LATS Y HỌC Nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà nội (2012 – 2014) (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Nghị quyết số 46-NQ/TW của Bộ Chính trị, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 của Quốc hội, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ là các căn cứ quan trọng cho công cuộc đổi mới cơ chế hoạt động và quản lý tài chính y tế nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực hạn chế hiện có cung cấp dịch vụ có chất lượng công bằng về khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe [1], [2], [3]. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy đổi mới phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện là một trong những giải pháp quan trọng nhằm đạt được các mục tiêu nói trên do tác động đến khả năng tiếp cận của người sử dụng, hiệu quả và chất lượng dịch vụ y tế thông qua các cơ chế khuyến khích phù hợp [4], [5]. Phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện là cách được áp dụng để kinh phí từ các nguồn kkhác nhau được dùng để trả lại các chi phí mà bbệnh viện đã tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ [6]. Chi trả theo phí dịch vụ thực thanh, thực chi các chi phí của mỗi bệnh nhân) làm gia tăng sử dụng dịch vụ gây lãng phí nguồn lực và hoạt động của bbệnh viện kém hiệu quả. Phương thức chi trả theo định suất cơ quan bảo hiểm y tế cấp cho bbệnh viện một số tiền bằng số người đăng khám chữa bệnh theo bảo hiểm nhân với định suất phí toàn quốc và hệ số điều chỉnh của cơ sở) tiềm ẩn nguy cơ rủi ro tài chính cho bbệnh viện [6], [7], [8]. Các nhược điểm của phương thức chi trả theo phí dịch vụ và định xuất (hai phương thức đang áp dụng tại các cơ sở y tế hiện nay) đặt ra yêu cầu cấp bách về đổi mới phương thức chi trả không phù hợp. Phương thức chi trả trọn gói (khi điều trị các bệnh nhân cùng một chẩn đoán thì bbệnh viện được quỹ bảo hiểm y tế và/hoặc bệnh nhân chi trả cho các chi phí điều trị ở mức như nhau đang được hầu hết các quốc gia phát triển áp dụng với ưu điểm là cải thiện năng suất, chất lượng dịch vụ và kiểm soát gia tăng chi phí [9], [10].   Phương thức này mới được Bộ Y tế áp dụng thử nghiệm với 4 nhóm bệnh tại bbệnh viện Thanh Nhàn và Ba Vì từ 2009 đến 2011 (giai đoạn I) và được gia hạn thực hiện từ 2012 đến 2014 trong đó có áp ụng thử nghiệm quy trình chuyên môn cho 26 bệnh (bản kế hoạch chi tiết về chăm sóc và điều trị cho mỗi trường hợp bệnh dựa trên những thực hành lâm sàng tốt nhất) [11], [12], [13]. Việc tính toán chi phí một cách khoa học, áp dụng phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh và áp dụng quy trình chuyên môn là những nội dung quan trọng cần được đánh giá để đưa ra các kết luận chính xác, làm cơ sở cho việc triển khai rộng trên toàn hệ thống. Các câu hỏi về: 1) mức chi phí dịch vụ tính đúng đủ theo 7 cấu phần chi phí theo Nghị định số 85/2012/NĐ- CP của Chính phủ [3]) là bao nhiêu; 2) mức thu phí dịch vụ của bbệnh viện đã bù đắp được những cấu phần nào; ở mức bao nhiêu so với mức chi phí tính toán đủ; ở mức nào so với chi phí của bbệnh viện cần được giải đáp Hiện chưa có nghiên cứu về tính toán chi phí chi tiết trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai (là những dịch vụ phổ biến có hướng dẫn điều trị rõ ràng và chi phí điều trị khá cao) tại Việt Nam. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội” đã thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). 2. Đánh giá kết quả về chi phí khi áp dụng phương thức chi trả trọn gói với trường hợp đẻ thường tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). 3. Đánh giá kết quả ước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn với trường hợp mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2014).

HỌC VIỆN QUÂN Y -

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghị quyết số 46-NQ/TW của Bộ Chính trị, Luật bảo hiểm y tế năm

2008 của Quốc hội, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ là các căn cứquan trọng cho công cuộc đổi mới cơ chế hoạt động và quản lý tài chính y tếnhằm nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực hạn chế hiện có cung cấp dịch vụ

có chất lượng công bằng về khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế đáp ứngnhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe [1], [2], [3]

Kinh nghiệm quốc tế cho thấy đổi mới phương thức chi trả phí dịch vụbbệnh viện là một trong những giải pháp quan trọng nhằm đạt được các mụctiêu nói trên do tác động đến khả năng tiếp cận của người sử dụng, hiệu quả vàchất lượng dịch vụ y tế thông qua các cơ chế khuyến khích phù hợp [4], [5].Phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện là cách được áp dụng để kinh phí từcác nguồn kkhác nhau được dùng để trả lại các chi phí mà bbệnh viện đã tiêu tốncho hoạt động cung cấp dịch vụ [6] Chi trả theo phí dịch vụ thực thanh, thựcchi các chi phí của mỗi bệnh nhân) làm gia tăng sử dụng dịch vụ gây lãng phínguồn lực và hoạt động của bbệnh viện kém hiệu quả Phương thức chi trảtheo định suất cơ quan bảo hiểm y tế cấp cho bbệnh viện một số tiền bằng sốngười đăng khám chữa bệnh theo bảo hiểm nhân với định suất phí toàn quốc và

hệ số điều chỉnh của cơ sở) tiềm ẩn nguy cơ rủi ro tài chính cho bbệnh viện [6],[7], [8] Các nhược điểm của phương thức chi trả theo phí dịch vụ và định xuất(hai phương thức đang áp dụng tại các cơ sở y tế hiện nay) đặt ra yêu cầu cấpbách về đổi mới phương thức chi trả không phù hợp

Phương thức chi trả trọn gói (khi điều trị các bệnh nhân cùng một chẩnđoán thì bbệnh viện được quỹ bảo hiểm y tế và/hoặc bệnh nhân chi trả cho cácchi phí điều trị ở mức như nhau đang được hầu hết các quốc gia phát triển ápdụng với ưu điểm là cải thiện năng suất, chất lượng dịch vụ và kiểm soát giatăng chi phí [9], [10]

tại bbệnh viện Thanh Nhàn và Ba Vì từ 2009 đến 2011 (giai đoạn I) và được giahạn thực hiện từ 2012 đến 2014 trong đó có áp ụng thử nghiệm quy trìnhchuyên môn cho 26 bệnh (bản kế hoạch chi tiết về chăm sóc và điều trị cho mỗitrường hợp bệnh dựa trên những thực hành lâm sàng tốt nhất) [11], [12], [13].

Việc tính toán chi phí một cách khoa học, áp dụng phương thức chi trảtrọn gói theo trường hợp bệnh và áp dụng quy trình chuyên môn là những nộidung quan trọng cần được đánh giá để đưa ra các kết luận chính xác, làm cơ sởcho việc triển khai rộng trên toàn hệ thống Các câu hỏi về: 1) mức chi phí dịch

vụ tính đúng đủ theo 7 cấu phần chi phí theo Nghị định số 85/2012/NĐ- CP củaChính phủ [3]) là bao nhiêu; 2) mức thu phí dịch vụ của bbệnh viện đã bù đắ pđược những cấu phần nào; ở mức bao nhiêu so với mức chi phí tính toán đủ; ởmức nào so với chi phí của bbệnh viện cần được giải đáp Hiện chưa có nghiêncứu về tính toán chi phí chi tiết trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai (lànhững dịch vụ phổ biến có hướng dẫn điều trị rõ ràng và chi phí điều trị khá cao)

tại Việt Nam Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả

trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội” đã thực hiện với các mục tiêu sau:

1 Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014).

2 Đánh giá kết quả về chi phí khi áp dụng phương thức chi trả trọn gói với trường hợp đẻ thường tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014).

3 Đánh giá kết quả ước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn với trường hợp mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2014).

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CÁC PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BBỆNH VIỆN

ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.1.1 Các phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện

Phương thức chi trả (PTCT) phí dịch vụ (PDV) bbệnh viện (BV) làcách thức để kinh phí từ các nguồn khác nhau ngân sách nhà nước, quỹ bảohiểm xã hội hóa hay tiền của người sử dụng dịch vụ) dùng để chi trả phầnchi phí của bệnh viện đã tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế [6].Mỗi PTCT đều có những ưu điểm hạn chế trên quan điểm của mỗi bên thamgia) và ảnh hưởng khác nhau đến hiệu quả sử dụng nguồn lực, chất lượng vàmức độ sử dụng dịch vụ [14], [15], [16] Do vậy, mỗi Quốc gia đều xemxét và lựa chọn PTCT phù hợp để đạt các mục tiêu về tài chính y tế, việc ápdụng ở các nước sẽ khác nhau và có điều chỉnh ngay cả khi áp dụng cùngmột PTCT [17], [18]

Bảng 1.1 Đặc điểm củ các phương thức chi trả phí dịch vụ bệnh

Khoán tổng quỹ Các dịch vụ hoặc các

trường hợp bệnh trong một giai đoạn xác định

T nh năng động cao Nguy c hạn chế thái quá

Không hỗ trợ kiểm soát gia tăng chi ph y tế

Định suất Tất cả các dịch vụ y tế

cho một người cho một giai đoạn cụ thể, thường là 1 năm

Tăng hiệu quả thông qua tiết kiệm dịch vụ và loại

b lạm dụng dịch vụ do bên cung cấp

Chuyển gánh nặng hành chính và rủi ro tài chính sang phía BV Nguy c v quỹ và hạn chế thái quá DV cần thiết Chi trả trọn gói Từng trường hợp bệnh

cụ thể Tăng hiệu quả thông quatiết kiệm DV và loại b

lạm dụng DV do bên cung cấp

Yêu cầu chi ph đầu tư cho xây dựng mức phí và cập nhật liên tục

*Nguồn: theo Barnum H và cs (1995) [19].

1.1.1.1 Phân bổ theo dòng kinh phí

Phân ổ ngân sách theo ng inh ph là ngân sách được xác lập theotừng mục và áp dụng dựa trên khả năng hoặc yêu cầu về kinh phí của các nămtrước [6] Tuy nhiên, việc sử dụng ngân sách thường không g n với yêu cầuthực tế liên quan đến công suất hoạt động, với năng suất hay kết quả hoạtđộng của bbệnh viện Phương thức này phân bổ ngân sách theo giường bệnh[20], hoàn toàn thiếu yếu tố định hướng hay khuyến khích sử dụng nguồn lựchiệu quả hoặc định hướng cải thiện chất lượng dịch vụ Việc kiểm soát chitiêu trên thực tế phải đổi bằng những hạn chế lớn về tính hiệu quả [17], [21]

Phương pháp phân ổ theo ng ngân sách được áp ụng phổ biến ở

Vư ng quốc Anh trong những năm 1980 trong hối Đông u và iên angNga Phương thức này c n đang áp ụng trong nhiều nước tại tất cả các vùngtrên thế giới, bất kể thu nhập như ở Ai Cập, Ả Rập Xê Út, Phi-líp-pin ăng-la-đ t Mô- ăm-bích và một số nước châu Phi [15]

Ở Việt Nam việc trợ cấp ngân sách cho V chi lư ng chi vận hành,nhà, trang thiết bị y tế (TTBYT) về thực chất là chi trả cho V theo phươngthức phân bổ theo dòng kinh phí Do việc cấp ngân sách không g n với kếtquả hoạt động nên không tạo c chế khuyến h ch để nâng cao hiệu suất sửdụng inh ph cho các đ n vị [6]

1.1.1.2 Khoán tổng quỹ (Global budget)

Khoán tổng quỹ là PTCT cho bbệnh viện trên c sở ấn định trướctổng số ngân sách cho tất cả các chi phí trong một khoảng thời gian nhất định,theo chi ph đầu vào hoặc khối lượng kết quả đầu ra (từ các năm trước cộngthêm với mức lạm phát, hoặc kết hợp cả hai) [17], [21] Như vậy, nhà cungcấp có thể có lợi nhuận (hoặc phải gánh chịu sự thiếu hụt nhất định Điềunày tạo yếu tố th c đẩy nhà cung cấp quản lý và sử dụng nguồn quỹ mộtcách hiệu quả nhất o vậy mang lại kết quả kiểm soát chi phí [6], [22]

Khoán tổng quỹ không mang các yếu tố khuyến khích cải thiện năngsuất hay chất lượng dịch vụ khi nhà cung cấp có xu hướng tiết kiệm nguồnlực, hạn chế những chi phí lớn như tránh sử dụng những loại thuốc hay nhữngdịch vụ chi phí cao Những hạn chế về năng lực quản lý, thiếu thông tin về chiphí và thiếu các công cụ quản lý chất lượng dịch vụ sẽ là những điểm cầnquan tâm khi áp dụng khoán tổng quỹ [15], [17].

Các V ở Ca-na-đa vẫn chủ yếu áp ụng phương thức hoán tổng quỹ

để cấp ngân sách cấp cho các bbệnh viện Phương thức này hạn chế giatăng chi tiêu của bbệnh viện và tạo ra khả năng ự báo ngân sách Tuynhiên, phương thức này có thể gây giảm số lượng dịch vụ cung cấp và tăngthời gian chờ đợi để thực hiện các ịch vụ Nước an đầu c ng áp ụngphương thức hoán tổng quỹ nhưng sau đó đ thay thế ằng phương thức chitrả theo ết quả hoạt động A [21]

Tại Việt Nam, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chínhphủ về việc Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm

vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài ch nh đối với đ n vị sự nghiệp công lập làtiền đề cho việc triển hai phương thức hoán tổng quỹ cho các V nhằmtăng cường tự chủ và trách nhiệm của các bệnh viện [23] Tuy nhiên để đạtđược kết quả mong muốn về quyền chủ động cho các bbệnh viện các giámđốc BV cần có quyền kiểm soát và ra quyết định cao h n liên quan đến cácyếu tố nguồn lực, ví dụ chi ph cho nhân công lao động [6]

1.1.1 vụ

C sở cho phương thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí)cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặcBHYT) theo từng dịch vụ đ n lẻ mà bbệnh viện đ cung cấp theo mức giá

ấn định, được xác lập bởi c quan quản lý việc cung cấp dịch vụ Ưu điểmnổi bật nhất của phương thức này là th c đẩy năng suất cung cấp dịch vụbbệnh viện, và công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế [15]

Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước kkhác nhau cho thấy rõ ràng

là phương thức phí theo dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cungcấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động c lợi nhuận [17], [24], [25], và đượcxem là nguyên nhân c ản dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay [6]

Các nước châu Á và châu Phi đ sử dụng phương thức này l c t đầuthực hiện thanh toán cho V ên cạnh các hạn chế phương thức này có ưuđiểm là phản ánh ch nh xác h n các công việc mà V thực sự thực hiện vàcác nguồn lực đ tiêu so với phương thức phân ổ theo ng ngân sách Cácnhà cung cấp có động c làm việc nhiều giờ h n và/hoặc cung cấp nhiều dịch

vụ h n Phương pháp chi trả theo ph ịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và

sử dụng ịch vụ y tế cho các hu vực xa xôi (chẳng hạn như hu vực nôngthôn ở Phi-líp-pin cho các nhóm người nghèo (ở Campuchia ào và chocác ịch vụ ưu tiên ở Cộng h a S c Đan Mạch, Cộng hòa Haiti, Anh) [15]

Thanh toán theo PDV là PTCT chủ yếu tại các c sở y tế của Việt Nam.Việc thanh toán theo phí dịch vụ dễ thực hiện, rõ ràng với các bên liên quan,tăng t nh tự chủ cho c sở y tế Bên cạnh ưu điểm là người bệnh có xu hướngđược hưởng nhiều dịch vụ, nâng cao chất lượng KCB, việc thanh toán theophương thức này lại tạo c chế khuyến khích các BV cung ứng các dịch vụ y

tế quá mức cần thiết cho người bệnh, khiến BHYT không kiểm soát được chiphí Hệ quả dẫn đến gia tăng chi ph mất cân đối thu chi và lãng phí nguồnlực của xã hội, nhất là trong bối cảnh thực hiện tự chủ như hiện nay, cácVcó xu hướng tăng ịch vụ để tăng nguồn thu [6]

1.1.1.4 Đ nh suất

Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoảnnhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ịch vụ tại c sởcung cấp dịch vụ đó Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chiphí cho các dịch vụ trong gói đ th a thuận, trong một khoảng thời gian xácđịnh Định suất thường được áp dụng cho các nhà cung cấp dịch vụ trong

phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế Vì động c của định suất là hạn chế chi phí,khuyến khích bbệnh viện cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuậnthông qua kiểm soát chi phí và hạ giá thành dịch vụ [6], [26].

Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ vớichất lượng cao vì nhà cung cấp đ được chi trả một lượng ổn định cho mỗithành viên tham gia quỹ đó Phương thức chi trả theo định suất c ng đặt rayêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng ự áo/ước tính ngân sáchmột cách chính xác và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.Phương thức này không thích hợp cho các dịch vụ được chi trả trực tiếp ởngười sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT [6]

Cộng h a Croatia Hungary và a an đ áp ụng phương pháp chi trảtheo định xuất đối với các c sở khám chữa bệnh lồng ghép nhưng chưa đánhgiá kết quả thực hiện [25]

Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển hai th điểm việc thanh toán theo địnhsuất tại các c sở đăng KC an đầu Phương thức này được đánh giá làtăng t nh chủ động của c sở cung cấp dịch vụ, có hiệu quả kiểm soát chi phítốt h n so với PTCT theo PDV [27], [28], [29] Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số

hó hăn hi thực hiện thanh toán theo định suất do việc xác định quỹ địnhsuất c n chưa đầy đủ và c chế thanh toán chưa hợp l đặc biệt là kìm hãm

sự phát triển dịch vụ kỹ thuật cao do bbệnh viện sợ bội chi quỹ [28] Các BVđược giao định suất chịu rủi ro vượt quỹ cao trong trường hợp dịch bệnh xuấthiện [29] Trong điều kiện thực tế ở Việt Nam khi đa số người sử dụng dịch

vụ trả phí trực tiếp và tiền thu từ viện phí là phần ngân sách chủ yếu của BVthì phương thức định suất chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu [6]

1.1.1.5 Trọn gói t eo trường hợp bệnh

PTCT theo trường hợp bệnh (THB) là PTCT mà mỗi bệnh nhân cùngmột chẩn đoán sẽ được hoàn trả chi ph điều trị ở mức như nhau và hoản tiềnhoàn trả được xác định trước khi khám chữa bệnh (KCB) [17] Nếu chi phí

chữa trị cho bệnh nhân t h n so với số inh ph định trước thì nhà cung cấp

sẽ được hưởng lợi nhuận và tư ng tự nhà cung cấp c ng có thể phải bù chi

Chi trả trọn gói theo THB khuyến khích nhà cung cấp liên tục cải thiệnnăng suất và hiệu quả dịch vụ nhằm mục tiêu giảm chi phí, tăng lợi nhuận.Điều này có thể động viên nhà cung cấp dịch vụ cải tiến phương thức/quytrình điều trị hay áp dụng những công nghệ mới để nâng cao năng suất, hạ giáthành và đồng thời có thể cải thiện chất lựợng dịch vụ [10], [20], [22]

Chi trả trọn gói theo THB khá tốn kém trong việc xây dựng, duy trì, vàquản lý Hệ thống phân loại ca bệnh và chi ph c ng cần được liên tục hoànthiện cập nhật với các kỹ thuật và các thuốc mới Chi trả trọn gói theo THB cóthể khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ thu nhận các bệnh nhân thuộc dải chiphí thấp nhất trong cùng phân nhóm mức hoàn trả C ng có thể xảy ra trườnghợp các nhà cung cấp dịch vụ từ chối các ca bệnh có chi ph vượt quá mức chitrả [10], [15], [22] Khi áp dụng phương thức CTTG, yếu tố khuyến khíchgiảm thiểu chi phí thì chất lượng dịch vụ c ng là vấn đề cần quan tâm và ápdụng quy trình chuyên môn theo trường hợp bệnh là yêu cầu t uộc [6]

Xu hướng chuyển sang phương thức CTTG theo trường hợp/nhómệnh đang được các nước áp ụng và đ chứng minh vai tr iểm soát chi ph giảm trung ình ngày ĐT tăng cường cải tiến phương pháp ĐT và củng cốchất lượng ịch vụ [6], [30] Hệ thống Medicare của Mỹ b t đầu áp dụngCTT vào năm 1983 Úc Đức và các nước châu Âu b t đầu PTCT này từ năm 1985 [20], [25] Thái an đ áp ụng PTCT trọn gói từ năm 1992 Tại các nước châu Mỹ latinh (Chi Lê, Cộng hòa Peru, Mê-xi-cô ) PTCT trọn gói

đ được áp dụng từ những năm đầu trong thập kỷ 1990 [15], [16]

1.1.2 Đề uất chuyển đổi phương thức chi trả mới t i Việt Nam

Các nguồn tài chính BV ở tuyến trung ư ng hiện nay là từ ngân sáchnhà nước, nguồn thu từ dịch vụ thông qua BHYT, viện phí trực tiếp và một sốnguồn hác viện trợ Việc trợ cấp ngân sách cho BV hiện nay (chiếm 25%-

35% tổng chi của V chi lư ng chi vận hành và quản lý, khấu hao TTB vàsửa chữa TTBYT) về thực chất chính là một nội dung chi trả cho bbệnhviện, c ản vẫn đang được áp dụng theo phương thức dòng ngân sách.Phần phí còn lại (chi phí thuốc và dịch, vật tư y tế tiêu hao (sử dụng cho bệnhnhân và thực hiện các xét nghiệm/thủ thuật) của các BV đang được hoàn trảhoặc trực tiếp bởi người sử dụng hoặc thông qua c quan HYT theo phươngthức phí theo dịch vụ Hiện nay nguồn ngân sách nhà nước cấp sẽ giảm ầntoàn ộ các hoản chi của BV sẽ được ết cấu vào giá ịch vụ hám chữaệnh theo lộ trình [31] Đến năm 2018 giá ịch vụ khám bệnh, chữa bệnh sẽđược tính đủ các chi ph để thực hiện dịch vụ [3] Như đ phân t ch phươngthức phân ổ theo ng ngân sách và hoàn ph theo phương thức ph ịch vụ

đ ộc lộ nhiều ất cập và o vậy cần chuyển đổi sang phương thức mới phhợp với điều iện thực tế của Việt Nam

Phần kinh phí từ ngân sách nhà nước phương thức phân bổ theo dòngngân sách hông c n là phương thức phù hợp bởi tính hiệu quả thấp vàkhông phù hợp với ch nh sách tăng cường tự chủ cho các BV [6] Phươngthức khoán tổng quỹ có thể thay thế vì nó đồng thời đáp ứng yêu cầu về tínhhiệu quả và yêu cầu tăng quyền tự chủ để BV tự phân bổ nguồn lực có đượcmột cách hợp lý cho các mục chi cụ thể của BV

Về phần kinh phí thông qua thu hồi phí từ các nguồn kkhác nhau (cảphí trực tiếp từ người sử dụng và ph được hoàn trả từ HYT và để hạn chếtình trạng lạm ụng ịch vụ y tế thì PTCT trọn gói theo trường hợp bệnhhoặc định suất có thể phù hợp Năm 2015 mới chỉ có 76,5 ân số của ViệtNam có HYT (Niên giám Thống kê Y tế năm 2015 [32], trong hi phươngthức định suất chỉ áp dụng cho người có HYT và chỉ th ch hợp cho ịch vụ

y tế dự phòng hay dịch vụ chăm sóc sức kh e an đầu thì phương thức CTT

có thể đáp ứng yêu cầu dần thay thế phương thức PDV cho nhóm chưa cóHYT điều trị nội trú tại các bbệnh viện Như vậy phương thức CTTG có thểđáp ứng

cho cả hai mục tiêu tăng cường tính hiệu quả và chuyển đổi ngân sách hỗ trợcủa nhà nước trực tiếp tới người sử dụng dịch vụ thay vì hỗ trợ thông qua cácchi phí cố định tại c sở cung cấp dịch vụ [6].

Việc lựa chọn phương thức nào là tùy thuộc vào mục tiêu của mỗinước, tuy nhiên phương thức được lựa chọn cần nâng cao hiệu quả sử dụngnguồn lực và chất lượng dịch vụ tăng hả năng tiếp cận và dễ thực hiện Cácnước thường chọn cách kết hợp một số phương thức chi trả, vừa để tăng năngsuất, kiểm soát chi phí, và duy trì sự hài lòng của bệnh nhân [14] Phươngthức chi trả ph ịch vụ BV kết hợp khoán tổng ngân sách (ngân sách nhànước cấp) và CTTG (nguồn thu dịch vụ từ các nguồn kkhác nhau) là ph hợpcho Việt Nam Đây c ng là phương thức được nhiều nước phát triển (Úc, Bỉ,Đức, Pháp, Ý, Thổ Nhĩ Kỳ Tây an Nha…) áp dụng nhằm hạn chế gia tăngchi phí bbệnh viện [20]

1.2 TÍNH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH

Tính toán chi phí là một trong các hoạt động quan trọng khi triển khai

hệ thống CTTG theo trường hợp bệnh và được thực hiện qua nhiều giai đoạn.Khi b t đầu triển khai áp dụng hệ thống thanh toán theo nhóm trường hợpbệnh thì cần thiết phải sử dụng phương pháp t nh toán chi ph ịch vụ y tếmang tính chính xác tối đa [33] Yêu cầu đặt ra đối với việc tính toán chi phídịch vụ y tế phải chặt chẽ và ch nh xác để các bên liên quan có thể áp dụng đểđịnh giá làm c sở ký hợp đồng giữa các bên mua và bán dịch vụ đưa ranhững quyết định về chính sách [34]

Tính toán chi phí các dịch vụ y tế rất quan trọng trong công tác quản lýcủa cả hệ thống y tế và BV với mục tiêu c ản là tính toán chi phí dịch vụ ởmức hợp lý nhất để đạt được sự cân bằng tối ưu vừa đủ để khuyến khích cácbbệnh viện cung cấp dịch vụ hiệu quả và không quá thấp để các bbệnh việnchấp nhận được (rủi ro đối với nhà cung cấp) [17] Tuy nhiên để tính toánmột cách ch nh xác các chi ph và xác định mức chi phí trọn gói phù hợp chomột

ca bệnh hông đ n giản Mỗi nước sẽ có các điều chỉnh kkhác nhau khi tínhtoán chi phí cho phù hợp với các điều kiện của mỗi nước Phương pháp tínhtoán chi ph trình ày ưới đây dựa trên cách tính toán của Bộ Y tế và thamkhảo các tài liệu quốc tế [18], [35], [36] Chi phí tính toán cho một trườnghợp bệnh được hiểu là chi phí mà hệ thống (cụ thể là các BV) phải tiêu tốn đểsản xuất dịch vụ tính theo các sản phẩm dịch vụ đ n lẻ và tập hợp thành chiphí theo những gói dịch vụ tư ng ứng cho mỗi trường hợp bệnh [6].

1.2.1 Thiết kế phương pháp tính toán chi phí

Mục tiêu hạch toán chi phí dịch vụ y tế là để tính toán toàn bộ các chiphí trực tiếp và gián tiếp (từ các phòng ban hành chính, các khoa cận lâmsàng ) cần thiết để tạo ra một sản phẩm dịch vụ cuối cùng trường hợp đẻthường và MLT)

Để tính chi phí cho mỗi dịch vụ y tế, các nhà nghiên cứu thường sửdụng một trong ba cách tiếp cận: tỷ lệ chi phí và mức phí (the cost to chargeratio) phương pháp phân bổ (top-down), hoặc phân tích chi phí hoạt động(activity-based costing hay là bottom up Phương pháp phân bổ phân chia cácchi ph hông được thanh toán trực tiếp đến các sản phẩm hoặc dịch vụ, haynói cách khác là phân bổ chi phí của các nguồn lực kkhác nhau cho mỗidịch vụ được cung cấp Đây là cách tiếp cận từ trên xuống, bởi vì nó b t đầu

từ tất cả các chi phí và phân bổ các chi phí xuống các dịch vụ kkhácnhau Hai phương pháp phân ổ được sử dụng phổ biến là phân bổ trực tiếp

và phân bổ từng ước [37] Khi thực hiện lưu đến thứ tự phân bổ (ví dụ cầnphân bổ chi phí quản l đến các khoa phòng và các sản phẩm trước khiphân bổ các chi phí của hoạt động nghiên cứu đào tạo…), hệ số phân bổ

và số lượng các trung tâm chi phí cần được phân bổ [38] Tính toán chiphí dựa trên hoạt động là một cách tiếp cận từ ưới lên (bottom up), tính chiphí cho từng dịch vụ tại thời điểm các nguồn lực b t đầu được sử dụng và sau

đó tập hợp các nguồn lực đ sử dụng để cấu thành sản phẩm o đó nếu đođược các nguồn

lực đ sử dụng để thực hiện dịch vụ thì có thể xác định chi phí thực tế củadịch vụ [15], [39], [40] Thống kê viện phí (trung bình mức thu phí dịch vụ)hiếm khi phản ánh chi phí cần thiết để cung cấp dịch vụ, do vậy thường chỉđược xem xét với mục đ ch tham hảo [41].

Mỗi phương pháp t nh toán chi ph ịch vụ có những ưu điểm và hạnchế nhất định Phương pháp phân ổ sẽ ít tốn m chi ph để thực hiện và cóthể cho kết quả ước tính khá đầy đủ trong một số trường hợp bệnh Phươngpháp tính toán từ ưới lên (tính chi phí của từng dịch vụ liên quan để điều trị

ca bệnh có ưu điểm là có độ ch nh xác cao h n [42] và biết rõ được chi phícủa mỗi khâu/hoạt động trong quy trình điều trị, do vậy có thể kiểm soát đượcchi phí trong từng khâu [40] Phương pháp phân ổ có thể sai số do các giảđịnh đưa ra trong quá trình thực hiện không thực tế đặc biệt là tính toán hệ sốphân bổ các chi phí của bbệnh viện đến các khoa, ph ng Phương pháp t

nh toán từ ưới lên có thể bị sa lầy trong các chi tiết, làm cho việc tính toánchi phí rất phức tạp, vô cùng tốn kém mà vẫn thiếu chính xác do nhiều chi phítrong bbệnh viện rất hó xác định [34], [42], [43] o đó, giải pháp đangđược sử dụng phổ biến và được nghiên cứu này áp dụng, là phối hợp ápdụng phương pháp phân bổ và tính toán từ ưới lên để tính toán các cấuphần chi phí kkhác nhau trên c sở xem xét các dữ liệu sẵn có [15], [34],[44]

1.2.2 Xác định đơn vị sản phẩm cuối cùng

Đ n vị sản phẩm cuối cùng của mỗi khoa, phòng có thể khác nhauĐối với bệnh nhân nội tr người ta thường t nh chi ph theo ngày điều trị nộitrú hay lần nhập viện Đối với bệnh nhân ngoại tr đ n vị chi phí là số lầnkhám bệnh Nhiều sản phẩm khác được hình thành từ các khoa khác: số xétnghiệm, số lần chiếu chụp nếu trung tâm chi phí là khoa xét nghiệm hoặckhoa chẩn đoán hình ảnh; số lượt phẫu thuật thực hiện tại phòng mổ; số lượng

đ n thuốc được bán ra tại hoa ược [45] Trong nghiên cứu này đ n vị sảnphẩm cuối cùng là sản phụ đẻ thường và MLT được xuất viện

1.2.3 Phân lo i các trung tâm chi phí

Tiến hành xác định và phân loại các trung tâm chi phí thành các trungtâm chi phí chuyển giao hay phân bổ (Intermediate cost centers) và trung tâmchi phí thành phẩm (Final cost centers) [45]

- Các trung tâm chi phí chuyển giao có thể bao gồm: các khoa hànhchính và các khoa phụ trợ hoặc cận lâm sàng (auxilary hoặc intermediate) vídụ: khoa xét nghiệm hoa ược và X-quang;

- Các trung tâm chi phí thành phẩm: các hoa điều trị bệnh nhân n i màbệnh nhân được điều trị và xuất viện

1.2.4 Xác định các cấu phần chi phí

Theo hướng dẫn của Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ, tínhtoán chi phí dịch vụ y tế cần t nh đủ theo 7 cấu phần: (1) chi phí thuốc, hóachất, vật tư tiêu hao; (2) chi ph điện nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinhmôi trường; (3) chi phí duy tu, bảo ư ng, sửa chữa trang thiết bị; (4) tiền

lư ng phụ cấp, các khoản đóng góp; (5) khấu hao tài sản cố định; (6) chi phí

bộ phận gián tiếp và các chi ph hác để vận hành; (7) chi ph đào tạo vànghiên cứu khoa học [3]

1.2.5 Tính toán và phân bổ các cấu phần chi phí đến trung tâm chi phí

Phương pháp phân ổ được sử dụng để phân bổ các cấu phần chi phí số2; 3; 4; 5; 6 và 7 Phương pháp phân ổ đảm bảo rằng tất cả các cấu phần chi

ph được phân bổ cho các khoa lâm sàng Có nhiều phương pháp để phân bổchi phí, tuy nhiên phương pháp phân ổ theo mức độ sử dụng các chi phí trựctiếp tại mỗi hoa lâm sàng allocation using irect cost thường được áp dụngkhi các thông tin chi tiết về chi phí của các khoa phụ trợ không sẵn có [18].Với phương pháp này tỷ lệ tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, tổng số ngàygiường điều trị nội trú, hoặc tổng chi phí (thuốc, VTYT, các xét nghiệm vàphẫu thuật thủ thuật (PTTT) của các hoa lâm sàng đ sử dụng hoặc kết hợpcác biến số trên để tính toán hệ số phân bổ

1.2.6 Tính toán chi phí nguồn và phân bổ chi phí đến đơn vị sản phẩm cuối cùng (trường hợp bệnh)

Cấu phần chi phí số (1) được t nh toán theo phương pháp hạch toán chiphí nguồn bao gồm: thuốc, vật tư y tế sử dụng cho người bệnh và các xétnghiệm và thủ thuật đi èm Căn cứ để tính toán chi phí nguồn được dựa trênQuyết định số 355/QĐ-BYT và Quyết định số 508/QĐ- YT được Bộ Y tế

an hành năm 2012 [46], [47] Đây là một phương pháp t nh toán rất phù hợpđối với các trường hợp bệnh đ xây ựng QTCM và hệ thống kế toán BV ápdụng hình thức thu phí trực tiếp theo dịch vụ [6] Phương pháp này đòi h inhiều công tính toán và có khả năng ị sai lệch nếu c sở dữ liệu chi tiếtkhông tốt hay/hoặc thiếu độ tin cậy [15]

Khi tất cả các cấu phần chi ph đ được phân bổ và tổng hợp cho từngkhoa, phòng, chúng ta có thể tính chi phí trung bình cho một đ n vị dịch vụ(bán thành phẩm), chi phí trung bình cho một ngày hoặc đợt điều trị nội tr …tại mỗi khoa bằng cách chia tổng chi phí cho tổng số dịch vụ/sản phẩm đ được tạo ra trong cùng khoảng thời gian của một khoa, phòng

Tổng chi phí hạch toán theo kỳ điều trị/bệnh nhân được tính bằng cáchcộng tất cả các cấu phần chi ph đ được hạch toán từ chi phí nguồn hay phân

bổ theo các đ n vị sản phẩm thuộc khoa, ph ng đó hay từ khoa, phòng khác

mà bệnh nhân đ được cung cấp trong suốt kỳ điều trị Khi công bố kết quảtính toán, cần nêu rõ mức chi phí tính toán gồm những cấu phần nào và nhữngchi phí nào không bao gồm trong mức tính toán (ví dụ chi ph điều trị cácbệnh èm theo đi lại ăn ở của bệnh nhân và người nhà … [18]

Mức chi ph trọn gói được t nh ằng tổng chi phí tính toán t nh đủ trên

c sở hạch toán có đầy đủ các cấu phần trừ đi các chi ph đ được ngân sáchnhà nước phân bổ cho BV [6]

1.3 ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH 1.3.1 Các ho t động chuẩn bị

Bên cạnh hoạt động t nh toán chi ph đầy đủ cho các trường hợp bệnh(trình bày trong mục 1.2.) và xây dựng các QTCM cho các trường hợp bệnh(sẽ trình bày trong mục 1.4.), nhiều hoạt động khác c ng cần chuẩn bị để triểnkhai áp dụng PTCT mới: 1) xây dựng hệ thống thu thập thông tin về chẩnđoán chi ph cho các trường hợp bệnh, các bệnh đi èm ngày điều trị nội trú,phân loại các trường hợp bệnh …; 2) xây dựng ch nh sách thư ng thảo và tạo

sự đồng thuận giữa các bên liên quan (Bộ Tài chính, Bộ Y tế HXH … ; 3)đào tạo nâng cao năng lực cho c quan HXH và các BV…

Để hỗ trợ các cải cách trong cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế và thanhtoán phí dịch vụ BV, các ên tham gia đặc biệt là c quan HYT cần cóhướng dẫn rõ ràng khi đề xuất các cải tiến trong chăm sóc/điều trị, bằng cácminh chứng về các lợi ích lâm sàng và mức thanh toán cho BV; ngược lại, khi

có điều chỉnh về mức thanh toán thì việc chăm sóc/điều trị c ng sẽ phải thayđổi tư ng ứng Các BV c ng cần có hệ thống thanh toán rõ ràng, để chỉ rarằng phương thức thanh toán mới sẽ giúp cung cấp dịch vụ y tế có chất lượng

và bền vững về mặt tài chính Tác giả Miller đưa ra quy trình 10 ước để pháttriển phương thức chi trả mới (bao gồm phương thức CTTG) với mô hìnhthanh toán tính đủ cho các dịch vụ y tế đảm bảo mang lại kết quả mong muốn

và kiểm soát các tác động không mong muốn [48]

1.3.2 Th điểm áp dụng phương thức chi trả trọn gói

Thực hiện áp dụng th điểm phương thức CTTG là cần thiết trước khi

áp dụng trên quy mô rộng Trong giai đoạn th điểm, một số loại bệnh phổbiến có hướng dẫn điều trị rõ ràng, cách thức thực hiện thủ thuật/điều trịthống nhất và có chi ph điều trị khá cao sẽ được lựa chọn để áp dụng th điểm

và lựa chọn một số BV có năng lực thực hiện (về nhân lực, hệ thống thu thậpthông tin đáp ứng yêu cầu, và chấp nhận có sự rủi ro) tham gia th điểm [9]

Các V tại ang Victoria Úc đ t đầu nghiên cứu áp dụng mô hìnhchi trả theo nhóm trường hợp bệnh cho bệnh nhân nội trú vào năm 1986 vàđược cải tiến và mở rộng năm 1993 đưa thêm các trọng số khác nhau

để th c đẩy thực hiện các mục tiêu ch nh sách tài ch nh y tế phân nguy c rủi

ro tài ch nh đều h n h n giữa các V và ên mua ịch vụ [49]

Trong quá trình triển hai th điểm, cần thu thập, phân tích các thôngtin về lâm sàng, số liệu chi ph trung ình cho các trường hợp bệnh, cáctrường hợp có chi phí lớn …làm c sở cập nhật mức CTTG Việc đánh giá tácđộng về tính chấp nhận của các bên liên quan, khả năng chi trả của quỹBHYT, chất lượng dịch vụ và tác động đến hệ thống tài chính y tế c ng cầnphải được nghiên cứu và đánh giá đầy đủ trước và trong quá trình áp dụng thíđiểm để bảo đảm áp dụng thành công phương thức chi trả mới [6]

1.3.3 C p nh t mức chi trả trọn g i

Mức CTTG được cập nhật ựa trên các iến đổi trên thị trường về lạmphát thay đổi giá thuốc vật tư tiêu hao VTTH giá trang thiết ị thay đổi vềmức lư ng điều chỉnh các hệ số tiền lư ng công suất V và các công nghệ yhọc mới, những thay đổi trong sử ụng nguồn lực để ĐT ệnh nhân thay đổitrong mô hình điều trị (do công nghệ thay đổi và các yếu tố khác) điều chỉnhphân nhóm các nhóm bệnh và tính toán trọng số của mỗi nhóm bệnh [10],[50] Ngoài ra, cần t nh thêm phần chi ph được ết cấu thêm vào mức phí cácdịch vụ theo lộ trình ựa trên các quyết định của ộ Y tế và ộ Tài ch nh [3].Việc cập nhật mức CTTG thông qua hoạt động tính toán chi phí cần đượcthực hiện thường xuyên và khá tốn kém [43]

1.3.4 Áp dụng phương thức chi trả mới trên ph m vi rộng

Theo kinh nghiệm quốc tế, sau giai đoạn chuẩn bị và giai đoạn áp dụng

th điểm có thể chuyển sang áp dụng phương thức này trên phạm vi rộng h n,

cả về mặt số lượng trường hợp bệnh và số đ n vị triển khai thực hiện: tăngdần c cấu chi phí bồi hoàn tăng ần số loại trường hợp bệnh áp dụng thanh

toán CTTG, tăng ần số lượng BV áp dụng CTTG và cuối cùng là tiến tớiviệc áp dụng thanh toán theo trường hợp bệnh trên toàn hệ thống [10].

Áp dụng PTCT trọn gói theo trường hợp bệnh là một trong các ướcquan trọng để tiếp cận và triển khai áp dụng PTCT theo nhóm chẩn đoán cóliên quan Với hệ thống CTTG theo trường hợp bệnh sau hi trường hợpbệnh được phân nhóm trên c sở chẩn đoán ch nh sẽ có thể được tiếp tục phântheo tiểu nhóm THB theo các vấn đề liên quan tới bệnh đi èm/tai iến Cácphân loại bệnh này sẽ dần được phát triển tới mức chi tiết h n, theo cách tiếpcận của một hệ thống nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) [10]

1.4 ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN

Quy trình chuyên môn là kế hoạch của toàn bộ quá trình điều trị bệnhnhân chỉ ra các ước các công việc về hám x t nghiệm, chẩn đoán vàchăm sóc điều trị cho một bệnh hoặc một nhóm bệnh có chẩn đoán cụ thểđược nhóm đa thành phần thực hiện QTCM được thiết kế nhằm giảm thiểu

sự chậm trễ trong chăm sóc người bệnh, tối đa hóa chất lượng chăm sóc bảođảm an toàn bệnh nhân và tối ưu hóa việc sử dụng các nguồn lực [11], [51]

Phần tổng quan về QTCM gồm 3 nội dung: 1) các ước c ản xâydựng QTCM; 2) các lợi ích khi áp dụng QTCM Các nội dung này cung cấpthông tin phục vụ cho mục tiêu số 2 và 3 của đề tài Đối với mục tiêu số 2:việc áp dụng QTCM là yêu cầu b t buộc và có vai trò quan trọng trong triểnkhai áp dụng phương thức CTTG trong đó QTCM là công cụ đảm bảo và cảithiện chất lượng dịch vụ, và là c sở tham khảo cho việc t nh toán và điềuchỉnh mức chi trả theo trường hợp bệnh Thông tin, dữ liệu ghi lại trongQTCM là c sở xác minh quá trình chăm sóc tuân thủ qui trình Đối với mụctiêu số 3: áp dụng QTCM cải thiện hiệu quả sử dụng nguồn lực (số ngày điềutrị nội tr và chi ph điều trị)

1 4 1 Các ước xây dựng quy trình chuyên môn

Lựa chọn và xác định loại bệnh để áp dụng QTCM: Nhóm chuyên giatiến hành lựa chọn một số trường hợp bệnh để xây dựng và áp dụng QTCMvới những tiêu chí: bệnh phổ biến, có tần suất cao thường gặp ở các BVtuyến huyện và tỉnh, chiếm tỷ trọng chi phí lớn trong nguồn thu/chi của BV,

có tiêu chuẩn chẩn đoán và phác đồ điều trị rõ ràng [52]

Thành lập các tổ/nhóm làm việc về QTCM: nguyên t c của xây dựngQTCM là làm việc theo nhóm, vì vậy, nhóm làm việc sẽ có đầy đủ các thànhphần để thực hiện các nội dung có trong QTCM, có thể gồm các bác sỹ điềutrị ch nh điều ư ng, kỹ thuật viên XQ, khoa xét nghiệm … người quản lý,phòng cung ứng vật tư ph ng mổ ược sỹ và các chuyên gia ỹ thuật (nhữngngười có kiến thức và có kinh nghiệm thực tế) [52]

Dự thảo QTCM: Xây dựng các công việc chính trong QTCM, theotrình tự trong quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh nhân; lập danh sách cáccông việc cần được làm trước khi tiếp nhận bệnh nhân, trong và sau khi bệnhnhân được nhập viện; xây dựng các yêu cầu chi tiết về thuốc, vật tư y tế(VTYT), các xét nghiệm và thủ thuật đi èm và yêu cầu về thời gian, tần suấtthăm hám và có sự phân công rõ ràng cho các nhân viên y tế trong mỗi côngviệc cụ thể và trong suốt quá trình điều trị bệnh nhân [52]

Quá trình xây dựng QTCM cần phải có sự tham gia của chính các cán

bộ tại các khoa lâm sàng đó thì mới nhận được sự ủng hộ của các cán bộ nàykhi triển khai thực hiện [53] Xây dựng QTCM c ng cần tham khảo các tàiliệu hướng dẫn điều trị quốc gia ược thư để chọn thuốc hợp lý), các QTCMcủa quốc tế và thu thập thêm tài liệu, thông tin, ý kiến của các cán bộ lâmsàng các chuyên gia để QTCM mang tính thực tế

Áp ụng thử nghiệm QTCM: Áp dụng thử nghiệm ở một số BV Tiếnhành rà soát và có ước t nh sát h n về thuốc, vật tư y tế và thời gian sử dụngcho các giai đoạn trong QTCM, lấy các ý kiến phản hồi về QTCM của các

nhóm tham gia và hoàn thiện QTCM Cần lưu QTCM hông ao giờ là bảncuối cùng, nó sẽ được cập nhật và điều chỉnh thường xuyên [52] Việc cậpnhật và điều chỉnh QTCM cần dựa trên các bằng chứng về kết quả lâm sàng

và có sự tham gia của nhóm đa thành phần (cả bác sỹ điều ư ng…) nhưvậy c ng sẽ làm việc áp dụng và tuân thủ QTCM với tỷ lệ cao h n [53], [54]

1.4.2 Lợi ích của quy trình chuyên môn

1.4.2.1 Bảo đảm và cải thiện chất lượng điều tr

QTCM được xây dựng dựa trên các thực hành lâm sàng mang lại kếtquả tốt nhất cho bệnh nhân và hiệu quả nhất cho bbệnh viện Các thông tin vềkết quả điều trị của bệnh nhân với mỗi phương thức điều trị được liên tụcđược cập nhật để cải tiến quy trình và phương pháp điều trị thông qua trí tuệtập thể [52] QTCM giúp hạn chế rủi ro nguy c m c lỗi) trong thực hànhlâm sàng, giảm sự biến thiên không cần thiết trong quá trình điều trị [51],[55] QTCM hỗ trợ theo õi sự iến thiên và tổng hợp để có các điều chỉnh[52], do vậy nó vừa là c sở vừa th c đẩy cải thiện hiệu quả/kết quả điều trịlâm sàng bảo đảm chất lượng dịch vụ dựa trên bằng chứng y học thực tế

1.4.2.2 Tối đa óa sử dụng nguồn lực, giảm thời gian nằm viện v i p

QTCM góp phần r t ng n thời gian điều trị bằng cách giảm thời gianchờ đợi giữa các khoa, phòng trong cùng một bbệnh viện, chẩn đoánnhanh h n ằng cách thực hiện song song các thủ thuật/dịch vụ phục vụ lợiích cho bệnh nhân Chẩn đoán được thiết lập sớm, b t đầu điều trị bệnhnhân sớm, bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh h n và o vậy rút ng n thời gian điềutrị [52]

QTCM làm giảm chi phí của quá trình điều trị, tối đa hóa việc sử dụnghiệu quả các nguồn lực trong điều trị thông qua sử dụng thiết bị hiệu quả vàtránh trùng lặp v ụ sự lặp lại các xét nghiệm), khuyến khích cung ứng và sửdụng dịch vụ ở mức hợp lý, giảm sử dụng các vật tư và nguồn lực không cầnthiết và chồng chéo [11], [55]

1.4.2.3 L m ơ sở cho việc tính toán và cập nhật mức chi trả trọn gói

Tính toán chi phí:

QTCM liệt ê các công việc cần thực hiện đối với bệnh nhân từ khi b tđầu vào cho đến khi ra viện Mỗi công việc mỗi hoạt động trong QTCM s pxếp theo trình tự và sự liên quan giữa các công việc, có sự phân công rõ ràng

ai làm việc gì QTCM c ng chỉ ra các yêu cầu về thời gian, các loại thuốc/vật

tư y tế cần để thực hiện đối với mỗi công việc, tần suất thăm hám ệnh củamỗi thành viên trong nhóm cán bộ tham gia chăm sóc và điều trị [56] Cácước thực hiện theo QTCM sẽ được tổng hợp thành bảng làm c sở ước t nhnguồn lực và chi ph cho các ca ệnh Trên c sở ước t nh số lượng nguồn lực

và thời gian cần thiết để thực hiện các công việc cho một loại trường hợpệnh ết hợp với mức giá vật tư thuốc ịch … và mức chi nhân công theo vị

tr ngày/người đồng thời đưa thêm các yếu tố về chi ph hành ch nh hấu haoTTB, hệ số điều chỉnh… ch ng ta có thể t nh toán được chi ph trọn gói chomột trường hợp bệnh được điều trị, chi tiết theo từng cấu phần

Ước tính chi phí theo quy trình theo QTCM là rất cần thiết và nên thựchiện đồng thời cùng với quá trình xây dựng QTCM, tuy nhiên một số nước đ không thực hiện ngay mà tiến hành sau một thời gian dài hi QTCM đ được

Việc cập nhật mức ph trọn gói c ng phụ thuộc vào ết quả của việc thuthập thông tin khi áp ụng QTCM, theo dõi các biến thiên và kết quả lâmsàng tư ng ứng với mỗi phương thức chăm sóc/điều trị [56]

1.4.2.3 lợi

QTCM cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng và phát triển các chínhsách tài chính về khám chữa bệnh, là c sở bảo vệ trước pháp luật cho nhữngngười làm chuyên môn và những người liên quan, và sử dụng để kiểm toánlâm sàng (Clinical Audit) [57] QTCM mang lại quyền tự chủ cao h n chophép nhân viên thực hiện các công việc thường xuyên một cách độc lập màkhông cần chờ đợi sự chấp thuận của cấp trên Sự cống hiến và đam mê củanhân viên sẽ cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt h n cho ệnh nhân [11], [57]

1.4.3 Trường hợp đẻ thường

Chuyển dạ đẻ thường là quá trình tự nhiên và là giai đoạn cuối cùng kếtthúc tình trạng thai nghén làm cho thai nhi và nhau thai được đưa ra h ibuồng tử cung qua đường âm đạo Một cuộc đẻ ình thường gồm các yếu tố:

- Sản phụ đẻ tự nhiên đường âm đạo sau cuộc chuyển dạ xảy ra ình thường

- Trong chuyển dạ c ng như hi đẻ không phải can thiệp bất cứ một thủ thuật,phẫu thuật nào (trừ c t tầng sinh môn)

- Không có biến cố nào xảy ra cho mẹ và con khi chuyển dạ trong và sau đẻ Một số chỉ tiêu cụ thể sau có thể đánh giá một cuộc đẻ ình thường: Mẹ kh emạnh, không có bệnh cấp, mãn tính; không có biến cố trong khi có thai; tuổithai đủ từ 37 tuần đến hết 41 tuần; chuyển dạ tự nhiên, thời gian chuyển dạ vàthời gian rặn đẻ ình thường ưới 60 phút) thai sổ tự nhiên không cần canthiệp forcep giác h t … sổ nhau ình thường, trẻ đủ cân…[58], [59]

1.4.4 Trường hợp mổ lấy thai

Mổ lấy thai là trường hợp thai và phần phụ của thai được lấy ra kh i tửcung qua đường rạch của thành tử cung và đường rạch của thành bụng Địnhnghĩa này hông ao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổbụng và v tử cung thai đ nằm trong ổ bụng [58]

Mổ lấy thai có chỉ định khi chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai,khi buộc phải lấy thai ra nhưng hông gây được chuyển dạ hi đẻ hó c giới

hay vì đặc điểm của thai làm cho không thể đẻ đường ưới được và trong tìnhtrạng cấp cứu buộc phải lấy thai ra nhanh mà đẻ đường ưới thì chưa đủ điềukiện hoặc trong các trường hợp có chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối Hiện naysản phụ và người nhà sản phụ có yêu cầu được mổ lấy thai ngày càng nhiều.Các tai biến sản hoa thường gặp sau đẻ và mổ lấy thai là ăng huyết sau đẻ,sản giật, nhiễm trùng/nhiễm khuẩn Ở nhiều nước trên thế giới và tại ViệtNam tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên nhanh trong v ng 20 năm trở lại đây Hiệnchưa có thống kê về tỷ lệ mổ lấy thai trên toàn quốc Việt Nam Số liệu thống

kê tỷ lệ mổ lấy thai ở BV Bảo vệ bà mẹ và trẻ s sinh đ tăng từ 13,9 năm

1970 lên 34,6 năm 1997 Tỷ lệ này ở BV Đại học Y ược c sở 2 năm2007- 2009) là 43,2%, tại BV Nhật Tân An iang năm 2013 là 50 4 [58],[60], [61]

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ, ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI VÀ QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN TRÊN THẾ GIỚI

VÀ VIỆT NAM

1.5.1 Các nghiên cứu về các phương thức chi trả

ương t ức chi trả theo phí d ch vụ

Phương thức hoàn ph theo ph ịch vụ vẫn đang được áp ụng ở nhiềunước gây sử ụng nguồn lực hông hiệu quả tại các BV Nghiên cứu tại các

BV tỉnh S n Đông Trung Quốc chỉ ra 18,47% và 19,14% chi phí là khôngcần thiết hi điều trị mổ viêm ruột thừa và viêm phổi Chi phí không cần thiết

về thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất 48 94 điều trị viêm ruột thừa và 72 70 điềutrị viêm phổi), tiếp đến là chi phí không cần thiết cho các dịch vụ của bác sỹ

và điều ư ng Chi phí không cần thiết về xét nghiệm chiếm 6,59% [62]

Tại Việt Nam, nghiên cứu về các chi phí tự trả của người có BHYT khi

đi KC tại bbệnh viện Saint Paul Hà Nội cho thấy 95% bệnh nhân điều trị nộitrú phải tự chi trả thêm ngoài các khoản được bảo hiểm y tế thanh toán, phầnlớn là cho thuốc (trả h n 1 3 lần số tiền bảo hiểm thanh toán) [24]

ương t ức chi trả t eo đ nh xuất

Nghiên cứu tại Iran cho thấy phương thức chi trả theo định xuất (cóđiều chỉnh) phù hợp nhất đối với các c sở chăm sóc y tế an đầu Việc điềuchỉnh nh ph cho các ác sĩ gia đình ựa trên mức lư ng cứng và tiền hỗ trợ

bổ xung trên c sở các tiêu ch như quy mô ân số, mức độ hó hăn của địabàn và số lượng dịch vụ Mức tiền thưởng c ng có thể được trả theo hiệu suấtlàm việc Phương pháp này được khuyến khích áp dụng cho các vùng sâu

v ng xa n i các ác sĩ t có động lực để làm việc tại đó [63]

Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức thanh toán theo định suất đếnchi phí và chất lượng KCB bảo hiểm y tế tại bốn BV huyện tỉnh Thanh Hóacho thấy thanh toán theo định suất thì tỷ lệ gia tăng chi ph KC ảo hiểm y

tế thanh toán theo định suất thấp h n V thanh toán theo PDV và chất lượngKCB bảo hiểm y tế không có sự khác biệt [27]

1.5.2 Các nghiên cứu về ph n t ch và tính toán chi ph

ng i n ứu phân tích chi phí trên thế giới

Tìm hiểu các nghiên cứu về chi ph sinh đẻ của nước ngoài, chúng tôinhận thấy các nghiên cứu này sử dụng các phương pháp phân tích kkhác nhau,

có ết quả khác nhau và phụ thuộc vào điều kiện kinh tế của mỗi nước

Điều tra hộ gia đình tại Ấn Độ ước tính chi phí sinh con trực tiếp ởNam Delhi cho thấy chi phí trung bình cho một ca sinh nở ình thường là 371

đô la Mỹ, chi phí cùng loại trong một V tư nhân là 1 035 đô la Mỹ cao h nrất nhiều so với chi phí của V công 62 đô la Mỹ) hoặc đẻ tại nhà 55 đô laMỹ) [64] Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ năm 2000 cho thấy chi phí sinh

đẻ ở các V tư nhân cao h n hoảng hai lần hoặc h n so với chi phí sinh tạicác V công Trung ình chi ph trường hợp đẻ thường tại các BV công là3.215  433 đồng rupee và tại bbệnh viện tư nhân là 6.187  307,7 rupee.Tổng chi phí trung bình cho mỗi trường hợp mổ đẻ tại các BV công là 7.012

 628 rupee và bbệnh viện tư nhân là 19 660  342,8 rupee [65]

Nghiên cứu tại BV công của Pa-ki-xtan cho thấy chi ph của BV chomột ca đẻ thường là 40 đô la Mỹ và mổ lấy thai là 162 đô la Mỹ Chi phítrung bình từ phía bệnh nhân của một ca đẻ thường là 79 đô la Mỹ và sinh mổ

là 204 đô la Mỹ [66]

Nghiên cứu tại Trung Quốc (2011-2013) cho thấy tuổi phụ nữ mangthai phương thức sinh con đẻ thường hay mổ lấy thai n i sinh thành thị,nông thôn) và thời gian nằm viện có ảnh hưởng đáng ể đến chi ph sinh đẻ.Chi phí mổ lấy thai c ng cao h n chi ph cho đẻ thường do chi phí nhân lựcnhiều h n và thời gian nằm viện ài h n Thời gian nằm viện trung ình đốivới trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tư ng ứng là 5,41 ngày và 6,86ngày; o đó r t ng n thời gian nằm viện có thể kiểm soát tăng chi ph điều trịnội trú, cải thiện việc sử dụng nguồn lực, và giảm chi phí y tế [67]

Nghiên cứu của Corry M P (2013) tại Mỹ cho thấy chi phí trung bìnhcho cả đợt chăm sóc thai sinh đẻ và chăm sóc sau đẻ với nhóm sản phụ cóbảo hiểm y tế tư nhân là 18 329 đô la Mỹ đẻ thường và 27 866 đô la Mỹ(MLT), với nhóm có bảo hiểm y tế Me icai là 9 131 đô la Mỹ đẻ thường)

và 13 590 đô la Mỹ (MLT) Về nguồn chi trả, nhóm sản phụ có bảo hiểm y tế

tư nhân được c quan ảo hiểm thứ nhất chi trả 90 chi ph c quan ảohiểm thứ hai chi trả 1% và chi trả tiền túi từ sản phụ khoảng 8% - 9% [68]

Nghiên cứu khác tại Mỹ (2004) tính tổng các chi phí trong 9 tháng quản

lý thai, sinh tại BV và 3 tháng sau sinh cho thấy trung bình chi phí cho một casinh thường là 7 737 đô la Mỹ, và ca sinh mổ là 10 958 đô la Mỹ với c cấuchi phí là chi cho các dịch vụ tại BV chiếm từ 48 đến 53% tổng chi phí; chiphí cho các dịch vụ chuyên khoa chiếm từ 32 đến 36%, chi phí chẩn đoánhình ảnh chiếm từ 7 đến 8%, chi phí thuốc ngoại tr là 4 đến 5% và 3%đến 4% còn lại là chi phí xét nghiệm [69]

Tiểu bang Washington (Mỹ đ đề tăng mức chi trả cho các trường hợp

đẻ thường tại các nhà hộ sinh, từ 605 đô la Mỹ lên 1 742 đô la Mỹ nhằm

khuyến khích và thu hút các sản phụ đến sinh tại các nhà hộ sinh Họ tính toánrằng mức chi trả tăng như vậy sẽ được bù lại nếu mỗi nhà hộ sinh có 22 sảnphụ lựa chọn sinh đẻ tại nhà hộ sinh thay vì đẻ tại BV mỗi năm [70].

Nghiên cứu của Petrou S và cs (2002) tiến hành tại Vư ng quốcScotlan để ước tính chi phí của các phương thức sinh trong vòng hai thángđầu sau sinh của 1.242 phụ nữ thông qua các bảng h i, hồ s y tế và hệ thốngviện phí của V năm 1999-2000 Chi phí cho một ca đẻ thường là 1.431 bảngAnh đẻ đường âm đạo có can thiệp là 1.970 bảng Anh, mổ lấy thai là 2.924bảng Anh C ng có sự khác biệt đáng ể về chi ph tái hám sau đẻ tại BV,chăm sóc tại nhà và th lao cho người chăm sóc giữa ba hình thức sinh Tuynhiên, tổng chi ph chăm sóc sản phụ sau xuất viện hông thay đổi đáng ểtheo phương thức sinh con Tổng số chi phí cho một đợt sinh đẻ, tính cả chi

ph chăm sóc sản phụ sau sinh 2 tháng được ước tính là 1.698 bảng Anh cho

đẻ thường, 2.262 bảng Anh cho đẻ đường âm đạo có can thiệp và 3.200 bảngAnh cho mổ lấy thai [71]

Theo hướng dẫn t nh chi ph trường hợp đẻ thường/mổ lấy thai tại Anhnăm 2011 ngoài mức chi ph trung ình cho trường hợp MLT theo lịch là2.369 bảng Anh và trường hợp đẻ thường là 1.665 bảng Anh, BV có thể cộngthêm 299 hoặc 212 bảng Anh nếu có một vấn đề khác kèm theo, ví dụ nếu cónhau cài răng lược thì chi ph tăng thêm 800 ảng Anh [72]

Phân t ch chi ph đẻ thường và phẫu thuật lấy thai (MLT) tại Đức năm

2006 cho thấy tổng chi phí cho một trường hợp đẻ thường là 1.737 Euro vàtrường hợp MLT là 2.385 Euro Cả hai trường hợp đều có c cấu chi phí

tư ng tự nhau, bao gồm chi phí nhân lực chiếm 32%, thuốc và VTYT chiếm7%, chi phí xét nghiệm và truyền máu chỉ chiếm 3% còn lại là các chi phí liênquan đến c sở vật chất và trang thiết bị y tế [73]

Nghiên cứu ước t nh chi ph sinh đẻ tại một BV giảng dạy ở Barcelona,Tây Ban Nha (2006-2007 trong đó ao gồm cả chi ph chăm sóc trước sinh,

sinh đẻ và chăm sóc sau sinh 3 tháng Kết quả chi phí cho một lần sinh trungbình là 4.328 Euro, với trung bình 18,28 lần thăm hám của sản phụ hoặc trẻ

s sinh tại c sở y tế Chi phí cho lúc chuyển dạ đẻ chiếm 75% tổng chi phítrong đó 57 là chi ph cho mẹ và 20% là chi phí cho trẻ s sinh Chi ph trung bình là 5.815 Euro cho mổ lấy thai 4 064 Euro đối với sinh đường ưới

có can thiệp và 3 682 Euro đối với đẻ thường Chi ph tăng nếu trẻ s sinhphải điều trị tại V ao động từ 420 Euro đến 1.951 Euro tùy theo mức độbệnh nặng nhẹ của s sinh Tuổi, nguồn gốc (nhập cư và ản địa và chăm sóctrước khi sinh thì không có mối liên quan đến chi phí sinh [74]

ng i n ứu p n t i p tại Việt Nam

Các nghiên cứu phân tích chi phí tại Việt Nam đ công ố được thựchiện với các mục tiêu và phương pháp t nh toán chi ph khác nhau việcphân tách các cấu phần chi ph c ng khác nhau Báo cáo tóm t t kết quả củamột số nghiên cứu tính toán chi phí không nêu rõ ràng về thiết kế nghiêncứu và phương pháp t nh toán chi ph Thêm nữa, các nghiên cứu tiếnhành kkhác nhau về thời gian, tuyến bbệnh viện, loại trường hợp bệnh đượcnghiên cứu, do đó việc tổng hợp (thành bảng) và so sánh kết quả chi phí giữacác nghiên cứu với kết quả của đề tài này có hó hăn

Các nghiên cứu chủ yếu được thực hiện trong thời gian một năm tạimột bbệnh viện đối với một số trường hợp bệnh thường gặp, rất ít nghiêncứu có thời gian nghiên cứu ài trên 2 năm với quy mô lớn (vùng hoặc Quốcgia và cho nhiều trường hợp bệnh Điều này cho thấy các thông tin về chiphí còn khá hạn chế, việc thực hiện các phân tích về chi phí theo mộtphương pháp chuẩn, với qui mô lớn h n và thường xuyên là rất cần thiết,giúp cho việc đưa ra quyết định chính sách về tài chính y tế đ ng đ n và kịpthời

Rà soát các nghiên cứu về hạch toán chi ph tại Việt Nam cho thấy sốlượng rất hạn chế nghiên cứu được đăng tải trên tạp chí PubMed Từ năm

2003 đến 2016 có 31 nghiên cứu được đăng và chỉ có 7 nghiên cứu về chi phí

BV [75] Chỉ có hai nghiên cứu chi phí về trường hợp đẻ thường và mổ lấythai được thực hiện tại Việt Nam trong thời gian gần đây Nghiên cứu về phídịch vụ bbệnh viện năm 2005 của Bộ Y tế cho kết quả chi phí trungbình trường hợp đẻ thường tại các bbệnh viện tuyến tỉnh là 1 222 532 đồng,tại bbệnh viện tuyến huyện là 612 893 đồng; chi ph trung ình trường hợpMLT tại các bệnh viện tuyến tỉnh là 1 759 706 đồng, tại bệnh việntuyến huyện là

1 599 776 đồng [6] Nghiên cứu tại BV huyện Thanh Oai Hà Nội năm 2009cho thấy chi phí mổ đẻ là 3 908 453 đồng Thuốc và chi phí khấu hao chiếmmột tỷ lệ lớn trong tổng chi ph điều trị ngoại khoa [76]

Nghiên cứu chi ph điều trị phẫu thuật vá thông liên thất tại V E năm

2012 là 31 400 909 đồng trong đó chi ph cho VTYT chiếm tỷ trọng lớn nhất(77%), chi phí thuốc chiếm 12%, chi phí xét nghiệm 8%; chi phí thủ thuật vàngày giường bệnh lần lượt chiếm tỷ lệ 2% và 1% [77]

Nghiên cứu “Chi ph điều trị 03 bệnh có liên quan đến hút thuốc” chothấy chi phí trung bình một đợt điều trị nội trú lần lượt là 31 399 800 đồng,

12 358 200 đồng và 3 744 400 đồng cho bệnh thiếu máu n o ung thư phổi vàbệnh phổi t c nghẽn m n t nh; trong đó ngân sách nhà nước chi 18 5 c quan bảo hiểm chi 38%, bệnh nhân và gia đình chi 43 5 tổng chi phí [78]

Nghiên cứu chi ph đợt điều trị bệnh đái tháo đường tại BV ThanhNhàn năm 2013 cho thấy trung bình tổng chi phí cho một đợt điều trị nội trú(bao gồm chi phí trực tiếp chi cho y tế và chi phí trực tiếp chi ngoài y tế) xấp

xỉ 4,5 triệu đồng; trong đó chi ph thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất trong các chiphí trực tiếp chiếm 56,4%, chi phí cho cận lâm sàng là 29,5%, chi phí vật tưtiêu hao 4 59 chi ph ngày giường 4,27%, chi phí sử dụng vệ sinh điệnnước của người chăm sóc ch nh người bệnh chiếm 2,72%, chi phí thấp nhất làphẫu thuật/thủ thuật 2 5 Chi ph ăn uống chiếm tỷ trọng lớn nhất trong cáckhoản mục chi phí trực tiếp ngoài y tế chiếm 56,8% [79]

Nghiên cứu về chi ph điều trị nội trú của người bệnh có bảo hiểm y tếtại khoa Ngoại V Đa hoa tỉnh Đồng Nai 2009- 2010 cho thấy chi phí trựctiếp có tỷ lệ cao gấp 2,5 lần so với chi phí gián tiếp Chí phí trực tiếp chiếmkhoảng 80% so với tổng chi ph trong đợt điều trị Chi phí cho tiền thuốc,máu, dịch truyền (31,9%), tiền khác (40,7%) và tiền phẫu thuật (21,0%)chiếm cao nhất trong số các loại chi ph điều trị tại khoa Ngoại [80].

Nghiên cứu về c cấu chi phí tại một phòng khám của V Đại họcQuốc gia Hà Nội cho thấy chi phí của phòng khám chủ yếu là cho nhân lực(chiếm 34,4%), tiếp đến là các chi phí vận hành chiếm 28,3%, chi phí chothuốc và VTYT chiếm 19 4 và chi ph đầu tư chiếm 18% [81]

Nghiên cứu chi ph của các V v ng nông thôn của Việt Nam cho thấychi phí của một lần khám ngoại tr hông khác nhau nhưng các chi phphẫu thuật và trung ình chi ph một ngày giường ệnh nhân nội tr thay đổiđáng kể Về c cấu chi phí, chi phí nhân sự chiếm tỷ trọng cao nhất trongtổng chi ph Cấu phần của chi phí vận hành c ng chiếm tỷ lệ đáng ể chi

ph hấu hao của các tòa nhà/thiết bị thì lại chiếm tỷ lệ nh Kết quả nghiêncứu c ng cho thấy mức thu ph hiện áp ụng tại các V v ng nông thôn thấp

h n nhiều so với chi phí thực tế của các V để cung cấp các dịch vụ tư ngứng [82]

Nghiên cứu tại một số BV của Việt Nam cho thấy chi phí trung bìnhcho mỗi bệnh nhân nội trú tại một V trung ư ng cao gấp 3 lần chi phí của

BV tuyến tỉnh và khoảng 6 lần chi phí của BV huyện Tuy nhiên, chi phí củamột số xét nghiệm và thủ thuật thực hiện tại các BV huyện cao h n các Vtuyến tỉnh hoặc thậm chí là tuyến trung ư ng o số lượng thực hiện các xétnghiệm hoặc thủ thuật tại BV huyện ít nên giá thành cao [83]

Các nghiên cứu về phân t ch chi ph đăng tải trong nước nêu trên chủyếu là nghiên cứu mô tả đánh giá tại một thời điểm rất t các nghiên cứuđánh giá chi ph theo õi ọc và o vậy chưa có câu trả lời về các yếu tố ảnhhưởng đến gia tăng chi ph và mức độ gia tăng Các nghiên cứu này thường

tập trung vào các chi ph trực tiếp chưa hạch toán các cấu phần chi phí giántiếp về hấu hao nhà TT và các hoản chi cho nhân lực lao động

1.5.3 Nghiên cứu áp dụng chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh

Nghiên cứu của Leister J E và cs cho thấy hệ thống thanh toán theonhóm trường hợp ệnh được áp ụng tại nhiều nước việc phân nhóm bệnh là

há đồng nhất giữa các nước nhưng hoàn toàn hác hi triển khai thực hiện ởmỗi nước để đạt được các mục tiêu chăm sóc sức kh e ứng với các phươngpháp tính toán chi phí [33] Nhiều nước châu u đ hông thay thế hoàn toàn

hệ thống thanh toán V trước đó của họ mà t ch hợp hệ thống thanh toántheo trường ệnh vào hệ thống sẵn có nhằm mục tiêu tăng cường hiệu quả,chất lượng dịch vụ đồng thời liên tục nghiên cứu, phát triển các PTCT [22]

Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh đ nhanh chóng trởthành phương thức thống trị trong các nỗ lực nhằm kiểm soát chi ph điều trịnội tr V Nhưng hi phụ thuộc vào phương thức này, một số nước lo ngại

về việc giảm chi ph c ng sẽ làm giảm chất lượng chăm sóc Nghiên cứu củaWyszewians i và cs đ cho thấy mối lo ngại là hông có c sở và đ chứngminh hệ thống thanh toán mới này (áp dụng đồng thời với một số biện pháp)

có khả năng th c đẩy kiểm soát chi phí, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực,

và rất phù hợp với việc kiểm soát chất lượng dịch vụ [84] Các nghiên cứuhác c ng chỉ ra rằng thanh toán theo nhóm trường hợp ệnh là PTCT manglại hiệu quả, có khả năng giảm chi ph điều trị tăng cường chất lượng ĐT vàcải thiện năng lực quản l cả về mặt nguồn lực và tài ch nh [15], [33]

Nghiên cứu chi ph sinh đẻ theo trường hợp bệnh tại Ca-na-đa năm

2002 – 2003 đ chỉ ra chi ph trung ình điều trị nội tr cho đẻ thường không

có biến chứng là 2 700 đô la Ca-na-đa Trường hợp đẻ khó hoặc có biếnchứng thì thời gian nằm viện lâu h n và chi ph điều trị cao h n Chi ph trungình trường hợp M T là 4 600 đô la Ca-na-đa Thời gian nằm viện trung bìnhđối với trường hợp đẻ thường là 2 ngày và MLT là 4 ngày [85]

1.5.4 Nghiên cứu về áp ụng quy trình chuyên môn

Nhiều nghiên cứu trên thế giới về áp dụng QTCM cho thấy áp dụngQTCM mang lại các lợi ích về cải thiện kết quả điều trị lâm sàng, giảm biếnchứng, giảm thời gian điều trị Nghiên cứu tổng quan của Rotter T 2010 đ kết luận rằng áp ụng QTCM có liên quan với giảm biến chứng (nhiễm trùngvết thư ng chảy máu và viêm phổi), một số nghiên cứu cho thấy kết quả vềgiảm chi phí [57] Nghiên cứu tại Bbệnh viện Kebangsaan của Malaysia cho thấy trung bình thời gian nằm viện khác nhau đáng ể giữa nhóm bệnh nhân có áp dụng (thời gian nằm viện ng n h n so với nhóm không áp dụng QTCM [86] Nghiên cứu tại bbệnh viện Severance (Hàn Quốc) cho thấy

áp dụng QTCM giúp cho việc chăm sóc nhanh chóng và hiệu quả đối với cácsản phụ có chảy máu sau đẻ thông qua việc đánh giá sản phụ và tiếp cận việc truyền máu nhanh h n ẫn đến giảm tỷ lệ tử vong [87] Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tại bệnh viện St Vincent Mel ourneon Úc cho thấy áp ụng QTCM là một phương pháp hiệu quả gi p cải thiện kết quả điều trị và giảm thời gian lưu tr sau phẫu thuật khớp hông và đầu gối [88]

Kết quả áp dụng QTCM cho nhóm sản phụ MLT tại một bbệnh việncủa Hoa Kỳ đ gi p giảm sự biến thiên trong thực hành lâm sàng, giảm thờigian nằm viện và chi phí của bbệnh viện Khi áp dụng QTCM, trung bình thờigian nằm viện của sản phụ giảm từ 6,6 ngày xuống còn 6 ngày, tiết kiệm chiphí khoảng 240 000 đô la Mỹ (với mức trung ình 1 012 đô la Mỹ/trườnghợp MLT [54] Nghiên cứu tổng quan của Ellena Corso về kết quả áp dụngcác biện pháp nhằm tăng cường phục hồi trong QTCM sau MLT theo lịchcho thấy nếu áp dụng từng biện pháp đ n lẻ, ví dụ sử dụng phương phápphẫu thuật của Joel-Cohen, rút b ống thông niệu đạo sớm và sử dụng khángsinh dự phòng sau mổ làm giảm thời gian nằm viện đáng ể, từ 0 5 ngàyđến 1,5 ngày Nếu phối hợp nhiều biện pháp phục hồi thì có thể giảm thờigian nằm

viện từ 1 - 4 ngày [89] Nghiên cứu của Coates E và cs 2016 c ng có ếtquả tư ng tự [90].

Tuy nhiên, một số nghiên cứu c ng đưa ra câu h i về kết quả tích cựckhi áp dụng QTCM Nghiên cứu của He X Y và cs (2015) tại các bbệnhviện công tại Thượng Hải cho thấy mức độ tuân thủ QTCM khá thấp ở 5trường hợp bệnh trong đó có M T Tác giả này c ng cho rằng cần nghiêncứu thêm để xác định liệu các QTCM được xây dựng và áp dụng đ ph hợphay chưa và nếu đ ph hợp rồi thì cần làm thế nào để khuyến khích cácbbệnh viện thay đổi thói quen thực hành c và tuân thủ QTCM đ được banhành [91]

Báo cáo tổng quan tài liệu của Trung tâm Ch nh sách cho người caotuổi về hiệu quả áp dụng QTCM trên nhiều góc độ QTCM cần được xâydựng dựa trên các thực hành tốt nhất cho một nhóm bệnh nhân có chẩn đoán

rõ ràng, và phải được cải tiến liên tục để các bệnh nhân nhận được dịch vụchăm sóc và điều trị tốt nhất QTCM là các can thiệp phức tạp o đó việcđánh giá hiệu quả đồng thời của nhiều can thiệp c ng là vấn đề hó hăn Ápdụng QTCM sẽ mang lại các tác động tích cực về kết quả lâm sàng, giảm chiphí, sự hài lòng của bệnh nhân Tuy nhiên, những kết quả tích cực này khôngphải là phổ biến [92]

Nghiên cứu về mối tư ng quan giữa chất lượng chăm sóc đối và chi phí

đ phân chia mức thích hợp về chăm sóc thành 5 nhóm mỗi nhóm có tác

động khác nhau đến chi phí và kết quả lâm sàng của bệnh nhân [93]: 1Chăm sóc cần thiết Necessary care ; 2 Chăm sóc th ch hợp nhưnghông cần thiết ; 3 Chăm sóc hông ch c ch n phù hợp (Uncertainappropriateness); 4) Chăm sóc vô ch Unhelpful care ; 5 Chăm sóchông th ch hợp (Inappropriate care); Khái niệm cung cấp dịch vụưới mức cần thiết Un eruse thường làm tăng nguy c tiến triển của bệnh

và biến chứng bệnh Việc cung cấp dịch vụ ưới mức cần thiết sẽ làm giảm

chi ph chăm sóc sức

kh e trong ng n hạn nhưng tăng nguy c iến chứng và chi ph liên quan đếnbiến chứng [93].

Ngược lại, lạm dụng dịch vụ lâm sàng có nghĩa là cung cấp dịch vụchăm sóc quá mức (không phù hợp và c ng làm tăng nguy c gây iếnchứng Lạm dụng dịch vụ lâm sàng bao gồm cả việc cung cấp các dịch vụchăm sóc sức kh e nhưng mang lại lợi ích lâm sàng ở mức tối thiểu (thuộcnhóm các dịch vụ chăm sóc vô ch hông ph hợp nêu trên) Nghiên cứu

c ng đ chỉ ra khoảng 11% bệnh nhân ở Mỹ có hiện tượng lạm dụng dịch vụlâm sàng Lạm dụng dịch vụ lâm sàng dẫn đến tăng chi ph chăm sóc sức

kh e; o đó loại b lạm dụng dịch vụ sẽ tiết kiệm chi phí [93] Như vậy,QTCM khi mới xây dựng cần được tiếp tục hoàn thiện thông qua việc theodõi/thu thập các thông tin về lâm sàng và chi phí với tư ng ứng với mỗi cáchthức/phương pháp/phác đồ/các thuốc… khác nhau thì mới đạt được mục tiêu

1.6 GIỚI THIỆU VỀ BBỆNH VIỆN THANH NHÀN VÀ ĐỀ ÁN THÍ

ĐIỂM PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI

1.6.1 Giới thiệu về bbệnh viện Thanh

Nhàn

Bbệnh viện Thanh Nhàn là Bbệnh viện đa hoa hạng I n i tiếp nhậnbệnh nhân nặng từ các tuyến của Hà Nội gửi lên, bệnh nhân của các tỉnh khácgửi đến, và từ một số các V trung ư ng gửi về Bbệnh viện có 44 khoa,phòng ban, tổng số có 945 cán bộ nhân viên, số giường kế hoạch được giao là

550 giường bệnh năm 2014

Bbệnh viện có đủ trang thiết bị y tế để phục vụ công tác khámchữa bệnh, một số các trang thiết bị y tế được đầu tư mới hàng năm ằngnguồn ngân sách Nhà nước và các nguồn khác Về c sở vật chất: bbệnh viện

có khu khám chữa bệnh đa hoa 11 tầng, nhà khám dịch vụ, nhà cầu 1 tầng,nhà cầu

2 tầng nhà ho nhà ăn hu chiếu chụp X Quang, khu nhà tạm và các khunhà phụ trợ (nhà tang lễ, bảo vệ sân vườn … Trong các năm 2012-2014không có các biến đổi lớn về nhân lực và trang thiết bị Cuối năm 2014 nhà

ngang 5 tầng, nhà nghiệp vụ và khu nhà bệnh nhân số 1 được d b để giảiphóng mặt bằng, chuẩn bị cho công tác xây dựng V giai đoạn II Bbệnhviện đ triển khai giá viện ph theo Thông tư số 04/2012/TTLT-BYT-BTCngày

29/2/2012 từ giữa năm 2013

1.6.2 Áp dụng th điểm chi trả trọn gói t i Việt Nam

Th điểm về PTCT trọn gói theo trường hợp bệnh cho 4 nhóm trườnghợp bệnh thường gặp (viêm ruột thừa cấp tính, viêm phổi người lớn và trẻ em,

đẻ thường được thực hiện tại hai BV Thành Nhàn và Ba Vì, Hà Nội từ năm

2010 và được gia hạn thực hiện từ năm 2012-2014 S ộ đánh giá ết quả hainăm đầu th điểm cho thấy một số ưu điểm khi áp dụng phương thức này: sửdụng nguồn lực được cải thiện thông qua giảm đáng ể thời gian nằm việntrung bình, giảm chi phí trung bình cho mỗi trường hợp bệnh [94], [95]

Bên cạnh những kết quả đáng ghi nhận về kết quả sử dụng nguồn lực

và thay đổi trong quản lý cung ứng dịch vụ, cần thực hiện một số biện phápnhằm hạn chế các tác động không mong muốn (lựa chọn bệnh nhân) [94] Đổimới PTCT là công việc khó, không chỉ do các yếu tố kỹ thuật về chuyên môn,

về ứng dụng công nghệ thông tin mà còn yêu cầu sự thay đổi tư uy phươngpháp tổ chức, quản lý dịch vụ y tế và tài chính y tế của c quan ảo hiểm xãhội HXH và các c sở KCB [7]

1.6 3 Áp ụng Quy tr nh chuyên m n trong th điểm phương thức chi trả trọn g i t i Việt N m

QTCM trường hợp đẻ thường đ được xây dựng và áp dụng tại BVThanh Nhàn và Ba Vì từ năm 2010 theo Đề án th điểm phương thức CTTGtheo trường hợp bệnh (Quyết định 4340/QĐ-BYT ký ngày 9/11/2009 của Bộ

Y tế) [12] Trong giai đoạn 2, Dự án đ xây ựng và áp dụng QTCM cho 26bệnh thường gặp, chiếm tần suất lớn và tỷ trọng chi phí cao QTCM về MLTđược xây dựng và áp dụng th điểm cùng với 5 bệnh khác tại BV Thanh Nhàn

từ tháng 8 đến tháng 10 năm 2014, số lượng khoảng 30 trường hợp bệnh

nhân/nhóm trường hợp bệnh Bbệnh viện Thanh Nhàn đ c ng các hoa/ph

ng liên quan nghiên cứu xem x t điều chỉnh QTCM cho phù hợp với điềukiện thực tế, tiến hành áp dụng QTCM và viết báo cáo của từng khoa và báocáo chung của bbệnh viện về toàn bộ quá trình triển khai thực hiện, nhận x tđánh giá kết quả áp dụng thử nghiệm các ước thực hiện quy trình so vớithông thường Các QTCM đ được nhóm kỹ thuật và chuyên gia chỉnhsửa qua nhiều v ng và được Bộ Y tế phê duyệt theo QĐ số 4068/QĐ – BYT

ký ngày

29/7/2016 về Hướng dẫn biên soạn QTCM khám bệnh, chữa bệnh [13]

Trong giai đoạn th điểm QTCM được thiết kế trên c sở mẫu hồ s bệnh án hiện hành, các tờ điều trị, phiếu chăm sóc và một số bảng kiểm liênquan phẫu thuật trong QTCM tư ng tự với bệnh án Các dịch vụ cụ thể trongquá trình chẩn đoán và điều trị c ng được thể hiện trên QTCM nhưng c nthiếu các công việc của điều ư ng, hộ lý trong suốt quá trình người bệnhnằm viện: các thủ tục hành ch nh đón tiếp, xếp giường/ ph ng chăm sóc theo dõi, chế độ ăn tư vấn…và thời gian để thực hiện các hoạt động trên Do

đó việc tính toán chi phí nguồn cho nhân lực đối với trường hợp đẻ thường vàMLT (nội dung thuộc mục tiêu 1 của đề tài chưa thực hiện được do thiếunhững thông tin cần thiết về ước tính thời gian thực hiện đối với từng côngviệc cụ thể và sự phân công công việc rõ ràng cho các nhân viên trong quátrình chăm sóc điều trị và thực hiện các công việc hành chính và kế toán

Trong áp dụng th điểm QTCM về MLT c n có hó hăn o ữ liệu vềlâm sàng và chi ph chưa đầy đủ, thiếu chính xác ở một số bbệnh viện… o

đó theo chỉ đạo của Bộ Y tế, các bbệnh viện vẫn tiến hành chi trả theo phí dịch

vụ, chưa áp ụng CTTG do việc tính toán mức chi trả trọn gói chưa hoànthành và cần thống nhất với các c quan liên quan áo cáo của bbệnh việnThanh Nhàn cho thấy áp dụng QTCM đ góp phần quản lý chất lượng dịch

vụ y tế và sử dụng làm c sở tính toán chi phí trọn gói Chi tiết QTCM đẻthường và MLT tại phụ lục 1

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN, CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

2 1 1 Đối tượng

Mục tiêu 1: 1) Chi tiêu của bbệnh viện Thanh Nhàn; 2 Chi ph trườnghợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh Nhàn t nh toán đủ theo 6cấu phần chi phí và khấu trừ inh ph nhà nước cấp

Mục tiêu 2: 1) Trung bình mức thu viện ph đối với sản phụ đẻ thườngcủa hai nhóm có và không áp dụng CTTG, theo các mục thu phí; 2 Đại diệncán bộ của Bộ Y tế l nh đạo BV, cán bộ khoa sản, cán bộ giám định BHYT,các sản phụ đẻ thường

Mục tiêu 3: 1) Trung bình mức thu viện ph đối với sản phụ mổ lấy thaicủa hai nhóm có và không áp dụng QTCM, theo các mục thu phí; 2 nh đạo

BV, cán bộ khoa sản, cán bộ giám định BHYT, các sản phụ MLT

2.1.2 Đị điểm và thời gian

Địa điểm: Khoa sản, BV Thanh Nhàn

Thời gian: Số liệu về tài chính, chi phí của BV Thanh Nhàn, thu việnphí đối với trường hợp đẻ thường và MLT từ năm 2012 đến năm 2014

2.1.3 Chất liệu nghiên cứu

Mục tiêu 1:

1) Báo cáo chi tiêu của V Thanh Nhàn theo năm chi ph thuốc/hóachất/VTYT; chi tiền điện/nước/VSMT; chi bảo ư ng/sửa chữa tài sản cốđịnh; chi lư ng phụ cấp; ngân sách nhà nước cấp cho BV Thanh Nhàn );báo cáo tài sản cố định của V Thanh Nhàn theo năm

2) Bảng tổng hợp thu viện phí bệnh nhân nội trú, ngoại trú BV ThanhNhàn theo từng khoa lâm sàng, tại khoa sản theo từng bệnh nhân

Mục tiêu 2:

1) Bảng kê thu viện phí nội trú chi tiết (tiền thuốc/hóa chất/vật tư y tế;tiền siêu âm; tiền phẫu thuật/thủ thuật; và tiền giường) của các trường hợp đẻthường có và không áp dụng CTTG

2) Kết quả ph ng vấn sâu đại diện cán bộ của Bộ Y tế l nh đạo BV,cán bộ khoa sản, cán bộ giám định Bảo hiểm Y tế, sản phụ đẻ thường

Mục tiêu 3:

1) Bảng kê viện phí nội trú chi tiết (tiền thuốc/hóa chất/vật tư y tế; tiềnsiêu âm; tiền phẫu thuật/thủ thuật; tiền giường các trường hợp MLT có vàkhông áp dụng QTCM

2) Kết quả ph ng vấn sâu l nh đạo BV, cán bộ khoa sản, sản phụ MLT

2 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu 1: Nghiên cứu Kinh tế Y tế, phân tích chi phí bbệnh viện

và tính toán chi phí dịch vụ y tế trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai) trênquan điểm người cung cấp dịch vụ

Mục tiêu 2: Nghiên cứu kết hợp: nghiên cứu mô tả hồi cứu (nghiên cứuđịnh lượng) có phân tích so sánh chi phí giữa hai nhóm sản phụ đẻ thường có

và không áp dụng CTTG và nghiên cứu định tính

Mục tiêu 3: Nghiên cứu kết hợp: nghiên cứu mô tả hồi cứu (nghiên cứuđịnh lượng) có phân tích so sánh chi phí giữa hai nhóm sản phụ mổ lấy thai có

và không áp dụng QTCM và nghiên cứu định tính

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

BV Thanh Nhàn và khoa sản được chọn chủ đ ch theo tên và mục tiêucủa đề tài

2.2.2.1 Nghiên cứu đ n lượng

C mẫu nghiên cứu định lượng:

Bảng 2.1 Số lượng các đối tượng nghiên cứu định lượng

Năm

Không CTTG

Có CTTG

Không QTCM

Có QTCM

dụng th điểm QTCM về MLT cho 31 trường hợp từ tháng 8-10 năm 2014;

Chọn mẫu nghiên cứu định lượng: Chọn toàn bộ: 1) các sản phụ đẻthường (gồm hai nhóm có và không áp dụng CTTG, và 2) các sản phụ MLT(chia hai nhóm có áp dụng và không áp dụng th điểm QTCM), tại khoa sảncác năm 2012, 2013 và 2014

Tiêu chuẩn lựa chọn: các sản phụ có đủ thông tin thu ph điều trị nộitrú: thuốc/dịch; vật tư y tế (VTYT); siêu âm; phẫu thuật và tiền giường;

Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp hông có đầy đủ thông tin viện phí(chiết xuất từ phần mềm viện phí của BV) theo các cấu phần chi phí nêu trên

2.2.2.2 Nghiên cứu đ nh tính

C mẫu: Tổng số 37 cuộc PVS được thực hiện từ tháng 11/2014 –12/2014, bao gồm: 11 sản phụ đẻ thường áp dụng chi trả theo PDV, 10 sảnphụ đẻ thường tham gia áp dụng PTCT trọn gói và 11 sản phụ MLT; 01 cán

bộ phòng PTCT, Vụ KH-TC, Bộ Y tế; 01 cán bộ giám định Bảo hiểm Y tế tại

V Thanh Nhàn; 01 l nh đạo BV Thanh Nhàn trực tiếp theo dõi và chỉ đạo ápdụng th điểm CTTG; 02 bác sỹ khoa sản BV Thanh Nhàn triển khai CTTG

Phương pháp chọn mẫu: Chọn chủ đ ch các sản phụ đẻ thường và MLT

và các bên liên quan Trong nghiên cứu chi phí dịch vụ y tế, do c mẫunghiên cứu thường nh và phụ thuộc vào địa chỉ áp dụng kết quả nghiên cứu,

o đó phương pháp chọn mẫu chủ đ ch thường được áp dụng [96]

TRẢ Chính sách:

y tế

- Lãng phí nguồn lực

- Bội chi quỹ BH

- Tranh luận

về mức thu phí /chất lượng dịch vụ

y tế

PHƯƠNG THỨC CTTG THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH:

- Hạn chế lạm dụng DV

- Khuyến khích cải thiện năng suất và hiệu quả hoạt động BV.

- Nguy cơ cắt giảm dịch vụ để tiết kiệm chi phí

ÁP DỤNG QTCM:

- Bảo đảm chất lượng

- Sử dụng nguồn lực hiệu quả

Trung bình mức thu phí đẻ thường và MLT Tính toán mức CTTG trường hợp đẻ thường MLT

Đánh giá kết quả áp dụng CTTG đối với trường hợp đẻ thường

Đánh giá kết quả áp dụng QTCM đối với trường hợp MLT

Trung bình mức thu phí của bbệnh viện phù hợp với mức tính toán chi phí trọn gói

Giảm trung bình số ngày điều trị

Hạn chế gia tăng chi phí Bảo đảm chất lượng dịch vụ

MỨC THU PHÍ CỦA BBỆNH VIỆN CHO ĐẺ THƯỜNG VÀ MLT:

- Chi phí thuốc, hóa chất, VTYT

- Chi phí điện, nước, VSMT;

- Chi phí duy tu,BD,SCTS

- Tiền lương, phụ cấp …

- Khấu hao tài sản và

- Chi phí gián tiếp, chi phí khác để vận hành

SO SÁNH GIỮA HAI NHÓM CÓ VÀ KHÔNG

ÁP DỤNG:

- Tổng mức thu phí

- Số ngày điều trị nội trú

- Thu phí thuốc, VTYT, PTTT

- Kết quả PVS về quan điểm và thái độ đối với các phương thức chi trả, sự hài lòng, các khó khăn, thuận lợi khi triển khai.

Sơ đồ 2.1 Khung lý thuyết về nội dung và các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Mục tiêu 1: Tính toán chi phí trường hợp đẻ t ường và mổ lấy thai

Bảng 2.2 Nội dung và biến số nghiên cứu (mục tiêu

1)

Phân tích chi tiêu

2) Tổng inh ph và c cấu inh ph nhà nước cấp cho

BV Thanh Nhàn, phân theo các cấu phần chi phí, 2014

Phư ng pháp t nh toán được trình bày tại biểu đồ 2.3.Tổng chi phí tính toán t nh đủ, khấu

trừ inh ph nhà nước cấp) trường hợp

đẻ thường/MLT, theo các cấu phần

Trung bình mức thu viện phítrường hợp đẻ thường /MLT,chia theo các cấu phần

2012 được điều chỉnh tăng 10 /năm

So sánh để trả lời các câu h i

- Mức chi trả trọn gói đ ở mức độ nào so với mức tính toán

- Mức chi trả trọn gói ở mức nào so với thực tế trung bình thu phí tại

bbệnh viện Thanh Nhàn