Xây dựng bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình

Tính cấp thiết của đề tài Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình là đơn vị sự nghiệp y tế công lập thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công hoặc phục vụ quản lý Nhà nước trong các lĩnh vực ch

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

NGÔ THỊ HUYỀN

XÂY DỰNG BẢNG THỜI HẠN BẢO QUẢN

HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ LƯU TRỮ HỌC

Hà Nội - 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

NGÔ THỊ HUYỀN

XÂY DỰNG BẢNG THỜI HẠN BẢO QUẢN

HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Lưu trữ học

Mã số: 60320301

Người hướng dẫn khoa học: Ts.Đào Đức Thuận

Hà Nội – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi Các tư liệu

và kết quả nêu trong luận văn là trung thực Nếu có điều gì sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày tháng năm 20

Tác giả luận văn

Ngô Thị Huyền

Trong quá trình thực hiện đề tài, ngoài sự nỗ lực nghiên cứu, tìm hiểu của bản thân tôi, còn có sự kế thừa, tổng hợp tài liệu của các nhà nghiên cứu

đi trước Tuy nhiên do sự mới mẻ, tính chất phức tạp của đề tài và trình độ của bản thân còn hạn chế nên luận văn không tránh khỏi những thiếu sót Kính mong sự giúp đỡ và góp ý của các thầy cô và các bạn để luận văn được hoàn thiện hơn

Xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày tháng năm 20

Học viên

Ngô Thị Huyền

MỤC LỤC

PHẦN MỞ ĐẦU 1

1.Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu của đề tài 3

3 Nhiệm vụ của đề tài 3

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 4

5 Lịch sử nghiên cứu vấn đề 4

6 Phương pháp nghiên cứu 7

7 Nguồn tài liệu tham khảo 8

8 Đóng góp của đề tài 8

9 Bố cục của đề tài 8

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU HÌNH THÀNH TRONG 9

HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH 10

1.1 Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 10 1.1.1 Chức năng 10

1.1.2 Nhiệm vụ 11

1.1.3 Cơ cấu tổ chức 12

1.2 Các loại tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 13

1.2.1 Tài liệu hành chính hình thành trong hoạt động của Bệnh viện 13

1.2.2 Hồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động Bệnh viện 14

1.2.2.1 Định nghĩa 14

1.2.2.2 Đặc điểm của hồ sơ bệnh án 16

1.2.2.3 Quá trình hình thành hồ sơ bệnh án 19

1.2.2.4 Cách thức lập hồ sơ bệnh án 20

1.2.2.5 Số lượng hồ sơ bệnh án 21

1.2.2.6 Cách thức lưu trữ hồ sơ bệnh án 22

1.3 Ý nghĩa của các tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 27

TIỂU KẾT CHƯƠNG 1 30

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ XÁC ĐỊNH THỜI HẠN BẢO QUẢN 31

HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH 31

2.1 Tổng quan về Bảng thời hạn bảo quản 31

2.1.1 Khái niệm Bảng thời hạn bảo quản 31

2.1.2 Các loại Bảng thời hạn bảo quản 32

2.1.3 Ý nghĩa của Bảng thời hạn bảo quản 35

2.2 Cơ sở lý luận 37

2.2.1 Định nghĩa xác định giá trị tài liệu 37

2.2.2.Các nguyên tắc xác định giá trị tài liệu 39

2.2.3 Các phương pháp xác định giá trị hồ sơ bệnh án 42

2.2.4 Các tiêu chuẩn xác định giá trị hồ sơ bệnh án 47

2.3 Cơ sở thực tiễn 54

2.3.1 Ý nghĩa của hồ sơ bệnh án 49

2.3.2 Nhu cầu sử dụng hồ sơ bệnh án tại bệnh viện 55

2.4 Cơ sở pháp lý 51

TIỂU KẾT CHƯƠNG 2 57

CHƯƠNG 3 ĐỀ XUẤT BẢNG THỜI HẠN BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH 62

3.1 Sự cần thiết của việc ban hành Bảng thời hạn bảo quản các hồ sơ bệnh án 62

3.2 Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án 64

3.2.1 Phạm vi và đối tượng sử dụng bảng thời hạn bảo quản 64

3.2.2 Kết cấu bảng thời hạn bảo quản 65

3.2.3 Bảng thời hạn bảo quản 69

3.3 Thủ tục ban hành và hướng dẫn sử dụng Bảng thời hạn bảo quản 89

TIỂU KẾT CHƯƠNG 3 92

KẾT LUẬN 93

TÀI LIỆU THAM KHẢO 94

1

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình là đơn vị sự nghiệp y tế công lập thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công hoặc phục vụ quản lý Nhà nước trong các lĩnh vực chuyên môn ngành y tế như y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, điều dưỡng và phục hồi chức năng, giám định y khoa, pháp y, y dược cổ truyền, kiểm nghiệm dược phẩm, mỹ phẩm, trang thiết bị y tế, an toàn vệ sinh thực phẩm…Quá trình hoạt động của Bệnh viện hình thành rất nhiều tài liệu, nhiều loại văn bản, giấy tờ; trong đó hồ sơ bệnh án là một loại tài liệu rất quan trọng và không thể thiếu trong quá trình khám chữa bệnh cho bệnh nhân

Hồ sơ bệnh án là một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong bệnh viện, theo dõi quá trình điều trị của bệnh nhân Hồ sơ bệnh án còn là cơ

sở để đánh giá kết quả của các y bác sĩ tham gia trực tiếp vào quá trình điều trị cho bệnh nhân Đây là một loại hình tài liệu lưu trữ đặc biệt cả về quá trình hình thành và ý nghĩa, mang lại nhiều lợi ích cho người dân cũng như các cơ quan chức năng Thực tế có nhiều bệnh nhân mắc căn bệnh phải điều trị dài ngày, điều trị nhiều đợt tại bệnh viện, việc hình thành và lưu trữ hồ sơ bệnh án

sẽ giúp các bác sĩ điều trị nắm được tình hình bệnh tật của bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị, đưa ra phương pháp điều trị bệnh cho hợp lý

Hồ sơ bệnh án là một loại hình tài liệu chuyên môn được hình thành trong quá trình hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện; rất có ý nghĩa đối với ngành y nói chung và bệnh viện nói riêng Hiện nay, hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo quy định của ngành y tế tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 của Quốc hội khóa XII ngày 13/11/2009 thì hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án chấn thương, tai nạn được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án người bệnh tâm thần, hồ sơ bệnh

án người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm; có nghĩa là sau mốc thời gian đó hồ sơ bệnh án có thể coi là hết giá trị và được tiêu hủy Gần đây nhất,

2

Bộ Y tế ban hành Thông tư số 53/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định

về thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế; trong

đó quy định về thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án như sau: Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong thời hạn bảo quản là 30 năm, hồ sơ bệnh án người bệnh tâm thần thời hạn bảo quản là 20 năm, hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt thời hạn bảo quản là 15 năm, hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú thông thường thời hạn bảo quản là 10 năm Đây được coi là quy định cơ bản về thời hạn bảo quản đối với hồ sơ bệnh án Tuy nhiên trên thực tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, việc thực hiện quy định này còn nhiều bất cập: Thứ nhất, hồ sơ bệnh án đúng đến thời hạn quy định sẽ được làm thủ tục tiêu hủy;

hồ sơ bệnh án người bệnh mắc phải một số bệnh phải điều trị lâu dài như tim mạch, đái tháo đường, ung thư hay bệnh nhân tâm thần…việc trị bệnh sẽ theo

họ đến hết cuộc đời; đến thời hạn quy định hồ sơ bệnh án bị hủy mà quá trình điều trị vẫn tiếp diễn thì các bác sĩ sẽ gặp khó khăn trong việc nắm được tình trạng bệnh tật cũng như quá trình điều trị của bệnh nhân Thứ hai, với hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nhân thành công khi ứng dụng kỹ thuật mới hoặc chữa trị bệnh nhân liên quan đến một dịch bệnh hay bệnh hiểm nghèo; đến hạn hồ

sơ bệnh án bị hủy những thế hệ y bác sĩ sau này sẽ không nắm được quá trình điều trị trước đó và gặp khó khăn, làm mất nhiều thời gian, công sức, chi phí trong quá trình điều trị bệnh cho bệnh nhân mắc bệnh tương tự Thứ ba, với phim chụp XQ, CT – đây là một trong những thành phần của hồ sơ bệnh án nhưng do điều kiện bảo quản, kích cỡ khác tài liệu giấy nên được lưu tách riêng, phim chỉ giữ trong một thời gian ngắn đã bị dính, mờ không nhìn được vậy giữ đến 10 năm hay 20 năm thì cũng không còn xem được nữa, phim chỉ

là màu đen Những bất cập này không chỉ gây khó khăn cho công việc của các

y bác sĩ mà còn khó khăn đối với cán bộ lưu trữ hồ sơ bệnh án

Ngoài ra trên thực tế vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau về hồ sơ bệnh

án như thời hạn quản bảo hồ sơ bệnh án bao nhiêu là đủ; cách tiếp cận hồ sơ bệnh án; giá trị sử dụng, giá trị sử liệu của hồ bệnh án; nhiều bệnh nhân đặt ra

3

câu hỏi “Tại sao hồ sơ bệnh án là tên của tôi mà tôi không được phép tiếp cận”…đang đặt ra vấn đề nghiên cứu cho không chỉ người làm lưu trữ mà còn đối với những cán bộ ngành y

Xuất phát từ những lý do trên và đặc biệt tôi hiện đang công tác tại Phòng Hành chính – Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, tôi quyết định chọn

vấn đề “Xây dựng bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình” làm đề tài luận văn của mình

2 Mục tiêu của đề tài

Thực hiện luận văn này, chúng tôi hướng đến những mục tiêu cơ bản như sau:

Một là, phân tích được giá trị của hồ sơ bệnh án đối với nghiên cứu

khoa học ngành y nói chung và đối với hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình nói riêng

Hai là, phân tích cơ sở khoa học cho việc xác định thời hạn bảo quản

hồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

Ba là, đề xuất Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án hình thành trong

hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

3 Nhiệm vụ của đề tài

Để thực hiện mục tiêu trên, chúng tôi phải thực hiện các nhiệm vụ sau: + Nghiên cứu từ các sách chuyên khảo lý thuyết về xác định giá trị tài

liệu trong công tác lưu trữ;

+ Tìm hiểu các văn bản quy định về hồ sơ bệnh án và thời hạn bảo quản

hồ sơ bệnh án;

+ Tìm hiểu lịch sử hình thành, chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu

tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình;

+ Khảo sát quá trình hình thành hồ sơ bệnh án trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và việc lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh

Ninh Bình;

4

+ Tìm hiểu các giá trị của hồ sơ bệnh án đối với hoạt động khám bệnh,

chữa bệnh của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình;

+ Nghiên cứu đề xuất Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu của đề tài:

- Các văn bản quản lý nhà nước về công tác lưu trữ;

- Các văn bản quy định về thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án;

- Các hồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

* Phạm vi nghiên cứu của đề tài:

Phạm vi nghiên cứu của đề tài là Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình từ khi thành lập Bệnh viện (1928) đến nay

5 Lịch sử nghiên cứu vấn đề

Nghiên cứu về hồ sơ bệnh án không còn là vấn đề quá mới mẻ nhưng hiện nay đây vẫn là vấn đề được nhiều người quan tâm và có những quan điểm khác nhau gây tranh cãi xoay quanh nội hàm về hồ sơ bệnh án

Bên cạnh việc Nhà nước ta đã có các văn bản pháp lý quy định liên quan đến hồ sơ bệnh án như: Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, Thông tư

số 53/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định về thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế (sau đây gọi tắt là Thông tư số 53), Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997, Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án; hay các văn bản hướng dẫn nghiệp vụ như phần mềm quản lý toàn diện bệnh viện, cách viết hồ sơ bệnh án…Một số đề tài có liên quan đã được giới nghiên cứu quan tâm như:

5

Thứ nhất, đó là khóa luận tốt nghiệp của Nguyễn Thị Mơ năm 2006:

“Công tác tổ chức khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án tại một số bệnh viện cấp Trung ương trên địa bàn Hà Nội - thực trạng và giải pháp”; bài khóa luận

này mang tính khái quát cao, tập trung chủ yếu một khâu cụ thể trong công tác lưu trữ là tình hình tổchức khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án tại một số bệnh viện cấp Trung ương tại Hà Nội

Thứ hai, luận văn Thạc sỹ của Hoàng Thị Thu Cúc năm 2014: “Lưu trữ

và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện công tuyến Trung ương (Hạng I) tại Hà Nội; bài nghiên cứu này chủ yếu đi sâu vào nêu thực trạng và đưa ra

các giải pháp nhằm nâng cao việc quản lý của hồ sơ bệnh án điện tử qua khảo sát tại một số bệnh viện như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Xô, Bệnh viện 108…

Một số bài viết đăng trên tạp chí như bài viết của tác giả Nguyễn Minh

Phương: "Một số ý kiến về lưu trữ Hồ sơ bệnh án ở các bệnh viện ”, Tạp chí Văn thư - Lưu trữ số 6/2003, hay tác giả Vũ Thị Phụng với bài viết: “Tài liệu lưu trữ ngành Y - dược và việc sử dụng chúng trong thực tiễn ”, Tạp chí Văn thư - Lưu trữ số 2/1992 Những bài viết này chỉ là những gợi mở ban đầu về

mục đích sử dụng và cách thức lưu trữ hồ sơ bệnh án nói chung mà chưa đưa

ra hệ thống các giải pháp để nâng cao hiệu quả công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án cũng như cơ sở khoa học để xác định thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án Đặc biệt hiện chưa có công trình hay bài nghiên cứu nào về xây dựng Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án

Liên quan đến vấn đề xây dựng Bảng thời hạn bảo quản của các hồ sơ, tài liệu, cũng có một số đề tài luận văn ngành Lưu trữ học đã đi sâu nghiên

cứu như đề tài của Nguyễn Thị Hồng Phượng năm 2002: “Nghiên cứu xây dựng bảng thời hạn bảo quản mẫu tài liệu hình thành trong hoạt động của Tỉnh ủy và các ban tham mưu giúp việc Tỉnh ủy”; đề tài của Nguyễn Thị Lan Anh năm 2006: Nghiên cứu xây dựng bảng thời hạn bảo quản mẫu tài liệu phông Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương” Các đề tài

6

đã đưa ra các khái niệm cơ bản cũng như phương pháp để nghiên cứu xây dựng Bảng thời hạn bảo quản phù hợp với từng loại hình cơ quan, tổ chức mà người nghiên cứu hướng đến

Một số đề tài của các tác giả nghiên cứu sau này đã đi sâu nghiên cứu

để xây dựng Bảng thời hạn bảo quản tài liệu chuyên ngành như đề tài của

Dương Thị Thanh Huyền năm 2013 “Nghiên cứu xây dựng bảng thời hạn bảo quản cho tài liệu của công trình xây dựng cơ bản (công trình xây dựng dân dụng)”; đề tài của Ngô Thị Hoa năm 2014: “ Nghiên cứu xây dựng bảng thời hạn bảo quản tài liệu của cơ quan Bộ Lao động Thương Binh và xã hội”; đề tài của Nguyễn Thị Thu Lan năm 2015: “Nghiên cứu xây dựng bảng thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu ngành thi hành án dân sự Các đề tài này đã đi sâu

nghiên cứu xây dựng Bảng thời hạn bảo quản của từng ngành cụ thể Sau cùng kết quả nghiên cứu của tác giả là đưa ra được Bảng thời hạn bảo quản hồ

sơ, tài liệu của từng ngành mà họ tìm hiểu

Bên cạnh đó, chúng tôi cũng tiến hành thu thập và tìm hiểu một số bài viết trên tạp chí có liên quan đến vấn đề xây dựng Bảng thời hạn bảo quản hồ

sơ, tài liệu như bài viết của tác giả Thanh Mai: “Xây dựng bảng thời hạn bảo quản tài liệu phổ biến hình thành trong hoạt động của các cơ quan, tổ chức”;

Tạp chí văn thư lưu trữ Việt Nam số 05/2011; bài viết của tác giả Nguyễn

Cảnh Đương, Hoàng Văn Thanh: “Tìm hiểu các tiêu chuẩn xác định giá trị tài liệu lưu trữ”; Tạp chí văn thư lưu trữ Việt Nam số 11/2013; bài viết của tác giả Nguyễn Cảnh Đương: “Bàn về phân nhóm các tiêu chuẩn xác định giá trị tài liệu”, Tạp chí văn thư lưu trữ Việt Nam, số 01/2014 Các bài viết đã đưa

ra và phân tích những khái niệm, đồng thời trao đổi và làm rõ những vấn đề còn vướng mắc trong công tác xác định giá trị tài liệu; qua đó đề xuất phương hướng cần nghiên cứu về công tác xác định giá trị tài liệu và xây dựng Bảng thời hạn bảo quản trong thời gian tới Đây là những cơ sở lý luận để chúng tôi tiếp tục nghiên cứu thêm về xây dựng Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu; đặc biệt là vấn đề xây dựng Bảng thời hạn bảo quản tài liệu chuyên ngành

7

Như vậy, có thể nói vấn đề xây dựng Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án là một vấn đề chưa có công trình nào đề cập đến và cần được tiếp tục nghiên cứu, góp phần làm hoàn thiện hệ thống Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên ngành Đây cũng chính là vấn đề đặt ra cho luận văn này phải nghiên cứu, giải quyết

6 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nhận thức luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng, chủ nghĩa duy vật lịch sử và lưu trữ học để làm sáng tỏ mối quan hệ biện chứng giữa lý luận và thực tiễn của việc lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình; phân tích và đánh giá đúng đắn ý nghĩa thực tiễn và ý nghĩa lịch sử của hồ sơ bệnh án

Ngoài ra chúng tôi còn sử dụng một số phương pháp cụ thể như:

- Phương pháp lịch sử: Để tìm hiểu lịch sử hình thành và phát triển của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

- Phương pháp khảo sát: Dùng để tìm hiểu những thông tin thực tế về hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình từ quá trình hình thành đến việc lưu trữ hồ sơ bệnh án; để từ đó đưa ra được giá trị của hồ sơ bệnh án; tham khảo ý kiến của lãnh đạo bệnh viện, các y bác sĩ và cán bộ bệnh viện về thời hạn bảo quản của hồ sơ bệnh án

- Phương pháp thống kê: Dùng để thống kê số lượng hồ bệnh án hiện lưu trữ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

- Phương pháp phân tích, so sánh: Dùng để phân tích, so sánh tình hình thực tế việc thực hiện các quy định thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án với những quy định tại các văn bản pháp luật nhằm đưa ra được các nhận xét, đánh giá chính xác về việc lưu trữ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

- Phương pháp phỏng vấn: Dùng để phỏng vấn các lãnh đạo và các y bác sĩ tại Bệnh viện về quá trình hình thành, công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án và quan điểm về thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án

8

7 Nguồn tài liệu tham khảo

- Các giáo trình về lý luận và thực tiễn công tác lưu trữ;

- Các bài viết trên tạp chí Văn thư - Lưu trữ Việt Nam liên quan đến thời hạn bảo quản và hồ sơ bệnh án;

- Các văn bản chỉ đạo, quy định, hướng dẫn của Nhà nước, của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình về công tác lưu trữ và hồ sơ bệnh án;

- Các văn bản quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình;

- Các luận văn thạc sĩ của các học viên cao học Khoa Lưu trữ học và Quản trị văn phòng về thời hạn bảo quản và hồ sơ bệnh án

- Một số bài viết trên các trang Web

8 Đóng góp của đề tài

Đề tài “Xây dựng Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Ninh Bình” nếu thực hiện tốt sẽ có những đóng góp sau:

- Giúp cho các cán bộ viên chức trong bệnh viện hiểu được giá trị của

hồ sơ bệnh án

- Là cơ sở để lãnh đạo Bệnh viện xây dựng ban hành Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, hạn chế việc tiêu hủy khi hồ sơ bệnh án vẫn còn giá trị

- Làm tài liệu tham khảo cho các sinh viên và học viên cao học ngành Lưu trữ học và Quản trị văn phòng

9 Bố cục của đề tài

Ngoài phần mở đầu và kết luận, nội dung luận văn gồm 3 phần:

Chương 1 Tổng quan tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

Nội dung của chương 1 chủ yếu là nêu chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình; thống kê các tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện, ý nghĩa của các tài liệu đó đối với hoạt động của Bệnh viện, từ đó phân tích đặc điểm, quá trình hình thành

9

và phương thức lưu trữ một loại hình tài liệu chuyên môn đặc thù của Bệnh viện đó là hồ sơ bệnh án Đây sẽ là tiền đề để tác giả đưa ra các cơ sở của việc định thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án ở chương 2

Chương 2 Cơ sở xác định thời hạn bảo quản của hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

Nội dung chương này tập trung vào việc đưa ra các cơ sở khoa học cho việc xác định thời hạn bảo quản của hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, bao gồm cả cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương 3 Đề xuất bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Ninh Bình

Nội dung chương này đề xuất bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

10

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU HÌNH THÀNH TRONG HOẠT ĐỘNG

CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH 1.1 Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

1.1.1 Chức năng

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình tiền thân là Nhà thương Ninh Bình được thành lập trước năm 1928, do một người Pháp phụ trách, ban đầu Bệnh viện có 100 giường, với hơn 20 y, bác sỹ và nhân viên phục vụ gồm cả y tá,

Từ tháng 10/1976, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình chuyển sang một bước ngoặt mới Thực hiện Nghị quyết của Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam về việc sát nhập hai tỉnh Nam Hà và Ninh Bình thành Hà Nam Ninh Từ thời gian này, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình chuyển thành Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Bình thuộc quyền quản lý của Sở Y tế

Hà Nam Ninh

Năm 1980, Bệnh viện chuyển về trung tâm thị xã Ninh Bình (nay là thành phố Ninh Bình) để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân và yêu cầu phát triển kinh tế, bệnh viện tăng dần quy mô giường bệnh của nhân dân từ 200 đến 500 giường bệnh năm 2009

Tháng 4/1992, việc tái thành lập tỉnh Ninh Bình được thực hiện, Bệnh viện Đa khoa khu vực Ninh Bình của tỉnh Hà Nam Ninh chuyển thành Bệnh

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là một tổ chức chuyên môn về lĩnh vực khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và nhân dân các tỉnh lân cận Với chức năng đa khoa với nhiều lĩnh vực khám chữa bệnh khác nhau, hệ nội,

hệ ngoại, và khám chữa bệnh ngoại trú, là bệnh viện đầu ngành của tỉnh và được trang bị nhiều cơ sở vật chất

1.1.2 Nhiệm vụ

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình (sau đây gọi chung là Bệnh viện) là đơn vị sự nghiệp y tế công lập, được xếp hạng I là đơn vị sự nghiệp có thu, tự đảm bảo một phần kinh phí thường xuyên, trực thuộc Sở Y tế Ninh Bình, có chức năng khám và chữa bệnh cho nhân dân Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình là bệnh viện vệ tinh của các Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện

K, Viện tim mạch Quốc gia Nhiệm vụ cụ thể:

- Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh: Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào hoặc các bệnh viện khác chuyển đến để cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú; tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước Tổ chức khám giám định sức khỏe khi hội đồng giám định y khoa Trung ương hoặc Thành phố trưng cầu

- Đào tạo cán bộ y tế: Bệnh viện là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y

tế ở bậc trên đại học, đại học và trung học; tổ chức các khóa đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và tuyến dưới nâng cao trình độ chuyên môn

- Nghiên cứu khoa học về y học: Tổ chức thực hiện các đề tài nghiên cứu về y học và ứng dụng những tiến bộ kỹ thuật y học ở cấp ngành, cấp tỉnh,

- Quản lý kinh tế trong bệnh viện: Sử dụng hiệu quả ngân sách Nhà nước cấp; thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu, chi ngân sách của bệnh viện; tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: viện phí, bảo hiểm y tế, đầu tư của nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác

1.1.3 Cơ cấu tổ chức

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y

tế, chỉ tiêu 640 giường bệnh với 38 khoa, phòng (22 khoa lâm sàng, 06 khoa cận lâm sàng, 09 phòng và 01 tổ) Các khoa, phòng của bệnh viện: khoa Khám bệnh, Khoa khám bệnh theo yêu cầu, khoa Cấp cứu, khoa Gây mê hồi sức, khoa Thận nhân tạo, khoa Nội E, khoa Răng hàm mặt, khoa Tai mũi họng, khoa Thần kinh, khoa Nội tim mạch, khoa Nội tiết, khoa Nội tổng hợp, khoa Ngoại tổng hợp, khoa Ngoại thận tiết niệu, khoa Chấn thương, khoa Truyền nhiễm, khoa Ung Bướu, khoa Đông y, khoa Phục hồi chức năng, khoa Thăm dò chức năng; khoa Dược, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, khoa Xét nghiệm, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Giải phẫu bệnh, khoa Dinh dưỡng, phòng Hành chính, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán, phòng Điều dưỡng, phòng Chỉ đạo tuyến, phòng Công nghệ thông tin, phòng Vật tư, phòng Quản lý chất lượng, tổ Cấp cứu vận chuyển bệnh nhân

Sơ đồ cơ cấu tổ chức của Bệnh viện:

Một số loại hình tài liệu hành chính chủ yếu hình thành trong quá trình hoạt động của Bệnh viện đó là: các tài liệu chỉ đạo và quản lý ngành trong đó

đề cập tới phương hướng, nhiệm vụ, những mục tiêu chủ yếu và các biện

14

pháp quản lý, tổ chức thực hiện công tác khám bệnh, chữa bệnh của Bệnh viện; các báo cáo sơ kết, tổng kết hay báo cáo có tính chất chuyên đề liên quan đến các mặt hoạt động của bệnh viện; tài liệu quản lý các công trình đề tài nghiên cứu khoa học về y, dược; tài liệu quản lý thi đua khen thưởng và kỷ luật của Bệnh viện; các tài liệu liên quan đến công tác quản lý giám định y khoa, giám định pháp y, chất thải y tế ; các loại sổ sách quản lý liên quan đến công tác xét nghiệm; các loại sổ sách, tài liệu quản lý về các vấn đề như xác định thương tích, chuyên đề sức khỏe, bệnh tật và cách thức điều trị; các loại sổ sách, tài liệu về công tác văn thư lưu trữ

Trong thành phần tài liệu lưu trữ của Bệnh viện không chỉ có những tài liệu hành chính thông thường mà còn bao gồm cả những tài liệu chuyên biệt chỉ riêng ngành y mới có, đó là hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án là loại tài liệu chủ yếu sản sinh ra trong hoạt động khám chữa bệnh của Bệnh viện và chiếm phần lớn diện tích kho lưu trữ của Bệnh viện

1.2.2 Hồ sơ bệnh án

1.2.2.1 Định nghĩa

Để hiểu khái niệm “hồ sơ bệnh án” trước hết phải tìm hiểu khái niệm

“hồ sơ” và “bệnh án” Theo Luật Lưu trữ số 01/2011/QH13 của Quốc Hội khóa XIII ngày 11 tháng 11 năm 2011 (sau đây gọi tắt là Luật Lưu trữ), hồ sơ được định nghĩa: “Hồ sơ là một tập tài liệu có liên quan với nhau về một vấn

đề, một sự việc, một đối tượng cụ thể hoặc có đặc điểm chung, hình thành trong quá trình theo dõi, giải quyết công việc thuộc phạm vi chức năng, nhiệm vụ của cơ quan, tổ chức, cá nhân” [35,2]

Theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 19 tháng 9

năm 1997 về việc ban hành Quy chế bệnh viện (sau đây gọi tắt là Quy chế

Bệnh viện), bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, trong đó ghi chép lại tất cả những vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, những biểu hiện bình thường và không bình thường mà người thầy thuốc phát hiện khi khám lần đầu cho đến tình

15

trạng phát sinh, tiến triển của bệnh cũng như tình hình tư tưởng hoàn cảnh sinh sống vật chất của người bệnh Một bệnh án kết thúc khi bệnh nhân kết thúc đợt điều trị và xuất viện

Hồ sơ bệnh án là tài liệu chuyên môn, hình thành trong lĩnh vực y học

và là một trong số loại tài liệu lưu trữ về lĩnh vực y, dược sản sinh ra trong hoạt động của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Tại điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 của Quốc hội khóa XII ngày 13 tháng

11năm 2009 (sau đây gọi tắt là Luật Khám bệnh, chữa bệnh) quy định “Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.[34,59]

Hồ sơ bệnh án là toàn bộ các văn bản, giấy tờ liên quan đến một bệnh nhân được sản sinh ra trong quá trình điều trị tại bệnh viện Theo Quy chế

Bệnh viện: “hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y” [40,4]

Hồ sơ bệnh án bao gồm các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại Bệnh viện trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó Hồ sơ được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng làm việc của cán bộ Hồ sơ bệnh

án chỉ được hình thành khi người bệnh khám và điều trị bệnh tại bệnh viện

Như vậy, hồ sơ bệnh án là một tập văn bản, tài liệu về y học, y tế, pháp

lý liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh tại Bệnh viện

do các y bác sỹ làm khi người bệnh vào bệnh viện khám bệnh, chữa bệnh

16

1.2.2.2 Đặc điểm của hồ sơ bệnh án

* Hồ sơ bệnh án có tính hiện hành cao

Đối với tài liệu lưu trữ nói chung được lưu trữ ở hai giai đoạn rất rõ ràng là lưu trữ hiện hành và lưu trữ lịch sử; ở giai đoạn khác nhau tài liệu lưu trữ có giá trị khác nhau Nhưng riêng đối với hồ sơ bệnh án người ta chú ý đến giá trị hiện hành nhiều hơn Hồ sơ bệnh án được sử dụng với nhiều mục đích khác nhau kiểm tra được trách nhiệm của các chức danh trong bệnh viện trong quá trình khám và điều trị cho bệnh nhân; phục vụ cho việc làm các thủ tục, chính sách cho các bệnh nhân có chế độ được ưu tiên; trường hợp có những người thường xuyên đến khám và điều trị tại bệnh viện, mỗi lần khám

và điều trị bệnh là một lần lập hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân đó, thông tin trong mỗi hồ sơ bệnh án đó giúp cho các bác sĩ nắm rõ được tình trạng sức khỏe và quá trình diễn biến sức khỏe của bệnh nhân, từ đó các bác sĩ đưa ra chẩn đoán và phương pháp điều trị chính xác nhất Tất cả những lợi ích của

hồ sơ bệnh án nêu trên đều được sử dụng cho mục đích thực tế ở ngay thời điểm hiện tại

* Hồ sơ bệnh án do nhiều chức danh trong bệnh viện tạo ra

Trong quá trình điều trị bệnh nhân tại một khoa có ít nhất bốn chức danh tham gia vào việc lập hồ sơ bệnh án đó là điều dưỡng hành chính, điều dưỡng trưởng, bác sĩ trực tiếp điều trị, trưởng khoa Trường hợp bệnh nhân phải điều trị ở nhiều khoa từ khoa Khám bệnh đến khoa chuyên môn thì việc hình thành hồ sơ bệnh án do nhiều cá nhân tạo ra Bác sĩ điều trị chiếm vai trò quan trọng nhất trong việc tạo lập giấy tờ của bệnh án Điều dưỡng hành chính và điều dưỡng trưởng của khoa có vai trò thu thập đầy đủ tài liệu liên quan đến hồ sơ, sắp xếp giấy tờ trong hồ sơ một cách khoa học phản ánh quá trình điều trị của bệnh nhân, biên mục hoàn thiện hồ sơ để khi bệnh nhân ra viện giao nộp cho phòng kế hoạch tổng hợp Bác sĩ trưởng khoa thực hiện nhiệm vụ kiểm tra sự chính xác của các tài liệu và sự sắp xếp hồ sơ

17

* Thành phần trong Hồ sơ bệnh án đa dạng, phong phú

Hồ sơ bệnh án mang tính chuyên môn cao không giống như các tài liệu hành chính, nó được hình thành từ quá trình khám và điều trị bệnh của bệnh nhân tại bệnh viện Thành phần cơ bản trong bệnh án bao gồm:

Phần thủ tục hành chính bao gồm:

- Thông tin cơ bản về cá nhân người bệnh như tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại liên lạc

- Thông tin liên quan đến việc thống kê lưu trữ hồ sơ: số nhập viện, mã

số, ngày nhập viện, ra viện

- Thông tin liên quan đến viện phí (nếu có)

- Thông tin điều trị từ tuyến dưới (nếu có)

Phần chuyên môn bao gồm:

- Tờ bệnh án điều trị (nội trú hoặc ngoại trú)

- Tờ chuyển viện tuyến dưới và các giấy tờ của tuyến dưới (nếu có)

- Các tờ xét nghiệm chẩn đoán lâm sàng: xét nghiệm máu, xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm nước tiểu

- Phiếu chụp XQ, CT

- Phim XQ, CT

- Phiếu siêu âm thường, siêu âm màu, siêu âm tim (nếu có)

- Giấy khám bệnh chuyên khoa (trường hợp bệnh nhân khám ở nhiều khoa trong bệnh viện)

- Phiếu điện tim

- Phiếu nội soi

- Phiếu theo dõi

- Giấy tờ liên quan đến phẫu thuật, thủ thuật (trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật, thủ thuật): Giấy cam đoan phẫu thuật, thủ thuật; biên bản hội chẩn; kết luận của bác sĩ sau ca phẫu thuật…

- Phiếu chăm sóc

- Phiếu truyền máu (trường hợp bệnh nhân phải truyền máu)

18

- Tờ điều trị

- Biên bản kiểm tử vong (trường hợp bệnh nhân tử vong)

- Tờ cuối bệnh án : ghi lại các phương pháp điều trị của bác sĩ cho bệnh nhân và tình trạng của bệnh nhân ở thời điểm hiện tại

Những loại giấy tờ trên khi dán vào gáy của hồ sơ bệnh án phải là những bản gốc và có đầy đủ chữ ký của bác sỹ điều trị

* Hồ sơ bệnh án là tài liệu của cá nhân và hạn chế đối tượng sử dụng

Theo Quyết định số 981/2004/QĐ-BCA ngày 28/9/2004 của Bộ trưởng

Bộ Công an về danh mục bí mật Nhà nước và độ mật ngành y tế thì hồ sơ bệnh án không thuộc danh mục này nhưng hồ sơ bệnh án lại là loại tài liệu hạn chế đối tượng sử dụng vì nó là tài liệu của cá nhân, mang tính bí mật cá nhân

Hồ sơ bệnh án chứa đựng các thông tin liên quan đến đời tư của mỗi cá nhân mà chỉ có các bác sĩ điều trị mới có quyền biết

Tại điều 8 và điều 37 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 quy định: Người bệnh có quyền được giữ bí mật thông tin về tình trạng sức khỏe và đời

tư được ghi trong hồ sơ bệnh án Những thông tin này chỉ được phép công bố khi người bệnh đồng ý hoặc để chia sẻ thông tin, kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, chăm sóc, điều trị người bệnh giữa những người hành nghề trong nhóm trực tiếp điều trị cho người bệnh hoặc trong trường hợp khác được pháp luật quy định Đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh phải có nghĩa vụ giữ bí mật tình trạng bệnh của người bệnh, những thông tin

mà người bệnh đã cung cấp và hồ sơ bệnh án, trừ trường hợp có quy định đặc biệt riêng

Hồ sơ bệnh án chứa đựng các thông tin liên quan đến đời tư của mỗi cá nhân mà chỉ có các bác sĩ điều trị mới có quyền biết Tại Luật Khám bệnh,

chữa bệnh quy định: Người bệnh có quyền được “giữ bí mật thông tin về tình trạng sức khỏe và đời tư được ghi trong hồ sơ bệnh án” [34,8], người hành nghề khám chữa bệnh có nghĩa vụ “giữ bí mật tình trạng bệnh của người

19

bệnh, những thông tin mà người bệnh đã cung cấp và hồ sơ bệnh án”[34,37]

Những thông tin này chỉ được phép công bố khi người bệnh đồng ý hoặc để chia sẻ thông tin, kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, chăm sóc, điều trị người bệnh giữa những người hành nghề trong nhóm trực tiếp điều trị cho người bệnh hoặc trong trường hợp khác được pháp luật quy định Đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh phải có nghĩa vụ giữ bí mật tình trạng bệnh của người bệnh, những thông tin mà người bệnh đã cung cấp

và hồ sơ bệnh án, trừ trường hợp có quy định đặc biệt riêng

* Việc lập và lưu trữ hồ sơ bệnh án không chỉ tuân thủ theo những quy định của ngành Lưu trữ mà còn phải tuân thủ theo quy định của ngành Y

Hồ sơ bệnh án cũng là một loại tài liệu lưu trữ nên việc lưu trữ phải tuân theo những quy định chung của ngành Lưu trữ như Luật Lưu trữ và những quy định khác có liên quan của Bộ Nội vụ, Cục Văn thư và Lưu trữ Nhà nước Tuy nhiên, đây là loại tài liệu chuyên môn riêng của ngành y, có nhiều thông tin sử dụng thuật ngữ chuyên ngành mà chỉ những người trong ngành mới hiểu được, nên việc tạo lập và lưu trữ nó còn phải theo quy định của ngành y mà cụ thể là tuân thủ theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh và các quy định khác do Bộ Y tế ban hành

đủ thông tin bệnh nhân và đăng ký phòng khám bệnh cho bệnh nhân qua phần mềm quản lý Khám bệnh Trường hợp bệnh nhân cấp cứu, người nhà được

- Bệnh nhân sau khi làm các xét nghiệm, chụp, siêu âm chờ lấy kết quả

và quay lại gặp bác sĩ Nếu có chỉ định nhập viện bác sĩ sẽ viết phiếu khám vào viện, hướng dẫn bệnh nhân vào khoa điều trị Đồng thời bác sĩ chuyển bệnh nhân từ phòng khám bệnh sang điều trị nội trú qua phần mềm quản lý Khám, chữa bệnh để trong khoa điều trị nắm được bệnh nhân vào điều trị ở khoa mình;

- Bệnh nhân nộp viện phí, mượn các đồ tư trang cá nhân cần thiết;

- Điều dưỡng tại khoa Khám bệnh làm thủ tục chuyển bệnh nhân vào khoa điều trị;

- Điều dưỡng hành chính trong khoa tiếp nhận bệnh nhân, giao nhận các giấy tờ liên quan đến bệnh nhân để đưa vào hồ sơ bệnh án

1.2.2.4 Cách thức lập hồ sơ bệnh án

Tại điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, việc lập hồ sơ bệnh án được

quy định như sau: “người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án; hồ sơ bệnh án phải được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án; hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh” [34,59]

Việc lập hồ sơ bệnh án nhằm các mục đích chính sau:

- Truyền tải các thông tin chính xác, hiệu quả và đúng thời gian về quá trình khám bệnh, chữa bệnh đến các đối tượng có liên quan

21

- Theo dõi và đánh giá quá trình khám bệnh và chữa bệnh của các cơ sở

y tế Giáo dục sức khỏe, hướng dẫn chăm sóc cho bệnh nhân

- Phân cấp chịu trách nhiệm về chuyên môn của đội ngũ y, bác sĩ tham gia vào quá trình khám bệnh và chữa bệnh cho bệnh nhân

- Kiểm định và đánh giá chất lượng khám bệnh và chữa bệnh của các

cơ sở y tế cũng như tinh thần trách nhiệm, khả năng của các cán bộ y tế

- Phục vụ cho công tác thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác đào tạo, huấn luyện cán bộ y tế

- Theo dõi về hành chính và pháp lý liên quan đến công tác khám bệnh

và chữa bệnh của bệnh viện

- Hồ sơ bệnh án phải được lập và ghi chép kịp thời ngay sau khi bệnh nhân nhập viện, ghi chép chính xác, trung thực, tất cả các triệu chứng, số liệu đưa ra phải đúng với sự thật và thật cụ thể Hồ sơ bệnh án phải được ghi chép đầy đủ và chi tiết Tất cả các mục trong hồ sơ bệnh án phải được sử dụng vì mỗi mục đều có những tác dụng riêng của nó Mỗi triệu chứng của bệnh nhân cần phải nêu một cách tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian, tính chất và độ tiến triển của nó

1.2.2.5 Số lượng hồ sơ bệnh án

Số lượng hồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động của Bệnh viện hàng năm tương đối nhiều Chúng tôi đã tổng hợp được số lượng các hồ sơ bệnh án

từ báo cáo thống kê công tác văn thư lưu trữ hàng năm của Bệnh viện Cụ thể:

(Số lượng chi tiết ở bảng tổng hợp, phần phụ lục)

Số lượng hồ sơ bệnh án từ năm 2010 trở về trước do nhiều lần thay đổi trụ sở làm việc nên đến nay không còn giữ đủ, nhiều hồ sơ bệnh án đã bị thất lạc Bệnh án tử vong từ 1990-1996 có 1090 hồ sơ, theo quy định bệnh án tử vong để ít nhất 20 năm thì lượng hồ sơ bệnh án này đã đến hạn có thể hủy được Riêng số lượng phim XQ, CT đi kèm với bệnh án thì hiện nay bệnh viện chỉ còn giữ lại phim từ năm 2011 đến nay, còn phim trước đó trong quá trình di chuyển bệnh viện sang địa điểm mới vào năm 2010, một số bị thất lạc, một số bị hỏng, mờ không còn xem được nữa nên đã tiến hành tiêu hủy

1.2.2.6 Cách thức lưu trữ hồ sơ bệnh án

* Thu thập hồ sơ bệnh án vào lưu trữ

Hồ sơ bệnh án được lập ở các khoa điều trị Sau khi kết thúc điều trị thì các hồ sơ bệnh án được nộp vào lưu trữ Bệnh viện Tại Bệnh viện, cán bộ điều dưỡng hành chính của các khoa điều trị phải hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án bàn giao cho phòng Kế hoạch - Tổng hợp, phòng này sẽ có nhiệm vụ nhận hồ

sơ bệnh án từ các khoa điều trị và rà soát, kiểm tra lại tất cả các hồ sơ bệnh

án Hồ sơ bệnh án được gửi trả lại các khoa điều trị để chỉnh sửa khi phát hiện

có sai sót Nếu không có sai sót gì cán bộ phòng Kế hoạch - Tổng hợp điền đầy đủ thông tin về bệnh án và ký tên vào tờ giao nhận hồ sơ bệnh án ở cuối mỗi bệnh án sau đó vào sổ và chuyển giao sang Bộ phận Văn thư lưu trữ thuộc phòng Hành chính của Bệnh viện để đưa vào kho lưu trữ Mỗi tháng có

từ 3000 đến 4000 hồ sơ bệnh án được thu thập vào lưu trữ Bộ Y tế có quy định: Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng Kế hoạch - Tổng

23

hợp Phòng Kế hoạch - Tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh

án của khoa trình Giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ Tuy nhiên số lượng bệnh nhân đông, các hồ sơ bệnh án nhiều nên Bệnh viện chưa thực hiện đúng quy định này, việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lưu trữ còn bị chậm trễ

Việc bàn giao hồ sơ bệnh án từ điều dưỡng hành chính của các khoa vào lưu trữ Bệnh viện tiến hành chặt chẽ, thường xuyên, ít xảy ra tình trạng mất mát hồ sơ Khi bàn giao có sổ sách bàn giao rất cẩn thận, thực hiện đúng theo quy định tại Quyết định số 753/QĐ-BVĐK ngày 25 tháng 10 năm 2016

Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình về việc ban hành quy định giao nhận hồ sơ bệnh án

* Phân loại và xác định giá trị hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế:“Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện” [38,4] Theo quy định này thì hồ

sơ bệnh án được phân loại trong lưu trữ bệnh viện có thể theo một trong hai cách theo chuyên khoa hoặc theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật (viết tắt tiếng Anh là ICD) Tuy nhiên, thực tế ở lưu trữ Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, hồ sơ bệnh án phân loại trực tiếp theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật ở nước ta là không thực hiện được Bởi vì cách phân loại như vậy tạo nên rất nhiều sổ thống kê hồ sơ bệnh án (321 loại bệnh) và phải trừ các khoảng trống trên giá cho nên hồ sơ phải di chuyển mất công sức, khó tìm kiếm khi cần thiết, mất rất nhiều diện tích kho tàng Việc phân loại sắp xếp hồ sơ bệnh án cần phải đảm bảo yêu cầu tra tìm nhanh chóng, tiết kiệm giá tủ kho tàng và hạn chế tối đa sự thay đổi trật tự sắp xếp hồ sơ bệnh án trong kho lưu trữ Hiện tại, Bệnh viện phân loại bệnh án theo phương án Thời gian – Cơ cấu tổ chức Hồ sơ bệnh án đầu tiên được phân chia theo thời gian từng năm Trong một năm hồ sơ bệnh án được chia theo các khoa, bệnh án của từng khoa được

để riêng và được sắp theo thứ tự số lưu trữ (từ số 0001 cho đến hết) và được xếp lên giá theo trật tự ABC theo tên các khoa cũng là tên hồ sơ bệnh án

24

Hiện nay, Bộ Y tế đã qui định 3 mức độ thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh

án hồ sơ: bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm, hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm, hồ sơ bệnh án người bị tử vong được lưu trữ ít nhất 30 năm Thực tế việc quy định 3 mức thời hạn bảo quản như trên chưa phản ánh hết giá trị của các loại hồ sơ bệnh

án ở Bệnh viện Nhiều hồ sơ bệnh án có giá trị nhiều mặt bệnh học, khoa học,

y học với việc nghiên cứu, đồng thời phản ánh những thành tựu, kinh nghiệm trong quá trình hoạt động điều trị cho người bệnh như những hồ sơ bệnh án đánh dấu việc ứng dụng thành công một kỹ thuật mới trong quá trình điều trị bệnh; việc đưa ra phác đồ điều trị mới có hiệu quả cho một căn bệnh nào đó, việc điều trị một căn bệnh lạ Đây thực sự là những tài liệu vô cùng quý giá đối với hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện nói riêng và ngành y nói chung Chính vì vậy mà việc xác định giá trị hồ sơ bệnh án cần phải nghiên cứu kỹ, thấu đáo từ đó đưa ra được bảng thời hạn bảo quản các loại hồ sơ bệnh án một cách chi tiết, chính xác hơn Có như vậy mới không tiêu hủy

nhầm các hồ sơ bệnh án có giá trị khoa học và lịch sử

* Bảo quản hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải được giữ gìn, bảo quản tốt theo đúng quy định của pháp luật về lưu trữ Để cụ thể hóa hơn và hướng dẫn thực hiện các quy định của Bộ Y tế, Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình cũng đã ban hành Quyết định số 410A/QĐ-BVĐK ngày 29/6/2017 quy định về quản lý và lưu trữ Hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng và phòng chức năng tại Bệnh viện

Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo quy chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện; sau đó chuyển đến phòng Hành chính lưu trữ theo quy định

- Đối với hồ sơ bệnh án giấy:

+ Các hồ sơ bệnh án được đánh số lưu trữ sắp xếp trật tự, cố định vị trí

để đảm bảo dễ tìm, dễ lấy, tiết kiệm được diện tích kho tàng

- Đối với phim XQ, CT:

Phim XQ, CT là một trong những thành phần của hồ sơ bệnh án nhưng

do kích thước khác nhau, điều kiện bảo quản khác nhau nên được tách riêng với hồ sơ bệnh án giấy Việc phân loại phim về cơ bản giống như đối với hồ

sơ bệnh án giấy Phim XQ và CT được để riêng và sắp xếp theo thứ tự số lưu trữ từ bé đến lớn Bên ngoài túi đựng phim cũng ghi rõ số lưu trữ của hồ sơ bệnh án giấy, để biết được phim đó là của hồ sơ bệnh án nào và cũng là số để lưu trữ phim

- Đối với Hồ sơ người bệnh tử vong:

+ Hồ sơ người bệnh tử vong được bảo quản chặt chẽ, vào sổ sách riêng (sổ bàn giao, sổ lưu trữ, sổ mượn), lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm Mỗi

hồ sơ bệnh án đựng riêng vào một túi riêng ghi rõ tên hồ sơ bệnh án tử vong;

hồ sơ bệnh án tử vong trong một năm cũng xếp riêng từng khoa và được đánh thêm số lưu trữ hồ sơ tử vong (hồ sơ bệnh án sau khi sắp xếp đúng thứ tự được đánh số thứ tự từ 01 cho đến hết) để tiện cho việc tra tìm, sử dụng

+ Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong luôn luôn khóa Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho 01 cán bộ thuộc Bộ phận Văn thư lưu trữ có trách nhiệm lưu trữ hồ sơ bệnh án tử vong

* Khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án là loại tài liệu lưu trữ đặc biệt liên quan trực tiếp đến đời

tư của mỗi công dân, vì vậy việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án là một vấn

- Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;

- Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;

- Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;

- Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị rõ mục đích, thông qua trưởng phòng Kế hoạch - Tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được Giám đốc Bệnh viện ký duyệt Phòng Hành chính khi cho mượn phải có sổ theo dõi người đến mượn

hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị

- Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án: phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng Hành chính báo cáo Giám đốc ký duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong Giám đốc Bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được

sự đồng ý của cấp trên, Giám đốc Bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp chép tại chỗ

rõ yêu cầu khi độc giả muốn khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án và trách nhiệm của từng cá nhân, khoa, phòng trong việc cung cấp thông tin hồ sơ bệnh án cho độc giả

1.3 Ý nghĩa của các tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

Qua việc khảo sát thực tế hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, chúng tôi nhận thấy tài liệu lưu trữ tại Bệnh viện có ý nghĩa rất quan trọng đối với hoạt động của Bệnh viện Cụ thể như sau:

* Ý nghĩa của tài liệu hành chính:

- Tài liệu lưu trữ phục vụ cho hoạt động quản lý, chỉ đạo của Bệnh viện

và một số ngành khác liên quan đến công tác bảo vệ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân; tài liệu lưu trữ còn được sử dụng để phục vụ công tác tổng kết, đúc rút kinh nghiệm và đề ra các biện pháp các chính sách về vấn đề này

- Tài liệu lưu trữ cung cấp số liệu, tư liệu phục vụ cho các đề tài nghiên cứu khoa học để tìm ra phương pháp phát hiện và điều trị bệnh Đây cũng là một lĩnh vực mà tài liệu lưu trữ đã được phát huy và sử dụng có hiệu quả Nhiều đề tài nghiên cứu như: đề tài cấp ngành năm 2016 “Đánh giá kết quả tán sỏi qua da bằng laser dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình từ 5/2015 đến 10/2016” ; đề tài cấp cơ sở như “ Đánh giá quy trình chuẩn bị bệnh nhân chọc dò màng phổi tại khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình”; “Đánh giá kết quả can thiệp động mạch

28

vành qua da tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình”; “Khảo sát biến chứng tại mắt trên bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình”

- Tài liệu lưu trữ cung cấp cho các cơ quan pháp luật như công an, tòa

án, viện kiểm sát trong việc điều tra tội phạm, thụ lý và xét xử các vụ án Bệnh viện đã căn cứ vào tài liệu lưu trữ để cung cấp hàng ngàn bản chứng nhận, xác định thương tật, kết luận giám định pháp y giúp các cơ quan pháp luật có những bằng chứng, căn cứ khoa học, chứng cứ cụ thể và đáng tin cậy phục vụ cho công tác điều tra xét xử được công bằng và chính xác

- Các tài liệu lưu trữ còn là những dữ liệu thực tế giúp cho các sinh viên, nghiên cứu sinh hoàn thành luận văn, luận án; giúp nhà nước giải quyết chế độ nghỉ hưu, mất sức của cán bộ công chức

* Ý nghĩa của tài liệu chuyên môn (đặc biệt là hồ sơ bệnh án)

- Tài liệu lưu trữ sử dụng trong công tác theo dõi và quản lý bệnh nhân Loại hình chủ yếu phục vụ cho công tác này là hồ sơ bệnh án và các loại phim chụp Ngoài các hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đang điều trị, số hồ sơ bệnh

án của những năm trước cũng được sử dụng trở lại nhiều lần trong các trường hợp như bệnh nhân đang điều trị có những triệu trứng và diễn biến căn bệnh tương tự một số bệnh nhân trước đó đã điều trị; bệnh nhân đã ra viện đến khám lại (đặc biệt là các bệnh khó chữa như ung thư, tim, não, đái tháo đường ); cung cấp số liệu, kết luận của y bác sĩ điều trị để tìm hiểu nguyên nhân căn bệnh trong trường hợp bệnh có diễn biến phức tạp hay tử vong; hồ

sơ bệnh án chính là tài liệu quan trọng và cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong đặc biệt là khi có những thắc mắc trong cái chết của người bệnh; cung cấp xác nhận mức độ thương tích và tỉ lệ sức khỏe bị suy giảm khi bệnh nhân có yêu cầu, phục vụ cho công tác giám định y khoa, xác định mức thương tật của thương binh, bệnh binh; các cơ quan pháp y sử dụng hồ sơ bệnh án để xác nhận, đánh giá tổn thương thực tế trên cơ thể (thẩm định pháp y), xác định thời gian tử vong của người bệnh, các cơ quan công an sử dụng hồ sơ bệnh để

29

phục vụ công tác điều tra, phá án, chứng nhận thương tích , đối với người dân sử dụng hồ sơ bệnh án để xác định, theo dõi sức khỏe, chứng nhận khai tử

- Trong hoạt động chuyên môn khám chữa bệnh: Hồ sơ bệnh án là tài

liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được tốt và chính xác Từ đó, các thầy thuốc

sẽ áp dụng được kịp thời các phương thức điều trị đúng đắn, ngăn chặn được các biến chứng chống trả người bệnh Nhờ có hồ sơ bệnh án mà người bệnh sau khi khỏi bệnh và ra viện, thầy thuốc có thể tiếp tục theo dõi người bệnh ngoại trú, chỉ dẫn họ các phương pháp dự phòng để bệnh có thể khỏi hẳn không tái phát, không có biến chứng hoặc di chứng hay lây truyền sang người khác Nhờ có hồ sơ bệnh án mà trong trường hợp bệnh nhân tử vong và có giải phẫu kiểm tra thi thể, người thầy thuốc mới rút được kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và phục vụ của mình để cải tiến công tác khám bệnh, chữa bệnh mỗi ngày một tốt hơn cho các bệnh nhân sau này

- Trong công tác nghiên cứu khoa học và công tác đào tạo cán bộ y tế: Thông qua việc tổng kết hồ sơ bệnh án, giúp cho các nhà khoa học nắm được những vấn đề quan trọng như: các hình thái lâm sàng, giá trị chẩn đoán các phương pháp thăm dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị liệu mới, các bác sĩ, sinh viên y khoa sử dụng hồ sơ bệnh án để phục vụ công tác giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học, bình hồ sơ bệnh án

- Trong công tác quản lý: hồ sơ bệnh án còn giúp cho Sở Y tế và cơ quan quản lý liên quan nắm được số liệu người bệnh nhập và xuất viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình khỏi bệnh, không khỏi bệnh hoặc tử vong nhiều hay ít để có kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng nâng cao trình độ chuyên môn và tinh thần, thái độ, trách nhiệm phục vụ cho đội ngũ y bác sĩ của bệnh viện, đồng thời để dự trù về thuốc men, lương thực, thực phẩm, cơ

sở vật chất của Bệnh viện

30

TIỂU KẾT CHƯƠNG 1

Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đa khoa tuyến tỉnh; hoạt động khám bệnh, chữa bệnh diễn ra ở hầu hết các khoa trong Bệnh viện Trong quá trình hoạt động của Bệnh viện hình thành nhiều loại tài liệu, giấy tờ, văn bản Hồ sơ bệnh án là một loại tài liệu chuyên môn hình thành phổ biến và chiếm phần lớn diện tích kho tàng tại Bệnh viện Có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sẽ hình thành hồ sơ bệnh án; số lượng hồ sơ bệnh án ngày càng tăng, yêu cầu đặt ra phải quản lý và lưu trữ loại tài liệu này như thế nào cho hợp lý

Hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình là một loại hình tài liệu đặc thù, có những đặc điểm khác biệt so với các loại hồ sơ khác

Do đó nó cũng mang những ý nghĩa riêng biệt Quá trình hình thành hồ sơ bệnh án gắn liền với quá trình khám và điều trị bệnh cho bệnh nhân nên hồ sơ bệnh án chính là sản phẩm của quá trình đó, là cơ sở để xác định trách nhiệm của các chức danh trong việc lập hồ sơ Hồ sơ bệnh án là loại tài liệu lưu trữ

có ý nghĩa đặc biệt, có giá trị thực tiễn và giá trị khoa học lịch sử to lớn không chỉ đối với ngành y tế mà còn đối với các ngành lĩnh vực khác trong xã hội

Số lượng hồ sơ bệnh án hình thành trong quá trình hoạt động của Bệnh viện rất nhiều, cần có biện pháp quản lý chặt chẽ, phù hợp để có thể lưu trữ được nguồn tài liệu phong phú phục vụ khai thác sử dụng một cách có hiệu quả nhất Việc xác định giá trị để định thời hạn bảo quản cho khối tài liệu này là một nội dung quan trọng, kết quả của công tác này ảnh hưởng trực tiếp chất lượng, giá trị của các hồ sơ bệnh án Vì vậy, công tác xác định giá trị vẫn phải đảm bảo yêu cầu chính xác, thận trọng, đồng thời căn cứ trên quy định của pháp luật cũng như vận dụng cơ sở lý luận và thực tiễn về xác định giá trị tài liệu một cách linh hoạt Về vấn đề này chúng tôi sẽ trình bày và phân tích chi tiết ở phần chương 2 của luận văn

31

CHƯƠNG 2

CƠ SỞ XÁC ĐỊNH THỜI HẠN BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

2.1 Tổng quan về Bảng thời hạn bảo quản

2.1.1 Khái niệm Bảng thời hạn bảo quản

Xác định thời hạn bảo quản cho các hồ sơ, tài liệu hình thành trong hoạt động của các cơ quan, tổ chức có ý nghĩa quan trọng trong việc tối ưu hóa nguồn thông tin của kho lưu trữ và đây là công việc không hề đơn giản, đòi hỏi người làm lưu trữ phải am hiểu, có trình độ chuyên môn Để tạo điều kiện thuận lợi cho công tác xác định giá trị tài liệu các cơ quan, tổ chức đã lần lượt ban hành Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu hình thành trong hoạt động của đơn vị mình Để hiểu về khái niệm “bảng thời hạn bảo quản”, trước

hết cần tìm hiểu khái niệm “thời hạn bảo quản” Thời hạn bảo quản tài liệu

là khoảng thời gian cần thiết để lưu giữ hồ sơ, tài liệu tính từ năm công việc kết thúc [35,2] Theo Từ điển giải thích nghiệp vụ văn thư lưu trữ Việt Nam thì thời hạn bảo quản là “thời hạn của hồ sơ, tài liệu còn giá trị hiện hành, được bảo quản ở lưu trữ hiện hành, trước khi chúng được giao nộp vào lưu trữ lịch sử hoặc loại hủy” [22,371] Như vậy thời hạn bảo quản gắn với giá trị

của tài liệu, tài liệu được sử dụng với nhiều mục đích khác nhau sẽ có những giá trị khác nhau và cần có thời hạn bảo quản riêng cho từng loại tài liệu Hiện nay, thời hạn bảo quản tài liệu hình thành phổ biến trong hoạt động của các cơ quan, tổ chức được quy định gồm hai mức như sau: Bảo quản vĩnh viễn: Những hồ sơ, tài liệu thuộc mức này được bảo quản tại Lưu trữ cơ quan, sau đó được lựa chọn nộp lưu vào Lưu trữ lịch sử khi đến hạn theo quy định của pháp luật về lưu trữ Bảo quản có thời hạn: Những hồ sơ, tài liệu thuộc mức này được bảo quản tại Lưu trữ cơ quan, đến khi hết thời hạn bảo quản sẽ được thống kê trình Hội đồng xác định giá trị tài liệu của cơ quan xem xét để quyết định tiếp tục giữ lại bảo quản hay loại ra tiêu hủy Việc tiêu hủy tài liệu hết giá trị phải được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ Để có

32

căn cứ thống nhất về việc định thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu, tài liệu nào thì bảo quản 10 năm, 20 năm, 50 năm, hay 70 năm người ta nghiên cứu xây dựng Bảng thời hạn bảo quản tài liệu

Bảng thời hạn bảo quản tài liệu được định nghĩa trong cuốn Lý luận và thực tiễn công tác lưu trữ của tác giả Đào Xuân Chúc, Nguyễn Văn Hàm,

Vương Đình Quyền, Nguyễn Văn Thâm xuất bản năm 1990 như sau: Bảng

thời hạn bảo quản hay còn gọi là bảng kê tài liệu“là bảng thống kê có hệ thống các loại tài liệu của một hay nhiều cơ quan cùng ngành chủ quản hoặc một bộ phận tài liệu của Phông lưu trữ quốc gia, thuộc một thời kỳ lịch sử nhất định, chỉ rõ thời hạn bảo quản hoặc được quy định cần hay không cần đưa vào Nhà nước bảo quản” [2,119] Hay một định nghĩa đơn giản hơn, theo quy định tại khoản 1 điều 3 Thông tư số 09/2011/TT-BNV “Bảng thời hạn bảo quản tài liệu là bảng kê các nhóm hồ sơ, tài liệu có chỉ dẫn thời hạn bảo quản” Theo quy định tại khoản 2 điều 2 Thông tư số13/2011/TT-BNV ngày

24 tháng 10 năm 2011 ban hành Bảng thời hạn bảo quản tài liệu phổ biến hình thành trong hoạt động của Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc

Trung ương “Bảng thời hạn bảo quản tài liệu là bảng kê có hệ thống các nhóm hồ sơ, tài liệu của ngành, cơ quan, tổ chức, kèm theo thời hạn bảo quản” Bảng thời hạn bảo quản tài liệu được giải thích trong Từ điển giải thích nghiệp vụ văn thư lưu trữ Việt Nam:“Bảng thời hạn bảo quản tài liệu là danh mục hồ sơ, tài liệu hoặc các nhóm hồ sơ tài liệu lưu trữ có ghi thời hạn bảo quản và giá trị bảo quản làm công cụ hướng dẫn xác định giá trị tài liệu” [22,45] Từ các định nghĩa trên, ta có thể hiểu Bảng thời hạn bảo quản tài liệu

là bảng thống kê các hồ sơ, tài liệu hình thành trong hoạt động của các cơ quan, tổ chức, có chỉ rõ thời gian bảo quản tài liệu tính theo năm và được sử dụng làm công cụ hướng dẫn xác định giá trị tài liệu

2.1.2 Các loại Bảng thời hạn bảo quản

Xác định giá trị tài liệu là khâu quan trọng trong công tác lưu trữ; thực hiện khâu nghiệp vụ này sẽ quyết định tài liệu nào được đưa vào lưu trữ, tài

33

liệu nào bị loại hủy Để tạo điều kiện thuận lợi cho việc xác định giá trị tài liệu người ta xây dựng các loại Bảng thời hạn bảo quản như Bảng thời hạn bảo tài liệu mẫu, Bảng thời hạn bảo quản tiêu biểu, Bảng thời hạn bảo quản tài liệu phổ biến hình thành trong hoạt động của các cơ quan; Bảng thời hạn bảo quản tài liệu chuyên ngành Mỗi loại Bảng thời hạn bảo quản tài liệu được áp dụng cho việc xác định giá trị các loại hình tài liệu khác nhau và phù hợp với mục đích sử dụng của từng cơ quan, tổ chức

* Bảng thời hạn bảo quản tài liệu mẫu

Bảng thời hạn bảo quản tài liệu mẫu hay còn gọi là Bảng thời hạn bảo quản tiêu biểu là danh mục tài liệu ngành hoặc liên ngành với chức năng tương tự như nhau có chỉ dẫn thời gian bảo quản tính theo năm hoặc giá trị lưu trữ dùng để làm công cụ xác định giá trị tài liệu Thời hạn bảo quản thường được ghi cho các nhóm hồ sơ, tài liệu Các cơ quan trong ngành hoặc liên ngành sẽ dùng Bảng thời hạn bảo quản tài liệu tiêu biểu làm mẫu để ghi cho từng hồ sơ tài liệu trước khi hồ sơ, tài liệu đó được thu nhận vào bảo quản

ở lưu trữ hiện hành

Bảng thời hạn bảo quản này thường do cơ quan quản lý lưu trữ ở cấp Trung ương ban hành để áp dụng thống nhất cho nhiều cơ quan, tổ chức Các

cơ quan, tổ chức sẽ căn cứ vào Bảng thời hạn bảo quản này để cụ thể hóa các

hồ sơ, tài liệu của cơ quan mình Ví dụ như Thông tư số 09/2011/TT-BNV ngày 03 tháng 6 năm 2011 của Bộ Nội vụ quy định thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu hình thành phổ biến trong hoạt động của cơ quan, tổ chức Thông tư này áp dụng cho các cơ quan Nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức kinh tế và các đơn vị

vũ trang nhân dân Thông tư số 13/2011/TT-BNV ngày 24 tháng 10 năm 2011 ban hành Bảng thời hạn bảo quản tài liệu phổ biến hình thành trong hoạt động của Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương Thông tư này áp dụng cho Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

34

* Bảng thời hạn bảo quản tài liệu chuyên ngành

Mỗi ngành hoạt động trong lĩnh vực khác nhau và sản sinh ra những loại tài liệu chuyên ngành khác nhau, đòi hỏi phải có những quy định riêng về thời hạn bảo quản tài liệu chuyên ngành đó Vì vậy việc nghiên cứu xây dựng Bảng thời hạn bảo quản cho từng chuyên ngành sẽ giúp cho việc xác định giá trị tài liệu của các cơ quan hoạt động trong ngành, lĩnh vực đó

Bảng thời hạn bảo quản này thường do các cơ quan quản lý Nhà nước

về ngành, lĩnh vực ở cấp Trung ương nghiên cứu xây dựng, ban hành và định thời hạn bảo quản cho toàn bộ tài liệu sản sinh ra trong hoạt động của từng ngành, từng lĩnh vực nhất định Ví dụ: Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu ngành thuế ban hành kèm theo Quyết định số 374/QĐ-TCT ngày 5 tháng 4 năm 2012 của Tổng cục thuế; Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu hình thành phổ biến trong hoạt động của ngành Thống kê ban hành kèm theo Quyết định số 555/QĐ-TCTK ngày 04 tháng 10 năm 2012 của Tổng cục thống kê; Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên ngành tài nguyên và môi trường ban hành kèm theo Thông tư số 11/2013/TT-BTNMT ngày 28 tháng 5 năm 2013 của bộ Tài nguyên và môi trường; Bảng thời hạn bảo quản tài liệu của ngành Tài chính ban hành kèm theo Thông tư 155/2013/TT-BTC ngày 16 tháng 11 năm 2013 của Bộ Tài chính; Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu hình thành trong hoạt động của ngành Hải quan ban hành kèm theo Quyết định số 888/QĐ-TCHQ ngày 26 tháng 3 năm 2014 của Tổng cục hải quan; Bảng thời hạn bảo quản tài liệu chuyên môn nghiệp vụ của ngành giáo dục ban hành kèm theo Thông tư số 27/2016/TT-BGDĐT ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Bộ Giáo dục và đào tạo

* Bảng thời hạn bảo quản tài liệu hình thành trong hoạt động của từng

cơ quan, tổ chức

Mỗi cơ quan, tổ chức có chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức khác nhau nên trong quá trình hoạt động cũng hình thành các loại tài liệu và giá trị của chúng khác nhau Thêm vào đó các bảng thời hạn bảo quản mẫu, bảng