đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần và bupivacain phối hợp Fentanyl trong mổ lấy thai

nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl để tăng hiệu quả trong gây tê tủy sống, đồng thời so sánh với việc sử dụng bupivacain đơn thuần trong gây tê tủy sống mổ lấy thai.đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

hệ hô hấp và hệ tuần hoàn của sản phụ là những nguy cơ cao trong quá trìnhgây mê vì có thể gây ra hội chứng trào ngược [12].

Những yêu cầu đặt ra cho các Bác sỹ gây mê sản khoa là:

Đảm bảo tính mạng và sức khỏe cho người mẹ,

Đảm bảo tính mạng cho thai nhi và sự phát triển lâu dài cho con, Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ

Do nhu cầu của người mẹ: Khi sinh con muốn tỉnh táo hoàn toàn để chứngkiến sự ra đời của con Hơn nữa, trong hiện tại và tương lai gây mê không chỉcòn là giảm đau để mổ mà còn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nóđóng vai trò rất quan trọng trong quá trình hồi phục của phẫu thuật Đau sau

mổ không những gây ra nhiều rối loạn của các cơ quan trong cơ thể mà còn

để lại những ấn tượng xấu cho bệnh nhân mỗi khi phải chấp nhận mổ Xuấtphát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng (GTTS,GTNMC) có nhiều ưu điểm, đang được nhiều nhà gây mê sản khoa trên thếgiới áp dụng như: Singapore, Nhật, Mỹ…cũng như trong nước áp dụng vìngười mẹ tỉnh hoàn toàn, tránh được các nguy cơ xấu đối với sản phụ và thainhi [6], [12].Tuy nhiên cũng còn những tác dụng ngọai ý

Đặc biệt nhiều tác giả quan tâm tới các tác dụng đối với thai nhi dựatrên chỉ số Apgar, cần được nghiên cứu để đem lại sự an toàn và hiệu quả caohơn Có nhiều thuốc tê có thể sử dụng gây tê tủy sống như : lidocain,dolargan, mepivacain, bupivacain…, trong đó bupivacain là thuốc đang được

sử dụng nhiều ở các bệnh viện Bupivacain có đặc điểm: tác dụng gây tê lâu,cường độ mạnh, nhưng tác dụng không mong muốn như: hạ huyết áp, độc cho

cơ tim nhiều Để hạn chế tác dụng không mong muốn trên, người ta phối hợpbupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng như : ketamin, clonidin,fentanyl, morphin… để GTTS với mục đích giảm được liều thuốc tê, tănghiệu quả điều trị và giảm được tác dụng không mong muốn Những năm gầnđây có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã sử dụng bupivacain kết hợp vớimorphin hoặc fentanyl để vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau

mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyết áp ,lại phục hồi vận động sớm [14]

Ở nước ta, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai ngày càng được phát triểntheo xu hướng chung của thế giới Việc nghiên cứu sử dụng các loại hình kỹthuật và thuốc trong gây tê vùng cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cũngđang phát triển và cho thấy những lợi ích và kinh nghiệm đáng kể [5], [6] Doviệc sử dụng Bupivacain liều cao dễ gây ngộ độc cho thai phụ Nên việcphối hợp bupivacain với fentanyl trong GTTS để giảm liều và kéo dài thờigian giảm đau sau mổ, đơn giản, có thể dễ dàng thực hiện ở hầu hết các bệnhviện, và thực sự rẻ tiền hơn các kỹ thuật giảm đau mới đang sử dụng

Ở …, việc gây tê mổ lấy thai được triển khai đã lâu, tuy nhiên chúng tốichưa thấy công bố đề tài nghiên cứu nào về so sánh dùng Bupivacain(0.16mg/kg)và phối hợp Bupivacain(0.12mg/kg) với Fentanyl( 0.025mg)trong mổ lấy thai

Tại …, Bệnh viện chúng tôi đã triển khai mổ lấy thai với gây tê vùngbằng Bupivacain từ năm 2007, phối hợp Fentanyl từ năm 2014, tuy nhiêncũng chưa có đề tài nghiên cứu nào tại Buôn Đôn về tác dụng cũng như cácvấn đề gặp phải khi sử dụng các thuốc này

Vì vậy chúng tôi nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl tronggây tê tủy sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng bupivacain 0.12mg/kg phối hợp với fentanyl 0.025mg và bupivacain 0.16mg/kg để mổ lấy thai.

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi GTTS với các phương thức nói trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây

mê hồi sức

Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằmthích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai [11],[12]

1.1.1 Cột sống, các khoang và tủy sống

- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗchẩm đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S Khinằm ngang, đốt sống thấp nhất là T5-T6-T7, đốt sống cao nhất là L2-L3 Giữahai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt Khi người phụ

nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ởtháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ở người không mangthai, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L 4.Do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm

L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tênhất là thuốc tê có tỷ trọng cao[11],[3]

- Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sauđốt sống Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau Ngay trong dâychằng liên gai là dây chằng vàng

- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoàikhoang dưới nhện Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

- Các khoang: Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạnphía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng Trong khoang NMCchứa mô liên kết, mạch máu và mỡ Khoang NMC có áp suất âm, khi màngcứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang NMC gây đau đầu

Khoang dưới nhện có áp suất dương vì vậy nếu dùng kim to chọc thủngmàng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [1] Nằm trong khoang dưới nhện

là dịch não tủy và tủy sống

- Dịch não tủy: Được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất(thông với khoang dưới nhện , một phần nhỏ DNT qua lỗ magendie và lỗ

luschka) được tạo ra từ tủy sống DNT dược hấp thu vào máu bởi các búimao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Tuần hoàn DNT rấtchậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trongDNT là chính [11],[1].

+ Số lượng khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinhDNT bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml

+DNT được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng30ml/1giờ

+ Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010

+ Thành phần của DNT:

Glucose 50-80 mg%, Cl 120- 130 mEq/l, Na 140-150mEq/l,

Bicarbonat 25-150mEq/l, Nitơ không phải protein 20-30%,

Mg và protein rất ít

+ pH từ 7,4 - 7,5

+ áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ nhờ sự hấp thu DNTqua nhung mao của màng nhện và sự hằng định của tốc độ sản xuất DNT Khingười phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thốngtĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS, liều thuốc tê

sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanhđoạn thần kinh như người không mang thai đươc gây tê không giảm liều [1]

+ Tuần hoàn của DNT: Sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởicác yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áplực trong ổ bụng, trong màng phổi… Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta cóthể thấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng họ morphin

- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốtsống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễthần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Mỗi một

khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, cácsợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rốichậu đếnT11,T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèmcác thần kinh tạng chậu hông đến S2-3-4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo

và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S2-3-4

[7].Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới

T10 Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hưởngtới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì phải

tê cao hơn Tủy sống là một phần của hệ thần kinh trung ương dẫn truyền cảmgiác và vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P Khi đưa thuốc tê vàotủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tácdụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật

- Hệ thần kinh thực vật [7]:

+ Hệ thần kinh giao cảm: Sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bêntủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnhsống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối rấtnhiều cơ quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp,huyết động sẽ xảy ra

+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phíatrên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 của tủysống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rốiphó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối

Hình 1: Cột xương sống

Hình 3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục

1.1.2 Thay đổi về hô hấp:

- Thay đổi về thông khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngựctăng Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và

dự trữ thở ra giảm 15%- 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tíchtoàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí tưới máu ít thay đổi

- Về trao đổi khí: Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghéntăng 50%, chủ yếu là tăng thể tích khí lưu thông và thông khí phế nang(70%)

- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi

1.1.3 Thay đổi về hệ tuần hoàn:

- Tần số tim tăng 10- 15 nhịp /phút

- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35%- 45%

- Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăngtrên 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do phaloãng

- Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300ml - 500ml, mất máu do mổ lấythai 500ml- 700ml Nếu mất trên 1000ml máu sẽ có triệu chứng giảm thể tíchtuần hoàn cần phải xử trí

- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dầnđến đủ tháng Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳthai nghén Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30%- 40% tuần thứ 8 đến cuối 3tháng đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng Lưu lượng máu tử cung từ50ml/phút đầu thai nghén tăng tới 500ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tử cung rau, Tuần hoàn tử cung rau có sứccản mạch máu thấp

- Thay đổi huyết động do tư thế: Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằmngửa duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên10%

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở vềtim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lựơng máu tử cung – rau

gây suy thai Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằmnghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300-500mldịch trong thời gian 10 – 15 phút Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãntĩnh mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cầngiảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch[12].

1.1.4 Thay đổi về hệ tiêu hóa:

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vịgiảm, thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ tràongược Thể tích và độ acid dạ dày tăng do Gastrin rau thai Phòng nguy cơtrào ngược là vấn đề hàng đầu của các Bácsỹ GMHS Do vậy gây tê vùngngày càng được lựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này

1.1.5 Tuần hoàn tử cung rau [11]:

Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ

và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai và tĩnh mạch rốn đếnthai, ngược lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn Động mạchrốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạch máuphân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, cácnhung mao này được ngâm trong các hồ huyết Hồ huyết được cấp máu bởicác động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chấtgiữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao

Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

Trong đó:

UBF là lưu lượng máu tử cung

MAP là HA động mạch trung bình

UVP là HA tĩnh mạch tử cung UVR là sức cản hệ mạch tử cung.

Khi HA trung bình của mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sứccản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu

oxy và các chất dinh dưỡng cho thai Như vậy việc duy trì HA của người mẹcũng là đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai Những thuốc comạch (Adrenalin, noradrenalin…) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫnđến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh hưởng đến thai Tuy nhiên Ephedrin

ít ảnh hưởng tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nânghuyết áp khi gây tê tủy sống trong sản khoa Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi

đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc đường đưa thuốc vào cơthể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa học của thuốc Khi thuốc đi qua rauthai, 50% đi qua gan và được gan khử độc một phần trước khi đi vào cơ thểthai nhi [8],[3]

1.2 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống

- Năm 1885 J.Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York làngười đầu tiên phát hiện ra GTTS do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vàokhoang dưới nhện của chó trong khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dâythần kinh đốt sống bằng cocain và Ông gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ

- Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầutiên sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi Sau đóGTTS được nhiều tác giả áp dụng trên nhiều người

- Alfred Barker (1900) ở Luân Đôn đã nhấn mạnh đến tầm quan trọngcủa độ cong cột sống và trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh cácmức tê, Ông cũng nêu lên mối quan hệ giữa liều lượng thuốc tê và mức độ tê

- Năm 1907 Deal ở Luân Đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và saunày được Walter Lemmon và Edward B Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đưavào áp dụng trong lâm sàng

- Chen và Smith năm 1923 giới thiệu Ephedrin, và năm 1927 được sửdụng để duy trì HAĐM trong GTTS

Năm 1909 và năm 1928 Jonnesco và Koster đã sử dụng GTTS cho cácvùng phẫu thuật cao như : cổ, ngực

- Từ năm 1921 đến nay,GTTS đã được áp dụng rộng rãi, kỹ thuậtngàycàng hoàn thiện.Các tác dụng không mong muốn của thuốc được tổngkết và đưa ra các biện pháp đề phòng;tránh tụt huyết áp phải truyền huyếtthanh mặn 9‰ trước khi gây tê tủy sống hoặc dùng thuốc Ephedrin để nânghuyết áp khi tụt, tránh suy hô hấp không được cho sản phụ nằm đầu thấp,

tránh đau đầu nên dùng kim bé Cùng với sự hoàn thiện của kỹ thuật GTTSthuốc gây tê tủy sống cũng được tìm ra.

- Năm1929 phát hiển ra Dibucain

-Năm 1937 phát hiện ra Tetracain

-Năm 1948 phát hiện ra Lidocain

- Năm 1957 phát hiện ra Mepivacain và Bupivacain

- Năm 1977, công trình nghiên cứu GTTS bằng morphin trên chuột củaYaskh TL và cộng sự đã cho kết quả giảm đau tốt Cùng năm đó Wang vàcộng sự đã tiến hành nghiên cứu GTTS bằng morphin để giảm đau sau mổ vàgiảm đau do ung thư cho kết quả tốt Tuy nhiên vẫn còn nhiều tác dụng phụnhư: tụt HA, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp… sau mổ

- Tháng 10 năm 1994 Yamadaoka và cộng sự nghiên cứu phối hợpmorphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg với tetracain GTTS để mổ lấy thai cho kếtquả giảm đau sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhưng tácdụng phụ ở liều 0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không

có trường hợp nào suy hô hấp sau mổ [20]

- Năm 1997 Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ phối hợp bupivacainvới morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg GTTS cho mổ lấy thai thấy tỷ lệ nôn ởnhóm dùng 0,2 mg morphin nhiều hơn đáng kể so với nhóm dùng 0,1 mg [9]

- Năm 2003 Katsuyuki Terajima và cộng sự công bố kết quả nghiêncứu giữa 2 nhóm sản phụ, một nhóm chỉ dùng bupivacain đơn thuần với mộtnhóm có phối hợp bupivacain với morphin liều 0,2 mg thì tỉ lệ ngứa ở nhóm

có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia nhưng tỉ lệ sản phụ đi lại được trong

24 giờ đầu sau mổ ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia [17]

Ở Việt Nam:

- Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) phối hợp bupivacain liều thấp vớifentanyl GTTS để mổ lấy thai, cho kết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt,thời gian giảm dau sau mổ kéo dài hơn mà giảm được tác dụng phụ so vớidùng bupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh hưởng đến sơ sinh [6]

- Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (Đại Học YDược thành phố Hồ Chí Minh) năm 2005 phối hợp bupivacain với thuốc giảm

đau trung ương để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho kết quả giảm đau tốt vàkhông ảnh hưởng đến thai nhi [5].

- Trần Đình Tú (Bệnh viện Phụ sản trung ương) năm 2006 phối hợpbupivacain với morphin trong GTTS để mổ lấy thai cho thấy thời gian giảmđau sau mổ kéo dài [12]

1.3.2 Đau và phẫu thuật

- Các kích thích đau được truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trungương, dựa vào đó mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như cácđặc tính của đau như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính

- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thầnkinh trung ương, từ vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ với các kích thích đau

- Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần ngườinhận đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng như tâm lý củatừng cáthể Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thứctoàn diện về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loạikích thích đau và các phản ứng chung của cơ thể đồng thời chúng ta cần phảikhai thác kỹ trên từng người bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng nhưbản lĩnh tinh thần của từng người, mới có thể điều trị đau thành công

1.3.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau [10]

- Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học hoặc vật lý Khi tổnthương mô, các chất trung gian hóa học được tiết ra như: histamin,serotonin,bradikinin, prostaglandin góp phần làm tăng cảm giác đau, tăngtốc độ dẫn truyền cảm giác đau

Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểmsoát của hệ thần kinh tự động

Cảm giác đau được dẫn truyền theo các bước sau:

+ Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường:

Dẫn truyền nhanh qua các sợi A có bọc myelin

Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myelin

Ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1- 3 đốt sống tủy và tậncùng ở chất xám tại xynáp với dây thần kinh thứ hai ở sừng sau tủy sống

Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)

+ Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó: Bó gai thị Bó gai lớn Các bógai - cổ - đồi thị

+ Nhận cảm ở vỏ não: Vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì cónhiều xynáp lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau đầutiên trong đau mạn tính

1.3.3 Tác dụng của cảm giác đau

- Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra cácphản ứng tức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thôngbáo tính chất của cảm giác đau Đa số các bệnh lý đều gây đau, nhờ vào vịtrí,cường độ cũng như thời gian xuất hiện, mà đau là triệu chứng tính chất vàgiúp nhiều trong chẩn đoán bệnh

- Đau nhiều nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sáu sau mổ Đau nhất làngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn ngày thứ ba sau mổ

1.3.4 Ngưỡng đau:

Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau gọi làngưỡng đau, ngưỡng đau khác nhau giữa các cá thể

1.3.5 Ảnh hưởng có haị của đau sau mổ [22]

Đau gây ảnh hưởng xấu tới tâm lý người bệnh mỗi khi phải chấp nhậnphẫu thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật.Đau sau mổ đẻ làm cho người mẹ hạn chế vận động từ đó gây ra những hạnchế trong việc chăm sóc con sau mổ cũng như sự bài suất sản dịch, co hồi tửcung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý Vì thế kiểm soátđau sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng

1.4 Dược lý của bupivacain

Tên chung quốc tế: Bupivacaine hydrochloride

Bupivacain còn có biệt dược là: Marcain, Sensorcain là thuốc tê thuộcnhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, pH của dung dịchmarcain được điều chỉnh bởi natrihydroxid trong khoảng 4,0 - 6, pKa = 8,1

Hệ số tan trong mỡ là 27,5

1.4.1 Dược lực học:

- Khi GTTS bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các rễ thầnkinh của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống Bupivacaingắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế có hồi phục các kênh natri của màng

do vậy ngăn sự di chuyển của natri qua màng dẫn đến làm giảm khử cực củamàng, ngăn chặn sự lan truyền điện thế hoạt động vì thế ức chế dẫn truyềnxung động thần kinh.Tác dụng của bupivacain lên thần kinh là không đều, ứcchế mạnh nhất là hệ giao cảm, rồi đến các sợi cảm giác và vận động Sự phụchồi chức năng dẫn truyền xung động theo thứ tự ngược lại Tác dụng củathuốc lên các dây thần kinh khác nhau là do cấu trúc của các sợi thần kinh, sợi

có đường kính nhỏ bị tê trước, sợi có đường kính lớn tê sau Vị trí ức chế cảmgiác ở mức cao hơn 1- 2 khoanh tủy so với vị trí ức chế vận động [4]

-Thuốc có tác dụng tương tự trên các màng tế bào có tính chịu kíchthích như: ở não, tủy sống và cơ tim, vì vậy khi thuốc đi vào hệ thống tuần

hoàn nhanh sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và hệtim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện trước tácđộng lên hệ tim mạch Tác dụng trực tiếp của thuốc gây tê lên tim bao gồmlàm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim Tácdụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinhgiao cảm, gây tụt HA, chậm nhịp tim, tác dụng này có thể xảy ra sau khi tiêmngoài màng cứng hoặc tiêm vào tủy sống tùy theo mức độ ức chế giao cảm[4].

1.4.2 Dược động học:

- Bupivacain là thuốc tê có tác dụng kéo dài Bupivacain tác dụng mạnhhơn lidocain 4 lần ở nồng độ 0,5% (5 mg/ml), thuốc có thời gian tác dụng kéodài từ 2 -5 giờ sau khi tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và kéo dài 12giờ sau khi phong bế thần kinh ngoại biên Bupivacain khởi phát tácdụngphong bế chậm hơn so với lidocain, đặc biệt sau khi gây tê dây thần kinhlớn

- Khi được sử dụng ở nồng độ thấp hơn 0,25% (2,5 mg/ml), bupivacaintác dụng lên dây thần kinh vận động ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn sovới tác động lên sợi cảm giác Tuy vậy nồng độ thấp có thể được sử dụng đểgiảm đau kéo dài, ví dụ khi sinh hay hậu phẫu [3]

- Nồng độ bupivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều sử dụng,đường sử dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm., sau khi tiêm dung dịchbupivacain để phong bế dây thần kinh ngoại biên trong khoang NMC haydưới màng cứng thì nồng độ tối đa bupivacain trong huyết tương đạt đượctrong vòng 30-45 phút, sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3 - 6giờ tiếp theo

- Độ thanh thải huyết tương toàn phần 0,58 lít /phút Thời gian bán hủy

là 2,7 giờ, thời gian bán hủy pha cuối kéo dài 8 giờ ở trẻ sơ sinh Trong máubup ivacain gắn chủ yếu với acide glycoprotein với tỉ lệ 96% Thuốc đượcthải trừ khỏi cơ thể chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa và 6% ởdạng không đổi Bupivacain được chuển hóa tại gan thành pipecolylxylidine,qua rau thai nhanh, tỷ lệ nồng độ bupivacain trong máu mẹ/máu thai thấp hơnnhiều so với lidocain

- Bupivacain được sử dụng để giảm đau trong gây tê sản khoa và tácdụng ngoài ý muốn ít xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ hoặc lúc sinh Sau khi

GTTS bằng bupivacain ở phụ nữ chuyển dạ đẻ, thuốc có thể đi qua hàng ràorau thai [4].

Tuy nhiên nồng độ thuốc ở tĩnh mạch rốn thấp hơn nồng độ thuốc trongmáu người mẹ

- Khi sử dụng bupivacain để GTTS, tại vị trí đưa thuốc vào có nồng độcao nhất và giảm dần về hai phía tùy thuộc vào tư thế bệnh nhân và tỷ trọngcủathuốc Gây tê bằng bupivacain tỷ trọng cao (tỷ trọng của thuốc lớn hơn tỷtrọng của DNT), thuốc có xu hướng khuếch tán đến phần thấp, còn đối vớibupivacain đồng tỷ trọng hay tỷ trọng thấp thì thuốc có xu hướng khuếch tánlên phía trên nơi đưa thuốc vào Nicholas cho rằng có 25 yếu tố ảnhhưởngđến sự phân bố thuốc trong DNT, trong đó 3 yếu tố quan trọng nhất là:

tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc tê, liều lượng và khối lượng thuốc tê.Mức độ ức chế giữa các sợi thần kinh là khác nhau Đối với hệ thần kinh thựcvật, các sợi dẫn truyền là các sợi C có đường kính nhỏ nên dễ dàng bị phong

bế, dovậy mức phong bế thần kinh thực vật thường cao hơn 2 - 3 khoanh tủy

so với mức phong bế cảm giác và vận động, đây chính là nguyên nhân gâyracác rối loạn về huyết động

- Sau khi tiêm bupivacain vào tủy sống, thuốc khuếch tán vào bề mặt tổchức thần kinh trong tủy gây ra tác dụng, hấp thu vào khoảng kẽ quanh maomạch, khuếch tán qua màng cứng ra khoang ngoài màng cứng và hấp thu vàocác mạch máu, đến tim gây ra các tác dụng không mong muốn trực tiếp lêntim

- Tác dụng không mong muốn của bupivacain tương tự các thuốc tênhóm amid Nhìn chung các phản ứng này có liên quan đến liều sử dụng doquá liều hay thuốc được hấp thu nhanh, hoặc do mẫn cảm Những tác dụngngoại ý đối với hệ thần kinh trung ương là kích thích hoặc ức chế như: sợ hãi,choáng váng, bồn chồn, ù tai, hoa mắt, chóng mặt, nôn, buồn nôn, cảm giácnóng lạnh hoặc tê, run, co giật, thờ ơ, mất tri giác, giảm hoặc ngừng hô hấp

- Tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch (thường gặp > 1/100),tácdụng phụ trên hệ tim mạch thường gặp là: nhịp tim chậm, hạ HA, trụy timmạch, có thể dẫn đến ngừng tim (chủ yếu là do tác dụng của phong bế giaocảm) Hạ HA ảnh hưởng xấu tới tưới máu tử cung – rau

- Nồng độ và liều lượng để gây tê tủy sống cho phẫu thuật cao hơnnồngđộ cần thiết để giảm đau Trong gây tê tủy sống, liều bupivacain ở bất kỳ

thời điểm nào cũng không được vượt quá 0,2 mg/kg thể trọng Bupivacain cópKa cao nên thời gian từ khi tiêm đến khi có biểu hiện tê dài hơn, khả năngqua màng tế bào kém hơn so với lidocain và etidocain.

GTTS trong phẫu thuật thường dùng là Marcain 0,5% tỷ trọng cao ống4ml, mức độ lan tỏa của thuốc phụ thuộc thể tích của thuốc, tư thế bệnhnhân,tốc độ tiêm và tỷ trọng của thuốc

Theo Zaric và Morris các hội chứng thần kinh thoáng qua, suy hô hấpcấp khi sử dụng bupivacain GTTS có gặp nhưng ít hơn lidocain

1.5 Dược lý của Fentanyl:

Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảmđau trung ương.Tên Quốc tế chung Fentanyl

1.5.1 Dược động học

+ Sự hấp thu của thuốc

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm tĩnhmạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm NMC

+ Phân phối và thải trừ

- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như:não,thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

- Thuốc có thời gian bán thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ

ở trẻ em Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm củathuốc

Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh, vì vậythuốc có tác dụng nhanh và ngắn

+ Chuyển hoá Thuốc chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống

mono-oxygenase bằng các phản ứng N- Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷphân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl, Depropionyl- Fentanyl

+ Đào thải :Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không

hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

1.5.2 Dược lực học

+ Tác dụng trên TKTW

Khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đasau 3phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc có tácdụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơkín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên Fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủcủa các loại thuốc mê khác , ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quênnhưng không thường xuyên

+ Tác dụng trên tim mạch:

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao(75μg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nênkhông gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thế morphintrong gây mê phẫu thuật tim mạch.Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúckhởi mê, điều trị bằng atropin thì hết Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành vàtiêu thụ oxy cơ tim

+ Tác dụng trên hô hấp

Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.Thuốc gâytăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiềulần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằngbenzodiazepin thì hết

+ Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO bình thường Gây hạthân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin.Gây táo bón, bí đái, giảmho

1.5.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng:

- Fentanyl được trình bày ống 10ml có 500 μg fentanyl hoặc 2ml cóchứa100μg, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tiêm tuỷsống, hay tiêm vào khoang NMC

- Là thuốc giảm đau dùng trong gây mê thông thường phối hợp với cácthuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ

+ Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: khi phối hợp Fentanyl vớibupivacaine hoặc lidocain trong GTTS hoặc GTNMC có thể dùng Fentanylliều 1- 2μg/kg

1.6 Các phương pháp lượng giá đau trong mổ:

Ngày nay có khá nhiều kỹ thuật lâm sàng để lượng giá đau và đáp ứngcủa nó với điều trị, phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức đaucủa mình hơn là sự đánh giá của người quan sát, việc quan sát các biểu hiệncủa đau và các dấu hiệu sống là những biện pháp không đáng tin cậy vàkhông nên sử dụng để đánh giá đau trừ khi bệnh nhân không có khả năng giaotiếp.biểu hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá đau của họ cũng khôngluôn luôn nhất quán với nhau có lẽ là do sự khác nhau về khả năng chịu đựngđau.ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau:

Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual AnalogScale VAS), là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 20cm, mặt thướcphía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên tráitương ứng với không đau, còn tận cùng đầu kia là đau nhất có thể tưởngtượng được.Mặt phía thầy thuốc được chia thành 10 vạch Bệnh nhân đươcyêu cầu di chuyển và định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau củamình Mặt sau thước khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm“0”chính

-là điểm VAS Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng do nó dễ nhớ, dễtưởng tượng, và bệnh nhân chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là cóthể chỉ được mức độ đau của mình, thang điểm này có thể đánh giá được ngay

cả khi bệnh nhân vẫn còn ống nội khí quản thậm chí còn đang thở máy [18]

Chúng tôi cũng dùng thang điểm này để lượng giá điểm đau của cácbệnh nhân trong nghiên cứu

- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (VerbalNumericalRating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thước, bệnh

nhân được hướng dẫn thang điểm đau, điểm“0”tương ứng với không đau chođến điểm“10”là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượng giá và trảlời bằng số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ“1-10”

- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại(CategoricalRating Scale- CRS):Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6mức độ đau và bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tươngứng với mức độ nào trong 6 mức độ từ không đau, đau nhẹ, đau vừa phải, đau

dữ dội, đau rất dữ dội, cho đến đau nhất có thể tưởng tượng được [16]

Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi Tuy nhiên mộtchỉ điểm cho việc đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi ho,khi hít thở sâu hoặc khi vận động (ví dụ: khi trở mình trên giường, khi ngồidậy hoặc khi đi lại) Đau nên được đánh giá một cách đều đặn trong thời kỳhậu phẫu và cần tăng số lần đánh giá nếu đau không được kiểm soát tốt hoặc

có sự thay đổi về kích thích gây đau hoặc liệu pháp điều trị đau

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng được chọn lọc trong nghiên cứu này là các sản phụ có chỉđịnh mổ lấy thai tại Bệnh viện …, thời gian từ tháng 3 năm 201 đến tháng 10năm 201

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai (Bao gồm cả mổ lấy thai chủđộng và mổ cấp cứu)

- Trong độ tuổi sinh đẻ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II

-Những trường hợp bị mổ kéo dài hoặc mổ có tai biến

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu sử dụng trong nghiên cứu này là thiết kế nghiêncứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng

2.1.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, căn cứ vào tìnhhình bệnh nhân tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu, cỡ mẫu không đượcđưa ra, nghiên cứu tất cả các trường hợp được can thiệp, gọi là mẫu thuậntiện Thực tế trong quá trình nghiên cứu đã lấy được … Bệnh.

Chọn mẫu nghiên cứu theo phương pháp xen kẻ gồm 2 nhóm bằngnhau

Mỗi nhóm dự tính 30 bệnh nhân Cứ 1 sản phụ thực hiện theo phươngpháp này thì sản phụ tiếp theo thực hiện theo phương pháp kia

- Nhóm I: Phối hợp 0,12mg/kg bupivacain với 0,025 mg fentanyl

- Nhóm II: 0,16mg/kg bupivacain đơn thuần

2.2 Phương pháp nghiên cứu [2]:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng , đối chứng có so sánh giữa

2 nhóm

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

+ Dụng cụ và thuốc dùng

- Kim tủy sống Spinocan G27

- Bupivacain Spinal Heavy (ống 20mg/4ml)

- Fentanyl (ống 0,1mg/2ml)

- Bơm tiêm 5ml

- Các phương tiện khác: Bàn dụng cụ, xăng, áo mổ, xăng lỗ vôtrùng,pince sát trùng, bát nhỏ đựng dung dịch sát trùng, găng vô trùng

+ Các phương tiện theo dõi và đánh giá:

- Mornitoring theo dõi nhịp tim, HA, Sp02, nhịp thở

- Các phương tiện cấp cứu như : Dịch truyền (dịch tinh thể, dịchkeo,HEAS), Ambu, mask, ống NKQ, đèn NKQ, máy thở, các thuốc hồi sứctuần hoàn, hô hấp, các thuốc vận mạch, oxy qua sonde mũi

- Thước đo độ đau VAS

2.2.3 Phương pháp tiến hành:

+ Chia bệnh nhân thành 2 nhóm ngẫu nhiên, xen kẻ 2 phươngpháp( bệnh nhân trước dùng B+F, bệnh nhân kế tiếp dùng B): Mỗi nhóm 30bệnh nhân

+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Kiểm tra hồ sơ, bệnh án: tên tuổi, chỉ định mổ

- Khai thác tiền sử bệnh tật nhất là tiền sử dị ứng đặc biệt là dịứng kháng sinh, dị ứng thuốc tê

- Đo chiều cao, cân nặng của sản phụ (bao gồm cả cân nặng củathai nhi)

- Đếm mạch, đo HA, đếm tần số thở

- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng

- Khám bệnh nhân trước mổ để loại trừ bệnh nhân có chống chỉđịnh GTTS

- Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 –10)

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu và yên tâm về phương pháp gây

tê sẽ tiến hành để bệnh nhân cùng hợp tác

+ Tiến hành gây tê tủy sống

- Bệnh nhân lên bàn mổ được theo dõi các thông số: mạch, HA,Sp02, nhịp thở

- Đặt đường truyền bằng catheter G18, truyền dịch NaCl 9‰trong 10 – 15 phút

- Đặt tư thế bệnh nhân ngồi, đầu cúi, lưng cong tối đa

- Thầy thuốc rửa tay, mặc áo đi găng như một phẫu thuật viên

- Sát khuẩn lưng vùng gây tê bằng hai lần cồn iod và một lần cồntrắng

-Trải săng vô khuẩn, xăng lỗ vào vị trí định gây tê

-Xác định điểm chọc kim tại: L2-3 đường giữa cột sống

- Tiến hành chọc kim vào khoang dưới nhện (xác định chính xácbằng dịch não tủy chảy ra)

- Tiến hành bơm thuốc vào khoang dưới nhện, thời gian bơmthuốc trong vòng có 30 giây rút kim

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu cao bằng vai.Cho bệnh nhân thở oxy qua mũi lưu lượng 4lít/ phút, tiếp tục truyền dịch tinhthể, và theo dõi các biến động về hô hấp , tuần hoàn trên máy Nếu có tụt HAthì truyền dịch nhanh và tiêm Ephedrin 20 – 40 mg

2.3 Các phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu của người mẹ

2.3.1 Các phương pháp thu thập số liệu:

Thông qua hỏi, khám, cân, đo, xét nghiệm, ghi chép các thông số trênmonitoring, đếm nhịp thở của người mẹ để nghiên cứu

Nghiên cứu được thưc hiện tại Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Đakhoa Buôn Đôn

2.3.2 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau:

Bằng phương pháp châm kim ( pin prick), sử dụng kim 22G đầu tùchâm vào da sản phụ (vùng cần tê) và hỏi về cảm giác đau để đánh giá tácdụng ức chế cảm giác đau

-Đánh giá thời gian khởi phát tác dụng (thời gian onset): là thời giantính từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện cho đến khi sản phụ mấtcảm giác đau, tính bằng phút (test pin prick sau tiêm thuốc tê vào tủy sốngmỗi phút) Lấy mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác đau của Scott-DB dựavào 3 mức chính:

T12: mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống

T10 : mất cảm giác từ rốn trở xuống.

T6: mất cảm giác từ ức trở xuống

Để mổ lấy thai, cần tê tới mức T6

- Đánh giá thời gian vô cảm: Thời gian vô cảm là thời gian tính từ lúcmất cảm giác đau cho đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại khi châm kim(pinprick) Đánh giá sau mổ 5 phút/lần

- Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểmAbouleizhvà được chia ra 3 mức độ:

+ Tốt: sản phụ hoàn toàn không đau, không cần cho thuốc giảmđau

+ Trung bình: sản phụ còn đau nhẹ nhưng chịu được, và phảidùng thêm thuốc giảm đau

+ Kém: là phải chuyển sang gây mê

2.3.3 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ theo thang điểm VAS tính từ thờigian tiềm tàng:

- Là thời gian từ khi bệnh nhân mất cảm giác đau đến thời điểm bệnhnhân có nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ( còn gọi là thời gian giảm đautương đối)

-Đánh giá bằng thước đo điểm VAS ở các thời điểm khác nhau trongmổ

H1:Sau mổ 0-3 giờ H2: Sau mổ 3-6 giờ

H3:Sau mổ 6-12 giờ H4:Sau mổ 12-24 giờ

2 3.4 Đánh giá tác dụng ức chế vận động:

+ Là thời gian từ khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi xuấthiện liệt vận động theo các mức độ của Bromage: M1, M2, M3, M4

Mức 0: Không liệt

Mức 1: Chân duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn,tương ứng Phong bế 25% chức năng vận động.

Mức 2: Không co được khớp gối nhưng cử động được bàn chântương ứng phong bế 50% chức năng vận động

Mức 3:Không gấp được bàn chân và ngón chân cái tương ứngvới phong bế 75% chức năng vận động trở lên

Mức 4: Liệt hoàn toàn

Chúng tôi chỉ đánh giá liệt vận động mức 1 : ( Khi không nhấc chân duỗithẳng lên khỏi mặt bàn) Vì sau đó bệnh nhân đã được tiến hành mổ

2.3.5 Đánh giá tác dụng phụ lên tuần hoàn, hô hấp:

- Trên tuần hoàn:

+ Tần số tim

+ Huyết áp: HA tối đa

HA trung bình

HA tối thiểu

Lượng dịch truyền trong mổ

Lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ

+ Nôn-buồn nôn và các triệu chứng bất thường khác đặc biệt làtriệu chứng suy hô hấp muộn

2.3.8 Các tiêu chuẩn đánh giá:

- Thước đo độ đau VAS chia vạch từ 0 – 10

Hình tượng thứ 1: E (tương ứng từ 0 – 1): không đau

2: D 1 – 3:đau nhẹ

3: C 4 – 6:đau vừa

4: B 6 – 8:rất đau

5: A 8 - 10 :đau không chịu được nữa

Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theoOates [19]:

+ Tốt: Điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm+ Khá: Từ 2,5 đến 4,0 điểm

+ Trung bình: Từ 4,0 đến < 7,5 điểm+ Kém : Từ 7,5 đến 10 điểm

- Đánh giá mức độ ức chế vận động dựa theo thang điểm Bromage:

+M0: Có thể để chân thẳng và giơ chân lên cao (không liệt).+M1: Không nhấc được chân nhưng có thể co được đầu gối.+M2: Không co được đầu gối nhưng có thể cử động bàn chân.+M3: Không cử động được bàn chân nhưng có thể cử động đượcngón chân

+M4: Liệt hoàn toàn

- Đánh giá mức độ suy hô hấp theo Samuel Ko và cộng sự [21]

- Mức độ an thần được chia làm 4 độ theo Mohamed N và cộng sự

+ Độ 0 : Tỉnh táo hoàn toàn

+ Độ 1 : Lơ mơ nhưng gọi thì tỉnh

+ Độ 2 : Ngủ nhưng vỗ vào người thì tỉnh

+ Độ 3 : Ngủ và không đáp ứng với hai kích thích trên

- Nôn và buồn nôn theo Alfel C và cộng sự (2002) [15]

+ Không (0): không nôn và buồn nôn

+ Nhẹ (1) : xuất hiện thoáng qua không cần điều trị

+ Vừa (2) : Cần điều trị và đáp ứng với điều trị

+ Nặng (3) : Nôn và buồn nôn không đáp ứng với điều trị

- Đánh giá tác dụng không mong muốn ngứa

2.4 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu của sơ sinh: