ Văn Hải, Giám đốc TTYT huyện Xuyên Mộc cho biết, việc thông tuyến BHYT đã tạo điều kiện thuận lợi cho người KCB tại tuyến xã có thể lên thẳng tuyến huyện để KCB mà không cần phải làm giấy chuyển tuyến Khi được thông tuyến trên cùng một địa bàn, người có thẻ BHYT sẽ chọn nơi KCB có điều kiện hơn Do đó lượt bệnh nhân di chuyển từ tuyến xã lên tuyến huyện tăng, làm cho Trung tâm y tế huyện vốn đã quá tải nay càng thêm quá tải.[6]