Tìm hiểu kiến thức của người dân về bệnh ung thư cổ tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung là một trong ba ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn thế giới. Năm 2008, có 529.800 ca mới mắc ung thư cổ tử cung (UTCTC), chiếm 9% tổng số mới mắc do các ung thư và 275.100 ca tử vong (chiếm 8% tổng số chết vì ung thư), trong tổng số các ca chết vì UTCTC thì Châu Phi có 53.000 ca, vùng Mỹ la tinh và Caribe (31.700 ca), Châu Á (159.800 ca). Hơn 85% các trường hợp mới mắc và tử vong ở các nước đang phát triển [9],. Tại Việt Nam, theo kết quả ghi nhận ung thư tại Hà nội trong 20 năm (1988 đến 2007), trong số 28.672 số trường hợp phụ nữ bị ung thư thì có 2.093 trường hợp ung thư cổ tử cung chiếm 7,3% tổng số ung thư ở nữ với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ASR là 6,8/100.000 dân [4],[5]. Trên toàn thế giới, (UTCTC) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở phụ nữ. Hàng năm có khoảng 510.000 ca mới được phát hiện và có 300.000 trường hợp chết mỗi năm. Tuy nhiên nếu được phát hiện sớm, UTCTC hoàn toàn có thể điều trị được. Việc làm xét nghiệm tế bào cổ tử cung định kỳ sẽ giúp những phụ nữ tránh được căn bệnh nguy hiểm này. Ung thư cổ tử cung có thể chữa khỏi nếu bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị sớm. Tiên lượng bệnh ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào kích thước của khối u, loại mô bệnh học và đặc biệt là giai đoạn của bệnh ung thư cổ tử cung. Ngày nay với các phương pháp chẩn đoán và điều trị đã giúp các phác đồ điều trị bệnh ung thư cổ tử cung đã ngày càng được hoàn thiện [2], [7]. Để góp phần tích cực vào việc cải thiện và nâng cao sức khỏe cho phụ nữ nói riêng và sự phát triển kinh tế nói chung, Trang bị kiến thức cho người dân về bệnh ung thư cổ tử cung và cách phòng tránh là không thể không quan ttrọng chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Tìm hiểu kiến thức của người dân về bệnh ung thư cổ tử cung và cách phòng tránh” Với mục tiêu Tìm hiểu kiến thức của người dân về bệnh ung thư cổ tử cung

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ KHOA ĐIỀU DƯỠNG

- -BÁO CÁO

TÌM HIỂU KIẾN THỨC CỦA NGƯỜI DÂN

VỀ BỆNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

HuÕ, 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung là một trong ba ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ và lànguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn thế giới Năm 2008, có529.800 ca mới mắc ung thư cổ tử cung (UTCTC), chiếm 9% tổng số mới mắc

do các ung thư và 275.100 ca tử vong (chiếm 8% tổng số chết vì ung thư), trongtổng số các ca chết vì UTCTC thì Châu Phi có 53.000 ca, vùng Mỹ la tinh vàCaribe (31.700 ca), Châu Á (159.800 ca) Hơn 85% các trường hợp mới mắc và

tử vong ở các nước đang phát triển [9],

Tại Việt Nam, theo kết quả ghi nhận ung thư tại Hà nội trong 20 năm(1988 đến 2007), trong số 28.672 số trường hợp phụ nữ bị ung thư thì có 2.093trường hợp ung thư cổ tử cung chiếm 7,3% tổng số ung thư ở nữ với tỉ lệ mắcchuẩn theo tuổi ASR là 6,8/100.000 dân [4],[5] Trên toàn thế giới, (UTCTC) làmột trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở phụ nữ Hàng năm cókhoảng 510.000 ca mới được phát hiện và có 300.000 trường hợp chết mỗi năm.Tuy nhiên nếu được phát hiện sớm, UTCTC hoàn toàn có thể điều trị được Việclàm xét nghiệm tế bào cổ tử cung định kỳ sẽ giúp những phụ nữ tránh được cănbệnh nguy hiểm này

Ung thư cổ tử cung có thể chữa khỏi nếu bệnh nhân được chẩn đoán vàđiều trị sớm Tiên lượng bệnh ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào kích thước củakhối u, loại mô bệnh học và đặc biệt là giai đoạn của bệnh ung thư cổ tử cung.Ngày nay với các phương pháp chẩn đoán và điều trị đã giúp các phác đồ điềutrị bệnh ung thư cổ tử cung đã ngày càng được hoàn thiện [2], [7]

Để góp phần tích cực vào việc cải thiện và nâng cao sức khỏe cho phụ nữnói riêng và sự phát triển kinh tế nói chung, Trang bị kiến thức cho người dân

về bệnh ung thư cổ tử cung và cách phòng tránh là không thể không quan ttrọng

chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Tìm hiểu kiến thức của người dân về bệnh ung thư cổ tử cung và cách phòng tránh” Với mục tiêu

Tìm hiểu kiến thức của người dân về bệnh ung thư cổ tử cung

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC, BỆNH HỌC

1.1.1 Giải phẫu học [3], [6]

Tử cung nằm trong khung chậu, ở đường giữa, phía sau bàng quang,trước trực tràng Kích thước trung bình của tử cung là dầy 2cm (trước sau), rộng4cm và cao 6cm Tử cung có hình nón cụt hơi dẹt ở trước sau, đỉnh quay xuốngdưới gồm một thân, một cổ và phần thắt lại giữa thân và cổ gọi là eo

Cổ tử cung là phần dưới tử cung mở vào âm đạo Các thành âm đạo bámvào tử cung tạo thành các túi cùng trước, sau và hai bên Phía trước cổ tử cungliên quan đến bàng quang, phía sau liên quan đến trực tràng, 2 bên liên quan đếnchu cung, phía trên liên quan đến eo và thân tử cung, phía dưới liên quan đếncác túi cùng và âm đạo

Hình 1.1 Giải phẫu học tử cung (Nguồn Lacombe JA và cộng sự (2008),

Cervical cancer”, Atlas of Staging in Gynecological Springer-Verlag Publisher,

Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 lớp: lớp thanh mạc làphần phúc mạc phủ một phần đáy và thân tử cung; lớp cơ dầy; và lớp niêm mạc.Niêm mạc lót ở lòng tử cung là biểu mô trụ (tuyến), phụ thuộc nhiều vào nội

Thân tử cung

Chu

cung

Bàng quang

Âm

tràng

Cổ tử cung

tiết, bong tróc theo chu kỳ kinh tạo ra hiện tượng kinh nguyệt ở phụ nữ trong độtuổi sinh đẻ Niêm mạc lót cổ ngoài cổ tử cung là biểu mô gai liên tục với biểu

mô gai của âm đạo Chỗ tiếp giáp giữa biểu mô trụ và biểu mô gai gọi là vùngchuyển tiếp

Động mạch cổ tử cung là nhánh của động mạch tử cung xuất phát từ độngmạch chậu trong Tĩnh mạch cổ tử cung đổ về các đám rối tĩnh mạch cạnh tửcung và sau cùng về tĩnh mạch chậu trong Hệ thống bạch huyết của cổ tử cung

sẽ dẫn lưu về hệ thống các hạch bạch huyết của của các bó mạch chậu

1.1.2 Bệnh học ung thư cổ tử cung

* Diễn tiến tự nhiên [3], [6]

- Phần lớn các ung thư cổ tử cung xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa cổngoài và cổ trong là nơi tiếp giáp giữa biểu mô gai và biểu mô trụ

- Khởi đầu bằng những tổn thương tiền ung thư nằm trong biểu mô còngọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN: Cervical IntraepithelialNeoplasia), chia làm 3 mức độ CIN1,2,3 tùy theo độ dầy của tổn thương ở lớpbiểu mô Trong CIN 1, các tế bào dị dạng chỉ chiếm 1/3 dưới của lớp biểu mô,trong CIN 2, các tế bào dị dạng chiếm 2/3 dưới của lớp biểu mô còn trong CIN

3, các tế bào dị dạng chiếm toàn bộ lớp biểu mô Tuy nhiên không phải tất cảcác trường hợp dị sản đều diễn tiến thành ung thư cổ tử cung xâm lấn Các côngtrình theo dõi lâu dài trên 10 năm cho thấy đối với dị sản nhẹ, chỉ có 10% tiếntriển thành carcinôm xâm lấn, trong khi đó có đến 60% thoái triển Đối với dịsản nặng, chỉ có hơn 30% tiến triển thành carcinôm xâm lấn trong khi cũng cóđến 25% trường hợp thoái triển Sau khi tiến triển xâm lấn màng đáy thành ungthư xâm lấn

- Từ cổ tử cung, bướu có thể ăn lan:

+ Xuống dưới đến túi cùng, âm đạo: thường gặp nhất

+ Lên trên thân tử cung

+ Xâm lấn qua hai bên đến chu cung và vách chậu: nguy hiểmnhất, có thể siết chặt niệu quản gây thận ứ nước, vô niệu, suy thận và tửvong

+ Xâm lấn ra trước vào bàng quang và ra sau vào trực tràng (gặp ởgiai đoạn muộn vì vách bàng quang âm đạo và vách âm đạo trực tràng rất chắnchắn)

- Di căn hạch: thường nhất là hạch chậu ngoài, hạch chậu trong, kế đến làhạch bịt, chậu chung, cạnh động mạch chủ bụng và di căn đến những hạch xahơn

- Di căn xa: ít gặp, khoảng 5% các trường hợp, thường nhất là phổi, gan,xương

* Đại thể

- Dạng chồi sùi: bướu phát triển chồi sùi như bông cải

- Dạng loét: khuyết sâu, đáy gồ ghề phá hủy cấu trúc của cổ tử cung

- Dạng thâm nhiễm (ăn cứng): tổn thương phát triển vào trong lỗ cổ tửcung và có khuynh hướng ăn cứng toàn thể cổ tử cung

- Bướu ở giai đoạn trễ có thể gặp phối hợp các dạng trên

- Các loại khác: sarcôm, lymphôm, mêlanôm ác rất hiếm

1.1.3 Nguyên nhân ung thư cổ tử cung [3], [6]

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những bệnh ungthư phụ khoa thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi 35 trở lên.Nhiễm các tuýp Human Papilloma Virus (HPV) có nguy cơ cao,

tồn tại dai dẳng đã được khẳng định là nguyên nhân gây ra ungthư cổ tử cung Có nhiều yếu tố tạo thuận lợi cho tiến triển ungthư cổ tử cung từ nhiễm HPV: sanh nhiều lần, tuổi bắt đầu quan

hệ tình dục sớm, có nhiều bạn tình, hút thuốc lá… Ung thư cổ tửcung có liên quan với suy giảm miễn dịch, tần suất gia tăng ởnhững bệnh nhân ghép tạng và những người nhiễm HIV/AIDS

Hiện nay đã có vắc-xin ngừa những tuýp HPV gây bệnhphổ biến nhất và việc chủng ngừa song song với khám tầm soátđịnh kỳ sẽ giúp chị em phòng ngừa bệnh này tốt nhất

Việc khám phụ khoa và thực hiện tầm soát bằng phết tếbào cổ tử cung (pap smear) ít nhất mỗi năm một lần là rất cầnthiết đối với những phụ nữ đã có quan hệ tình dục Phươngpháp này giúp kiểm tra và phát hiện sớm các thay đổi ở tế bào

để có thể chữa trị các tổn thương lành tính ở cổ tử cung hoặcung thư ở các giai đoạn đầu để có thể chữa trị trước khi bệnhtiến triển quá nặng Tình huống tử vong do ung thư cổ tử cung

sẽ là rất hiếm nếu bệnh được phát hiện sớm

1.1.4 Biểu hiện của ung thư cổ tử cung

Giai đoạn tiền ung thư thường không có triệu chứng Khi

có các dấu hiệu khác thường như huyết trắng dai dẳng, có mùihôi hoặc có lẫn một chút máu, chảy máu bất thường trong âmđạo (chảy máu bất thường trong chu kì kinh nguyệt bìnhthường, chảy máu sau khi quan hệ tình dục, ra máu âm đạotrong suốt thời gian dài, ra máu âm đạo sau thời kì mãn kinh),vùng xương chậu thường xuyên có cảm giác đau, cảm giác đaukhi quan hệ tình dục, khi có những dấu hiệu khác thường nàybạn cần phải đi khám phụ khoa ngay Đây là những dấu hiệucảnh báo giúp bạn phát hiện sớm và ngăn ngừa bệnh Khi bệnh

nặng, có chảy dịch nhiều lẫn máu từ âm đạo, kèm với đau nhứcvùng lưng, vùng chậu hoặc ở chân.

1.1.5 HPV (Human Papilloma Virus)

HPV (vi rút u nhú ở người) là một loại vi rút lây truyền quađường tình dục, lây khi tiếp xúc qua da 80% phụ nữ đã từng cóquan hệ tình dục sẽ bị mắc HPV vào một thời điểm nào đó trongcuộc sống Phần lớn mọi người bị nhiễm đều không có bất kỳdấu hiệu nào HPV có thể tự biến mất mà không gây ra bất cứvấn đề sức khỏe nào Một tỷ lệ nhỏ trong số đó sẽ là nguyênnhân gây ung thư Nhiễm dai dẳng là nguyên nhân cần thiếtcho tổn thương tiền ung thư hay ung thư [3], [6]

Có thể giảm nguy cơ bị nhiễm HPV bằng cách sống chung thủymột vợ một chồng, hạn chế số bạn tình Những vùng bao cao sukhông che kín được vẫn có thể bị nhiễm vi rút

1.1.6 Vắc xin ngừa HPV

Có 2 loại vắc xin đã được công nhận có tác dụng ngănngừa HPV và đã được cấp phép sử dụng tại Việt Nam Vắc xinđược cấp phép để tiêm ngừa cho trẻ gái và phụ nữ từ 9 đến 26tuổi Tốt nhất nên tiêm vắcxin trước khi bắt đầu có quan hệ tìnhdục Những phụ nữ đã được tiêm vắc-xin ngừa ung thư cổ tửcung vẫn cần khám và tầm soát ung thư cổ tử cung đều đặn

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.2.1 Các tình huống lâm sàng

* Tình huống thường gặp

- Xuất huyết âm đạo bất thường: xuất huyết giữa hai kỳ kinh, sau khi giaohợp, hay sau mãn kinh Tính chất máu thường đỏ tươi, lượng ít hay vừa, nếuxuất huyết nhiều có thể có máu cục Đây là tình huống có vẻ rất đơn giản nhưng

có tầm quan trọng rất lớn, cần phải khám phụ khoa ngay

- Ra dịch âm đạo hay huyết trắng do bội nhiễm hay hoại tử bướu Dịch cóthể lượng ít hay nhiều, kéo dài

*Tình huống trễ

- Huyết trắng lẫn lộn huyết đỏ, hôi

- Đau vùng bụng dưới

- Dò nước tiểu hoặc phân ra ngã âm đạo

- Biếng ăn, sụt cân chứng tỏ bệnh đã tiến xa

1.2.2 Lâm sàng

- Hỏi kỹ bệnh sử

- Khám lâm sàng, đặc biệt là khám phụ khoa bằng mỏ vịt và bằng tay Khám bằng mỏ vịt: nhìn đánh giá các tổn thương âm đạo, túi cùng, cổ tửcung

Khám bằng tay: đánh giá các tổn thương của âm hộ, âm đạo, túi cùng, cổ

tử cung, thân tử cung, vách âm đạo-trực tràng, chu cung và sự xâm lấn vùngchậu

Đối với khám chu cung, phải khám bằng một ngón tay trong trực tràngkết hợp với một ngón tay trong âm đạo và một bàn tay ở thành bụng Tốt nhất làđược khám bởi bác sĩ ung thư phụ khoa Khám chu cung dưới gây mê có thểđược thực hiện nhưng ngày nay rất ít dùng, chỉ dùng trong trường hợp đặc biệt

1.2.3 Sinh thiết

Sinh thiết các tổn thương nghi ngờ bằng kềm bấm để có giái phẫu bệnh.Các trường hợp kết sinh thiết không phù hợp với kết quả lâm sàng thì sinh thiếtlại

Hóa trị được kết hợp với xạ trị theo hai cách: hóa trị trước khi xạ trị và hóa trị đồng thời với xạ trị Hóa trị sau xạ trị không được ủng hộ vì kém hiệu quả và nguy cơ biến chứng cao [70]

1.3.1 Hóa trị trước xạ trị (hóa trị tân hỗ trợ) [2], [7]

Mục đích của hóa trị tân hỗ trợ là làm co nhỏ bướu và tiêu diệt các ổ di căn

xa vi thể nếu có trước khi xạ trị Với các phác đồ phối hợp hóa trị dựa trênCisplatin, tỉ lệ đáp ứng chung là 70–100%, trong đó đáp ứng hoàn toàn là 22–44%

Nhiều nghiên cứu so sánh giữa hóa trị tân hỗ trợ kèm xạ trị/phẫu trị với

xạ trị đơn thuần trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ vớikết quả khác biệt Đa số các công trình cho thấy hóa trị tân hỗ trợ không tốt hơn

xạ trị đơn thuần

1.3.2 Hóa xạ trị đồng thời [2], [7]

Ngày càng có nhiều nghiên cứu cho thấy hóa xạ trị đồng thời làm tăng đáp ứng, giảm tái phát và di căn, tăng sống còn ở những bệnh nhân ung thư cổ

tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ-tại vùng

Cơ chế tương tác giữa hóa trị và xạ trị khi dùng phối hợp đồng thời + Hóa trị và xạ trị nhằm vào những nhóm tế bào khác nhau của bướu + Hóa trị ngăn cản sự sửa chữa tổn thương dưới mức gây chết của xạ trị + Hóa trị làm giảm sự tái tạo dân số tế bào sau xạ trị

+ Các tế bào giai đoạn Go vào chu trình nhiều hơn, tăng đáp ứng điều trị + Gia tăng sự đồng bộ chu trình tế bào

+ Tăng tưới oxy tế bào bướu sau xạ sẽ tăng hiệu quả của thuốc và xạ trị + Thuốc ngấm vào bướu nhiều hơn khi bướu co nhỏ do xạ trị

+ Tiêu diệt sớm các tế bào bướu sẽ ngăn ngừa bớt được hiện tượng khángthuốc và\ hoặc kháng tia

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Phụ nữ > 18 tuổi phường Thủy Phương, thị xã Hương Thủy, thành phốHuế

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Người được phỏng vấn ≥ 18 tuổi

- Đồng ý tham gia

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Đối tượng được phỏng vấn

- Không có khả năng giao tiếp

- Bệnh tâm thần

- Không đồng ý tham gia

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp điều tra mô tả, cắt ngang

2.2.2 Thời gian nghiên cứu :

Tiến hành nghiên cứu từ ngày 26-03-2016 đến 8-4-2016

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu :

Tổ 10, phường Thủy Phương, thị xã Hương Thủy

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên đơn

- Lập danh sách tất cả những người ≥18 tuổi hiện đang sinh sống phườngThủy Phương, TX Hương Thủy, Thành Phố Huế

- Chọn tất cả những người phù hợp với tiêu chuẩn chọn đối tượng và loạinhững người trong đối tượng loại trừ và chúng tôi đã tiến hành trên 55 người

2.2.5 Các bước tiến hành :

Ngày 28-03-2016 đến 31-03-2016: Điều tra, phỏng vấn các hộNgày 1-04-2016 đến 3-04-2016: Thống kê và xử lý số liệuNgày 4-04-2016 đến 8-04-2016: Viết báo cáo

2.2.6 Nội dung nghiên cứu :

+ Kiến thức về bệnh Ung thư cổ tử cung ( CTC)

- Nghe nói bệnh ung thư CTC

- Khám phụ khoa định kỳ

- Thời gian khám phụ khoa định kỳ

- Hiểu biết mục đích khám phụ khoa

- Hiểu biết triệu chứng nguy cơ UT CTC

- Hiểu biết đối tượng dễ mắc bệnh UT CTC

- Hiểu biết những bệnh có thể gây ra UT CTC

- Xử trí khi có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh UT CTC

+ Cách phòng tránh bệnh UT CTC

- Cách phòng tránh bệnh UT CTC

- Thời điểm tiêm vắc xin phòng UT CTC

- Biết nguồn thông tin về bệnh UT CTC

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học thông thường

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua điều tra phỏng vấn 55 phụ nữ tìm hiểu kiến thức về bệnh UT CTC vàcách phòng chống tại phường Thủy Phương chúng tôi có kết quả nghiên cứu nhưsau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi Nhận xét: Phần lớn các đối tượng nghiên cứu 26-35 tuổi chiếm tỉ lệ

3.2 KIẾN THỨC PHÒNG BỆNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

100% phụ nữ có nghe nói bệnh ung thu CTC

74,5% người dân có đi khám phụ khoa định kỳ

3.2.2 Hiểu biết thời gian đi khám phụ khoa định kỳ

Bảng 3.4 Tỷ lệ các người dân biết đi khám phụ khoa định kỳ (n=41)

48,8% người dân có đi khám phụ khoa 6 tháng/ 1 lần

3.2.3 Hiểu biết mục đích khám phụ khoa

3.2.4 Hiểu biết triệu chứng có nguy cơ ung thư cổ TC

Bảng 3.6 Tỷ lệ phụ nữ biết triệu chứng có nguy cơ ung thư cổ TC

Triệu chứng có nguy cơ ung thư cổ TC n Tỷ lệ %

3.2.5 Hiểu biết đối tượng có khả năng mắc bệnh UTCTC

Bảng 3.7 Tỷ lệ phụ nữ biết đối tượng có khả năng mắc bệnh

3.2.6 Hiểu biết các bệnh có thể gây ra ung thư cổ TC

Bảng 3.8 Tỷ lệ phụ nữ biết các bệnh có thể gây ra ung thư cổ

69,1% phụ nữ biết viêm CTC là bệnh có thể gây UT CTC còn 30,9% phụ

nữ không biết các bệnh gây ra ung thư cổ TC

3.2.7 Biết xử trí khi có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh UTCTC

Bảng 3.9 Tỷ lệ phụ nữ biết xử trí khi có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh UTCTC

Xử trí khi có dấu hiệu mắc bệnh

3.3.2 Thời điểm tiêm vắc xin phòng UTCTC

Bảng 3.11 Tỷ lệ phụ nữ biết thời điểm tiêm vắc xin phòng UTCTC

Thời điểm tiêm vắc xin phòng UTCTC n Tỷ lệ %