Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

ĐINH HUY CƯƠNGNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM METHYLPREDNISOLON ACETAT NGOÀI MÀNG CỨNG Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ Chuy

ĐINH HUY CƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG

PHÁP TIÊM METHYLPREDNISOLON ACETAT NGOÀI MÀNG

CỨNG

Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

ĐINH HUY CƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG

PHÁP TIÊM METHYLPREDNISOLON ACETAT NGOÀI MÀNG

CỨNG

Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

Chuyên ngành: Khoa học Thần kinh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Ðinh Huy Cương

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hì

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số vấn đề về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ 3

1.1.2 Giải phẫu chức năng cột sống cổ 9

1.2 Cơ chế bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm 9

1.2.1 Bệnh căn và cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 9

1.2.2 Bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 10

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ và chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 11

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 11

1.3.2 Phân loại mức độ thoát vị đĩa đệm 12

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng 13

1.3.4 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 17

1.3.5 Chẩn đoán phân biệt thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 18

1.4 Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 19

1.4.3 Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 34

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.2 Cỡ mẫu 37

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1 Nội dung nghiên cứu lâm sàng 39

2.2.2 Nội dung nghiên cứu cận lâm sàng 43

2.2.3 Nghiên cứu điều trị 48

2.2.4 Đánh giá kết quả điều trị 56

2.3 Phương pháp xử lý thống kê 58

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60

3.2 Đặc điểm lâm sàng 63

3.3 Đặc điểm hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ 67

3.4 Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của các phương pháp can thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân 73

3.4.1 Đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng với triệu chứng đau .73

3.4.2 Hiệu quả điều trị trên phim cộng hưởng từ 80

3.4.4 Tác dụng không mong muốn và diễn biến trong điều trị 83

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 84

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 84

4.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nghiên cứu 84

4.1.2 Giới tính 86

4.1.3 Nghề nghiệp 86

4.1.4 Tiền sử 87

4.2 Đặc điểm lâm sàng 88

4.2.1 Cách khởi phát 88

4.2.2 Hoàn cảnh khởi phát 89

4.2.3 Các hội chứng lâm sàng 89

4.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 99

4.3.1 Số tầng thoát vị 99

4.3.2 Vị trí và số đĩa đệm thoát vị theo phim cộng hưởng từ 99

4.3.3 Thể thoát vị 100

4.3.4 Mức độ hẹp ống sống cổ 101

4.4 Kết quả điều trị 103

4.4.1 Mức độ cải thiện triệu chứng trên lâm sàng 103

4.4.2 Thay đổi chỉ số cận lâm sàng 110

4.4.3 Hiệu quả điều trị của các phương pháp 112

4.4.4 Tác dụng không mong muốn và biến chứng trong điều trị 117

KẾT LUẬN 122

KIẾN NGHỊ 124

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤCY

TT Phần

1 APCR Anteroposterio compression ratio

13 FDA Food and drug administration (cục quản lý thực

3.2 Đặc điểm nghề nghiệp 61

3.3 Tiền sử 61

3.4 Cách khởi phát 62

3.5 Hoàn cảnh khởi phát 62

3.6 Các hội chứng lâm sàng trước điều trị 63

3.7 Các triệu chứng của hội chứng cột sống cổ 63

3.8 Các triệu chứng của hội chứng chèn ép rễ thần kinh 64

3.9 Các triệu chứng của hội chứng chèn ép rễ - tủy kết hợp 65

3.10 Mức độ đau trước điều trị theo thang điểm VAS 66

3.11 Sức cơ trước điều trị phân độ theo MRC 66

3.12 Chỉ số suy giảm chức năngcột sống cổ trước điều trị 67

3.13 Đặc điểm số tầng thoát vị 67

3.14 Vị trí và số đĩa đệm thoát vị trên phim cộng hưởng từ 68

3.15 Số đĩa đệm thoát vị theo phim cộng hưởng từ của 2 nhóm 69

3.16 Thể thoát vị trên ảnh cắt ngang (theo tổng số đĩa đệm thoát vị) 70

3.17 Mức độ hẹp ống sống trên T2 cắt dọc 71

3.18 Mức độ chèn ép trên phim cộng hưởng từ 71

3.19 Đối chiếu chỉ số suy giảm chức năng cột sống cổ với mức độ chèn ép thần kinh……… ………… 72

3.20 Phân bố bệnh nhân dựa vào mức độ chèn ép ống sống 72

3.21 Điểm VAS ở các thời điểm đánh giá 73

3.22 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau tại các thời điểm đánh giá 74

3.23 Mức độ cải thiện sức cơ tại các thời điểm đánh giá 75

dựa vào điểm NDI tại các thời điểm 763.25 Mức độ cải thiện triệu chứng nói chung 773.26 So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm VAS trước và sau

điều trị 06 tháng giữa 2 nhóm 783.27 So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số suy giảm

chức năng cột sống cổ trước và sau điều trị 793.28 So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm sức cơ trước và

sau điều trị 793.29 So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số Torg 803.30 So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số chèn ép

trước- sau (APCR) trước và sau điều trị 803.31 So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số chèn ép

khoanh đoạn trước và sau điều trị 813.32 So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm độ chèn ép thần

kinh trên cộng hưởng từ trước và sau điều trị 813.33 Kết quả điều trị sau 2 tuần và sau 6 tháng về lâm sàng và cộng

hưởng từ 823.34 Tai biến, biến chứng sau can thiệp 83

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới 603.2 Mức độ cải hiện triệu chứng chung 78

DANH MỤC SƠ Đ

1.1 Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm 111.2 Cơ chế giảm đau, chống viêm loại non-steroid và steroid 232.1 Các bước tiến hành kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng cột sống

cổ 52

2.2 Thiết kế nghiên

cứu 59

Y

Hình Tên hình Trang

1.1 Giải phẫu vùng cột sống cổ 3

1.2 Đốt đội 3

1.3 Trọng lượng của phần đầu cơ thể 4

1.4 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 5

1.5 Liên quan giải phẫu đốt sống cổ 6

1.6 Mức độ thoát vị đĩa đệm 12

1.7 Một số kích thước quan trọng của ống sống cổ 18

1.8 Quá trình ngấm thuốc cản quang 24

2.1 Sơ đồ định khu vận động cảm giác rễ thần kinh cổ 41

2.2 Kích thước ống ống cổ chỗ hẹp nhất 45

2.3 Đường kính trước sau cột tủy 46

2.4 Mức độ chèn ép thần kinh trên phim cộng hưởng từ cắt ngang 47

2.5 Bộ kim Tuohy tiêm ngoài màng cứng 51

2.6 Bộc lộ và sát trùng vùng chọc kim 53

2.7 Trải khăn vô trùng để lộ vùng chọc kim 53

2.8 Xác đinh vị trí chọc kim 53

2.9 Kiểm tra vị trí chọc trên C–arm 53

2.10 Gây tê vùng chọc kim 54

2.11 Tiến hành chọc kim 54

2.12 Lắp bơm tiêm thử test mất sức cản 54

2.13 Ngừng tiến kim khi test (+) 54

2.14 Bơm thuốc cản quang 55

Hình Tên hình Trang

2.17 Sát trùng lại và dán băng vô khuẩn 55

2.18 Thước tinh điểm VAS của hãng AstraZeneca 56

3.1 Cộng hưởng từ cột sống cổ 70

3.2 Cộng hưởng từ cột sống cổ 70

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam cũng nhưtrên thế giới Bệnh thường xảy ra ở những người trong độ tuổi lao động, hậuquả là làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hưởng nhiều tới chất lượng sống

và đời sống kinh tế - xã hội [1], [2]

Trên thế giới, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có tỷ lệ mắc cao, là mộtgánh nặng kinh tế cho người bệnh và cho toàn xã hội [3] Theo Wong J.J và

Cs (2014), cứ 100.000 người dân thì có 18,6 người bị thoát vị đĩa đệm cộtsống cổ [4]

Tại Việt Nam, theo Bùi Quang Tuyển (2010), trong số 2450 trường hợpthoát vị đĩa đệm cột sống được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1998đến 2003 thì thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đứng thứ hai, chiếm 3,51% [5], theoNguyễn Thị Tâm (2002), thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân thườnggặp nhất gây tổn thương tủy sống và rễ thần kinh [6]

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng vàphong phú Phương pháp chẩn đoán cộng hưởng từ cho hình ảnh chính xác, tuynhiên các nghiên cứu vẫn cho thấy sự bất hài hòa rất rõ giữa lâm sàng và chẩnđoán hình ảnh, mối liên quan này vẫn cần được nghiên cứu tiếp Xã hội ngàycàng phát triển, các hoạt động của con người ngày càng phong phú và phức tạp,mọi hoạt động hầu hết đều liên quan đến vận động của cột sống cổ, tỷ lệ thoát

vị đĩa đệm cột sống cổ ngày càng gia tăng, vì vậy điều trị thoát vị đĩa đệm cộtsống cổ là cấp thiết Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệmcột sống cổ như: Điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật [7], trong đóphương pháp điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản, then chốt Nhưng một số trường

hợp, nếu chỉ điều trị bảo tồn đơn thuần, kết quả điều trị không cao, đôi khikhông thành công Vấn đề đặt ra là làm thế nào để nâng cao chất lượng và hiệuquả của phương pháp điều trị bảo tồn Phương pháp tiêm khoang ngoài màngcứng cột sống cổ là một giải pháp tích cực với ưu điểm, thuốc kháng viêm đượcđưa vào khoang ngoài màng cứng, tiếp cận trực tiếp rễ thần kinh bị kích thích,

bị phù viêm do đĩa đệm thoát vị chèn ép, do đó làm bệnh thuyên giảm nhanh

Trong điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, kỹ thuật tiêmkhoang ngoài màng cứng là một chỉ định thường quy, với kết quả điều trị rấttốt, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị khỏi rất cao từ 90% đến 95% [5], [8] Đối vớithoát vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ định tiêm khoang ngoài màng cứng để điều trịcòn rất hạn chế Mặt khác tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ đòi hỏi kỹthuật cao hơn, quy trình chặt chẽ hơn do sự phức tạp trong cấu trúc chức năngvùng cột sống cổ đe dọa những tai biến nặng nề, nếu điều trị không tuân thủchặt chẽ quy trình và không đủ kinh nghiệm Theo Benditzl A và Cs [9], tiêmkhoang ngoài màng cứng cột sống cổ điều trị bệnh lý rễ thần kinh cổ là một lựachọn hiệu quả

Năm 2014, Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã nhóm họpnhiều chuyên gia của 14 chuyên ngành và đưa ra khuyến cáo điều trị steroidngoài màng cứng an toàn gồm 17 nội dung [10]

Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”.

Nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ, ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số vấn đề về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ

Cột sống do 33 đốt sống khớp với nhau tạo thành, gồm 7 đốt sống cổ, 12đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt, tạo nênbốn đoạn cong; ưỡn (lordose) cột sống cổ (CSC), gù (kyphose) cột sống lưng,ưỡn cột sống thắt lưng và gù cột sống cùng Các đốt sống kết nối với nhau bằngcác khớp ở hai bên cột sống, các khuyết của cuống sống khi chồng lên nhau tạonên lỗ gian đốt, là nơi thoát ra của các dây thần kinh tủy [11], [12]

Hình 1.1 Giải phẫu vùng cột sống cổ Hình 1.2 Đốt đội

* Nguồn: Theo Frank N.H (2010) [13]

1.1.1.1 Các đốt sống cổ, các khớp sống và lỗ ghép

Cột sống cổ có 7 đốt sống (hình1.1), mỗi đốt sống có ba phần chính;thân, cung sau và các mỏm Đốt sống cổ 1(C1) hay đốt đội (hình 1.2) không cóthân đốt sống chỉ có hai cung; cung trước và cung sau Đốt sống cổ 2 (C2) hayđốt trục có mỏm răng là trục để C1 quay quanh C2 theo trục thẳng đứng Mặt

trên các đốt sống cổ từ C3 đến C7 có hai mỏm móc hay mấu bán nguyệt, ôm lấygóc bên dưới của thân đốt phía trên hình thành khớp mỏm móc - đốt sống còngọi là khớp Luschka Các khớp này có vai trò giữ cho đĩa đệm không lệch sanghai bên khi bị chấn thương và giữ cho nhân nhầy đĩa đệm không bị thoát vịsang bên.

Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang, đây là đặc điểm riêng chỉ có ởđốt sống cổ mà các đốt sống khác không có Trong các lỗ ngang có động mạchđốt sống chạy qua [14], [15]

Lỗ ghép hay lỗ liên đốt, lỗ gian đốt được giới hạn bởi: Phía trước là mỏmmóc, thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới vàdây chằng vàng, phía trên và phía dưới là các cuống của cung sau

Cột sống cổ có chức năng làm trụ đỡ, đảm bảo thực hiện mọi vận độngcủa đầu và bảo vệ tủy cổ Toàn bộ thời gian hoạt động trong ngày (trừ khi nằmnghỉ) CSC phải mang trọng lượng của đầu (trung bình là 6,5kg) [16], [17]

- Trọng lượng phần đầu cơ thể: Cột sống cổ ở phương thẳng đứng (00 ),

cơ thể mang trọng lượng của phần đầu là 4,44kg, ở góc (270) là 12,25kg, ở góc(400) là 18,14kg, và góc (600 ) là 27,22kg [16]

Hình 1.3 Trọng lượng của phần đầu cơ thể

Nguồn: Theo Audette I và Cs (2010) [16]

Biên độ vận động của đầu: Cúi 400, ngửa 700, nghiêng phải và nghiêngtrái 350 quay đầu sang phải và sang trái 600 [16]

1.1.1.2 Các dây thần kinh tủy sống

Có 31 đôi dây thần kinh tủy sống mỗi dây được cấu tạo bởi 2 rễ tách ra từ

2 sừng trước và sau của tủy Rễ trước vận động, rễ sau cảm giác (rễ sau có chỗphình hình xoan nằm ngang gọi là hạch gai), hai rễ chập lại (ở ngoài hạch gai) rồichui qua lỗ ghép giữa các đốt sống tương ứng ra ngoài, mỗi dây lại chia làm haingành: Ngành sau chi phối cơ và da ở lưng, ngành trước tạo nên các đám rốithần kinh (đám rối cổ, cánh tay, thắt lưng, cùng và đám rối thẹn) và 12 đôi dâythần kinh liên sườn, chi phối cho da và cơ ở trước cổ, ngực, bụng và tứ chi [12]

1.1.1.3 Đám rối cánh tay và các thần kinh chính của chi trên

Hình 1.4 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

Gai sống Màng cứng

* Nguồn: Theo Frank N.H (2010) [13]

Đám rối thần kinh cánh tay chi phối vận động cảm giác cho chi trên, đượctạo nên do các nhánh trước của 4 dây thần kinh cổ cuối và dây thần kinh lưng 1(C5, C6, C7, C8, và D1) [5], [18]

1.1.1.4 Đĩa đệm

CSC có bảy đốt sống nhưng chỉ có sáu đĩa đệm, giữa C1 và C2 không có đĩađệm Đĩa đệm CSC dày chừng 1cm được cấu tạo bởi tổ chức liên kết, là phầnkhông xương nằm trong khoang gian đốt sống Đĩa đệm có hình giống như mộtthấu kính lồi hai mặt Đĩa đệm là bộ phận chính để liên kết các đốt sống baogồm: Nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn

Hình 1.5 Liên quan giải phẫu đốt sống cổ

* Nguồn: Theo Frank N.H (2010) [13]

R

Đ

* Nhân nhầy: Có hình cầu nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa

đệm, chiếm khoảng (40%) bề mặt đĩa đệm cắt ngang Khi vận động (cúi, ngửa,nghiêng, xoay) nhân nhầy dồn lệch về phía đối diện với chiều vận động

* Vòng sợi: Gồm những sợi rất chắc và đàn hồi, đan ngược lấy nhau theo

kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt này đếnthân đốt sống kế cận Vùng riềm của vòng sợi được tăng cường thêm một dảisợi (sợi Sharpey) móc chặt vào riềm xương, phần sau và sau bên của vòng sợimỏng hơn các nơi khác, đây là chỗ yếu nhất của vòng sợi [14]

* Mâm sụn: Là thành phần cấu trúc thuộc về thân đốt sống, nhưng liên

quan trực tiếp với đĩa đệm Mâm sụn gồm có một lớp sụn trong và tận cùng ởdìa trong của bờ dìa xương thân đốt [14], [15]

1.1.1.5 Dây chằng

Hệ thống dây chằng cột sống rất quan trọng, nó đảm bảo liên kết các đốtsống lại và giữ biên độ vận động ổn định

* Dây chằng dọc trước: Phủ kín mặt trước thân đốt sống và đĩa đệm, duy

trì sự vững vàng, ổn định của các khớp giữa các thân đốt sống và ngăn cản cộtsống ưỡn quá mức, dây chằng dọc trước rất dày và khỏe, nên đây cũng là lý docho thấy thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) CSC ít xảy ra ở phía trước

* Dây chằng dọc sau: Ngăn cản đĩa đệm di chuyển quá ra sau và cột sống

gấp quá mức, khi dây chằng này bị kéo giãn và vôi hóa dễ đứt rách tạo điều kiệncho loại TVĐĐ qua dây chằng dọc sau xuất hiện Hơn nữa dây chằng này khôngbám sát đến bờ sau mỏm móc, nên vị trí đó là điểm yếu dễ xảy ra TVĐĐ CSC saubên

* Dây chằng vàng: Trong khi các dây chằng dọc trước và dọc sau bao phủ

thân đốt, dây chằng vàng liên kết các khoang đốt sống của các đốt kế cận với

nhau, hạn chế sự nén ép quá mức lên các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản đĩa đệmthoát vị ra sau và sự gấp đột ngột của CSC Phì đại dây chằng vàng là nguyênnhân thường gặp gây hẹp ống sống cổ từ phía sau [16], [17].

1.1.1.6 Ống sống cổ

Ống sống cổ có đặc điểm là rộng ở trên và hẹp ở dưới, chứa tủy cổ, màngtủy, rễ thần kinh và dịch não tủy, ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên, nênmức của tủy sống và của rễ thần kinh ngang nhau, do đó TVĐĐ CSC có thể gâychèn ép cả tủy và rễ thần kinh ở cùng một mức [5]

1.1.1.7 Màng cứng

Màng cứng tủy sống là một màng dày, nhẵn bóng có nhiều mạch máu vàthần kinh chi phối Màng này như một cái ống phía trên đính vào lỗ chẩm vàliên tiếp với màng cứng của não, đến ngang mức đốt sống cùng II, thì thu lạithành một túi bao lấy đuôi ngựa, sau đó bao quanh dây cùng đến tận xươngcụt, giữa màng cứng và thành ống sống là khoang NMC (dây chằng vàng hai bênphủ mặt sau của thành ống sống và liên kết với nhau tại đường giữa) [12]

1.1.1.9 Tủy sống đoạn cổ

Có tám khoanh tủy cổ, từ mỗi khoanh tủy tách ra một đôi rễ thần kinh, rễ

C1 thoát ra phía trên đốt sống C1, rễ C8 thoát ra giữa C7 và D1, khi TVĐĐ CSC thểtrung tâm, chèn ép vào sừng trước tủy sống gây ra hội chứng chèn ép tủy.TVĐĐ CSC cạnh trung tâm sẽ chèn ép cả tủy lẫn rễ thần kinh

Sự tưới máu của tủy cổ: Đoạn CSC được cung cấp máu chủ yếu bởi độngmạch đốt sống Tủy cổ được nuôi dưỡng bởi một động mạch tủy sống trước vàhai động mạch tủy sống sau, đều bắt nguồn từ động mạch đốt sống hai bên,đoạn trong sọ phía trước, đến ngang C1 hợp thành một động mạch tủy sốngtrước, ba động mạch nối thông với nhau qua các nhánh chu vi xung quanh tủysống và được bổ xung máu từ các động mạch rễ Phía trước bên phải có hai độngmạch rễ trước xuất phát ngang C5 và C7, bên trái có hai động mạch xuất phát từ

C3 và C6, phía sau có hai động mạch xuất phát ngang C3 và C5

Các động mạch rễ đều là nhánh của động mạch đốt sống đi theo bờ trên

rễ thần kinh qua các lỗ ghép, nối các động mạch tủy thành các mạng độngmạch trước và sau tủy sống

1.1.2 Giải phẫu chức năng cột sống cổ

Cột sống cổ là bản lề vận động quan trọng, CSC có khả năng vận động linhhoạt hơn cột sống thắt lưng do có sự quay quanh C2 của C1, sự trượt của khớpgian đốt sống trên góc nghiêng phù hợp và khả năng đàn hồi của đĩa đệm Ởcột sống cổ, các mỏm khớp và các khớp đốt sống không chỉ thực hiện chứcnăng vận động mà còn thực hiện chức năng chịu tải trọng phần đầu cơ thể [16]

1.2 Cơ chế bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm

1.2.1 Bệnh căn và cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.2.1.1 Định nghĩa thoát vị đĩa đệm

Là sự đẩy lệch khu trú của các cấu trúc đĩa đệm ra ngoài giới hạn bình

thường của khoảng đĩa đệm gian đốt sống Các cấu trúc liên quan đĩa đệm cóthể là nhân tủy, vòng sợi, mảnh sụn, đầu xương hoặc phối hợp Khoảng đĩađệm gian đốt sống bình thường được định nghĩa là trong giới hạn khoảng giữahai bề mặt thân đốt sống và trong phần ngoại vi xa nhất của viền đầu xươngđốt sống

[19]

1.2.1.2 Bệnh căn

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm nguyên nhân và cơ chế gây raTVĐĐ CSC Đa số các tác giả nhấn mạnh hai cơ chế: Thoái hóa CSC và chấnthương, trong đó thoái hóa cột sống đóng vai trò chính, quá trình thoái hóa tiếntriển tăng dần theo tuổi, được các yếu tố vi chấn thương thúc đẩy, khi một chấnthương, tác động trên cơ địa một thoái hóa cột sống, sẽ là cơ hội xảy ra TVĐĐ,

Có nhiều kiểu chấn thương có thể gây ra TVĐĐ CSC cấp tính như: Gập cổquá mức, chấn thương CSC do tai nạn, bấm nắn CSC không đúng kỹ thuật, cácchấn thương này có thể gây rách đứt dây chằng dọc sau [20], [21]

Các điều kiện sinh cơ học đối với TVĐĐ: Áp lực trọng tải cao, áp lực căngphồng của tổ chức đĩa đệm cao, sự lỏng lẻo từng phần hay tan rã của tổ chứcđĩa đệm tạo nên điểm yếu dễ gây nên TVĐĐ Lực đẩy và lực xén cắt đột ngột dovận động cột sống đĩa đệm quá mức

Như vậy, thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động

cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồngốc phát sinh TVĐĐ cột sống [14], [22]

1.2.1.3 Cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Thoái hóa đĩa đệm

sinh học Thoái hóa đĩa đệm bệnh lý

Đĩa đệm thoái hóa

- Chèn ép do đĩa đệm thoát vị, gây kích thích yếu tố cảm giác của rễ thầnkinh, bên cạnh đó chèn ép làm thiếu máu rễ thần kinh cũng gây đau

- Do các chất trung gian hóa học, các yếu tố gây viêm như: Prostaglandin,các Interleukin-6, kích thích đầu mút thần kinh, trong đó có nhiều các đầu mút,các chồi thần kinh mới mọc tại sừng sau tủy sống và vòng sợi đĩa đệm [23]

1.2.2 Bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

TVĐĐ CSC là tình trạng bệnh lý, trong đó nhân nhày đĩa đệm thoái hóa dilệch khỏi vị trí sinh lý, là hậu quả của quá trình thoái hóa bắt đầu từ nhân

nhày, tiếp sau đến bao sợi của đĩa đệm, thường xảy ra sau các chấnthương mạnh hoặc các vi chấn thương [14], [20]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm

Nguồn: Theo Nguyễn Văn Chương (2016) [8]

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ và chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Do cấu trúc giải phẫu cột sống cổ rất phức tạp: CSC có tủy cổ, rễ thầnkinh và mạch máu nên lâm sàng TVĐĐ CSC rất phong phú bao gồm nhiều hộichứng: Hội chứng CSC, hội chứng rễ thần kinh, hội chứng tuần hoàn sống nền,hội chứng chèn ép tủy, hội chứng thần kinh tự chủ TVĐĐ CSC có thể tiến triểncấp tính, bán cấp hoặc mạn tính Trong quá trình phát triển của bệnh, thườngtrên một bệnh nhân có biểu hiện một hoặc nhiều hội chứng, các hội chứng cóthể xuất hiện đồng thời, đan xen nhau, hoặc kế tiếp nhau

1.3.2 Phân loại mức độ thoát vị đĩa đệm

Wood G.W chia TVĐĐ làm 4 loại theo sự tương quan giữa khối thoát vịcủa nhân nhày với vòng sợi và dây chằng dọc sau:

- Loại 1: Phồng đĩa đệm, vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày vẫn cònnằm trong vòng sợi nhưng lệch vị trí

- Loại 2: Lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị, khối thoát vị đã xé rách vòngsợi, nằm ở trước dây chằng dọc sau

- Loại 3: TVĐĐ thực sự, khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau,nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân nhày nằm trước dây chằng dọc sau

- Loại 4: TVĐĐ có mảnh rời, một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi phầnđĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống,mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màngcứng gây chèn ép tủy [24].

Sơ đồ minh họa

Hình 1.6 Mức độ thoát vị đĩa đệm

*Nguồn: Theo Wood G.W (1992) [24]

Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với chỉ định và kết quả điều trị, vì

tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiết phảiphẫu thuật, ngược lại phẫu thuật lại đạt kết quả cao nhất ở nhóm thoát vị cómảnh rời và nhóm thoát vị thực sự

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng

1.3.3.1 Hội chứng cột sống cổ

Lâm sàng, đầu tiên là tăng trương lực cơ ở các vùng vai gáy, một cách độtngột sau vận động cổ, các yếu tố phụ trợ có thể là nhiễm lạnh, gió lùa, ngồi lâu,gối đầu sai tư thế…Nếu đoạn trên CSC bị tổn thương thì sẽ ảnh hưởng đến cơthang vùng vai đòn, nếu đoạn dưới CSC bị tổn thương thì đau khu trú ở haixương bả vai, vận động CSC hạn chế, đôi khi đau có thể lan tới vùng sau và ngoàicánh tay Nguyên nhân đau do các quá trình thoái hóa và tình trạng sau chấn

thương, của các đoạn vận động CSC, gây ra kích thích cơ học vào dây chằng dọcsau, các bao khớp của cột sống và cốt mạc đốt sống [21] Đau CSC cục bộ do cănnguyên khác như: Các loại u của dây thần kinh tuỷ sống, u màng cứng, di căn ungthư, viêm đốt sống [25], [26], [27], [28].

1.3.3.2 Hội chứng chèn ép rễ thần kinh đơn thuần

* Nguyên nhân

Do thoát vị lỗ ghép hoặc cạnh trung tâm chèn vào rễ thần kinh trong lỗghép, kết hợp với mỏ xương, gai xương do thoái hóa cột sống hình thành dầnlàm hẹp lỗ ghép, từ đó gây kích thích đè ép, căng kéo rễ thần kinh cổ gây viêmkèm theo phù nề thần kinh, thiếu máu rễ thần kinh [29].

* Cơ chế bệnh sinh

Các rễ thần kinh bình thường không có cảm giác đau, khi khối thoát vịchèn ép vào rễ, bao rễ gây kích thích, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ

và các tổn thương mạch máu gây thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với

sự va chạm, do đó rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động, mặc

dù phần thoát vị của đĩa đệm nằm ở phía trước rễ và trước hết chạm vào cácsợi vận động, do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè ép bởi dây chằngvàng, đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày sẽ gây tổn thương sợitrục, làm ngừng dẫn truyền, gây liệt và mất cảm giác ở các mức độ

* Triệu chứng lâm sàng

Đau kiểu rễ thần kinh cổ: Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất, hay gặp nhất

và làm bệnh nhân chú ý, với đặc điểm: Thường xuất phát từ cổ gáy lan xuốngvùng liên sống bả rồi đi xuống vai cánh tay, cẳng tay và các ngón tay Đau gây hạnchế vận động cổ về các phía, đau có tính chất âm ỉ hoặc đau sâu trong xương,cảm giác nhức nhối khó chịu và thường chiếm ưu thế ở gốc chi, kèm theo cảm

giác tê bì và dị cảm ở đầu chi Đau tăng lên khi vận động hoặc kéo căng rễ, khingửa cổ quá mức hoặc cúi đầu, làm hẹp lỗ ghép, đau thường giảm khi điều trịnội khoa, khác với đau rễ do các nguyên nhân chèn ép khác [30].

Một số nghiệm pháp đánh giá tổn thương rễ thần kinh cổ:

+ Dấu hiệu Spurling : Ấn tay lên đỉnh đầu bệnh nhân (BN) trong khi BNnghiêng đầu về bên đau, gây đau tăng lên và lan xuống tay là dấu hiệu dương tính.

+ Dấu hiệu Lhermitte: Có cảm giác như bị điện giật bất ngờ lan từ CSC

xuống lưng, xảy ra khi BN cúi đầu mạnh và đột ngột

+ Dấu hiệu chuông bấm: Ấn điểm cạnh sống tương ứng với đĩa đệm

thoát vị, nếu đau theo rễ thần kinh bị chèn ép thì dấu hiệu dương tính.

+ Test kéo giãn CSC: BN ngồi hoặc đứng, thầy thuốc nâng xương hàm

dưới và xương chẩm của BN theo trục dọc, với một lực khoảng 10-15kg cáctriệu chứng rễ giảm hoặc mất là test dương tính

+ Test dạng vai: BN ngồi, thầy thuốc nâng cánh tay BN lên đầu, nếu các

triệu chứng rễ giảm hoặc mất là test dương tính [26]

Các rối loạn về cảm giác, vận động, phản xạ:

+ Rối loạn cảm giác kiểu rễ thần kinh: Thường đi kèm với triệu chứng đau

tập trung ở chi trên Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu tốt, khixác định mức rễ bị tổn thương: Ngón cái trong tổn thương rễ C6, ngón giữa trongtổn thương rễ C7 [31], khám cảm giác thấy giảm hoặc mất cảm giác nông kiểu dải

da, đôi khi có cả rối loạn cảm giác sâu, nhưng ranh giới không rõ ràng

+ Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy tổn thương rễ C5 (yếu dạngvai), tổn thương rễ C6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương rễ C7 (yếu duỗi khuỷu), tổnthương rễ C8 (yếu gấp và dạng khép các ngón tay), thường yếu động tác, ít khi liệthoàn toàn và thường hay hạn chế vận động do đau [26]

+ Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương (PXGX) là bằng chứng

khách quan của chèn ép rễ thần kinh Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản

xạ gân cơ nhị đầu trong tổn thương rễ C5, phản xạ trâm quay trong tổn thương

rễ C6, phản xạ gân cơ tam đầu trong tổn thương rễ C7 [26]

1.3.3.3 Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần

* Nguyên nhân: TVĐĐ trung tâm và cạnh trung tâm lớn gây đè ép trực tiếp

vào trước tủy sống, động mạch đốt sống trước (chi phối 2/3 tủy trước)

* Cơ chế bệnh sinh: Mỏ xương, gai xương gây hẹp ống sống sẵn (bình

thường đường kính trước sau tủy cổ là 12mm, khi có gai xương đường kính trởnên hẹp dần <12mm), khi có thêm thoát vị chèn vào ống sống, tủy sống và gâythêm tình trạng thiếu máu tủy tăng lên, có thể gây phù tủy ngang mức thoát vị,chèn ép mạn tính có thể gây thoái hóa một phần sợi trục myelin khó phục hồi

* Triệu chứng lâm sàng: Bệnh thường xảy ra từ từ ở lứa tuổi trung niên,

hoặc xảy ra đột ngột sau chấn thương, bệnh có từng đợt tiến triển rồi thoái lui dođiều trị thuốc, nghỉ ngơi, kéo giãn CSC, có thể gặp các triệu chứng sau:

+ Rối loạn vận động: Hay gặp nhất là tê bì chi trên, cầm nắm yếu, mất

khéo léo, đi lại khó khăn, thay đổi dáng đi, đôi lúc co giật ở chân làm BN có thểngã, nếu thoát vị C3-C4, C4-C5 thì gây liệt cả tứ chi trung ương, thoát vị từ C5 thìgây liệt ngoại vi một chi trên và liệt trung ương hai chi dưới [26]

+ Rối loạn cảm giác: Tê bì ngọn chi trên, kèm giảm cảm giác kiểu dẫn

truyền dưới mức tổn thương, hoặc giảm cảm giác đau, có thể giảm cảm giácsâu, cảm giác rung, nhưng cảm giác xúc giác thường vẫn còn [31], [32]

+ Rối loạn phản xạ: Có thể tăng PXGX tứ chi, giảm hoặc giảm PXGX chi

trên, kèm tăng PXGX hai chi dưới, thường gặp phản xạ bệnh lý bó tháp [26]

+ Rối loạn cơ tròn: Thường khó đại, tiểu tiện.

+ Có thể thêm hội chứng Brown-Sequard: K hi chèn ép nửa tủy.

1.3.3.4 Hội chứng rễ - tủy phối hợp

Bao gồm cả triệu chứng chèn ép rễ và chèn ép tủy, đây là hội chứng phổbiến nhất trong TVĐĐ CSC, rối loạn vận động và phản xạ rõ hơn là rối loạn cảmgiác, BN thường thấy giảm cảm giác hơn là mất cảm giác hoàn toàn

1.3.3.5 Hội chứng rối loạn thần kinh tự chủ

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

+ Khối thoát vị đè ép vào các màng tủy, mạch máu các thần kinh có cácnhánh giao cảm, đi lên kích thích ngược trở lại hạch giao cảm và các nhánh tớicác tạng khác (mắt, tim và các tạng nội tạng khác)

+ Mỏ xương, gai xương đè ép vào động mạch đốt sống

+ Bản thân đĩa đệm cổ, cùng với CSC, đã có chức năng vận động cổ và điềutiết định hướng không gian và điều khiển tư thế, nên khi TVĐĐ CSC thường gâymất khả năng điều khiển trong hoạt động cổ, ảnh hưởng tới chức năng tự chủ

cổ, thông qua phản xạ điều chỉnh động tác mắt, đầu, thân mình

Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng rối loạn thần kinh tự chủ hay gặplà: Chóng mặt, mất thăng bằng, ù tai, mờ mắt từng cơn, đôi khi đau ở phần sauhốc mắt, đỏ mặt, cơn hạ huyết áp, vã mồ hôi và tăng nhu động ruột, cơn đaungực do căn nguyên CSC hay gặp trong thoát vị C6-C7 [26]

1.3.3.6 Hội chứng động mạch đốt sống thân nền

Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp: đau đầu vùng chẩm, đau ở hốc mắt,hoa mắt chóng mặt, nôn và buồn nôn, đi lại lảo đảo không vững [26]

1.3.4 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Triệu chứng lâm sàng rất quan trọng trong việc định hướng, chẩn đoán vàtheo dõi điều trị bệnh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bao gồm: Chụp X-

quang thường quy, chụp tủy cản quang, chụp đĩa đệm, chụp cắt lớp vi tính,chụp cộng hưởng từ (CHT), ghi điện cơ, trong đó chụp CHT là phương pháp tiêntiến nhất và là tiêu chuẩn vàng hiện nay, để chẩn đoán các bệnh lý cột sống, tủysống, đặc biệt là TVĐĐ CSC Chụp CHT là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứngdụng trong y học lâm sàng, từ đầu thập kỷ 80 [33], [34], [35] Đến nay phươngpháp chẩn đoán tạo ảnh CHT, được ứng dụng rộng rãi với ưu điểm: An toàn,không xâm nhập, không gây nhiễm xạ cho bệnh nhân và thầy thuốc [5].

CHT đánh giá toàn diện: Tủy sống, dịch não tủy, dây chằng, mạch máu, tổchức mỡ và đĩa đệm, phát hiện ra rễ thần kinh bị tổ chức đĩa đệm thoát vị chèn

ép mà chụp X-quang không phát hiện được, CHT là xét nghiệm số một để đánhgiá về tủy sống, đặc biệt trong chẩn đoán TVĐĐ CSC [5], [30]

Thông thường, việc chụp CHT CSC gồm chụp ảnh định hướng: Ảnh T1 và

T2 cắt dọc, ngang Trên phim CHT đĩa đệm là một tổ chức có ranh giới rõ rệt, ởhình ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu (màu đen), ở hình ảnh T2W là tổ chứctăng tín hiệu (màu trắng) do chứa nhiều nước, khối TVĐĐ là phần đồng tín hiệu,với mô đĩa đệm đẩy nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống, đè vào ốngsống và không ngấm thuốc đối quang từ Các hình ảnh Sagittal (cắt dọc trướcsau) và hình ảnh cắt ngang (axial) cơ bản, người ta đánh giá được mức độthoát vị chèn vào tủy sống và rễ thần kinh, gây chèn ép khoang dịch não tủy

và phù tủy cùng mức, đồng thời đo được kích thước của ống sống và tủysống, đánh giá được tình trạng hẹp ống sống cổ [35], [36], [37]

Theo Moller T.B., và Cs (1998), đường kính trước sau của ống sống trênảnh T2 cắt dọc (C1 ≥ 21mm, C2≥ 20mm, C3 ≥ 17mm, từ C4 đến C7 > 14mm), đườngkính ngang của ống sống ở mặt cắt ngang là >20mm Đường kính tủy sống, trênảnh T2 cắt dọc lớn hơn 6-7mm Nhiều tác giả đã nghiên cứu vai trò của hẹp ống

sống cổ, trong bệnh lý TVĐĐ CSC và sử dụng đường kính trước sau ống sống, từ

C4 đến C6 để tiên lượng bệnh Các BN có đường kính ống sống <10mm được coi

là hẹp nặng ống sống cổ, dễ có biểu hiện lâm sàng [38]

Hình 1.7 Một số kích thước quan trọng của ống sống cổ

* Nguồn: Theo Moller T.B., và Cs (1998) [38]

1 Đường kính trước sau của ống sống trên ảnh cắt dọc và cắt ngang

2 Đường kính trước sau của tủy sống trên ảnh cắt dọc

3 Đường kính ngang của ống sống trên ảnh cắt ngang

1.3.5 Chẩn đoán phân biệt thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Không phải tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu X-quang của TVĐĐ CSC và

có hội chứng chèn ép rễ, hay chèn ép tủy là có TVĐĐ CSC Cần chẩn đoán phânbiệt TVĐĐ CSC với các bệnh lý bên trong và bên ngoài CSC, bao gồm: Viêm, u,nhiễm khuẩn, chấn thương và các bệnh lý thoái hóa

1.4 Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.4.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị nội khoa TVĐĐ CSC là một phương pháp tổng hợp bao gồm: Bấtđộng CSC trong giai đoạn cấp, dùng các loại thuốc xoa bóp và kéo giãn CSC, kếthợp với vật lý trị liệu, đặc biệt là liệu pháp corticoid NMC và tiêm cạnh rễ thầnkinh [40]

Theo các tác giả: Điều trị bảo tồn có vai trò lớn trong việc giảm triệuchứng, nhất là triệu chứng đau, phục hồi chức năng vận động đã bị hạn chế dođau và góp phần phục hồi sau phẫu thuật như điện châm, cấy chỉ catgut bàithuốc y học cổ truyền Phương pháp này có hiệu quả tốt đối với bệnh nhân bịbệnh lý rễ cổ cấp [41], [42]

1.4.1.1 Chỉ định điều trị bảo tồn

+ Các BN TVĐĐ CSC có hội chứng rễ đơn thuần

+ Các BN TVĐĐ CSC có bệnh lý tủy mức độ nhẹ, không tiến triển

+ Các BN TVĐĐ CSC trẻ, tiến triển cấp tính, sau chấn thương

+ Các BNTVĐĐ CSC có chống chỉ định điều trị ngoại khoa

+ Các BNTVĐĐ CSC có kết quả CHT là phồng đĩa đệm [6]

1.4.1.2 Các phương pháp điều trị bảo tồn

+ Bất động cột sống cổ: Trong giai đoạn cấp đang đau nhiều, bệnh nhân

cần nằm nghỉ tại giường, đeo nẹp cổ khi ngồi và khi đi lại trong hai tuần đầu,

đeo nẹp có tác dụng giảm áp đĩa đệm, giảm phù nề ở rễ, đỡ đau CSC

+ Liệu pháp dùng thuốc: Là biện pháp chủ yếu điều trị triệu chứng, có thể

dùng các thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid, thuốc giãn cơ vân, vitaminnhóm B, thuốc an thần [6], [18], [24] Theo các tác giả không có thuốc điều trịđặc hiệu thoát vị đĩa đệm Tuy nhiên, các thuốc có thể cắt tạm thời một khâu

của cung phản xạ đau, là một yếu tố bệnh sinh gây co thắt mạch máu, do đóthuốc cũng có vai trò điều trị căn nguyên ở một mức độ nhất định [6].

+ Kéo giãn cột sống cổ: Là khâu quan trọng, trong điều trị bệnh sinh của

TVĐĐ, việc lựa chọn trọng lượng kéo giãn dựa vào trọng lượng của BN và khảnăng chịu đựng của họ, khởi đầu từ 3- 4kg sau tăng dần đến mức tối đa, BNchịu đựng được thì duy trì, rồi giảm dần trước khi kết thúc liệu trình kéo, mỗilần kéo từ 15-20 phút, ngày kéo từ 1-3 lần và mỗi liệu trình kéo từ 10-20 ngày,sau khi kéo giãn cần đeo nẹp 1-2 giờ hoặc nằm nghỉ 15-20 phút [35]

+ Vật lý trị liệu: Bao gồm kéo giãn cột sống, giảm đau bằng nhiệt, bức xạ

hồng ngoại, đắp paraffin, năng lượng sóng ngắn, điện xung [43] Xoa bóp bấmnắn có tác dụng tốt nếu làm đúng kỹ thuật, nhằm nới giãn cơ co thắt Nắn chỉnhlệch khớp, mở rộng khe gian đốt, giải phóng chèn ép

1.4.2 Các phương pháp can thiệp tối thiểu

1.4.2.1 Kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng LASER qua da

Được Choy D.W và cs thực hiện 1998, dựa trên nguyên lý dùng nănglượng laser để đốt cháy một thể tích nhỏ nhân nhày, giảm áp lực bên trong củađĩa đệm, phần đĩa đệm thoát vị co nhỏ, bớt đè ép vào rễ thần kinh [44]

+ Chỉ định: TVĐĐ có hội chứng rễ, chẩn đoán bằng chụp CHT

+ Chống chỉ định: TVĐĐ có mảnh rời, có chèn ép tủy, hoặc kèm theo thoáihóa cột sống nặng, có gai xương lớn và hẹp ống sống nặng

Theo Choy D.W và cs (1992), cho thấy điều trị TVĐĐ bằng laser qua da đạt

tỷ lệ thành công từ 75 đến 89% và biến chứng <1%, kỹ thuật này được sử dụngnhiều nhất cho TVĐĐ CSTL, ít được sử dụng cho TVĐĐ CSC 0,14% [44]

Nhữ Đình Sơn và cs (2011), điều trị 61 BN TVĐĐ CSTL với phương phápgiảm áp đĩa đệm bằng laser, kết quả rất tốt và tốt tại thời điểm ra viện và sau 03

tháng điều trị là 63,93% và 86,04%, tỷ lệ khỏi bệnh sau 03 tháng là 83,7%, có 4

BN chiếm 9,3% phải chuyển điều trị phẫu thuật [45]

1.4.2.2 Liệu pháp hóa tiêu nhân

Lyman đề xuất năm 1963, dùng Chymopapain hoặc Aprotinin tiêm vàotrong đĩa đệm đã được sử dụng rộng rãi ở Pháp và Mỹ vào những thập kỷ 70-80

+ Chỉ định: TVĐĐ CSC gây đau rễ thần kinh cổ dai dẳng, điều trị nội khoakhông kết quả

+ Chống chỉ định: TVĐĐ có mảnh rời thành khối lớn, đè ép tủy sống,xuyên màng cứng, kèm theo hẹp ống sống, đĩa đệm thoái hóa nặng

1.4.2.3 Tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ bằng thuốc

a) Nguyên lý của phương pháp tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ

Bằng phương pháp can thiệp tối thiểu, thuốc kháng viêm được đưa vàonơi tổn thương Nhờ vậy, tác dụng phù viêm được cải thiện nhanh chóng, giảiphóng rễ khỏi chèn ép và kích thích, giải phóng được xung đột đĩa rễ, triệuchứng lâm sàng giảm hoặc mất [1] Có thể tiếp cận khoang ngoài màng cứngbằng 02 con đường, qua đường liên gai hoặc qua lỗ liên đốt

b) Mục đích của kỹ thuật

Đưa thuốc điều trị tới rễ thần kinh bị tổn thương, làm phục hồi chức năng

rễ thần kinh

c) Thuốc sử dụng trong kỹ thuật

Thuốc cản quang sử dụng trong thủ thuật là pamiray do Đức sản xuất,thuốc tan trong nước, không bị ion hóa nên không độc, không kích thích tủysống, có thời gian đào thải nhanh

Thuốc Methylprednisolon acetat là những nhân tố căn bản tác dụng củacorticosteroid cho hiệu quả kháng viêm chống phù nề và ức chế miễn dịch, khiTVĐĐ làm tăng mức độ hoạt động của các men endopeptidase thủy phân cácprotein của chất cơ bản ngoại bào, NO, prostaglandin E2 và interleukin-6,

phospholipase A2 cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc gây viêm và gâyđộc rễ thần kinh Methylprednisolone acetat sử dụng trong nghiên cứu có đặcđiểm: Là dạng bột tinh thể mầu trắng, không mùi, hòa tan trong nước và dioxin,

ít hòa tan trong acetone, có kích thước tương đối đồng đều, các hạt củamethylprednisolone acetat nhỏ hơn so với các hạt của triamcinolone acetonids,betamethasone acetat và nhỏ hơn tế bào hồng cầu, mặc dù được đóng góidầy đặc nhưng hầu như không kết tủa, so với dexamethasone thìmethylprednison acetat các hạt với kích thước lớn hơn nhưng có tác dụngchậm và bền hơn dexamethasone [46]

Cơ chế chống viêm của corticosteroid: Tác dụng lên hầu hết các loại viêm,không kể đến nguyên nhân Corticosteroid kích thích tổng hợp một protein làlipocortin, chất này ức chế hoạt tính của phospholipase A2, làm giảm tổng hợp

cả leucotrien và các prostagladin Trong khi thuốc NSAIDs chỉ ức chế tổng hợpcác prostagladin Corticosteroid tiêm NMC được chứng minh là ức chế hoạt hóaphospholipase A2 và làm giảm tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh do viêmnhiễm, giảm viêm bằng cách ức chế sự tổng hợp và giải phóng các chất trunggian gây viêm, dẫn đến giảm triệu chứng đau [47], [48], corticosteroid cũng ảnhhưởng đến hoạt động qua trung gian tế bào và các protein tín hiệu cytokine,hoạt động trung gian tế bào và các cytokine là những yếu tố liên quan đến cơchế bệnh sinh của đau rễ thần kinh Ngoài chống viêm, thuốc corticosteroid còn

có nhiều ứng dụng khác như: Giúp ổn định màng thần kinh, ức chế các xung lạc,

ức chế độ dẫn điện ion, tăng phân cực tế bào thần kinh cột sống và ức chế quátrình truyền sợi C, những tác dụng của corticosteroid có thể giải thích lý dogiảm thiểu các triệu chứng ở trạng thái không viêm [49], [50]

Thuốc gây tê lidocain kết hợp với thuốc corticosteroid không chỉ có tácdụng gây tê trực tiếp mà còn mang lại nhiều lợi ích khác Lidocain đã được