BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: Hoàng Văn xxx 2. Giới tính: Nam 3. Tuổi: 48 4. Quê quán: xxx, phường Trần Tế Xương, Tp. Nam Định, tỉnh Nam Định 5. Nghề nghiệp: Công nhân 6. Địa chỉ liên hệ: Con trai Hoàng Đức xxx xxx 7. Ngày vào viện: 22h ngày 18122017 8. Ngày làm BA: 09h00 ngay 19122017 II. HỎI BỆNH 1. Lý do vào viện: Đau cẳng chân T sau TNSH 2. Bệnh sử: Theo lời BN kể lại: 21h30 ngày 1712 BN ngã cao 0.5m. Sau tai nạn, BN tỉnh táo, sưng đau, hạn chế vận động cẳng chân T → chuyển BV tỉnh được cố định cẳng chân T bằng nẹp Orbe → chuyển BV Việt Đức. Khám lúc vào Bệnh viện Việt Đức: • Bệnh nhân tỉnh, G15đ, • Da niêm mạc hồng • Huyết động ổn định: Mạch 86 lầnphút HA 12070 mmHg Nhịp thở 16 ckphút • Cổ, ngực vững. • Bụng mềm, không có điểm đau, PUTB(), CUPM(). • Chân T: Chi T hồng ấm. Sưng nề vùng cẳng chân và bàn chân , kèm nhiều nốt phỏng nước, một số đã vỡ, thấm nhiều dịch vàng trong. Búp ngón chân căng. Không xây xát, không có vết thương hở. Ấn có điểm đau chói 13 dưới cẳng chân T. Hạn chế vận động vùng cổ chân T. Vận động và cảm giác vùng cẳng và ngón chân T bình thường. Mạch mu chân, chày sau bắt được. • Kết quả CLS: XQ: Ha gãy 13 trên xương mác T, gãy 13 dưới xương chày T SA Doppler mạch: mạch khoeo, chày trước, chày sau bên T không thấy giảm tín hiệu. SA ổ bụng: không thấy tổn thương các tạng, không có dịch ổ bụng. → Chẩn đoán: Gãy kín cẳng chân T không kèm tổn thương mạch. 2h ngày 1912, BN được chuyển lên khoa Chấn thương 1. 3. Tiền sử: ĐTĐ (1 năm, điều trị thuốc thường xuyên). III. KHÁM BỆNH 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, G 15đ. Da, niêm mạc mắt nhợt nhẹ. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiêu sinh tồn: Mạch 83 lầnphút Huyết áp: 12070 mmHg Nhịp thở: 16 ck phút 2. Khám bộ phận: 2.1. Cơ – Xương Khớp: Vùng cẳng chân và bàn chân T căng to, có nhiều nốt phỏng nước tập trung vùng bắp chân, một số đã vỡ, thấm nhiều dịch vàng trong. Búp ngón chân T căng. Bầm tím vùng 13 dưới cẳng chân, không có vết thương hở. Sờ có điểm đau chói và mất liên tục xương ở 13 dưới cẳng chân T. Đầu chi hồng ấm, mạch mu chân, chày sau bắt được, vận động và cảm giác vùng cẳng và ngón chân bình thường. Hạn chế vận động vùng cổ chân T. 2.2. Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Mỏm tim đập khoang liên sườn 5, đường giữa đòn T. Tim đều, T1 T2 rõ, tần số 83 ckphút, không có ổ đập bất thường. 2.3. Hô hấp: Lông ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ RRPN rõ, đều hai bên, rung thanh rõ. Phổi không rale. 2.4. Khám bụng: Bụng mềm, không chướng. PUTB(), CUPM(), không có điểm đau khu trú. Gan lách không sờ thấy, các điểm đau niệu quản trên, giữa ấn không đau. 2.5. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam, 48 tuổi, tiền sử ĐTĐ 1 năm, vào viện vì đau cẳng chân T sau TNSH ngã cao 0.5m. Bệnh diễn biến 2 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện một số hội chứng và triệu chứng sau: HCTM (+), HTNT (). Bụng mềm, không chướng. Cẳng và bàn chân T sung nề, nhiều nốt phỏng nước, 13 dưới cẳng chân bầm tím, ấn đau chói, mất liên tục xương. Đầu chi hồng ấm, mạch mu chân, chày sau bắt rõ, vận động và cảm giác các đầu ngón chân T bình thường. Hạn chế vận động vùng cổ chân T V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Gãy kín cẳng chân T – Theo dõi tổn thương mạch. VI. CẬN LS ĐÃ CÓ: XQ: ha gãy 13 trên xương mác T, 13 dưới xương chày T. SA Doppler mạch: không thấy giảm tín hiệu các mạch khoeo, chày trước, chày sau. SA ổ bụng: chưa thấy tổn thương các tạng, không có dịch ổ bụng. CTM: Hc: 3,05 Bc: 5,6 Hst: 102 Neu: 64,1% Hema: 0,316 SH máu: Glu: 10,1 CPK: 919 VII. CHẨN ĐOÁN X ÁC ĐỊNH: Gãy kín cẳng chân T không kèm tổn thương mạch. VIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Dùng kháng sinh, các thuốc chống phù nề. Xuyên kim xương gót kéo liên tục để chờ phần mềm ổn định, sau đó mổ kết hợp xương chày.
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên: Hoàng Văn xxx
2 Giới tính: Nam
3 Tuổi: 48
4 Quê quán: xxx, phường Trần Tế Xương, Tp Nam Định, tỉnh Nam Định
5 Nghề nghiệp: Công nhân
6 Địa chỉ liên hệ: Con trai Hoàng Đức xxx - xxx
7 Ngày vào viện: 22h ngày 18/12/2017
8 Ngày làm BA: 09h00 ngay 19/12/2017
II HỎI BỆNH
1 Lý do vào viện: Đau cẳng chân T sau TNSH
2 Bệnh sử:
tỉnh táo, sưng đau, hạn chế vận động cẳng chân T → chuyển BV tỉnh được
cố định cẳng chân T bằng nẹp Orbe → chuyển BV Việt Đức
Mạch 86 lần/phút HA 120/70 mmHg
Nhịp thở 16 ck/phút
Chi T hồng ấm
Sưng nề vùng cẳng chân và bàn chân , kèm nhiều nốt phỏng nước, một số đã vỡ, thấm nhiều dịch vàng trong
Búp ngón chân căng
Không xây xát, không có vết thương hở
Ấn có điểm đau chói 1/3 dưới cẳng chân T
Hạn chế vận động vùng cổ chân T
Vận động và cảm giác vùng cẳng và ngón chân T bình thường
Trang 2Mạch mu chân, chày sau bắt được.
XQ: H/a gãy 1/3 trên xương mác T, gãy 1/3 dưới xương chày T
SA Doppler mạch: mạch khoeo, chày trước, chày sau bên T không thấy giảm tín hiệu
SA ổ bụng: không thấy tổn thương các tạng, không có dịch ổ bụng → Chẩn đoán: Gãy kín cẳng chân T không kèm tổn thương mạch
3 Tiền sử: ĐTĐ (1 năm, điều trị thuốc thường xuyên)
III KHÁM BỆNH
-Bệnh nhân tỉnh, G 15đ
-Dấu hiêu sinh tồn:
Nhịp thở: 16 ck / phút
2.1 Cơ – Xương - Khớp:
tập trung vùng bắp chân, một số đã vỡ, thấm nhiều dịch vàng trong
T
cảm giác vùng cẳng và ngón chân bình thường
2.2 Tim mạch:
2.3 Hô hấp:
Trang 3− Lông ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
2.4 Khám bụng:
không đau
2.5 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
IV TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam, 48 tuổi, tiền sử ĐTĐ 1 năm, vào viện vì đau cẳng chân T sau TNSH ngã cao 0.5m Bệnh diễn biến 2 ngày nay Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện một số hội chứng và triệu chứng sau:
bầm tím, ấn đau chói, mất liên tục xương
giác các đầu ngón chân T bình thường
V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Gãy kín cẳng chân T – Theo dõi tổn thương mạch.
VI CẬN LS ĐÃ CÓ:
chày sau
− CTM:
Hc: 3,05 Bc: 5,6
Hst: 102 Neu: 64,1%
Hema: 0,316
Glu: 10,1
CPK: 919
VII CHẨN ĐOÁN X ÁC ĐỊNH: Gãy kín cẳng chân T không kèm tổn thương
mạch
VIII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
Trang 4− Xuyên kim xương gót kéo liên tục để chờ phần mềm ổn định, sau đó mổ kết hợp xương chày