Đánh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học sinh từ 6 10 tuổi tại 2 xã của huyện phú lương thái nguyên

Hẹp bao quyđầu nếu không được xử trí có thể dẫn đến các biến chứng như viêm bao quyđầu và quy đầu, nhiễm khuẩn tiết niệu, ảnh hưởng tới sự phát triển củadương vật, thậm chí có thể dẫn đế

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, tháng 7 năm 2015

Tác giả luận văn

Đào Trọng Tuyên

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

Luận văn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡcủa nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sĩ, với lòngkính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được trân trọng cảm ơn tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoạitrường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợicho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đãtạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Ban Giám hiệu, các thầy, cô giáo và các em học sinh trường Tiểu họcHợp Thành và trường Tiểu học Tức Tranh huyện Phú Lương - TháiNguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiêncứu và hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Thị Hồng Anh, Phó giám đốc Bệnh việntrường Đại học Y - Dược, Phó trưởng bộ môn Ngoại trường Đại học Y

- Dược Thái Nguyên, người thầy đã tận tình hướng dẫn và tạo mọiđiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn BS CKII Nguyễn Văn Sửu, Chủ nhiệm bộ mônNgoại trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, người đã nhiệt tình giúp

đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn,những người đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách côngminh Các ý kiến đóng góp của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trêncon đường nghiên cứu khoa học sau này

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến những người thân trong gia đình

và bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 7 năm 2015

Tác giả luận văn

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Phôi thai học, giải phẫu và sinh lý bao quy đầu 3

1.1.1 Phôi thai học và tiến triển tự nhiên của bao quy đầu

3 1.1.2 Giải phẫu bao quy đầu 5

1.1.3 Một số đặc điểm mô học của bao quy đầu

6 1.1.4 Sinh lý bao quy đầu 9

1.2 Hẹp bao quy đầu 10

1.3 Biến chứng của hẹp bao quy đầu 12

1.4 Điều trị hẹp bao quy đầu 15

1.4.1 Điều trị phẫu thuật cắt bao quy đầu

16 1.4.2 Điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu 17

1.5 Tình hình nghiên cứu điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu bằng steroid trên thế giới và Việt Nam 20

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 20

1.5.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.5 Biến số nghiên cứu và cách đánh giá 29

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 33

2.8 Hạn chế của đề tài 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Thực trạng hẹp bao quy đầu ở đối tượng nghiên cứu. 34

3.2 Kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi Betamethasone 0,05%

44 Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Thực trạng hẹp bao quy đầu ở học sinh từ 6 - 10 tuổi tại 2 xã Hợp Thành và Tức Tranh của huyện Phú Lương - Thái Nguyên 48

4.2 Kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi Betamethasone 0,05%

54 KẾT LUẬN 64

KHUYẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO 66

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Hẹp bao quy đầu sinh lý 11

Hình 1.2 Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu 11

Hình 1.3 Thắt nghẹt bao quy đầu 14

Hình 1.4 Hình ảnh Ung thư dương vật 15

Hình 1.5 Hình vẽ trên bia mộ Ankhmahor ở Saqquara, Ai Cập (2345-2182 trước Công Nguyên) đại diện cho buổi lễ cắt bao quy dầu người lớn 16

Hình 2.1 Đọc kết quả xét nghiệm nước tiểu bằng que thử 10 thông số 27

Hình 2.2 Phân loại bao quy đầu 30

Hình 3.1 Hình ảnh bao quy đầu trước và sau khi can thiệp 45

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

Bảng 3.1 Tỷ lệ hình thái bao quy đầu 34

Bảng 3.2 Phân loại hình thái bao quy đầu theo tuổi 35

Bảng 3.3 Tỷ lệ hẹp bao quy đầu theo tuổi 36

Bảng 3.4 Tình trạng niêm mạc bao quy đầu theo tuổi 37

Bảng 3.5 Liên quan giữa viêm niêm mạc bao quy đầu với hình thái bao quy đầu 38

Bảng 3.6 Kết quả Leucocyte, nitrit nước tiểu theo tuổi 39

Bảng 3.7 Kết quả Leucocyte, nitrit nước tiểu và hình thái bao quy đầu 40

Bảng 3.8 Kết quả leucocyte, nitrit nước tiểu và tình trạng niêm mạc bao quy đầu 41

Bảng 3.9 Phân bố tiền sử có sưng, đau vùng quy đầu theo tuổi 42

Bảng 3.10 Phân bố tiền sử có đái buốt, đái rắt theo tuổi

43 Bảng 3.11 Tỷ lệ hình thái bao quy đầu trước và sau khi điều trị 44

Bảng 3.12 Hình thái bao quy đầu trước và sau khi điều trị 45

Bảng 3.13 Liên quan giữa kết quả điều trị và hình thái bao quy đầu 46

Bảng 3.14 Liên quan giữa kết quả điều trị và tình trạng niêm mạc bao quy đầu 46

Bảng 3.15 Liên quan giữa kết quả điều trị và sự tuân thủ điều trị 47

mô làm cho quy đầu dính vào mặt trong bao quy đầu Lớp biểu mô này tan

đi trước ngày sinh hoặc trong năm đầu tiên sau khi sinh giúp bao quy đầudần tách khỏi quy đầu Sau khi sinh, khoảng 54% trường hợp trẻ trai lộ đượcđỉnh quy đầu nhưng chỉ 4% bao quy đầu lộn được ra hoàn toàn Bao quyđầu vẫn chưa lộn ra hoàn toàn trong 80% các trường hợp lúc 6 tháng tuổi,50% lúc 12 tháng tuổi, 20% lúc 2 tuổi và 10% trước 3 tuổi [10], [16], [19].Trong quá trình phát triển, bao quy đầu sẽ dãn dần ra và tiếp tục tách dínhkhỏi quy đầu, đến 16 tuổi thì chỉ còn lại 1% là không lộn được hoàn toàn [19].Hẹp bao quy đầu là tình trạng thường gặp ở trẻ trai, xảy ra khi lỗ mở củabao quy đầu bị hẹp, không thể lộn bao quy đầu để hở quy đầu ra được.Hẹp bao quy đầu có thể là hẹp sinh lý hoặc bệnh lý Hẹp sinh lý (hẹp tiênphát) là hẹp do dính, bao quy đầu dính với quy đầu để bảo vệ quy đầu và lỗsáo lúc trẻ mới sinh ra Còn hẹp bệnh lý (hẹp thứ phát, mắc phải) là hẹpthật sự, khi có sự hiện diện của sẹo xơ Sẹo xơ được hình thành thường là doviêm nhiễm tái đi tái lại ở bao quy đầu, cũng có thể do những lần nong baoquy đầu trước đó mà thủ thuật nong quá thô bạo [18], [36] Hẹp bao quyđầu nếu không được xử trí có thể dẫn đến các biến chứng như viêm bao quyđầu và quy đầu, nhiễm khuẩn tiết niệu, ảnh hưởng tới sự phát triển củadương vật, thậm chí có thể dẫn đến ung thư dương vật… [4]

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

Có nhiều phương pháp điều trị hẹp bao quy đầu Cắt bao quy đầu khôngphải là phẫu thuật lớn, tuy nhiên, phương pháp này vẫn làm mất sinh lýbình

thường của bao quy đầu [18], [34] Mặt khác, chỉ định phẫu thuật vẫncòn nhiều tranh cãi [4] Tình trạng hẹp bao quy đầu sinh lý hay bệnh lý nhiềukhi chưa được chẩn đoán chính xác dẫn đến nhiều chỉ định điều trị chưa hợp

lý Một số nghiên cứu cuối thập niên 80 cho thấy, có đến 2/3 phẫu thuật cắtbao quy đầu là không cần thiết [52] [55] Nong bao quy đầu đơn thuầnhay bôi kem chống viêm steroid tại chỗ trong hẹp bao quy đầu chỉ ápdụng có hiệu quả ở những trường hợp hẹp bao quy đầu sinh lý [13], [25],[39], [40], [41] Nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi kem chống viêm steroid

là phương pháp

điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu đạt hiệu quả cao [42], [43], [44], [48], [49].Phương pháp này giúp tránh được các biến chứng của gây mê và phẫu thuậtnhư chảy máu, phù nề, nhiễm trùng, tổn thương quy đầu hoặc niệu đạo, hẹp

lỗ sáo, dò niệu đạo, sẹo xấu , đồng thời chi phí điều trị cũng thấp hơn[51], [54], [59], [61], [65]

Phú Lương là một huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên Đây là huyện

có nhiều xã thuộc vùng sâu, vùng xa, đường xá đi lại còn khó khăn nên dịch

vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân đặc biệt là chăm sóc sức khỏe lứa tuổihọc đường còn chưa được quan tâm, chú trọng Để tránh được các biến chứng

do phẫu thuật, đồng thời giảm bớt chi phí trong điều trị hẹp bao quy đầucho các trẻ trai ở vùng kinh tế còn khó khăn của huyện Phú Lương, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết

hợp bôi Betamethasone 0,05% cho học sinh từ 6 - 10 tuổi tại 2 xã của huyện Phú Lương - Thái Nguyên” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng hẹp bao quy đầu của học sinh nam từ 6 - 10 tuổi tại

2 xã Hợp Thành và Tức Tranh của huyện Phú Lương - Thái Nguyên.

2 Đánh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi

Betamethasone

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

0,05% cho học sinh nam từ 6 - 10 tuổi tại 2 xã Hợp Thành và Tức Tranh của huyện Phú Lương - Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phôi thai học, giải phẫu và sinh lý bao quy đầu

1.1.1 Phôi thai học và tiến triển tự nhiên của bao quy đầu

Quy đầu và bao quy đầu phát triển từ một khối tổ chức chung ởđoạn cuối của củ sinh dục (tiền thân của dương vật) trong tuần lễ thứ 3 củathời kỳ phôi thai Bao quy đầu xuất hiện trong bào thai vào khoảng tuần thứ

8, như một vòng ngoại bì dày lên Khi bào thai được 75 ngày tuổi, phần cuốicủa dương vật không được bao phủ bởi bao quy đầu, nhưng được bao phủ bởimột lớp ngoại bì dày liên tục với thành trước cơ thể Đầu xa của dương vật

ở độ tuổi này sau này phát triển thành quy đầu nhưng không có bao quy đầubao bọc Khi bào thai dài 55mm, quy đầu được phân định với thân dươngvật ở mặt lưng và mặt bên bởi một vòng thắt Ở vị trí này, biểu mô dày lênthành một nếp gấp da hình bán nguyệt, khuyết vào trung mô dương vật ởphần đáy của quy đầu Dần dần nếp da này di chuyển về phía đỉnh, phần lưngphát triển nhanh hơn phần bụng bao trùm lên toàn bộ phần đáy của quyđầu Lúc 12 tuần, niệu đạo vẫn mở vào mặt dưới của thân dương vật và phầncuối của niệu đạo vẫn chưa hình thành Nếu ngừng ở giai đoạn này sẽ gâynên lỗ tiểu lệch thấp và bao quy đầu chỉ trùm lên một phần quy đầu Khi niệuđạo của quy đầu khép lại, bao quy đầu phần bụng được phát triển từ hai bên

đã hòa vào với nhau để tạo thành hãm quy đầu Bao quy đầu vẫn tiếp tục dichuyển đến khi bào thai dài 170 mm (khoảng 16 tuần tuổi) thì sự tạo thànhbao quy đầu đã hoàn tất, bờ bao quy đầu gắn liền với quy đầu ở vị trí lỗ sáo,bao quy đầu đã phát triển về phía trước đến đỉnh của quy đầu [16]

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

Vào tháng thứ 5, biểu mô lát tầng của quy đầu và biểu mô của bao quyđầu đang phát triển hòa vào nhau, không có khoảng tách biệt giữa chúng Do

đó “dính bao quy đầu” là đặc trưng của sự phát triển bình thường, khôngphải

là quá trình bệnh lý Sự tách bao quy đầu về cơ bản là quá trình sừng hóa vàbong vảy của biểu mô giữa mặt trong bao quy đầu và quy đầu Quá trình nàybắt đầu từ phía trước và sau quy đầu vào cùng một thời gian và hướng vềphía giữa Khoảng tháng thứ 6 của thai nhi, sự hình thành tâm điểm trungtâm sừng hóa được nhìn thấy đầu tiên trong vùng phình phía sau cuối củabao quy đầu (vị trí rãnh quy đầu ở người lớn) Lúc đầu, khi tế bào biểu môsừng hóa, bong vảy, các tế bào sừng hình thành nên các vòng xoắn tế bàoniêm mạc đồng tâm, nhưng sau đó từ trung tâm chúng bắt đầu thoái triển(trung tâm khối tế bào sừng bắt màu đậm eosin - một bằng chứng của sựthoái triển) Sự thoái triển này sẽ tạo nên các khe giữa quy đầu và bao quyđầu Kích thước của khe này tăng dần tạo nên khoang bao quy đầu, làm choquy đầu tách dần khỏi bao quy đầu Các đám tế bào bong vảy và sừng hóahình thành nên chất trắng (smegma) nằm dưới bao quy đầu, ở những nơi màbao quy đầu chưa tách khỏi quy đầu [16], [19], [27].

Khi mới sinh, sự phân tách giữa bao quy đầu và quy đầu không hoàntoàn xảy ra ở hầu hết trẻ, mà đôi khi sự phân tách này được thực hiện trongsuốt thời kỳ sơ sinh hay thời kỳ trẻ nhỏ Vì vậy, 54% trẻ sinh ra lộ được đỉnhcủa quy đầu nhưng chỉ 4% bao quy đầu có thể lộn được hoàn toàn Bao quyđầu vẫn chưa lộn ra được đến 80% các trường hợp lúc 6 tháng tuổi, 50% lúc

12 tháng tuổi, 20% lúc 2 tuổi và 10% trước 3 tuổi Bao quy đầu và quy đầu sẽtiếp tục tách dính và bao quy đầu cũng dãn dần ra đến 16 tuổi thì chỉ cònlại

1% bao quy đầu không lộn ra được [19] Dinh dưỡng hoặc kích cỡ dương vậtcủa trẻ sơ sinh có một vai trò nhất định trong sự tiến triển của quá trình táchdính giữa bao quy đầu và quy đầu Những dương vật lớn khi sinh có sự phântách nhiều hơn so với những dương vật nhỏ hơn Không có sự khác biệt

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

rõ ràng về đặc điểm và tỷ lệ phân tách bao quy đầu và quy đầu giữa chủngtộc da trắng và da đen [19]

1.1.2 Giải phẫu bao quy đầu

Dương vật là cơ qu a n s in h d ụ c n goà

bao gồm ba phần chính là: gốc, thân và quy đầu dương vật Quy đầucủa dương vật được bao bọc bởi một nếp mô nhỏ và mỏng, mặt ngoài là da,mặt trong là n i êm m ạ c , gọi là b a o q u y đầu ( prepucium)

Bao quy đầu có chức năng bảo vệ và duy trì độ ẩm của lớp n i ê m m ạc qu

y đ ầ u Bình thường, quy đầu được bao bọc hoàn toàn hoặc một phần

bởi bao quy đầu Việc vệ sinh hằng ngày bên trong lớp da bao

các chất cặn bã (mảng trắng hay smegma), đồngthời tránh các biến chứng viêm nhiễm bao quy đầu và quy đầu, nhiễm khuẩn tiết niệu… [3]

Mặt dưới bao quy đầu có một nếp da nhỏ (nếp hãm), rất co giãn, cótác dụng cố định da bao quy đầu với mặt dưới quy đầu Khi dương vật

c ư ơ n g c ứ n g t hì nếp hãm này căng ra Chức năng của nếp hãm này là giúp giữ

da bao quy đầu khỏi bị tuột quá xa vị trí của nó và do đó bảo đảm quy đầuđược che phủ trở lại sau khi cương cúng

* Hệ thống mạch máu và thần kinh

Động mạch

Có hai nguồn: Nông là các nhánh nhỏ nằm trong tổ chức dưới da, cónguồn gốc từ động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông; sâu là cácnhánh động mạch thẹn trong cấp máu cho tạng cương bao gồm độngmạch dương vật sâu và động mạch mu dương vật[3]

Tĩnh mạch

Máu thoát ra từ bao quy đầu và các hang mạch máu đổ vào các

tĩ n h m ạc h n hỏ rồi từ đó vào tĩnh mạch lớn hơn (tĩ n h m ạc h l ư n g d ương vật)

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

nằm sâu trong các thể hang Từ đó máu máu đổ về tĩnh mạch mu dương vậtsâu [3]

Thần kinh

Thần kinh chi phối cho dương vật bao gồm thần kinh mu dương vật,

tách từ thần kinh thẹn và thần kinh vật lưng thuộc hệ thần kinh tự chủ [3] Sựphân bố thần kinh dương vật khá phức tạp, điều đó giải thích lý do tại saophong bế thần kinh lưng dương vật giúp giảm đau không hoàn toàn khi cắtbao quy đầu ở trẻ Tương tự như vậy, gây tê vòng dương vật không thể ngănchặn các dây thần kinh tạng hướng tâm từ thần kinh thể hang cũng như cácnhánh cảm giác bản thể bìu sau của dây thần kinh đáy chậu Một hỗn hợpkem gây tê cục bộ không làm giảm đau hoàn toàn khi cắt bao quy đầu vì sựphân bố thần kinh phức tạp và cấu trúc nhiều lớp của dương vật.

1.1.3 Một số đặc điểm mô học của bao quy

đầu

Bao quy đầu là một mô chuyên biệt, gồm da và niêm mạc nối liền nhau,tương tự như mí mắt, môi bé, hậu môn và đôi môi Cấu trúc bao quy đầugồm

5 lớp là lớp biểu mô niêm mạc, lớp mô liên kết, lớp cơ Dartos, lớp bì, lớp danhẵn bên ngoài [16]

* Lớp biểu mô niêm mạc

Biểu mô niêm mạc bao quy đầu giống như biểu mô sừng bao phủ quyđầu Biểu mô niêm mạc bao quy đầu và biểu mô quy đầu hợp nhất với nhau

từ khi mới sinh và có các dây thần kinh Hai lớp biểu mô không tách biệtnhau cho đến khi có các yếu tố kích thích và tăng trưởng thích hợp [16]

* Lớp mô liên kết

Lớp mô liên kết rất giàu mạch máu, gây biến chứng chảy máu khi cắtbao quy đầu Bao quy đầu có collagen lỏng lẻo hơn so với lớp mô liên kết dàyđặc collagen của quy đầu Lớp mô liên kết không có nang lông, tuyến mồ hôi

và tuyến bã nhờn Tuy nhiên, Tyson lại mô tả trong mô liên kết có nhữngtuyến bã nhờn và chúng tiết ra bựa trắng (smegma) Trong mô tả vĩ mô củaCowper năm 1964 khẳng định không có các tuyến này và thực chất các tuyến

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

của Tyson là những sẩn trắng ở vành quy đầu, đó là những cấu trúc biểu môsợi, không phải cấu trúc tuyến [16]

* Lớp cơ trơn Dartos

Lớp cơ trơn Dartos chuyên biệt cho cơ quan sinh dục ngoài của nam vàphần lớn cơ Dartos của dương vật nằm bên trong bao quy đầu Từ baoquy đầu, lớp cơ Dartos mỏng dần tỏa xuống bao quanh thân dương vật vàliên tục với cơ Dartos bìu Cơ Dartos dương vật thay đổi theo nhiệt độ và chophép thay đổi theo thể tích của dương vật khi cương cứng Ở trẻ sơ sinh, cácsợi cơ gắn kết với nhau và sắp xếp theo mô hình khảm làm cho phần xa baoquy đầu nhăn nheo và gần giống như van một chiều Khi so sánh lớp cơ baoquy đầu ở nam giới trước và sau tuổi dậy thì người ta thấy tỷ lệ những sợi cơ

và những sợi đàn hồi trước tuổi dậy thì ít hơn Điều này giải thích tại saophần xa bao quy đầu thì nhăn nheo ở trẻ sơ sinh và có vẻ ít nhăn hơn ởngười lớn Sự gia tăng các sợi đàn hồi có thể là cần thiết để bao quy đầulộn ra một cách bình

thường [16]

* Lớp bì

Lớp bì bao quy đầu bao gồm các mô liên kết, mạch máu, thân dây thần kinh, tiểu thể Meissner trong nhú bì và tuyến bã nhờn nằm rải rác Lớp bì bao quy đầu dường như có nhiều sợi đàn hồi hơn lớp liên kết bao quy đầu Sự khác biệt giữa các sợi đàn hồi trong lớp liên kết và lớp bì cũng có thể giúp hình thành cấu hình “mõm” xung quanh quy đầu Các mô đàn hồi của lớp bì bao quy đầu, cùng với cơ Dartos dày lên tạo nên hãm quy đầu,

cố định bao quy đầu và giúp trả lại vị trí giải phẫu bình thường của bao quyđầu sau khi căng lên trong suốt thời gian cương của dương vật hoặc sau khilộn bao quy đầu [16]

* Lớp da

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

Biểu mô bên ngoài của bao quy đầu bao gồm các tế bào biểu mô láttầng sừng hóa Những tế bào sắc tố hiện diện ở các lớp đáy Các tế bàoLangerhans và tế bào Merkel cũng có mặt Các tế bào Langerhans là hàng ràođầu tiên của hệ thống miễn dịch của cơ thể và cần thiết cho chức năngmiễn dịch thông

thường Tế bào Merkel được biệt hóa thành các tế bào thần kinh nội tiết, giúpcảm giác xúc giác và làm sậm màu các cytokeratin Các tế bào Merkel cấu tạogồm lớp màng đặc biệt, bên trong là nhân tế bào có chứa nhiều hạtnhân Chức năng và sự tập trung các tế bào Merkel trong cơ quan sinhdục ngoài đến nay vẫn chưa được nghiên cứu rộng rãi [16].

* Túi bao quy đầu

Túi bao quy đầu được làm ẩm bằng dịch tiết từ tuyến tiền liệt, túi tinh

và tuyến niệu đạo của lớp Littre Nước tiểu không phải là thành phần làm ẩmướt bao quy đầu Đám rối giàu mạch máu của niêm mạc bao quy đầu có thểtiết ra chất dịch tương tự dịch tiết của niêm mạc âm đạo, âm hộ, nhưng người

ta không biết liệu nó có góp phần vào độ ẩm của bao quy đầu khi kích thíchhay không Túi bao quy đầu là nơi cư trú của nhiều loại vi khuẩn như:Mycobacterium, vi khuẩn kỵ khí gram âm (đặc biệt có Bacteroidesmelaninogennicus), Entrerococci, Enterobacteria và Staphylococci Trongnghiên cứu của Neubert và Lentze, vi khuẩn kháng axit được nhìn thấy khinhuộm Ziehl – Nielsen, nhưng không thể nuôi cấy trong môi trườngLowenstein-Jensen Do đó, các sinh vật kháng axit tìm thấy trong bao quyđầu bởi Neubert và Lentze có thể là chất nhiễm mycobacteria từ đất vànước chẳng hạn như M gordonae Mặc dù M smegmatis có thể là sinh vật kýsinh trong túi bao quy đầu, nhưng không gây bệnh đường sinh dục, mà có thểgây nhiễm trùng mô mềm sau khi chấn thương hoặc phẫu thuật Hơn nữa,nghiên cứu chỉ ra rằng cắt bao quy đầu không phải là nguyên nhân dẫn đếnnhiễm khuẩn chủng vi khuẩn kháng axit từ niệu đạo của nam giới và sự hiệndiện vi khuẩn kháng axit không gây ra nhiễm trùng tiết niệu Những dữ liệunày hỗ trợ quan điểm cho rằng M smegmtis là sinh vật ký sinh lành tínhtrong đường sinh dục ngoài [12], [16]

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

Bao quy đầu chứa tế bào biểu mô sừng bong tróc ra tương tự như cáckhoang niêm mạc khác như khoang miệng hoặc âm đạo Chất trắng, mịnnày

tích trữ dưới bao quy đầu (smegma hay còn gọi là bựa trắng) Smegma đượcchứng minh có chứa squalene, beta-cholestanol, sterol và các axit béo chuỗidài Ở nam giới trên 35 tuổi, trong smegma có thể tìm thấy axit 9, 10 -methyleneoctadecanoic, nhưng không tìm thấy được ở thanh niên trẻ (17-

20 tuổi) Chức năng của các steroid, sterol và axit béo đối với bao quy đầuchưa

được biết rõ, nhưng những chất này được xem như hàng rào bảo vệ da ở cácnơi khác trên cơ thể

ra làm quy đầu lộ ra ngoài [16]

* Chức năng tình dục

Bao quy đầu có cấu tạo bên ngoài là da, trong là niêm mạc, rất nhạy vớikích thích tình dục và cần thiết cho chức năng tình dục bình thường Sự tươngtác phức tạp giữa thụ thể cảm giác sâu của quy đầu với các thụ thể cảmgiác của vành quy đầu và bao quy đầu là cần thiết cho hành vi giao hợp bìnhthường Quy đầu được chi phối chủ yếu bởi các đầu tận cùng dây thầnkinh cảm giác, dẫn truyền cảm giác tại chỗ kém Ngược lại, bao quy đầu có sựphân bố thần kinh cảm giác bản thể rất phong phú, rất nhạy với kích thíchtình dục

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

Ở Mỹ, hiện tượng tăng tần suất thủ dâm, giao hợp qua đường hậu mônhay đường miệng có thể là do mất cân bằng cảm giác khi cắt bao quyđầu Hơn nữa, cắt bao quy đầu không chỉ loại bỏ khoảng 30% da quy đầu vàphần lớn các thành phần lớp cơ Dartos, mà còn làm bề mặt quy đầu trảiqua sừng

hóa Rõ ràng, cắt bao quy đầu gây ra những thay đổi trong hành vi tình dục ởnam giới [16].

và da chưa được nghiên cứu một cách rõ ràng Weiss và cộng sự không thểtìm thấy tế bào Langerhans trên bề mặt niêm mạc của bao quy đầu trẻ sơsinh, nhưng dễ dàng tìm thấy trong biểu mô niêm mạc bao quy đầu người lớn[62] Việc Weiss và cộng sự không tìm thấy tế bào Langerhans ở trẻ sơ sinh

có thể do sự hợp nhất niêm mạc bao quy đầu và niêm mạc quy đầu Các tếbào Langerhans sẽ không có trong niêm mạc chung của bao quy đầu và quyđầu [16]

1.2 Hẹp bao quy đầu

quy đầu quy đầu Khi mới sinh, đa số trẻ trai có hẹp bao quy đầu

sinh lý Khi trẻ lớn lên, phần lớn các trường hợp bao quy đầu sẽ tự tách khỏi quy

đầu nhưng cũng có trường hợp trở thành hẹp bao quy đầu bệnh lý [18]

Hẹp bao quy đầu sinh lý: Tình trạng này hay gặp ở trẻ nhỏ từ 0 - 4

tuổi, do bao quy đầu chưa hoàn toàn tách dính khỏi quy đầu Khi ta cố gắnglộn bao quy đầu, miệng bao quy đầu mở ra giống như một bông hoa,mềm mại, không có sẹo, để lộ ra niêm mạc bên trong bao quy đầu [16], [19],

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

[27], [33], [52] Trong quá trình phát triển của trẻ, việc tách dính sẽ dần hoànthiện, bao quy đầu sẽ lộn được ra để lộ hoàn toàn quy đầu

Hình 1.1 Hẹp bao quy đầu sinh lý.“Nguồn Hutton K A (2008) [36]”

Trẻ hẹp bao quy đầu sinh lý thường có biểu hiện bị phồng ở bao quyđầu khi đi tiểu Hiện tượng này sẽ hết sau khi bao quy đầu tách dính hoàntoàn khỏi quy đầu Nghiên cứu không xâm lấn đã xác minh rằng, dòng nướctiểu chảy bình thường, thể tích nước tiểu còn tồn đọng trong bàng quang và

độ dày thành bàng quang không bị ảnh hưởng bởi hẹp bao quy đầu sinh lý[8]

Hẹp bao quy đầu bệnh lý: Bao quy đầu bị hẹp đồng thời có sẹo ở lỗ

bao quy đầu Nguyên nhân thường do tình trạng viêm quy đầu làm dính baoquy đầu ở phần lỗ bao quy đầu, lâu dần xơ hóa dẫn đến viêm xơ chít hẹpbao quy đầu (Balanitis xerotica obliterans – BXO) Quá trình diễn biến môbệnh học của BXO ảnh hưởng đến bao quy đầu, quy đầu và đôi khi ảnhhưởng đến cả niệu đạo Hẹp bao quy đầu bệnh lý thường có biểu hiện: baoquy đầu có màu tái nhợt, sẹo xơ, hẹp miệng bao quy đầu, có thể hẹp lỗ sáo[7]

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

Hình 1.2 Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu.

“Nguồn Hutton K A (2008) [36]”

Mô học của hẹp bao quy đầu bệnh lý đặc trưng bởi các đặc điểmtăng sừng với nhiều nang, teo lớp Malpighi với sự thoái hóa các tế bào đáy,phù bạch huyết, tiêu biến đồng nhất hóa collagen dưới da và liên quanđến một dãy tế bào viêm mạn tính xâm nhập [ 18], [27], [52].

Triệu chứng điển hình của hẹp bao quy đầu bệnh lý thường là ngứavùng quy đầu, nhiễm trùng tại chỗ bao quy đầu, tiểu khó, dòng nướctiểu yếu, không lộn bao quy đầu được, có sẹo xơ ở lỗ bao quy đầu Đôi khi,trẻ có thể bị bí tiểu cấp tính hoặc đái dầm ban ngày hay ban đêm do tắcnghẽn dòng tiểu mạn tính Siêu âm thấy hình ảnh ứ đọng nước tiểu ở bàngquang, có thể thấy thành bàng quang dày, rất hiếm có giãn thứ phát củađường tiết niệu trên Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu (BXO) hiếm gặp ở trẻdưới 5 tuổi (0,6%), tỷ lệ cao nhất ở các trẻ trai từ 9 đến 11 tuổi (76%) Viêm

xơ chít hẹp bao quy đầu không có khuynh hướng gia đình hay bất kỳ một tácnhân vi khuẩn hay virus gây bệnh nào được xác nhận, cũng như không có mốiliên quan giữa viêm xơ chít hẹp bao quy đầu với tuổi dậy thì [32]

1.3 Biến chứng của hẹp bao quy đầu

Viêm quy đầu và bao quy đầu

Hẹp bao quy đầu gây khó khăn cho việ ớc tiểu Bên trongbao quy đầu, cặ ụ lâu ngày kèm theo các chất bài tiết dễ hình thànhbựa sinh dục (smegma) Bựa sinh dục này kích thích lên quy đầu gây ra cácviêm nhiễm [15]

Triệu chứng của viêm bao quy đầu cấp tính bao gồm nhiễm trùngtoàn bộ túi bao quy đầu, có mủ Trường hợp điển hình, biểu hiện tích tụ mủ

và phù bao quy đầu, lây lan sang da toàn bộ thân dương vật Các thể nhẹhơn, quá trình viêm được giới hạn trong lỗ mở của bao quy đầu, gây đỏ vàphù nề tại chỗ, nhưng không tích tụ mủ Thường hay gặp tiểu khó, có thể có

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

chảy máu mức độ nhẹ từ lỗ bao quy đầu Do đó, cần chẩn đoán phân biệtviêm bao quy đầu cấp với nhiễm trùng tiết niệu Khi bị nhiễm trùng tiếtniệu sẽ không có

các triệu chứng và dấu hiệu của bao quy đầu viêm [15] Vi khuẩn gây bệnhthường gặp là Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus [17] Viêmbao quy đầu thường xảy ra ở hai dạng Một dạng là viêm mô tế bào bao quyđầu, trường hợp này đáp ứng tốt với thuốc và không có xu hướng tái phát.Do

đó, chỉ định cắt bao quy đầu hay không vẫn còn là vấn đề chưa rõ ràng Dạngkhác thường gặp hơn là viêm da amoniac do ảnh hưởng của tã lót Bản chấtcủa viêm da amoniac đã được xác định rõ rệt bởi Cooke vào năm 1921.Những vi sinh vật phân hủy ure trong nước tiểu và giải phóng amoniac sẽ gâykích thích da, làm da trở nên dày hơn, bong vảy trên bề mặt Nhiều phẫuthuật viên nhi khoa coi đây là lý do để cắt bao quy đầu Điều trị viêm bao quyđầu bao gồm kháng sinh, kết hợp vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh duc Phẫuthuật cắt bao quy đầu nên chỉ định ở những bệnh nhi bị viêm tái phát nhiềulần Ngoài ra, phẫu thuật tạo hình bao quy đầu hoặc sử dụng kem steroid bôitại chỗ cũng

được xem là giải pháp thay thế cắt bao quy đầu [18], [36]

Kén bao quy đầu

Tùy thuộc vào tuổi, dính bao quy đầu bình thường có thể được giải quyếtmột cách tự nhiên theo thời gian, như mô tả của Gairdner năm 1949 [27].Một số trẻ trai có một hoặc nhiều cục u màu vàng ở dương vật mà thườngđược chẩn đoán là u bã nhờn hay u mỡ của thân dương vật Thật ra, tìnhtrạng này là do sự tích tụ smegma dưới bao quy đầu và chỉ cần vệ sinh sạchcác cặn bẩn sau khi giải phóng dính bao quy đầu sẽ hết Thực tế, đôi khi kiểmtra một số trường hợp có thể thấy u nang thực sự của bao quy đầu U nangnằm tại chỗ có thể được khoét lấy ra, nhưng nếu tổn thương lan tỏa thìcần cắt bao quy đầu [36]

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

Thắt nghẹt bao quy đầu (Paraphimosis)

Thắt nghẹt bao quy đầu là tình trạng hiếm gặp ở các bé trai liên quanđến thao tác lộn bao quy đầu ra và không thể kéo lại về phía quy đầuđược, gây tình trạng thắt nghẹt và phù nề bao quy đầu và quy đầu Thườngxảy ra khi

lộn bao quy đầu quá thô bạo hoặc sau khi đặt sonde tiểu [31] Thắt nghẹtbao quy đầu không phải là bệnh tiềm ẩn của bao quy đầu và một lần bị thắtnghẹt bao quy đầu không phải là chỉ định cắt bao quy đầu Trong trườnghợp này, hiếm khi cần phải rạch một đường ở phía lưng dương vật mà cóthể xử trí bằng cách giảm phù nề bao quy đầu thông qua băng ép, chọcthủng nhiều chỗ bằng kim hay làm mát tại chỗ sau đó kéo bao quy đầu về vịtrí ban đầu Thắt nghẹt bao quy đầu tái phát thường xuyên có chỉ định để cắtbao quy đầu [27], [36] Hình 1.9 là điển hình của paraphimosis, gây phù nềbao quy đầu

Hình 1.3 Thắt nghẹt bao quy đầu (Paraphimosis).

“Nguồn Hutton K A (2008) [36]”

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Viêm nhiễm ở quy đầu và bao quy đầu nếu không được điều trị sớm vàtriệt để, vi khuẩn có thể xâm nhập vào bên trong gây viêm bàng quang, viêmtiền liệt tuyến, viêm thận…Tùy vào mức độ nhiễm khuẩn mà có các triệuchứng khác nhau Bệnh nhân có thể sốt, rối loạn thành phần và bài tiết nướctiểu như đái buốt, đái rắt, đái đục…, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu, nitrite.Tình trạng này kéo dài có thể dẫn tới suy thận [17]

Ung thư dương vật

Các chất cặn bã, các chất bẩn kích thích mạn tính lên quy đầu và bao quyđầu có thể gây ung thư dương vật Nghiên cứu của Natasha L Larke và cộng

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

sự năm 2011 cho thấy, một trong những nguyên nhân gây ung thư dươngvật là do hẹp bao quy đầu [69]

“Nguồn Hutton K A (2008) [36]”

Ảnh hưởng đến sự phát triển của dương vật

Viêm nhiễm bao quy đầu tái phát liên tục sẽ khiến quy đầu và bao quyđầu bị dính làm hạn chế khả năng phát triển và khả năng cương củadương vật, gây đau đớn khi quan hệ tình dục và là nhân tố gây nên hiệntượng xuất tinh sớm và rối loạn cương dương, thủ dâm…[35]

Vô sinh

Viêm nhiễm bao quy đầu và quy đầu dẫn đến viêm tuyến tiền liệt, ảnhhưởng đến hoạt động cũng như sự kết dính và chất lượng tinh dịch, có thể dẫnđến vô sinh [31]

Ảnh hưởng đến sức khỏe nữ giới

Do các chất cặn bã và vi khuẩn tích tụ trong bao quy đầu nên khi giaohợp sẽ xâm nhập vào âm đạo nữ giới gây viêm nhiễm cơ quan sinh dục nữ.Đây là một trong những nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung ở nữ giới [31]

1.4 Điều trị hẹp bao quy đầu

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

Có nhiều quan điểm khác nhau về điều trị hẹp bao quy đầu Đối với người châu Á, chỉ can thiệp khi bao quy đầu hẹp gây biến chứng Đối với người phương Tây, 80%

cho rằng nên cắt, nong bao quy đầu từ sớm, ngay lúc trẻ mới sinh [20], [21].

1.4.1 Điều trị phẫu thuật cắt bao quy đầu

Cắt bao quy đầu lâu đời nhất được tìm thấy trong các xác ướp người AiCập cổ đại (2300 năm trước Công nguyên) và hình vẽ trên tường được tìm thấy

ở Ai Cập cho thấy cắt bao quy đầu là phong tục của vài ngàn năm trước [29]

Hình 1.5 Hình vẽ trên bia mộ Ankhmahor ở Saqquara, Ai Cập (2345-2182 trước Công Nguyên) đại diện cho buổi lễ cắt bao quy dầu người lớn

“Nguồn: WHO & UNAID (2007)” [29]

Theo Nguyễn Thanh Liêm [4], hiện nay chỉ định cắt bao quy đầu vẫncòn là một vấn đề chưa thống nhất Tuy nhiên có thể nêu lên một số chỉ địnhcắt bao quy đầu như:

- Cắt bao quy đầu để tránh nhiễm khuẩn tiết niệu Tại Mỹ, theo nghiêncứu của Hutton K A và cộng sự, trẻ không cắt bao quy đầu có tỷ lệ nhiễmkhuẩn tiết niệu cao hơn trẻ cắt bao quy đầu từ 10 - 20 lần [36]

- Cắt bao quy đầu để phòng ung thư dương vật vì hẹp bao quy đầunhất là hẹp hoàn toàn là một trong những nguyên nhân gây ra ung thư dươngvật