Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH một lần Qua tài khoản cá nhân
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH một lần Qua tài khoản cá nhân Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………
Tên tôi là:
Đơn vị công tác:
Số sổ BHXH:
Số chứng minh nhân dân: ngày cấp nơi cấp
Nơi cư trú:
Số điện thoại liên hệ: Được hưởng chế độ BHXH
Đề nghị Bảo hiểm xã hội ……… chuyển tiền chế độ BHXH được hưởng vào tài khoản cá nhân của tôi theo số hiệu sau: Tên đăng ký tài khoản:
Số hiệu tài khoản:
Mở tại ngân hàng:
…, ngày … tháng … năm …
Xác nhận của cơ quan quản lý Người đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu số 22 - CBH