BỆNH ÁN SẢN KHOA I, Hành chính Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị xxx Giới: Nữ Tuổi: 32 Địa chỉ: xxx An Khánh, Hoài Đức, Hà Nội Nghề nghiệp: Giáo viên Mã BV: 09105505 Ngày vv: 622018 Ngày làm bệnh án: 822018 PARA: 1001. II, Hỏi bệnh 1, Lý do vào viện: Thai lần 2 40 tuần, đau vùng hạ vị, ra dịch hồng âm đạo. 2, Tiền sử a, Bản thân Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa. Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều chu kì 28 ngày, hành kinh 35 ngày ra máu đỏ thẫm. Viêm âm đạo cách 5 năm đã điều trị khỏi. Sản khoa: Lấy chồng năm 25 tuổi. Lần có kinh cuối: Tháng 52017 PARA 1001, con trước đẻ thường. b, Gia đình Chưa phát hiện bất thường. 3, Bệnh sử Sản phụ khám phát hiện thai và khám định kỳ tại phòng khám tư, trong quá trình mang thai tiêm uốn ván 2 mũi, uống bổ sung sắt, cuối thai kỳ tăng 12,5kg. Đợt này thai 40 tuần, cách vv 4h sản phụ xuất hiện căng tức, đau từng cơn vùng hạ vị không lan, ra dịch hồng âm đạo, không sốt BV Phụ sản HN trong tình trạng : Tỉnh, huyết động ổn Đau vùng hạ vị Tim thai 140ckp, rỉ ối, cổ tử cung mở 5cm. Và được làm các xét nghiệm cơ bản. Tổng phân tích tế bào máu: HC 3,9 TL Hb 120 gL Hct 0.382 BC 6,8 GL TC 243 GL Điện giải đồ: Na+ 140mmolL K+ 3,7 mmolL Sinh hóa máu: Ổn định Siêu âm: Số lượng thai:1 Ngôi đầu Cử động thai: Có Nhịp tim 135ckp Vị trí rau bám: Mặt sau Tình trạng ối: Bình thường Dự kiến cân: 2900 (+ 200) g Chẩn đoán: Chuyển dạ thai lần 2 40 tuần và chỉ định đẻ thường. Bé sơ sinh 3000g, APGAR 1’: 8đ APGAR 5’: 9đ. Tình trạng sản phụ sau sinh: 6h đầu Dấu hiệu sinh tồn ổn định. Tử cung co hồi tốt,có ít sản dịch màu đỏ. Bé hồng hào, bú sữa mẹ, khóc ngay. Ngày thứ nhất sau mổ: Sản phụ đau âm ỉ vùng bụng. Sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, không hôi. Tiểu tiện được. Bé bú tốt, đã tiểu và đi hết phân su. III, Khám bệnh Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ. 1, Toàn thân Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình, ăn ngủ được. Da niêm mạc hồng. Không sốt, không phù. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. DHST: M: 80ckp HA: 12070 to 37oC Nt: 19ckp Đã đại tiện 2, Bộ phận a, Sản phụ khoa Khám mẹ: Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở. Đáy tử cung trên khớp vệ 12cm, chắc, ấn đau. Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi. Vú: 2 vú căng, không đau, không tắc sữa. Khám bé: Bé trai 3200g, da niêm mạc hồng, bú mẹ. Phản xạ tốt. b, Tuần hoàn Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lầnp Dấu hiệu harzer (). Chạm dội bard (), không có rung miu. Không có tiếng thổi bệnh lí. Mạch ngoại vi bắt rõ. c, Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Gõ trong. RRPN 2 bên phổi đều. d, Tiêu hóa Không có phản ứng thành bụng. Gan lách không sờ thấy. e, Thận tiết niệu Không có cầu bang quang. Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng (). Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau. f, Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường. 3, Tóm tắt Sản phụ 32 tuổi, PARA 1001, thai 40 tuần vào viện vì đau vùng ha vị, ra dịch hồng âm đạo được chẩn đoán chuyển dạ thai lần 2 40 tuần chỉ định đẻ thường được 1 bé trai 3000g. Sau 1 ngày sản phụ đau âm ỉ vùng bụng, sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, không sốt. Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau : Không có hội chứng thiếu máu. Không có biểu hiện nhiễm trùng. Tử cung co hồi tốt, trên khớp vệ 12cm Sản dịch lượng vừa. Bé ăn ngủ tốt, hồng hào. IV, Chẩn đoán Sau mổ lấy thai lần 2 40 tuần ngày thứ 2, tình trạng sản phụ và con ổn định. V, Đề xuất xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu. Siêu âm ổ bụng tổng quát. VI, Điều trị Chăm sóc: Vệ sinh Dinh dưỡng Vận động Thuốc Tắm cho bé, tiêm phòng lao. Theo dõi toàn trạng mẹ và bé 2 lầnngày VII, Tiên lượng ....
Trang 1BỆNH ÁN SẢN KHOA
I, Hành chính
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị xxx Giới: Nữ Tuổi: 32
Địa chỉ: xxx An Khánh, Hoài Đức, Hà Nội
Nghề nghiệp: Giáo viên
Mã BV: 09105505
Ngày vv: 6/2/2018
Ngày làm bệnh án: 8/2/2018
PARA: 1001
II, Hỏi bệnh
1, Lý do vào viện: Thai lần 2 40 tuần, đau vùng hạ vị, ra dịch hồng âm đạo.
2, Tiền sử
a, Bản thân
- Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa
- Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều chu kì 28 ngày, hành kinh
3-5 ngày ra máu đỏ thẫm
Viêm âm đạo cách 5 năm đã điều trị khỏi
-Sản khoa: Lấy chồng năm 25 tuổi
Lần có kinh cuối: Tháng 5/2017 PARA 1001, con trước đẻ thường
b, Gia đình
-Chưa phát hiện bất thường
3, Bệnh sử
Sản phụ khám phát hiện thai và khám định kỳ tại phòng khám tư, trong quá trình mang thai tiêm uốn ván 2 mũi, uống bổ sung sắt, cuối thai kỳ tăng 12,5kg Đợt này thai 40 tuần, cách vv 4hsản phụ xuất hiện căng tức, đau từng cơn vùng hạ vị không lan, ra dịch hồng âm đạo, không sốt
BV Phụ sản HN trong tình trạng :
Trang 2Tỉnh, huyết động ổn
Đau vùng hạ vị
Tim thai 140ck/p, rỉ ối, cổ tử cung mở 5cm
Và được làm các xét nghiệm cơ bản
Tổng phân tích tế bào máu: HC 3,9 T/L Hb 120 g/L Hct 0.382
BC 6,8 G/L TC 243 G/L Điện giải đồ: Na+ 140mmol/L K+ 3,7 mmol/L
Sinh hóa máu: Ổn định
Siêu âm: Số lượng thai:1 Ngôi đầu Cử động thai: Có
Nhịp tim 135ck/p Vị trí rau bám: Mặt sau Tình trạng ối: Bình thường
Dự kiến cân: 2900 (+/- 200) g Chẩn đoán: Chuyển dạ thai lần 2 40 tuần và chỉ định đẻ thường
Bé sơ sinh 3000g, APGAR 1’: 8đ APGAR 5’: 9đ
Tình trạng sản phụ sau sinh: 6h đầu
Dấu hiệu sinh tồn ổn định
Tử cung co hồi tốt,có ít sản dịch màu đỏ
Bé hồng hào, bú sữa mẹ, khóc ngay
Ngày thứ nhất sau mổ: Sản phụ đau âm ỉ vùng bụng
Sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, không hôi
Tiểu tiện được
Bé bú tốt, đã tiểu và đi hết phân su
III, Khám bệnh
Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ
1, Toàn thân
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, ăn ngủ được
Da niêm mạc hồng
Không sốt, không phù
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Trang 3 DHST: M: 80ck/p HA: 120/70 to 37oC Nt: 19ck/p
Đã đại tiện
2, Bộ phận
a, Sản phụ khoa
Khám mẹ:
Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở
Đáy tử cung trên khớp vệ 12cm, chắc, ấn đau
Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi
Vú: 2 vú căng, không đau, không tắc sữa
Khám bé:
Bé trai 3200g, da niêm mạc hồng, bú mẹ
Phản xạ tốt
b, Tuần hoàn
Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lần/p
Dấu hiệu harzer (-)
Chạm dội bard (-), không có rung miu
Không có tiếng thổi bệnh lí
Mạch ngoại vi bắt rõ
c, Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Gõ trong
RRPN 2 bên phổi đều
d, Tiêu hóa
Không có phản ứng thành bụng
Gan lách không sờ thấy
e, Thận tiết niệu
Không có cầu bang quang
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
Trang 4 Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau.
f, Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
3, Tóm tắt
Sản phụ 32 tuổi, PARA 1001, thai 40 tuần vào viện vì đau vùng ha vị, ra dịch hồng âm đạo được chẩn đoán chuyển dạ thai lần 2 40 tuần chỉ định đẻ thường được 1
bé trai 3000g Sau 1 ngày sản phụ đau âm ỉ vùng bụng, sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, không sốt Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau :
Không có hội chứng thiếu máu
Không có biểu hiện nhiễm trùng
Tử cung co hồi tốt, trên khớp vệ 12cm
Sản dịch lượng vừa
Bé ăn ngủ tốt, hồng hào
IV, Chẩn đoán
Sau mổ lấy thai lần 2 40 tuần ngày thứ 2, tình trạng sản phụ và con ổn định
V, Đề xuất xét nghiệm
Tổng phân tích tế bào máu
Siêu âm ổ bụng tổng quát
VI, Điều trị
Chăm sóc: Vệ sinh
Dinh dưỡng
Vận động
Thuốc
Tắm cho bé, tiêm phòng lao
Theo dõi toàn trạng mẹ và bé 2 lần/ngày
VII, Tiên lượng