BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: TRẦN PHƯƠNG xxx 2. Tuổi: 19 3. Giới tính: Nữ 4. Nghề nghiệp: Sinh viên 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: xxx – Cầu Giấy – Hà Nội 7. Liên hệ: Mẹ Lương Thị Hạnh SĐT: xxx 8. Ngày vào viện: 17h 1292018 9. Ngày làm bệnh án: 10h 1392018 B. CHUYÊN MÔN I. Lý do vàoviện: Sốt II. Bệnh sử: BN đang đi du lịch tại Trung Quốc ngày thứ 2 thì phát bệnh. Cách vào viện 6 ngày, BN đột ngột xuất hiện sốt cao liên tục 39 400C, sốt nóng, kèm đau đầu âm ỉ, nhức 2 hố mắt, chán ăn, đau mỏi cơ toàn thân. BN không ho, không sổ mũi, không khó thở, không đau bụng, không buồn nôn, không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi. BN đại tiện, tiểu tiện bình thường. BN dùng thuốc Efferalgan, sau uống có xuất hiện mẩn đỏ dạng mảng, toàn thân, không sần, không ngứa, không đau => bv Trung Quốc với chẩn đoán dị ứng Paracetamol, sốt crnn , được điều trị kháng sinh nhóm Penixilin và thuốc hạ sốt không rõ loại. Điều trị 4 ngày không đỡ, BN xuất hiện thêm chấm xuất huyết vùng cẳng chân, nặng mặt vùng má, mí mắt => bệnh viện Bạch Mai. Tình trạng lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt 39,30C Mẩn đỏ dạng mảng toàn thân Chấm xuất huyết vùng chân, tay. III. Tiền sử: 1. Bản thân: Bệnh tật: khỏe mạnh Dị ứng: cơ địa dễ dị ứng với thời tiết 2. Gia đình và xung quanh: Chưa phát hiện bất thường IV. Khám bệnh Hiện tại ngày thứ 1 sau nhập viện 1. Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm mạc hồng Mẩn đỏ, dạng mảng toàn thân, không sần, không ngứa, không đau rát khi tiếp xúc. Chấm xuất huyết dưới da vùng mặt trong cánh tay và mặt trước cẳngchân. Không phù. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Thể trạng: Cao: 157cm , Nặng: 52kg Nhiệt độ: 39.1oC Mạch 100 lp Huyết áp: 12070mmHg Nhịp thở: 20 lp 2. Bộ phận: a. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái T1, T2 rõ, không ổ đập bất thường, không tiếng thổi bệnh lý, ck 100 lp Mạch ngoại vi bắt đều, rõ. b. Hô hấp Rung thanh đều 2 bên Gõ vang 2 phế trường Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không rales c. Tiêu hóa Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không THBH, không chướng Không điểm đau khu trú Gõ trong Gan lách không sờ thấy d. Thận tiết niệu Hố thắt lưng không sưng, đỏ Điểm đau niệu quản trên, giữa () Chạm thận () , bập bềnh thận () e. Cơ Xương Khớp: Cơ không teo, không sưng đau các khớp Không hạn chế vận động f. Thần kinh Không dấu thần kinh khu trú HCMN () g. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường V. Tóm tắt bệnh án BN nữ, 19 tuổi, vào viện vì sốt diễn biến 6 ngày. Tiền sử cơ địa dễ dị ứng. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau: Hội chứng nhiễm siêu vi (+): Sốt cao đột ngột liên tục, đau đầu, nhức 2 hố mắt, đau mỏi cơ HCTM () Mẩn đỏ ,dạng mảng toàn thân, không sần, không ngứa Chấm xuất huyết dưới da vùng mặt trong cánh tay và mặt trước cẳng chân. Tim đều, rõ. Phổi RRFN rõ, không rale. HCMN () VI. Chẩn đoán sơ bộ: TD sốt xuất huyết Dengue cơ địa dị ứng VII. Chẩn đoán phân biệt: Cúm, sởi Sốt mò Nhiễm khuẩn huyết Sốt rét VIII. Đề xuất xét nghiệm: Công thức máu Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, GOT, GPT Điện giải: Na, K, Cl Đông máu Test NS1Ag, IgM Siêu âm ổ bụng CÔNG THỨC MÁU SINH HÓA MÁU RBC 4.77 Ure 2.3 Hgb 130 Creatinin 52 Hct 0.38 Glucose 6 PLT 67 amylase 43 WBC 4.14 NaKCl 1333.894 N 61.1 GOT 356 L 32.6 GPT 342 CRP 0.469 m 5.1 XN khác Test Dengue (+) Đông máu: PT% 75,3% . Fibrinogen 1,798 IX. Chẩn đoán xác định Sốt xuất huyết Dengue cơ địa dị ứng X. Điều trị 1. Điều trị triệu chứng: Nếu sốt > 38.5oC, hạ sốt bằng Paracetamol 1015 mgkg cân nặnglần cách nhau 46h 2. Bù dịch: Bù dịch sớm bằng đường uống 3. Theo dõi số lượng tiểu cầu và hematocrit
Trang 1BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
A HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên: TRẦN PHƯƠNG xxx
2 Tuổi: 19
3 Giới tính: Nữ
4 Nghề nghiệp: Sinh viên
5 Dân tộc: Kinh
6 Địa chỉ: xxx – Cầu Giấy – Hà Nội
7 Liên hệ: Mẹ Lương Thị Hạnh SĐT: xxx
8 Ngày vào viện: 17h 12/9/2018
9 Ngày làm bệnh án: 10h 13/9/2018
B CHUYÊN MÔN
I Lý do vàoviện:
Sốt
II Bệnh sử:
BN đang đi du lịch tại Trung Quốc ngày thứ 2 thì phát bệnh Cách vào viện 6 ngày, BN đột ngột xuất hiện sốt cao liên tục 39 -400C, sốt nóng, kèm đau đầu âm
ỉ, nhức 2 hố mắt, chán ăn, đau mỏi cơ toàn thân BN không ho, không sổ mũi, không khó thở, không đau bụng, không buồn nôn, không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi BN đại tiện, tiểu tiện bình thường BN dùng thuốc
Efferalgan, sau uống có xuất hiện mẩn đỏ dạng mảng, toàn thân, không sần, không ngứa, không đau => bv Trung Quốc với chẩn đoán dị ứng Paracetamol, sốt
Trang 2crnn , được điều trị kháng sinh nhóm Penixilin và thuốc hạ sốt không rõ loại Điều trị 4 ngày không đỡ, BN xuất hiện thêm chấm xuất huyết vùng cẳng chân, nặng mặt vùng má, mí mắt => bệnh viện Bạch Mai
Tình trạng lúc vào viện:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sốt 39,30C
- Mẩn đỏ dạng mảng toàn thân
- Chấm xuất huyết vùng chân, tay
III Tiền sử:
1 Bản thân:
- Bệnh tật: khỏe mạnh
- Dị ứng: cơ địa dễ dị ứng với thời tiết
2 Gia đình và xung quanh:
Chưa phát hiện bất thường
IV Khám bệnh
Hiện tại ngày thứ 1 sau nhập viện
1 Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Niêm mạc hồng
- Mẩn đỏ, dạng mảng toàn thân, không sần, không ngứa, không đau rát khi tiếp xúc
- Chấm xuất huyết dưới da vùng mặt trong cánh tay và mặt trước cẳngchân
Trang 3- Không phù.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Thể trạng: Cao: 157cm , Nặng: 52kg
- Nhiệt độ: 39.1oC Mạch 100 l/p
Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 20 l/p
2 Bộ phận:
a Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- T1, T2 rõ, không ổ đập bất thường, không tiếng thổi bệnh lý, ck 100 l/p
- Mạch ngoại vi bắt đều, rõ
b Hô hấp
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ vang 2 phế trường
- Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không rales
c Tiêu hóa
- Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không THBH, không chướng
- Không điểm đau khu trú
- Gõ trong
- Gan lách không sờ thấy
Trang 4d Thận tiết niệu
- Hố thắt lưng không sưng, đỏ
- Điểm đau niệu quản trên, giữa (-)
- Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)
e Cơ Xương Khớp:
- Cơ không teo, không sưng đau các khớp
- Không hạn chế vận động
f Thần kinh
- Không dấu thần kinh khu trú
- HCMN (-)
g Cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
V Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 19 tuổi, vào viện vì sốt diễn biến 6 ngày Tiền sử cơ địa dễ dị ứng Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng nhiễm siêu vi (+): Sốt cao đột ngột liên tục, đau đầu, nhức 2 hố mắt, đau mỏi cơ
- HCTM (-)
- Mẩn đỏ ,dạng mảng toàn thân, không sần, không ngứa
- Chấm xuất huyết dưới da vùng mặt trong cánh tay và mặt trước cẳng chân
- Tim đều, rõ Phổi RRFN rõ, không rale
Trang 5- HCMN (-)
VI Chẩn đoán sơ bộ:
TD sốt xuất huyết Dengue/ cơ địa dị ứng
VII Chẩn đoán phân biệt:
- Cúm, sởi
- Sốt mò
- Nhiễm khuẩn huyết
- Sốt rét
VIII Đề xuất xét nghiệm:
- Công thức máu
- Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, GOT, GPT
- Điện giải: Na, K, Cl
- Đông máu
- Test NS1Ag, IgM
- Siêu âm ổ bụng
RBC 4.77 Ure 2.3
Hgb 130 Creatinin 52
Hct 0.38 Glucose 6
PLT 67 amylase 43
WBC 4.14 Na/K/Cl 133/3.8/94
Trang 6N 61.1 GOT 356
CRP 0.469
m 5.1
XN khác - Test Dengue (+)
- - Đông máu: PT% 75,3% Fibrinogen 1,798
IX Chẩn đoán xác định
Sốt xuất huyết Dengue/ cơ địa dị ứng
X Điều trị
1 Điều trị triệu chứng:
- Nếu sốt > 38.5oC, hạ sốt bằng Paracetamol 10-15 mg/kg cân nặng/lần cách nhau 4-6h
2 Bù dịch:
Bù dịch sớm bằng đường uống
3 Theo dõi số lượng tiểu cầu và hematocrit