BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN NGỌC x 2. Tuổi: 20 3. Giới: Nữ 4. Dân tộc: Kinh. 5. Nghề nghiệp: Sinh viên 6. Địa chỉ: x, Mai Dịch, Hà Nội 7. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin : bố Nguyễn Tuấn x cùng địa chỉ ở trên , số điện thoại : 09017629xx 8. Ngày, giờ vào viện: 8h20p, 1192018 9. Ngày , giờ làm bệnh án: 10h30, 129218 II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH 1. Lý do vào viện Sốt ngày thứ 8 2. Bệnh sử Cách vào viện 8 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt có gai rét, đau đầu, không nôn, không buồn nôn. Người bệnh ra hiệụ thuốc mua thuốc về nhà uống có đỡ. 4 ngày nay bệnh nhân sốt cao 3839 độ, sốt gai rét có kèm theo đau đầu, không nôn, không buồn nôn, không ho, không chảy máu chân răng, không chảy máu cam, không có nốt xuất huyết, tiểu tiện bình thường. 4 ngày nay chưa đại tiện => vào viện. Khám vào viện: BN Tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt 39oC Đau đầu, mệt nhiều Không phù, không XHDD III. TIỀN SỬ 1. Bản thân Chưa phát hiện bất thường 2. Gia đình và xung quanh Gia đình: không có ai bị sốt trong vòng 1 tháng nay Xung quanh: Khu vực bệnh nhân sinh sống đang có 2 ca mắc sốt xuất huyết IV. KHÁM HIỆN TẠI: 1. Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng: trung bình. Da, niêm mạc hồng Môi khô lưỡi bẩn Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy Các chỉ số sinh tồn: Mạch: 80lp Nhiệt độ: 37,4oC HA: 11060mmHg Nhịp thở: 20lp 2. Khám bộ phận: 2.1. Thần kinh Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ Cứng gáy () Brudzinski ) Kernig() Vạch màng não () Dấu hiệu thần kinh khu trú () 2.2. Tiêu hóa: Bụng mềm, cân đối di dộng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u, cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ Phản ứng thành bụng () Cảm ứng phúc mạc () Morphy () Gan, lách sờ không thấy Thăm trực tràng: ra ít phân vàng, cứng, không dính máu 2.3. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ bất thường Mỏm tim nằm khoang liên sườn V giao đường trung đòn trái, không rung miu, không ổ đập bất thường T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt đều, rõ 2 bên 2.4. Hô hấp Rung thanh rõ, đều 2 bên Phổi thông khí đều 2 bên, không tiếng rales 2.5. Thận Tiết nệu Hố lưng không sưng nóng đỏ đau Chạm thận () Bập bềnh thận () Các điểm đau niệu quản trên, giữa ấn không đau 2.6. Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường V. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, tiền sử xung quanh nhà đang có người bị sốt xuất huyết, vào viện vì sốt, đau đầu bệnh diễn biến 8 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện một số triệu chứng hội chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng (+) Hội chứng xuất huyết () Hội chứng màng não () Hội chứng viêm long đường hô hấp () VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Theo dõi sốt xuất huyết Dengue VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cúm Một số nhiễm trùng do virus, vi khuẩn, hay nấm khác VIII. CẬN LÂM SÀNG CÔNG THỨC MÁU SINH HÓA MÁU RBC 4.68 Ure 4,1 Hgb 139 Creatinin 75 Hct 0.426 Điện giải đồ 1373,599 PLT 51 WBC 4,54 N% 14,3 GOT 43 L% 75,1 GPT 24 CRP.hs 0,162 M% 7,3 PT XN khác Test Dengue rivus IgGIgM: IgM (+), IgG(+). Dengue virus NS1 Ag: (+) IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 8 X. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị triệu chứng: Nếu sốt > 38.5oC, hạ sốt bằng Paracetamol 1015 mgkg cân nặnglần cách nhau 46h Sorbitol đường uống, giải quyết tình trạng 4 ngày chưa đại tiện của bệnh nhân 2. Bù dịch: Bù dịch sớm bằng đường uống 3. Theo dõi số lượng tiểu cầu và hematocrit
Trang 1BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN NGỌC x
2 Tuổi: 20
3 Giới: Nữ
4 Dân tộc: Kinh
5 Nghề nghiệp: Sinh viên
6 Địa chỉ: x, Mai Dịch, Hà Nội
7 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin : bố Nguyễn Tuấn x cùng địa chỉ ở trên , số điện thoại : 09017629xx
8 Ngày, giờ vào viện: 8h20p, 11/9/2018
9 Ngày , giờ làm bệnh án: 10h30, 12/9/218
II QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH
1 Lý do vào viện
Sốt ngày thứ 8
2 Bệnh sử
Cách vào viện 8 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt có gai rét, đau đầu, không nôn, không buồn nôn Người bệnh ra hiệụ thuốc mua thuốc về nhà uống có đỡ 4 ngày nay bệnh nhân sốt cao 38-39 độ, sốt gai rét có kèm theo đau đầu, không nôn, không buồn nôn, không ho, không chảy máu chân răng, không chảy máu cam, không có nốt xuất huyết, tiểu tiện bình thường 4 ngày nay chưa đại tiện => vào viện
- Khám vào viện:
BN Tỉnh, tiếp xúc tốt
Trang 2Sốt 39oC
Đau đầu, mệt nhiều
Không phù, không XHDD
III TIỀN SỬ
1 Bản thân
Chưa phát hiện bất thường
2 Gia đình và xung quanh
-Gia đình: không có ai bị sốt trong vòng 1 tháng nay
- Xung quanh: Khu vực bệnh nhân sinh sống đang có 2 ca mắc sốt xuất huyết
IV KHÁM HIỆN TẠI:
1 Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng: trung bình
- Da, niêm mạc hồng
- Môi khô lưỡi bẩn
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy
- Các chỉ số sinh tồn:
Mạch: 80l/p Nhiệt độ: 37,4oC HA: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p
2 Khám bộ phận:
2.1 Thần kinh
Trang 3- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ
- Cứng gáy (-)
- Brudzinski -)
- Kernig(-)
- Vạch màng não (-)
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
2.2 Tiêu hóa:
- Bụng mềm, cân đối di dộng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u, cục bất
thường, không tuần hoàn bàng hệ
- Phản ứng thành bụng (-)
- Cảm ứng phúc mạc (-)
- Morphy (-)
- Gan, lách sờ không thấy
- Thăm trực tràng: ra ít phân vàng, cứng, không dính máu
2.3 Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ bất thường
- Mỏm tim nằm khoang liên sườn V giao đường trung đòn trái, không rung
miu, không ổ đập bất thường
- T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý
- Mạch ngoại vi bắt đều, rõ 2 bên
2.4 Hô hấp
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Phổi thông khí đều 2 bên, không tiếng rales
Trang 42.5 Thận- Tiết nệu
- Hố lưng không sưng nóng đỏ đau
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Các điểm đau niệu quản trên, giữa ấn không đau
2.6 Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
V TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, tiền sử xung quanh nhà đang có người bị sốt xuất
huyết, vào viện vì sốt, đau đầu bệnh diễn biến 8 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện một số triệu chứng hội chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (+)
- Hội chứng xuất huyết (-)
- Hội chứng màng não (-)
- Hội chứng viêm long đường hô hấp (-)
VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Theo dõi sốt xuất huyết Dengue
VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cúm
Một số nhiễm trùng do virus, vi khuẩn, hay nấm khác
VIII CẬN LÂM SÀNG
Trang 5RBC 4.68 Ure 4,1
XN khác Test Dengue rivus IgG-IgM: IgM (+), IgG(+)
Dengue virus NS1 Ag: (+)
IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 8
X ĐIỀU TRỊ
1 Điều trị triệu chứng:
- Nếu sốt > 38.5oC, hạ sốt bằng Paracetamol 10-15 mg/kg cân nặng/lần cách nhau 4-6h
- Sorbitol đường uống, giải quyết tình trạng 4 ngày chưa đại tiện của bệnh nhân
2 Bù dịch:
Bù dịch sớm bằng đường uống
3 Theo dõi số lượng tiểu cầu và hematocrit