Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV AIDS của người nhiễm HIV tại ninh bình năm 2015 2016

Nghiên cứu “Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2015-2016” được thực hiện nhằm cung cấp những bằng chứng cụ thể về thực trạn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ BẢO CHÂU

ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI NINH BÌNH

NĂM 2015-2016

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

Hà nội - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ BẢO CHÂU

ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP

TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI NINH BÌNH

NĂM 2015-2016

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số chuyên ngành: 60.72.03.01

Hà nội - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nghiên cứu này theo nội dung luận án là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ một công trình nghiên cứu của tác giả nào khác

Hà nội, ngày 30 tháng 1 năm 2019

Tác giả luận án

ii

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của tôi tới hai Thầy hướng dẫn là PGS.TSNguyễn Hoàng Long và PGS.TS Đỗ Mai Hoa đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt thờigian thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, tập thể các thầy cô giáo Trường Đạihọc Y tế Công cộng đã hết lòng truyền thụ kiến thức và luôn giúp đỡ, tạo mọi điềukiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm việc tại Trường

Tôi vô cùng biết ơn và cảm tạ sự ủng hộ mạnh mẽ của lãnh đạo Sở Y tế vàTrung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình trong quá trình thực hiện nghiêncứu Đặc biệt, sự giúp đỡ nhiệt thành của các cán bộ y tế thuộc Sở Y tế, Trung tâmphòng chống HIV/AID, Trung tâm y tế huyện, bệnh viện huyện, trạm y tế xã đã cùngtôi triên khai các hoạt động tại thực địa được thuận lợi và đúng tiến độ Nghiên cứucủa tôi cũng sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự hợp tác và tham gia của nhữngngười có H và những đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng Tôi hết sức trântrọng và cảm ơn những đóng góp đó cho luận án

Cuối cùng là những lời cảm ơn đặc biệt tôi muốn dành cho gia đình thân yêucủa mình: cha mẹ, chồng và các con tôi - những người luôn ủng hộ, động viên tôi trênhành trình học tập và hoàn thành luận án này

Hà nội, tháng 1 năm 2019

Tác giả luận án

iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ACIS Phần mềm hệ thống tiếp cận thông tin y tếAIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phảiARV Thuốc kháng retro vi-rút

CHAI Quỹ sáng kiến tiếp cận y tế Clinton

ĐĐV/NVTCCĐ Đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng

HIV Virut gây suy giảm miễn dịch ở người

TTPC HIV/AIDS Trung tâm phòng chống HIV/AIDS

TVXN HIV Tư vấn xét nghiệm HIV

UNAIDS Chương trình Liên hợp quốc về phòng chống

HIV/AIDS

iv

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv

MỤC LỤC v

DANH MỤC CÁC BẢNG x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xii

DANH MỤC CÁC HÌNH xiii

TÓM TẮT LUẬN ÁN 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 7

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 8

1.1 Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu 8

1.1.1 Tư vấn và xét nghiệm HIV 8

1.1.2 Chẩn đoán nhiễm HIV 9

1.1.3 Điều trị HIV 9

1.1.4 Tiếp cận điều trị HIV 12

1.1.5 Mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV 12

1.1.6 Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV 12

1.1.7 Chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV 13

1.2 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và tại Việt Nam 13

1.2.1.Trên thế giới 13

1.2.2 Việt Nam 14

1.3 Tiếp cận điều trị HIV 16

1.3.1 Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV: 16

1.3.2 Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi tiếp cận điều trị 20

1.3.3 Bao phủ điều trị ARV 21

1.3.4 Mô hình chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV 23

v

1.4 Các rào cản tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm 26

1.4.1 Lý thuyết, phân loại và phương pháp thu thập thông tin về rào cản tiếp cận dịch vụ điều trị HIV 26

1.4.2 Tổng quan rào cản tiếp cận điều trị HIV trên thế giới 28

1.4.3 Rào cản trong tiếp cận điều trị HIV tại Việt Nam 32

1.5 Tổng quan can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV 36

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 41

1.6.1 Thông tin địa lý-kinh tế 41

1.6.2 Dịch HIV/AIDS tại Ninh Bình 42

1.6.3 Tổ chức cung cấp dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV tại Ninh Bình 43

1.6.4 Quy trình chuyển gửi người nhiễm từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị HIV tại Ninh Bình 45

KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU 48

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53

2 1 Đối tượng nghiên cứu 53

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng: 53

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính: 53

2.2 Thiết kế nghiên cứu 54

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 55

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 57

2.4.1 Nghiên cứu định lượng: 57

2.4.2 Nghiên cứu định tính 57

2.5 Phương pháp và công cụ đánh giá trước can thiệp 59

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu đánh giá trước can thiệp 59

2.5.2 Biến số/chủ đề chính của đánh giá trước can thiệp 61

2.5.3 Công cụ thu thập số liệu đánh giá trước can thiệp 63

2.6 Khung logic, giải pháp và công cụ can thiệp 64

2.6.1 Mục đích can thiệp 64

vi

2.6.2 Khung logic can thiệp: 64

2.6.3 Các hoạt động và công cụ can thiệp 65

2.7 Phương pháp và công cụ đánh giá sau can thiệp 68

2.7.1 Phương pháp thu thập số liệu sau can thiệp 68

2.7.2 Chỉ số/chủ đề đánh giá sau can thiệp chính 68

2.7.3 Công cụ thu thập số liệu sau can thiệp 71

2.8 Quy trình thu thập thông tin và điều tra viên 71

2.8.1 Quy trình thu thập thông tin trong nghiên cứu: 71

2.8.2 Điều tra viên: 72

2.9 Sai số và khống chế sai số 72

2.10 Xử lý và phân tích số liệu 73

2.10.1 Phân tích và xử lý số liệu định lượng: 73

2.10.2 Xử lý và phân tích số liệu định tính 73

2.11 Vấn đề đạo đức 74

Chương 3 KẾT QUẢ 75

3.1 Thực trạng kết nối tới điều trị của người nhiễm HIV tại Ninh Bình trước can thiệp 75

3.1.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của người chẩn đoán nhiễm HIV trước can thiệp 75

3.1.2 Kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm năm 2014 tại Ninh Bình 77

3.2 Rào cản kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm năm 2014 tại Ninh Bình (trước can thiệp) 81

3.2.1 Nhận thức của người nhiễm về kỳ thị, phân biệt đối xử liên quan đến HIV và sợ lộ tình trạng nhiễm 81

3.2.2 Nhận thức của người nhiễm về ý nghĩa/tầm quan trọng của điều trị HIV 82

3.2.3 Người nhiễm chưa hài lòng/chưa tin tưởng dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV 84

3.2.4 Chuyển gửi từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị chưa hiệu quả: 85

vii

3.2.5 Hỗ trợ của đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng chưa hiệu

quả 86

3.2.6 Hỗ trợ của gia đình và địa phương 87

3.3 Kết nối tới điều trị của người nhiễm tại Ninh Bình sau can thiệp 87

3.3.1 Một số đặc điểm của người nhiễm HIV trước và sau can thiệp 87

3.3.2 Kết quả kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp 89 3.4 Đánh giá kết quả các hoạt động can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV 97

3.4.1 Thử nghiệm sử dụng phần mềm hỗ trợ quản lý và theo dõi hoạt động chuyển gửi người nhiễm (phần mềm ACIS) 97

3.4.2 Đào tạo nâng cao kiến thức, thực hành cho CBYT về tư vấn sau xét nghiệm, chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ thị liên quan đến HIV 101

3.4.3 Tập huấn cho đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng về điều trị HIV và tư vấn, chuyển gửi người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV 105

3.4.4 Kết quả về sự hài lòng và thay đổi nhận thức của người nhiễm về điều trị HIV 106

3.5 Đánh giá về tính phù hợp và khả năng duy trì của hoạt động can thiệp thực hiện trong nghiên cứu 108

3.5.1 Đánh giá về tính phù hợp của các hoạt động can thiệp 108

3.5.2 Đánh giá về tính duy trì của các hoạt động can thiệp trong nghiên cứu 111 Chương 4 BÀN LUẬN 114

4.1 Đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm trước và sau can thiệp 114

4.2 Rào cản kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp: 114

4.2.1 Kỳ thị và phân biệt đối xử liên quan đến HIV/AIDS 114

4.2.2 Nhận thức của người nhiễm về ý nghĩa của điều trị HIV 116

4.2.3 Sự hài lòng với dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV: 116

4.2.4 Tư vấn sau xét nghiệm HIV và chuyển gửi 118

viii

4.3 Kết nối người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp 120

4.3.1 Kết nối từ xét nghiệm tới điều trị HIV 120

4.3.3 Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi tiếp cận điều trị của người nhiễm trước và sau can thiệp 122

4.3.4 Khác biệt về giới trong kết nối từ xét nghiệm tới điều trị của người nhiễm 123

4.4 Kết quả và tính phù hợp, duy trì của các can thiệp triển khai trong nghiên cứu 125

4.4.1 Can thiệp thông qua phần mềm chuyển gửi người nhiễm ACIS 125

4.4.2 Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT 128

4.4.3 Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho ĐĐV/NVTCCĐ 130 4.5 Hạn chế của nghiên cứu 131

4.6 Đóng góp của luận án 133

KẾT LUẬN 136

KHUYẾN NGHỊ 138

TÀI LIỆU THAM KHẢO 140

PHỤ LỤC 151

Phụ lục 1 Quá trình rà soát người nhiễm HIV tham gia nghiên cứu trước và sau can thiệp (năm 2014 và 2016) 151

Phụ lục 2 Một số đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm HIV tại Ninh Bình trước và sau can thiệp 153

Phụ lục 3: Một số thông tin nhân khẩu học của cán bộ y tế tham gia nghiên cứu định tính trước và sau can thiệp 155

Phụ lục 4 Phiếu thông tin giới thiệu nghiên cứu và mẫu đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu 157

Phụ lục 5 Công cụ thu thập số liệu 161

Phụ lục 6 Phân loại giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV/AIDS theo WHO 195

ix

Phụ lục 7 Thay đổi tiêu chuẩn điều trị ARV theo hướng dẫn của WHO và tạiViệt Nam 197Phụ lục 8 Khuyến nghị mô hình tổ chức, quản lý, hỗ trợ việc kết nối dịch vụ

từ xét nghiệm tới điều trị cho người nhiễm 199Phụ lục 9 Các chương trình tập huấn cho CBYT và ĐĐV/NVTCCĐ 200Phụ lục 10 Bản đồ hành chính tỉnh Ninh Bình 209Phụ lục 11 Giới thiệu về phần mềm ACIS - Hỗ trợ chuyển gửi người nhiễm210

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Ước tính số nhiễm HIV, tử vong do AIDS và điều trị ARV trên toàn cầu

và theo khu vực năm 2010 và 2015 14Bảng 1.2 Tổng quan các rào cản tiếp cận điều trị HIV tại các quốc gia có mức thunhập thấp và trung bình 29Bảng 2.1 Cỡ mẫu định tính trước và sau can thiệp 58Bảng 2.2 Mô tả hoạt động can thiệp trong nghiên cứu 67Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học và kết nối điều trị của người nhiễm HIV tạiNinh Bình năm 2014 75Bảng 3.2 Thời gian từ khi có kết quả xét nghiệm HIV (+) tới khi tiếp cận điều trịHIV của người nhiễm tại Ninh Bình trước can thiệp 78Bảng 3.3 Kết quả xét nghiệm tế bào CD4 và đánh giá giai đoạn lâm sàng củangười nhiễm khi tiếp cận điều trị HIV tại Ninh Bình trước can thiệp 79Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan tới kết nối điều trị HIV của người nhiễm tại NinhBình năm 2014 80

x

Bảng 3.5 Một số đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm tại Ninh Bình trước vàsau can thiệp (năm 2014 và 2016) 88Bảng 3.6 Ước tính tỷ lệ bao phủ điều trị ARV tại Ninh Bình trước và sau can thiệp91

Bảng 3.7 Thời gian và tình trạng sức khoẻ của người nhiễm khi tiếp cận điều trịtrước và sau can thiệp 92Bảng 3.8: Chỉ số hiệu quả sau can thiệp so với trước can thiệp 93Bảng 3.9 Một số đặc điểm nhân khẩu học, hành vi nguy cơ và nơi xét nghiệm củangười nhiễm đã tiếp cận điều trị HIV trước và sau can thiệp 94Bảng 3.10 Tỷ lệ vào điều trị ARV trong vòng 6 tháng sau của người nhiễm theogiới trước và sau can thiệp 96Bảng 3.11 Kết quả thực hiện chuyển gửi BN từ cơ sở TVXN tới PKNT qua ACIS100

Bảng 3.12 Điểm trung bình kiến thức, thực hành của CBYT trước-sau tập huấn 103Bảng 3.13 Lý do trì hoãn điều trị liên quan đến nhận thức của người nhiễm trước

và sau can thiệp 108Bảng 3.14 Nhận định về tính phù hợp của các giải pháp cải thiện thực hiện trongnghiên cứu 109Bảng 3.15 Nhận định về tính duy trì của các giải pháp cải thiện thực hiện trongnghiên cứu 111

xi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Ước tính số hiện nhiễm, mới nhiễm và tử vong do AIDS tại Việt Nam

2000-2015 15

Biểu đồ 1.2 Thực trạng kết nối chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV tại Mỹ 17

Biểu đồ 1.3 Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV tại Việt Nam (12/2012) 18

Biểu đồ 1.4 Kết nối chẩn đoán-điều trị HIV tại Điện Biên, tháng 6/2013 18

Biểu đồ 1.5 Số tế bào CD4 của người nhiễm lúc bắt đầu điều trị ARV năm 2011 21 Biểu đồ 1.6 Khoảng trống điều trị ARV của người nhiễm HIV tại khu vực Châu Á-Thái Bình Dương (2005-2016) 22

Biểu đồ 1.7 Tỷ lệ bao phủ của chương trình điều trị ARV tại Việt Nam (2000-2017) 23

Biểu đồ 1.8 Chiều hướng dịch HIV/AIDS và tử vong qua các năm tại Ninh Bình 42 Biểu đồ 3.1 Khung kết nối từ chẩn đoán-điều trị HIV trước can thiệp 77

Biểu đồ 3.2 Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV của người nhiễm HIV tại Ninh Bình trước-sau can thiệp 90

Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ bao phủ ARV toàn quốc và tỷ lệ ước tính của nghiên cứu tại Ninh Bình (2014-2016) 91

Biểu đồ 3.4 Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV tại Ninh Bình trước và sau can thiệp theo giới 96

Biểu đồ 3.5 Điểm trung bình kiến thức về điều trị và tư vấn, chuyển gửi người nhiễm tới điều trị HIV của ĐĐV/NVTCCĐ trước-sau khoá học 106

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ hài lòng của người nhiễm tham gia khảo sát trước-sau can thiệp với dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV 107

Biểu đồ 3.7 Đánh giá tính phù hợp của can thiệp 113

Biểu đồ 3.8 Đánh giá tính duy trì của can thiệp 113

xii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Quy trình chăm sóc và điều trị liên tục cho người nhiễm HIV 10Hình 1.2 Mục tiêu 90-90-90 và Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm-điều trị củaViệt Nam (2015) 19Hình 1.3 Quy trình chuyển gửi BN từ TVXN HIV tới phòng khám ngoại trú và cácbên liên quan chính tại Ninh Bình 46Hình 1.4 Khung kết nối dịch vụ từ chẩn đoán tới điều trị HIV 48Hình 1.5 Mô hình 4+1 về yếu tố quyết định tiếp cận điều trị HIV sớm ở ngườinhiễm 51Hình 1.6 Rào cản tiếp cận điều trị HIV sớm 52Hình 2.1 Mô hình thiết kế nghiên cứu 54Hình 2.3 Lựa chọn và xác định tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm trong nghiêncứu 60Hình 2.4 Mục đích nghiên cứu định tính trước và sau can thiệp 61Hình 2.5 Khung logic can thiệp 66

xiii

TÓM TẮT LUẬN ÁN

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên nhóm người nhiễm chủ yếu tập trung vàotìm hiểu việc tuân thủ và duy trì điều trị của người nhiễm điều trị kháng vi-rút(ARV), các báo cáo về giai đoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai đoạn từkhi phát hiện dương tính tới tiếp cận điều trị - còn ít Các can thiệp nhằm tăngcường kết nối người nhiễm tới điều trị sớm có ý nghĩa vô cùng quan trọng bởi nếukhông có các hoạt động kết nối hoặc kết nối không hiệu quả, các nỗ lực mở rộnghoạt động tư vấn xét nghiệm HIV và điều trị ARV sẽ bị lãng phí, người nhiễmkhông hoặc chậm trễ trong việc điều trị, ảnh hưởng tới sức khoẻ và gia tăng nguy cơ

lây nhiễm trong cộng đồng Nghiên cứu “Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2015-2016”

được thực hiện nhằm cung cấp những bằng chứng cụ thể về thực trạng kết nối tớiđiều trị HIV của người nhiễm, những rào cản tiếp cận và kết quả của một số giảipháp nhằm cải thiện tiếp cận điều trị sớm của người nhiễm HIV

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu triển khai được tiến hành qua 3 giaiđoạn: đánh giá trước can thiệp (năm 2014-2015), thực hiện can thiệp và đánh giásau can thiệp (năm 2016-2017) Nghiên cứu được thực hiện tại Ninh Bình là mộttrong 10 tỉnh có tỷ lệ mới nhiễm cao nhất toàn quốc năm 2013 Phương pháp theodõi hồi cứu qua số liệu sẵn có được sử dụng để thu thập thông tin về kết nối điều trịcủa người nhiễm trong vòng 6 tháng kể từ khi có kết quả xét nghiệm HIV dươngtính, thời gian và tình trạng sức khoẻ khi đăng ký điều trị Thông tin định tính đượcthu thập qua các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm nhằm tìm hiểu các rào cảnkết nối điều trị và góp phần đánh giá kết quả can thiệp

Sau can thiệp, tỷ lệ tiếp cận điều trị của người nhiễm trong 6 tháng theo dõităng từ 52% lên 72,7% (p<0,05) và trong số đó, tỷ lệ người nhiễm vào điều trị ARV

đã tăng từ 80% lên 93,8% (p<0,05) Tỷ lệ mất dấu sau đăng ký điều trị giảm từ 20%còn 6,3% Thời gian từ khi có kết quả xét nghiệm dương tính tới khi tiếp cận điều trị

đã giảm đi nhiều so với trước can thiệp, trong đó trung vị thời gian đã giảm từ 7

1

xuống 3 ngày (p<0,05) Tuy nhiên, các chỉ số về tình trạng sức khoẻ khi tiếp cậnđiều trị chưa cải thiện nhiều, tỷ lệ bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn lâm sàng muộn

3, 4 giảm nhẹ (từ 55% xuống 46%), nhưng trung vị số tế bào CD4 cũng giảm từ 154

tế bào/mm3 còn 109 tế bào/mm3, cho thấy tình trạng tiếp cận muộn ở giai đoạntrước đó, giai đoạn xét nghiệm HIV còn phổ biến Nghiên cứu cũng cho thấy kỳ thị,phân biệt đối xử và lo sợ lộ tình trạng bệnh là rào cản quan trọng nhất ảnh hưởng tớiquyết định tìm kiếm và tiếp cận điều trị của người nhiễm Bên cạnh đó, thiếu kiếnthức, thông tin về điều trị HIV do tư vấn chưa hiệu quả, hệ thống chuyển gửi thụđộng, một chiều, không hài lòng, không tin tưởng chất lượng dịch vụ tư vấn xétnghiệm và điều trị HIV cùng với việc thiếu hỗ trợ từ nhóm đồng đẳng là những ràocản chính dẫn đến trì hoãn tiếp cận điều trị của người nhiễm

Nghiên cứu đã triển khai các hoạt động can thiệp tập trung vào cải thiện kếtnối người nhiễm tới điều trị gồm: (1) Thử nghiệm chuyển gửi người nhiễm từ cơ sở

tư vấn xét nghiệm HIV tới phòng khám ngoại trú qua phần mềm hệ thống tiếp cậnthông tin y tế (ACIS); (2) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT về chuyển gửi, tưvấn xét nghiệm, bảo mật thông tin người nhiễm, điều trị HIV, chống kỳ thị liên quanđến HIV/AIDS; (3) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho nhóm đồng đẳng viên/nhânviên tiếp cận cộng đồng về tư vấn điều trị HIV và chuyển gửi

Đánh giá sau can thiệp cho thấy các giải pháp này đều phù hợp và có ý nghĩatrong việc tăng cường tiếp cận điều trị sớm của người nhiễm trên địa bàn can thiệp.Mặc dù chưa đánh giá được mức độ tác động của từng can thiệp trong nghiên cứutới sự gia tăng tỷ lệ tiếp cận điều trị của người nhiễm (52% lên 72,7%), nhưng mứctăng tỷ lệ bao phủ ARV của người nhiễm trước-sau can thiệp cao hơn nhiều so vớimức tăng của toàn quốc cùng thời điểm (18,5% và 10%) cùng với thời gian từ khixét nghiệm tới điều trị sau can thiệp ngắn hơn nhiều so với trước can thiệp (trung vịgiảm còn 3 ngày so với 7 ngày) cho thấy ảnh hưởng tích cực của các giải pháp cảithiện đã thực hiện Các đánh giá định tính trong nghiên cứu cho thấy sự hài lòng vớidịch vụ và nhận thức về điều trị HIV người nhiễm đã cải thiện rõ rệt Nghiên cứucũng cho thấy vai trò quan trọng của nữ giới trong thúc đẩy tiếp cận điều trị sớm,không chỉ của bản thân mà tới chồng/bạn tình dù chịu áp lực về rào cản nặng nề hơn

2

nam giới Tỷ lệ tiếp cận điều trị HIV của nữ giới luôn cao hơn nam, tuy nhiên, mức

độ gia tăng tỷ lệ này ở nam giới cao gần gấp đôi so với nữ giới sau 2 năm theo dõi(nam tăng 24,4%, nữ tăng từ 13,1%)

Đánh giá sau can thiệp cho thấy các giải pháp này đều cần được tiếp tục thựchiện nhưng cần có những điều chỉnh về thiết kế, tổ chức để tăng tính thực thi và duytrì như các phần mềm chuyển gửi, điều trị và quản lý người nhiễm cần được kết nối

và cân nhắc tích hợp trong quá trình xây dựng hồ sơ quản lý sức khoẻ cá nhânnhưng phải đảm bảo tính bảo mật cho BN Hoạt động tập huấn cho CBYT triển khaitrong nghiên cứu cần được chuẩn hoá thành chương trình đào tạo liên tục và mởrộng đối tượng đào tạo để tăng cường nhận thức và thực hành cho CBYT Cuốicùng, bên cạnh đào tạo, nâng cao năng lực cho các nhóm hỗ trợ về điều trị HIV, nênhuy động rộng rãi các đối tượng khác như người nhiễm, cộng tác viên y tế/nhânviên y tế thôn xóm, tình nguyện viên tham gia các nhóm hỗ trợ để tăng tính camkết, mở rộng phạm vi, đảm bảo sự duy trì và ổn định của hoạt động Trên hết, vai tròchỉ đạo của Sở Y tế là rất quan trọng trong việc điều phối và ban hành các chínhsách, giám sát, đánh giá để đảm bảo sự kết nối giữa các cơ sở cung cấp dịch vụ, cáccấp quản lý và tuân thủ các quy định về đào tạo, nâng cao năng lực, bảo mật thôngtin, chống KT&PBĐX liên quan đến HIV/AIDS trong toàn bộ hệ thống y tế

3

Tại Việt Nam, những nỗ lực mở rộng điều trị ARV đã giúp gia tăng số ngườiđược điều trị ARV và làm giảm đáng kể số tử vong AIDS hàng năm Tính đến tháng6/2017, hoạt động điều trị ARV đã được triển khai ở tất cả 63 tỉnh/thành phố

4

với tổng số 119.575 người nhiễm được điều trị [13, 14] Nhờ điều trị ARV mà ViệtNam đã ngăn ngừa cho khoảng 150.000 người thoát khỏi tử vong do AIDS tronggiai đoạn 2001-2015 [11] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc hỗ trợngười nhiễm HIV kết nối tới điều trị sau khi xét nghiệm dương tính còn chưa đượcchú ý trong khi họ phải đối mặt với nhiều loại rào cản dẫn tới việc trì hoãn tiếp cậnđiều trị còn phổ biến [101] Trên toàn cầu, năm 2015 ước tính mới có khoảng 46%người nhiễm HIV được điều trị ARV, tăng lên 59% vào năm 2017 và khoảng 2/3 ca

tử vong do HIV chưa bao giờ được điều trị ARV [105] Tại Việt Nam, theo báo cáocủa Cục phòng chống HIV/AIDS, tỷ lệ bao phủ ARV năm 2014 đạt khoảng 37%,tăng lên 47% năm 2016 và đến năm 2017 mới có xấp xỉ 50% số người nhiễm cònsống được điều trị ARV Thêm vào đó, tình trạng tiếp cận điều trị ở giai đoạn muộnvới chỉ số tế bào lympho CD4 thấp còn phổ biến, năm 2013, ước tính 50% ngườinhiễm tiếp cận điều trị ARV ở ngưỡng CD4 dưới 100 tế bào/mm3 Hậu quả khôngchỉ dẫn tới giảm hiệu quả điều trị, tăng gánh nặng bệnh tật, nguy cơ tử vong chongười nhiễm mà còn gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV trong cộng đồng và tăng chiphí cho hệ thống y tế [20, 91, 104] Thu hẹp khoảng trống từ xét nghiệm tới điều trịHIV là một trong những ưu tiên hàng đầu tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay đểđạt được mục tiêu 90-90-90 của Liên hiệp quốc vào năm 2020, tiến tới chấm dứt đạidịch AIDS vào năm 2030

Mặc dù trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá và can thiệp nhằm tăngcường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV nhưng kết quả cho thấy ở các quốc gia,khu vực khác nhau với các điều kiện kinh tế, nguồn lực và đặc điểm dịch tễ cũngnhư tổ chức hệ thống y tế khác nhau, việc triển khai và hiệu quả của các can thiệpcũng khác nhau [55, 77, 114] Do đó, cần có những đánh giá để có thể cung cấp cácbằng chứng cụ thể về hiệu quả can thiệp phù hợp cho mỗi địa phương, khu vực [62,106] Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên người nhiễm HIV chủ yếu tập trung vàotìm hiểu việc tuân thủ và duy trì điều trị của nhóm điều trị ARV, các báo cáo về giaiđoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai đoạn từ khi phát hiện dương tínhtới tiếp cận điều trị - còn ít Đặc biệt, trong bối cảnh hiện nay khi hệ thống phòngchống HIV/AIDS tại Việt Nam đang thay đổi mạnh mẽ nhằm đáp ứng với thay đổi

5

về tình hình dịch HIV cũng như nguồn lực quốc tế bị cắt giảm, rất cần có nhữngnghiên cứu đánh giá đầy đủ về khoảng trống từ chẩn đoán tới điều trị HIV/AIDS,các rào cản trong kết nối người nhiễm tới điều trị cũng như những giải pháp canthiệp phù hợp nhằm xoá bỏ những rào cản này, góp phần quan trọng trong việc mởrộng độ bao phủ và hiệu quả điều trị HIV/AIDS.

Ninh Bình, một tỉnh vùng đồng bằng Bắc Bộ, là 1 trong 10 tỉnh có số ngườiphát hiện nhiễm HIV năm 2013 tăng cao nhất so với năm 2012 trên toàn quốc Tỷ lệhiện nhiễm trong cộng đồng dân cư của toàn tỉnh năm 2013 là 0,28%, cao hơn sovới tỷ lệ chung toàn quốc cũng như của khu vực đồng bằng Bắc Bộ Tính đến cuốinăm 2013, số người nhiễm HIV đang điều trị ARV tại các cơ sở điều trị trên toàntỉnh là 731, chỉ chiếm khoảng gần 1/3 tổng số trường hợp dương tính theo báo cáophát hiện, trong đó số người nhiễm có xét nghiệm tế bào CD4 thấp dưới 50 tếbào/mm3 rất phổ biến [17, 31] Vậy lý do nào khiến khoảng 2/3 số người được pháthiện dương tính những không đến các cơ sở điều trị ARV, mặc dù thuốc ARV đượccung cấp miễn phí? Những rào cản nào khiến người nhiễm tại Ninh Bình trì hoãntiếp cận điều trị sau khi biết tình trạng nhiễm HIV? Chương trình phòng chốngHIV/AIDS nên thực hiện những giải pháp phù hợp nào để thúc đẩy người nhiễm tạiNinh Bình và các địa phương có điều kiện tương đồng đến các cơ sở điều trị sớm,ngay sau khi nhận được kết quả xét nghiệm khẳng định dương tính với HIV? Để có

cơ sở trả lời các câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2015-2016”.

6

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Phân tích thực trạng tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm HIV và một

số rào cản tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2015

2 Đánh giá kết quả của một số giải pháp can thiệp tăng cường kết nốingười nhiễm HIV đến điều trị HIV tại các phòng khám ngoại trú tạitỉnh Ninh Bình năm 2016-2017

7

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu

1.1.1 Tư vấn và xét nghiệm HIV:

1.1.1.1 Ý nghĩa và nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV:

Tư vấn và xét nghiệm HIV (TVXN HIV) là một thành tố quan trọng, là điểmđầu tiên của chu trình chăm sóc, điều trị liên tục và toàn diện cho người nhiễm Mởrộng tư vấn và xét nghiệm HIV sẽ mang tới cơ hội chẩn đoán và điều trị sớm hơncho người nhiễm HIV đồng thời tối ưu hoá hiệu quả điều trị và dự phòng củachương trình điều trị [5]

- Tư vấn về HIV/AIDS là quá trình trao đổi, cung cấp các kiến thức, thông tincần thiết về phòng, chống HIV/AIDS giữa người tư vấn và người được tư vấn nhằmgiúp người được tư vấn tự quyết định, giải quyết các vấn đề liên quan đến dự phònglây nhiễm HIV, chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV [6]

- Xét nghiệm HIV là việc thực hiện các kỹ thuật chuyên môn nhằm xác định tình trạng nhiễm HIV trong mẫu máu, mẫu dịch sinh học của cơ thể người [1].Mọi hình thức tư vấn và xét nghiệm HIV đều phải tuân thủ nghiêm ngặt vàđồng bộ 5 nguyên tắc: đồng thuận, bảo mật, tư vấn, chính xác và kết nối với chămsóc, điều trị [5, 6]

1.1.1.2 Hình thức tư vấn xét nghiệm HIV:

- Tư vấn xét nghiệm HIV do khách hàng đề xuất: là hình thức TVXN HIV do khách

hàng chủ động tìm đến để được tư vấn và xét nghiệm HIV, có thể tại phòng TVXNHIV tự nguyện, cơ sở y tế, điểm tư vấn xét nghiệm HIV lưu động,

- Tư vấn và xét nghiệm HIV do cán bộ y tế đề xuất: Là hình thức tư vấn và xét

nghiệm HIV do cán bộ y tế chủ động đề xuất với người đến khám chữa bệnh tại các

cơ sở y tế

Dịch vụ TVXN HIV thường được cung cấp tại cơ sở y tế, tuy nhiên cũng có thể được cung cấp tại cộng đồng, ngoài cơ sở y tế [4-6]

8

1.1.1.3 Quy trình tư vấn xét nghiệm HIV

Theo quy định, tất cả các trường hợp làm xét nghiệm HIV đều phải được tưvấn trước và sau xét nghiệm Tất cả các hình thức TVXN HIV đều cần tuân thủ theoquy trình sau:

- Tư vấn trước xét nghiệm

- Thực hiện xét nghiệm HIV

- Trả kết quả, tư vấn sau xét nghiệm (tuỳ theo kết quả dương tính/âm tính)

- Chuyển gửi khách hàng tới các cơ sở dự phòng, và điều trị HIV/AIDS và cácdịch vụ hỗ trợ liên quan khác theo nhu cầu/tình trạng sức khoẻ

- Tư vấn hỗ trợ, theo dõi tiếp tục các trường hợp HIV dương tính [4-6]

1.1.2 Chẩn đoán nhiễm HIV:

Một người được chẩn đoán nhiễm HIV khi có kết quả xét nghiệm khẳng địnhdương tính với HIV được thực hiện bởi các phòng xét nghiệm chuẩn thức quốc giađược Bộ Y tế cấp phép, theo đúng phương cách quốc gia như quy định [3, 5, 7].Trong nghiên cứu này, bên cạnh thuật ngữ thường sử dụng phổ biến để nói về

đối tượng đích của nghiên cứu là người nhiễm HIV, còn 1 số thuật ngữ khác cũng được sử dụng như: người có kết quả xét nghiệm HIV dương tính hoặc người được chẩn đoán dương tính với HIV nhằm nhấn mạnh mục đích của nghiên cứu là tăng cường tiếp cận sớm tới điều trị sau khi người nhiễm biết được tình trạng HIV của mình qua xét nghiệm, vì thực tế thuật ngữ người nhiễm HIV là nói chung, có người

đã biết, có người chưa biết tình trạng HIV của mình

1.1.3 Điều trị HIV:

Nguyên tắc chăm sóc và điều trị cho người nhiễm là liên tục và toàn diện (hình1.1) Người nhiễm khi phát hiện dương tính với HIV cần đến cơ sở y tế để đượcđiều trị càng sớm càng tốt Kể từ khi phát hiện ca nhiễm HIV đầu tiên, đến nay vẫnchưa có vắc-xin phòng hoặc thuốc chữa khỏi tình trạng nhiễm HIV nhưng điều trịbằng thuốc kháng vi-rút (gọi tắt là điều trị ARV) được chứng minh là liệu pháp tối

ưu giúp cải thiện tình trạng sức khoẻ, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộcsống cho người nhiễm Điều trị ARV là liệu pháp kháng vi-rút sao chép

9

ngược, sử dụng phối hợp ba hoặc nhiều loại thuốc kháng vi-rút để ức chế vi-rút vàphải điều trị suốt đời Mục đích của điều trị ARV là ức chế sự nhân lên của vi-rút vàkìm hãm lượng vi trong máu ở mức thấp nhất; phục hồi chức năng miễn dịch, giảmnguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội từ đó cải thiện chất lượng sống và tăng

khả năng sống sót cho người bệnh Thuật ngữ điều trị HIV và điều trị ARV thường

được sử dụng có ý nghĩa tương tự vì mục đích quan trọng nhất của điều trị HIV làngười nhiễm được tham gia, duy trì và tuân thủ lâu dài điều trị ARV [104, 106].Khi tới các cơ sở điều trị HIV, người nhiễm được khám, đánh giá tình trạngsức khoẻ và nếu đủ tiêu chuẩn sẽ đưa vào điều trị ARV Nếu chưa đủ tiêu chuẩn,người nhiễm sẽ được quản lý sức khoẻ, theo dõi và thăm khám định kỳ, đánh giáxem đã đủ tiêu chuẩn điều trị ARV chưa [4]

Chăm sóc trước điều trị ARV

XN HIV

Đánh giá tiêu Chẩn

đoán chuẩn ĐT Khách dương ARV:

tính - Giai đoạn LS với -Định lượng HIV

CD4

Kết nối

Đtrị ARV

Đủ tiêu Bắt đầu ĐT ARV

Chưa Duy trì CS đến khi

đủ TC đủ tiêu chuẩn ĐT

Hình 1.1 Quy trình chăm sóc và điều trị liên tục cho người nhiễm HIV

1.1.3.1 Tiêu chuẩn điều trị ARV: được quy định dựa trên 2 chỉ số chính là kết

quả xét nghiệm số tế bào lympho T-CD4 và đánh giá giai đoạn lâm sàng của người

10

nhiễm theo phân loại của WHO (chi tiết xem phụ lục 7 Giai đoạn lâm sàng theo phân loại của WHO).

Tiêu chuẩn để người nhiễm được bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam trong thời

gian nghiên cứu như sau:

• Giai đoạn trước can thiệp (1/2014-7/2015): tiêu chuẩn điều trị ARV được

quy định theo quyết định 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011 như sau:

- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc,

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 [2]

• Giai đoạn sau can thiệp (từ tháng 7/2015-7/2017): tiêu chuẩn được mở rộng

hơn theo quyết định 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015:

− Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 500 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc,

− Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:

+ Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao

+ Có biểu hiện của viêm gan B mạn tính nặng

+ Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV

+ Người nhiễm có vợ/chồng không bị nhiễm HIV

+ Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ gồm: tiêm chích ma tuý(TCMT), phụ nữ bán dâm (PNBD), nam có quan hệ tình dục đồng giới(MSM)

+ Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi

+ Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa [5]

1.1.3.2 Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS (PKNT) là cơ sở có chức năng tiếp

nhận người nhiễm HIV, quản lý, tư vấn, đánh giá trình trạng sức khoẻ và điều trịkháng HIV, điều trị/dự phòng nhiễm trùng cơ hội, theo dõi điều trị cũng như chuyểngửi các dịch vụ khác khi cần cho người bệnh Các phòng khám ngoại trú được đặttại một cơ sở y tế sẵn có của hệ thống y tế như trong bệnh viện (thường nằm trong

11

khoa lây hoặc khoa khám bệnh), trung tâm phòng chống HIV/AIDS (TTPC

HIV/AIDS) tỉnh/thành phố, trung tâm y tế (TTYT) quận/huyện [4, 5]

1.1.4 Tiếp cận điều trị HIV:

Theo Peters (2008), tiếp cận là việc sử dụng dịch vụ đúng lúc theo nhu cầu[78] Theo Mariana Posse và cộng sự (2008), tiếp cận được định nghĩa là việc thamgia vào hệ thống y tế và duy trì quy trình điều trị Tiếp cận được xác định bởi cácđặc điểm của hệ thống và của quần thể có nguy cơ [81]

Trong nghiên cứu này, tiếp cận điều trị HIV được định nghĩa là việc ngườinhiễm HIV (có kết quả xét nghiệm khẳng định dương tính với HIV) đến các phòngkhám ngoại trú để được tiếp nhận, khám, tư vấn và quản lý, theo dõi và điều trị

ARV Việc tiếp cận này được thể hiện thông qua việc người nhiễm có tên trong sổ đăng ký điều trị tại phòng khám, có thể là sổ đăng ký trước điều trị ARV hay sổ/bệnh án điều trị ARV.

1.1.5 Mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV:

Có nhiều định nghĩa khác nhau về mất dấu trong điều trị HIV [42, 50, 62]

Trong nghiên cứu này, mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV là các trường hợp khách hàng quay lại nhận kết quả xét nghiệm và biết tình trạng nhiễm HIV nhưng không thực hiện chỉ định chuyển gửi đến cơ sở chăm sóc điều trị HIV (không đến PKNT).

1.1.6 Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV:

Thuật ngữ "kết nối (linkage) tới điều trị HIV" được sử dụng nhằm nhấn mạnh

tầm quan trọng của tiếp cận điều trị sớm sau khi có kết quả xét nghiệm dương tính,đảm bảo tính liên tục của chu trình chăm sóc cho người nhiễm và tối ưu hoá hiệuquả của ARV trong điều trị và dự phòng [19, 63, 91, 106]

Kết nối (linkage) người nhiễm tới điều trị HIV được định nghĩa là quy trình

gồm các hoạt động/hành động để hỗ trợ người có kết quả xét nghiệm dương tính

12

vào điều trị, điểm bắt đầu là khi chẩn đoán dương tính và điểm kết thúc là khi người nhiễm tham gia vào điều trị (có thể là trước ARV hoặc điều trị ARV) [48, 88,

103]

1.1.7 Chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV

Trong phòng chống HIV, chuyển gửi (referal) và kết nối (linkage) là 2 thuật

ngữ có ý nghĩa tương tự, trong đó, chuyển gửi góp phần kết nối người nhiễm tớiđiều trị thành công Chuyển gửi được định nghĩa là một quy trình trong đó nhữngnhu cầu tức thời của khách hàng về dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ toàn diện được đánhgiá và khách hàng được giúp đỡ để có thể tiếp cận dịch vụ, ví dụ tư vấn về điều trị,đặt hẹn khám hoặc hướng dẫn đi tới các cơ sở cung cấp dịch vụ Chuyển gửi cũng

có thể bao gồm các hoạt động theo dõi một cách phù hợp để hỗ trợ việc liên hệ giữanhững đơn vị cung cấp dịch vụ và cung cấp phản hồi giữa khách hàng và đơn vịcung cấp dịch vụ Những nỗ lực này nhằm giúp người nhiễm nhanh chóng tiếp cận

và sử dụng các dịch vụ chăm sóc y tế toàn diện, cần thiết, giảm mất dấu trong quátrình chuyển gửi [35, 48]

Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chuyển gửi tập trung vào mối quan hệ từ dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV tới phòng khám ngoại trú nhằm đảm bảo những người có kết quả xét nghiệm dương tính được tiếp cận điều trị HIV sớm nhất.

1.2 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.1.Trên thế giới:

Theo Báo cáo cập nhật tình hình dịch HIV/AIDS toàn cầu năm 2016 doChương trình Phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) công bố, đã có76,1 triệu người nhiễm HIV kể từ khi bắt đầu dịch Tính đến năm 2016, trên toànthế giới có 36,7 triệu người nhiễm còn sống và khoảng 35 triệu người đã chết do cácbệnh có liên quan đến AIDS Có thể thấy những năm gần đây, số mới nhiễm vẫntiếp tục giảm dù chưa nhiều nhưng số tử vong do AIDS đã giảm mạnh nhờ việc mởrộng chương trình điều trị ARV trên toàn cầu Những nỗ lực này đã làm giảm 26%các ca tử vong liên quan đến AIDS tính từ năm 2010, từ 1,5 triệu ca năm 2010 cònkhoảng 1,1 triệu ca năm 2015 Tuy nhiên, tỷ lệ và nguy cơ lây nhiễm vẫn có sự

13

khác biệt rõ rệt giữa các khu vực, theo giới tính và nhóm tuổi, là những thách thứcquan trọng trên tiến trình giảm số nhiễm HIV, giảm tử vong do AIDS và tiến tới kếtthúc đại dịch vào năm 2030 (bảng 1.1) [26, 106] Như tại khu vực Châu Phi, các bégái và phụ nữ trẻ (15-24 tuổi) vẫn là đối tượng chịu ảnh hưởng nặng nề của đại địchbởi tỷ lệ lây nhiễm cao, ở một số khu vực có thể cao gấp 8 lần ở nam giới [104].Khu vực Đông Nam Á (trong đó có Việt Nam) đóng góp 10% số người nhiễm trêntoàn thế giới, ước tính có 3,5 triệu người vào năm 2015 [105].

Bảng 1.1 Ước tính số nhiễm HIV, tử vong do AIDS và điều trị ARV trên toàn cầu và

theo khu vực năm 2010 và 2015

Số hiện nhiễm Số mới nhiễm Số điều trị ARV Số tử vong do

14

số bệnh nhân AIDS trong tổng số người nhiễm HIV là 90,190 trường hợp, tổng sốngười nhiễm HIV tử vong từ đầu dịch đến nay được báo cáo là 90,980 trường hợp.

Số người nhiễm HIV phát hiện mới có xu hướng giảm trong 7 năm gần đây, tuynhiên vẫn ở mức cao, khoảng 12.000-14.000 ca mỗi năm và tổng số người hiệnnhiễm HIV ngày càng tăng [10] (Biều đồ 1.1)

Số người

(ước tính)

350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 -

260,000

14,000 8,900

Số hiện nhiễm Số mới nhiễm Tử vong do AIDS

Biểu đồ 1.1 Ước tính số hiện nhiễm, mới nhiễm và tử vong do AIDS tại Việt Nam

2000-2015 (Nguồn: http://www.aidsdatahub.org/ [92] )

Dịch HIV ở Việt Nam bao gồm nhiều hình thái dịch khác nhau trên toàn quốc

và vẫn đang tập trung chủ yếu ở ba nhóm quần thể có hành vi nguy cơ lây nhiễmHIV cao: người nghiện chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới và phụ nữ bándâm Trong thời gian gần đây, bạn tình của người nghiện chích ma túy được coi làquần thể có nguy cơ cao mới, được bổ sung vào các can thiệp dự phòng Việc giatăng các trường hợp phụ nữ nhiễm HIV mới được báo cáo, chiếm đến 32% các canhiễm mới trong những năm gần đây, phản ánh sự gia tăng lây truyền HIV từ namgiới có hành vi nguy cơ cao sang bạn tình [10] Lây truyền qua quan hệ tình dụcngày càng chiếm tỷ trọng lớn hơn Số liệu báo cáo 2 năm gần đây (2016-2017) chothấy 58% số ca lây nhiễm HIV qua đường tình dục, đường máu chiếm 32%, mẹtruyền sang con chiếm khoảng 2% và không rõ chiếm 8% Người nhiễm phát hiện

15

mới thuộc nhóm tuổi 30-39 ngày càng phổ biến, chiếm tỷ lệ cao nhất so với cácnhóm tuổi khác [10, 27].

Nhìn chung, đến nay dịch HIV/AIDS bắt đầu có xu hướng chững lại và đixuống Số ca nhiễm HIV mới phát hiện giảm dần từ năm 2008 đến nay nhưng số luỹtích HIV dương tính và AIDS vẫn tiếp tục tăng cao Về cơ bản, Việt Nam đã kiềmchế được tốc độ gia tăng của dịch, tỷ lệ hiện mắc HIV đạt dưới 0,3% như mục tiêucủa chiến lược quốc gia đề ra Mặc dù vậy, kết quả nêu trên chưa đảm bảo tính bềnvững, dịch vẫn còn diễn biến phức tạp, ở một số tỉnh dịch vẫn tiếp tục tăng, nguy cơlây truyền qua đường tình dục vẫn có xu hướng gia tăng, tiềm ẩn nhiều nguy cơ làmbùng phát đợt dịch mới Đặc biệt, nguồn lực dành cho công tác phòng chốngHIV/AIDS hiện đang bị cắt giảm mạnh, cả nguồn viện trợ nước ngoài lẫn trongnước, ảnh hưởng quan trọng tới hoạt động và các kết quả đã đạt được trong phòngchống HIV/AIDS tại Việt Nam [10]

1.3 Tiếp cận điều trị HIV

1.3.1 Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV:

Để mô tả kết quả kết nối người nhiễm tới điều trị, thuật ngữ khung kết nối dịch vụ (còn gọi là cascade hay mô hình liên kết đa bậc) thường được sử dụng để cung cấp bức tranh tổng thể về tiếp cận và kết nối dịch vụ theo từng bước trong chu

trình phát hiện, chăm sóc và điều trị người nhiễm của một quốc gia hoặc địaphương, có

ý nghĩa rất quan trọng phản ánh hiệu quả của hệ thống cung ứng dịch vụ, việc tiếpcận, sử dụng cũng như khả năng kiểm soát dịch Mô hình này thường được biểudiễn dưới dạng biểu đồ hình cột trong đó các cột được xếp theo thứ tự từng bướctrong chu trình phát hiện, chăm sóc và điều trị của người nhiễm và các cột nàythường có chiều cao giảm dần vì qua mỗi bước trong chu trình, số lượng người tiếpcận/tham gia dịch vụ lại giảm đi Khoảng cách hay chiều cao giữa các cột cho thấythiếu hụt hay khoảng trống giữa các bước tiếp cận dịch vụ của người nhiễm HIV

Có 2 loại khung kết nối dịch vụ cơ bản được phân biệt dựa trên tính chất số liệu sử dụng:

- Khung kết nối dịch vụ cắt ngang (cross-sectional cascade): sử dụng số liệutích luỹ tại một thời điểm nhất định Tất cả đối tượng còn sống có cùng đặc điểm

16

cần đo lường tại thời điểm đó đều được bao gồm: nhiễm HIV, có hành vi nguy cơlây nhiễm, điều trị ARV Khung kết nối dịch vụ loại này dễ xây dựng vì số liệu dễthu thập hơn, có ý nghĩa so sánh khoảng trống dịch vụ ở cấp độ quốc gia, giữa cácvùng, khu vực và trong các nhóm đối tượng nhất định Các tài liệu trong nước vàquốc tế thường mô tả khung kết nối dịch vụ loại này [111, 119].

- Khung kết nối dịch vụ thuần tập (cohort cascade): sử dụng số liệu đo lường

sử dụng dịch vụ tại nhiều thời điểm khác nhau trên cùng đối tượng thông qua theodõi dọc Để xây dựng khung này thường đòi hòi nguồn số liệu có khả năng kết nối,theo dõi ở mỗi đối tượng, hạn chế tốt hơn sai số do trùng lặp, nhưng tốn kém nguồnlực cho thu thập hơn Khung kết nối dịch vụ thuần tập có ý nghĩa trong việc đánhgiá can thiệp và có khả năng đo lường thời gian kết nối giữa các dịch vụ [111, 119].Hình dưới đây là ví dụ một mô hình liên kết dịch vụ (cắt ngang) tại Mỹ năm

2006 [51] Biểu đồ này cho thấy các khoảng trống trong chu trình chẩn đoán-điềutrị, trong đó ước tính có khoảng 23% người dương tính với HIV chưa tiếp cận điềutrị và tỷ lệ mất dấu trong giai đoạn trước ARV là khoảng 34% (biểu đồ 1.2)

HIV chỉ đạt xấp xỉ 40% năm 2012 Trong đó, nhiều trường hợp mất dấu giữa haithời điểm chẩn đoán dương tính và đăng ký chăm sóc, điều trị (biểu đồ 1.3).

Số ca dương tínhSố BN đăng ký tại cơ Số BN đang điều trị

sở chăm sóc điều trị ARV

Biểu đồ 1.3: Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV tại Việt Nam (12/2012)

(Nguồn: WHO, 2013 [19])

Tuy nhiên kết quả tiếp cận điều trị của người nhiễm khác nhau giữa các địaphương, tại một số địa phương miền núi, khu vực khó khăn như Điện Biên, chưa tới30% đối tượng được quản lý, chăm sóc (biểu đồ 1.4)

18

Khung kết nối dịch vụ và mục tiêu 90-90-90 của Liên hiệp quốc

Tại hội nghị AIDS toàn cầu ở Úc tháng 7 năm 2014, Liên Hiệp quốc đã đưa ramục tiêu 90-90-90 đến năm 2020 gồm: có 90% số người nhiễm HIV biết được tìnhtrạng nhiễm HIV của mình; 90% số người đã chẩn đoán nhiễm HIV được điều trị và90% số người được điều trị ARV kiểm soát được tải lượng vi-rút ở mức thấp đểsống khoẻ mạnh và giảm nguy cơ lây truyền HIV cho người khác Việt Nam là mộttrong những quốc gia tham gia và cam kết thực hiện mục tiêu 90-90-90 từ năm

2014 Tuy nhiên, đến nay, các chỉ tiêu của Việt Nam còn khá xa các mục tiêu này.Trong khung kết nối dịch vụ (cắt ngang) ở hình dưới cho thấy khoảng trống lớn, tỷ

lệ người nhiễm đã chẩn đoán được chăm sóc điều trị (chỉ số mục tiêu 90 thứ 2) năm

90% người nhiễm 90% người đã điều trị có

đã chẩn đoán được tải lượng vi-rút thấp dưới điều trị ngưỡng ức chế

Theo hướng dẫn mới nhất của WHO về điều trị ARV năm 2016 và được Bộ Y

tế Việt Nam chính thức ban hành vào tháng 7/2017, để đạt được mục tiêu chấm dứtdịch HIV/AIDS vào năm 2030, mọi người nhiễm và có phơi nhiễm được khuyếncáo điều trị càng sớm càng tốt, ở mọi lứa tuổi, bất kể số lượng CD4 nhằm mang lạilợi ích điều trị và dự phòng cao nhất (chi tiết xem phụ lục 8 về tthay đổi tiêu chuẩnđiều trị ARV) Theo hướng dẫn mới nhất này, sẽ không còn giai đoạn trước ARVnữa do tất cả người nhiễm đều được đưa vào điều trị, không cần xét duyệt tiêuchuẩn [100, 102, 103] Với thay đổi này, mục tiêu 90 thứ 2 trở thành 90% ngườinhiễm được chẩn đoán được điều trị ARV và vì vậy, có 2 chỉ số cơ bản cho theo dõidọc được khuyến cáo sử dụng để đo lường mục tiêu này (1) Số lượng và tỷ lệ ngườinhiễm đăng ký điều trị/tham gia chăm sóc trong thời gian theo dõi trong tổng sốngười nhiễm mới phát hiện trong giai đoạn đo lường; (2) Số lượng và tỷ lệ ngườinhiễm bắt đầu điều trị ARV trong thời gian theo dõi trong tổng số người nhiễm mớiphát hiện trong giai đoạn đo lường [111, 119]

1.3.2 Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi tiếp cận điều trị

Tiếp cận điều trị muộn cũng là một vấn đề mà Việt Nam hiện phải đối mặt Sốliệu từ Bộ Y tế cho thấy năm 2011, tỷ lệ người nhiễm bắt đầu điều trị ARV có số tếbào CD4 dưới 100/mm3 chiếm tới hơn một nửa Số bệnh nhân (BN) có kết quả tếbào CD4>200/mm3 chỉ chiếm ¼ trong năm 2011 (biểu đồ 1.6) [8] Nghiên cứu cùngnăm của nhóm tác giả Dam Anh Tran và cộng sự tại 6 tỉnh cho rằng tỷ lệ BN có số

tế bào CD4 <100/mm3 khi tiếp cận điều trị còn cao hơn, lên tới 62% [41].. Điều nàyảnh hưởng quan trọng tới hiệu quả điều trị cũng như khả năng dự phòng lây nhiễmHIV cho cộng đồng [19]

Một nghiên cứu tiến hành năm 2013 tại 3 PKNT tại TP Hồ Chí Minh, AnGiang và Cần Thơ cho thấy 45% trong tổng số 196 người nhiễm trong nghiên cứutiếp cận điều trị muộn (có thời gian từ khi xét nghiệm khẳng định dương tính tới khiđến điều trị dài hơn 3 tháng) Trung vị số tế bào CD4 của đối tượng nghiên cứu khivào điều trị là 68 tế bào/mm3 (khoảng dao động từ 22-154) [83] Số liệu từ nghiêncứu triển khai tại 13 quốc gia Châu Á cho thấy trung vị số tế bào CD4 của BN tạithời điểm bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam năm 2014 là 97 [118] Nghiên cứu tại

20

Ninh Bình năm 2012 cho thấy tình trạng tương tự, trung vị số tế bào CD4 ở 362 BNtrước điều trị ARV là 103/mm3 và tỷ lệ BN có số lượng tế bào CD4 < 100/mm3chiếm tới một nửa (48,8%) [31] Tương tự, nghiên cứu năm 2013 Đắc Lắc, một tỉnh

có điều kiện về dự án quốc tế tương tự Ninh Bình, cho thấy hầu hết người nhiễm bắtđầu được điều trị ARV khi đã ở giai đoạn lâm sàng 3 và 4 (chiếm 66%) [24] Việctham gia điều trị muộn dẫn tới hiệu quả điều trị thấp, tỷ lệ duy trì và ở lại trongchương trình thấp [118] [24] [17]

1.3.3 Bao phủ điều trị ARV

Báo cáo của UNAIDS cho thấy, kể từ khi chương trình điều trị ARV đượctriển khai rộng rãi từ 2003, số ca tử vong hàng năm do AIDS đã giảm 43% Khôngchỉ mang lại lợi ích cho người nhiễm mà các nghiên cứu còn cho thấy người nhiễmHIV được điều trị ARV giảm rất nhiều nguy cơ lây nhiễm cho người khác, bao gồm

cả trẻ em [91, 106] Trên toàn cầu, độ bao phủ của chương trình điều trị ARV đãđược mở rộng nhanh chóng Số người nhiễm HIV được điều trị đã tăng từ 1 triệungười năm 2001 lên 15 triệu năm 2015 Ở một số khu vực bị ảnh hưởng nặng nềnhất như khu vực Tây và Nam Phi, số người nhiễm được điều trị ARV đã tăng gấpđôi so với năm 2010, đạt 10,3 triệu người Nhờ đó, số tử vong do AIDS của khu vựcnày đã giảm 35% so với năm 2010 [91] Tuy nhiên, vẫn còn hơn một nửa số ngườinhiễm HIV chưa tiếp cận điều trị ARV Biểu đồ dưới đây minh hoạ khoảng trốngnày tại khu vực Châu Á-Thái Bình Dương trong 10 năm gần đây

21

Đồng thời, bao phủ của chương trình vẫn có sự khác biệt rõ giữa các quốc gia

và khu vực có điều kiện kinh tế-xã hội khác nhau và đặc điểm giới tính khác nhau.Như tại khu vực Tây và Nam Phi, tỷ lệ bao phủ ARVARV năm 2015 cao hơn cả tỷ lệchung của toàn cầu (54% so với 46%), trong khi đó, tỷ lệ này ở vùng Tây và Trungphi chỉ đạt 28% Bao phủ điều trị ARV ở khu vực Đông Nam Á tương đối thấp, đạt39% tuy nhiên tỷ lệ này ở Thái lan là 65%, trong khi Indonesia chỉ đạt khoảng 9%năm 2015 Tỷ lệ điều trị ở nam giới khu vực Châu Phi là 39% trong khi tỷ lệ này ở

nữ là 53% (năm 2015) Đây là những thách thức quan trọng trong việc thu hẹpkhoảng cách, nhất là với các nhóm yếu thế để có thể đạt được mục tiêu kết thúc đạidịch AIDS vào năm 2030 [104]

Tại Việt Nam, trong những năm qua, với sự cam kết mạnh mẽ của Chính phủ,

sự hỗ trợ của nhiều tổ chức quốc tế, nỗ lực của ngành y tế và xã hội, hệ thống cung

22

cấp dịch vụ tư vấn, xét nghiệm HIV và điều trị ARV được kiện toàn và mở rộng trêntoàn quốc, tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát hiện, tiếp cận và điều trị HIV củangười nhiễm Theo báo cáo của Cục phòng chống HIV/AIDS, tính đến tháng6/2017, hoạt động điều trị ARV đã được triển khai ở tất cả 63 tỉnh/thành phố với

401 phòng khám điều trị ngoại trú, thực hiện cấp phát thuốc ARV tại 562 trạm y tế,trại giam với 119,575 người nhiễm được điều trị, chiếm tỷ lệ xấp xỉ 50% số ngườinhiễm hiện còn sống trong cộng đồng [13, 14] Một trong những yếu tố quan trọngthúc đẩy mở rộng độ bao phủ của điều trị ARV là việc mở rộng tiêu chuẩn điều trịARV Năm 2015 ngưỡng đủ tiêu chuẩn vào điều trị theo tế bào CD4 được mở rộng

từ ≤350 tế bào/mm3 thành ≤500 tế bào/mm3, độ bao phủ ARV đã tăng từ 37% năm

2014 lên 47% năm 2016 trong khi trước đó chỉ tăng trung bình 3%/năm (biểu đồ1.7) Tuy nhiên, vẫn còn tới một nửa số người nhiễm chưa được điều trị ARV, làmột thách thức lớn trong việc đạt được mục tiêu 90% người biết tình trạng nhiễmđược điều trị ARV vào năm 2020 của Việt Nam

1.3.4 Mô hình chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV

Qua tổng quan các tài liệu cho thấy, về cơ bản có ba mô hình chuyển gửi chính

là: mô hình chuyển gửi dựa vào nhân viên y tế, mô hình chuyển gửi dựa vào cộng đồng và mô hình quản lý ca bệnh [36, 48].

23

Mô hình chuyển gửi dựa vào nhân viên y tế:

Vai trò trung tâm trong mô hình này là nhân viên y tế tại cơ sở điều trị HIVhoặc các đơn vị y tế có liên quan khác như phòng tư vấn xét nghiệm tự nguyện hayphòng khám tư vấn lây truyền mẹ - con … và thường là y tá/điều dưỡng Mối liên

hệ giữa người nhiễm và cơ sở y tế bắt đầu khi người nhiễm được chẩn đoán dươngtính với HIV, nhân viên y tế xác định các yêu cầu chăm sóc, điều trị và đề xuất quytrình chuyển gửi để người bệnh tiếp cận được các dịch vụ y tế cần thiết Ngườinhiễm được cấp giấy chuyển gửi với các thông tin về khách hàng, nơi chuyển, cácdịch vụ đã cung cấp, nơi tiếp nhận người nhiễm… Đây là mô hình chuyển gửi phổbiến tại các nước có dịch tập trung trong đó có Việt Nam [48]

Cơ sở y tế (nơi chuyển BN):

- Ghi chép dịch vụ và chuyển gửi

Cơ sở y tế (nơi tiếp nhận BN):

Mô hình chuyển gửi dựa vào cộng đồng:

Mục đích và quy trình chuyển gửi của mô hình này tương tự như mô hình dựavào nhân viên y tế, tuy nhiên, đơn vị đóng vai trò điều phối của hệ thống là tổ chứcdựa vào cộng đồng (CBO) Mỗi CBO phụ trách một khu vực hoặc địa bàn nhấtđịnh CBO thiết lập kết nối tới các cơ sở y tế và các tổ chức khác để cung cấp cácdịch vụ cần thiết cho người nhiễm và gia đình họ Người nhiễm sau khi được chẩnđoán nhiễm được chuyển đến CBO, được nhận các dịch vụ sẵn có tại CBO như dựphòng, truyền thông, tư vấn, hỗ trợ về tâm lý và được chuyển gửi tới các dịch vụchăm sóc điều trị khác cần thiết cho người nhiễm [36, 48]

24

- Cung cấp dịch vụ /chuyển gửi BN

- Theo dõi chuyển gửi BN

- Lập hồ sơ chuyển gửi BN

Mô hình quản lý ca bệnh: Một cách tiếp cận khác nữa để kết nối giữa các dịch

vụ, đáp ứng nhu cầu của người nhiễm và gia đình là mô hình quản lý ca bệnh (hìnhdưới)

-Thiết lập mối quan hệ lâu dài với khách

hàng, dựa trên nhu cầu của khách hàng

- Xác định nhu cầu của khách hàng

-Chuyển gửi khách hàng tới điều trị và dịch

vụ cần thiết khác

- Theo dõi chuyển gửi

- Lập hồ sơ chuyển gửi

- Vận động, tư vấn khách hàng về chăm sóc

liên tục, toàn diện

Cơ sở tiếp nhận:

- Tiếp nhận khách hàng

- Cung cấp các dịch vụ

- Lập hồ sơ/bệnh án sửdụng dịch vụ/điều trị

- Tiếp tục chuyển BNđến các dịch vụ kháccần thiết

Trong mô hình này, người nhiễm và gia đình/người chăm sóc tham gia tích cực, chủ động trong việc xác định nhu cầu, tìm kiếm và lựa chọn dịch vụ để đáp

25

ứng nhu cầu của họ Họ phối hợp với người quản lý ca bệnh là những người đượcđào tạo về HIV/AIDS, chăm sóc, điều trị, hỗ trợ và có khả năng kết nối với các dịch

vụ chăm sóc , điều trị cần thiết cho người nhiễm Mỗi người quản lý ca bệnh sẽ phụtrách một nhóm khách hàng mà họ sẽ duy trì mối quan hệ lâu dài, thống nhất Môhình quản lý ca bệnh được đề cập chủ yếu trong các tài liệu về chăm sóc, điều trịcho người nhiễm tại các quốc gia phát triển như Mỹ [52]

Về hình thức chuyển gửi, nhóm nghiên cứu của Pamela Morse Garland và

cộng sự đã đề cập đến 2 phương thức chuyển gửi người nhiễm được sử dụng khárộng rãi trong các nghiên cứu liên quan đến chuyển gửi, kết nối dịch vụ chăm sócđiều trị HIV như sau:

+ Chuyển gửi chủ động: người cung cấp dịch vụ tại cơ sở xét nghiệm HIV chủ

động liên hệ với các cơ sở cung cấp dịch vụ khác có liên quan để chuyển gửi hoặcđích thân đưa khách hàng dương tính với HIV tới dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV

+ Chuyển gửi thụ động: là khi người cung cấp dịch vụ tại cơ sở xét nghiệm

HIV thực hiện chuyển gửi khách hàng dương tính với HIV thông qua viết phiếuhoặc nói miệng với khách hàng về dịch vụ họ cần để người nhiễm tới [76]

1.4 Các rào cản tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm

1.4.1 Lý thuyết, phân loại và phương pháp thu thập thông tin về rào cản tiếp cận dịch vụ điều trị HIV

Đã có khá nhiều nghiên cứu tìm hiểu các rào cản tiếp cận dịch vụ dự phòngchăm sóc HIV nói chung và điều trị ARV nói riêng được tiến hành trên thế giới Tuynhiên, các nghiên cứu tập trung nhiều ở các quốc gia có mức thu nhập trung bình vàthấp, trong đó phần lớn ở khu vực Châu Phi đặc biệt khu vực Cận Sahara, nơi chịuảnh hưởng nặng nề nhất của dịch HIV/AIDS Các nghiên cứu khác nhau sử dụngcác cách tiếp cận/khung lý thuyết để trình bày và phân loại các loại rào cản

Cách phân loại phổ biến là chia thành 2 nhóm chính như sau:

(1) Rào cản ở cấp độ cấu trúc/hệ thống: Nhóm rào cản ở cấp độ cấu trúc/hệ

thống tương đối rộng, có thể ở cấp độ quốc gia, vùng hoặc thuộc về cơ

26