BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HÀNH CHÍNH Họ và tên: TRẦN VIỆT xxx Tuổi: 28 giới: Nam Nghề nghiệp: tự do. Địa chỉ:xxx Lương Sơn Tỉnh Hòa Bình Liên hệ: TRẦN ĐĂNG xxx SĐT: 094 474 xxx Ngày vào viện: 02112017 Ngày làm bệnh án: 22112017 CHUYÊN MÔN Lý do vào viện: đau, mất vận động đùi trái, cẳng chân trái, cẳng tay trái. Bệnh sử: Cách vào viện 1h bệnh nhân bị tai nạn xe máy – oto. Ngã đập người bên trái xuống đường. Sau tai nạn Bệnh nhân hôn mê, vết thương phức tạp bàn chân trái, không lồi xương ra ngoài, vết thương ở tai trái. Theo lời người nhà kể lại BN hôn mê, được người đi đường đưa vào bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình trong tình trạng mất hoàn toàn vận động chân trái, cẳng tay trái. Đã được đặt nội khí quản, xử lí vết thương bàn chân, nẹp bột cố định chân trái, cẳng tay trái, truyền máu, sử dụng kháng sinh. Sau 3 ngày ổn định chuyển Việt Đức. Khám vào viện: BN tỉnh, tự thở qua nội khí quản. Mạch: 80 lầnphút HA: 11070mmHg Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+) Cổ mềm, ngực vững, RRPN nõ, đều 2 bên. Bụng mềm, không chướng Chân trái: đã nẹp bột đùi cẳng bàn chân, đầu chi ấm, băng thấm dịch Tay trái: đã nẹp bột, mạch quay bắt rõ, đầu chi ấm, vận động, cảm giác (+) Các chi khác không biến dạng X quang: gãy 13 giữa xương đùi trái, gãy 13 dưới 2 xương cẳng chân trái, gẫy 2 xương cẳng tay trái. Chẩn đoán sơ bộ: Gãy kín 13 giữa đùi (T) Gãy kín 2 xương cẳng chân (T) Gãy kín 2 xương cẳng tay (T) Tại phòng cấp cứu: mở băng kiểm tra sau đó băng ép vết thương bàn chân Trái, cố định chân trái, cẳng tay trái, khâu vết thương tai trái, hoàn thiện xét nghiệm, chuyển CTCH II điều trị. Bệnh nhân chuyển lên chấn thương chỉnh hình 2. Chỉ định kéo liên tục, xử lí vết thương phần mềm ổn định, chờ mổ phiên: Trước mổ: Bn tình trạng ổn định. Xuyên kim liên lồi cầu bằng đinh kít ne kéo liên tục. Trọng lượng 110 trọng lượng cơ thể BN (=6kg) ngày thứ 15. Sau xuyên kim liên lồi cầu kéo liên tục, trục xương đùi đã về vị trí giải phẫu, bắp đùi căng. Xuyên kim gót bằng đinh kít ne kéo liên tục. Trọng lượng 110 trọng lượng cơ thể BN ( =6kg) ngày thứ 15. Sau xuyên kim gót kéo liên tục, xương chày, xương mác gãy phức tạp. Chưa về trục giải phẫu. Bắp chân căng. Vết thương cẳng bàn chân trái phức tạp, đã khâu đính da, dài 10cm, khô, không thấm dịch. Chỉ định mổ ngày 17112017 Chẩn đoán trước mổ: GÃY 2 XƯƠNG CẲNG TAY TRÁI, GÃY ĐÙI TRÁI, CẲNG CHÂN TRÁI. Trong mổ: Phương pháp phẫu thuật: KHX nẹp vis xương đùi trái. KHX nẹp vis hai xương cẳng tay trái. Khung cố định ngoại vi xương cẳng chân. Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản. Cách thức phẫu thuật: BN được gây mê. Rạch da dài 20 cm ở mặt ngoài đùi T. Qua da bóc tách cơ rộng ngoài vào đùi T thấy xương đùi T gãy ở giữa có mảnh rời, tiến hành làm sạch các đầu diện gãy, đặt lại xương đùi về vị trí giải phẫu. KHX đùi T bằng 1 nẹp 12 lỗ ( bắt 10 vis). Đặt 1 sonde dẫn lưu. Khâu vết mổ. Rạch da dài 10cm ở mặt ngoài cẳng chân T, ở 13 dưới vào thấy xương cẳng chân trái gãy 13 dưới, có mảnh rời, tổ chức phần mềm dập nát có ít dịch, tiến hành làm sạch đặt lại xương chày trái, kết hợp xương chày trái bằng khung ngoại vi, khâu phục hồi vết mổ theo lớp giải phẫu. Rạch da dài 20cm ở mặt sau 13 giữa cẳng tay trái theo vết thương cũ vào thấy gãy 13 giữa hai xương cẳng tay trái, có mảnh dời nhiều, tiến hành kết hợp xương quay trái bằng nẹp bản nhỏ 8 lõ, bắt 7 vis, kết hợp xương trụ trái bằng 1 nẹp bản nhỏ 6 lỗ, đặt sonde dẫn lưu, khâu vết mổ theo lớp giải phẫu. Sau mổ: Bệnh nhân sau mổ diễn biến thuận lợi. Bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn. Không sốt. Mạch 82 lần phút HA: 12070mmHg Dẫn lưu ra 30ml dịch máu ở đùi và cẳng tay trái. X quang sau mổ: + xương đùi sau nẹp vis đạt về trục giải phẫu. + 2 xương cẳng tay sau nẹp vis không còn di lệch + xương chày lệch trục, 2 đầu chưa liền nhau. Xương mác không can thiệp. Hiện tại ngày thứ 4 sau mổ: Bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn Không sốt. Da, niêm mạc bình thường, đầu chi ấm. Còn tê bì ít Bó bột cẳng tay trái, khung cố định ngoài cẳng chân trái. Đã rút dẫn lưu sau 2 ngày. Tiền sử: Bản thân: khỏe mạnh Gia đình: chưa phát hiện bất thường. Khám. Toàn thân: BN tỉnh, Glassgow: 15đ Thể trạng gầy. Da niêm mạc bình thường. Bệnh nhân không sốt. nhiệt độ 36.8 độ C Mạch: 82lp huyết áp: 12070mmHg Không phù, không xuất huyết dưới da. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Tuyến giáp không to. Cơ xương khớp: Bó bột cẳng tay trái, các ngón tay cử động được, còn đau nhiều, khó làm các động tác gấp duỗi, dạng khép các ngón tay, đầu chi ấm, hồi lưu máu tốt. Mạch quay, mạch trụ bắt rõ Khung cố định ngoài cẳng chân trái, chân đinh khô, băng thấm ít dịch.các đầu ngón chân còn tê bì nhiều, đau tăng về đêm. BN cử động các ngón tốt, cảm giác nông, cảm giác sâu được. Vết thương mặt ngoài đùi trái dài 20cm, chân chỉ khô, không thấm dịch. Đã rút dẫn lưu. Đùi không sưng, nóng, đỏ, còn đau. Không phát hiện lệch trục. Không có rối loạn dinh dưỡng, không phù nề cẳng chân, bàn chân. Các khớp khác không sưng đau, không có tổn thương phối hợp. Tuần hoàn. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập ~ 1.5 cm. Hazzer (), rung miu (), chạm dội barr () Tiếng tim: T1, T2 rõ, 90ckp. Có tiếng thổi 36 ở ổ van động mạch phổi và ổ van động mạch chủ. Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. Hô hấp: Bệnh nhân không khó thở, không có dấu hiệu co kéo các cơ hô hấp phụ, không có kiểu thở bệnh lý. Lồng ngực hai bên cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có dấu hiệu phù áo khoác. Rung thanh rõ đều 2 bên Gõ trong toàn bộ trường phổi. RRPN rõ, đều 2 bên Nhịp thở: 20 lần phút. Tiêu hóa: Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da, di động đều theo nhịp thở. Bụng mềm, không chướng. Gan không to.Lách không sờ thấy. Ấn các điểm đau không đau. Không nghe thấy tiếng thổi động mạch chủ bụng Thận – tiết niệu: Hố thắt lưng không đầy, không sưng đỏ, không u cục bất thường. Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận âm tính Ấn các điểm đau niệu quản trên giữa không đau Thần kinh: Bệnh nhân không có yếu, liệt. Dấu hiệu màng não () Hội chứng thần kinh khu trú () Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 25 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì tai nạn giao thông xe máy – oto. Diễn biến 3 ngày trước vào viện. Được chẩn đoán là gẫy kín 13 giữa xương đùi trái, gẫy 2 xương cẳng chân trái, gãy 2 xương cẳng tay trái. Có chỉ định mổ xử lý gãy kín 13 trên xương đùi trái, gẫy 13 dưới 2 xương cẳng chân trái, gãy 2 xương cẳng tay T. Đã được xử lý: xuyên đinh liên lồi cầu, xuyên đinh gót kéo liên tục để nắn chỉnh xương. Sau 15 ngày chỉ định mổ KHX nẹp vít cẳng tay trái, KHX nẹp vít đùi trái, Khung cố định ngoại vi cẳng chân trái. Hiện tại ngày thứ 19 sau vào viện hỏi và khám thấy: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Bột cẳng tay trái. Đầu chi ấm. Khung cố định ngoài cẳng chân trái. Đầu chi ấm. Băng thấm ít dịch. Vết mổ mặt ngoài đùi trái dài 20cm. Băng không thấm dịch. Không có HCTM, không có HCNT. Không phát hiện chèn ép khoang, đầu chi ấm. Không có hội chứng thiếu máu chi cấp tính. Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh nhân sau mổ KHX nẹp vis cẳng tay trái, đùi trái; đặt khung cố định ngoại vi cẳng chân trái ngày thứ 4, diễn biến thuận lợi. Cận lâm sàng đã có. X quang trước mổ. Thẳng và nghiêng: cường độ tia tốt, chụp trên khớp và dưới khớp, xương nằm giữa trường phim. Xương đùi: gãy phức tạp 13 giữa xương đùi trái. Xương cẳng chân: gãy phức tạp 2 xương cẳng chân. X quang xương cẳng tay: gãy phức tạp 2 xương cẳng tay. X quang ngực: bình thường X quang sau mổ: Đùi trái, nẹp vis 12 lỗ. Xương về vị trí giải phẫu. Cằng tay trái: xương trụ nẹp vis 8 lỗ, xương quay nẹp vít 6 lỗ, về vị trí giải phẫu. Xương cẳng chân: khung cố định ngoài xương chày, trục dị lệch ít. Xương mác gẫy 13 dưới. CT hệ thống động mạch: không thấy bất thường. Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện bất thường trên siêu âm ổ bụng. CMT: trước mổ Trước truyền máu: Hồng cầu: 2.62 Gl Hb: 77 Hct: 0.219 Bạch cầu: 13.66 Bạch cầu đa nhân trung tính: 11.63 => viêm cấp. Tiểu cầu: 86 Sau truyền 3 đơn vị máu: Hồng cầu: 4.12 Gl Hb: 119 Hct: 0.347 Bạch cầu: 16.6 Bạch cầu đa nhân trung tính: 15.01 => tình trạng viêm tăng Tiểu cầu: 130 Đông máu: bình thường Sinh hóa: trước mổ CPK: 4234 có tình trạng hủy hoại cơ nghiêm trọng. Máu lắng: trước mổ Máu lắng 1h: 74mm. Tăng có viêm. Chẩn đoán xác định: BN sau mổ KHX chỉnh xương đùi, KHX hai xương cẳng tay. Khung cố định ngoại vi xương chày. Tình trạng ổn định. Xương đạt vị trí giải phẫu. Điều trị: fosmisin 1g x 1 lọ Metronidazol 500mg100ml x 1 chai Nexium Mups 40mg x 1 viên Ngày uống 1 viên chia 1 lần Xarelto 10mg x 1 viên Ngày uống 1 viên chia 1 lần Ultracet x 2 viên Đề nghị. Theo dõi, chăm sóc vết thương, chân đinh khung cố định ngoài, kiểm tra sau 1 tháng, chỉ định mổ KHX nẹp vis nếu can lệch, khớp giả. Theo dõi bột cẳng tay trái, đề phòng biến chứng chèn ép khoang, tắc mạch máu, tổn thương thần kinh sau mổ. Theo dõi vết mổ đùi trái. Tránh nhiễm trùng. Hoàn thiện các xét nghiệm cho BN ra viện sớm về tập phục hồi chức năng Biện luận chẩn đoán: Đánh giá một bệnh nhân sau mổ tình trạng ổn định không ta cần xét đến 2 vấn đề chính là huyết động và nhiễm trùng: sau mổ BN có mất máu nhiều dẫn đến tình trạng thiếu máu không? Xem vết mổ có nhiễm trùng không? Nếu vết mổ nhiễm trùng coi như là mổ không thành công. Tiếp đến phải kiểm tra xem xương có về trục giải phẫu không? Trục có nguy cơ bị can lệch không? Các mảnh rời đã về vị trí cũng không? Bất động tốt không? Có tổn thương mạch máu thần kinh không? Đối với bệnh nhân trên có: Tình trạng huyết động ổn, mạch, H.A ổn định Không có nhiễm trùng sau mổ, chân chỉ, chân đinh khô. Trục chi không lệch, các mảnh vỡ về vị trí. Riêng xương chày có nguy cơ can lệch nên đề nghị khám lại sau 1 tháng. Bất động tốt. Đầu chi hồng ấm, cử động chủ động, thụ động tốt các đầu ngón chân, ngón tay, không rối loạn cảm giác, không tê bì. Như vậy có thể đánh giá được BN sau mổ tình trạng ổn định.
Trang 1B NH ÁN NGO I KHOA Ệ Ạ
I. HÀNH CHÍNH
1. H và tên: ọ TR N VI T xxxẦ Ệ
3. Ngh nghi p: t do.ề ệ ự
4. Đ a ch :ị ỉ xxx Lương S n- T nh Hòa Bìnhơ ỉ
6. Ngày vào vi n: 02/11/201ệ 7
7. Ngày làm b nh án: 22/11/201ệ 7
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào vi n: ệ đau, m t v n đ ng đùi trái, c ng chân trái, ấ ậ ộ ẳ
c ng tay trái.ẳ
2. B nh s : ệ ử
Cách vào vi n 1h b nh nhân b tai n n xe máy – oto Ngã ệ ệ ị ạ
đ p ngậ ười bên trái xu ng đố ường Sau tai n n B nh nhân ạ ệ hôn mê, v t thế ương ph c t p bàn chân trái, không l i ứ ạ ồ
xương ra ngoài, v t thế ương tai trái Theo l i ngở ờ ười nhà k ể
l i BN hôn mê, đạ ược người đi đường đ a vào b nh vi n đa ư ệ ệ khoa t nhỉ Hòa Bình trong tình tr ng m t hoàn toàn v n ạ ấ ậ
đ ng chân trái, c ng tay trái.ộ ẳ
Đã được đ t n i khí qu n, x lí v t thặ ộ ả ử ế ương bàn chân, n p ẹ
b t c đ nh chân trái, c ng tay trái, truy n máu, s d ng ộ ố ị ẳ ề ử ụ kháng sinh Sau 3 ngày n đ nh chuy n Vi t Đ c.ổ ị ể ệ ứ
Khám vào vi n: ệ
- BN t nh, t th qua n i khí qu n.ỉ ự ở ộ ả
- Đ ng t 2 bên đ u, PXAS (+)ồ ử ề
- C m m, ng c v ng, RRPN nõ, đ u 2 bên.ổ ề ự ữ ề
- B ng m m, không chụ ề ướng
- Chân trái: đã n p b t đùi c ng bàn chân, đ u chi m, ẹ ộ ẳ ầ ấ băng th m d chấ ị
- Tay trái: đã n p b t, m ch quay b t rõ, đ u chi m, v n ẹ ộ ạ ắ ầ ấ ậ
đ ng, c m giác (+)ộ ả
- Các chi khác không bi n d ngế ạ
- X quang: gãy 1/3 gi a xữ ương đùi trái, gãy 1/3 dưới 2
xương c ng chân trái, g y 2 xẳ ẫ ương c ng tay trái.ẳ
Ch n đoán s b :ẩ ơ ộ
Trang 2- Gãy kín 1/3 gi a đùi (T)ữ
- Gãy kín 2 xương c ng chân (T)ẳ
- Gãy kín 2 xương c ng tay (T)ẳ
T i phòng c p c u: m băng ki m tra sau đó băng ép ạ ấ ứ ở ể
v t thế ương bàn chân Trái, c đ nh chân trái, c ng tay ố ị ẳ trái, khâu v t thế ương tai trái, hoàn thi n xét nghi m, ệ ệ chuy n CTCH II đi u tr ể ề ị
B nh nhân chuy n lên ch n thệ ể ấ ương ch nh hình 2 Ch ỉ ỉ
đ nh kéo liên t c, x lí v t thị ụ ử ế ương ph n m m n ầ ề ổ
đ nh, ch m phiên:ị ờ ổ
Trước m : ổ
- Bn tình tr ng n đ nh ạ ổ ị
- Xuyên kim liên l i c u b ng đinh kít ne kéo liên t c ồ ầ ằ ụ
Tr ng lọ ượng 1/10 tr ng lọ ượng c th BN (=6kg) ngày ơ ể
th 15 Sau xuyên kim liên l i c u kéo liên t c, tr c ứ ồ ầ ụ ụ
xương đùi đã v v trí gi i ph u, b p đùi căng.ề ị ả ẫ ắ
- Xuyên kim gót b ng đinh kít ne kéo liên t c Tr ng lằ ụ ọ ượng 1/10 tr ng lọ ượng c th BN ( =6kg) ngày th 15 Sau ơ ể ứ xuyên kim gót kéo liên t c, xụ ương chày, xương mác gãy
ph c t p Ch a v tr c gi i ph u B p chân căng.ứ ạ ư ề ụ ả ẫ ắ
- V t thế ương c ng bàn chân trái ph c t p, đã khâu đính ẳ ứ ạ
da, dài
10cm, khô, không th m d ch.ấ ị
Ch đ nh m ngày 17/11/201ỉ ị ổ 7
Ch n đoán tr c m : GÃY 2 Xẩ ướ ổ ƯƠNG C NG TAY TRÁI, Ẳ
Trong m :ổ
- Phương pháp ph u thu t:ẫ ậ
• KHX n p vis xẹ ương đùi trái
• KHX n p vis hai xẹ ương c ng tay trái.ẳ
• Khung c đ nh ngo i vi xố ị ạ ương c ng chân.ẳ
- Phương pháp vô c m: gây mê n i khí qu n.ả ộ ả
- Cách th c ph u thu t:ứ ẫ ậ
• R ch da dài 20 cm m t ngoài đùi T Qua da bóc ạ ở ặ tách c r ng ngoài vào đùi T th y xơ ộ ấ ương đùi T gãy
gi a có m nh r i, ti n hành làm s ch các đ u
di n gãy, đ t l i xệ ặ ạ ương đùi v v trí gi i ph u KHXề ị ả ẫ
Trang 3đùi T b ng 1 n p 12 l ( b t 10 vis) Đ t 1 sonde ằ ẹ ỗ ắ ặ
d n l u Khâu v t m ẫ ư ế ổ
• R ch da dài 10cm m t ngoài c ng chân T, 1/3 ạ ở ặ ẳ ở
dưới vào th y xấ ương c ng chân trái gãy 1/3 dẳ ưới,
có m nh r i, t ch c ph n m m d p nát có ít d ch,ả ờ ổ ứ ầ ề ậ ị
ti n hành làm s ch đ t l i xế ạ ặ ạ ương chày trái, k t ế
h p xợ ương chày trái b ng khung ngo i vi, khâu ằ ạ
ph c h i v t m theo l p gi i ph u.ụ ồ ế ổ ớ ả ẫ
• R ch da dài 20cm m t sau 1/3 gi a c ng tay trái ạ ở ặ ữ ẳ theo v t thế ương cũ vào th y gãy 1/3 gi a hai ấ ữ
xương c ng tay trái, có m nh d i nhi u, ti n hành ẳ ả ờ ề ế
k t h p xế ợ ương quay trái b ng n p b n nh 8 lõ, ằ ẹ ả ỏ
b t 7 vis, k t h p xắ ế ợ ương tr trái b ng 1 n p b n ụ ằ ẹ ả
nh 6 l , đ t sonde d n l u, khâu v t m theo l p ỏ ỗ ặ ẫ ư ế ổ ớ
gi i ph u.ả ẫ
Sau m : ổ
• B nh nhân sau m di n bi n thu n l i.ệ ổ ễ ế ậ ợ
• B nh nhân t nh, huy t đ ng n.ệ ỉ ế ộ ổ
• Không s t.ố
• D n l u ra 30ml d ch máu đùi và c ng tay trái.ẫ ư ị ở ẳ
• X quang sau m :ổ + xương đùi sau n p vis đ t v tr c gi i ph u.ẹ ạ ề ụ ả ẫ + 2 xương c ng tay sau n p vis không còn di l chẳ ẹ ệ + xương chày l ch tr c, 2 đ u ch a li n nhau ệ ụ ầ ư ề
Xương mác không can thi p.ệ
Hi n t i ngày th 4 sau m : ệ ạ ứ ổ
• B nh nhân t nh, huy t đ ng nệ ỉ ế ộ ổ
• Không s t.ố
• Da, niêm m c bình thạ ường, đ u chi m Còn tê ầ ấ
bì ít
• Bó b t c ng tay trái, khung c đ nh ngoài c ng ộ ẳ ố ị ẳ chân trái
• Đã rút d n l u sau 2 ngày.ẫ ư
3. Ti n s ề ử:
- B n thân: kh e m nhả ỏ ạ
- Gia đình: ch a phát hi n b t thư ệ ấ ường
4. Khám.
4.1. Toàn thân:
Trang 4- BN t nh, Glassgow: 15đỉ
- Th tr ng g y.ể ạ ầ
- Da niêm m c bình thạ ường
- B nh nhân không s t nhi t đ 36.8 đ Cệ ố ệ ộ ộ
- Không phù, không xu t huy t dấ ế ưới da
- H ch ngo i vi không s th y.ạ ạ ờ ấ
- Tuy n giáp không to.ế
4.2. C - x ơ ươ ng - kh p: ớ
- Bó b t c ng tay trái, các ngón tay c đ ng độ ẳ ử ộ ược, còn đau nhi u, khó làm các đ ng tác g p du i, d ng khép các ề ộ ấ ỗ ạ ngón tay, đ u chi m, h i l u máu t t M ch quay, m ch ầ ấ ồ ư ố ạ ạ
tr b t rõụ ắ
- Khung c đ nh ngoài c ng chân trái, chân đinh khô, băng ố ị ẳ
th m ít d ch.các đ u ngón chân còn tê bì nhi u, đau tăng ấ ị ầ ề
v đêm BN c đ ng các ngón t t, c m giác nông, c m ề ử ộ ố ả ả giác sâu được
- V t thế ương m t ngoài đùi trái dài 20cm, chân ch khô, ặ ỉ không th m d ch Đã rút d n l u Đùi không s ng, nóng, ấ ị ẫ ư ư
đ , còn đau Không phát hi n l ch tr c.ỏ ệ ệ ụ
- Không có r i lo n dinh dố ạ ưỡng, không phù n c ng chân, ề ẳ bàn chân
- Các kh p khác không s ng đau, không có t n thớ ư ổ ương
ph i h p.ố ợ
4.3. Tu n hoàn ầ
- M m tim đ p khoang liên sỏ ậ ở ườn V đường gi a đòn trái, ữ
di n đ p ệ ậ 1.5 cm
- Hazzer (-), rung miu (-), ch m d i barạ ộ r (-)
- Ti ng tim: T1, T2 rõ, 90ck/p Có ti ng th i 3/6 van ế ế ổ ở ổ
đ ng m ch ph i và van đ ng m ch ch ộ ạ ổ ổ ộ ạ ủ
- M ch ngo i vi b t rõ đ u 2 bên.ạ ạ ắ ề
4.4. Hô h p: ấ
- B nh nhân không khó th , không có d u hi u co kéo các ệ ở ấ ệ
c hô h p ph , không có ki u th b nh lý.ơ ấ ụ ể ở ệ
- L ng ng c hai bên cân đ i, di đ ng đ u theo nh p th , ồ ự ố ộ ề ị ở không có d u hi u phù áo khoác.ấ ệ
- Gõ trong toàn b trộ ường ph i.ổ
RRPN rõ, đ u 2 bênề
- Nh p th : 20 l n/ phút.ị ở ầ
Trang 54.5. Tiêu hóa:
- B ng cân đ i, không tu n hoàn bàng h , không xu t huy t ụ ố ầ ệ ấ ế
dưới da, di đ ng đ uộ ề
- theo nh p th ị ở
- B ng m m, không chụ ề ướng
- Gan không to.Lách không s th y n các đi m đau không ờ ấ Ấ ể đau
- Không nghe th y ti ng th i đ ng m ch ch b ngấ ế ổ ộ ạ ủ ụ
4.6. Th n – ti t ni u: ậ ế ệ
- H th t l ng không đ y, không s ng đ , không u c c b t ố ắ ư ầ ư ỏ ụ ấ
thường
- Ch m th n , b p b nh th n, rung th n âm tínhạ ậ ậ ề ậ ậ
n các đi m đau ni u qu n trên gi a không đau
4.7. Th n kinh: ầ
- B nh nhân không có y u, li t.ệ ế ệ
- D u hi u màng não (-)ấ ệ
- H i ch ng th n kinh khu trú (-)ộ ứ ầ
4.8. C quan khác: ơ
Ch a phát hi n b t thư ệ ấ ường
5. Tóm t t b nh án: ắ ệ
B nh nhân nam 25 tu i, ti n s kh e m nh, vào vi n vì tai ệ ổ ề ử ỏ ạ ệ
n n giao thông xe máy – oto Di n bi n 3 ngày trạ ễ ế ước vào vi n ệ
Được ch n đoán là g y kín 1/3 gi a xẩ ẫ ữ ương đùi trái, g y 2 ẫ
xương c ng chân trái, gãy 2 xẳ ương c ng tay trái Có ch đ nh ẳ ỉ ị
m x lý gãy kín 1/3 trên xổ ử ương đùi trái, g y 1/3 dẫ ưới 2 xương
c ng chân trái, gãy 2 xẳ ương c ng tay T Đã đẳ ượ ửc x lý: xuyên đinh liên l i c u, xuyên đinh gót kéo liên t c đ n n ch nh ồ ầ ụ ể ắ ỉ
xương Sau 15 ngày ch đ nh m KHX n p vít c ng tay trái, KHXỉ ị ổ ẹ ẳ
n p vít đùi trái, Khung c đ nh ngo i vi c ng chân trái Hi n t iẹ ố ị ạ ẳ ệ ạ ngày th 19 sau vào vi n h i và khám th y:ứ ệ ỏ ấ
- BN t nh, ti p xúc t t.ỉ ế ố
- B t c ng tay trái Đ u chi m.ộ ẳ ầ ấ
- Khung c đ nh ngoài c ng chân trái Đ u chi m Băng th mố ị ẳ ầ ấ ấ
ít d ch.ị
- V t m m t ngoài đùi trái dài 20cm Băng không th m d ch.ế ổ ặ ấ ị
- Không phát hi n chèn ép khoang, đ u chi m.ệ ầ ấ
- Không có h i ch ng thi u máu chi c p tính.ộ ứ ế ấ
6. Ch n đoán s b : ẩ ơ ộ
Trang 6B nh nhân sau m KHX n p vis c ng tay trái, đùi trái; đ t ệ ổ ẹ ẳ ặ khung c đ nh ngo i vi c ng chân trái ngày th 4, di n bi n ố ị ạ ẳ ứ ễ ế thu n l i.ậ ợ
7. C n lâm sàng đã có ậ
7.1. X quang trước m Th ng và nghiêng: cổ ẳ ường đ tia t t, ộ ố
ch p trên kh p và dụ ớ ưới kh p, xớ ương n m gi a trằ ữ ường phim
- Xương đùi: gãy ph c t p 1/3 gi a xứ ạ ữ ương đùi trái
- Xương c ng chân: gãy ph c t p 2 xẳ ứ ạ ương c ng chân.ẳ
- X quang xương c ng tay: gãy ph c t p 2 xẳ ứ ạ ương c ng tay.ẳ
- X quang ng c: bình thự ường
7.2. X quang sau m : ổ
- Đùi trái, n p vis 12 l Xẹ ỗ ương v v trí gi i ph u.ề ị ả ẫ
- C ng tay trái: xằ ương tr n p vis 8 l , xụ ẹ ỗ ương quay n p vít 6 ẹ
l , v v trí gi i ph u.ỗ ề ị ả ẫ
- Xương c ng chân: khung c đ nh ngoài xẳ ố ị ương chày, tr c d ụ ị
l ch ít Xệ ương mác g y 1/3 dẫ ưới
7.3. CT h th ng đ ng m ch: không th y b t thệ ố ộ ạ ấ ấ ường
7.4. Siêu âm b ng: ch a phát hi n b t thổ ụ ư ệ ấ ường trên siêu âm
b ng
ổ ụ
7.5. CMT: trước mổ
- Trước truy n máu:ề
• H ng c u: 2.62 G/lồ ầ
• B ch c u: 13.66ạ ầ
• B ch c u đa nhân trung tính: 11.63 => viêm c p.ạ ầ ấ
• Ti u c u: 86ể ầ
- Sau truy n 3 đ n v máu: ề ơ ị
• H ng c u: 4.12 G/lồ ầ
• B ch c u: 16.6ạ ầ
• B ch c u đa nhân trung tính: 15.01 => tình tr ng ạ ầ ạ viêm tăng
• Ti u c u: 130ể ầ
7.7. Sinh hóa: trước mổ
- CPK: 4234 có tình tr ng h y ho i c nghiêm tr ng.ạ ủ ạ ơ ọ
7.8. Máu l ng: trắ ước mổ
Trang 78. Ch n đoán xác đ nh ẩ ị :
BN sau m KHX ch nh xổ ỉ ương đùi, KHX hai xương c ng tay ẳ Khung c đ nh ngo i vi xố ị ạ ương chày Tình tr ng n đ nh Xạ ổ ị ương
đ t v trí gi i ph u.ạ ị ả ẫ
9. Đi u tr : ề ị
- fosmisin 1g x 1 lọ
Ngày u ng 1 viên chia 1 l nố ầ
Ngày u ng 1 viên chia 1 l nố ầ
- Ultracet x 2 viên
10. Đ ngh ề ị
- Theo dõi, chăm sóc v t thế ương, chân đinh khung c đ nh ố ị ngoài, ki m tra sau 1 tháng, ch đ nh m KHX n p vis n u ể ỉ ị ổ ẹ ế can l ch, kh p gi ệ ớ ả
- Theo dõi b t c ng tay trái, đ phòng bi n ch ng chèn ép ộ ẳ ề ế ứ khoang, t c m ch máu, t n thắ ạ ổ ương th n kinh sau m ầ ổ
- Theo dõi v t m đùi trái Tránh nhi m trùng.ế ổ ễ
- Hoàn thi n các xét nghi m cho BN ra vi n s m v t p ph c ệ ệ ệ ớ ề ậ ụ
h i ch c năngồ ứ
III. Bi n lu n ch n đoán: ệ ậ ẩ
Đánh giá m t b nh nhân sau m tình tr ng n đ nh không ta c n ộ ệ ổ ạ ổ ị ầ xét đ n 2 v n đ chính là huy t đ ng và nhi m trùng: sau m BN ế ấ ề ế ộ ễ ổ
có m t máu nhi u d n đ n tình tr ng thi u máu không? Xem v t ấ ề ẫ ế ạ ế ế
m có nhi m trùng không? N u v t m nhi m trùng coi nh là ổ ễ ế ế ổ ễ ư
m không thành công Ti p đ n ph i ki m tra xem xổ ế ế ả ể ương có v ề
tr c gi i ph u không? Tr c có nguy c b can l ch không? Các ụ ả ẫ ụ ơ ị ệ
m nh r i đã v v trí cũng không? B t đ ng t t không? Có t n ả ờ ề ị ấ ộ ố ổ
thương m ch máu th n kinh không?ạ ầ
Đ i v i b nh nhân trên có:ố ớ ệ
- Tình tr ng huy t đ ng n, m ch, H.A n đ nhạ ế ộ ổ ạ ổ ị
- Không có nhi m trùng sau m , chân ch , chân đinh khô.ễ ổ ỉ
- Tr c chi không l ch, các m nh v v v trí Riêng xụ ệ ả ỡ ề ị ương chày có nguy c can l ch nên đ ngh khám l i sau 1 tháng.ơ ệ ề ị ạ
- B t đ ng t t.ấ ộ ố
- Đ u chi h ng m, c đ ng ch đ ng, th đ ng t t các đ u ầ ồ ấ ử ộ ủ ộ ụ ộ ố ầ ngón chân, ngón tay, không r i lo n c m giác, không tê bì.ố ạ ả
Nh v y có th đánh giá đư ậ ể ược BN sau m tình tr ng n đ nh.ổ ạ ổ ị