Đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm không triệu chứng ở người việt trưởng thành, nghiên cứu trên hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón

Các đặc điểm của lồi cầu xương hàm dưới như kích thước, hình dạng; sự cân xứng của góc trục dài lồi cầu và vị trí lồi cầu hai bên phải và trái qua mặt phẳng dọc giữa. Đặc điểm hình thái của hõm khớp gồm có hình dạng, chiều rộng và chiều sâu hõm khớp; chiều dày trần hõm khớp. Đặc điểm của lồi khớp là độ nghiêng và chiều cao lồi khớp đồng thời cũng ghi nhận đặc điểm hốc khí ở lồi khớp.

NGUYỄN VĂN LÂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM KHÔNG TRIỆU CHỨNG

NGHIÊN CỨU TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP

ĐIỆN TOÁN CHÙM TIA HÌNH NÓN

NGUYỄN VĂN LÂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM KHÔNG TRIỆU CHỨNG

NGHIÊN CỨU TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP

ĐIỆN TOÁN CHÙM TIA HÌNH NÓN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai khác công bố trong bất kỳ một công trình nào

Nguyễn Văn Lân

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt i

Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh ii

Danh mục các thuật ngữ giải phẫu iii

Danh mục các bảng iv

Danh mục các hình vi

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm 4

1.2 Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dương hàm 6

1.3 CBCT khảo sát khớp thái dương hàm 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.3 Cỡ mẫu: 32

2.4 Phương tiện nghiên cứu 33

2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu 33

2.6 Dữ liệu ở tư thế lồng múi tối đa 34

2.1 Dữ liệu ở tư thế há tối đa 42

2.2 Tính toán 44

2.3 Các biến số nghiên cứu 46

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 48

2.5 Kiểm soát sai lệch thông tin 48

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 48

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 51

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 51

3.2 Các đặc điểm về lồi cầu 52

3.3 Các đặc điểm về hõm khớp 54

3.4 Các đặc điểm về lồi khớp 55

3.5 Tương quan giữa các đặc điềm hình thái lồi cầu, hõm khớp và lồi khớp 58

4.1 Mẫu nghiên cứu 70

4.2 Phương pháp nghiên cứu 72

4.3 Khảo sát các đặc điểm về lồi cầu 77

4.4 Hõm khớp 83

4.5 Lồi khớp 88

4.6 Vị trí lồi cầu tư thế lồng múi tối đa 94

4.7 Vị trí của lồi cầu ở tư thế há tối đa 105

Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI 116

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 117

KẾT LUẬN 118

1 Đặc điểm hình thái lồi cầu xương hàm dưới 118

2 Đặc điểm hình thái hõm khớp, lồi khớp 118

3 Vị trí lồi cầu xương hàm dưới 119

KIẾN NGHỊ 120 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Phiếu khám khớp thái dương hàm

Phụ lục 2 Trang thông tin cho người tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3 Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4 Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

Phụ lục 5 Danh sách mẫu nghiên cứu

AAOMR American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology

ALARA As Low As Reasonable Achievemnet

ALS Axial Lateral Space

AMS Axial Medial Space

AS Anterior Joint Space

CBCT Cone Beam Computed Tomography

CCS Coronal Central Space

CLS Coronal Lateral Space

CMS Coronal Medial Space

FOV Field Of View

ICRP International Commission on Radiological Protection

MDCT Multi Disk Computed Tomography

Multidetector Computed tomography

MR Magnetic Resonance

MRI Magnetic Resonance Image

MSCT Multi Slice Computed Tomography

PS Posterior Joint Space

RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

SS Superior Joint Space

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chụp có bơm thuốc cản quang Anthrography

Độ nghiêng lồi khớp Articular eminence inclination

Đường thẳng ngang True Horizontal Line (THL)

Hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc Sagital image

Hình ảnh theo mặt phẳng đứng ngang Coronal image

Hình ảnh theo mặt phẳng ngang Axial image

Hình ảnh xuyên sọ Transcranial radiograph

Hốc khí ở lồi khớp Pneumatized Articular Eminence

Phương pháp mặt phẳng tiếp xúc The best – fit method

Phương pháp trần - đỉnh The top – roof line method

Rối loạn nội khớp Internal derangement

Trần hõm khớp Roof of the Glenoid Fossa (RGF)

Vị trí lồng múi tối đa Maximal Intercuspation (MI) position

Panoramic Radiograph

Tiếng Việt Tiếng Anh Latinh

Bảng 1 1: So sánh các số đo lồi cầu 24

Bảng 2 1: Cỡ mẫu nghiên cứu 33

Bảng 2 2: Biến số độc lập 46

Bảng 2 3: Các biến số phụ thuộc 47

Bảng 3.1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 51

Bảng 3.2: Phân loại mức độ há miệng tối đa theo giới 51

Bảng 3.3: Kích thước trung bình lồi cầu theo giới và chung nam nữ 52

Bảng 3.4: Hình dạng lồi cầu theo giới và chung cho nam nữ 52

Bảng 3.5: Sự cân xứng của lồi cầu trên mặt phẳng ngang 53

Bảng 3.6: So sánh kích thước lồi cầu theo hình dạng lồi cầu 53

Bảng 3.7: Kích thước hõm khớp, theo giới 54

Bảng 3.8: Hình dạng hõm khớp theo giới 54

Bảng 3.9: So sánh kích thước hõm khớp theo hình dạng hõm khớp 54

Bảng 3.10: So sánh kích thước hõm khớp theo hình dạng lồi cầu 55

Bảng 3.11: Độ nghiêng, chiều cao lồi khớp 55

Bảng 3.12: So sánh các đặc điểm của lồi khớp theo hình dạng lồi cầu 56

Bảng 3.13: So sánh độ nghiêng lồi khớp, chiều cao lồi khớp theo hình dạng hõm khớp 56

Bảng 3.14: Sự hiện diện hốc khí ở lồi khớp theo giới 57

Bảng 3.15: Sự hiện diện của hốc khí ở trần hõm khớp 57

Bảng 3.16: Chiều dày trần hõm khớp theo hốc khí ở lồi khớp và trần hõm khớp 57

Bảng 3.17: Hệ số tương quan Pearson giữa các đặc điểm nghiên cứu 58

Bảng 3.18: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải tại lồng múi tối đa 59

Bảng 3.19: Kích thước khoảng gian khớp hai bên phải và trái 59

Bảng 3.20: Kích thước trung bình khoảng gian khớp theo giới 60

Bảng 3.21: Vị trí lồi cầu trong hõm khớp theo Pullinger và Senner 60

Bảng 3.22: Vị trí lồi cầu trong hõm khớp theo theo tỉ số khoảng gian khớp 61

Bảng 3.23: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải ở tư thế há tối đa 61

Bảng 3.24: Vị trí lồi cầu so với lồi khớp trên mặt phẳng đứng dọc ở tư thế há tối đa 62

Bảng 3.25: Vị trí lồi cầu so với lồi khớp, theo giới, ở tư thế há tối đa 62

LMTĐ 62

Bảng 3.27: Vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc tương ứng vị trí lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang ở LMTĐ 63

Bảng 3.28: Vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng đứng dọc tương ứng vị trí lồi cầu ở LMTĐ 63

Bảng 3.29: Kích thước hõm khớp, lồi cầu, lồi khớp và độ há miệng theo vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc 64

Bảng 3.30: Vị trí lồi cầu, tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc theo độ há miệng 64

Bảng 3.31: So sánh kích thước lồi cầu, hõm khớp, lồi khớp và độ há miệng theo vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang 65

Bảng 3.32: Kích thước khoảng gian khớp theo vị trí lồi cầu tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc 66

Bảng 3.33: Kích thước khoảng gian khớp theo vị trí lồi cầu tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang 66

Bảng 3.34: So sánh kích thước khoảng gian khớp theo độ há miệng tối đa 67

Bảng 3.35: Hệ số tương quan Pearson giữa vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa với các đặc điểm của khớp TDH 68

Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của các nghiên cứu trên thế giới 71

Bảng 4.2: Liều tương đương (µSv) của các mô khi chụp MDCT và CBCT 74

Bảng 4.3: Kích thước lồi cầu các nghiên cứu 78

Bảng 4.4: Sự cân xứng của lồi cầu (T) và (P) 82

Bảng 4.5: Tỉ lệ các hốc khí ở lồi khớp 93

Bảng 4.6: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc, bên phải và bên trái 97

Bảng 4.7: Khoảng gian khớp mặt phẳng đứng dọc, theo giới 98

Bảng 4.8: Kích thước khoảng gian khớp theo giới trên mặt phẳng đứng ngang100 Bảng 4.9: Kích thước khoảng gian khớp theo giới trên mặt phẳng ngang 101

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc xương của khớp TDH 4

Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH 5

Hình 1.3: Dây chằng và bao khớp 6

Hình 1.4: Chiều thế xuyên sọ 9

Hình 1.5: Chiều thế xuyên hốc mắt 10

Hình 1.6: Chiều thế xuyên hầu 10

Hình 1.7: X quang toàn cảnh 11

Hình 1.8: Khớp TDH theo mặt phẳng đứng-dọc 11

Hình 1.9: Hình khớp có thuốc cản quang 13

Hình 1.10: Đĩa khớp ở vị trí bình thường 13

Hình 1.11: Chùm tia CBCT (trái) và chùm tia CT hình rẽ quạt (phải) 15

Hình 1.12: Mặt phẳng tham chiếu của hình ảnh CBCT 15

Hình 1.13: Hình ảnh khớp TDH trên CBCT 16

Hình 1.14: Vị trí lồi cầu 20

Hình 1.15: So sánh lồi cầu hai bên phải và trái 23

Hình 1.16: Dịch chuyển của lồi cầu ở tư thế há tối đa 25

Hình 1.17: Hốc trống trong lồi khớp 29

Hình 2.1: Hình ảnh khớp trên 3 mặt phẳng 35

Hình 2.2: Hình dạng lồi cầu 35

Hình 2.3: Kích thước lồi cầu 36

Hình 2.4: Góc giữa trục dài lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa 36

Hình 2.5: Khoảng cách tâm lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa 36

Hình 2.6: So sánh vị trí trước sau giữa hai lồi cầu trên mặt phẳng ngang 37

Hình 2.7: So sánh vị trí trên dưới của hai lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang 37 Hình 2.8: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc 38

Hình 2.9: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang 38

Hình 2.10: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng ngang 39

Hình 2.11: Hình dạng hõm khớp 39

Hình 2.12: Chiều rộng (A), Chiều cao hõm khớp (B) 40

Hình 2.13: Đo chiều dày trần hõm khớp 40

Hình 2.14: Các điểm và mặt phẳng 41

Hình 2.15: Độ nghiêng lồi khớp 41

Hình 2.16: Chiều cao lồi khớp 42

Hình 2.17: Hốc khí: a- đơn hốc; b- đa hốc 42

Hình 2.18: Khoảng cách lồi cầu – hõm khớp: (a) trước sau (b) trên dưới 43

Hình 2.19: Khoảng cách lồi cầu – lồi khớp: (a) trước sau (b) trên dưới 43

Hình 2.20: Tương quan vị trí lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang 44

Hình 2.21: Vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa 45

Hình 4.1: Phân loại vị trí lồi cầu theo Juca (2009) 109

Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu 50 Biểu đồ 4.1: So sánh kích thước lồi cầu 78 Biểu đồ 4.2: Phân nhóm hình dạng hõm khớp 85 Biểu đồ 4.3: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải trên mặt phẳng đứng ngang 107

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp thái dương hàm (TDH) được hợp thành bởi hõm khớp hàm dưới của xương thái dương thuộc nền sọ, lồi cầu xương hàm dưới và những cấu trúc mô mềm khác; các thành phần này liên kết tinh tế trong các vận động phức tạp của khớp để đảm bảo hàm dưới vận động một cách hài hòa, gồm: quay, xoay, trượt Như vậy, khớp TDH là một khớp tinh vi về hình thái, phức tạp về chức năng Hai khớp TDH

ở vị trí khá nhạy cảm hai bên vùng hàm mặt, tương đối độc lập về cấu trúc nhưng

“liên thuộc” nhau khi vận động Nghiên cứu tìm hiểu về khớp TDH - một trong những khớp phức tạp nhất cơ thể, vẫn được nhiều quan tâm của các nhà nghiên cứu

Trong nhiều bệnh của khớp TDH, rối loạn TDH là thuật ngữ chỉ các tình trạng không bình thường liên quan xương, đĩa khớp và/hoặc cơ của khớp TDH, và được xếp vào phân nhóm rối loạn cơ-xương-thần kinh (thuộc phân loại đau miệng - mặt của Bell) Kết quả một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam ghi nhận rối loạn TDH khá phổ biến ở người trẻ, Hoa kỳ: 20 – 40 tuổi (Lueeuw, 2008); Việt Nam: 12 tuổi – 22,8% [1] và 18-54 tuổi chiếm 64,9% [4],[6] Tình trạng không bình thường của khớp không chỉ mất sự thoải mái về thể chất mà người bệnh phải chịu nhiều tác động tinh thần, ảnh hưởng đến sinh hoạt, làm việc và chất lượng cuộc sống Tình trạng khớp TDH được đánh giá qua khám lâm sàng và khảo sát hình ảnh chẩn đoán Tuy nhiên hiện nay việc đánh giá khớp TDH vẫn chủ yếu dựa vào các dấu chứng lâm sàng, có rất ít thông tin từ hình ảnh khớp

Khảo sát hình ảnh khớp TDH bao gồm đánh giá toàn bộ các cấu trúc thuộc

mô xương và mô mềm, xác định mức độ bệnh hoặc đánh giá tiến triển bệnh và hiệu quả của việc điều trị Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH đã liên tục phát triển trong các thập niên qua; tuy nhiên, phân tích hình ảnh khớp TDH là lĩnh vực khó, phức tạp và các nhà nghiên cứu xem là lĩnh vực riêng của chẩn đoán hình ảnh Với sự ra đời của các kỹ thuật hình ảnh mới, khớp TDH được đánh giá tốt hơn về giải phẫu và chức năng

Nhiều kỹ thuật được dùng để khảo sát khớp TDH, các kỹ thuật X quang kinh điển như chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, cắt lớp, chụp khớp có thuốc cản quang

và kỹ thuật mới là toàn cảnh, cắt lớp điện toán (CT), cộng hưởng từ (MR) và hiện

nay là cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (Cone Beam Computed Tomography - CBCT) Các kỹ thuật hình ảnh kinh điển không vượt qua hạn chế cố hữu - trùng chập hình ảnh hay che khuất cấu trúc lẫn nhau trên hình ảnh 2 chiều/ hình phẳng, đặc biệt là vùng đá xương thái dương, mõm chủm và lồi khớp Những hạn chế này làm cho giá trị sử dụng của hình ảnh rất giới hạn

CBCT có nhiều ưu điểm so với kỹ thuật hình ảnh thường quy của khớp TDH CBCT hiển thị hình ảnh lồi cầu và các cấu trúc xung quanh theo mặt phẳng bất kỳ với độ phân giải cao, cho phép phân tích hình thái, tương quan vị trí các thành phần khớp TDH Hình ảnh các cấu trúc xương được tạo dựng đạt kích thước thật và không bị biến dạng (tỉ lệ 1:1) [14], [16] có thể sử dụng để đo đạc, xác định các thay đổi của mô xương Tương quan giữa lồi cầu - hõm khớp và biên độ di chuyển của lồi cầu được nhiều tác giả nghiên cứu bằng các phép đo và công cụ riêng lẻ khác nhau đến nay cũng thực hiện được trên CBCT qua hình ảnh ghi được khi hàm dưới ở tư thế lồng múi tối đa và tư thế miệng há tối đa Kết quả đo đạc được đánh giá là tin cậy, chính xác so với đo đạc trực tiếp Hình ảnh chẩn đoán tiếp tục khẳng định vai trò quan trọng để có hiểu biết tốt, phòng ngừa, phát hiện sớm, can thiệp kịp thời và điều trị hiệu quả hơn nữa các bệnh về khớp mà triệu chứng, dấu chứng lâm sàng chưa thể hiện đầy đủ CBCT là kỹ thuật hình ảnh mới, đáng tin cậy để khảo sát các thành phần xương của khớp TDH với ưu điểm chính là hình ảnh chính xác, rõ với nhiều chi tiết và liều bức xạ thấp so với kỹ thuật CT thường gặp [7], [17], [19], [20], [21]

Trên thế giới, CBCT đã được sử dụng thường quy trong chẩn đoán và nghiên cứu về khớp TDH Tại Việt Nam, CBCT bước đầu được sử dụng trong chẩn đoán

và nghiên cứu một số bệnh vùng hàm mặt, Năm 2016, V.T.L Nguyên & N.T.K Anh [5] đã khảo sát tình trạng khớp TDH của bệnh nhân rối loạn TDH tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh qua hình ảnh CBCT trên mặt phẳng đứng dọc Cho tới nay, chưa có khảo sát nào về đặc điểm khớp TDH không triệu chứng trên người Việt trưởng thành Bên cạnh những ưu điểm vốn có của CBCT và thực tế chẩn đoán, điều trị khớp TDH, chúng tôi thực hiện nghiên cứu

khảo sát đặc điểm hình thái khớp TDH không triệu chứng, người Việt qua hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón với mục tiêu cụ thể sau:

1 Xác định đặc điểm hình thái lồi cầu xương hàm dưới người Việt trưởng thành có khớp TDH không triệu chứng trên hình ảnh CBCT

2 Xác định đặc điểm hình thái hõm khớp và lồi khớp của khớp TDH không triệu chứng người Việt trưởng thành trên hình ảnh CBCT

3 Xác định vị trí lồi cầu xương hàm dưới người Việt trưởng thành có khớp TDH không triệu chứng ở tư thế lồng múi tối đa và tư thế há tối đa

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm [2]

Hai khớp thái dương hàm ở hai bên của vùng mặt, được hợp thành bởi xương hàm dưới, xương thái dương, đĩa khớp và hệ thống cơ, dây chằng, mạch máu, thần kinh Hình ảnh X quang cho phép khảo sát các thành phần mô xương chính là lồi cầu, lồi khớp và hố hàm dưới của xương thái dương

1.1.1 Lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu có dạng hình khối bầu dục, trục dài theo hướng ngoài – trong, trục ngắn theo hướng trước - sau Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bởi các cực ngoài và cực trong, đường nối hai cực lồi cầu có hướng vào phía trong và ra phía sau, đường thẳng qua hai trục lồi cầu bên trái và phải gặp nhau ở vùng bờ trước lỗ chẩm, tạo thành một góc khoảng 145-160˚ Cực ngoài gần cổ lồi cầu hơn cực trong, khá tù và là nơi bám của đĩa khớp, dây chằng thái dương hàm bám vào củ dưới lồi cầu ngoài Cực trong xa cổ lồi cầu so với cực ngoài và cũng gồ ghề ở nơi bám của đĩa khớp và bao khớp (Hình 1.1)

Diện khớp của lồi cầu là mặt cong lồi, có giới hạn phía trước và phía sau bởi các gờ xương Gờ trên lồi cầu, giới hạn phía sau của diện khớp là điểm cao nhất của xương hàm dưới

1.1.2 Hố hàm dưới (hõm khớp) và lồi khớp xương thái dương

Diện khớp ở sọ của khớp TDH thuộc xương thái dương, ngay trước ống tai

và sau mỏm gò má Diện khớp gồm 2 phần: hố hàm dưới (hõm khớp) và lồi khớp

Hình 1.1: Cấu trúc xương của khớp TDH

“Nguồn: Tamimi, 2016”[102]

Hố hàm dưới là vùng xương mỏng, có dạng lõm tương ứng với dạng lồi của lồi cầu Giới hạn phía sau là khe đá - nhĩ, phía trước hố hàm dưới liên tục với lồi khớp

Lồi khớp là gờ xương có hướng chếch vào trong và ra sau Sườn sau của lồi khớp là một phần diện khớp ở sọ của khớp TDH Bề mặt sườn sau của lồi khớp cong lồi nên khớp TDH còn gọi là khớp lưỡng lồi cầu (Hình 1.2)

Diện khớp của khớp TDH ở lồi cầu và xương thái dương được phủ bởi mô sụn sợi săn chắc Các diện khớp xương của khớp TDH không tiếp xúc nhau, được phân cách bởi đĩa khớp và khoang ổ khớp chia thành 2 buồng khớp trên và dưới

1.1.3 Đĩa khớp

Đĩa khớp là khối mô sợi, có dạng bầu dục với độ dày khác nhau tương ứng với khoảng cách giữa 2 diện khớp lồi cầu xương hàm dưới và xương thái dương, mỏng nhất ở vùng trung tâm đĩa, nửa sau của đĩa dày hơn nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài Các mặt của đĩa khớp được phủ bởi mô hoạt dịch Mặt dưới có dạng lõm, mặt trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và lõm ở phần trước, hình dạng mặt đĩa thay đổi phù hợp với hình thể của diện khớp ở sọ (Hình 1.2)

1.1.4 Bao khớp và dây chằng

Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu Nguyên

ủy của bao khớp là chu vi của diện khớp ở sọ, bám tận vào gờ dưới lồi cầu Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi trên chu vi của đĩa khớp Bao khớp được tăng cường ở phía ngoài và phía trong bởi các bó sợi - dây chằng khớp TDH (Hình 1.3)

Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH

“Nguồn: Hoàng Tử Hùng, 2005”[2]

1.2 Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dương hàm

Hình ảnh chẩn đoán của khớp TDH xuất hiện khá sớm và đã phát triển liên tục từ khi tia X ra đời cho tới hiện nay Tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh đã cho phép khảo sát một cách chi tiết các thành phần mô xương và mô mềm của khớp

Hình ảnh mô xương

Cấu trúc xương cần quan tâm trên khớp TDH gồm lồi cầu xương hàm dưới, hõm khớp và lồi khớp xương thái dương Hình ảnh của các kỹ thuật X quang kinh điển được dùng khá phổ biến để đánh giá cấu trúc xương của khớp TDH và nhiều chiều thế “chiếu – chụp” đã được thiết lập để nhấn mạnh các khía cạnh khác nhau của phức hợp giải phẫu khớp TDH

Chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu khảo sát mặt bên của khớp TDH tương ứng mặt ngoài và mặt trong của lồi cầu Nhằm tránh trùng chập các cấu trúc giải phẫu của khớp với nền sọ, cả hai chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu đều có tư thế đầu nghiêng và xoay sang bên khớp cần chụp, do đó không thể mô tả chính xác về tương quan giữa các cấu trúc

Chiều thế xuyên hốc mắt khảo sát được mặt trước của lồi cầu, chiều thế Towns khảo sát vùng cổ lồi cầu đều yêu cầu người được chụp có tư thế miệng há để lồi cầu không chập vào lồi khớp

X quang toàn cảnh là bước phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp Hiện nay, X quang toàn cảnh được sử dụng phổ biến, được chỉ định cho các khảo sát ban đầu khi bệnh nhân có dấu chứng liên quan đến khớp Kỹ thuật này có một số hạn chế, như thể hiện không chính xác tương quan vị trí của khớp, trùng chập cấu trúc giải phẫu,

Hình 1.3: Dây chằng và bao khớp

“Nguồn: Hoàng Tử Hùng, 2005”[2]

độ phân giải kém, biến dạng hình ảnh và khó khảo sát vùng trung tâm và mặt ngoài của lồi cầu Máy toàn cảnh hiện đại có thiết lập chế độ ghi hình khớp TDH, tuy nhiên vẫn chưa có bằng chứng đây là công cụ tốt để phát hiện những bất thường trên xương của khớp TDH

Kỹ thuật cắt lớp tuyến tính giải quyết được nhược điểm trùng chập cấu trúc giải phẫu ở các chiều thế chụp chiếu thường quy và toàn cảnh; tuy nhiên, cắt lớp chỉ

có hình ảnh của một “lát cắt” Nhiều nghiên cứu chứng minh hình ảnh tuyến tính khớp TDH theo mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang giúp chẩn đoán chính xác các thay đổi của xương so với hình ảnh X quang toàn cảnh

CT đã ứng dụng các thuật toán toán học để mã hóa tín hiệu thu được từ cảm biến và xử lý dữ liệu kỹ thuật số để tạo dựng hình ảnh của các vùng quan tâm Wegener và cộng sự là người đầu tiên khảo sát khớp TDH trên hình ảnh CT vào năm 1978 và kỹ thuật này là phương thức hình ảnh “được chọn” để khảo sát cấu trúc xương của khớp TDH trong thời gian khá dài

Gần đây, sự ra đời của CBCT – phương thức hình ảnh được chọn để thay thế

CT trong đánh giá cấu trúc mô xương của khớp với nhiều ưu điểm vượt trội, như chất lượng hình ảnh chi tiết và rõ nét; độ chính xác cao, đo đạc được; liều bức xạ thấp và tính phổ biến nhờ sự thuận tiện trong vận hành sử dụng

Hình ảnh mô mềm

Hầu hết kỹ thuật hình ảnh X quang nói trên cung cấp đầy đủ thông tin về cấu trúc xương của khớp TDH nhưng ít thông tin về đĩa khớp và các thành phần liên quan đĩa khớp Mặc dù CT với các thuật toán về tái tạo hình ảnh mô mềm đã được nghiên cứu như một công cụ tiềm năng để đánh giá đĩa khớp, tuy nhiên độ đặc hiệu kém và do nhiều lý do, phương pháp này không còn được sử dụng nữa

Kỹ thuật chụp khớp TDH có sửa soạn/có thuốc cản quang là kỹ thuật ghi hình bằng X quang kết hợp sử dụng thuốc tương phản Thuốc tương phản được đưa vào buồng khớp trên và/hoặc vào buồng khớp dưới, khảo sát gián tiếp đĩa khớp trên màn hình huỳnh quang hoặc chụp hình X quang cắt lớp Do thủ thuật có tính xâm lấn, liều bức xạ cao và gây khó chịu cho bệnh nhân, kỹ thuật hình ảnh này không phổ biến và đã dần dần được thay thế bằng cộng hưởng từ

Không giống như các phương thức hình ảnh đã đề cập trước, MR không sử dụng bức xạ ion hóa Hình ảnh cộng hưởng từ có nhiều chi tiết, độ tương phản mô mềm tốt hơn tất cả các phương thức hình ảnh khác và được chọn là kỹ thuật hình ảnh của đĩa khớp Khảo sát hình ảnh khớp TDH ở hai tư thế - há và ngậm, sẽ xác định được vị trí, hình dạng và tính toàn vẹn của đĩa khớp, cho phép đánh giá tình trạng rối loạn nội khớp MRI có ít thông tin về cấu trúc xương của khớp, do đó CT

và MRI thường được chọn là phương thức hình ảnh kết hợp để khảo sát khớp TDH

Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH

Theo Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ (AAOMR), khảo sát hình ảnh khớp TDH nhằm đánh giá tính toàn vẹn của cấu trúc; xác nhận mức độ của bệnh khớp TDH; khảo sát diễn tiến của bệnh và đánh giá hiệu quả việc điều trị

"Nếu có sự chọn lựa giữa các phương thức hình ảnh có giá trị giống nhau trong điều trị cho bệnh nhân, thì nên chọn phương thức hình ảnh ít tốn kém nhất về chi phí và giảm thiểu liều bức xạ" Tuyên bố của Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ là thực tiễn hóa nguyên tắc phòng tránh bức xạ - nguyên tắc ALARA Đó là xác định

sự phối hợp chiều thế với chuẩn chùm tia phù hợp vùng cần chụp; chọn thông số kỹ thuật tối ưu - hiệu điện thế, cường độ dòng điện và thời gian chiếu xạ; sử dụng hiệu quả phương cách bảo vệ: áo chì, cổ áo chì, tấm chắn bằng chì, khoảng cách an toàn Tất cả nhằm có được thông tin cần thiết, đồng thời hạn chế nhiễm bức xạ cho bệnh nhân

- Các thay đổi trong giới hạn bình thường: Một số thay đổi về hình thái khớp thông thường không phải là dấu hiệu của bệnh Có sự khác nhau giữa các cá thể và cần phải lưu ý đến các yếu tố có thể gây ra sự thay đổi trên hình ảnh, đó là kỹ thuật chụp và tư thế bệnh nhân Okeson đề nghị không nên dùng hình ảnh để chẩn đoán rối loạn khớp TDH mà xem nên dùng các thông tin đó để giải thích cho các dấu chứng lâm sàng

Có nhiều kỹ thuật hình ảnh khác nhau có thể dùng để đánh giá hình thái và chức năng khớp TDH, Okeson đề nghị 4 kỹ thuật căn bản dùng trong thực hành nha khoa tổng quát: chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, xuyên hầu và toàn cảnh

a Chiều thế xuyên sọ

Schüller (1905) đã giới thiệu kỹ thuật chụp phim xuyên sọ để khảo sát khớp TDH Trong kỹ thuật này, chùm tia được hướng song song, trùng với trục dài của lồi cầu Ở góc độ này, chỉ có xương sọ là cấu trúc duy nhất chập trên khớp Nhờ vậy, trên hình ảnh thấy rõ lồi cầu, lồi khớp, hõm khớp Hình ảnh chiều thế xuyên sọ cho thấy chủ yếu phần bên của khớp và có thể được dùng để xác định vị trí, kích thước và chiều sâu hõm khớp, độ nghiêng lồi khớp và chiều rộng của khoang ổ khớp (Hình 1.4)

nền sọ Chiều thế này cùng với chiều thế chụp xuyên sọ sẽ là “hình ảnh 3 chiều” để khảo sát gãy lồi cầu, các bệnh khớp TDH trầm trọng (Hình 1.5)

Hình 1.5: Chiều thế xuyên hốc mắt

“Nguồn: White, 2009” [110]

c Chiều thế xuyên hầu

Đầu đèn được áp sát vào khớp bên đối diện và hướng chùm tia đến khớp cần khảo sát nằm sát phim Kết quả là thấy rõ được khớp gần phim và khớp gần nguồn tia X thì bị nhòa Hình ảnh khảo sát được khớp TDH, cổ lồi cầu, cành đứng và vùng

gò má (Hình 1.6)

d X quang toàn cảnh

X quang toàn cảnh ghi hình theo nguyên tắc hình ảnh cắt lớp Nguồn tia và phim được thiết lập đối diện nhau và đồng bộ xoay quanh đầu bệnh nhân Hệ thống máy có khoảng ghi hình bao phủ cung răng và khớp TDH, các cấu trúc lân cận, nằm ngoài vùng ghi hình sẽ mờ nhòa

X quang toàn cảnh khảo sát được vùng giải phẫu rộng, hình ảnh các cấu trúc biến dạng tương đồng, liều bức xạ thấp so với các kỹ thuật khác, kỹ thuật chụp đơn giản, dễ thực hiện, bệnh nhân thoải mái, dễ dàng chấp nhận, hợp tác tốt, kiểm soát

Hình 1.4: Chiều thế xuyên hầu

“Nguồn: White, 2009” [110]

Mp nhai

HT

lây nhiễm đơn giản và không trở ngại trong trường hợp bệnh nhân bị giới hạn vận động há - ngậm hàm dưới

X quang toàn cảnh thường được chỉ định là hình ảnh ban đầu cho chẩn đoán

và lập kế hoạch điều trị TDH Deman (2014) [25] cho rằng trong số các kỹ thuật hình ảnh, kỹ thuật này là chọn lựa để khảo sát các bất thường như mòn, xơ hóa, gai xương, tiêu xương, u hay gãy lồi cầu do chi phí, sự thuận tiện, liều bức xạ ít (Hình 1.7) Tuy nhiên, không thấy rõ hõm khớp và lồi khớp vì hình ảnh trùng chập với nền sọ và cung gò má, do vậy kỹ thuật này ít chỉ định khảo sát xương thái dương

Hình 1.7: X quang toàn cảnh

e Cắt lớp tuyến tính

Kỹ thuật cắt lớp kinh điển được sử dụng để quan sát cấu trúc trong một mặt phẳng đặc biệt Nguyên tắc tạo hình trong kỹ thuật chụp cắt lớp là các chuyển động quay và tịnh tiến của các bộ phận thiết bị, đầu đèn và phim (Hình 1.8)

Hình 1.8: Khớp TDH theo mặt phẳng đứng-dọc

“Nguồn: Lewis, 2008” [68]

Hình ảnh cắt lớp có ưu điểm vượt trội so với các kỹ thuật X quang thường quy trong đánh giá khoang ổ khớp và phát hiện các tổn thương xương của phức hợp khớp Chụp cắt lớp đã được chứng minh là cách thức xác định các thay đổi về cấu trúc và thể hiện các cấu trúc giải phẫu chính xác hơn kỹ thuật X quang xuyên sọ Cắt lớp theo chiều ngang là kỹ thuật hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán mòn xương và gai xương trong khớp TDH [35]

Tương tự X quang toàn cảnh, chụp cắt lớp cũng có hạn chế trong việc phát hiện những thay đổi sớm của viêm khớp, thậm chí những thay đổi đang tiến triển ở hõm khớp cũng khó nhìn thấy được Sau một thời gian khá dài và qua nhiều nghiên cứu với hình ảnh cắt lớp, Brookes ghi nhận có rất ít sự tương quan giữa lâm sàng với hình ảnh X quang Bệnh nhân có kết quả hình ảnh X quang khớp TDH là bình thường vẫn có thể bị đau; cũng có trường hợp tìm thấy dấu hiệu bất thường xương

rõ ràng trên hình ảnh nhưng không có triệu chứng thực thể liên quan khớp TDH Điều này có thể được lý giải là bản chất của một cấu trúc khó thể hiện đầy dủ qua một hay vài lát cắt, nhất là ở giai đoạn sớm hoặc những thay đổi khu trú

1.2.3.2 Chụp khớp TDH có thuốc cản quang

Chụp khớp có thuốc cản quang là kỹ thuật ghi hình khớp TDH có bơm thuốc cản quang vào khoang ổ khớp, là kỹ thuật duy nhất cho thông tin về tình trạng đĩa khớp khi CT và chụp cộng hưởng từ chưa phổ biến

Kỹ thuật hình ảnh X quang chỉ khảo sát mô xương ở trạng thái tĩnh, chụp khớp có thuốc cản quang có thể xác định vị trí của đĩa khớp và đánh giá vận động của khớp Đĩa khớp có hình ảnh thấu quang trên nền cản quang của thuốc bôm vào khoang ổ khớp; qua đó, xác định được vị trí, hình dạng đĩa khớp Các tình trạng thủng đĩa khớp, dính đĩa khớp và rách bao hoạt dịch cũng có thể được xác định bởi dòng chảy của chất cản quang giữa các buồng khớp (Hình 1.9)

Đây là kỹ thuật xâm lấn, cần có chuyên gia giàu kinh nghiệm, bệnh nhân khó chịu do ảnh hưởng việc bơm chất cản quang vào khoang ổ khớp và chuyển động thật sự của khớp có thể bị cản trở do chất cản quang trong buồng khớp Kỹ thuật này có thể xảy ra biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, nguy cơ dị ứng với thuốc cản quang và liều bức xạ cao đáng kể

Hình ảnh kỹ thuật chụp khớp có thuốc cản quang không dùng để khảo sát mô xương do hình ảnh của chất cản quang che khuất hình ảnh cấu trúc mô xương khác

Do những hạn chế vừa nêu, kỹ thuật chụp khớp TDH có thuốc cản quang không được sử dụng rộng rãi trong thực tế chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu khớp TDH

Hình 1.9: Hình khớp có thuốc cản quang

A Khớp bình thường: Thuốc ở khoang trước buồng khớp dưới,

B Đĩa khớp di lệch ra trước: Thuốc ở khoang trước buồng khớp dưới có dạng lõm

“Nguồn Helms,1990” [37]

1.2.3.3 Cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ (MR) là kỹ thuật hình ảnh hiện đại, không sử dụng bức xạ

MR được dùng trong chẩn đoán bệnh khớp TDH từ những năm 1980 Nhiều nghiên cứu ghi nhận giá trị của CT trong việc phát hiện rối loạn nội khớp nhưng MR đã được chứng minh là phương tiện xác định vị trí và hình thái của đĩa khớp chính xác đến 95%, có giá trị trong việc đánh giá tổn thương xương, tràn dịch khớp và là công

cụ hỗ trợ chẩn đoán hoại tử vô mạch của lồi cầu (Hình 1.10)

Hình 1.10: Đĩa khớp ở vị trí bình thường (A) mặt phẳng đứng dọc; (B) mặt phẳng đứng ngang

“Nguồn Whyte, 2006” [111]

Tuy có nhiều ưu điểm so với kỹ thuật hình ảnh X quang, MR vẫn có giới hạn Từ trường mạnh được tạo ra trong quá trình chụp ảnh có thể ảnh hưởng rất bất lợi trong các trường hợp bệnh nhân có khí cụ hỗ trợ sức khỏe bằng kim loại trên cơ thể như máy tạo nhịp tim, kẹp mạch máu nội sọ, các khí cụ thay thế có kim loại trong nhãn khoa hay các cấu trúc quan trọng khác[68]

1.2.3.4 Cắt lớp điện toán

Cắt lớp điện toán (CT) được sử dụng chẩn đoán bệnh khớp TDH từ những năm cuối thập niên 80, thế kỷ XX Ứng dụng hiệu quả nhất của CT trong khảo sát khớp TDH là đánh giá những thay đổi của mô xương Các bệnh như gai xương, mòn lồi cầu, gãy lồi cầu, cứng khớp, sai khớp TDH và bất thường về hình thái như thiểu sản lồi cầu được hiển thị rất rõ CT cũng được chỉ định trong khảo sát vị trí đĩa khớp, thoái hóa xương và khít hàm CT giúp xác định chính xác tương quan vị trí lồi cầu với hõm khớp khi há miệng hoặc ngậm miệng Các tác giả nhận định khi cần khảo sát cấu trúc xương thì CT ưu điểm hơn phim phẳng và MRI; ngược lại, CT kém chính xác hơn MRI khi cần khảo sát cấu trúc mô mềm - đĩa khớp

Nhược điểm chính của CT trong khảo sát khớp TDH là liều bức xạ cao, chi phí đắt và trang thiết bị cồng kềnh Hình ảnh CT còn bị nhiễu bởi hiện tượng tán xạ

từ ngoại vật bằng kim loại, gần vùng cần khảo sát Các yếu tố chi phí cao, cơ sở hạ tầng phải lớn và những lo ngại về an toàn bức xạ đã làm cho việc sử dụng CT để khảo sát khớp TDH trở nên bị hạn chế

1.2.3.5 Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón

Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) đầu tiên được sử dụng vào năm

1982 Ngay sau đó, CBCT được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng và nghiên cứu Như tên gọi, CBCT sử dụng chùm tia X hình nón và cảm biến dạng bảng, diện rộng khác với chùm tia hình rẽ quạt và cảm biến một hàng thẳng của kỹ thuật CT Chùm tia được tạo ra theo các thông số khác nhau về điện thế (kVp), cường độ dòng điện (mA), thời gian chụp (s) và nhịp độ phát tia Hình dạng chùm tia tạo hình cũng được giới hạn theo phạm vi cần khảo sát Thành tựu khoa học công nghệ cùng với các thuật toán xử lý dữ liệu giúp cho CBCT có những ưu điểm vượt trội về chất lượng hình ảnh, tính chính xác và tính khả dụng (Hình 1.11)

Hình 1.11: Chùm tia CBCT (trái) và chùm tia CT hình rẽ quạt (phải)

Hình 1.12: Mặt phẳng tham chiếu của hình ảnh CBCT

A Mặt phẳng ngang, B Mặt phẳng dọc giữa, C Mặt phẳng đứng ngang

“Nguồn: Kim, 2014” [60]

1.3 CBCT khảo sát khớp thái dương hàm

CBCT hiển thị khớp TDH qua hình ảnh theo mặt phẳng bất kỳ trong không gian Hình ảnh có nhiều chi tiết và cùng với những ưu điểm khác nên CBCT được

sử dụng rộng rãi trong lâm sàng, nghiên cứu, bao gồm nghiên cứu về hình thái và chức năng, định tính và định lượng (Hình 1.13)

Hình 1.13: Hình ảnh khớp TDH trên CBCT (A, B) Mặt phẳng ngang ; (C) Mặt phẳng đứng dọc, (D) Hình ảnh 3 chiều

“Nguồn: Tsiklakis, 2004” [102]

1.3.1 Khoảng gian khớp

Khoang ổ khớp có thể thay đổi hình dạng trong quá trình chịu tác động của lực nhai và vận động của hàm dưới, khoang ổ khớp chỉ được xác định khi miệng ngậm ở một vị trí thoải mái Sự thay đổi của khoang ổ khớp có thể xảy ra ở khớp bình thường và khớp có bệnh như có viêm khớp, do vậy sự thay đổi ở khoang ổ khớp không được xem là chỉ số để chẩn đoán xác định viêm khớp Khoảng gian khớp là khoảng cách giữa bề mặt lồi cầu và hõm khớp, được dùng để đánh giá vị trí lồi cầu trong hõm khớp thông qua việc đo đạc khoảng gian khớp [94]

1.3.2 Khảo sát lồi cầu

1.3.2.1 Hình thái lồi cầu

Lồi cầu là trung tâm tăng trưởng chính của xương hàm dưới lồi cầu trải qua quá trình tăng trưởng từ thời thơ ấu đến tuổi trưởng thành Ngay cả ở người trưởng thành, lồi cầu cũng tiếp tục tái tạo đáp ứng các kích thích làm cho hình dạng, thể tích và mật độ xương lồi cầu bị ảnh hưởng

Nhiều nghiên cứu về hình thái lồi cầu Trong những năm 1960 và 1970, nghiên cứu chủ yếu khảo sát trên sọ và trên thi thể Các nghiên cứu này sử dụng phương pháp khảo sát là quan sát đại thể, X quang đo sọ và chụp cắt lớp Thập niên

1980, Tadej (1987) nghiên cứu về hình thái lồi cầu có liên quan với tình trạng sai khớp cắn ở trẻ em, ghi nhận rằng kích thước lồi cầu ở nam lớn hơn ở nữ và lồi cầu

có tăng kích thước trong giai đoạn phát triển Trong những năm cuối 1980 và những năm 1990, CT được dùng để đánh giá mô xương và hình thái lồi cầu, chủ yếu là khảo sát hình ảnh theo mặt phẳng ngang Kết quả ghi nhận được chỉ là hình dạng bề mặt trong khi các đặc tính bề mặt lồi cầu bị bỏ qua Hình ảnh hiển thị thay đổi đường viền của sụn khớp và xương, không phải là thay đổi hình dạng của khớp và

có thể là biểu hiện sớm của những thay đổi hình thái trên bề mặt khớp

Rối loạn liên quan khớp TDH có thể gây ra các bất thường về hình dạng và kích thước lồi cầu như tăng sản lồi cầu, thiểu sản lồi cầu, thiếu lồi cầu và hình thành lồi cầu đôi Những yếu tố tại chỗ như chấn thương hoặc nhiễm trùng có thể là nguyên nhân khởi phát gây rối loạn tăng trưởng lồi cầu Quá sản lồi cầu do sự tăng trưởng quá mức hoặc do sự phát triển không đều của cổ lồi cầu Thiểu sản lồi cầu ít xảy ra hơn, bệnh này có thể do di truyền hoặc mắc phải Trong nhiều trường hợp thiểu sản lồi cầu bẩm sinh liên quan với các hội chứng vùng đầu cổ như thiếu hoàn toàn lồi cầu hoặc cành đứng xương hàm dưới Thiểu sản lồi cầu mắc phải do sự rối loạn của trung tâm tăng trưởng của lồi cầu Tình trạng thiểu sản có thể xuất hiện ở một bên hoặc 2 bên Một vài tác giả đã báo cáo về các trường hợp thiểu sản lồi cầu không triệu chứng, không có tiền sử gia đình hoặc không có bất kỳ tiền sử chấn thương nào[91]

Matsumoto và Bolognese (1994) không tìm thấy mối tương quan giữa các đặc điểm hình thái khớp TDH trên x quang và sai khớp cắn hạng I Bằng cách khảo sát trên thi thể người, Solberg (1986) tìm thấy có sự tương quan có ý nghĩa giữa hình dạng của lồi cầu với hõm khớp Kết quả tương tự cũng được Matsumoto và Bolognese (1995) ghi nhận nghiên cứu khi trên sọ khô

Những thay đổi xương ở lồi cầu không chỉ liên quan đến hình thái hàm dưới

mà còn liên quan đến nền sọ Estomaguio (2005) [29] ghi nhận ở các đối tượng có

thay đổi xương trên lồi cầu thì góc SNB, chiều cao cành đứng và tỉ lệ S-Ar/N-Ba sẽ nhỏ hơn hơn, góc mặt phẳng bờ hàm dưới lớn hơn, chiều cao mặt trước thấp hơn so với các đối tượng không có thay đổi xương ở lồi cầu Thay đổi hình thái lồi cầu cũng có liên quan đến độ nghiêng lồi khớp: độ nghiêng lồi khớp ở nhóm không thay đổi xương ở cả vị trí trung tâm và vị trí sang bên thì lớn hơn so với nhóm có thay đổi xương ở lồi cầu và liên quan đến hình thái hõm khớp

Năm 1963, Yale và cộng sự được xem là những người tiên phong trong lĩnh vực nghiên cứu hình thái lồi cầu khảo sát trên mặt phẳng ngang Đối tượng nghiên cứu của Yale là bệnh nhân có rối loạn khớp TDH và các cá thể có khớp TDH không triệu chứng và không có đánh giá ảnh hưởng của bệnh rối loạn khớp TDH trên sự xuất hiện của những thay đổi xương ở lồi cầu [115]

Bất thường hình thái lồi cầu thường gặp trong nhóm người có kiểu mặt phát triển mở hay phát triển đóng Đặc biệt, nhóm hình thái mặt phát triển mở có kích thước lồi cầu theo chiều trước-sau và chiều ngoài-trong nhỏ hơn cũng như góc đầu lồi cầu hẹp hơn Hơn nữa, hình dạng lồi cầu tròn cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân có hình thái mặt phát triển mở, trong khi lồi cầu hình bầu dục đã được ghi nhận ở những người có hình thái mặt phát triển đóng [80]

Ở nhóm hàm dưới phát triển mở, khoảng gian khớp trên nhỏ hơn đáng kể, nghĩa là hàm dưới phát triển mở thì lồi cầu nằm ở vị trí trên hơn Tương tự, Burke (1998) [18] thấy rằng ở những thiếu niên, sai khớp cắn hạng II xương thì khoảng gian khớp trên giảm, lồi cầu nghiêng sau và hàm dưới có khuynh hướng phát triển

mở hơn Khuynh hướng này phản ánh sự giảm mô lồi cầu, dự đoán giảm khả năng tăng trưởng ở lồi cầu và cuối cùng dẫn đến tăng chiều cao mặt trước trong quá trình tăng trưởng và phát triển của phức hợp mũi – hàm trên và xương ổ răng Sự khác biệt khoảng cách khoảng gian khớp trước và khoảng gian khớp sau cho thấy mối tương quan giữa hình thái khuôn mặt theo chiều đứng và vị trí lồi cầu theo chiều trước sau [78]

Lồi cầu được khởi đầu, hình thành và được sửa đổi trong suốt cuộc đời tùy theo kiểu ăn nhai, mòn răng và mất răng [55] Kiểu nhai của mỗi cá thể có thể tùy thuộc vào hình dạng lồi cầu: lồi cầu phẳng, lồi cầu tam giác, các dạng khác (lồi và

tròn) xuất hiện nhiều hơn thường có liên quan với lực cắn mạnh Lồi cầu điều chỉnh, thay đổi tùy thuộc vào hệ thống cơ nhai và chịu ảnh hưởng của cả mòn răng và mất răng Trong nghiên cứu Reddy (2013) [86], lồi cầu dạng lồi chiếm tỉ lệ cao nhất; theo Park (2015) [80] nhóm có kiểu mặt phát triển mở đa số lồi cầu có hình dạng tròn và nhóm kiểu mặt phát triển đóng lồi cầu có hình bầu dục

Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hình dạng lồi cầu và hình dạng hõm khớp Tỉ

lệ lồi cầu dạng tròn xuất hiện ở nhóm rối loạn khớp TDH nhiều hơn trong khi đó nhóm bình thường thì lồi cầu có hình bầu dục Sự thay đổi hình thái như vậy là một trong những điều kiện tiên quyết cho sự toàn vẹn chức năng, nói các khác đặc điểm hình thái có thể bị ảnh hưởng bởi các chức năng [10], [49]

Nhiều nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của hình dạng và thể tích lồi cầu đối với sự ổn định lâu dài sau điều trị chỉnh hình Hình thái lồi cầu bất thường thường xảy ra trong nhóm phát triển mở và phát triển đóng Đặc biệt, hình thái mặt

ở nhóm phát triển mở có liên quan kích thước lồi cầu, cả hai chiều trước sau và ngoài trong đều nhỏ hơn và góc đầu lồi cũng hẹp hơn

1.3.2.2 Vị trí lồi cầu

a Vị trí lồi cầu trong hõm khớp

Vị trí lồi cầu là sản phẩm cuối cùng của nhiều tác động như thay đổi do tăng trưởng, tái tạo, hoạt động chức năng và thay đổi chức năng nhai Khác với khám khớp cắn, tình trạng và tương quan của răng có thể được quan sát trực tiếp trong miệng, đánh giá vị trí lồi cầu trong hõm khớp thì không tiếp cận bằng mắt thường Nhiều nghiên cứu cho rằng việc chẩn đoán và điều trị rối loạn khớp TDH không nên chỉ dựa vào vị trí lồi cầu trên X quang [74] và vị trí tối ưu của lồi cầu trong hõm khớp là một trong những chủ đề được các nhà lâm sàng cũng như nghiên cứu quan tâm Vị trí này liên quan lực tải cơ sinh học, là một vấn đề quan trọng trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt và phẫu thuật khớp TDH [117] Nghiên cứu vị trí tối ưu của lồi cầu được thực hiện trên các cá thể có vận động hàm bình thường, không có dấu hiệu giãn dây chằng hoặc lồi cầu di chuyển quá mức cùng với sử dụng kết hợp CBCT và MR cho phép đo đạc chính xác về vị trí lồi cầu bằng và xác nhận tình trạng đĩa khớp bằng MRI

Câu hỏi rất cơ bản thường đặt ra trong nha khoa là vị trí tối ưu của lồi cầu nằm ở đâu trong hõm khớp khi răng ở tư thế lồng múi tối đa Hầu hết các nghiên cứu thường xác định vị trí tối ưu này thông qua việc xác định tương quan vị trí lồi cầu trong hõm khớp trên hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc bằng cách đo đạc kích thước khoang ổ khớp (Hình 1.14)[47]

Mức độ di chuyển của lồi cầu theo hướng ra trước hoặc lui sau được xác định theo công thức Pullinger và Hollender (1986) [84]

( )

Hình 1.14: Vị trí lồi cầu AS- Khoảng gian khớp trước; PS - Khoảng gian khớp sau; SS - Khoảng gian khớp

Một loạt các nghiên cứu sử dụng cùng phương pháp để đánh giá đặc điểm của khớp TDH trong các nhóm sai khớp cắn nhằm trả lời câu hỏi: có phải cá thể có khớp cắn bình thường thì khớp TDH sẽ có tình trạng bình thường [88], [108], [109]

Blaschke và Blaschke (1981) khẳng định có sự bất cân xứng lồi cầu và đôi khi có thể ghi nhận được tình trạng này ở những người không có triệu chứng

Pullinger (1987) [85]khảo sát ở 74 khớp không triệu chứng đại diện cho dân số bình thường, ghi nhận được 43% lồi cầu ở vị trí trung tâm, 27% ở vị trí lui sau và 30% ở

vị trí ra trước Do vậy, lồi cầu không ở vị trí trung tâm thì chưa phải là dấu chứng bệnh vì điều này thường thể hiện ở các cá thể không triệu chứng

Ý nghĩa lâm sàng của vị lồi cầu trong hõm khớp vẫn chưa thống nhất, dường như bệnh nhân rối loạn khớp TDH có nhiều khả năng có lồi cầu ở vị trí lui sau Tuy nhiên, một số nhà nghiên cứu cho rằng không có mối liên quan giữa vị lồi cầu với kết quả lâm sàng hoặc X quang [95], [112]

b Vị trí lồi cầu và rối loạn nội khớp TDH

Vị trí lồi cầu trong hõm khớp là đề tài còn nhiều tranh luận, lồi cầu không ở

vị trí trung tâm vẫn được xem là một yếu tố liên quan đến sự phát triển của rối loạn khớp TDH [31], [50] Hầu hết các tác giả đều khẳng định có sự tương quan giữa vị trí lồi cầu và sự di lệch đĩa khớp cũng như là sự tương quan giữa vị trí lồi cầu với tình trạng đau khớp [107] Vị trí đĩa khớp lên cao có liên quan có ý nghĩa với lồi cầu ở vị trí trung tâm [50], lồi cầu nằm ở vị trí sau trên gặp ở bệnh nhân có di lệch đĩa khớp ra trước, đồng thời ở nhóm di lệch đĩa khớp ra trước này, mức độ lồi cầu

di lệch lui sau cao hơn 2,4 lần so với lồi cầu di lệch lên trên [31]

Vị trí lồi cầu liên quan rối loạn khớp TDH tùy thuộc vào hướng di chuyển của lồi cầu Lồi cầu di chuyển lui sau thường đưa đến xáo trộn bên trong khớp gồm

di lệch đĩa khớp và tiếng kêu khớp [93] Khoảng cách thích hợp giữa hõm khớp và đầu lồi cầu là cần thiết để tránh đĩa khớp bị nén quá mức

Đối với các khớp có khoang ổ khớp hẹp, trong lúc cử động, đĩa khớp bị nén giữa lồi cầu và hõm khớp, làm tăng áp lực giữa đĩa khớp và lồi cầu Tất cả các sự cố này có thể dẫn đến tình trạng quá tải cơ sinh học trên đầu lồi cầu hoặc đĩa khớp Liên tục tăng áp lực trong khớp do quá tải có thể tạo ra những chất oxýt hóa phản ứng phân huỷ hyaluronic, một chất đóng vai trò quan trọng trong việc bôi trơn khớp [117] Thiếu chất bôi trơn gây ra tăng ma sát giữa đĩa khớp và hõm khớp hoặc gây

ra sự dính đĩa khớp vào hõm khớp Điều này có thể ảnh hưởng đến chuyển động của lồi cầu và gây bất thường sinh cơ học đưa đến rối loạn chức năng khớp TDH hoặc thoái hóa khớp

Hầu hết các khớp không triệu chứng có đĩa khớp nằm ở vị trí bình thường, lồi cầu ở vị trí trung tâm và có nhiều nguyên nhân gây ra sự dịch chuyển của đĩa khớp và lồi cầu ra khỏi vị trí lý tưởng Các nghiên cứu về vị trí lồi cầu lui sau ở những cá thể có di lệch đĩa khớp trên phim X quang xuyên sọ hoặc chụp cắt lớp cho thấy đĩa khớp di lệch ra trước [31]

Ở người trẻ và thanh thiếu niên có di lệch dĩa khớp, Ikeda (2013) [45] ghi nhận: Khi đĩa khớp di lệch bán phần, lồi cầu ở vị trí lui sau thể hiện tăng khoảng cách khoảng gian khớp trước và giảm khoảng gian khớp sau Ở trường hợp di lệch đĩa khớp toàn bộ, lồi cầu không chỉ di lệch lui sau giống như trong di lệch đĩa khớp bán phần mà còn di chuyển lên trên thể hiện qua giảm khoảng gian khớp trên Trong di lệch dĩa khớp sang bên ra ngoài, khoảng gian khớp ngoài tăng, trong khi

đó giảm đáng kể khoảng gian khớp trong và khoảng gian khớp trung tâm Đối với di lệch dĩa khớp vào trong, khoảng gian khớp trong tăng tương tự và khoảng gian khớp ngoài và trung tâm giảm đáng kể Từ kết quả trên, Ikeda đã cho rằng sự di lệch dĩa khớp có thể là nguyên nhân gây ra thay đổi vị trí lồi cầu trong hõm khớp thể hiện qua sự thay đổi khoảng gian khớp tùy theo hướng và mức độ di lệch của đĩa khớp

Solberg (1985) khảo sát khớp TDH trên mẫu thi thể thấy rằng hướng di lệch đĩa khớp ở người trẻ chủ yếu là theo chiều trước - trong Christiansen (1987) đánh giá hình thái của cấu trúc khớp và khoảng cách khoảng gian khớp ở các đối tượng

có khớp TDH không triệu chứng cho thấy có sự khác biệt theo giới về hình thái nhưng không có khác biệt ở khoảng cách khoảng gian khớp Tương tự như nghiên cứu năm 2009 khảo sát vị trí lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc, Ikeda (2011) cũng không ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa về khoảng cách khoảng gian khớp theo giới trên mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng ngang [46]

c Vị trí lồi cầu và hình thái mặt

Sự tương quan giữa hình thái mặt theo chiều đứng dọc và vị trí lồi cầu đã được nhiều tác giả nghiên cứu trên phim đo sọ nghiêng và cắt lớp Burke (1998) [18] không tìm thấy được sự tương quan giữa hình thái mặt và vị trí lồi cầu theo chiều trước sau ở bệnh nhân sai khớp cắn hạng II xương

Park (2015) [80] cho rằng vị trí và hình thái lồi cầu thay đổi tùy theo hình thái mặt Bệnh nhân hình thái mặt phát triển mở, lồi cầu có khuynh hướng nhỏ hơn

và nằm ở vị trí trên hơn các trường hợp có hình thái mặt phát triển đóng Góc giữa mặt phẳng dọc giữa và trục lồi cầu cũng hẹp hơn Tương quan này nên được xem xét để dự đoán và điều trị khớp TDH trong lúc điều trị chỉnh hình răng mặt

Saccucci (2012) [90] nhận thấy nhóm hình thái xương hạng III có khuynh hướng thể tích và bề mặt lồi cầu lớn hơn nhóm hình thái xương hạng I và hạng II Tác giả thấy rằng ở người trẻ bề mặt và thể tích lồi cầu có liên quan với hướng phát triển hàm dưới: thể tích lồi cầu lớn thường gặp ở nhóm có góc bờ hàm dưới nhỏ

Tecco (2010) ghi nhận thể tích lồi cầu có thể liên quan với kích thước sau cùng của hàm dưới cũng như là sự liên quan giữa nền xương hàm trên và xương hàm dưới Trong lúc nhai, tồn tại các hướng lực khác nhau đối kháng với lồi cầu, khớp cắn hạng II có hướng lực lớn hơn khớp cắn hạng I và khớp cắn hạng III Ở các

cá thể bất cân xứng, có sự tương quan nghịch giữa độ nghiêng lồi khớp và mặt phẳng nhai với mặt phẳng hàm dưới Khi độ nghiêng lồi khớp nhỏ thì khoảng cách khoảng gian khớp trên ở nhóm khớp cắn hạng III sẽ lớn [101], [106]

d Sự cân xứng của lồi cầu

Rodrigues (2009) [89] ghi nhận ở khớp cắn hạng II chi 1, khoảng cách giữa đầu lồi cầu đến mặt phẳng dọc giữa và khoảng gian khớp sau ở bên phải lớn hơn bên trái (p > 0,05) Trong khi đó, ở nhóm khớp cắn hạng III thì không có sự khác biệt ở cả 2 bên Ở bệnh nhân sai khớp cắn hạng I [88], hạng II chi 1 [109] và hạng III [89], không có sự bất cân xứng rõ ràng giữa các số đo về kích thước và vị trí lồi cầu trên mặt phẳng ngang (Hình 1.15 và Bảng 1 1)

Hình 1.15: So sánh lồi cầu hai bên phải và trái

“Nguồn: Rodrigues (2009)” [89]

Bảng 1 1: So sánh các số đo lồi cầu

Theo ghi nhận của Vitral (2011) [108], thường đường kính lồi cầu lớn nhất theo chiều ngoài trong và khoảng gian khớp sau ở bên phải lớn hơn bên trái (p < 0,05), Góc giữa trục dài lồi cầu và mặt phẳng dọc giữa không có sự khác biệt giữa bên phải và bên trái (p > 0,05)

1.3.2.3 Khảo sát sự dịch chuyển của lồi cầu

Dịch chuyển của lồi cầu được khảo sát ở tư thế há tối đa Mức độ dịch chuyển được đánh giá tương quan theo chiều trước - sau của vị trí lồi cầu so với lồi khớp Biên độ di động của lồi cầu được đánh giá theo vị trí lồi cầu: Dịch chuyển kém: lồi cầu ở phía sau lồi khớp; bình thường: lồi cầu ngay dưới lồi khớp và quá mức: lồi cầu ra trước lồi khớp (Hình 1.16) [26]

Takatsuka (2005) phân loại chuyển dịch lồi cầu là tốt, giới hạn hay không chuyển động Phân loại này thường được dùng trong nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng Phân tích sự dịch chuyển của lồi cầu, các tác giả ghi nhận rằng sự hiện diện của viêm khớp không phải lúc nào cũng đi kèm với đặc điểm lồi cầu hạn chế dịch

chuyển Mặc dù xác định mức độ - nhẹ, trung bình, nặng rất hữu ích cho mô tả lâm sàng, nhưng đây là những đánh giá thường mang tính chủ quan, rất khó để chuẩn hóa và làm giảm độ tin cậy

Hình 1.16: Dịch chuyển của lồi cầu ở tư thế há tối đa

có sự tương quan này Ngoài ra, các tác giả cũng thấy rằng cả độ nghiêng lồi khớp

và độ sâu hõm khớp có liên quan với tình trạng rối loạn nội khớp [55]

Liên quan với khớp cắn, chiều sâu hõm khớp ở bệnh nhân có khớp cắn loại I

và loại II không khác nhau [109], Katsavrias [56]cũng thấy rằng khớp cắn loại III có hõm khớp rộng và phẳng hơn hõm khớp của khớp cắn loại II

1.3.3.2 Chiều dày trần hõm khớp

Chiều dày trần hõm khớp có thể có những thay đổi khác nhau không chỉ liên quan đến lồi cầu mà còn có thể liên quan đến xương thái dương [42]

a b c

Chiều dày trần hõm khớp rất mỏng khoảng từ 0,5-3,6 mm [42], khớp TDH bình thường có chiều dày trung bình là 0,6 mm; trường hợp di lệch đĩa khớp đơn thuần và di lệch có kèm viêm khớp thì trần hõm khớp dày hơn (1,1 mm) và ở khớp

có viêm xương, thủng dĩa khớp thì chiều dày này lớn hơn nữa (2,6 mm) Nhóm mòn xương có chiều dày trần hõm khớp lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm không thay đổi xương, nhóm phẳng lồi cầu và nhóm có hình thành gai xương [103] Sự hiện hiện của đặc điểm tăng chiều dày trần hõm khớp dường như có liên quan với tình trạng đĩa khớp bị thủng hoặc dính băng sau đĩa khớp làm cho tăng quá trình tái tạo [43] Tsuruta (2003) [103] cho rằng sự hình thành xương bù trong trần hõm khớp có thể giúp để kháng lại những lực tăng lên khớp TDH đi kèm với những thay đổi xương ở lồi cầu, đặc biệt là tình trạng mòn lồi cầu

Sự liên quan giữa chiều dày trần hõm khớp và giới tính đã được nhiều tác giả bàn luận như Honda (2005) [41], Ejima (2013) [28], Kijima (2007) [59] và Al-koshab (2015) [10] Đa số các tác giả đều thấy rằng chiều dày trần hõm khớp không

có sự khác biệt về giới tính (p > 0,05) Nghiên cứu của Reddy (2013) [86] ghi nhận

có sự tăng nhẹ chiều dày trần hõm khớp ở nữ Sự khác biệt này có thể do các yếu tố khác nhau như tăng thói quen cận chức năng (nghiến răng), mang máng nhai, thay đổi ở cơ và cấu trúc bè xương ở nữ Mặt khác, ảnh hưởng của hormone estrogen lên chiều dày trần hõm khớp cũng được ghi nhận [59]

Có sự khác biệt đáng kể trong độ dày của trần hõm khớp ở khớp có tràn dịch (1 mm) và không có tràn dịch (0,8 mm) Bên cạnh đó, chiều dày trần hõm khớp cũng bị ảnh hưởng bởi hình thái lồi cầu Chiều dày trần hõm khớp cũng không khác nhau giữa các nhóm tuổi (15 -65) Điều này có thể lý giải là trần hõm khớp sớm đạt đỉnh tăng trưởng nên ở người trẻ trần hõm khớp có chiều dày như ở người trưởng thành [86]

Ngoài ra, các tác giả cũng ghi nhận: không có sự khác biệt về sự thay đổi hình thái hõm khớp trong cùng chủng tộc và giữa các chủng tộc Các thông tin về chiều dày trần hõm khớp thích hợp cho các ứng dụng lâm sàng liên quan đến hõm khớp như: tạo hình khớp hoặc phẫu thuật tái tạo khớp TDH [10]

1.3.4 Lồi khớp

Lồi khớp là phần xương nhỏ của xương thái dương, liền kề phía trước hõm khớp lồi khớp và hõm khớp thuộc nền sọ nhưng tiếp xúc với các cấu trúc khớp TDH để tải lực chức năng tạo ra từ lực nhai và các hoạt động này ảnh hưởng đến hình dạng lồi khớp Sự khác biệt trong cách thức họat động chức năng nhai như đặc điểm thực phẩm khác nhau, lực nhai khác nhau và tình trạng mòn răng) đã ảnh hưởng đến độ nghiêng lồi khớp Người có tình trạng sức khỏe bình thường, độ nghiêng lồi khớp đạt đỉnh phát triển ổn định ở tuổi 30 Trong thực tế, có thể nói tất

cả các yếu tố có ảnh hưởng đến các khớp TDH cũng đều ảnh hưởng đến lồi khớp và

Lồi khớp phát triển sau khi ra đời Lúc mới sinh, lồi khớp phẳng hoàn toàn,

độ nghiêng lồi khớp tăng theo tuổi Sự tăng trưởng nhanh của lồi khớp nhằm giúp khớp TDH chịu được lực nhai sau này Sự phát triển của lồi khớp bị ảnh hưởng bởi hoạt động chức năng nhiều hơn so với ảnh hưởng bởi đặc điểm nền sọ hoặc ảnh hưởng của di truyền Thực tế cho thấy thiếu lồi cầu bẩm sinh thường đi kèm với lồi khớp không phát triển hoặc sự phát triển của lồi khớp tùy thuộc nhiều vào chức năng nhai [62]

Độ nghiêng lồi khớp tăng thì chuyển động của đĩa khớp và lồi cầu cũng tăng

Sự liên quan giữa tình trạng loạn năng khớp TDH và độ nghiêng lồi khớp đã được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm Có nghiên cứu khẳng định sự tương quan giữa độ nghiêng lồi khớp và tình trạng rối loạn nội khớp [116] nhưng cũng có tác giả chưa nhận thấy có mối liên quan này [29]

Nhiều phương pháp khác nhau được sử dụng trong các nghiên cứu về độ nghiêng lồi khớp Việc chọn phương pháp thích hợp để đo chính xác độ nghiêng lồi khớp là điều rất quan trọng Kết quả các phép đo trực tiếp trên sọ khô hay thi thể cũng như khảo sát trên hình ảnh cắt lớp có sự khác biệt về độ nghiêng lồi khớp Hình ảnh lồi khớp trên một mặt phẳng như hình ảnh cắt lớp, chiều thế xuyên sọ hoặc toàn cảnh, không có lát cắt nào để có thể mô tả chính xác độ nghiêng lồi khớp Tuy nhiên, đa số các tác giả đều thấy rằng ở lát cắt trung tâm là phần dốc nhất của lồi khớp và vị trí này là đại diện tốt nhất của độ nghiêng lồi khớp Do vậy, đó là lý

do tại sao các tác giả chọn lát cắt trung tâm trên mặt phẳng đứng dọc của đầu lồi cầu

để thực hiện các phép đo [19],[97], [98]

Katsavrias và Dibbets (2001) [58] cho rằng khi răng sữa mọc hoàn chỉnh thì

độ nghiêng lồi khớp đạt khoảng 45% Ở độ tuổi lên 10, độ nghiêng lồi khớp đạt khoảng 70% -72% và ở tuổi 20, độ nghiêng này đạt đến 90% -94% và hầu hết các tác giả khảo sát độ nghiêng này theo các nhóm tuổi Sumbullu (2012) [98] ghi nhận

độ nghiêng lồi khớp lớn nhất xuất hiện ở nhóm từ 21 – 30 tuổi và giảm dần sau 31 tuổi, không có sự khác biệt về giới tính Tuy nhiên, độ nghiêng lồi khớp không chỉ phụ thuộc vào tuổi mà còn liên quan các yếu tố khác, do vậy sẽ sai lầm nếu đánh giá

độ nghiêng lồi khớp ở bệnh nhân có loạn năng khớp TDH theo tuổi

Gokalp (2001) [32] cho thấy có sự liên quan giữa chuyển động của lồi cầu và

độ nghiêng lồi khớp ở bệnh nhân di lệch đĩa khớp toàn phần nhưng ở bệnh nhân di lệch đĩa khớp bán phần thì không có tương quan Çağlayan (2014) [14] thì không ghi nhận sự tương quan này, đồng thời cũng không tìm thấy bất kỳ sự tương quan nào giữa chuyển động của lồi cầu với hình dạng của lồi cầu và hõm khớp

Nhiều tác giả có chung nhận định: độ nghiêng lồi khớp có thể dự đoán tình trạng rối loạn nội khớp [32], [65], [97] Theo Çağlayan (2014) [14], độ nghiêng lồi khớp ở nhóm bình thường thì lớn hơn nhóm có rối loạn khớp TDH và Ren (1995) ghi nhận nhóm không có rối loạn nội khớp thì độ nghiêng lồi khớp lớn hơn Ngoài

ra, các tác giả cũng ghi nhận được tình trạng lồi khớp phẳng ở những bệnh nhân rối loạn nội khớp này [64]