Bài giảng ngoại khoa cơ sở dành cho cử nhân điều dưỡng

Bài giảng Ngoại khoa cơ sở cung cấp những kiến thức cơ bản, cần thiết nhất về triệu chứng học ngoại khoa cho đối tượng cử nhân điều dưỡng. Sau khi học học tài liệu này, đối tượng sinh viên cử nhân điều dưỡng có thể nhận biết được các triệu chứng ngoại khoa, ghi nhận và có những chẩn đoán điều dưỡng phù hợp, giúp ích cho quá trình hành nghề sau khi tốt nghiệp

Trang 1

1 BÀI GIẢNG

NGOẠI CƠ SỞ

Trang 2

MỤC LỤC

BÀI 1: KHÁM BỤNG NGOẠI KHOA………7

A MỤC TIÊU BÀI HỌC

B NỘI DUNG

C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY – HỌC

D TÀI LIỆU THAM KHẢO

E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

BÀI 2: TRIỆU CHỨNG HỌC GÃY XƯƠNG………23

A MỤC TIÊU CHƯƠNG

B NỘI DUNG

C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY

BÀI 3: TRIỆU CHỨNG HỌC TRẬT KHỚP……….31

B NỘI DUNG

BÀI 4: KHÁM CHI TRÊN CHI DƯỚI……… 37

B NỘI DUNG

BÀI 5: KHÁM CÁC DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN……… 50

B NỘI DUNG

Trang 3

BÀI 6: KHÁM CHẤN THƯƠNG VẾT THƯƠNG NGỰC……….65

B NỘI DUNG

BÀI 7: KHÁM HỆ THỐNG MẠCH MÁU………73

B NỘI DUNG

BÀI 8: KHÁM HỆ TIẾT NIỆU SINH DỤC NAM……… 88

B NỘI DUNG

BÀI 9: KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO……….103

F NỘI DUNG

G HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY

H TÀI LIỆU THAM KHẢO

I CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

BÀI 10: KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG……… 113

B NỘI DUNG

Trang 4

BÀI 11:TRIỆU CHỨNG CỦA NHỌT, HẬU BỐI, ÁP XE, CHÍN MÉ…………123

B NỘI DUNG

BÀI 12: HỘI CHỨNG TẮC RUỘT……….134

B NỘI DUNG

BÀI 13: HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG……… 155

B NỘI DUNG

BÀI 14: HỘI CHỨNG TẮC MẬT……… 170

B NỘI DUNG

BÀI 15: HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC………187

B NỘI DUNG

BÀI 16: HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ………198

Trang 5

B NỘI DUNG

BÀI 17: HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TUỶ KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG………209

B NỘI DUNG

Trang 6

Các tạng trong ổ bụng:

− Đường tiêu hoá: thực quản bụng, dạ dày, tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, ruột

thừa, đại tràng, phần trên trực tràng

− Các tạng phụ thuộc đường tiêu hoá: gan, mật, tuỵ

− Lách

− Các tạng của cơ quan sinh dục nữ: tử cung, buồng trứng, vòi trứng

− Tạng của hệ niệu: thận, niệu quản, bàng quang Thận, niệu quản nằm sau phúc

2 Xác định được các điểm đau trên thành bụng

3 Tìm được các dấu hiệu thực thể của bụng

4 Nhận định được các triệu chứng khi khám bụng

5 Sử dụng được các phương pháp khám bụng

Trang 7

chứng thực thể Phát hiện các triệu chứng cơ năng chủ yếu bằng hỏi bệnh Phát hiện các triệu chứng toàn thân chủ yếu bằng quan sát Phát hiện các triệu chứng thực thể bằng khám bệnh

II CÁC KHU CỦA THÀNH BỤNG TRƯỚC

Có 2 cách phân khu vùng bụng:

1 Cách thứ nhất (hình 1)

− Kẻ hai đường dọc, một đường trùng với bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải, một đường trùng với bờ ngoài cơ thẳng bụng bên trái và hai đường ngang, một đường đi qua bờ dưới mạn sườn phải và bờ dưới mạn sườn trái, một đường đi qua hai gai chậu trước trên Bốn đường này chia thành bụng trước thành 9 khu:

• Ở trên có 3 khu: thượng vị, dưới sườn phải, dưới sườn trái

• Ở giữa có 3 khu: quanh rốn, hông phải, hông trái

• Ở dưới có 3 khu: hạ vị, hố chậu phải, hố chậu trái

2 Cách thứ hai (hình 2)

− Kẻ 2 đường vuông góc đi qua rốn, một đường dọc và một đường ngang Hai đường này chia thành bụng trước thành 4 khu:

Trang 8

• Khu trên phải: gan phải, túi mật, ống mật chủ, đầu tuỵ, môn vị, tá tràng, phần

trên đại tràng lên, đại tràng góc gan, đoạn phải đại tràng ngang, phần trên thận phải cùng với tuyến thượng thận phải

• Khu trên trái: gan trái, dạ dày, thận và đuôi tuỵ, lách, đoạn trái đại tràng

ngang, đại tràng góc lách, phần trên đại tràng xuống, phần trên thận trái cùng với tuyến thượng thận trái

• Khu dưới phải: manh tràng, ruột thừa, đoạn dưới đại tràng lên, ruột non,

phần phải bàng quang, phần phải tử cung, buồng trứng và vòi trứng phải, phần dưới thận phải và niệu quản phải

• Khu dưới trái: động mạch chủ bụng, đoạn dưới đại tràng xuống, đại tràng

chậu hông, ruột non, phần trái bàng quang, phần trái tử cung, buồng trứng và vòi trứng trái, phần dưới thận trái và niệu quản trái

III CÁC ĐIỂM ĐAU Ở THÀNH BỤNG

Khi các tạng trong ổ bụng bị bệnh có thể đau ở các điểm sau: (hình 3,4):

1 Các điểm đau của gan ,mật, tuỵ

Trang 9

− Điểm túi mật (Murphy) là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và bờ dưới

mạn sườn phải Điểm túi mật đau trong bệnh viêm túi mật mạn tính Trong viêm túi mật cấp tính, đau không còn khu trú ở điểm túi mật mà đã lan cả một vùng

− Điểm mũi ức ở ngay dưới mũi kiếm của xương ức Điểm mũi ức đau khi có bệnh

lý ở ống gan trái như sỏi, đặc biệt là giun chui ống mật

− Tam giác Chauffard – Rivet hợp bởi đường rốn – mũi ức, đường phân giác của

góc vuông khu trên phải và bờ sườn phải Bệnh của đầu tuỵ và bệnh của ống mật chủ đau ở đỉnh của tam giác này

− Điểm Mayo – Robson là giao điểm của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng

trái Điểm này đau trong viêm tuỵ cấp

2 Các điểm đau của dạ dày – tá tràng:

− Điểm thượng vị là điểm giữa của đoạn thẳng nối mũi ức và rốn Điểm thượng vị

đau trong bệnh loét dạ dày Trên thực tế, trong bệnh này thường đau cả vùng trên rốn (vùng thượng vị)

− Điểm tá tràng là điểm giữa của đường nối rốn với điểm thấp nhất của bờ sườn

phải Điểm tá tràng đau khi tá tràng bị loét Điểm này ít giá trị

3 Các điểm đau của ruột thừa

− Điểm Mc Burney là điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đoạn thẳng nối gai chậu

trước trên phải với rốn

− Điểm Lanz là điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa của đường liên gai chậu trước trên

− Điểm Clado là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và đường liên gai

chậu trước trên

− Các điểm này đau trong bệnh lý viêm ruột thừa Bệnh viêm ruột thừa có nhiều điểm đau vì manh tràng có thể nằm cao hay thấp, ruột thừa dài hay ngắn và có nhiều tư thế khác nhau

4 Các điểm đau của thận:

− Điểm sườn – cột sống là giao điểm của xương sườn 12 và bờ cột sống phải hay trái

− Điểm sườn – cơ là giao điểm của xương sườn 12 và bờ khối cơ thắt lưng phải hay trái

Trang 10

5 Các điểm đau niệu quản:

− Điểm đau niệu quản trên nằm ở cạnh rốn

− Điểm niệu quản giữa là giao điểm 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đường liên gai chậu trước trên

− Điểm niệu quản dưới nằm hai bên bàng quang Tìm điểm đau này bằng cách khám trực tràng hay âm đạo

6 Điểm buồng trứng là điểm giữa của đường nối mỗi gai chậu trước trên với

bờ trên xương mu

IV TƯ THẾ BỆNH NHÂN VÀ TƯ THẾ THẦY THUỐC

1 Tư thế bệnh nhân (hình 5)

− Nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co, mặt gan bàn chân đặt trên mặt giường Khi cần, để bệnh nhân nằm nghiêng phải, nghiêng trái, nằm đầu cao, nằm đầu thấp, ngồi… Thở đều, hít sâu Ở tư thế này thành bụng mềm tối đa Thành bụng mềm giúp cho việc nhân định triệu chứng được chính xác

− Để lộ hoàn toàn vùng bụng: áo được kéo lên cao, tới ngực, quần được kéo xuống thấp, tới mu

− Khi bệnh nhân không tỉnh táo cần thiết có người nhà bên cạnh để cung cấp thêm một số dữ kiện liên quan đến bệnh

Hình 5: Tư thế bệnh nhân khi khám bụng

2 Tư thế thầy thuốc:

− Thầy thuốc ngồi trên ghế đặt bên phải (có khi bên trái) và ngang với giường bệnh nhân, mắt nhìn về phía đầu bệnh nhân (có khi nhìn về phía chân)

Trang 11

Thành bụng bao giờ cũng di chuyển nhịp nhàng theo nhịp thở Trong những trường hợp bệnh lý, có thể có các triệu chứng sau:

1 Bụng không di động

− Thành bụng không di động theo động tác thở, hít vào thở ra Ở những người khoẻ mạnh lực lưỡng, khi bụng không di động có thể thấy các thớ cơ thẳng bụng nổi hằn lên, hằn từng múi do các cân ngang của cơ này tạo nên Ở hai bên là các thớ cơ chéo ngoài nổi rõ, đi chếch từ trên xuống, từ ngoài vào trong

− Bụng không thở biểu hiện một tình trạng viêm phúc mạc Khi viêm, phúc mạc

bị kích thích tăng cảm giác đau Mỗi khi thành bụng di chuyển làm bệnh nhân rất đau Bụng không thở rõ nhất trong thủng dạ dày

− Bụng to: Hai trạng thái sinh lý làm cho bụng to là béo mập, thành bụng rất dày

do có nhiều lớp mỡ và phụ nữ mang thai nhiều tháng

4 Quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò, dấu hiệu Von Wahl

Trang 12

bò phải đợi nhiều phút hay phải búng nhẹ trên thành bụng để kích thích nhu động ruột Muốn nhận định dễ dàng hơn, để bệnh nhân nằm gần cửa ra vào và thầy thuốc nhìn tiếp tuyến với thành bụng Dấu hiệu rắn bò là do các quai ruột

co bóp mạnh hơn để tống đồ ăn qua chỗ tắc xuống phía dưới nhưng không hiệu quả Dấu hiệu rắn bò đặc hiệu trong tắc ruột cơ học

− Khi chỉ thấy một quai ruột nổi lên, nằm im lìm và ấn rất đau: dấu hiệu Von Wahl, đó là triệu chứng của một quai ruột bị tắc ở cả hai đầu

− Ở những vùng khác là do các tạng to lên như lách to, gan to, các tạng có u như ung thư gan, u xơ tử cung, nang tuỵ, nang buồng trứng…

− “U” lúc có lúc không thường là lồng ruột

7 Những dấu hiệu bất thường khác

− Da phù nề và tấy đỏ là triệu chứng của một ổ mủ nằm trong ổ bụng như áp xe gan, áp xe ruột thừa, áp xe dưới hoành…đã dính vào thành bụng, có thể vỡ vào thành bụng và thoát mủ ra ngoài

− Những vết bầm máu ở rốn (dấu hiệu Cullen), ở hông (dấu hiệu Gray – Turner) gặp trong viêm tuỵ cấp thể xuất huyết

− Nhiều tĩnh mạch nổi ở vùng rốn trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

− Có vết sẹo mổ cũ: cần biết số lượng, vị trí, thời gian, tính chất…

− Vết rạn ở da thành bụng màu nâu hay màu trắng ở phụ nữ mang thai hay sau sinh là trạng thái sinh lý bình thường

Trang 13

1 Các triệu chứng của thành bụng và của phúc mạc

− Co cứng thành bụng: khi đã nhìn thấy bụng không thở và các cơ nổi hằn, khi

sờ nhẹ vào thành bụng có cảm giác như sờ vào một mảnh giấy nén, một cái

mo cau hay một mảnh gỗ Co cứng là do các cơ co lại làm cho thành bụng cứng lên Co cứng có các tính chất sau: cả bệnh nhân và thầy thuốc đều không thể làm cho thành bụng mềm được và khi ấn bệnh nhân rất đau Co cứng có thể ở toàn thể bụng, có thể chỉ ở một vùng Mức độ co cứng khác nhau tuỳ thuộc vào tuổi tác, thần kinh, tính chất bệnh…Co cứng là triệu chứng của viêm phúc mạc

− Phản ứng thành bụng: khi sờ nắn rất nhẹ nhàng, thành bụng vẫn mềm Khi ấn

mạnh dần tới một lúc nào đó, thành bụng cứng lại ngăn cản bàn tay khám không cho ấn sâu hơn vì ấn sâu sẽ đau hơn Nếu là bệnh nhi thì cháu bé thường gạt tay hoặc túm lấy tay thầy thuốc Phản ứng thành bụng là triệu chứng của một thương tổn viêm nhiễm trong ổ bụng

− Cảm ứng phúc mạc: dùng các đầu ngón tay ấn nhẹ vào thành bụng, bệnh nhân

rất đau Đau là do phúc mạc đang viêm bị đụng chạm Cảm ứng phúc mạc cũng là triệu chứng rất quan trọng trong viêm phúc mạc

− Phản ứng dội: đầu ngón tay trỏ ấn rất nhẹ nhàng vào thành bụng Mỗi lúc ấn một sâu hơn, rồi buông tay ra một cách đột ngột, bệnh nhân thấy đau chói nơi

ấn tay Tìm phản ứng dội khi dấu hiệu viêm phúc mạc biểu hiện không rõ rệt

2 Các triệu chứng của khối u bụng

− Vị trí là căn cứ đầu tiên trong chẩn đoán bệnh U ở vùng thượng vị, rốn phải nghĩ tới u dạ dày, u tuỵ, u mạc treo U ở dưới mạn sườn phải nghĩ tới túi mật

Trang 14

to, u ung thư gan, ở dưới mạn sườn trái, nghĩ tới lách to Lách có bờ răng cưa

U ở trên xương mu nghĩ tới bàng quang căng do bí tiểu, ở phụ nữ nghĩ tới tử cung to do có thai hay u xơ U ở hố chậu phải nghĩ tới u manh tràng, u ở hố chậu trái nghĩ tới u đại tràng chậu hông

− To hay nhỏ, căn cứ vào đường kính dọc và đường kính ngang của khối u, tính bằng centimet

− Hình tròn, bầu dục hay dài

− Cứng, căng hay mềm Cứng là triệu chứng của u đặc như ung thư gan, u xơ tử cung…Căng, mềm là triệu chứng của các túi nước nhưu túi mật căng, bàng quang đầy nước, nang tuỵ, nang buồng trứng…

− Mặt nhẵn đều hay gồ ghề U ung thư gan có mặt lổn nhổn, ngược lại áp xe thì mặt nhẵn Khi lách to sờ thấy rất rõ bờ răng cưa

− Bờ có ranh giới rõ rệt hay không

− Di động hay không Di động tự nhiên theo nhịp thở và di động khi cầm tay lắc

Di động theo chiều trên-dưới, chiều phải-trái, chiều trước-sau

− Đau hay không Đau tự nhiên hay đau khi ấn Đau nhiều hay đau ít Đau khi thương tổn là viêm, rất đau khi thương tổn là áp xe, không đau hay đau ít là khối u

− Đạp theo nhịp tim là phình động mạch chủ bụng hay u mềm nằm sát động mạch chủ bụng

− U có thường xuyên hay lúc có lúc không “U” lúc có lúc không thường là khối lồng ruột như lồng hồi – manh – đại tràng

3 Các thao tác để tìm các dấu hiệu

− Dấu hiệu sóng vỗ: một bàn tay đặt ở giữa bụng bệnh nhân (tay của người phụ khám), một bàn tay của thầy thuốc đặt vào một bên vùng mạn sườn của người bệnh, một bàn tay của thầy thuốc đập vỗ nhẹ vào mạn sườn bên kia của người bệnh Nếu có dịch tự do trong ổ bụng, tay đặt sẽ có cảm giác như những đợt sóng dội vào sau mỗi lần đập vỗ của tay kia Dấu hiệu sóng vỗ chỉ có khi lượng nước trong ổ bụng nhiều hoặc trung bình và là thể dịch tự do

− Dấu hiệu Murphy: các đầu ngón của bàn tay phải đặt trên vùng dưới bờ sườn

phải, bệnh nhân hít sâu Mỗi động tác thở, thầy thuốc ấn tay sâu thêm Sau 3-4

Trang 15

động tác thở sâu, đang hít vào thì bệnh nhân ngừng thờ vì đau Murphy dương tính khi có viêm túi mật mạn tính

− Dấu hiệu rung gan: bàn tay trái thầy thuốc đặt lên vùng gan bệnh nhân, ngón

tay đặt lên trên các khoang liên sườn tương ứng với vị trí của gan Bàn tay phải chặt nhẹ lên bàn tay trái Khi gan có áp xe, bệnh nhân đau và ngưng thở Dấu hiệu rung gan rất có giá trị trong chẩn đoán áp xe gan amip, nhất là khi ổ

áp xe nằm sâu

− Dấu hiệu Kehr: sau chấn thương bụng, bệnh nhân đau ở vai trái, do máu đọng

dưới hoành trái Nếu dấu hiệu Kehr chưa thể hiện mà nghi ngờ có vỡ lách, để bệnh nhân nằm ngửa, quay thấp đầu giường khoảng 150, bệnh nhân thấy đau vai trái

− Dấu hiệu Bouveret: nhìn bụng trên không thấy gì khác thường nhưng đặt tay

lên thành bụng thấy có cảm giác cuồn cuộn dưới tay Cảm giác cuồn cuộn là

do dạ dày tăng co bóp, khi có hẹp môn vị

− Dấu hiệu óc ách: buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn, hai bàn tay thầy thuốc ôm

hai hông bệnh nhân lắc mạnh và tai ghé sát thành bụng Bình thường sẽ không nghe thấy gì Khi môn vị bị hẹp, tỏng dạ dày nhiều nước, sẽ nghe thấy tiếng óc ách Dấu hiệu óc ách rất đặc hiệu trong hẹp môn vị Có dấu hiệu óc ách chắc chắn có hẹp môn vị vì chỉ trong hẹp môn vị mới có dấu hiệu óc ách

− Dấu hiệu Howship Romberg: đau như xé dọc theo mặt trong đùi xuống tới đầu

gối Đau do thần kinh bịt bị chèn ép Dấu hiệu này gặp trong thoát vị bịt Để thể hiện rõ hơn, bệnh nhân nằm ngửa, hau chân gấp, thầy thuốc đẩy dạng hai chân ra, bệnh nhân đau hơn vì thần kinh bịt bị căng

− Dấu hiệu phình thót bụng:bệnh nhân thót bụng lại rồi phình bụng ra một cách

đột ngột Dấu hiệu này dùng để tìm một thương tổn viêm nhiễm trong ổ bụng Khi trong ổ bụng có ổ viêm, bệnh nhân sẽ thấy đau Thường dùng trong chẩn đoán bệnh viêm ruột thừa

− Dấu hiệu Rovsing: bàn tay thầy thuốc đặt ở hố chậu trái, ấn đẩy thành bụng về

phía phải Nếu ruột thừa bị viêm, bệnh nhân đau chói ở hố chậu phải vì các quai ruột non chạm vào ruột thừa

Trang 16

− Dấu hiệu cơ thăn: bệnh nhân nằm ngửa, chân phải co, không dám duỗi chân vì

khi duỗi cơ thăn sẽ căng, gây đau Khi thầy thuốc đè vào đầu gối để làm duỗi chân, bệnh nhân cong lưng lên Dấu hiệu cơ thăn dương tính khi cơ thăn co cứng, do ở phía trước có một ổ viêm, thường là do viêm ruột thừa sau manh tràng Bắt buộc tìm dấu hiệu này khi nghi ngờ có viêm ruột thừa mà hố chậu phải đau không nhiều

− Chạm thắt lưng: hai bàn tay thầy thuốc đặt ở hông bệnh nhân, một ở phía trên

bụng, một ở phía dưới lưng Khi bàn tay phía trên ấn mạnh, cảm giác có một vật chạm vào lòng bàn tay phía dưới

− Bập bềnh thận: vị trí của hai bàn tay đặt như đã mô tả Bàn tay phía trên ấn

xuống dưới, bàn tay phía dưới đẩy ngược lên trên, cả hai lòng bàn tay cảm giác được có vật gì chạm vào

Chạm thắt lưng và bập bềnh thận để xác định thận to, thận có khối u hay thận

− Mất vùng đục trước gan: bình thường gõ vào vùng gan nghe tiếng đục vì gan

là tạng đặc, nằm sát thành ngực Khi giữa thành bụng và gan có một lớp hơi,

Trang 17

gõ sẽ nghe tiếng trong của hơi Để hơi lên cao ở vùng gan, để bệnh nhân nằm

ở tư thế đầu cao (tư thế Fowler) Lớp hơi này từ đường tiêu hoá thoát ra Nếu bệnh nhân đến bệnh viện vì chấn thương, hơi từ chỗ ruột non vỡ Nếu bệnh nhân đến bệnh viện vì bệnh, hơi từ dạ dày qua lỗ thủng thoát ra, có khi từ hồi tràng qua lỗ thủng ruột thương hàn thoát ra

− Đục vùng thấp: bình thường gõ ổ bụng dưới nghe vang vì sát dưới thành bụng

là ruột, ruột chứa hơi Để nhận định dễ hơn, nên để bệnh nhân nừm nghiêng sang phải khi gõ ở hố chậu phải, nằm nghiêng sang trái khi gõ hố chậu trái Dịch trong khoang phúc mạc là dịch báng hay dịch từ các tạng rỗng chảy ra Dịch báng ấn không đau Dịch từ các tạng rỗng chảy ra khi ấn vào thành bụng rất đau

− Gõ gan: Gan nằm dứoi mạn sườn phải Bờ dưới mấp mé bờ dưới mạn sườn

Khi nắn có thể chạm tới bờ này Muốn xác định giới hạn trên của gan phải gõ trên thành ngực, trên đường giữa đòn Giới hạn trên của gan là ranh giới giữa vùng đục của gan và vùng trong của phổi

D NGHE

Đặt ống nghe lên thành bụng (hình 11) sẽ nghe được:

− Âm ruột: âm của ruột là do nước và hơi tạo ra khi ruột vận động Khi ruột Khi ruột co bóp yếu ớt, âm ruột thưa thớt (giảm tần số) và yếu ớt (giảm cường độ), gặp trong liệt ruột Liệt ruột có thể là do viêm phúc mạc Ngược lại, trong tắc ruột cơ học, ruột co bóp nhiều hơn, mạnh hơn và âm sắc cao hơn (tiếng kim loại)

− Nghe là động tác bắt buộc khi muốn phân biệt tắc ruột cơ năng với tắc ruột cơ học Còn được dùng để chẩn đoán tình trạng viêm phúc mạc vì viêm phúc mạc

có liệt ruột

− Tiếng thổi tâm thu của phồng động mạch chủ bụng

E THĂM TRỰC TRÀNG HAY ÂM ĐẠO

Trong những trường hợp mà các triệu chứng trên thành bụng đã rõ ràng thì có thể

bỏ qua động tác thăm khám này Nhưng khi các triệu chứng đó không rõ rệt, đặc biệt với những bệnh nhân mập có thành bụng dày hay những bệnh lý thuộc vùng tiểu khung thì thăm khám trực tràng hay âm đạo là bắt buộc

Trang 18

Ngón tay trỏ ấn vào thành trước trực tràng hay ấn túi cùng sau âm đạo bệnh nhân kêu đau (tiếng kêu Douglas) Tiếng kêu Douglas là triệu chứng của viêm phúc mạc hay của máu trong ổ bụng.Túi cùng Douglas căng phồng là triệu chứng của áp xe Douglas Thành phải trực tràng hay túi cùng phải âm đạo đau khi ấn là triệu chứng của viêm ruột thừa thể tiểu khung

Thăm trực tràng rất cần thiết khi bệnh nhân đến vì các triệu chứng của tắc ruột Nếu là tắc ruột thì bóng trực tràng rỗng không có phân Nếu là tắc ruột do ung thư đoạn thấp của bóng trực tràng hay của ống hậu môn thì đầu ngón tay có thể chạm một khối u sần sùi có khi làm hẹp hoặc làm chít hoàn toàn lòng trực tràng, khi rút tay có máu theo găng

Thăm âm đạo rất cần thiết khi chẩn đoán các bệnh sản phụ khoa Túi cùng hai bên đau kèm theo nhiều khí hư hôi là triệu chứng của viêm phần phụ Viêm phần phụ là bệnh lý rất dễ nhầm lẫn với viêm ruột thừa Túi cùng âm đạo đau, có khi phồng, rút tay có máu theo găng là triệu chứng của vỡ thai ngoài tử cung

F CHỌC DÒ

Trong trường hợp mà các triệu chứng lâm sàng không rõ rệt, có thể phải chọc dò Chọc qua thành bụng hay chọc qua túi cùng sau âm đạo Ở nam giới, muốn thăm dò túi cùng Douglas, người ta chọc dò qua thành trước trực tràng Ở nữ giới, muốn thăm dò túi cùng Douglas người ta chọc qua túi cùng sau âm đạo, thường dùng trong chẩn đoán vỡ thai ngoài tử cung

Khi chọc dò phải tuân thủ các quy định sau:

− Tuyệt đối vô trùng vì nếu không sẽ làm nhiễm trùng phúc mạc

− Chọc đúng nơi tụ dịch, tụ máu Vì vậy cho nên nếu chọc một chỗ mà chưa thấy có máu, có dịch thì đừng vội kết luận là không có gì mà phải chọc nhiều chỗ Bốn chỗ chọc được quy định trên thành bụng là dưới sườn phải, dưới sườn trái, hố chậu phải, hố chậu trái Chọc nơi nào trước là do chỉ dẫn của lâm sàng Nên để bệnh nhân nằm ở tư thế mà nơi chọc dò ở thấp nhất

− Kim chọc dò phải đủ dài để đầu kim có thể vào tới chỗ dịch hay máu đọng,

đủ to để dễ hút

Âm tính giả là khi trong ổ bụng có máu nhưng chọc hút không ra gì Tỷ lệ âm tính giả khá cao Dương tính giả là khi trong ổ bụng không có máu, không có dịch

Trang 19

mà hút ra máu, ra dịch do chọc vào mạch máu hoặc đường tiêu hoá Tỷ lệ dương tính giả rất thấp

Để chọc dò được chính xác, nên chọc dò dưới hưỡng dẫn của siêu âm

Khi chọc không ra gì, trong trường hợp nghi có máu trong ổ bụng, người ta bơm thêm nước vào để tăng thêm khối lượng dịch trong ổ bụng: chọc rửa ổ bụng Được dùng nhiều trong chấn thương bụng

Các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể cùng với bệnh sử, tiền sử trong nhiều trường hợp giúp chẩn đoán chắc chắn Nhưng cũng nhiều khi chỉ mới gợi ý cho chẩn đoán Muốn làm chẩn đoán phải dựa vào các phương tiện cận lâm sàng Những năm gần đây, nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật, càng ngày càng có nhiều những phương tiện tối tân, giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán Nhưng các triệu chứng lâm sàng, đặc biệt là những triệu chứng thực thể, bao giờ cũng rất quan trọng Vì vậy, các triệu chứng lâm sàng phải được khai thác đầy đủ và được nhận định chính xác

D TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1 Bate’s guide to physical examination and history taking 11th edition, Lynn S.Bickley

2 Bailey and love’s short practice of surgery 26th edition, Norman S.Williams

E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1 Phân khu thành bụng trước thường theo mấy cách:

A 1

B 2

Trang 20

B Viêm ruột thừa sau manh tràng

C Viêm ruột thừa tiểu khung

Trang 21

21

Trang 22

− Gãy xương là gián đoạn về cấu trúc giải phẫu bình thường của một xương

− Gãy xương hở là loại gãy xương mà ổ gãy thông với môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm

2 Một số đặc điểm giải phẫu và sinh ý của hệ xương khớp

Bộ xương của cơ thể có 3 nhiệm vụ chính là:

− Nhiệm vụ bảo vệ (hộp sọ, lồng ngực, ống sống…) vì vậy khi tổn thương bộ khung này các tạng được bảo vệ rất dễ bị tổn thương

− Nhiệm vụ nâng đỡ: bộ xương là trụ cột của cơ thể, xung quanh xương được xây dựng và sắp xếp các phần mềm và mọi bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh đi sát xương, khi bị gãy xương mạch và thần kinh dễ bị tổn thương

− Nhiệm vụ vận động: các xương nối với nhau qua các khớp, làm chỗ dựa vững chắc cho các cơ hoạt động Hai đầu xương dài là nguyên uỷ và bám tận của các cơ, khi

bị gãy xương, bệnh nhân mất cơ năng của chi

Ở trẻ em, đầu xương dài có các đĩa sụn tăng trưởng để cơ thể lớn lên, khi bị tổn thương đĩa sụn này thì chi phát triển lệch lạc, mất cân đối

3 Dịch tễ học

A MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được định nghĩa gãy xương kín

2 Nêu được nguyên nhân, cơ chế của gãy xương

3 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và X quang của gãy xương

4 Trình bày được các biến chứng của gãy xương

Trang 23

Gãy xương gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới

− Mỗi tuổi có một loại gãy xương hay gặp

+ Trẻ em: hay gãy xương đòn, trên lồi cầu xương cánh tay, xương đùi…

+ Người lớn: (trên 50 tuổi) hay gãy cổ xương đùi, đầu dưới xương quay…

− Mỗi nghề có một loại gãy xương thường xảy ra

+ Thợ lò bị gãy cột sống do sập hầm, thợ tiện, thợ cưa hay bị thương ở bàn tay

− Gãy xương liên quan tới tuổi hoạt động nhiều

+ Gãy xương gặp nhiều nhất ở tuổi lao động, tuổi hoạt động thể dục thể thao (khoảng 20 – 40 tuổi) và tỷ lệ nam nhiều hơn nữ

II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

1 Nguyên nhân

− Do chấn thương là chủ yếu

+ Tai nạn giao thông: chiếm trên 50% tổng số nguyên nhân gây gãy xương

+ Tai nạn lao động: càng ngày càng nhiều

+ Tai nạn do thể dục thể thao: do đá bóng, đua xe…

+ Tai nạn trong sinh hoạt: đánh nhau, đâm chém nhau, ngã cây,…

+ Tai nạn học đường: gặp ở tuổi học đường

+ Tai nạn do hoả khí, vết thương chiến tranh

− Gãy xương bệnh lý (hiếm gặp)

+ Gãy do viêm xương

+ Gãy do u xương

+ Gãy do loãng xương

+ Do bệnh bẩm sinh: khớp giả bẩm sinh

2 Cơ chế chấn thương

Gãy xương có hai cơ chế

− Cơ chế chấn thương trực tiếp

+ Chấn thương với một tác nhân mạnh, trực tiếp vào chi, gây nên một tổn thương nặng: xương gãy phức tạp, phần mềm dập nát, đứt mạch máu và thần kinh (tai nạn giao thông)

Trang 24

+ Thời chiến còn có gãy xương hở do hoả khí Ngoài cơ chế chấn thương trực tiếp, vết thương còn chịu lực động năng của viên đạn, xương và phần mềm bị phá huỷ nhiều Đây là loại gãy xương hở nặng nhất

− Cơ chế chấn thương gián tiếp

+ Xương hay bị gãy chéo xoắn, phần mềm bị tổn thương nhẹ hơn (gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em do ngã chống tay…)

III PHÂN LOẠI VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

1 Phân loại gãy xương

− Gãy xương đôi ngang: ổ gãy đơn giản

− Gãy xương chéo, xoắn

+ Là gãy xương đơn giản nhưng rất khó nắn diện gãy về giải phẫu như cũ

− Gãy xương phức tạp

+ Gãy nhiều tầng, nhiều đoạn

2 Tổn thương giải phẫu bệnh

− Xương

+ Gãy đơn giản: gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy cành tươi ở trẻ em

+ Gãy phức tạp: gãy nhiều tầng, nhiều đoạn, nhiều mảnh

+ Di lệch xoay gây ra lệch trục chi

− Tổn thương phần mềm nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào cơ chế chấn thương

+ Da: vết thương lóc da, mất da

+ Cân, cơ: dập nát, đứt cơ, thậm chí bong lóc cơ một vùng rộng

+ Mạch máu, thần kinh: đụng dập, vết thương bên, đứt rời

IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1 Triệu chứng cơ năng

− Đau: sau tai nạn bệnh nhân đau rất nhiều nhưng khi bất động tốt cho gãy, bệnh

nhân giảm đau nhanh

Trang 25

− Giảm cơ năng của chi gãy: nếu gãy cành tươi hoặc gãy ít di lệch

− Mất cơ năng các khớp hoàn toàn: nếu chi bị gãy rời

2 Triệu chứng toàn thân

− Gãy xương nhỏ không ảnh hưởng tới toàn thân

− Nếu gãy xương lớn hoặc kết hợp với đa chấn thương có thể gây nên sốc (sốc được mô tả ở phần biến chứng)

+ Dấu hiệu cử động bất thường

− Sờ:

+ Sờ nắn nhẹ nhàng có thể thấy đầu xương gãy gồ lên ở dưới da

+ Tiếng lạo xạo xương

+ Các dấu hiệu này là hai dấu hiệu chắc chắn có gãy xương, không được cố ý đi tìm vì dễ làm bệnh nhân sốc và tổn thương thêm

+ Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác như: tìm điểm đau chói, sưng nền chi, tràn dịch khớp

+ Đo tầm hoạt động của khớp qua “tư thế xuất phát không”

− Khám mạch máu, thần kinh chi phối của chi:

+ Bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay

+ Bắt mạch chày trước, chày sau ở mu chân và ống gót

Trang 26

+ Khám vận động và cảm giác đầu chi

V TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG CỦA GÃY XƯƠNG

1 X quang xương khớp

− Nguyên tắc chụp X quang hệ xương khớp

+ Kích thước: lấy hết hai khớp trên và dưới ổ gãy

+ Tia vừa: nhìn rõ thành xương (vỏ xương)

+ Tổn thương nằm giữa trường phim

+ Ngoài ra phải đảm bảo thủ tục hành chính: chụp phim thẳng, phim nghiêng, ghi

rõ nơi chụp, họ tên, tuổi bệnh nhân, ngày chụp, đánh dấu bên phải, bên trái của phim

− Các phim X quang thuộc một số chuyên khoa như răng hàm mặt, tai mũi họng có những nguyên tắc riêng

− Đọc phim

+ Phim X quang là phim âm bản vì vậy khi có các khe đen làm gián đoạn thành xương gây mất sự liên tục của thành xương thì đó là hình ảnh gãy xương

+ Đọc loại gãy

• Gãy đơn giản (gãy ngang, gãy chéo xoắn…)

• Gãy phức tạp (gãy nhiều tầng, nhiều mảnh…)

• Gãy bong sụn tiếp ở trẻ em

• Gãy vào khớp, gãy lún, gãy cài…

+ Đọc di lệch: lấy đầu trung tâm để đọc di lệch đoạn gãy:

• Phim thẳng: đọc di lệch sang bên

• Phim nghiêng: đọc di lệch trước, sau

2 Một số phương pháp chụp hệ xương khớp đặc biệt

− Chụp cắt lớp vi tính: CT Scanner (để chẩn đoán các loại u xương, gãy cổ xương

đùi…)

− Chụp cắt lớp positron (Positron Emission Tomograpgy – PET)

− Chụp cộng hưởng từ (MRI) (Trong chấn thương cột sống, cổ xương đùi,…)

VI CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG

1 Biến chứng ngay (tức thì)

− Sốc: do đau, do mất máu

Trang 27

+ Bệnh nhân da xanh tái, người lạnh, vã mồ hôi

+ Vẻ mặt thờ ơ với ngoại cảnh

+ Mạch nhanh nhỏ, khó bắt hoạc không bắt được

+ Huyết áp hạ, có thể không đo được

− Tổn thương mạch: mạch máu lớn bị dập, đứt hoặc bị chèn ép

+ Bệnh nhân có cảm giác tê bì đầu ngón, liệt vận động ngón

+ Mạch ngoại biên yếu hoặc mất

+ Các đầu chi lạnh, tím

+ Đo dao động động mạch bằng siêu âm Doppler: giảm hoặc gián đoạn dòng chảy của mạch máu phía hạ lưu

− Hội chứng chèn ép khoang (CEK):

+ Mỗi một chi có nhiều vách cân, nó ngăn chia các khu vực cơ thành các khoang + Bình thường các khoang này là các khoang ảo, rất chật hẹp và có các bó mạch, thần kinh lớn đi qua Gãy xương gây nên máu tụ, các cơ sưng nề (do đụng dập,

do thiểu dưỡng…) làm tăng áp lực trong khoang gây nên chèn ép vào các mạch máu và thần kinh

+ Hay gặp hội chứng chèn ép khoang cẳng chân, sau gãy cao hai xương cẳng chân

• Đau, căng bắp chân

• Rối loạn cảm giác các ngón chân: tê bì, kiến bò

• Yếu hoặc liệt vận động ngón chân

• Mạch yếu, mất mạch ở cổ chân

• Lạnh, tím đầu chi

• Tăng áp lực khoang: bình thường áp lực khoang 10mmHg, khi áp lực khoang lên trên 30 mmHg thì phải rạch cân

+ Nếu để muộn CEK gây nên hoại tử chi

− Tổn thương thần kinh: các xương dài đều có các thần kinh cho phối:

+ Chi trên: gãy 1/3 giữa thân xương cánh tau hoặc gãy trên lồi cầu dễ gây liệt thần kinh quay (bàn tay rủ, mất dạn khép ngón cái)

+ Gãy đầu trên xương mác có thể liệt thần kinh mác chung

+ Cột sống: chấn thương cột sống cổ cao C1 – C5: liệt tứ chi, chấn thương cột sống lưng, thắt lưng D12 – L1: liệt hai chi dưới

Trang 28

− Gãy xương hở: gặp các bệnh cảnh lâm sàng sau

+ Nhìn thấy đầu xương gãy qua vết thương

+ Thấy mỡ tuỷ xương chảy qua vết thương phần mềm

+ Vết thương gãy hở nhiễm trùng, lộ xương viêm: nếu bệnh nhân đến muộn

2 Các biến chứng sớm: xảy ra khoảng 24 – 48 giờ, sau chấn thương

− Nhiễm trùng: thường gặp sau gãy hở

+ Dấu hiệu toàn thân: sốt cao dao động, mặt hốc hác, vẻ mặt nhiễm trùng

+ Tại chỗ: vết thương tấy đỏ, ra dịch đục hoặc mủ Đặc biệt nguy hiểm với những nhiễm khuẩn nặng như hoại thư sinh hơi

− Rối loạn dinh dưỡng:

+ Toàn chi gãy nổi nốt phỏng nước, đầu chi sưng nề Hay gặp ở trẻ em gãy trên lồi cầu xương cánh tay, hoặc gãy cẳng chân ở người lớn

3 Các di chứng

− Teo cơ, cứng khớp làm bệnh nhân mất chức năng của chi

− Chậm liền, khớp giả: sau 4 – 5 tháng xương không liền, bắt buộc phải phẫu thuật kết hợp xương và ghép xương

− Viêm xương: điều trị hết sức phức tạp, tốn kém, dễ tàn phế

D TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Handbook of Fracture 4th edition, Kenneth A.Egol

2 Campbell's Operative Orthopaedics

Trang 29

Câu 1 Nguyên nhân gây gãy xương thường gặp nhất ở Việt Nam là:

A Tai nạn giao thông

B Tai nạn lao động

C Bệnh lý

D Tai nạn sinh hoạt

Câu 2 Có mấy loại di lệch đầu xương trong gãy xương:

B Giảm cơ năng chi gãy

C Mất cơ năng các khớp hoàn toàn

D Dấu hiệu bầm tím muộn

Câu 4 Chọn sai: Yêu cầu đối với một phim chụp X quang xương khớp chuẩn phải:

A Tia vừa, nhìn rõ được thành xương (vỏ xương)

B Lấy hết một khớp gần ổ gãy

C Ghi rõ nơi chụp, họ tên, tuổi, giới của bệnh nhân

D Tổn thương nằm giữa trường phim

Câu 5 Biến chứng nào sau đây không phải biến chứng ngay của gãy xương:

A Sốc

B Tổn thương mạch

C Nhiễm trùng

D Hội chứng chèn ép khoang

Trang 30

+ Chỏm và ổ khớp: là nơi các đầu xương dài nối với nhau

+ Các dây chằng là phương tiện giữ khớp

+ Bao hoạt dịch tiết ra dịch khớp có nhiệm vụ nuôi sụn khớp và bôi trơn mặt khớp, đồng thời ngăn ngừa nhiễm trùng khớp

+ Mạch nuôi khớp: thường do các dây chằng bao khớp và mạch thân xương lên nuôi

− Sinh lý

+ Khớp hoạt động được khi mà cấu trúc giải phẫu khớp bình thường

+ Khớp chỏm tròn: có nhiều động tác: dạng, khép, xoay,…biên độ vận động khớp lớn (khớp vai, khớp háng)

+ Khớp ròng rọc: chỉ có hai động tác gấp, duỗi, không có động tác lắc ngang (khớp khuỷu, khớp gối)

A MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được nguyên nhân, cơ chế trật khớp

2 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, X quang của trật khớp

3 Nắm được các biến chứng của trật khớp

Trang 31

+ Khi trật khớp hoặc có gãy xương kèm theo, rất dễ bị cứng khớp, thoái hoá khớp hoặc tiêu chỏm

3 Dịch tễ học

Mỗi tuổi thường có một loại trật khớp

− Trẻ em: trật khớp khuỷu nhiều nhất (60%)

− Người lớn: trật khớp vai, khớp háng…

− Hay gặp trật khớp: ở tuổi trẻ, tuổi lao động Nam nhiều hơn nữ

II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ TRẬT KHỚP

− Cơ chế trực tiếp: có thể gây nên trật khớp hở Loại này hiếm gặp

III PHÂN LOẠI VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

1 Phân loại trật khớp

− Trật khớp mới: ngay sau tai nạn

− Trật khớp cũ: sau tai nạn 3 tuần

− Trật khớp tái diễn: trật khớp nhiều lần, tần suất trên 10 lần

2 Tổn thương giải phẫu bệnh

− Xương khớp

+ Vỡ ổ khớp

+ Vỡ chỏm khớp

+ Gãy cổ chỏm kèm theo (gãy cổ xương đùi, cổ xương cánh tay)

+ Bong sụn tiếp ở trẻ em

Trang 32

− Phần mềm

+ Tổn thương dây chằng, bao khớp: rách, dãn

+ Mạch nuôi chỏm tổn thương nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ di lệch của đầu xương và phụ thuộc vào mạch nuôi từng khớp riêng

+ Mạch, thần kinh: trật khớp khuỷu có thể gây đứt mạch máu và thần kinh cánh tay, trật khớp gối có thể gây tổn thương mạch khoeo

IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TRẬT KHỚP

1 Triệu chứng cơ năng

− Đau: sau tai nạn bệnh nhân đau nhiều nhưng giảm đau nhanh khi được bất động tốt

− Giảm hoặc mất vận động khớp

2 Triệu chứng toàn thân

− Những trật khớp nhỏ: không ảnh hưởng toàn thân của bệnh nhân

+ Sờ thấy chỏm ở vị trí bất thường (chỗ gồ bất thường): sờ thấy chỏm xương cánh tay ở rãnh delta – ngực trong trật khớp vai, đầu dưới xương cánh tay gồ lên ở phía trước khuỷu trong trật khớp khuỷu

+ Cử động đàn hồi (dấu hiệu lò xo): kéo chi ra khỏi tư thế trật khớp, rồi thả chi ra, chi sẽ về tư thế ban đầu (dấu hiệu Berger trong trật khớp vai)

+ Đây là một dấu hiệu chắc chắn của trật khớp

Trang 33

+ Ngoài ra có thể sờ thấy điểm đau, sưng nề vùng khớp

− Đo chi: thấy biến dạng toàn chi

− Lệch trục

− Chi ngắn

− Mất biên độ vận động bình thường của khớp

Đo chi tìm dấu hiệu biến dạng điển hình này, đây cũng là một dấu hiệu chắc chắn của trật khớp

− Khám mạch máu thần kinh: bắt mạch quay, mạch trụ ở chi trên, bắt mạch chày

trước, chày sau ở chi dưới, khám cảm giác và vận động ở đầu ngón để tránh bỏ sót tổn thương

− Di lệch của đầu xương so với mặt khớp

VI BIẾN CHỨNG CỦA TRẬT KHỚP

1 Biến chứng sớm

− Tổn thương mạch thần kinh phải kiểm tra mạch, thần kinh ở đầu chi

+ Do chèn ép

+ Do đụng dập, đứt

− Trật khớp hở: thường do chấn thương trực tiếp, cơ chế chấn thương mạnh Phát

hiện biến chứng này dễ, dựa vào các bệnh cảnh lâm sàng

+ Nhìn thấy mặt khớp qua vết thương phần mềm

+ Dịch khớp chảy qua vết thương phần mềm

+ Tràn mủ khớp, chảy mủ qua vết thương (nếu đến muộn)

− Trật khớp kèm theo gãy đầu xương: dựa vào X quang để chẩn đoán

2 Các di chứng

− Teo cơ, cứng khớp trong tư thế xấu: trật khớp khuỷu cũ luôn ở tư thế duỗi

− Thoái hoá khớp: hay gặp ở trật khớp háng trung tâm, trật khớp vai, gối

Trang 34

− Tiêu chỏm – khớp: tiêu chỏm xương đùi (do tổn thương mạch nuôi chỏm)

− Vôi hoá quanh bao khớp: làm ảnh hưởng cơ năng của khớp

D TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Handbook of Fracture 4th edition, Kenneth A.Egol

2 Campbell's Operative Orthopaedics 11th edition, S.Terry Canale 2007

Câu 1 Trật khớp khuỷu gặp nhiều nhất ở đối tượng:

Trang 36

− Khám chi trong phòng khám chuyên khoa có đầy đủ phương tiện để khám

− Khám theo trình tự: nhìn, sờ, đo chi và đo biên độ vận động của khớp

− So sánh hai bên

2 Điều kiện cần thiết để khám

− Phòng khám bệnh: rộng rãi, sạch sẽ, thoáng mát

− Bệnh nhân làm các động tác, đi lại thoải mái để thầy thuốc quan sát được dễ dàng

− Một giường khám có bề mặt phẳng (không có thành giường 4 bên)

− Một ghế đẩu (ghế không có tựa)

− Dụng cụ để khám: 1 thước đo bằng vải, 1 thước đo góc, 1 búa phản xạ, bút vẽ trên

da, kim và tăm bông để khám cảm giác

− Ngoài ra còn cần thêm các miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5 – 3cm để đo nhanh chiều dài chi dưới so với bên lành

1 Xác định được các mốc giải phẫu của chi trên, chi dưới, xương chậu

2 Khám và đo được tầm vận động bình thường của chi

3 Phát hiện được các dấu hiệu bệnh lý của hệ xương khớp (gãy xương, trật khớp, các di chứng sau chấn thương)

4 Thực hiện được các nghiệm pháp thường dùng

Trang 37

− Nhìn tư thế chung của bệnh nhân khi đến khám: đi thẳng gối như người đi duyệt binh là dấu hiệu bệnh dính khớp gối, đi kiểu “vạt tép” là khả năng liệt thần kinh hông khoeo ngoài

− Trẻ em bị bị chân cong chữ O (vòng kiềng): khi duỗi thẳng hai chân thì hai mắt cá trong chạm nhau

− Trẻ em bị chân cong chữ X (chân choãi): khi duỗi thẳng hai chân thì hai lồi cầu trong xương đùi chạm nhau

− Quan sát da bệnh nhân: có vết thương? Có u nổi lên không? Có đổi màu so với bên lành không? (u máu? Reckling haugen?) lệch trục chi không? Ví dụ: lỗ dò ở các đầu xương gặp ở trẻ em dễ do viêm xương

2 Sờ

− Chọn mốc và đánh dấu

+ Các mốc xương thường là các mỏm, lồi củ nhô lên dưới da hoặc khe khớp, sờ thấy được Không bao giờ chọn mốc là phần mềm vì nó sẽ không chính xác khi bệnh nhân thay đổi tư thế

+ Sau khi xác định được mốc, cần dùng bút đánh dấu

+ Ở chi trên: mỏm cùng, củ lớn xương cánh tay, mỏm trên lồi cầu ngoài, mỏm trên lồi cầu trong, mỏm khuỷu, chỏm xương quay, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ… + Ở chi dưới: gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, lồi cầu ngoài, khe ngoài khớp gối, lồi củ trước xương chày, chỏm xương mác, mắt cá trong, mắt cá ngoài

− Sờ tìm các dấu hiệu:

+ Có điểm đau hay không?

+ Có u cục gì hay không: sờ thấy u cứng, rắn thường là các u xương, can xấu xương hay u mềm, nông ở ngay sát da như u mỡ, u máu

+ Khám cảm giác nông, sâu:

+ Khám cảm giác nông bằng kích thích đau hoặc nhiệt độ (cảm giác đau, nhiệt) + Khám cảm giác sâu bằng cách bảo bệnh nhân xác định được thứ tự từng ngón chân, ngón tay khi người khám sờ vào

3 Đo chi

− Nguyên tắc đo chi

+ Dựa vào mốc xương để đo

Trang 38

+ Trục chi trên là một đường nối từ mỏm cùng vai, đi qua giữa nếp khuỷu, đến

giữa nếp gấp cổ tay (giữa ngón 3) Khớp khuỷu mở ra ngoài một góc 10 độ

+ Trục chi dưới là một đường nối từ gai chậu trước trên, đi qua giữa khớp gối, đến

giữa nếp gấp cổ chân (kẽ ngón 1 và 2) Khớp gối mở ra ngoài một góc 10 độ

− Đo vòng chi (đo chu vi chi)

+ Từ một mốc xương đã chọn, đo lên hoặc xuống một đoạn 10, 15, 20cm, đánh dấu nơi này, sau đó dùng thước dây đo vòng chu vi nơi vừa đánh dấu rồi so sánh với bên lành

− Đo chiều dài

+ Dùng thước dây đo chiều dài giữa 2 mốc xương đã chọn

+ Chiều dài tương đối: chiều dài qua một khớp

+ Chiều dài tuyệt đối: chiều dài đo một qua một khớp

Cẳng tay Từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến

mỏm trâm quay

Từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ

Chi dưới Từ gai chậu trước trên đến đỉnh

mắt cá trong

Từ mấu chuyển lớn đến đỉnh mắt cá ngoài

4 Cách đo và ghi biên độ vận động của khớp

− Đo và ghi biên độ vận động của khớp theo tư thế xuất phát O (Zero starting position)

Trang 39

− Tư thế xuất phát O là tư thế bình thường về giải phẫu của một người đứng thẳng, hai ngón chân cái chạm vào nhau, bàn tay buông thõng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào trong

− Ở tư thế này, tất cả các khớp trong cơ thể được xem là 00 và tính từ đây để đo cử động một khớp nào đó

− Vận động các khớp được khám theo từng cặp: gấp – duỗi, sấp – ngửa, xoay trong – xoay ngoài, dạng – khép, nghiêng quay – nghiêng trụ

5 Cách gọi tên các cử động khớp

− Động tác gấp là cử động của một khớp kể từ tư thế xuất phát O

− Động tác duỗi là cử động của một khớp trở về tư thế xuất phát O

− Động tác gấp duỗi cổ chân: gọi là gấp về phía gan chân và gấp về phía mu chân (thực chất là duỗi cổ chân, nhưng hay quen gọi là gấp)

− Duỗi quá mức là cử động theo hướng ngược lại gấp

− Khép là đưa phần chi khép dần về trục cơ thể

− Dạng là đưa phần chi ra xa trục cơ thể Riêng ở cổ tay thì hay dùng danh từ nghiêng về phía trụ hay nghiêng về phía quay

− Ngửa là động tác quay lòng bàn tay, bàn chân hướng ra mặt trước của cơ thể hay hướng lên trên Còn sấp là ngược lại, quay hướng ra mặt sau hay xuống dưới

Thí dụ 1: Đo tầm hoạt động gấp – duỗi khớp khuỷu được các chỉ số:

Trang 40

− Bệnh cảnh 3: khớp khuỷu gấp hết nhưng không duỗi thẳng được, chỉ 900

− Bệnh cảnh 4: khớp khuỷu duỗi hết nhưng chỉ gấp được 900

− Bệnh cảnh 5: khớp khuỷu cứng ở tư thế 900

− Bệnh cảnh 6: khớp khuỷu cứng ở tư thế 00 (duỗi thẳng)

Thí dụ 2: Khám sấp ngửa (S – N) cẳng tay, có 6 trường hợp sau:

5 S – N: 0/60/60 Cẳng tay luôn ở tư thế ngửa

6 S – N: 60/60/0 Cẳng tay luôn ở tư thế sấp 60 độ

III THĂM KHÁM VÙNG VAI – CÁNH TAY

− Nhìn xem đường cong bình thường của bờ vai, xem hai vai có cân đối lúc bệnh nhân đứng hay không

− Khi khám vai cần đứng sau bệnh nhân, quan sát các cử động Yêu cầu bệnh nhân chắp hai tay ra sau gáy, rồi ra sau lưng

Định dạng
Số trang	216
Dung lượng	20,18 MB