Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu Holter điện tim24giờ trên bệnh ĐTĐ có và chưa có biến chứng thận, các tác giả đềughi nhận có một tỉ lệ khá cao những rối loạn nhịp, biến t
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn thần kinh tự chủ gặp trong rất nhiều bệnh lý các cơ quantrong đó có bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân suy thận.Cơ chếbệnh sinh của rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐtýp 2 tương đối phức tạp Bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận, rốiloạn thần kinh tự chủ còn biến đổi nặng nề hơn do rối loạn quá trìnhbài tiết qua thận
Holter điện tim 24 giờ là một kỹ thuật không xâm lấn theo dõiđiện tim liên tục cho bệnh nhân cả khi nghỉ ngơi và khi hoạt động,nhằm phát hiện biến đổi bất thường trên điện tim Việc phát hiện cácrối loạn nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ giúp cho các bác sỹ lâmsàng có thái độ điều trị và dự phòng tốt hơn cho bệnh nhân ĐTĐ có
và chưa có tổn thương thận
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu Holter điện tim24giờ trên bệnh ĐTĐ có và chưa có biến chứng thận, các tác giả đềughi nhận có một tỉ lệ khá cao những rối loạn nhịp, biến thiên nhịptim, và tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng …và nhữngbiến đổi này có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Nhữngrối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim liên quan đến mức độ kiểmsoát glucose máu và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, khi
có biến chứng thận lại liên quan đến mức độ tổn thương thận TạiViệt nam, các nghiên cứu về biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim
ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận chỉ mới đượcnghiên cứu với số lượng ít bệnh nhân Vì vậy, nhóm nghiên cứu đã
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận” với hai mục tiêu sau:
1 Khảo sát một số chỉ số biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận.
2 Tìm hiểu mối liên quan giữa một số chỉ số biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim với đặc điểm tổn thương thận trên lâm sàng, mức lọc cầu thận, một số yếu tố nguy cơ tim mạch và mức độ kiểm soát bệnh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận
Trang 2ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1 Mô tả được tình trạng rối loạn một số chỉ số biến thiên nhịp vàrối loạn nhịp tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận
2 Tìm được mối liên quan giữa rối loạn các chỉ số biến thiên nhịp
và rối loạn nhịp tim với đặc điểm lâm sàng và mức độ tổn thươngthận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
3 Tìm được mối liên quan giữa rối loạn các chỉ số biến thiên nhịp
và rối loạn nhịp với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhânĐTĐ týp 2 có tổn thương thận
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 129 trang (Không kể tài liệu tham khảo và phụ lục),với 4 chương, 45 bảng, 7 biểu đồ, 8 đồ thị, 3 hình ảnh, 34 tài liệu thamkhảo tiếng Việt và 116 tài liệu tiếng Anh, 1 tài liệu tiếng Pháp Đặt vấn
đề 2 trang, tổng quan 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu
16 trang, kết quả nghiên cứu 35 trang, bàn luận 36trang, kết luận 2
trang, kiến nghị 1 trang
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh thận do đái tháo đường týp 2
1.1.1 Các thể lâm sàng tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đườngtýp 2
Trên thực hành lâm sàng tổn thương thận do ĐTĐ được chia làm
3 thể: microalbumin niệu(MAU (+)), protein niệu(MAC (+)) baogồm cả hội chứng thận hư và suy thận mạn tính (STMT)
Các cách xác định mức độ protein niệu trên lâm sàng:
Bảng 1.1 Đặc điểm protein niệu trong bệnh thận đái tháo đường
Microalbumin niệu Protein
niệu
Tỷ lệ albumin/creat (mg/mml) 2,5- 30
3,5- 30 > 30Albumin niệu qua đêm (μg/phút)g/phút) 20- 200 > 200Albumin niệu 24giờ (mg/24g) 30- 300 > 300
*Nguồn: IDF 2003, Diabetes and Kidney Disease Time to Act [83]
Trang 31.1.2 Các giai đoạn bệnh thận đái tháo đường
Mức creatinin huyết tương phản ánh ít chính xác mức lọc cầu thận(MLCT), tuy nhiên để đo chính xác mức lọc cầu thận trong thực hànhlâm sàng thì rất phức tạp, do đó, người ta khuyên nên dùng chỉ sốmức lọc cầu thận “ước lượng” (estimated glomerular filtration rate-eGFR) Có hai cách tính dựa vào công thức Cokcroft-Gault hoặc dựavào công thực của Hội thận học Hoa Kỳ đề nghị năm 2007(Modification of Diet in Renal Disease study equations-MDRD)
Có 5 giai đoạn bệnh thận mạn tính do ĐTĐ:
Bảng 1.2 Các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường theo Hội đái
tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2013
Giai đoạn 1 Có tổn thương thận, MLCT bình thường hoặc tăng ≥
90 ml/phGiai đoạn 2 Tổn thương thận với giảm nhẹ MLCT (60-89 ml/ph)Giai đoạn 3 MLCT giảm vừa (30-59 ml/ph)
Giai đoạn 4 MLCT giảm nặng (15-29 ml/ph)
Giai đoạn 5 Suy thận với MLCT <15 ml/ph hoặc lọc máu chu
kỳ
*Nguồn: theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (2013) [42]
1.2 Rối loạn các chỉ số biến thiên nhịp và rối loạn nhịp ở bệnh nhân đái tháo đườngtýp 2 có tổn thương thận
1.2.1 Cơ chế rối loạn
* Cơ chế bệnh sinh bệnh thần kinh tự chủ(TKTC) ở bệnh nhân đái tháo đườngtýp 2
Cơ chế bệnh sinh của bệnh TKTC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp
2 tương đối phức tạp với ít nhất 7 giả thuyết liên quan được đề cập
- Giả thuyết về liên quan chuyển hoá theo đường polyols, gia tăngsản xuất và tích lũy sorbitol dẫn đến khiếm khuyết myoinositol nộibào, giảm hoạt tính của protein kinase C và Na/K-ATPase
- Rối loạn chuyển hóa acid béo: tích lũy acid linoleic và bị mất điacid linolenic dẫn đến thay đổi tính chất màng tế bào, giảm tổng hợpcác chất hoạt mạch làm giảm tưới máu các sợi tế bào thần kinh
- Tích lũy các proteins “đường hóa” (glycated proteins): sự đườnghóa các protein không enzym sẽ dẫn đến tạo thành các sản phẩm cuối
Trang 4của quá trình này, đó là các protein bị biến dạng làm thay đổi cấutrúc, chức năng và tính miễn dịch.
- Giả thuyết về tổn thương vi mạch: thiếu máu cục bộ trong cácneuron thần kinh do giảm vi tuần hoàn
- Ảnh hưởng stress oxy hóa: sự gia tăng các gốc tự do và các giảmcác chất chống oxy hóa làm tổn thương mô
- Vai trò của các yếu tố miễn dịch: các phản ứng tự miễn, kể cảcác phản ứng viêm
- Sự phá hủy các yếu tố tăng trưởng của tế bào thần kinh (nervegrowth factors-NGF) và sự dẫn truyền của sợi trục: giảm các NGFs
và các thụ thể của nó sẽ làm phá hủy tổng hợp các protein của neuronthần kinh
* Cơ chế bệnh sinh bệnh TKTC ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận
- Quá tải thể tích, rối loạn nước- điện giải, đặc biệt là tăng hoặcgiảm Kali máu
- Thay đổi can-xi, phosphat, cường phó giáp
- Thay đổi cân bằng acid- bazơ, pH máu và bicarbonat
- Thiếu máu, tăng huyết áp
- Mất trương lực phó giao cảm do tăng urê máu
1.2.2 Vai trò Holter điện tim 24 giờ trong đánh giá rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch
Holter điện tim là thiết bị y khoa ghi lại hoạt động điện của timgiống như máy đo điện tim ECG trong suốt 24 giờ Máy đo điện timchỉ ghi lại được trong vài giây nhưng Holter có thể ghi lại được đến 7ngày vì vậy có thể chẩn đoán được những rối loạn nhịp xảy ra khôngthường xuyên trong ngày
Vai trò của Holter điện tim 24 giờ trong chẩn đoán rối loạn nhịptim như tim đập quá nhanh, đập quá chậm, hay đập không đều.Holter được dùng để chẩn đoán thiếu máu cơ tim không triệu chứnghoặc kiểm tra xem việc điều trị loạn nhịp tim hay thiếu máu cơ timđạt được hiệu quả chưa
Trang 5Chỉ định cụ thể khi bệnh nhân có các rối loạn sau: BN ngất hay
có cảm giác chóng mặt khi các nguyên nhân khác rối loạn nhịp tim
đã được loại trừ Đánh trống ngực thường xuyên không rõ nguyênnhân Hoặc khi đang điều trị rối loạn nhịp xem đáp ứng của điều trịnhư thế nào
CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 12/2007 đến tháng 6/2013, chúng tôi tiến hành nghiêncứu 277 đối tượng trong đó: 30 người khỏe mạnh làm chứng (nhómN1), 108 BN ĐTĐ không có biến chứng thận (nhóm N2) và 139 BNĐTĐ có biến chứng thận (nhóm N3) Trong nhóm N3 có 46 BN cóMAU (+), 39 BN MAC (+) và 54 BN STMT Các bệnh nhân đượckhám và điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình định
2.1.1 Tiêu chuẩn chọnbệnh nhânđái tháo đườngtýp 2
Theo tiêu chuẩn Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1998:
+ Glucose máu đói (sau bữa ăn cuối cùng 8-12 giờ) ≥ 7mmol/ (phảilàm ít nhất 2 lần) hoặc
+ Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứngtăng glucose máu (làm 2 lần) hoặc
+ Glucose máu giờ thứ 2 của nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1mmol/l
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm 1
- Tiền sử và hiện tại khỏe mạnh
- Bao gồm cả nam và nữ
- Có tuổi, giới tương đồng với nhóm bệnh N2, N3
- Không có người cùng huyết thống gần nhất bị bệnh ĐTĐ týp 2hoặc rối loạn dung nạp glucose
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm 2
- Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2
- Chẩn đoán lần đầu hoặc đang được điều trị bằng các biện pháp
- Bao gồm cả nam, nữ
Trang 6- Có tuổi, giới tương đồng với nhóm 1 và nhóm 3.
-Được điều trị nội trú tại bệnh viện ở thời điểm nghiên cứu
2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm 3
- Gồm các tiêu chuẩn của nhóm 2
- Có một trong các biến chứng thận: MAU (+); MAC (+); STMT cóMLCT < 60 ml/phút
2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nhóm 2, 3
- Đái tháo đường týp 1, đái tháo đường thai kỳ và có nguyên nhân
- Đang có những biến chứng nặng như nhiễm khuẩn, hôn mê doĐTĐ, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ não cấp
- Bệnh nhân đái tháo đường có hội chứng thận hư
- Bệnh nhân STMT giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ
-Không làm đầy đủ các xét nghiệm theo mẫu nghiên cứu
- Bệnh nhân có nồng độ glucose máu lúc đói <3 mmol/l hoặc >25mmol/l
- Bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tim
- Bệnh nhân có rung nhĩ
- Bệnh nhân có block nhĩ thất cấp II, cấp III
- Bênh nhân có kết quả Holter điện tim có nhiều tín hiệu nhiễutạp, thời gian theo dõi dưới 20 giờ
- Những bệnh nhân vẫn phải dùng các thuốc có ảnh hưởng đến rốiloạn TKTC như các thuốc ức chế thụ thể beta mà không thể thay thếbằng các thuốc khác cùng tác dụng
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang, so sánh đối chứng với nhóm chứngthường, chứng bệnh
2.2.2 Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
+ Tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ, tính BMI, đo huyết áp+ Các chỉ số huyết học: HC, Hb, Hct
+ Sinh hóa máu: glucose, HbA1C, ure, creatinin, mỡ máu…
Trang 7+ Đặc điểm tổn thương thận nhóm BN ĐTĐ có tổn thương thận:thể lâm sàng, tính MLCT để phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính
+ Các rối loạn nhịp được tính toán: Tổng số nhịp tim 24h, nhịptim trung bình, nhịp thấp nhất, nhịp nhanh nhất kéo dài bao nhiêuphút Số lượng NTT trên thất/24h, cơn nhịp nhanh trên thất.Số lượngNTTT/24h, đặc điểm NTT thất: đơn dạng, đa dạng, nhịp đôi, nhịp ba,nhịp chuỗi đôi, nhịp chuỗi ba, dạng R trên T.Các biểu hiện khác:ngừng xoang, rối loạn dẫn truyền,…
+ Liên quan giữa rối loạn các chỉ số biến thiên nhịp tim và rốiloạn nhịp
2.2.2.3 Liên quan một số chỉ số biến thiên nhịp và rối loạn nhịp với thể lâm sàng tổn thương thận, mức lọc cầu thận và một số yếu tố nguy cơ tim mạch
+ Liên quan với thể MAU (+), MAC (+), STMT
+ Liên quan với một số yếu tố nguy cơ tim mạch như: tuổi, giới,tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và mức độ kiểm soát các yếu tốbệnh nhân ĐTĐ
2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
+ Chẩn đoán ĐTĐ týp 2: theo WHO 1998
+Chẩn đoán THA theo JNC 7 (2003)
+ Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo Hội tim mạch Việt nam 2008.+ Chẩn đoán thừa cân, béo phì theo WHO cho người châu Á
Trang 8+ Đánh giá hiệu quả điều trị theo khuyến cáo của Hội Nội tiết –ĐTĐ Việt nam
+ Chẩn đoán biến chứng thận: MAU (+), MAC (+), STMT theoHội Thận học quốc tế 2007
+ Đánh giá mức tăng giảm các chỉ số biến thiên nhịp theo nhị phân
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, BMI và một số chỉ số sinh hóa, huyết học, các biến chứng nhóm đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình theo giới, tỷ lệ nam/nữ ở các nhóm nghiên cứu đềukhông có sự khác biệt có ý nghĩa, p> 0,05
Không có sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ các bệnh nhân cóBMI khác nhau, giá trị trung bình BMI các nhóm không khác biệt, p>0,05 So sánh một số chỉ số sinh hóa và huyết học ở nhóm bệnh nhân
có và không có tổn thương thận thấy: nhóm có biến chứng thận giá trịtrung bình của Hb, MLCT thấp hơn, ure, creatinin cao hơn nhómchưa có biến chứng thận có ý nghĩa, p< 0,01
Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch gặp trong nhóm ĐTĐ có tổnthương thận là: tuổi ≥ 60 là 69,1%; BMI ≥ 23 là 45,3%; tăng HA56,1% và RLLP máu 68,3% Có tới 78,4% bệnh nhân kiểm soát cácyếu tố ĐTĐ mức kém
3.1.1 Đặc điểm về tổn thương thận nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn dựa vàophân loại NKF/KDOQI
Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Trang 9Chủ yếu gặp ở nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 2,3.
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo thể lâm sàng bệnh thận mạn tính Nhận xét: Gặp với tỷ lệ cao nhất là BN STMT, ít nhất là MAC (+).
3.2 Đặc điểm một số chỉ số biến thiên nhịp và rối loạn nhịp ở nhóm bệnh nhân đái tháo đườngtýp 2 có tổn thương thận
3.2.1 Đặc điểm một số chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận
Bảng 3.2 Đặc điểm các giá trị biến thiên nhịp tim theo phổ tần số và phổ thời gian của nhóm chứng (n=30)
Trang 10LF (Hz) 16,3 ± 7,5 14,9 ± 11,1 12,5 ± 11,9 < 0,001
HF (Hz) 15,6 ± 8,8 11,3 ± 6,9 9,0 ± 6,6 < 0,001LF/HF 1,14 ± 0,4 1,37 ± 0,6 1,51 ± 1,7 > 0,05Các chỉ số biến thiên nhịp theo phổ tần số của bệnh nhân ĐTĐ có tổnthương thận thấp hơn nhóm ĐTĐ chưa tổn thương thận và càng thấphơn so với nhóm chứng khỏe mạnh, p< 0,001 Tuy nhiên, không thấykhác biệt ở VLF và tỷ lệ LF/HF
Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có giảm phổ tần số các biến thiên nhịp tim so với chỉ số giới hạn nhóm chứng
Bảng 3.5 So sánh các chỉ số biến thiên nhịp theo thời gian của các đối tượng nghiên cứu
Các chỉ số N1 (n=30) N2 (n=108) N3 (n=139) p SDNN (ms) 105,7 ± 43,6 92,2 ± 37,3 78,9 ± 39,2 < 0,001SDANN (ms) 89,5 ± 41,2 78,2 ± 28,2 68,4 ± 36,1 < 0,001
Trang 11ASDNN (ms) 49,7 ± 23,5 43,8 ± 22,7 35,6 ± 26,2 < 0,01rMSSD (ms) 28,3 ± 13,8 25,8 ± 10,9 22,3 ± 10,2 < 0,01pNN50 (%) 9,1 ± 4,0 7,5 ± 7,9 5,8 ± 6,4 < 0,001Các chỉ số biến thiên nhịp theo thời gian ở nhóm ĐTĐ týpe 2 cótổn thương thận giảm so với nhóm ĐTĐ chưa có tổn thương thận vàcàng giảm so với nhóm chứng khỏe mạnh có ý nghĩa, p< 0,01 và p<0,001.
Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân có giảm thời gian các biến thiên nhịp tim so với chỉ số giới hạn nhón chứng
Các chỉ số N2 (n=108) N3 (n=139) p
SDANN < 48,3 19 17,6 43 30,9 < 0,05ASDNN < 26,2 30 27,8 62 44,6 < 0,05rMSSD < 14,5 15 13,9 33 23,7 > 0,05
Tỷ lệ bệnh nhân có các chỉ số biến thiên nhịp theo thời giangiảm so nhóm chứng khỏe mạnh ở bệnh nhân ĐTĐ týpe 2 có tổnthương thận cao hơn nhóm bệnh nhân chưa có tổn thương thận,p<0,05, không thấy khác biệt ở chỉ số rMSSD và pNN50%
3.2.2 Đặc điểm rối loạn nhịp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận
Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân theo các rối loạn nhịp nhĩ
và thất
Đặc điểm rối loạn nhịp Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Có ít nhất một loại rối loạn nhịp 99 71,2
Trang 12Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp trên ECG holter
(n=139)
Tỷ lệ rối ít nhất một loại trong nghiên cứu là 71,2% bằng phươngpháp ECG holter 24 giờ
Bảng 3.8 So sánh tỷ lệ rối loạn nhịp ở các nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu Số bệnh nhân có ít nhất
Đặc điểm rối loạn nhịp Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Trang 13Dạng rối loạn nhịp phổ biến trong nghiên cứu là rối loạn cảnhịp nhĩ và thất, tỷ lệ bệnh nhân chỉ rối loạn nhĩ là 39,6%, chỉ rốiloạn nhịp thất là 61,2% trong tổng số bệnh nhân có rối loạn nhịp
Bảng 3.10 So sánh tỷ lệ bệnh nhân có các rối loạn nhịp nhĩ ở nhóm bệnh và chứng bệnh
3.3 Liên quan giữa một số chỉ số biến thiên nhịp, rối loạn nhịp với một số đặc điểm bệnh nhân, một số yếu tố nguy cơ tim mạch
và mức độ kiểm soát bệnh
3.3.1 Liên quan giữa biến thiên nhịp với mức độ tổn thương thận.
Bảng 3.12 Liên quan giữa các chỉ số biến thiên nhịp theo phổ tần số với thể lâm sàng tổn thương thận (n=139)