Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và biện pháp phòng chống sốt rét cho người dân ngủ rẫy ở hai huyện của tỉnh khánh hòa và gia lai (2014 2017)

Một số đặc điểm dịch tễ sốt rét và yếu tố liên quan đến mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy tại huyện Khánh Vĩnh, tỉnh Khánh Hòa và huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai, 2014-2015.. Một số đặc điể

-* -

HỒ ĐẮC THOÀN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

VÀ BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT CHO NGƯỜI DÂN NGỦ RẪY Ở HAI HUYỆN CỦA TỈNH KHÁNH HÒA VÀ GIA LAI (2014-2017)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI-2018

-* -

HỒ ĐẮC THOÀN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

VÀ BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT CHO NGƯỜI DÂN NGỦ RẪY Ở HAI HUYỆN CỦA TỈNH KHÁNH HÒA VÀ GIA LAI (2014-2017)

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: 62 72 03 01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học

1 PGS.TS Nguyễn Thúy Hoa

2 PGS.TS Nguyễn Văn Chương

HÀ NỘI-2018

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Văn Chương, Viện trưởng Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn và PGS.TS Nguyễn Thúy Hoa đã hướng dẫn tôi rất tận tình, chu đáo trong quá trình hoàn thành Luận án

Tôi xin bày tỏ lòng tri ân đến Ban lãnh đạo Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học Nghiên cứu sinh và thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cám ơn đến đến PGS.TS Nguyễn Thị Thùy Dương-Trưởng Khoa Đào tạo và Quản lý Khoa học cùng toàn thể các bạn đồng nghiệp trong Phòng sau đại học của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương đã động viên, hướng dẫn các thủ tục và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập, bảo vệ các phần trong khi làm luận án

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Lê Xuân Hùng, PGS.TS Triệu Nguyên Trung và TS.Huỳnh Hồng Quang đã góp ý tận tình để cho tôi hoàn chỉnh Luận án này

Tôi cũng xin lòng biết ơn đến các đồng nghiệp Phòng Kế hoạch-Tổng hợp, Khoa Côn trùng và TS Nguyễn Xuân Quang-Trưởng Khoa côn trùng đã cùng tôi thực hiện đề tài này

Cuối cùng tôi xin cảm ơn Vợ, các con và người thân trong gia đình đã động viên, chia sẽ, khích lệ cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành Luận án

Trân trọng Tác giả

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong đề tài là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả

Hồ Đắc Thoàn

MỤC LỤC

Trang Trang bìa

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục i

Danh mục những chữ viết tắt ii

Danh mục các hình vii

Danh mục các bảng viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Tình hình sốt rét trên thế giới, ở Việt Nam và tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên 3 1.1.1 Tình hình sốt rét trên thế giới 3 1.1.2 Tình hình sốt rét ở Việt Nam và khu vực miền Trung-Tây nguyên 6 1.1.3 Tình hình sốt rét ở 2 tỉnh Gia Lai và Khánh Hòa 8 1.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh sốt rét 10

1.2.2 Khối cảm thụ (con người) 14

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự lan truyền sốt rét tự nhiên 16

1.2.7 Các nghiên cứu về dịch tễ bệnh sốt rét 19

1.3.2 Điều trị bệnh nhân sốt rét cắt đứt nguồn bệnh 26

1.3.3 Phòng chống trung gian truyền bệnh sốt rét cắt đứt nguồn lây 28 1.3.4 Truyền thông giáo dục phòng chống sốt rét 30

1.3.6 Các nghiên cứu về biện pháp phòng chống sốt rét 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.2.3 Một số thuật ngữ và biến số trong nghiên cứu 44 2.2.4 Cách tính của một số chỉ số trong nghiên cứu 48

2.2.6 Vật liệu nghiên cứu và công cụ thu thập số liệu 51

2.2.7 Xử lý mẫu vật 51

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ sốt rét và yếu tố liên quan đến mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy tại huyện Khánh Vĩnh, tỉnh Khánh Hòa và huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai, 2014-2015

55

3.1.1 Tỷ lệ mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy tại địa điểm nghiên cứu 55 3.1.2 Một số đặc điểm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu 59 3.1.3 Một số đặc điểm muỗi sốt rét tại địa điểm nghiên cứu 61

3.1.4 Kiến thức và thực hành phòng chống bệnh sốt rét của người dân ngủ rẫy

66

3.1.5 Một số yếu tố liên quan đến mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy 68

3.2 Hiệu quả can thiệp bằng màn một đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu lâu

kết hợp với truyền thông phòng chống sốt rét cho người ngủ rẫy tại

điểm nghiên cứu, 2016-2017

70

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sốt rét, mật độ véc tơ sốt rét trước can thiệp 70 3.2.2 Tỷ lệ mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy sau can thiệp 71 3.2.3 Mật độ véc tơ sốt rét sau can thiệp 74 3.2.4 Hiệu lực diệt tồn lưu của màn 1 đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu lâu 78 3.2.5 Hiệu quả truyền thông giáo dục thực hành phòng chống sốt rét 79 3.2.6 Sự chấp nhận của cộng đồng đối với màn 1 đỉnh tồn lưu lâu 80

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 83

4.1 Một số đặc điểm dịch tễ sốt rét và yếu tố liên quan đến mắc sốt rét

của người dân ngủ rẫy tại huyện Khánh Vĩnh, tỉnh Khánh Hòa và huyện

Krông Pa, tỉnh Gia Lai, 2014-2015

83

4.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ sốt rét tại địa điểm nghiên cứu 83 4.1.2 Một số yếu tố liên quan đến mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy tại địa

4.2 Hiệu quả can thiệp bằng màn một đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu lâu kết

hợp với truyền thông phòng chống sốt rét cho người ngủ rẫy tại điểm

nghiên cứu, 2016-2017

99

4.2.1 Tỷ lệ mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy sau can thiệp 100 4.2.2 Mật độ véc tơ sốt rét trước và sau can thiệp 102 4.2.3 Hiệu lực diệt tồn lưu của màn 1 đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu lâu 105 4.2.4 Hiệu quả truyền thông giáo dục nâng cao thực hành phòng chống sốt

4.2.5 Sự chấp nhận của cộng đồng với màn một đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu

4.3 Tính khoa học, tính mới và tính thực tiễn của luận án 114

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACTs (Artemisinin-based Combine Therapies) Phác đồ thuốc điều trị sốt

rét phối hợp chứa dẫn chất Artemisinin

BĐTR Bẫy đèn trong nhà rẫy

BĐNR Bẫy đèn ngoài nhà rẫy

KAP Knowledge, Attitude, Practice (Kiến thức, thái độ, thực hành)

KSTSR Ký sinh trùng sốt rét

LLINS

Long Lasting Insecticide Treated Nets (màn tẩm hóa chất tồn lưu lâu)

MNNR Mồi người ngoài rẫy

MNTR Mồi người trong rẫy

MT-TN miền Trung và Tây nguyên

WHOPES WHO Pesticide Evaluation Scheme (Cơ quan đáng giá hóa chất diệt

côn trùng của Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Mối liên quan giữa các yếu tố trong lan truyền bệnh sốt rét 10

Hình 1.2 Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể muỗi và người 12

Hình 2.1 Bản đồ 4 xã nghiên cứu ở huyện Khánh Vĩnh và Krông Pa 37

Hình 3.1 Tỷ lệ mắc sốt rét của người dân theo giới tính tại Khánh

Vĩnh

58

Hình 3.2 Tỷ lệ mắc sốt rét của người dân theo giới tính tại Krông Pa 59

Hình 3.3 Cơ cấu các loài ký sinh trùng sốt rét ở người dân ngủ rẫy 59

Hình 3.4 Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét có sốt ở người dân ngủ rẫy 60

Hình 3.5 Thực hành ngủ màn của ở người dân ngủ rẫy tại 2 huyện 67

Hình 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân sốt rét ở điểm can thiệp và đối chứng sau

can thiệp

73

Hình 3.7 Mật độ các véc tơ bằng phương pháp mồi người trong rẫy tại 4

thời điểm sau can thiệp

75

Hình 3.8 Mật độ các véc tơ bằng phương pháp mồi người ngoài rẫy tại 4

thời điểm sau can thiệp

76

Hình 3.9 Mật độ véc tơ bằng phương pháp bẫy đèn trong rẫy tại 4 thời điểm

sau can thiệp

76

Hình 3.10 Mật độ véc tơ theo phương pháp bẫy đèn ngoài rẫy tại 4 thời

Hình 3.11 Hiệu lực diệt tồn lưu của màn một đỉnh tồn lưu lâu 78 Hình 3.12 Hiệu lực diệt tồn lưu của màn một đỉnh tồn lưu lâu qua số

lần giặt

79

Pa

58 Bảng 3.6 Tỷ lệ nhiễm giao bào của người tại Khánh Vĩnh và Krông Pa 60

Bảng 3.7 Thành phần loài Anopheles tại Khánh Vĩnh và Krông Pa 61 Bảng 3.8 Mật độ các véc tơ sốt rét tại Krông Pa và Khánh Vĩnh tháng 10/2014 62 Bảng 3.9 Mật độ các véc tơ sốt rét tại Krông Pa và Khánh Vĩnh tháng

6/2015

62

Bảng 3.10 Mật độ các véc tơ sốt rét tại Krông Pa và Khánh Vĩnh tháng 9/2015 63

Bảng 3.11 Mật độ các véc tơ sốt rét tại Krông Pa và Khánh Vĩnh tháng

Bảng 3.12 Mật độ các véc tơ sốt rét qua 4 đợt điều tra (2014-2015) 64 Bảng 3.13 Mật độ các véc tơ sốt rét thu thập bằng mồi người và bẫy đèn

Bảng 3.14 Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét của các véc tơ sốt rét tại Khánh

Bảng 3.15 Kiến thức đúng về nguyên nhân, đường lan truyền và triệu chứng bệnh sốt rét

66 Bảng 3.16 Kiến thức đúng về cách phát hiện và điều trị khỏi bệnh sốt rét 66 Bảng 3.17 Kiến thức đúng về phòng chống bệnh sốt rét 67 Bảng 3.18 Thực hành khám chữa bệnh của người dân khị bị sốt, nghi ngờ mắc

5/2017

71

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACTs (Artemisinin-based Combine Therapies) Phác đồ thuốc điều trị sốt

rét phối hợp chứa dẫn chất Artemisinin

BĐTR Bẫy đèn trong nhà rẫy

BĐNR Bẫy đèn ngoài nhà rẫy

KAP Knowledge, Attitude, Practice (Kiến thức, thái độ, thực hành)

KSTSR Ký sinh trùng sốt rét

LLINS

Long Lasting Insecticide Treated Nets (màn tẩm hóa chất tồn lưu lâu)

MNNR Mồi người ngoài rẫy

MNTR Mồi người trong rẫy

MT-TN miền Trung và Tây nguyên

WHOPES WHO Pesticide Evaluation Scheme (Cơ quan đáng giá hóa chất diệt

côn trùng của Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt rét là một bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium gây nên và muỗi Anopheles truyền theo đường máu, bệnh lưu hành địa phương, có thể gây

dịch nhưng có thuốc điều trị đặc hiệu và phòng chống được [36]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2014, châu Á có 352 triệu người có nguy cơ mắc sốt rét cao với 1,5 triệu bệnh nhân sốt rét và 776 người tử vong sốt rét [128] Ở Việt Nam, trước năm 1991 tình hình sốt rét rất nghiêm trọng, hàng năm có tới hàng triệu người mắc, hàng ngàn trường hợp tử vong sốt rét với hàng trăm vụ dịch sốt rét Sau gần 30 năm nỗ lực thực hiện, công tác phòng chống sốt rét (PCSR) đạt được nhiều thành tựu quan trọng, các chỉ số sốt rét đã giảm thấp nhưng nguy cơ sốt rét quay trở lại vẫn rất cao

Người dân ở các vùng sốt rét lưu hành trình độ dân trí thấp cùng các tập quán du canh, ngủ rẫy, không sử dụng màn gây nhiều khó khăn cho công tác phòng chống bệnh sốt rét [31] Hơn nữa, tại Việt Nam đã xác định ký sinh trùng sốt rét kháng với nhiều loại thuốc sốt rét hiện dùng, đặc biệt là kháng với thuốc điều trị hiệu lực cao artemisinin và dẫn xuất [3]

Khu vực miền Trung-Tây Nguyên có hơn 70% dân số sống trong vùng nguy

cơ sốt rét với biến động dân cư lớn, tình hình sốt rét phức tạp nhất Việt Nam: hàng năm số bệnh nhân sốt rét và ký sinh trùng sốt rét chiếm gần 75%; sốt rét ác tính

và tử vong sốt rét chiếm trên 80% so với cả nước Trong đó, hai tỉnh Gia Lai và Khánh Hòa là trọng điểm sốt rét của khu vực có số bệnh nhân sốt rét (BNSR) tập trung chủ yếu ở đối tượng dân di biến động, nhất là cộng đồng dân tộc thiểu số canh tác nương rẫy và ngủ rẫy thuộc vùng sốt rét lưu hành nặng [81]

Đặc điểm nhà rẫy của đồng bào dân tộc thiểu số nằm rải rác trên núi cao, nơi có véc tơ truyền bệnh sốt rét mật độ cao; diện tích nhà rẫy nhỏ, vách thưa, đơn giản, trong có bếp nấu ăn thường đốt lửa ban đêm không đủ chỗ treo màn Cùng với đó, người dân chưa có ý thức tự phòng chống sốt rét, không đến cơ sở y tế khám bệnh khi có sốt nên không được phát hiện và điều trị kịp thời [48]

Các biện pháp phòng chống véc tơ sốt rét đang được áp dụng hiện nay như tẩm màn, phun tồn lưu tường vách với hóa chất diệt muỗi chỉ được thực hiện và

có hiệu quả ở khu vực dân cư cố định (thôn, bản, làng), nhưng hiệu quả bảo vệ còn hạn chế cho những người ngủ rẫy [2]

Xuất phát từ những đặc thù sốt rét trên, việc nghiên cứu đặc điểm dịch tễ sốt rét và các biện pháp can thiệp phòng chống sốt rét phù hợp, hiệu quả cho người dân có tập quán ngủ rẫy với câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: Đặc điểm dịch tễ bệnh sốt rét ở khu vực nhà rẫy có gì khác với ở khu dân cư sống trong vùng sốt rét lưu hành? Yếu tố nào liên quan đến vấn đề mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy? Biện pháp phòng chống sốt rét nào là hiệu quả nhất cho đối tượng ngủ rẫy?

Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch

tễ và biện pháp phòng chống sốt rét cho người dân ngủ rẫy ở hai huyện của tỉnh Khánh Hòa và Gia Lai (2014-2017)” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ sốt rét và yếu tố liên quan đến mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy tại huyện Khánh Vĩnh, tỉnh Khánh Hòa và huyện Krông

Pa, tỉnh Gia Lai, 2014-2015

2 Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp phòng chống sốt rét cho người dân ngủ rẫy tại điểm nghiên cứu, 2016-2017

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình sốt rét trên thế giới, ở Việt Nam và tại khu vực miền Tây Nguyên

Trung-1.1.1 Tình hình sốt rét trên thế giới

Năm 1956, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) phát động chiến dịch “Tiêu diệt sốt rét (TDSR)” trên quy mô toàn cầu có thời hạn 10-12 năm với 4 giai đoạn [40]: Giai đoạn chuẩn bị (2 năm); Giai đoạn tấn công (4 năm), Giai đoạn củng

cố (3 năm) và Giai đoạn bảo vệ (nhiều năm) [42]

Trong 10 năm đầu (1956-1965) chương trình này đã đem lại nhiều thành công, bệnh SR bị tiêu diệt ở các nước châu Âu, một số nước châu Á thuộc Liên

Xô (cũ), một số nước cận đông, Bắc Mỹ, châu Úc, một số nước châu Á (Nhật bản, Hàn Quốc, Singapore) [36]

Đến năm 1966, cuộc họp lần thứ 17 của TCYTTG đã xác định 12 khó khăn trong việc tiến hành chương trình TDSR, trong đó có 9 khó khăn về tổ chức, kinh

tế, xã hội và 3 khó khăn về kỹ thuật: muỗi SR kháng hóa chất diệt muỗi (53 loại muỗi kháng DDT); muỗi sốt rét trú ẩn ngoài nhà (tránh thuốc DDT phun trong

nhà); Plasmodium falciparum (P falciparum) kháng nhóm 4-aminoquinolein

Năm 1979, Đại hội đồng TCYTTG lần thứ 31 ra Nghị quyết chuyển hẳn từ chiến lược TDSR sang chiến lược phòng chống sốt rét (PCSR) [42]

Năm 2009, bệnh SR vẫn lưu hành ở 108 quốc gia, khoảng 225 triệu người mắc và 781 nghìn người tử vong do SR, riêng châu Phi chiếm 91%; Đông Nam

Á chiếm 6% Năm 2010 có 219 triệu trường hợp mắc SR, 660.000 trường hợp

tử vong sốt rét (TVSR) trong đó 80% số ca chết chỉ trong 14 quốc gia [36]

Năm 2012, trên thế giới có khoảng 207 triệu trường hợp mắc sốt rét (SR)

và ước tính có khoảng 627.000 TVSR, 80% là ở châu Phi TCYTTG cảnh báo trở ngại này có thể sẽ khiến mục tiêu ở các nước phát triển vào cuối năm 2015 khó thực hiện được

Bảng 1.1 Số ca mắc và tử vong do sốt rét của một số quốc gia Châu Á (2013)

và 80% ca tử vong xảy ra ở 16 quốc gia Các ca nhiễm P vivax xảy ra chủ yếu ở

3 quốc gia gồm Ấn Độ, Indonesia và Pakistan chiếm 80% Gánh nặng SR trên toàn cầu tập trung chủ yếu ở những quốc gia thuộc tiểu vùng Sahara châu Phi Công gô và Nigeria là hai quốc gia chiếm 39% tổng số ca tử vong trên toàn cầu

và 34% số ca mắc trong năm 2013 Các quốc gia châu Á như Indonesia và Papua New Guinea có số mắc trên 1 triệu người; tại Ấn Độ có số TVSR cao nhất trong các nước châu Á với trên 400 người Các quốc gia có biên giới với Việt Nam đều

có SRLH như Lào, Campuchia, Trung Quốc có số mắc từ trên 4.000 đến 41.385 trường hợp [126]

Theo báo cáo của TCYTTG năm 2014 có 97 quốc gia trên thế giới lưu hành sốt rét, ước tính có khoảng 3,2 tỷ người có nguy cơ mắc SR với 1,2 tỷ người có nguy cơ cao mắc SR, có 198 triệu BNSR và 584 ngàn TVSR, các nước thuộc Tiểu vùng sa mạc Sahara, châu Phi chiếm 90% số trường hợp TVSR và TVSR ở trẻ em dưới 5 tuổi chiếm 78% [127]

Các nước khu vực Tây Thái Bình Dương có 717 triệu người có nguy cơ bị mắc SR trong đó 41 triệu người có nguy cơ mắc SR cao Sốt rét lây truyền mạnh tại Papua New Guinea, Solomon và Vanuatu và một số quốc gia khác của khu vực, đối tượng mắc SR chủ yếu ở các nhóm dân tộc thiểu số và dân di cư [128] Hầu

hết các trường hợp mắc KSTSR là P falciparum và P vivax, trong những năm gần đây số trường hợp SR rét do P knowlesi từ khỉ lan truyền sang người đã làm

tăng số lượng mắc sốt rét trong khu vực [112]

Theo số liệu của TCYTTG năm 2014, trong số 406 trường hợp TVSR của khu vực Tây Thái Bình Dương thì các nước Papua New Guinea chiếm 83% và

Lào chiếm 73% [129] Khu vực Đông Nam Á có lây truyền SR do P falciparum

chiếm 61,5% tổng số KSTSR [126] Hơn nữa, khu vực này có đủ 5 loại KSTSR gây bệnh với sự đa dạng véc tơ SR, biến đổi khí hậu, di dân tự do là những yếu tố góp phần làm cho tình hình SR ở khu vực này thêm phức tạp [130]

Bên cạnh đó, muỗi kháng hóa chất cũng đã phát hiện được ở nhiều nước

trong khu vực này, đặc biệt P falciparum đã kháng với artemisinin và các dẫn

xuất artemisinin phát hiện được ở 4 nước Tiểu vùng sông Mê Kông là Thái Lan, Myanmar, Campuchia và Việt Nam, ngày càng trở nên trầm trọng và có xu hướng gia tăng về phạm vi và mức độ [89], [127]

Năm 2002, tại tỉnh Pailin của Campuchia tỷ lệ BNSR thất bại điều trị với phác đồ artesunate + mefloquin tăng cao (thất bại điều trị muộn thời điểm D28,

D42 là 14,3%, KSTSR dương tính ngày D3 là 10%) Năm 2006, TCYTTG đã xác

định 2 trường hợp kháng artemisinin tại Tasanh, Campuchia [91] Tại Thái Lan, giảm hiệu quả điều trị của artesunate + mefloquin xuất hiện muộn hơn và tại vùng biên giới với Campuchia (tỉnh Trat) giảm từ 92,5% năm 1998 xuống 84,6% năm

2002 [94] Tại vùng biên giới với Myanmar (tỉnh Kanchanaburi) tỷ lệ sạch KSTSR ngày D3 đã giảm từ 100% (2005) xuống còn 80% (2009) Theo kết quả nghiên cứu được tiến hành tại 16 quốc gia thời gian 2002-2010, tỷ lệ điều trị thất bại của phác đồ DHA-PPQ dưới 10% và các nghiên cứu của Ruwanda, Papua New Guinea 9,1-12% (WHO, 2010) [3]

Trước tình hình P falciparum kháng artemisinin phát triển và lan rộng,

TCYTTG và các tổ chức trong khu vực đã có những bước đi cần thiết nhằm ngăn chặn KSTSR kháng thuốc toàn cầu năm 2011 [4]

1.1.2 Tình hình sốt rét ở Việt Nam và khu vực miền Trung-Tây Nguyên

1.1.2.1 Tình hình sốt rét ở Việt Nam

Từ năm 1976-1990, Chương trình TDSR chuyển sang thanh toán sốt rét (TTSR) trong cả nước theo loại hình mục tiêu 4 của WHO Đến những năm đầu thập kỉ 1980, chương trình TTSR bắt đầu gặp một số khó khăn về kĩ thuật và thực hành làm cho tình hình SR gia tăng một cách nhanh chóng Năm 1991, tình hình

SR diễn biến xấu, có hơn 1 triệu ca mắc và 4.646 ca chết [42]

Từ năm 1991, mục tiêu TTSR đã được thay thế bằng mục tiêu PCSR Artemisinin tỏ ra là lọai thuốc có hiệu quả, được sử dụng rộng rãi trong điều trị

SR Đến năm 1998, trên phạm vi toàn quốc bệnh SR giảm dần từng năm và Việt Nam được xem là nước có nhiều thành công trong chương trình PCSR

Năm 2000, sau 10 năm thực hiện: số người mắc SR giảm 73,1% so với năm

1991 (1.091.251 ca); TVSR giảm 98,5% so với năm 1991 (4.646 ca), 2 vụ dịch

SR (phạm vi thôn, bản), giảm 98,6% so với năm 1991 (144 vụ dịch) [36]

Từ năm 2010, SR là một trong những dự án thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia và sự hỗ trợ của các Dự án đầu tư nước ngoài, sự phát triển kinh tế-xã hội của đất nước cùng với sự nỗ lực quyết tâm của ngành Y tế, công tác PCSR ở

nước ta đã đạt được những thành tựu đáng khích lệ Tỷ lệ mắc sốt rét/1.000 dân

số đạt 0,62 giảm 81,04%; tỷ lệ TVSR/100.000 dân số đạt 0,02 giảm 83,33 so với năm 2001, chỉ có 1 vụ dịch SR (phạm vi thôn, bản) [37]

Bảng 1.2 Tình hình sốt rét toàn quốc giai đoạn 2011-2014

Năm 2014, tình hình SR đã giảm một cách đáng kể, số liệu từ năm

2011-2014 cho thấy số tỷ lệ mắc BNSR/1.000 dân giảm 40% so với năm 2011 (0,3/0,52), số TVSR giảm 57,1% so với năm 2011 (6/14 trường hợp) [4]

Giai đoạn 2011-2014, số BNSR giảm dần qua các năm từ 45.588 trường hợp năm 2011 xuống còn 27.868 trường hợp năm 2014, giảm 38,87% Số TVSR giảm 57,14%, từ 14 trường hợp năm 2011 xuống còn 6 trường hợp năm 2014 [85]

Trong 4 năm 2011-2014 có 45/63 tỉnh, thành phố không có TVSR, không

có dịch sốt rét xảy ra Tuy nhiên SR tại một số tỉnh thuộc khu vực miền Tây Nguyên và miền Đông Nam bộ diễn biến phức tạp, đặc biệt là 2 tỉnh Gia Lai

Trung-và Bình Phước [85]

1.1.2.2 Tình hình sốt rét ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên

Trong giai đoạn 2001-2005, mặc dù còn nhiều khó khăn nhưng công tác PCSR của khu vực miền Trung-Tây Nguyên vẫn đạt được các mục tiêu đề ra So sánh với năm 2001, số BNSR năm 2005 giảm 62,47%; số SRAT giảm 73,00%; TVSR giảm 82,89%, tỷ lệ KSTSR/lam giảm 68,74%, đặc biệt không có dịch SR

Từ năm 2007-2009 dưới ảnh hưởng của biến đổi khí hậu tình hình có diễn biến phức tạp, số BNSR có xu hướng tăng cao so với những năm trước đó Năm

2009 BNSR toàn khu vực tăng 14,61%, trong đó miền Trung tăng 6,18%, Tây Nguyên tăng 26,58%, TVSR là 16 trường hợp tăng 2 ca so với năm 2008 [36] Bảng 1.3 Tình hình sốt rét ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên 2011-2014

Theo báo cáo tại Hội nghị đánh giá công tác PCSR năm 2014 của khu vực miền Trung-Tây Nguyên, cho thấy tỷ lệ mắc SR năm giảm 9,52%, số KSTSR/lam tăng 2,75%, 46 ca SRAT tăng 2.22%, 3 ca TVSR không tăng so với cùng kỳ năm

Năm 2014, BNSR so với cùng kỳ năm trước tăng 3,63%, tỷ lệ % KST/lam tăng 36,86% BNSR tập trung chủ yếu ở người lớn và có hoạt động đi rừng, ngủ

rẫy và khai thác lâm sản Đặc biệt P falciparum có dấu hiệu giảm nhạy với thuốc

DHA-PPQ biểu hiện KSTSR (+) ngày D3 là 38,5% (2009) và 23,3% (2012) Người dân tộc thiểu số chiếm trên 80%, chủ yếu là Gia Rai (54%) Có đến 21,3% dân số

ở các vùng SR trọng điểm, trong số đó có 15% là thường xuyên ngủ rẫy [81]

Bảng 1.4 Tình hình bệnh nhân sốt rét tỉnh Gia Lai từ năm 2011-2014

Năm

BNSR

so với MT-TN

KSTSR

KSTSR

so với MT-TN

Số lượng

BNSR/

1.000 DSC

Số lượng

KSTSR /1.000 DSC P.f *

Năm 2011 3.641 2,60 22,00 2.920 2,22 2.172 25,73 Năm 2012 4.794 3,42 26,34 4.167 3,00 2.695 28,07 Năm 2013 4.269 2,45 26,73 4.015 2,89 2.304 29,46 Năm 2014 4.424 3,15 30,61 4.367 3,10 2.472 35,52

KSTSR

so với MT-TN

Số lượng

BNSR/

1.000 DSC

Số lượng

KSTSR / 1.000 DSC

P.fal

Năm 2011 1.630 1,41 9,86 1.079 1.04 635 9.51 Năm 2012 1.685 1,42 9,26 1.388 1.17 893 9.35 Năm 2013 1.375 1,16 8,61 1.274 1.13 862 9.34 Năm 2014 1.214 0,99 8,40 1.174 0.96 767 9.16 Mặc dù tỷ lệ người sống trong vùng SRLH không nhiều so với các tỉnh khác trong khu vực, nhưng Khánh Hòa là một trong những tỉnh chiếm tỉ lệ BNSR cao

ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên Từ năm 2011-2014 số BNSR chiếm từ 8,40%

đến 9,86% và KSTSR chiếm từ 9,16% đến 9,51% của 15 tỉnh khu vực miền Trung-Tây Nguyên Số ca mắc và KSTSR chủ yếu tập trung ở đối tượng đi rừng,

ngủ rẫy và khai thác lâm sản Đặc biệt P falciparum có tỷ lệ dương tính ở ngày

D3đối với thuốc DHA-PPQ là 20% ở xã Sơn Thái (Khánh Vĩnh) [81]

Theo Phân vùng dịch tễ sốt rét năm 2014, tỉnh Khánh Hòa có 469.495 người nằm trong vùng nguy cơ sốt rét chiếm 37,95%, 223.256 người nằm trong vùng SRLH chiếm 18,04% dân số cả tỉnh [18]

1.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh sốt rét

Sự lan truyền bệnh sốt rét (SR) được quyết định bởi 3 yếu tố gồm: tác nhân gây bệnh, trung gian truyền bệnh và con người Sự lan truyền bệnh sốt rét có thể bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố tự nhiên, kinh tế và xã hội [36],[42]

Hình 1.1 Mối liên quan giữa các yếu tố lan truyền bệnh sốt rét

Nguồn: Bruce-Chwatt՚s, Essential Malariology, 1993 [91]

1.2.1 Tác nhân gây bệnh (KSTSR)

Tác nhân gây bệnh SR là ký sinh trùng Plasmodium, nguồn bệnh có thể là

bệnh nhân hoặc người lành mang ký sinh trùng thể hữu tính [36] Chu kỳ phát

Trung gian truyền bệnh sốt rét Tác nhân gây bệnh

Các yếu tố môi

trường tự nhiên

KHỐI CẢM THỤ

Các yếu tố môi trường xã hội

triển của KSTSR qua 2 vật chủ là người và muỗi Người là vật chủ phụ, muỗi

Anopheles là vật chủ chính và là trung gian truyền bệnh [36] [42]

1.2.1.1 Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét

- Giai đoạn sinh sản vô tính trong cơ thể người

+ Thời kỳ phân chia trong tế bào gan (Thời kỳ tiền hồng cầu)

Hình 1.2: Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể muỗi và người

Nguồn: Bruce-Chwatt’s Esential Malariology [91]

Khi muỗi đốt người thoa trùng (Sporozoite) ở tuyến nước bọt của muỗi vào máu ngoại biên của người, sau 30 phút toàn bộ thoa trùng chui vào gan Trong tế bào gan thoa trùng phát triển thành thể phân liệt Thể phân liệt vỡ giải phóng ra các mảnh trùng Từ một thoa trùng tạo ra một lượng lớn các mảnh trùng

(P falciparum có khoảng 40.000 mảnh trùng, P vivax và P ovale: 10.000-15.000 mảnh trùng, P malariae: 2.000 mảnh trùng) Những mảnh trùng này sẽ vào máu

ký sinh trong hồng cầu Đối với P falciparum và P malariae, toàn bộ các mảnh trùng vào máu cùng một lúc, chấm dứt giai đoạn tế bào gan Đối với P vivax và

P ovale, do chúng có những chủng thoa trùng khác nhau về cấu trúc gen, ngoài

sự phát triển tức thì của các thoa trùng để trở thành thể phân liệt còn có sự phát triển muộn hơn của một số thoa trùng khác Những thoa trùng này tạo thành các

thể ngủ (Hypnozoites) ở trong tế bào gan Các thể ngủ này phát triển từng đợt

thành phân liệt, vỡ ra và giải phóng những mảnh trùng vào máu gây những cơn sốt rét tái phát xa [36]

+ Thời kỳ phân chia ở hồng cầu (Thời kỳ hồng cầu)

Các mảnh trùng từ gan xâm nhập vào hồng cầu, lúc đầu là thể tư dưỡng rồi phát triển thành thể phân liệt Thể phân liệt phát triển đầy đủ hay phân liệt già sẽ

phá vỡ hồng cầu giải phóng ra những mảnh trùng (merozoites) Lúc này tương ứng

với cơn sốt xảy ra trên lâm sàng Hầu hết những mảnh trùng mang quay trở lại ký sinh trong những hồng cầu mới, tiếp tục phá vỡ hồng cầu gây những cơn sốt tiếp theo Một số ít mảnh trùng mang gen hữu giới biệt hoá thành những giao bào đực

và cái, mỗi giao bào nằm trong một hồng cầu Những giao bào này nếu không được muỗi hút sẽ tự tiêu huỷ trong thời gian 45- 60 ngày, nếu được muỗi hút vào

dạ dày muỗi sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi [36]

Muỗi cái Anopheles hút máu bệnh nhân có KSTSR ở thể giao bào

(gametocyste) Giao bào phát triển thành gametes đực và cái vào trong dạ dày muỗi, sau 10 - 20 phút kết hợp thành hợp tử (zygote), vài giờ sau hợp tử phát triển thành hình thoi di động gọi là ookinete Ookinete len qua những tế bào thành dạ dày, bám chặt vào thành ngoài dạ dày, biến thành nang trùng (oocyste) Nang bào xuất hiện 2 ngày sau khi muỗi đốt máu bệnh nhân, có hình tròn, không di động và phát triển qua 4 giai đoạn Nang bào lớn dần, phân chia thành hàng ngàn phân tử nhỏ có hình thoi, dài khoảng 15m, có một nhân ở giữa gọi là thoa trùng (sporozoite) Nang bào phát triển đến tuổi 4 phá vỡ thành dạ dày tung thoa trùng

ra ngoài theo hạch bạch huyết đến tập trung ở tuyến nước bọt và truyền sang cho người khi muỗi đốt người [36]

Thời gian phát triển ở người tuỳ thuộc vào từng loại KST: P falciparum từ 8-12 ngày; P vivax, P ovale từ 11-21 ngày; P malariae từ 21-42 ngày Thời gian phát triển KST ở muỗi phụ thuộc vào nhiệt độ: P vivax; P malariae và P ovale

>14,5 °C; P falciparum >16 °C Nếu không bị tái nhiễm hoặc không được điều trị ký sinh trùng có thể tồn tại trong người tuỳ chủng loại: P falciparum từ 1-2 năm; P vivax và P ovale từ 1-5 năm; P malariae từ 3-50 năm [108]

1.2.1.2 Một số đặc điểm của các loài Plasmodium gây bệnh ở người

- Thời gian tồn tại KSTSR của mỗi loài Plasmodium có khác nhau trong cơ

thể người, nếu không bị tái nhiễm và không được điều trị [36] Mỗi loài

Plasmodium gây những biểu hiện lâm sàng khác nhau về đặc điểm cơn sốt, mức

độ nặng nhẹ, khả năng gây tử vong P falciparum có thể gây sốt rét nặng và tử vong P vivax ít gây sốt rét nặng nhưng lại hay gây tái phát P vivax và P ovale gây kiểu sốt như P vivax nhưng ở mức độ nhẹ hơn và ít gây tái phát hơn [36][42]

- Khả năng sinh sản của từng loài Plasmodium khác nhau nên mức độ nhiễm của người đối với mỗi loài cũng khác nhau P falciparum thường sinh sản nhanh

và nhiều, từ 1 thoa trùng vào cơ thể khi xâm nhập vào tế bào gan sau 5-7 ngày đã

có khả năng phát triển thành khoảng 30.000 tiểu thể hoa cúc Từ 1 tiểu thể hoa cúc khi xâm nhập vào 1 hồng cầu sau 48 giờ đã có thể phát triển thành từ 8-24 tiểu thể hoa cúc mới Trong 1 mm3 máu ngoại vi trung bình có thể có từ 20.000 đến 500.000 ký sinh trùng, tối đa có thể tới 2 triệu ký sinh trùng Đối với các loài ký

sinh trùng khác thì khả năng sinh sản ít hơn so với P Falciparum [42]

- Các loại KSTSR có đáp ứng khác nhau đối với các thuốc điều trị SR đặc

hiệu P falciparum được phát hiện kháng với thuốc chloroquin từ những năm 1960

đến nay loài KSTSR này đã kháng với nhiều loại thuốc điều trị SR khác nhau, trong đó có cả việc kháng với thuốc đặc hiệu artemisinin và các dẫn xuất (1980)

+ Mỗi loài Plasmodium đều có những á chủng khác nhau Ví dụ P vivax có

các á chủng như: á chủng Bắc Triều tiên, á chủng St Elizabeth, á chủng Chesson

và á chủng Moscow.Mỗi loài Plasmodium đều có những véc tơ truyền phù hợp

nhất Mặc dù những véc tơ khác cũng có thể truyền được nhưng không mạnh [42]

1.2.2 Khối cảm thụ (con người)

Tất cả các lứa tuổi đều có thể nhiễm KSTSR, tuy nhiên người có miễn dịch

tự nhiên với các loài Plasmodium của chim, bò sát và gặm nhấm Một số người cũng có một phần nào miễn dịch tự nhiên đối với Plasmodium của người Ở Tây Phi một số dân tộc có hemoglobin C thì P falciparum phát triển kém ở người đó, người dân có nhóm máu Duffy (-) không bị nhiễm P vivax Ở những người có miễn dịch trong vùng sốt rét lưu hành (SRLH) mức kháng thuốc của P falciparum

thường thấp hơn những người chưa có miễn dịch và trẻ em thường có tỷ lệ nhiễm cao hơn người lớn [108]

Giới tính không liên quan đến yếu tố cảm thụ, nhưng một số ngành nghề liên quan đến núi rừng (làm rẫy, trồng rừng, khai thác lâm thổ sản, tìm trầm ) thường có tỷ lệ mắc sốt rét cao Người dân thành thị, vùng đồng bằng và vùng không có SRLH dễ nhiễm bệnh và bệnh dễ chuyển biến nặng vì chưa có miễn dịch sốt rét [36], [42]

1.2.3 Trung gian truyền bệnh sốt rét (muỗi Anopheles)

1.2.3.1 Phân loại và thành phần loài Anopheles

Anopheles (An.) thuộc họ Muỗi (Culicidae), họ này có khoảng 3.500 loài, được chia thành 3 phân họ: Toxorhynchitinae, Culicinae và Anophelinae Phân họ Anophelinae có 3 giống: Bironella, Chagasia và Anopheles Muỗi Anopheles

trong hệ thống phân loại sinh học tổng quát như sau [98]:

- Giới (Kingdom): Động vật (Animalia)

- Lớp (Class): Côn trùng (Insecta)

- Bộ (Order): Hai cánh (Diptera)

- Họ (Family): Muỗi (Culicidae)

- Phân họ (Subfamily): Anophelinae

- Giống (Genus): Anopheles

Giống Anopheles có 6 phân giống (Subgenus) như sau:

- Phân giống Anopheles Meigen, 1818; > 200 loài, phân bố toàn thế giới

- Phân giống Cellia Theobald, 1902; > 200 loài, phân bố Đông bán cầu

- Phân giống Kerteszia Theobal, 1905; > 10 loài, phân bố Nam Mỹ

- Phân giống Lophopodomyia Antunes,1937; < 10 loài, phân bố Nam Mỹ

- Phân giống Nyssorhynchus Blanchard, 1902; > 30 loài, phân bố Nam Mỹ

- Phân giống Stethomyia Theobald, 1902; < 10 loài, phân bố Nam Mỹ

Trên thế giới có khoảng 465 loài Anopheles và hơn 50 loài thuộc các phức

hợp loài chưa được định danh [75], [77]

Đến nay ở Việt Nam có mặt 64 loài Anopheles thuộc 2 phân giống: phân giống Anopheles Meigen 1818 và phân giống Cellia Theobald, 1901 [16]

Trong số đó có một số loài mới do các tác giả Việt Nam phát hiện và được

thế giới công nhận đó là An cucphuongensis Vu, Nguyen, Tran, 1990; An dangi Tran, Nguyen & Vu, 1991; An montrosus Nguyen, Tran, Nguyen & Vu, 1991;

An vietnamensis Nguyen, Tran & Nguyen, 1993 và An nimpe Nguyen, Tran &

Harbach, 2000 [77]

1.2.3.2 Phân bố trung gian truyền bệnh (véc tơ) sốt rét

Các vùng địa lý khác nhau có những véc tơ truyền bệnh SR khác nhau Ở

châu Phi véc tơ truyền SR chính là An gambiae, An funestus, An arabiensis; Trung Mỹ: An albimanus; Nam Mỹ: An darlingi, Bắc Mỹ: An quadrimaculatus; vịnh Ả Rập: An stephensi; Thổ Nhĩ Kỳ: An sacharovi, Ấn Độ; An culicifacies,

An dirus, An minimus; Trung Quốc: An anthropophagus, An dirus, An minimus, Vùng Trung Á: An superpictus; Đông Âu: An messeae, Tây Âu: An atropavus; Úc: An farauti, Đông Nam Á: An dirus, An minimus, An epiroticus [59]

Một số loài Anopheles có phân bố rộng nhưng chỉ được coi là véc tơ SR ở một số vùng nhất định Chẳng hạn, An culicifacies có mặt ở Ấn Độ, Pakistan,

Banglades, Lào, Việt Nam, nhưng chỉ được coi là véc tơ chính ở một số địa phương

ở Pakistan và Ấn Độ Tương tự, An maculatus có phân bố rộng ở Đông Nam Á

nhưng chỉ được coi là véc tơ chính ở bán đảo Malaysia và một số địa phương ở Lào, nhưng ở Việt Nam, Thái Lan, Myanmar chỉ được coi là véc tơ phụ Năm

2007, Tổ chức Y tế thế giới lập bản đồ phân bố các véc tơ SR khu vực Nam Á, Đông Nam Á và các nước lân cận, kết quả cho thấy mỗi loài véc tơ thường chỉ đóng vai trò chính ở một số khu vực nhất định [8]

Trong số 64 loài Anopheles ở Việt Nam, có 15 loài đã được xác định là véc

tơ SR chính, véc tơ phụ và véc tơ nghi ngờ [16]

Các véc tơ chính: An minimus phân bố khu vực rừng núi trên toàn quốc

An dirus phân bố khu vực rừng núi từ 20 độ vĩ Bắc trở vào Nam An epiroticus phân bố ở vùng ven biển nước lợ duyên hải Nam bộ Các véc tơ phụ: An jeyporiensis, An maculatus, An aconitus (đồi núi toàn quốc), An subpictus, An sinensis, An vagus, An indefinitus (ven biển miền Bắc), An subpictus, An sinensis, An campestris (ven biển miền Nam) Véc tơ nghi ngờ An culicifacies (núi rừng miền Bắc, miền Trung-Tây Nguyên), An interruptus (núi rừng Đông Nam Bộ), An lesteri (ven biển miền Bắc) và An nimpe (ven biển Nam Bộ) [77]

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự lan truyền sốt rét tự nhiên

- Nhiệt độ: Nhiệt độ tốt nhất để thoa trùng phát triển trong cơ thể muỗi là

từ 28 đến 30oC Nhiệt độ tối thiểu cần thiết cho sự phát triển của từng loại

Plasmodium là: 160C cho P falciparum; 14,50C cho P vivax và P ovale; 16,50C

cho P malariae [108] Khi nhiệt độ càng cao, thời gian hoàn thành giai đoạn hữu

giới càng ngắnvà khi nhiệt độ dưới mức tối thiểu, KSTSR không phát triển được trong cơ thể muỗi Nhiệt độ có liên quan đến tuổi thọ của muỗi, từ 20 đến 30 muỗi cái có thể sống trên dưới 4 tuần kể cả khi có nhiễm KSTSR

- Độ ẩm: Ảnh hưởng đến tuổi thọ của muỗi Anopheles sống lâu khi có độ

ẩm tương đối cao (ít nhất cũng 60%)

- Lượng mưa: Mưa ảnh hưởng đến sự phát triển của quần thể muỗi Khí hậu

nhiệt đới thuận lợi cho P falciparum, P vivax, P malariae và P ovale Vùng cận nhiệt đới thì P vivax nhiều hơn, P falciparum và P malariae hầu như không có

C



- Sinh cảnh: Sinh địa cảnh có ảnh hưởng rất nhiều đến véc tơ truyền bệnh sốt rét từ đó tạo nên những hình thái sốt rét khác nhau: sốt rét rừng núi, sốt rét ven biển, sốt rét cao nguyên, sốt rét đô thị…

- Sinh học: Động vật rừng, động vật nuôi, thủy sinh tùy nơi, tùy lúc động vật là mồi thu hút muỗi đốt, do vậy làm giảm tiếp xúc với người-muỗi Nhiều loài thủy sinh ăn bọ gậy có thể làm phương tiện để chống muỗi

- Phát triển kinh tế-xã hội: Các hoạt động của con người có thể làm tăng nguy cơ lan truyền SR như làm hồ thủy lợi, hồ chứa nước, nuôi tôm, ruộng bậc thang, gốc tre chặt, rừng cao su; giao lưu dân cư các vùng như di dân tự do, xây dựng đường giao thông, nhà máy thủy điện… Tuy nhiên cũng có những hoạt động làm giảm SR như khai thác mương máng, lấp hồ ao, phát quang, tăng đàn gia súc, thả cá, nâng cao mức sống, đô thị hóa….Nhận thức và trình độ văn hóa, thói quen tập quán của người dân cũng có tác động lớn đến lan truyền bệnh SR Phong tục tập quán du canh, du cư, đi rừng, ngủ rẫy, di biến động dân cư đặc biệt là di biến động theo thời vụ từ các vùng khác nhau tới vùng SRLH và thói quen không sử dụng màn làm thuận lợi cho lan truyền bệnh sốt rét trong cộng đồng [36] [86]

1.2.5 Sự phân bố bệnh sốt rét

Theo công trình của A I Lyssenko có lẽ bệnh SR truớc tiên là ở châu Phi

vì ở đây đã và đang có các điều kiện (thuận lợi) tự nhiên, sinh học, xã hội để SR tồn tại và phát triển Ở đây có đủ các loài KSTSR người và một loài KSTSR chung của nguời và của khỉ có khả năng sống lâu trong cơ thể nguời (có thể tới 50 năm)

Châu Phi có loài Anopheles có vai trò truyền bệnh SR rất mạnh và thích ứng nhanh

với những thay đổi của ngoại cảnh và có một số sắc tộc có một phần miễn dịch tự nhiên với bệnh SR [91]

Ở Châu Phi, bệnh SR lan sang bán đảo Mesopotamia, Ấn Độ, Nam Trung Hoa, qua thung lũng sông Nil Từ vùng này, bệnh sốt rét lan sang bờ Địa Trung Hải và xa hơn Từ Ấn Độ và Trung Quốc, sốt rét lan sang Châu Á đặc biệt là Đông Nam Á rồi đến Châu Đại Duơng [108]

Sốt rét bắt đầu có mặt tại Châu Âu từ nửa sau thế kỷ 18 và ở Châu Mỹ từ nửa sau thế kỷ 19 Theo nhiều tài liệu thì vào đầu thế kỷ 20, bệnh SR coi như đã phát triển tới mức rộng nhất của bệnh đó trên thế giới [42]

Những nơi nhiệt độ trung bình hàng tháng < 14,5 quanh năm thì không

có sốt rét Địa danh xa nhất có sốt rét là Archangel (Nga) ở vĩ tuyến 64 Bắc Về phía nam Corboba ở Argentina vĩ tuyến 32 Nam, nơi có SR ở độ cao thấp nhất

là Biển Chết (400 mét duới mặt biển) Nơi có SR ở độ cao nhất là Cocha Bamba (Bolavia) 2.800m trên mặt biển và Londiani (Kenya) 2.600m trên mặt biển [108]

Nhìn chung các vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, SR nặng hơn cả Càng đi về phía Bắc hoặc Nam bán cầu, SR lưu hành nhẹ dần, mùa sốt rét cũng ngắn dần,

P falciparum cũng giảm dần Năm 1968, A I Lysenko và Semashko đã căn cứ

vào một khối luợng tư liệu rất lớn để vẽ bản đồ SR với các vùng Theo bản đồ này các vùng sốt rét lưu hành (SRLH) rất nặng và nặng: Trung Phi, Madagascar, một

số nước ven Địa Trung Hải, Trung Cận Đông, Ấn Độ, Thái Lan, Quần đảo Indonexia, Trung Mỹ, một số nước Nam Mỹ Các vùng SRLH vừa: một số nước phía Nam Sahara hoặc Nam Phi, Trung Á, Nam Trung Á, Nam Trung Hoa, một

số đảo thuộc Indonexia, Nam Mỹ Các vùng SRLH nhẹ: Đông Bắc Trung Quốc, Triều Tiên, Nam Nhật Bản, Malaysia, Bắc Mỹ Những vùng không có SR có thể thành dịch: Bắc Mỹ, Châu Âu, Bắc châu Đại Dương, Bắc Úc [36], [89]

Ở khu vực Đông Nam Á, SR có mặt tất cả các nước trừ Maldives Lan truyền SR ở các nước Đông Dương xảy ra chủ yếu ở vùng rừng núi, vùng biên giới và vùng gần kề biên giới [89]

Ở Việt Nam, sốt rét phân bố ở vùng rừng núi, cao nguyên trên toàn quốc, một số vùng sốt rét tản phát ở ven biển Hiện nay tập trung chủ yếu ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên và tỉnh Bình Phước [36]

malariae, P ovale, và >16 đối với P falciparum) thì SR truyền bệnh quanh

năm và SR phát triển có từ 1-2 đỉnh cao trong năm Ở những nước có mùa đông

rõ ràng thì SR không lây truyền một số tháng nào đó của mùa đông, mùa truyền bệnh ngắn hơn ở những nước nhiệt đới và cũng có từ 1-2 đỉnh trong năm [36] [42]

Ở các nước nhiệt đới, tuy KSTSR có thể phát triển quanh năm trong cơ thể

muỗi, nhưng các quần thể muỗi Anopheles lại phát triển theo mùa (phụ thuộc vào

nhiệt độ và lượng mưa, riêng ở vùng xích đạo thì chỉ phụ thuộc vào lượng mưa), nên sốt rét cũng có từ 1-2 điểm cao vào đầu mùa mưa và cuối mùa mưa, hoặc trong suốt cả mùa mưa [42]

1.2.7 Các nghiên cứu về dịch tễ bệnh sốt rét

1.2.7.1 Nghiên cứu về ký sinh trùng sốt rét và tỷ lệ mắc sốt rét:

Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) được phát hiện đầu tiên trong máu bệnh nhân ở Angeria bởi Alphonse Laveran (Pháp) vào năm 1880 [42] Sau đó 4 loài

KSTSR được lần lượt được mô tả: P malariae (Laveran, 1981); P vivax (Grassi, Feletti, 1890), P falciparum (Welch, 1897); P vivax và P ovale (Stephens, 922) [42] Gần đây báo cáo về nhiễm P.knowlesi là loài KSTSR thứ 5 trên thế giới lây

từ khỉ sang người đã có ở Đông Nam Á, đặc biệt là ở Malaysia Ở Việt Nam có

mặt cả 5 loài KSTSR (P knowlesi lần đầu tiên phát hiện ở Ninh Thuận vào năm 2007), trong đó P falciparum là loài có tỷ lệ cao nhất, sau đó đến P vivax,

P malariae chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ [36], [73]

Nguyễn Tân, Nguyễn Văn Chương năm 1999 điều tra tại cộng đồng di biến động ở Cư Jut, Krông Năng, Krông Bông tỉnh Đắc Lắc cho thấy: tỷ lệ SRLS chiếm 6,6%, tỷ lệ KSTSR (+)/ lam máu chiếm 4,19% [57] Lê Xuân Hùng, Trần Đình Đạo (2003) nghiên cứu tình hình SR tại cộng đồng dân di cư tự do tại Ea Súp tỉnh Đắc Lắc cho kết quả tỷ lệ SRLS 7,02%, KSTSR chiếm tỷ lệ 14,06%, trong đó

P falciparum 14 (87,5%), P vivax 2 (12,5%) [34]

Hồ Văn Hoàng (2003) nghiên cứu tình hình SR tại cộng đồng dân di cư tự

do tại Đắk Nông, Đắc Lắc cho kết quả: Tỷ lệ SRLS 1,08%, tỷ lệ KSTSR(+) 2,89%,

C

