hướng dẫn sử dụng insulin điều trị đái tháo đường

Insulin trong điều trịđáI tháo đường Bs Nguyễn Khoa Diệu Vân Khoa Nội tiết - ĐTĐ bệnh viện Bạch mai... Bài tiết insulin bình thườngThời gian giờ Bữa ăn Bữa ăn Bữa ăn Nhu cầu insulin nền

Insulin trong điều trị

đáI tháo đường

Bs Nguyễn Khoa Diệu Vân Khoa Nội tiết - ĐTĐ bệnh viện Bạch mai

• Mét vµi nÐt vÒ insulin

• Lµ mét Protein gåm 51 acid amin ph©n lµm 2 chuçi peptid

chuçi A 21 acid amin , chuçi B 30 acid amin nèi b»ng 2 cÇu nèi S – S

• Träng khèi ph©n tö : 5808

• Insulin ®−îc dÞ ho¸ bëi Insulinase ë gan, thËn ,nhau

Dược động học của insulin

• Thời gian bán hủy 3 – 5 phút

• Bi phá hủy ở đường TH bởi ennzym

proteinase tại dạ dày

• Hấp thu tốt bằng đường tiêm Mức độ phụ

thuộc : nồng độ Insulin, vị trí tiêm, vận động

sau tiêm, độ sâu của mũi tiêm, nồng độ loại

insulin, BN

• Insulin bị CH tại gan( 50%), thận , cơ

• Đào thảI qua thận (80% tại ống lượn gần)

T¸c dông cña insulin

Tæng hîp glycogen Ph©n hñy glycogen

Tæng hîp triglyceride T¹o thÓ ceton

T©n t¹o glucose

Thu nhËn glucose

Tæng hîp protein Gi¸ng ho¸ protein

Tæng hîp glycogen Ph©n hñy glycogen

Glucose kÝch thÝch bµi tiÕt

Bình thường Inssulin được tiết ra tùy theo nồng độ

Glucose vào các bữa ăn

Đỉnh ĐH càng cao Insulin

được tiết càng nhiều

Insulin trở lại nồng độ nền sau 2-3 giờ.

Horm Metab Res 1994;26:591–8

Bài tiết insulin bình thường

Thời gian (giờ)

Bữa ăn Bữa ăn Bữa ăn

Nhu cầu insulin nền

Nhu cầu insulin bolus

lÞch sö ph¸t hiÖn insulin

Banting va Best ph¸t hiÖn Insulin vµo n¡m1921

Teddy Ryder-1922: mét trong nh÷ng

bÖnh nh©n ®Çu tiªn ®−îc ®iÒu trÞ

insulin

BN l

Lä Insulin ®−îc s¶n xuÊt n¨m 1923 t¹i Toronto

Insulin dự trữ trong lọ hay hộp

DiMarchi et al., Peptides-Chemistry and Biology 1992:26-28.

Howey et al., Diabetes 1994;43:396-402.

Ph©n lo¹i insulin theo nguån gèc

Ph©n lo¹i insulin theo t¸c dông

glargine

from lantus.com

§Ønh t¸c dông cña Insulin

Insulin t¸c dông rÊt nhanh

• Insulin Glulisine (Aventis)

Lys/ Arg(B3),Glu/Lys (B29)-Insulin

Insulin lispro

LYS

Insulin lispro

đặc điểm insulin tác dụng

rất nhanh

insulin lispro, Aspart

Loại monomer (đơn phân ), không có tính KN

Loại Insulin có TD nhanh nhất ( bắt đầu TD 15p)

Tiêm ngay trước bữa ăn

TD ↓ glucose máu sau ăn tốt

Thời gian tác dụng ngắn →↓ TD phụ hạ ĐH

Phối hợp với Insulin nền (TG, chậm ,rất chậm ) hoặc tiêm truyền Insulin liên tục trong điều trị

Phải tiêm nhiều lần

Nồng độ insulin lispro và Regular

 Phối hợp với Insulin TG, chậm ,rất chậm

Nhiều TD phụ hạ ĐH sau tiêm nhiều hơn Insulin TD rất nhanh TD đỉnh muộn hơn

insulin tác dụng trung gian

Dạng nhũ dịch, trộn với tỷ lệ thích hợp của Insulin nhanh (Regular) và protamine kẽm insulin

LENTE insulin (insulin zinc suspension)

Trộn 30% Insulin có kẽm và các chất đệm acetate với 70% Ultralente insulin

 T¨ng thªm thµnh phÇn kÏm Insulin gióp tinh thÓ

to ra, lµm hÊp thu chËm h¬n

insulin tác dụng rất chậm

– Tái kết hợp gen, kết tủa trong môi trường trung tínhTC dưới da

– Th/gian TD kéo dài nhất, không có đỉnh tác dụng→ In nền

– Liều duy nhất chiều tối hoặc trước ngủ →↓ TD phụ hạ ĐH

ARG ARG

ASN GLY

Insulin

glargine

c¬ chÕ t¸c dơng

Tiêm vào 1 dung dịch có tính axít (pH 4,0) 3

Tích tụ vi hạt insulin glargine

ở mô dưới da (pH 7.4) 3

Phóng thích từ từ các phân tử insulin glargine hexamers từ các tích tụ vi hạt này 3

Tác dụng kéo dài 3

The mechanics of sustained release 1,2

3

1 Lantus ® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics 2002.

2 McKeage K et al Drugs 2001;61:1599-1624.

3 Kramer W Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107(suppl 2):S52-S61.

đặc điểm của Insulin nền

 Bắt chước insulin nền của tụy bình thường

 Tác dụng kéo dài khoảng 24 h

 Không có đỉnh TD ( Ultralente, Glargin)

 Giảm TC hạ ĐH ban đêm

 Tiêm một lần duy nhất trong ngày

6-32

Th/ gian b¾t ®Çu TD sau 25 – 30 ph

Th/gian TD tèi ®a, hÕt TD phô thuéc vµo tû lÖ pha trén

đặc điểm của Isulin hỗn hợp

 Có 2 pha tác dụng.

 Tiêm ngay trước bữa ăn hoặc 30 phút trước ăn tùy insulin pha trộn.

 Không phảI tiêm nhiều lần.

 Giảm ĐH sau ăn vẫn đảm bảo có insulin nền

 Khó tính liều cụ thể, khó kiểm soát ĐH trưa Phải sử dụng nhiều loại Insulin hỗn hợp có tỷ lệ khác nhau

→ Kiểm soát ĐH

chỉ định của insulin

• ĐTĐ typ 1

• ĐTĐ thai nghén

• ĐTĐ typ 2

• Tăng đường huyết trong cấp cứu

• BN cắt tuỵ hoàn toàn

• Tăng ĐH cấp và mạn tính gây ra bởi:

– Nhiễm trùng, chấn thương

– Điều trị bằng Corticoid

– Các bệnh nội tiết khác

– Các thể khác của ĐTĐ thứ phát

Vì sao Bệnh nhân đáI tháo

đường typ 2 phảI điều trị

insulin ?

Diễn biến tự nhiên của đáI

tháo đường Typ 2

Obesity IGT * Diabetes Uncontrolled

C¸c diÔn tiÕn ®iÒu trÞ cña

§T§ typ2

chỉ định điều trị Insulin của

ĐTĐ Type 2

• Có biểu hiện tăng ĐH rõ ( > 250mg/dl + TCLS)

• Tăng ĐHmặc dù đã dùng tới liều tối đa các thuốc hạ ĐH

• Mất bù do

– Stress, nhiễm trùng, vết thương cấp.

– Tăng ĐH với tăng ceton máu cấp nặng.

– Mất cân không kiểm soát được.

• Can thiệp ngoại khoa

• Có thai

• Bệnh thận

• Dị ứng với các thuốc viên hạ ĐH

American Diabetes Association Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes 3rd ed 1994:44-48.

Mục tiêu kiểm soát của ADA, AACE, IDF

mmol/l

1 ADA Diabetes Care 2004; 27: S15–35; 2 ADA Diabetes Care 2002; 25: S35–49;

3 Feld S Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl 1): 40–82; 4 Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group

Type 2 diabetes: Practical targetsand treatment 3rd Edn; Hong Kong: Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2002.

NA 110–150

Đường huyết tương lúc

đói

Chỉ số ADA 1,2 AACE 3 IDF 4

(Western Pacific region)

mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl

< 6.1 5.0–7.2

Liều tiêm insulin

z Liều Insulin ở ĐTĐ type1 từ 0,5 – 1 UI/kg/ ng.

Liều thông thường 0,6 UI/kg/ng.

z Liều Insulin ở ĐTĐ typ 2 trung bình 0,3-0,6 UI/kg /ng

+ Liều bắt đầu 0,2UI/kg nếu HbA 1 c <8%, 0,4UI - HbA 1 c 8-10%, 0,6UI - HbA 1 c > 10%

 BN gày liều bắt đầu 0,2 UI/kg

 BN béo + kháng insulin liều bắt đầu 0,5 UI/kg có thể tăng đến 1 hoặc thậm chí 2 UI/kg

 Nền từ 0,1 – 0,2 UI/kg/ng

Utah Diabetes prevention and Control program 2005

The Washington Manual Edocrynology 2005

Narative review: A Rational Approach to starting insulin therapy Annals of Internal Medicin 2006

Lựa chọn phác đồ

điều trị và chỉnh

liều insulin nh− thế nào ?

Phác đồ 1 mũi insulin

đêmSáng Tr−a Tối

NPH/Lente

Bữa ăn

Phác đồ 1 mũi insulin

Phác đồ 1 mũi insulin

đêmSáng Tr−a Tối

Bữa ăn

Regular

NPH/Lente

Phác đồ 1 mũi insulin

 Chỉ tiêm 1 lần trong ngày

Vẫn phối hợp với thuốc viên để điều trị

An toàn , đơn giản ( bút tiêm )

Có thể sử dụng với liều insulin thấp.

Hạn chế tăng cân

Kiểm soát tốt ĐH đói hoặc sau ăn tuỳ phác đồ ĐT

6-37

Chỉnh liều insulin theo Đh đói

 Tiêm 1 mũi insulin nền vào bedtime (NPH /Glargine)

 Tiếp tục thuốc viên ĐT.

 Điều chỉnh insulin hàng tuần để đạt đ−ợc ĐH đói <

100 mg/dL ( 5,5mmol/l)

- Nếu ĐM 100-120 mg/dL(5,5 – 6,8mmol/l:↑ 2 unit

- Nếu ĐM 121-140 mg/dL(6,8 – 7,8mmol/l): ↑ 4 unit

- Nếu ĐM 141-180 mg/dL(7,8 – 10 mmol/l): ↑ 6 unit

- Nếu ĐM > 180 mg/dL( > 10mmol/l) : ↑ 8 unit

Copyright 2003 American Diabetes Association Diabetes Care 2003

Phác đồ 2 mũi insulin

ĐÊmSáng Tr−a Tối

NPH/Lente NPH/Lente

↑ S TR ↑ t↑ S

Bữa ăn

2 mòi insulin mixtard

2 mòi insulin mixtard

Phác đồ 2 mũi insulin

Chỉ sử dụng cho những BN có chế độ ăn và luyện tập ổn định.

Không phảI tiêm quá nhiều lần trong ngày.

Không gây tăng cân quá nhiều.

Không kiểm soát đ−ợc ĐH suốt 24h ( ĐM sau

ăn)

Có thể gây hạ ĐM ban đêm.

Phác đồ 3 -4 mũi insulin

sáng Tr−a Tối đêm

RegularRegular

NPH/Lente

↑ s tr ↑ t ↑ Bedtime s

NPH/Lente

Bữa ăn

Phác đồ 3 - 4 mũi insulin

Sáng Tr−a Tối Đêm

NPH/

LenteLispro Lispro

↑ S TR ↑T ↑BEdTIME S

Bũa ăn NPH

Lente

NhiÒu mòi insulin

Phác đồ 3 -4 mũi insulin

Kiểm soát đ−ợc ĐH trong suốt 24h.

Kiểm soát ĐMtại nhiều thời điểm (đói, sau ăn

2h)

Giống tiết Insulin sinh lý.

Thay đổi đ−ợc liều tại mỗi thời điểm để đạt

đ−ợc mục tiêu ĐT

Gây tăng cân nhiều

PhảI tiêm nhiều lần trong ngày

Chỉnh liều đối với phác đồ 2 mũi

Công thức tính liều hiệu chỉnh

của insulin Bolus

ĐM hiện tại - ĐM đích BG L−ợng Glucose hiệu chỉnh

Liều Inssulin hiệu chỉnh =

• Ví dụ: Một BN hiện đang sử dụng 60 UI insulin

ĐM hiện tại 178mg/dl Đích ĐMcần đạt là

120mg/dl BN ăn 1 bữa khoảng 90g CBH

• Tỷ lệ Insulin/ Carbohydrat: 500/60 = 1U Ins/ 8,33g→

Liều Insulin để tiêu thụ CBH là 12đv Ins

• Glucose hiệu chỉnh: 1800/ 60 =30 (1U Ins/ 30mg/dl)

• Liều Insulin hiệu chỉnh = 178 - 120

Liều Insulin cần hiệu chỉnh là 14 UI

Liều BT 60UI trong đó 30 UI nền và 30UI cho 3 bữa ăn

→ mỗi bữa ăn là 10 UI Nh− vậy cần thêm 4 UI để đạt

ĐM đích

Những lưu ý khi chỉnh liều

 TD ĐM trong 3 ngày liên tiếp ( Đói và sau ăn 2 h)

 Chỉnh ĐM :

Khi có biểu hiện hạ ĐH trước

Chỉnh liều khi có tăng ĐH

 So sánh ĐH tại từng thời điểm trong mỗi ngày

→ tính toán ĐH TB thay đổi tại mỗi thời điểm

 Xem xét CĐĂ và luyện tập của BN trong ngày

Sö dông insulin ë BN §T§ typ 1

• Tèt nhÊt lµ sö dông nhiÒu mòi insulin:

Sử dụng insulin ở BN ĐTĐ typ 1

• Truyền insulin dưới da liên tục

Đặt Insulin pump với insulin lispro hoặc insulin regular theo trương trình đặt sẵn Insulin sẽ đưa vào máu trước các bữa ăn

Truyền liên tục

C¸ch sö dông INSULIN

• Tiªm b»ng b¬m tiªm, hoÆc

bót tiªm, b¬m tiªm ®iÖn

• Th−êng tiªm d−íi da

C¸c vÞ trÝ tiªm insulin

From My Insulin Plan, International Diabetes Center, 2001

Những yếu tố làm thay đổi liều insulin

 Thức ăn.

 Luyện tập

 Sau ăn < 1h giảm liều 30%.

Sau ăn 1-2h giảm liều 40%

Sau ăn >2h giảm liều 50%

( Tăng nhạy cảm với insulin có thể tồn tại 12-48h sau luyện tập→ hạ ĐM)

 Vị trí tiêm, liều tiêm, cách tiêm

 Các yếu tố khác: shock, tiếp xúc với lạnh, loạn

d−ỡng mỡ thể phì đại

T¸c dông phô cña insulin

T¸c dông phô cña insulin

T¸c dông phô cña insulin

l©m sµng

Xin cảm ơn quý vị

đã chú ý theo dõi