Nhận xét xử trí chửa ngoài tử cung được điều trị tại khoa sản bệnh viện bắc thăng long

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG********** ĐỂ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LO

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG

**********

ĐỂ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA SẢN

BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG

Chủ nhiệm đề tài: ThS BS Nguyễn Thị Thu Trang

BS CKII Đoàn Thị Kim Liên

CN Đào Thị Toan

CN Nguyễn Thị ẤT

CN Phạm Thị Dung

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa có nguy cơ tử vong cao do mất máu, ảnh hưởng đến sức khỏe, tương lai sinh sản

và hạnh phúc gia đình của người phụ nữ

Tại Việt Nam tần suất chửa ngoài tử cung có xu hướng gia tăng rõ rệt.Năm 1991 theo Dương Thị Cương [1] tỉ lệ chửa ngoài tử cung dao động từ 0,25% -0,35% Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ năm 1999đến 2000 là 2,26% (1/44 các trường hợp mang thai) đến năm 2003 thì tỉ lệ này là4,4,% (1/23 các trường hợp mang thai) năm 2009 theo Thân Ngọc Bích [2] tỉ lệnày là 9,40% Như vậy số lượng chửa ngoài tử cung ở Bệnh viện Phụ sản TrungƯơng từ năm 1999 đến năm 2009 tăng gấp hơn 4 lần

Sự gia tăng tần suất bệnh liên quan đến nhiều yếu tố như: viêm nhiễmtiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, các phương pháp

hỗ trợ sinh sản, các thủ thuật phẫu thuật tác động vào vòi tử cung đều gópphần vào việc gia tăng tần suất bệnh

Hiện nay có nhiều tiến bộ trong y học như siêu âm đặc biệt là siêu âmđầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, soi ổ bụng, giúp cho việc chẩnđoán bệnh nhanh, sớm và chính xác hơn Về điều trị cũng có nhiều phươngpháp ưu việt và hiệu quả như: phẫu thuật (mở, nội soi), nội khoa…Vì vậychất lượng chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung ngày càng được nâng cao

Để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung phù hợp

với điều kiện cụ thể của Bệnh viện chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét xử trí chửa ngoài tử cung được điều trị tại Khoa sản Bệnh viện Bắc Thăng Long năm

2017 - 2018” với mục tiêu.

- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnhnhân chửa ngoài tử cung tại Khoa sản Bệnh viện Bắc Thăng Long từ 1/2017 đến

- Nhận xét về xử trí chửa ngoài tử cung tại Khoa sản Bệnh viện Bắc Thăng Long

Chương I: TỔNG QUAN

1 Lịch sử chửa ngoài tử cung

Thuật ngữ CNTC bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là ektopos, là trường hợp noãn được thụ tinh (phôi) và làm tổ ngoài buồng tử cung Noãn được thụ tinh

ở 1/3 ngoài vòi tử cung rồi di chuyển về buồng tử cung làm tổ Nếu phôi không

di chuyển hoặc hoặc dừng lại sẽ gây CNTC CNTC có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, trong đó có tới 98% số trường hợp CNTC xảy ra ở vòi tử cung Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng chiếm 1,4 %, chửa ở buồng trứng chiếm 0,15%, chửa ở ống cổ tử cung chiếm 0,15% và một tỉ lệ nhỏ chửa vết

mổ [3] Trong các vị trí chửa ở vòi tử cung (VTC) thì chửa đoạn bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa chiếm 8% và đoạn kẽ chiếm 2% [3].

2 Tỉ lệ bệnh nhân mắc chửa ngoài tử cung

Tại Anh, trong giai đoạn 1997 - 1999, tử vong do CNTC chiếm 0,04% các trườnghợp thai nghén Theo nghiên cứu của Rajesh Varma và cộng sự [4] tại Hoa Kỳ, tỷ lệCNTC giai đoạn 1991 – 1993 là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999

Nghiên cứu của Phạm Viết Tâm năm 2002 [5] và Nguyễn Thị Hoà năm 2004[6] tại bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW), tỷ lệ CNTC lần lượt là 2,26% và4,4% Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hùng năm 2005 [7] tại Hải Dương, tỷ lệ CNTC

là 3,5% Nghiên cứu của Phan Văn Quyền [8] và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệCNTC/tổng số đẻ trong 4 năm (2000 - 2003) lần lượt là 3,07% - 3,88% -4,04% -4,27% Theo Thân Ngọc Bích [2] tỉ lệ này là 9,40% vào năm 2009

3 Vị trí

Vị trí thai ngoài tử cung thường gặp nhất là đoạn bóng của vòi tử cung (93%),tiếp theo thai đóng ở đoạn eo (4%), còn lại một số ít thai đóng ở đoạn kẽ (2,5%),buồng trứng (0,5%), cổ tử cung (0,1%) và ổ bụng (0,03%)

4 Những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung

4.1 Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục

Viêm VTC là nguyên nhân thường gặp nhất gây CNTC Tác nhân gây viêm làmhủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn vòi tử cung, những tếbào biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu vào lớp biểu mô để lạinhững thương tổn nặng nề ở VTC, hậu quả của viêm là làm hẹp lòng VTC, thànhVTC dày và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có lông và tế bào chếtiết, làm mất yếu tố “đẩy” của lông tế bào cũng như luồng dịch trong vòi tử cung đặclại và chảy chậm, góp phần làm chậm sự di chuyển của trứng

Dính xung quanh vòi tử cung là hậu quả của viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung

4.2 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung

Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử phẫu thuật tiểu khung, các kỹ thuật tạothông vòi như: mở VTC, tạo hình vòi và loa vòi, gỡ dính quanh vòi và buồngtrứng, tất cả đều có mối liên quan khá chặt chẽ với CNTC

4.3 Sử dụng các biện pháp tránh thai

Dụng cụ tử cung: làm tăng nguy cơ CNTC, người mang dụng cụ tử cung cónguy cơ bị CNTC cao gấp khoảng 2-3 lần so với người không mang dụng cụ tửcung

4.4 Nạo thai và sẩy thai tự nhiên

Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm giatăng CNTC Số CNTC có tiền sử nạo hút thai ở các nghiên cứu vào các thời điểmnăm 1999-2000, 2000-2003 chiếm gần 50% trường hợp CNTC Năm 2008, 2009 là47,8% và 52,5%

4.5 Vô sinh

Mặc dù CNTC tăng theo tuổi và số lần có thai nhưng CNTC cũng tăng ởnhững người con so có tiền sử vô sinh, nguy cơ CNTC ở nhóm vô sinh cao gấp2,6- 4,7 lần so với nhóm không có tiền sử vô sinh

4.6 Những nguyên nhân khác

Sự bất thường của VTC, do cấu trúc của VTC không hoàn chỉnh kém pháttriển, có túi thừa, thiểu sản, quá dài hay gấp khúc

Trào ngược dòng máu trong VTC, lạc nội mạc tử cung, khối u ở tiêu khung,

u buồng trứng sẽ làm rối loạn chức năng của vòi tử cung

Thời gian di chuyển của noãn kéo dài hơn bình thường: ví dụ noãn đượcphóng ra từ buồng trứng bên trái, nhưng sự thụ tinh lại xảy ra ở vòi tử cung bênphải Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ [9] thì nguyên nhân gây CNTC dotrứng đi vòng chiếm tới 20 - 50%

Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửanhiều thai, kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bị giữ lại vàlàm tổ trong VTC

5 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Triệu chứng lâm sàng của CNTC không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ

Và khi đã có đầy đủ triệu chứng thì việc chẩn đoán và điều trị đã là muộn Chính vìthế mà trước một trường hợp nghi ngờ CNTC cần phải làm một số thăm dò như:xét nghiệm hCG, siêu âm, chọc dò cùng đồ sau, nạo sinh thiết niêm mạc tử cung,soi ổ bụng, giúp cho chẩn đoán xác định được chính xác

Theo Vương Tiến Hòa [3], Nguyễn Thị Hòa [6], nếu chỉ dựa vào triệu chứnglâm sàng thì việc chẩn đoán CNTC chỉ đúng 50% trường hợp

5.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

Chậm kinh: là triệu chứng thường gặp, đôi khi bệnh nhân không lưu ý đến vìkinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuối, ra máu âm đạo trước ngàykinh dự kiến hoặc trùng với ngày kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

Ra máu âm đạo: do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoànchỉnh của rau thai Ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục có thể lẫn

ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này

Đau bụng: đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếuCNTC vỡ đau khắp ổ bụng

Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích vàotrực tràng hoặc bàng quang

Triệu chứng toàn thân

Khi CNTC vỡ có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng Biểu hiệnsớm của choáng mất máu là mạch nhanh và huyết áp tụt Đôi khi bệnh nhân cóngất do quá đau và mất máu khi khối chửa vỡ, đây là triệu chứng hiếm gặp nhưng

có giá trị chẩn đoán

Triệu chứng thực thể

Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổithai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén Sờ nắn thấy khối cạnh tửcung mềm, ranh giới không rõ, đau gặp khoảng 20% số người bệnh Túi cùng sauđầy và rất đau khi có chảy máu trong

5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

5.2.1 hCG (human Chorionic Gonadotropin)

Bình thường sau thụ tinh 7 - 9 ngày hCG đã được chế tiết nhưng hàm lượngnhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh 1 tuần khi

mà trứng đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung

Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36 - 48 giờ.

Tỷ lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng ít hoặc không tăng là biểu hiện của thai bất ường CNTC, thai chết lưu, sẩy thai

th-Braustein nhận thấy 3/4 các trường hợp CNTC có nồng độ hCG dướingưỡng bình thường, nhiều nghiên cứu cho rằng CNTC có nồng độ hCG thấp là dotrứng không làm tổ trong buồng TC nên hCG được chế tiết ít

Do cấu tạo của chuỗi βhCG có tính đặc hiệu nên định lượng β hCG có độchính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần Trong ba tháng đầutrung bình lượng βhCG tăng gấp đôi sau 48 giờ Nhiều nghiên cứu cho thấy trongCNTC nồng độ βhCG huyết thanh:

Tăng hoặc giảm it hoặc ở dạng bình nguyên

Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày

15% CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh giống thai trong tử cung

10% thai trong tử cung có nồng độ β hCG huyết thanh giống CNTC

Nồng độ βhCG huyết thanh và vị trí CNTC không liên quan đến nhau

5.2.2 Siêu âm

Những hình ảnh siêu âm của CNTC bao gồm:

Dấu hiệu trực tiếp là hình ảnh túi thai bên ngoài tử cung, có túi noãn hoàng,

có thể có âm vang thai, tim thai

Hình ảnh chửa vòi tử cung: ở giai đoạn đầu thấy có khối đường kính 1 3cm, ở giữa thưa âm vang viền xung quanh bởi vùng âm vang dày, đều Tạo nênhình ảnh chiếc nhẫn một vòng Nếu trong lòng "cái nhẫn" đó mà có âm vang thaihoặc túi noãn hoàng thì tính đặc hiệu rất cao Khi thấy hoạt động của tim thai thìthường là muộn và nguy cơ vỡ cao

Dấu hiệu gián tiếp không có túi ối trong buồng tử cung, có khối âm vangkhông đồng nhất cạnh tử cung, có thể có dịch cùng đồ.

Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồngtrứng Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp 3 loạisau: khối nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm vang

Hình ảnh của tử cung: kích thước có thể to hơn bình thường, không thấy túithai trong buồng TC, niêm mạc phát triển do tác dụng của nội tiết thai nghén tạothành hình ảnh một vệt đậm âm Đôi khi thấy hình ảnh túi ối giả do dịch ứ đọngtrong buồng tử cung Nếu chậm kinh 2 tuần mà không thấy hình ảnh túi thai trongbuồng tử cung là hình ảnh gợi ý CNTC

Dịch ở túi cùng Douglas: khi thấy hình ảnh này thì thường là muộn do khốithai bị vỡ hoặc rỉ máu

Hình ảnh chửa góc tử cung: Bình thường trứng làm tổ ở đáy hay gần đáybuồng tử cung và phát triển to dần vào buồng tử cung Khi trứng làm tổ ở vùng sừng

tử cung nối với vòi tử cung gọi là chửa ở góc Siêu âm xác định chửa góc khi thấykhối thai nằm lệch một góc ở buồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳnsang phía chửa

Hình ảnh chửa kẽ vòi tử cung: Khi trứng làm tổ ở đoạn vòi tử cung nằmtrong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là chửa ở kẽ vòi tử cung Siêu

âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang nằm ở ngoài niêm mạc buồng tửcung tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn

Hình ảnh chửa ống cổ tử cung: Khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung, hìnhảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âmvang dày giữa buồng tử cung, phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến dạng

Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung phát triển Bờkhối thai không đều, mặt bánh rau không không phẳng, nuớc ối thường ít Mạc nối,ruột, tổ chức rau tạo thành hình ảnh một vỏ dày.

5.2.3 Mối liên quan giữa siêu âm và βhCG trong chẩn đoán CNTC

Kadar và cộng sự (1981) [10] cho rằng: khi nồng độ βhCG trong huyết thanh

≥ 6000mUI/ml mà không thấy túi thai trong trong tử cung bằng siêu âm đầu dò ường bụng thì phải nghĩ đến CNTC

đ-Trong những thập kỷ qua, với siêu âm đường bụng, ngưỡng phân biệt đãgiảm dần từ 6500 mUI/ml năm 1981 xuống còn 3600 mUI/ml năm 1985; với siêu

âm đầu dò âm đạo ngưỡng phân biệt đã giảm xuống 2000 đến 1800 rồi xuống 1500mUI/ml năm 1988 [11]

Bree năm 1989 và Cacciatore năm 1990 đã đưa ra một ngưỡng phân biệt mới

để phát hiện được túi thai trong tử cung là 1000 mUI/ml, còn Vương Tiến Hòa (2002)đưa ra ngưỡng ≥ 700 mUI/ml mà không thấy túi thai trong tử cung nên soi ổ bụng đểchẩn đoán sớm CNTC, tuy nhiên tỷ lệ không đúng chiếm 16,7% [12]

Phan Văn Quyền [8] cho rằng 45% bệnh nhân CNTC có nồng độ βhCGtrong huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/ml

Năm 2002 theo Vương Tiến Hoà [12] thì nồng độ βhCG trong huyết thanh ≥700mUI/ml có giá trị nhất trong chẩn đoán và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu

dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì SOB

Năm 2006 Huang YY cho rằng so với việc chỉ định lượng βhCG một lần,việctheo dõi nồng độ βhCG huyết thanh cung cấp những bằng chứng quan trọnghơn cho việc chẩn đoán sớm CNTC Nên kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo để chẩnđoán CNTC

5.2.5 Định lượng progesteron huyết thanh

Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phảnánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Xét nghiệm này có thể dùng để kiểmsoát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng Khi nồng độ progesteron huyếtthanh < 15ng/ml phải nghĩ tới thai nghén bất thường: như CNTC, thai chết lưu Tuy nhiên xét nghiệm này ít được sử dụng trong thực tế.

5.2.6 Nạo niêm mạc tử cung

Nếu thấy có gai rau thì chắc chắn là thai trong tử cung Nếu chỉ thấy màng rụngthì rất có thể là một CNTC Xét nghiệm này cho kết quả không chắc chắn và phải đợi 3

- 4 ngày mới có kết quả Vì vậy nạo sinh thiết nội mạc tử cung chỉ đặt ra khi bệnh nhânchảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp

Theo Vương Tiến Hoà (2002) [12] khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và siêu

âm dầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩnđoán

Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ (2003) [9] thì nếu hCG dương tính,siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán

5.2.9 Giải phẫu bệnh lý

Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm ở giao đoạn khối chửa chưa vỡ thì khốichửa vòi tử cung giống như miếng dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộvòi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục

Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên tiêubản bệnh phẩm

6 Phân loại chửa ngoài tử cung

6.1 Phân loại theo lâm sàng

Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, toàn trạng tốt,mạch, huyết áp ổn định

Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, mềm, di động không đau, hai phần phụkhông đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa

Siêu âm: không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể có khối âmvang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, kết quả thử thai dương tính

Tỉ lệ CNTC chưa vỡ theo nghiên cứu của Vương Tiến Hoà (2002) [12] là69%, Nguyễn Thị Tuyết Mai (2000-2005) [13] là 8,17% và 12,33% và Thân NgọcBích (1999-2009) [2] là 22,7% và 41.8%

Chửa ngoài tử cung vỡ

Triệu chứng nổi bật là đau bụng dữ dội vùng bụng dưới, da xanh niêm mạcnhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt Có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp, tửcung bập bềnh trong nước, khám cùng đồ sau đầy đau chói Cũng có trường hợpngập máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ, người bệnh thích nghi được nên các dấu hiệuchoáng không rõ

Chửa ngoài tử cung rỉ máu (hoặc sảy qua loa)

Khi thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy: cổ tử cung, thân tử cung mềm,

tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi thai Cạnh tử cung

có khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau, cùng đồ sau đầy và đau

Chửa ngoài tử cung thể giả sảy

Dễ nhầm lẫn với sảy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hết đau khimảnh tổ chức bị tống ra Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạo thấyhình ảnh màng rụng, không thấy gai ra

Thể huyết tụ thành nang

Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu máu,cạnh tử cung có khối, bờ không rõ, ấn rất đau, đôi khi có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa

do kích thích của khối huyết tụ

Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ,kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ, thử thai nhanh dương tính

6.2 Phân loại theo vị trí khối chửa

Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung: chiếm khoảng 95% các trường hợp

Khối chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 2%

Chửa trong ổ bụng chiếm 1%

Chửa ở ống cổ tử cung: hiếm gặp 1/1800 – 1/1000 trẻ sinh ra sống

Chửa vết mổ: ít gặp < 1%, theo nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng tạiBVPSTW từ tháng 3/2008 – 3/2011 có 71 trường hợp Hiện nay chửa vết mổ có xuhướng gia tăng cùng sự gia tăng của tỉ lệ mổ lấy thai [37].

7 Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung

7.1 Điều trị ngoại khoa

7.1.1 Mổ mở

Phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung bên có khối chửa là phương pháp cổ điển trongđiều trị CNTC Có thể tiến hành bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ tự docủa vòi tử cung lấy khối thai, cầm máu không khâu hoặc hoặc khâu lại vòi tử cungbằng chỉ tiêu một lớp mũi rời Phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể tiến hành nốitận - tận vòi tử cung khi đoạn còn lại có độ dài trên 4cm

Tỷ lệ cắt bỏ vòi tử cung trong điều trị CNTC tại BVPSTƯ năm 1998 là 95%,năm 2002 là 87,7% và năm 2005 là 87,26%

Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: phẫu thuật cắt vòi tử cung hay điều trị bảo tồntuỳ trường hợp phụ thuộc vào các yếu tố như : nhu cầu sinh đẻ, tình trạng vòi tửcung bên đối diện, khả năng của phẫu thuật viên

Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng: vừa hồi sức vừa phẫu thuậtcầm máu, kẹp, cắt bỏ vòi tử cung vỡ, khâu cầm máu Có thể truyền máu hoàn hồi

Thể huyết tụ thành nang: phẫu thuật có thể trì hoãn được, khi phẫu thuật gỡcác quai ruột ra khỏi ổ máu tụ, lấy bỏ khối chửa tụ máu, rửa ổ bụng, cầm máu

Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng thì mổ lấy thai ngay, sau 7 tháng

có thể chờ đợi đến khi thai đủ tháng mới mổ lấy thai Sau khi lấy thai không cốtình bóc rau mà để bánh rau lại, trừ trường hợp rau đã bong

Chửa ở ống cổ tử cung: trường hợp chưa có con thì nên giữ lại tử cung Saunạo chèn gạc vùng rau bám để cầm máu Nếu không kết quả hoặc nhưng trường

hợp đã có đủ con thì cắt tử cung hoàn Nếu chẩn đoán sớm có thể điều trị bằngMTX.

7.1.2 Phẫu thuật nội soi (PTNS)

Năm 1974 phẫu thuật nội soi được Bruhat M.A [14] thực hiện làn đầu tiêntại Pháp Năm 1997 ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn VTC qua nội soi.Ngày nay PTNS trở thành phổ biến để điều trị chửa ngoài tử cung

Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng nội soi được áp dụng lần đầu tiên để điềutrị CNTC năm 1993 tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 1998 kỹ thuật này được áp dụng tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương Phẫu thuật nội soi dần trở thành phương phápchính để điều trị CNTC, mổ mở chỉ đặt ra khi có chống chỉ định PTNS Nội soi ổbụng còn là một phương pháp để chẩn doán CNTC trong trường hợp khó

7.1.2.1 Chống chỉ định

Chống chỉ định của PTNS: Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có chốngchỉ định của gây mê, tình trạng choáng Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân béobệu, dính vùng tiểu khung, CNTC thể huyết tụ thành nang

Chống chỉ định của điều trị bảo tồn: Chống chỉ định tuyệt đối: kích thướckhối chửa trên 6cm, lượng βhCG trên 20.000mUI/ml Chống chỉ định tương đối: códấu hiệu chảy máu cấp, kích thước khối chửa trên 4cm

Cho bệnh phẩm vào túi plastic rồi lấy qua thành bụng.

Rửa, hút sạch ổ bụng

Bảo tồn vòi tử cung

Rửa và hút sạch ổ bụng nếu có chảy máu

Bộc lộ khối chửa, đánh giá VTC bên đối diện

Mở dọc bờ tự do của VTC ở vị trí khối chửa khoảng 1cm

Lấy mô rau thai ra

Cầm máu: dùng dao lưỡng cực cầm máu tối thiểu mép vết rạch

Trong 10 năm từ 1995 - 2004 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ bảo tồnvòi tử cung 15,6% [16]

Nội soi để điều trị CNTC bằng MTX

Nội soi ổ bụng, đưa kim chọc dò tuỷ sống cỡ 19 qua thành bụng vào khốichửa, bơm qua kim này 2 - 5ml dung dịch chứa 10 - 40 mg MTX

Hiện nay phương pháp này đã không còn được áp dụng

7.2 Điều trị nội khoa

Năm 1982 Tanaka [17] là người đầu tiên áp dụng phương pháp này chonhững trường hợp CNTC chưa vỡ tại Mỹ Từ đó đến nay điều trị CNTC chưa vỡbằng MTX đã được áp dụng rộng rãi

7.2.1 Chỉ định

Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

βhCG < 5.000mUI/ml

Kích thước khối chửa trên siêu âm < 3cm

Không có tim thai

Huyết động ổn định, không có máu trong ổ bụng hoặc < 100 ml

7.2.2 Chống chỉ định

Rối loạn chức năng gan, thận

Phụ nữ mang thai và cho con bú

Suy dinh dưỡng

Rối loạn tạo máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

Thiếu máu, suy tủy xương

7.2.3 Liều lượng và cách dùng [18]

Phác đồ đơn liều: MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg hoặc 50 mg/ bệnh nhântiêm bắp Nhắc lại liều 2 nếu hCG không giảm > 15% giữa ngày thứ 4 và ngàythứ 7, có thể dùng 4 liều nếu hCG không giảm >15% hàng tuần

Người ta có thể tiêm trực tiếp MTX vào khối CNTC dưới hướng dẫn của

SA, SOB

Phác đồ đa liều: MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 1, 3, 5, 7 và

giải độc bằng acid folinic hay calci folinat (Leucovocin, Citrovorum) 0,1mg/kg cânnặng tiêm bắp vào các ngày 2, 4, 6, 8 Dùng liên tục đến khi hCG giảm >15% sau

48 giờ hoặc 04 liều MTX, có thể nhắc lại liều 2 nếu hCG giảm <40% giá trị banđầu vào ngày thứ 14

Tác dụng không mong muốn và độc tính: chán ăn, buồn nôn, đau đầu, suy tuỷ 7.2.4 Đánh giá

Thành công: Toàn trạng tốt, huyết động ổn định, nồng độ hCG trở về bìnhthường < 10 mUI/ml, không còn thấy khối chửa trên siêu âm

Thất bại: Có dấu hiệu chảy máu trong, nồng độ hCG không giảm hoặc tăngnên, SA khối chửa không nhỏ đi hoặc phải ngừng điều trị do ngộ độc MTX

Tại Việt Nam dùng MTX để điều trị CNTC được áp dụng từ năm 1998 Năm

2000 một nghiên cứu tại BV Hùng Vương cho thấy tỷ lệ thành công của phươngpháp là 90,9% Năm 2004 Nguyễn Viết Tiến [19] đã thông báo một trường hợp dùngMTX điều trị chửa ống cổ tử cung thành công Năm 2005 nghiên cứu của Nguyễn

Văn Học [20] tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thì tỷ lệ thành công của phươngpháp là 83% Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thủy [21] so sánh sử dụng hai phác đồthấy tỉ lệ thành công là: 86,0% (đơn liều), 90,7% (đa liều) mở ra hy vọng mới chobệnh nhân bị CNTC được điều trị bảo tồn mà không phải phẫu thuật.

Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị CNTC bằng MTX từ 70 - 95%tuỳ theo cách lựa chọn bệnh nhân Tỷ lệ vòi tử cung thông sau điều trị là 80,6%, tỷ

lệ có thai là 67,8%

7.3 Các phương pháp khác

Theo dõi tự thoái triển tự nhiên, hút BTC trong chửa ống cố tử cung hoặcchửa vết mổ

CHƯƠNG II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị CNTC tại Bệnh viện BắcThăng Long, có hồ sơ lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp thời gian từ 1/2017 đến10/2018

2 Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán CNTC và bệnh nhân được điều trị chửa ngoài tửcung tại Bệnh viên Bắc Thăng Long trong 2 năm 2017 và 2018

Các thông tin và các yếu tố nghiên cứu được ghi đầy đủ trong hồ sơ

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đã điều trị CNTC nơi khác chuyển đến

Bệnh nhân bỏ điều trị, chuyển viện, trốn viện

Bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Đây là phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu

Do số lượng bệnh nhân không nhiều nên chúng tôi chọn cỡ mẫu thuận tiện,lấy tất cả các bệnh án được chẩn đoán là CNTC và được điều trị CNTC có đủ tiêuchuẩn đã nêu trên dựa theo hồ sơ được lưu trữ tại bệnh viện Bắc Thăng Long, thờigian từ ngày 01.2017 đến ngày 10.2018

Kỹ thuật thu thập thông tin

Hồi cứu số liệu của bệnh nhân có trong bệnh án và ghi chép lại vào phiếu thuthập thông tin theo mẫu nghiên cứu.

Các biến số nghiên cứu

- Tình trạng hôn nhân: Chưa chồng, có chồng, ly hôn-ly thân

- Số con hiện sống: 0, 1, ≥ 2 con

- Tiền sử sản khoa:

+ PARA: Số lần có thai gồm: sinh, sớm, sẩy, sống

+ Số lần đẻ: các lần đẻ thai trên 24 tuần, đẻ đường dưới hay mổ đẻ

+ Số lần hút thai, phá thai

+ Có tiền sử hút BTC liên quan đến lần CNTC này không

- Tiền sử phụ khoa: điều trị viêm phần phụ

- Tiền sử phẫu thuật tiểu khung: gồm các phẫu thuật khối u phụ khoa, mổ đẻ,

mổ CNTC, mổ viêm ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm mủ VTC

- Tiền sử điều trị vô sinh: điều trị nội khoa, mổ nội soi gỡ dính, tạo VTC, nốiVTC sau đình sản, các phương pháp hỗ trợ sinh sản (IUI, IVF)

- Tiền sử áp dụng các biện pháp tránh thai: đặt DCTC, thuốc uống tránh thai

Chỉ số/biến số phụ thuộc

- Triệu chứng cơ năng CNTC: Chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo.

- Triệu chứng toàn thân: Choáng (m ≥ 100 l/ph, HA  90/60 mmHg), khôngchoáng (m < 100 l/ph, HA > 90/60 mmHg)

- Triệu chứng thực thể: Phản ứng thành bụng, phần phụ có khối nề đau, diđộng tử cung đau, cùng đồ đầy đau

- Cận lâm sàng:

+ hCG: Số bệnh nhân được xét nghiệm hCG, hCG trước điều trị (1 lần, 2lần, 3 lần), hCG sau điều trị (1 lần, 2 lần, 3 lần), nồng độ hCG (< 1000,1000-5000,5000-10000,>10000 mIU/ml)

+ Công thức máu : HC, Hb, Hematocrit

+ Nhóm máu: O, A, B, AB

+ Siêu âm:

 Thai trong buồng tử cung: có, không

 Dịch buồng tử cung: có, không

 Hình ảnh điển hình của CNTC: Kích thước

 Hình ảnh không điển hình: Khối âm vang không đồng nhất, vùng thưa

âm xen lẫn đậm âm…Kích thước

 Dịch Douglas (Có, không); dịch ổ bụng (khoang gan thận)

 Âm vang thai và tim thai ngoài tử cung: Có, không

+Các thủ thuật can thiệp để chẩn đoán: Số bệnh nhân được chọc dò cùng

đồ, nạo buồng tử cung, nội soi ổ bụng chẩn đoán

- Các phương pháp điều trị: PTNS, mổ mở, theo dõi tự thoái triển, nạo hútkhối chửa

- Cách thức xử trí trong phẫu thuật:

+ Bảo tồn VTC

+ Cắt VTC cùng với khối chửa

+ Lấy khối huyết tụ.

- Kích thước khối chửa khi phẫu thuật (chiều dài): < 3cm, 3 - 5 cm và > 5cm

- Vị trí khối chửa: VTC, buồng trứng, ổ bụng, ống cổ, vết mổ

- Vị trí khối chửa ở VTC: kẽ, eo, bóng, loa

- Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật:

+ Không có

+ 50 - <500 ml

+ 500 -1000 ml

+ > 1000 ml

- Số bệnh nhân truyền máu và lượng máu truyền

- Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật: < 3h, từ 3h - 6h, > 6h

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Tính theo ngày

- Biến chứng trong và sau mổ:

+ Biến chứng khác.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ thu thập những thông tin tại bệnh án lưu trữ vì vậy không ảnhhưởng đến sức khỏe của bệnh nhân

Các thông tin chung cá nhân, tiền sử sản phụ khoa, các yếu tố liên quanCNTC của các đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật Chỉ sử dụng trongnghiên cứu, không sử dụng với bất kỳ mục đích nào khác

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán và điềutrị CNTC tại Bệnh viện Bắc Thăng Long trong hai năm từ 1/ 2017 – 10/2018chúng tôi thu được 85 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn với kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan

3.1.1 Một số yếu tố liên quan

- Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

Trong 85 đ i t ng nghiên c u đa s  b nh nhân n m trong nhóm tu i <35ố ượ ứ ố ệ ằ ổ

tu i trong đó ổ 30­34 tu i chi m t  l  cao nh t là 43,53%, nhóm tu i 25­29 tu i chi mổ ế ỉ ệ ấ ổ ổ ế18,82%, nhóm tu i 35­39 chi m 17,65%. Ch  có 9,41% b nh nhân ổ ế ỉ ệ ≥ 40 tu i.ổ

- Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp

Nhận xét: Bệnh nhân là nhân viên, công chức, văn phòng chiếm 18,82%.

Bên cạnh đó một lượng lớn là công nhân, nông dân, nội trợ và buôn bán kháchchiếm 80% Thấp nhất là đối tượng học sinh, sinh viên 1,18 %

Hầu hết số bệnh nhân trong nghiên cứu đã có chồng chiếm 95,29% Có 3

bệnh nhân chưa có chồng chiếm 3,53%

Có 1,18 % bệnh nhân đã ly hôn, ly thân

Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa

Bảng 3.4 Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa

- Có 53 trường hợp đã từng nạo hút thai, sẩy thai, thai lưu chiếm tỉ lệ62,35%, Tiền sử mổ đẻ chiếm 18,82% với 16 bệnh nhân.

- Có 4 trường hợp đã bị CNTC trước đó chiếm 4,71%

- Có 7 bệnh nhân (3,53 %) đã hút BTC do chẩn đoán nhầm ở phòng khám

tư hoặc nơi khác trước khi vào viện ở lần có thai này

- Có 2 bệnh nhân đang đặt vòng tránh thai bị CNTC chiếm 2,35%

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Trong ba triệu chứng cơ năng của CNTC thì triệu chứng đau bụng chiếm tỉ

lệ cao nhất tới 90,59 % và đây cũng là lí do chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh

Thứ hai là triệu chứng ra máu âm đạo có tỉ lệ 70,59% Có 41,18% bệnh nhân có cả

ba triệu chứng, chậm kinh, đau bụng và ra máu âm đạo

- Có 12 bệnh nhân bị choáng trước khi vào viện chiếm tỉ lệ 14,12 %

- Trong các triệu chứng thực thể thì triệu chứng phần phụ có khối nề đauchiếm tỉ lệ cao nhất là 75,29% Có 61,18% bệnh nhân đi động tử cung đau Triệuchứng cùng đồ đầy đau chói và phản ứng thành bụng chiếm tỉ lệ lần lượt là 48,24

và 22,35%

3.1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm hCG trước khi điều trị

Bảng 3.6 Số bệnh nhân được xét nghiệm hCG trước khi điều trị

- Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được làm ít nhất

1 lần xét nghiệm hCG chiếm 94,12 %; có 7 bệnh nhân được làm xét nghiệm 2lần và 1 bệnh nhân được làm xét nghiệm ≥ 3 lần Có 5 bệnh nhân không làm xétnghiệm hCG chiếm 5,88%

- Có 29 bệnh nhân được làm test thử thai nhanh trong đó có 24 trường hợpdương tính và 3 trường hợp âm tính và 2 trường hợp nghi ngờ có thể là do chấtlượng que thử thai.

- Có 25 bệnh nhân chiếm 29,41% được làm cả hCG và test thử thai nhanh

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân khi vào viện được siêu âm từ một đến hai

lần chiếm tỉ lệ lần lượt là 51,76% và 40% Chỉ có 5 trường hợp siêu âm 3 lần(5,88%) và 2 trường hợp siêu âm 4 lần (2,36%)

Bảng 3.9 Kết quả siêu âm

Kết quả siêu âm của các bệnh nhân trong nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân

có hình ảnh siêu âm không điển hình (35,29%), hình ảnh điển hình (24,71%), và códịch Douglas và không điển hình chiếm (5,88%)

Có 49,41% bệnh nhân bị thiếu máu khi vào viện trong đó phần lớn là thiếumáu mức độ nhẹ (40%) và trung bình (7,06 %) Thiếu máu nặng chiếm 1,18 % vàrất nặng là 1,18 % Có 50,59% bệnh nhân không thiếu máu.

Bảng 3.11 Phân bố theo nhóm máu

Nhận xét:

Phần lớn bệnh nhân không làm thủ thuật chọc dò Douglas để chẩn đoán,chiếm 65,88 % Trong 34,12 % bệnh nhân được chọc dò Douglas thì có 30,59% cómáu loãng không đông và 3,53% chọc dò không có máu

Chỉ có 20% bệnh nhân được thực hiện SOB chẩn đoán, 80% không thực hiện

3.2 Xử trí chửa ngoài tử cung

3.2.2 Phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị bằng phẫu thuật nội soichiếm 76,47%, có 21,18% bệnh nhân được điều trị mổ mở, có 2 bệnh nhân phẫuthuật nội soi chuyển mổ mở (2,35%).

3.2.3 Đặc điểm khối chửa và lượng máu ổ bụng trong phẫu thuật

Tổng số 85 100

Nhận xét:

Khối chửa khi phẫu thuật chưa bị vỡ chiếm 22,25%, bị vỡ chiếm 28,24%, rỉmáu chiếm 16,47%, sẩy qua loa chiếm 31,76%, có một trường hợp thể huyết tụthành nang chiếm 1,18%

- Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật

Bảng 3.17 Lượng máu mất trong ổ bụng

Không có máu hoặc < 50 ml

- Kích thước khối chửa khi phẫu thuật

Bảng 3.18 Kích thước khối chửa khi phẫu thuật