Đánh giá hiệu quả và tính an toàn trong điều trị tiêm kháng nấm nhu mô Amphotericin B trong viêm loét giác mạc sâu do nấm

Mục tiêu tổng quát:Đánh giá hiệu quả và an toàn trong điều trị Amphotericin B tiêm nhu mô giác mạc trong viêm loét giác mạc thâm nhiễm sâu do nấm.Mục tiêu chuyên biệt•Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sang của nhóm bệnh nhân viêm loét giác mạc sâu do nấm ở bệnh viện Mắt TPHCM •Xác định hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm nhu mô giác mạc Amphotericin B kết hợp với điều trị tiêu chuẩn. •Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

VÕ NGUYỄN HƯƠNG THẢO

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊM KHÁNG NẤM

NHU MÔ AMPHOTERICIN B TRONG VIÊM LOÉT GIÁC MẠC SÂU DO NẤM

Luận văn Bác sĩ Nội trú

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

LỜI CAM ĐOAN vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT vii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH viii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TÊN THUÔC KHÁNG NẤM ix

DANH MỤC BẢNG x

DANH MỤC HÌNH xii

DANH MỤC SƠ ĐỒ xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC GIÁC MẠC 4

1.1.1 Giải phẫu giác mạc 4

1.1.2 Chức năng giác mạc 7

1.1.3 Sự trong suốt của giác mạc 7

1.1.4 Sự tái tạo giác mạc 9

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ VI NẤM HỌC 11

1.2.1 Đặc điểm chung 11

1.2.2 Phân loại các vi nấm 11

1.2.3 Các loại nấm gây viêm loét giác mạc 13

1.3 BỆNH LÝ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM 14

1.3.1 Các yếu tố nguy cơ 14

1.3.2 Cơ chế sinh bệnh 15

1.3.3 Chẩn đoán 16

1.3.4 Tiến triển và biến chứng của bệnh 19

1.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM 20

1.4.1 Điều trị nội khoa 20

1.4.2 Điều trị ngoại khoa 23

1.4.3 Phương pháp tiêm kháng nấm nhu mô với Amphotericin B 26

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 30

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới 30

1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHỌN MẪU 33

2.1.1 Dân số nghiên cứu 33

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 33

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Cỡ mẫu 34

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 34

2.3 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 39

2.3.1 Biến số nền 39

2.3.2 Biến số khảo sát 44

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 48

2.4.1 Đối với biến số định lượng 48

2.4.2 Đối với biến số định tính 49

2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 49

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 50

3.1 ĐẶC ĐIỂM NỀN CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 50

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ (n=81): 50

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 53

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 54

3.1.4 Phân tích một số mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: .55

3.2 XÁC ĐỊNH HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM NHU MÔ GIÁC MẠC AMPHOTERICIN B KẾT HỢP VỚI ĐIỀU TRỊ TIÊU CHUẨN 58

3.2.1 Đặc điểm điều trị chung 58

3.2.2 Hiệu quả điều trị liên quan chức năng 59

3.2.3 Hiệu quả liên quan giải phẫu 61

3.2.4 Đáp ứng điều trị 63

3.2.5 Xác định tính an toàn điều trị 65

3.3 PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 67

3.3.1 Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thất bại điều trị 67

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả cải thiện thị lực 68

3.3.3 Mối liên quan giữa thời gian đáp ứng điều trị và thời gian khởi bệnh 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 71

4.1 ĐẶC ĐIỂM NỀN CỦA NGHIÊN CỨU 71

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ (n=81) 71

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 77

4.1.3 Cận lâm sàng: 80

4.1.4 Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: 80

4.2 XÁC ĐỊNH HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP 83

4.2.1 Đặc điểm điều trị chung: 83

4.2.2 Hiệu quả cải thiện chức năng: 85

4.2.3 Hiệu quả cải thiện cấu trúc giải phẫu 87

4.2.4 Xác định hiệu quả điều trị 88

4.2.5 Xác định tính an toàn điều trị: 89

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 90

4.3.1 Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thất bại điều trị 90

4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cải thiện thị lực 93

4.3.3 Mối liên quan giữa thời gian đáp ứng điều trị và thời gian từ khi khởi phát bệnh 94

4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 95

KẾT LUẬN 97

KIẾN NGHỊ 99

ĐỀ XUẤT 100

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN

PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: MỘT SỐ HÌNH ẢNH TRONG NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 4: CÁCH VẼ HÌNH SANG THƯƠNG GIÁC MẠC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài này do chính tôi thực hiện Các số liệu trong đề tài này do tôi thu thập và xử lý, không sao chép từ bất cứ nghiên cứu nào khác

VÕ NGUYỄN HƯƠNG THẢO

1.1.1.1

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Cơ sở y tếĐếm ngón tayĐái tháo đườngGiác mạcSáng tốiTăng huyết ápThành phố Hồ Chí MinhViêm loét giác mạc

Ức chế miễn dịch

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Cơ sở y tếĐếm ngón tayĐái tháo đườngGiác mạcSáng tốiTăng huyết ápThành phố Hồ Chí MinhViêm loét giác mạc

Ức chế miễn dịch

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TÊN THUÔC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các loại nấm gây viêm loét giác mạc 27

Bảng 2.1: Biến số liên quan đặc điểm dịch tễ 53

Bảng 2.2: Biến số liên quan đặc điểm tác nhân 54

Bảng 2.3: Biến số thị lực 55

Bảng 2.4: Thang điểm mức độ kích thích 56

Bảng 2.5: Biến số liên quan đặc điểm giải phẫu 57

Bảng 2.6: Mức độ viêm loét giác mạc 57

Bảng 2.7: Biến số liên quan kết quả soi tươi 58

Bảng 2.8: Biến số liên quan đặc điểm điều trị chung 58

Bảng 2.9: Biến số liên quan hiệu quả chức năng 58

Bảng 2.10: Biến số liên quan hiệu quả giải phẫu 59

Bảng 2.11: Biến số liên quan đáp ứng điều trị 60

Bảng 2.12: Biến số liên quan tính an toàn điều trị 61

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 64

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 67

Bảng 3.3: Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và độ nặng của bệnh 69

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa khuyết biểu mô và đã điều trị kháng nấm 70 Bảng 3.5: Mối liên quan giữa độ sâu thâm nhiễm với việc đã điều trị kháng

Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị chung của mẫu nghiên cứu 72

Bảng 3.7: Tính an toàn của phương pháp 79

Bảng 3.8: Các yếu tố nguy cơ ảnh hương tới thất bại điều trị 81

Bảng 3.9: Thay đổi thị lực sau 3 tháng theo độ nặng của bệnh 82

Bảng 3.10: Mối tương quan của cải thiện thị lực và mức độ nặng của bệnh 83 Bảng 3.11: Mối tương quan giữa thị lực ban đầu và kết quả cải thiện thị lực .83

Bảng 4.1: Tuổi trung bình và phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu 85

Bảng 4.2: Phân bố nơi cư trú trong các nghiên cứu 87

Bảng 4.3: Phân bố nghề nghiệp trong mẫu nghiên cứu 88

Bảng 4.4: Phân bố mắt trong mẫu nghiên cứu 89

Bảng 4.5: Đặc điểm dịch vụ y tế đã khám trong mẫu nghiên cứ 90

Bảng 4.6: Thời gian khởi bệnh trong các nghiên cứu 91

Bảng 4.7: Số mũi tiêm kháng nấm nhu mô trung bình trong các nghiên cứu .97

Bảng 4.8: Thời gian đáp ứng điều trị trung bình của các nghiên cứu 102

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu tạo của giác mạc 19

Hình 1.2: giác mạc bào và nguyên bào sợi trong các lớp lamella nhu mô.21 Hình 1.3: Sự liên kết chặt chẽ của các lớp biểu mô giác mạc 23

Hình 1.4: Quá trình tái tạo và các hướng thay thế nhu mô 26

Hình 1.5: Nấm men và nấm sợi có vách ngăn trong môi trường KOH 27

Hình 1.6: cơ chế sinh bệnh học bệnh lý VLGM do nấm 30

Hình 1.7 sang thương giác mạc do VLGM do nấm 32

Hình 1.8: Nấm men (Candida albicans) khi nhuộm gram và Nấm sợi Fusarium trong môi trường cấy thạch máu 34

Hình 1.9: Cạo bề mặt ổ loét giác mạc 38

Hình 1.10: Trước và sau ghép giác mạc xuyên trong VLGM sâu do nấm .40

Hình 1.11: Nồng độ trung bình của Amphotericin B trong mô giác mạc và thủy dịch theo ba con đường khác nhau 44

Hình 2.1: Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 52

Hình 2.2: Mô hình tiêm kháng nấm nhu mô 53

Hình 2.3: Tiêm kháng nấm nhu mô với Amphotericin B 53

Hình 4.1: Kĩ thuật tiêm kháng nấm nhu mô 105

Hình 4.2: Sự lan của thuốc trong nhu mô trong VLGM trung bình 107

Hình 4.3: Sự lan của thuốc trong VLGM mức độ nặng 107

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sự hấp thu thuốc nhỏ bề mặt 42

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu tóm tắt 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét giác mạc (VLGM) là một bệnh nhiễm trùng giác mạc khó điều trị vàphổ biến ở các nước đang phát triển[67] Theo WHO, đây là nguyên nhân gây mùthứ hai chỉ sau đục thủy tinh thể Ở châu Á và châu Phi, số lượng bệnh nhân mỗinăm đạt đến 1,5 đến 2 triệu người và con số thực tế còn lớn hơn[46] Trong đó,nấm luôn chiếm tỉ lệ đáng kể từ 30 -50% trong các tác nhân gây bệnh [43] Tạibệnh viện Mắt Tp.HCM, tỉ lệ do nấm gây ra cao đến 60% [65] và ngày càng tăng,

do đây là tuyến cuối của toàn miền Nam, tập trung những viêm loét khó điều trị,điều trị dai dẳng từ các cơ sở y tế tuyến dưới chuyển về, kèm theo các vấn đề như

vệ sinh môi trường và chế độ bảo hộ lao động kém, ý thức vệ sinh phòng bệnh chưacao, việc nhận diện tác nhân gây bệnh và kĩ thuật soi tươi, nuôi cấy chưa phổ biến ởcác cơ sở y tế cùng với sự lạm dụng các chế phẩm tra mắt có corticoid và các bệnh

lý toàn thân như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy giảm miễn dịch [49], [12] Viêm loét giác mạc do nấm là một bệnh nhiễm trùng rất nguy hiểm, để lạinhững di chứng vĩnh viễn như sẹo giác mạc, teo nhãn và làm mất một phần haytoàn bộ thị lực[9], gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, tiêu tốn nhiều chi phícủa bệnh nhân cũng như hệ thống y tế[50] Những trường hợp nặng có thể dẫn đếnviêm mủ nội nhãn đòi hỏi nhiều can thiệp phẫu thuật phức tạp khác[15],[45] 8%bệnh nhân điều trị VLGM không đáp ứng phải bỏ mắt[55],[68] Ở Việt Nam, sốngười mù do di chứng của bệnh lý này chỉ ứng sau đục thủy tinh thể, thường gặp ởnông dân làm ruộng, công nhân công trường, thợ sắt…Vì vậy, việc phát hiện vàđiều trị sớm tích cực bệnh lý này sẽ giúp giảm hay ngăn được di chứng và các biếnchứng trầm trọng như thủng giác mạc, sẹo dày giác mạc và giúp cải thiện thị lực

Từ trước đến nay, việc điều trị VLGM do nấm chủ yếu sử dụng các thuốc

kháng nấm tra mắt (Natamycin, Amphotericin B, fluconazole, voriconazol ) vàthuốc kháng nấm toàn thân (Itraconazol, fluconazol )[58],[66] cho thấy hiệu quảtích cực nhưng chỉ trong những trường hợp thâm nhiễm nông Trong khi nhữngthuốc uống toàn thân khó đi đến mô giác mạc thì hiện tại không có một thuốckháng nấm tra mắt nào vừa ưa mỡ vừa có kích thước nhỏ (<500Da) để đi qua đượchàng rào biểu mô, vừa ưa nước để lan trong nhu mô [58] nên những trường hợpthâm nhiễm sâu trở nên khó điều trị, thời gian điều trị kéo dài và có nhiều biếnchứng và di chứng

Amphotericin B là một thuốc kháng nấm phổ rộng, tan trong nước, lan tốt trongnhu mô nhưng không đi qua được hàng rào biểu mô giác mạc Vì vậy các nhà lâmsàng đặt ra việc tiêm Amphotericin B vào nhu mô giác mạc như một điều trị kếthợp, giúp thuốc đạt được nồng độ điều trị và kéo dài thời gian tác dụng của thuốctrong nhu mô [1],[20],[52],[66] Nhiều nghiên cứu và báo cáo trên thế giới cho thấyhiệu quả của điều trị tiêm kháng nấm nhu mô trong những trường hợp thâm nhiễmsâu do nấm[1],[13],[19],[20],[22],[35],[52]

Khoa Giác mạc – Bệnh viện Mắt TPHCM đã thực hiện phương pháp tiêmnhu mô giác mạc với Amphotericin B từ lâu với những trường hợp thâm nhiễm sâu

do nấm và đạt được kết quả tốt nhưng chưa có thống kê nào về hiệu quả điều trịcũng như tính an toàn của phương pháp Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị viêm loétgiác mạc do nấm nói chung cũng như đánh giá ban đầu hiệu quả và tính an toàn củaphương pháp tiêm kháng nấm nhu mô nhằm đưa vào điều trị rộng rãi với nhữngtrường hợp thâm nhiễm sâu do nấm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nghiên cứu : ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN

TRONG ĐIỀU TRỊ AMPHOTERICIN B TIÊM NHU MÔ GIÁC MẠC

TRONG VIÊM LOÉT GIÁC MẠC THÂM NHIỄM SÂU DO NẤM

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá hiệu quả và an toàn trong điều trị Amphotericin B tiêm nhu môgiác mạc trong viêm loét giác mạc thâm nhiễm sâu do nấm

Mục tiêu chuyên biệt

 Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sang của nhóm bệnh nhân viêm loét giácmạc sâu do nấm ở bệnh viện Mắt TPHCM

 Xác định hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm nhu môgiác mạc Amphotericin B kết hợp với điều trị tiêu chuẩn

 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC GIÁC MẠC

1.2.1 Giải phẫu giác mạc

Giác mạc gồm năm lớp từ ngoài vào trong như sau:

Hình 1.1: Cấu tạo của giác mạc(Nguồn External disease and cornea - American academic of ophthalmology

2017, trang 8[60])

1.2.1.1 Biểu mô giác mạc

Biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng của giác mạc, được cấu tạo là tế bàovảy không sừng hóa, dày 50 -90µm, chiếm khoảng 5 -10% tổng chiều dày giácmạc Sự kết nối chắc chẽ giữa các tế bào biểu mô bề mặt ngăn cản nước mắt đivào nhu mô [60] Biểu mô giác mạc gồm các lớp:

• Lớp tế bào vẩy: không nhân, 2 hàng tế bào dẹt, đa giác, liên kếtnhau bằng các cầu nối gian bào và những thể liên kết chặt

• Lớp tế bào giữa: 2-3 hàng tế bào to, bầu dục Đây là lớp tế bàotrung gian trong quá trình biệt hóa từ lớp tế bào đáy lên lớp bề mặt

• Lớp tế bào đáy: có hình trụ nằm ngay trên màng đáy, có nhân to,hình tròn hay bầu dục Đây là lớp tế bào duy nhất có khả năng sinh sản, tổnghợp và chuyển hóa cao nhất so với các lớp khác[33]

1.2.1.2 Màng Bowman

Là một màng trong suốt, đồng nhất, dày 10-13µm, không có tế bào, đượccấu tạo bởi collagen type I, III và proteoglycans[33] Khi bị tổn thương thìkhông có khả năng hồi phục, các tế bào xơ xâm nhập làm mất tính trong suốt

1.2.1.3 Nhu mô giác mạc

Nhu mô là lớp dày nhất chiếm 90% bề dày GM[33] Các đặc điểm của GMnhư tính đàn hồi, hình dạng, độ trong suốt …phụ thuộc lớn vào lớp nhu mô Cấutạo nhu mô bao gồm chất keo, các chất cơ bản và các loại tế bào như sau:

• Giác mạc bào là những tế bào hình thoi, nguồn gốc từ trung

mô[43], phân bố rải rác trong nhu mô, tạo thành mạng lưới ba chiều giữa các lớpcollagen Bản chất là những nguyên bào sợi phẳng với chức năng tạo ra chất nềnngoại bào nhu mô mới bao gồm: collagen, metalloproteinase vàglycosaminoglycan[33] Mật độ giác mạc bào gỉam theo tuổi và cũng giảm saucác phẫu thuật giác mạc[60] Nhu mô trước có mật độ giác mạc bào cao nhất vànhu mô giữa ít nhất

• Các sợi thần kinh chủ yếu ở nhu mô trước và nhu mô giữa rồi

xuyên qua màng Bowman tạo thành đám rối thần kinh dưới biểu mô

• Collagen: chiếm 70% trọng lượng khô giác mạc, hầu hết là type I,

được tạo ra từ giác mạc bào Thời gian luân chuyển collagen tương đối chậm,

khoảng 2-3 năm Sự sắp xếp tương đối đồng nhất của các sợi collagen cho phépánh sáng xuyên qua giác mạc

Hình 1.2: giác mạc bào (A) và nguyên bào sợi (b) trong các lớp lamella nhu mô(Nguồn: External disease and cornea - American academic of ophthalmology

2017, trang 27[60])

• Chất nền proteoglycans: nằm dọc theo các sợi collagen trong nhu

mô, được tạo thành bởi lõi protein và chuỗi glycosaminoglycans (là chất có khảnăng hút và giữ nước lớn) điều hòa quá trình tạo sợi của collagen

1.2.1.4 Màng Descemet

Là màng đáy của lớp nội mô, được cấu tạo chính từ collagen IV, VIII vàlaminin [33] Màng Descemet dính chặt vào mặt sau của nhu mô nên có thểphản ánh được sự thay đổi hình dạng của nhu mô, nhất là nhu mô sau [14]

1.2.1.5 Nội mô giác mạc

Các tế bào nội mô có hình lục giác dẹt và phủ khắp bề mặt thành một lớp,với mật độ cao nhất ở vùng ngoại vi Mật độ bình thường khoảng 2000 – 3000 tếbào/mm2 Tế bào gốc nội mô vùng ngoại vi có khả năng tăng sinh nhưng sốlượng tế bào này vẫn giảm theo tuổi Sự mất tế bào nội mô dẫn đến sự lan kíchthước và lan tỏa của những tế bào nội mô lân cận để phủ hết bề mặt Mặt sau có

nhiều nếp gấp và vi nhung mao làm tăng diện tích tiếp xúc thủy dịch [60]

1.2.2 Chức năng giác mạc

• Chức năng quang học: Bề mặt trơn láng và sự sắp xếp collagen

trong nhu mô và chức năng nội mô tạo nên độ trong suốt của giác mạc [45], choánh sáng đi qua, đặc biệt là vùng trung tâm Công suất khúc xạ giác mạc chiếmhơn 2/3 công suất khúc xạ toàn nhãn cầu.[33]

• Chức năng bảo vệ: Sự sắp xếp của các collagen, mối gắn kết chặt

chẽ giữa các tế bào biểu mô giác mạc đóng vai trò quan trọng cho tính cơ họcđàn hồi và vững chắc của giác mạc để bảo vệ các thành phần bên trong khỏichấn thương vật lý, duy trì sự ổn định nhãn cầu[33],[41]

Vì những chức năng quan trọng như trên, sự tổn thương giác mạc sẽ gây tổnhại đến môi trường trong suốt, ảnh hưởng đến chức năng quang học của nhãncầu dẫn đến giảm thị lực, đồng thời phá vỡ hàng rào bảo vệ cơ học ngoài cùng,cho các tác nhân đi vào bên trong nội nhãn

1.2.3 Sự trong suốt của giác mạc

Tính chất sinh lí quan trọng nhất của giác mạc là sự trong suốt, quyết địnhchức năng quang học Giác mạc có được sự trong suốt là nhờ các yếu tố:

• Các yếu tố giải phẫu:

• Lớp phim nước mắt sự bất thường của nước mắt dẫn đến sự bất

thường của lớp biểu mô, và gây ra hiện tượng tán xạ ánh sáng

• Lớp biểu mô với bề mặt trơn láng có các tế bào màng đáy liên kết

với nhau chặt chẽ và với lớp tế bào phía trên bởi các desmosomes và cáchemidesmosomes, có ở tất cả các lớp của biểu mô, tạo hàng rào chắc chắn ngănphim nước mắt, glucose và điện giải đi vào nhu mô

• Sự sắp xếp của các lớp lamella trong nhu mô: Sự đồng nhất về

kích thước và khoảng cách giữa các sợi collagen về kích thước và khoảng cách

khiến tán xạ ánh sáng bị triệt tiêu Theo Miller và Benedek, khi khoảng khôngchứa các glycosaminoglycan và collagen nhỏ hơn ½ bước sóng ánh sáng nhìnthấy, thì giác mạc sẽ trong suốt Trong phù giác mạc, sự mờ đục gây ra bởikhoảng chứa sợi collagen lớn hơn[41] Lực kết dính giữa các phiến collagen phụthuộc vào mối liên hệ giữa collagen và proteoglycan Lực này mạnh nhất ở chubiên, 1/3 nhu mô trước (nơi các sợi collagen đan xen dày đặc và kết thúc ở màngBowman, yếu nhất là vùng 1/3 sau nhu mô GM, nơi mật độ đan kết collagenthưa thớt [43]

Hình 1.3: Sự liên kết chặt chẽ của các lớp biểu mô giác mạc

(Nguồn: Meek và cộng sự, Corneal structure and transparency 2015[45])

• GM là mô không có mạch máu, ngoài trừ những mao mạch rìa

• Các yếu tố sinh lý:

• Sự ổn định mật độ nước trong giác mạc – quá trình thủy hóa(corneal hydration) Biểu mô và nội mô hoạt động như các màng bán thấm Biểu

mô có trở kháng gấp đôi với dòng chảy của nước, ngăn cản nước mắt vào nhu

mô Ở nội mô, chất hòa tan có thể đi qua được khi nồng độ thẩm thấu dung dịchcao như: Na, K, HCO3, Cl [15],[45] Chức năng nội mô phụ thuộc vào calcium.Khi chức năng bơm nội mô bị mất, nhu mô phù lên làm khoảng cách của các sợicollagen trong nhu mô thay đổi gây tán xạ ánh sáng, làm GM mờ đục Sự thủy

hóa được điều hòa chủ yếu bởi hoạt động bơm nội mô, nhưng còn bị ảnh hưởngbởi hàng rào biểu mô, sự bay hơi bề mặt, nhãn áp, áp lực giữ nước của nhu mô

• Ngoài ra, còn có sự hỗ trợ của các bơm chủ động trên màng: BơmNa/ K – ATPase ở nội mô nhiều hơn biểu mô, bơm Na ra ngoài bơm HCO3 phụthuộc ATPase, bơm carbonic anhydrat enzyme ở nội mô, ức chế bơm này làmgiảm bơm nước từ nhu mô ra thủy dịch[41]

• Vai trò và cấu trúc Mucopolysacarit Các biến đổi gen gây biến đổimucopolysacarit sẽ giảm độ trong suốt của GM[45]

1.2.4 Sự tái tạo giác mạc

1.2.4.1 Tái tạo biểu mô

Nhiều nghiên cứu cho thấy tế bào mầm biểu mô nằm tại hàng rào Vogt rìagiác củng mạc Tế bào giác mạc biểu hiện như một dòng tế bào riêng biệt vớimarker keratin K3 đặc trưng [40] Những tế bào này được xem như hàng rào sinh

lý, ngăn chặn mô kết mạc phát triển vào giác mạc (hiện tượng kết mạc hóa giácmạc)[36] Tế bào mầm vùng rìa không ngừng phân chia và hướng về trung tâm,còn tế bào đáy gián phân tạo tế bào mới, biệt hóa và di chuyển lên bề mặt

Quá trình sửa chữa khi biểu mô bị khuyết bao gồm 3 giai đoạn:

• Di chuyển: các tế bào biểu mô bên cạnh sẽ chuyển đến và lấp đầy

chỗ khuyết biểu mô Đây là các lớp tế bào đáy và đa giác hình thành bờ dẫn đầu.Các tế bào bề mặt trên cùng kéo theo cùng lớp biểu mô di chuyển và cách bờdẫn đầu 40´m Động năng của quá trình này được tạo ra do sự tương tác của hệthống fibronectin- integrin nhu mô[33]

• Tăng sinh: Sự phân bào và xếp lớp các tế bào không xảy ra cho

đến khi các tế bào di chuyển che phủ hết chỗ khuyết mô Nếu màng đáy cũng bịtrầy xước, các tế bào di trú dọc theo bờ tổn thương của màng đáy rồi vào trongvết thương nhưng không vượt xa hơn, làm cho chỗ khuyết nhô lên và cuộn lại

• Biệt hóa: kéo dài khoảng 7 đến 14 ngày [15],[33],[36] và phải mất

hàng tháng biểu mô mới kết nối bình thường mô bên dưới[59]

• Quá trình này được kiểm soát bởi các yếu tố tăng trưởng và cáccytokines (như IL1, IL6)

1.2.4.2 Tái tạo nhu mô

Khi nhu mô bị tổn thương vùng nhu mô bị khuyết sẽ được bắt đầu bằng nútfibrin và các lớp biểu mô bên cạnh sẽ phù lên, bạch cầu đa nhân trung tính xuấthiện trong 2-6 giờ và tiết các protein tiền enzyme để dọn sạch mô hoại tử

Cytokin thoát ra từ biểu mô đọng lại ở nước mắt, dễ dàng thấm vào nhu môngay dưới lớp biểu mô mới Các cytokine, đóng vai trò trong quá trình sửa chữa

và lành seo TGF-b1, tiết ra bởi biểu mô tổn thương được nhận diện bởi thụ thểtrên bề mặt các giác mạc bào và kích hoạt tế bào này

Trong ba ngày, các giác mạc bào sẽ xuất hiện và biệt hóa thành nguyên bàosợi và tạo ra collagen type I và III Collagen type V và VI sẽ xuất hiện sau 2tuần [33] Sự có mặt của nhiều collagen sẽ làm tăng sức căng bề mặt biểu mômới tổn thương Các tổn thương nặng vượt qua biểu mô và màng Bowman sẽdẫn đến sẹo nhu mô dai dẳng do collagen cũng như chất nền ngoại bào mớiđược tổng hợp sắp xếp không tổ chức tạo sẹo vững chắc, nhưng làm mất tínhtrong suốt của giác mạc(24) Do vậy, trong những tổn thương nhu mô giác mạcnhư trong bệnh lý VLGM sâu do nấm, quá trình tạo sẹo vĩnh viễn là tất yếu.Trong VLGM sâu đến nhu mô, các enzyme làm giảm chất nền nhu mô đượctạo ra bởi cả tế bào mô chủ và tế bào vi sinh vật Hơn nữa enzyme elsease vừalàm giảm collagen trực tiếp, vừa thúc đẩy sự thoái hóa collagen thông qua các

GM bào Do đó, có ít nhất ba con đường khác nhau của sự thoái hóa collagentrong VLGM: (1) tác động trực tiếp bởi men collagenase từ vi sinh vật, (2) thôngqua các giác mạc bào, (3) kích hoạt bởi các tế bào viêm xâm nhập [33]

Hình 1.4: Quá trình tái tạo và các hướng thay thế nhu mô (Nguồn: Matthyssen và cộng sự, N Corneal regeneration: A review of stromalreplacements 2018 [43])

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ VI NẤM HỌC

1.3.1 Đặc điểm chung

Vi nấm là những vi sinh vật có nhân và vách tế bào thực sự, không có diệplục tố nên không có khả năng tự quang hợp Vi nấm có hệ thống men dồi dào, cóthể lấy và tiêu thụ các chất dinh dưỡng từ sinh vật khác hoặc từ môi trường.Nấm sinh sản nhanh, chỉ cần bào tử nấm đã có thể sinh sản vô tính thành mộtkhúm nấm[11],[16] Nấm có thể sinh sản hữu tính hoặc vô tính Quá trình nấmxâm nhập vào giác mạc là pha vô tính trong chu trình vòng đời của nấm[10]

1.3.2 Phân loại các vi nấm

Dựa vào hình thể, người ta phân biệt nấm thành 3 loại:

Nấm sợi: dạng sợi, đa bào, thường phân nhánh Các sợi nấm đan kết lại với

nhau tạo hệ sợi nấm Nấm sợi được chia thành hai loại:

• Nấm sợi có vách ngăn: các tế bào được ngăn bởi vách ngăn, hoàn

toàn hay không hoàn toàn Vách không hoàn toàn cho phép chất nguyên sinh từ

tế bào này sang tế bào khác qua lỗ trung tâm Hầu hết VLGM do nấm sợi cóvách ngăn gây ra Nấm sợi có vách ngăn được chia thành hai nhóm: không sắc

tố (Moniliaceae) và có sắc tố (dematiaceae)

• Nấm sợi không có vách ngăn: bao gồm Mucor, Rhizopus và

Absidia Chúng có khả năng gây nhiễm trùng hốc mắt, xoang cảnh mũi nhưnghiếm gây nhiễm trùng giác mạc[67]

Nấm men: đơn bào, có chồi, lạc khuẩn tròn, nhầy, kem Tế bào nấm men nảy ra

búp, búp có thể phát triển thành đoạn dài tạo sợi tơ nấm giả, khác với sợi thật làkhông song song và không thắt thành từng đoạn Giai đoạn sợi tơ nấm giả là giaiđoạn xâm nhập và nguy hiểm

Hình 1.5: Nấm men và nấm sợi có vách ngăn trong môi trường KOH

(Nguồn: Aravind's Atlas of Fungal Corneal Ulcers 2008, trang 23, 24)[39]

Nấm lưỡng hình: một số nấm tạo sợi trong điều kiện tự nhiên (25 độ C) và ở

dạng men trong tổ chức (37 độ C), gọi là nấm lưỡng hình, phụ thuộc nhiệt độnuôi cấy Histoplasma capsolatum, sporothrix schenki và phialophora verrucosa

là các nấm lưỡng hình gây viêm nhiễm tại mắt [4],[16],[39],[46],[67]

1.3.3 Các loại nấm gây viêm loét giác mạc

Bảng 1.1: Các loại nấm gây viêm loét giác mạc

(albicans, parapsilosis, tropicalis, krusei) Tryptococcus (thường liên quan đến bệnh toàn thân)

C e l l e t o t r i c h u m

NẤM SỢI KHÔNG VÁCH NGĂN

Rhizopus (mucormycosis)

Các nghiên cứu về phổ nấm gây VLGM đều cho thấy Aspergillus spp Luônchiếm tỉ lệ khá cao (51,4 – 59,09%), tiếp theo là Fusarium (15,91 – 16%) (với sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê p <0,05)[27],[29],[55]

Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Mắt TP.HCM năm 2016, trên các bệnhnhân VLGM có kết quả soi tươi: nấm sợi vách ngăn chiếm đến 92.5% và nấmmen chiếm 7,5% (p<0,05) Theo kết quả nuôi cấy, Aspergilus fumigatus chiếm42,5%, kết tiếp là Aspergilus fumigatus (12,5%) và Aspergilus flavus (12.5%)

và Candida thấp nhất (chỉ 7.5%); sự khác biệt giữa tỉ lệ các tác nhân nấm gâyVLGM có ý nghĩa thống kê (với p=0,01) [8]

Fusarium solani và Aspergillus là nấm có độc lực mạnh, trong khi Candidaalbicans có độc lực yếu Cephalosporium và Penicillium độc lực trung bình

Aspergillus: hay gặp nhất là Aspergillus fumigatus (90%) sản xuất ra những

chất chuyển hóa gây độc và gây nhiễm nấm nguyên phát hay cơ hội với nhiều vịtrí như lệ đạo, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn VLGM do Aspergillus

chiếm tỉ lệ cao, tuy nhiên đáp ứng với các thuốc kháng nấm tốt hơn [10]

Fusarium: Cũng là tác nhân gây nhiễm nấm được báo cáo trong tất cả

nghiên cứu về VLGM do nấm, đặc biệt ở khí hậu nóng ẩm Chúng có mặt khắpnơi: không khí, chất thải, đất và có thể tái tạo ở 35 độC và sản xuất hơn 9 phứchợp độc tố và các enzyme phá hủy nguy hiểm [5],[24],[64] Nhiều báo cáo vềVLGM do Fusarium liên quan kính áp tròng và dung dịch ReNu bảo quản.[10]

1.4 BỆNH LÝ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ

• Chấn thương, đặc biệt do tác nhân thực vật, luôn là yếu tố nguy cơhàng đầu trong tất cả nghiên cứu trong bệnh này, chiếm từ 12 – 43% [3],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[12],[18],[32],[49],[69],[70] Chấn thương gây trầy xước biểu môgiác mạc, tổn thương hàng rào bảo vệ nhãn cầu, mang vi nấm đến bề mặt giácmạc bị tổn thương, là điều kiện thuận lợi đầu tiên của cơ chế sinh bệnh, trong đóthực vật thường mang nhiều tác nhân nấm[10] Chấn thương do kim loại, kínhtiếp xúc, bụi đất… cũng được báo cáo trong nhiều nghiên cứu [1],[5],[8],[10],[29],[68],[69],[70]

• Những bệnh lý bề mặt nhãn cầu sẵn có như hở mi, khô mắt, quặm

mi, mất cảm giác GM, viêm nhiễm mãn [69],[70], hoặc sử dụng kháng sinh liêntục làm các nấm thường trú tại cùng đồ thành nấm gây bệnh

• Sử dụng kính tiếp xúc cũng được xác nhận là một yếu tố nguy cơcủa bệnh, tuy nhiên tiên lượng chung thường tốt hơn Những yếu tố liên quanđến kính tiếp xúc bao gồm: đeo trong lúc ngủ qua đêm, nam giới, hút thuốc lá,môi trường của kính tiếp xúc không đủ vệ sinh, tình trạng thiếu oxy và tăng CO2khi mang kính tiếp xúc[10],[66]

• Corticoid tại chỗ làm kết giác mạc giảm đề kháng, tăng mức độnặng của bệnh [8],[9],[69]

• Suy giảm miễn dịch (AIDS, ĐTĐ, nghiện rượu): dịch có nguy cơcao hơn và mức độ viêm loét trầm trọng hơn Người nhiễm HIV có nguy cơVLGM do nấm tự phát, một bên hay cả hai bên [48],[61] ĐTĐ là một yếu tốnguy cơ độc lập liên quan đến độ nặng của bệnh [18]

• Nam giới, trong tuổi lao động có nguy cơ cao hơn[10],[48]

• Một tỉ lệ rất thấp những trường hợp VLGM do nấm mà không cóliên quan đến bất cứ yếu tố nguy cơ nào[10],[22]

1.4.2 Cơ chế sinh bệnh

Khi vi nấm xâm nhập vào vùng trầy xước trên giác mạc, gây kết dính biểu

mô, nảy mầm thành sợi nấm và bắt đầu một chuỗi phản ứng miễn dịch thôngqua các thụ thể khác nhau hiện diện trên đại thực bào và các tế bào đuôi gai:Độc tố vi sinh vật gây bệnh chứa các men phân hủy protein của tổ chức, tiêuhủy collagen nhu mô tạo ổ viêm loét hoại tử Đồng thời xâm nhập sâu nhu mô

Hình 1.6: cơ chế sinh bệnh học bệnh lý VLGM do nấm (Nguồn: Garg P, Roy A, Roy S Update on fungal keratitis Current opinion inophthalmology 2016 [26])

Đại thực bào phóng men và gốc tự do, kích hoạt Dectin-1 và Dectin-2 quatrung gian của NFkB thông qua CARD9 dẫn đến việc sản xuất các chemokine

CXC và IL-1b, lần lượt làm trung gian kích hoạt bạch cầu trung tính.Bạch cầu

đa nhân trung tính giải phóng nhiều men và peptid làm cho phản ứng viêm trongquá trình hoại tử giác mạc diễn ra nhanh chóng[26],[50]

1.4.3 Chẩn đoán

Việc chẩn đoán bệnh lý VLGM do nấm đòi hỏi sự kết hợp của bệnh sử,khám lâm sàng, diễn tiến bệnh và các cận lâm sàng, mà quan trọng nhất vẫn lànhững triệu chứng thăm khám lâm sàng

1.4.3.1 Bệnh sử

• Những yếu tố nguy cơ Thường sau một chấn thương nông nghiệp

hoặc kèm ổ nhiễm nấm toàn thân Nghề nghiệp cũng là một yếu tố quan trọng,nhất là trong trường hợp bệnh nhân không rõ chấn thương

• Thời gian khởi bệnh: So với vi trùng, VLGM do nấm thường có

thời gian bệnh sử lâu hơn (thường hơn 5 ngày), do bệnh cảnh ít rầm rộ, bệnhnhân ít đau hơn vi trùng

• Các tính chất đau: đau nhiều về đêm, ít đau hơn so do vi khuẩn,

triệu chứng đau không tương ứng với tổn thương thực thể

• Những đặc tính khác như: kích thích chảy nước mắt, đỏ mắt, cộm

xốn, sự ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hằng ngày

1.4.3.2 Thăm khám lâm sàng

• VLGM do nấm sợi

• Thâm nhiễm dạng sợi: Thâm nhiễm có bờ dạng sợi tỏa ra, không

đều hoặc kết lại thành chân giả, màu trắng xám đục, có thể thâm nhiễm đến nhu

mô sau, nội mô, được quan sát bằng thăm khám trên đèn khe

• Bề mặt gồ cao: đáy ổ loét gồ cao hơn xung quanh, thô ráp, khô

• Vòng miễn dịch: là tổn thương có hình vòng, cách ổ loét vởi vùng

giác mạc trong Đặc điểm này cũng gặp trong VLGM do Acanthamoeba vàHerpes Đây là biểu hiện phản ứng miễn dịch của cơ thể

• Sắc tố trên ổ loét: thường có màu nâu, đặc trưng cho VLGM do

nấm, nhưng chiếm tỉ lệ thấp trên lâm sàng, 15% [8]

• Mảng nội mô: Mảng xuất tiết trắng, dày đặc, bám sau nội mô,

tương ứng với vị trí thâm nhiễm giác mạc Mảng nội mô thường gặp trongnhững trường hợp thâm nhiễm sâu trong nhu mô[10]

Hình 1.7 sang thương giác mạc do VLGM do nấm

cương tụ rìa, bờ sợi tơ, mủ tiền phòng dạng vòm, thâm nhiễm sâu, đặc trong nhu mô (Khoa Giác Mạc- BV Mắt TP.HCM- tác giả chụp)

• Mủ tiền phòng: Nấm có thể xuyên qua màng Descemet vào tiền

phòng ngay cả khi ổ loét nhỏ Nhưng đa số là mủ vô trùng do lắng đọng tế bàoviêm Đặc trưng là mủ dạng vòm do lực mao dẫn và hay tái phát[32] Yếu tốnguy cơ mủ tiền phòng bao gồm: tác nhân Furasium và Aspergillis, thời gianbệnh dài, và kính thước ở loét lớn.[10]

• Tổn thương vệ tinh : những thâm nhiễm khác quanh ổ loét chính

• VLGM do nấm men

• VLGM do nấm men thường có bệnh lý tại mắt trước đó như viêmnhiễm, bất thường cấu trúc mắt, hay hiếm hơn là chấn thương, thường gặp hơn ởnhững người SGMD hoặc mắc các bệnh lý hệ thống

• Đặc điểm thường có hình oval nhỏ, thâm nhiễm trắng vàng, dày,ranh giới rõ, thường có một vành đai rộng của viêm và phù nhu mô Đôi khinhầm lẫn với VLGM do Gram dương (như tụ cầu, phế cầu)

1.4.3.3 Cận lâm sàng

Khi lâm sàng nghi ngờ, bệnh nhân sẽ được lấy bệnh phẩm từ giác mạc bằngcách cạo bề mặt giác mạc hoặc sinh thiết giác mạc[10]

Soi tươi: Cho kết quả nhanh và đáng tin cậy Theo Bharathi M.J., độ nhạy và

độ đặc hiệu của soi tươi lên đến 99,3% và 95%[11]

Không nhuộm: Soi tươi bệnh phẩm với dung dịch NaCl 9‰ hay

KOH 10-20%, 10 phút, làm mẫu trong hơn, tốt nhất là kính hiển vi đảophase

Nhuộm: Có nhiều kỹ thuật để nhuộm soi tìm nấm:

• Nhuộm gram và Giemsa không nhuộm được vách tế bào và váchngăn của sợi nấm nhưng nhuộm được chất nguyên sinh[16]

• Calcofluor là phương pháp nhuộm huỳnh quang bước sóng 440 nm

có thể xác định tác nhân Fusarium solani, Aspergilus fumigatus và Candidaalbicans Calcofluor làm tăng độ sáng của vách do bám vào chuỗipolysaccharide của chitin có ở vách tế bào nấm[29]

Nuôi cấy: Môi trường nuôi cấy nên giữ trong 3 tuần để các loại nấm có thể

mọc Thạch Sabourauds Dextrose cho thêm Gentamycin để ở nhiệt độ phòng(25 độC) là môi trường nhạy cảm nhất cho việc phân lập nấm Thạch máu giúpphân lập hầu hết các nấm sợi và phần lớn nấm men nhưng thạch Sabouraud làmtăng tỉ lệ phân lập của các loại nấm ưa nhiệt độ phòng hơn Thạch máu thỏ haycừu cho tỉ lệ cấy dương tính 71% nhưng thạch Sabouraud là 79%[16]

guồ

n:

Robert W Weisenthal và cộng sự, External disease and cornea: Americanacademic of ophthalmology 2017 – 2018- Trang 150, 227) [60]

Ngoài ra, nấm cũng có thể được xác định bằng thử nghiệm sinh hóa, khuyếttán miễn dịch và phản ứng ELISA PCR và lai tổ hợp là những kĩ thuật mới với

độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, đặc biệt hữu ích trong những trường hợp soitươi và nuôi cấy âm tính[30]

1.4.4 Tiến triển và biến chứng của bệnh

Khi bệnh tiến triển nặng, thâm nhiễm có thể lan rộng toàn bộ giác mạc hoặcthâm nhiễm lan đến nhu mô sau, nội mô, gây hoại tử nhu mô, dọa thủng vàthủng Ngoài ra, còn có thể gây tăng nhãn áp và diễn tiến đến glaucoma[10].Nấm có thể ăn sâu gây viêm mủ nội nhãn, đặc biệt là do Fusarium solanihoặc việc sử dụng corticoid điều trị[21] Nấm Cephalosporium cũng sản xuất racác enzyme tiêu protein và gây viêm mủ dày đặc Các yếu tố gây tăng nguy cơviêm mủ nội nhãn trong bệnh lý VLGM nặng do nấm bao gồm: sử dụngcorticoid tại mắt (OR=6.35), ổ loét lớn hơn 10 mm (OR=4.43), mủ tiền phòng(OR=11.1), không có thủy tinh thể (OR=15.45)[63],[69]

Thâm nhiễm qua khỏi màng Bowman đều để lại sẹo dai dẳng, thâm nhiễmcàng sâu, sẹo càng dày và đục, thị lực càng thấp Theo thống kê mới nhất tại BVHình 1.8: Nấm men (Candida albicans) khi nhuộm gram và Nấm sợiFusarium trong môi trường cấy thạch máu

Mắt TP.HCM, bệnh nhân VLGM 50% sau khi lành sẹo có thị lực < ĐNT 3m[8].

Để cải thiện thị lực trong những trường hợp này bệnh nhân cần được ghép giácmạc quang học, nhưng cần phải có một vùng rìa tốt để khâu giác mạc ghép

1.5 ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM

1.5.1 Điều trị nội khoa

Thuốc kháng nấm nhỏ tại chỗ vẫn là tiêu chuẩn vàng trong phác đồ điều trịVLGM do nấm[10] Màng tế bào nấm, đặc biệt là Ergosterol trên màng, nhưhàng rào trao đổi điện giải, chất hòa tan, điều chỉnh nội mô tế bào và là nơi chịutác dụng của các thuốc kháng nấm Hầu hết thuốc kháng nấm hiện nay là thuốckiềm nấm, nên cần có thời gian điểu trị lâu dài Những vi nấm gây bệnh trên mắtthường hiếm gặp trong bệnh lý nấm toàn thân, vì vậy không thể áp dụng nguyêntắc sử dụng thuốc trong bệnh lý nhiễm nấm toàn thân cho VLGM do nấm[13] Các con đường sử dụng thuốc kháng nấm hiện tại bao gồm: nhỏ mắt, tiêmdưới kết mạc, tiêm nhu mô GM, tiêm tiền phòng, tiêm dịch kính và đường uống

1.5.1.1 Thuốc kháng nấm nhóm Polyens

Nhóm polyens được phân lập từ các loài khác nhau của nấm streptomycin,

có tác dụng với cả nấm sợi và nấm men Polyens gắn trực tiếp lên màng sterols

tế bào nấm, đặc biệt là ergosterol và tạo ra kênh ion màng gây vỡ tế bào do tính

ưu trương bằng cách tăng tính thấm của màng tế bào, thay đổi áp lực thẩm thấu

và mất cân bằng điện giải Chúng không tác dụng lên màng tế bào không cóergosterol Polyenes cũng ức chế enzyme oxy hóa của màng tế bào Hai cơ chếtrên đều dẫn đến sự chết của tế bào[14],[63] Polyens được chia thành 2 nhóm:

• Polyen lớn: Nystatin và Amphotericin B

• Polyen nhỏ: Natamycin

• Natamycin (NAT)

Là thuốc duy nhất được FDA công nhận trong điều trị VLGM do nấm, cóphổ kháng nấm rộng, tác dụng lên nhiều loại nấm sợi (như Fusarium spp,Aspergillis spp, Curvularia spp) và nấm men (nhưng kém nhạy hơn nấm sợi).Được bào chế dưới dạng dung dịch 5%, là lựa chọn hàng đầu trong VLGM donấm Tỉ lệ thành công bước đầu 85% với Fusarium solani, 20% nấm không sắc

tố khác, 90% nấm có sắc tố nâu và 75% do nấm men[20] NAT ít kích thích và ítđộc giác mạc nhưng gây cương tụ kết mạc nặng, tạo nang và khuyết biểu mô daidẳng khi sử dụng lâu dài[10],[53]

Tuy nhiên, với trọng lượng phân tử cao và tính tan trong nước thấp, NATthường chỉ ổn định, bám chặt vào bề mặt ổ loét và khó đi qua hàng rào biểu môvào nhu mô giác mạc, đến những tổn thương nằm ở nhu mô sau Nên NAT đơntrị liệu chỉ được chỉ định cho những thâm nhiễm nông của giác mạc

Trong thực hành lâm sàng, cũng áp dụng đối với nghiên cứu của chúng tôi,NAT 5% được sử dụng mỗi 15 phút trong một giờ đầu tiên như liều nạp, sau đónhỏ mỗi giờ trong vài ngày đầu, và cần duy trì NAT trong ít nhất 4-6 tuần để đạthiệu quả điều trị tối đa

• Nhóm Imidazoles

-Keratonazole: phổ rộng, đường uống Ngoài ra, thuốc cũng được điều chế

dạng dung dịch 1-2% nhỏ mắt, Việt Nam chưa có chế phẩm này

-Econazole: được bào chế dạng thuốc mỡ tra 1% Prajna và cộng sự đã cho

thấy hiệu quả của Econazole tương đương NAT đối với nấm men

• Nhóm Triazoles:

Nhóm này có thể hòa tan trong nước, hấp thu qua đường uống, ít tác dụngphụ và đạt được nồng độ trong giác mạc tốt

-Itraconazol: là kháng nấm đường uống được sử dụng đầu tay ở Việt Nam.

Có tác dụng vượt trội trên nấm sợi, đặc biệt là Aspergillus.Liều: 200mg/ ngàychia 2 lần x 3 tuần, tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, nổi mẩn da, tăng men gan

-Fluconazole: là kháng nấm có thể sử dụng đường tại chỗ hay toàn thân

trong điều trị VLGM do nấm trong gây ra bởi Candida và Aspergillus Tuynhiên Fluconazole không được khuyến cáo để điều trị tác nhân Fusarium

-Voriconazole (VOR)

Là kháng nấm mới đường uống và tiêm được FDA công nhận năm 2002 điều trịnhiễm trùng do nấm VOR, bắt nguồn từ fluconazole và có phổ rộng tác độngtrên Candida, Aspergillus, Scedosporium, Fusarium và Paecilomyces[23],đặcbiệt những dòng Candida kháng fluconazole và itraconazole Jeu đã mô tả cơchế hoạt động cho thấy VOR có tác dụng như AmB trong điều trị Aspergillus

ăn sâu[34].80% thải trừ ở gan[51],[52],[53] Thuốc không gây lắng đọng bề mặt

1.5.1.3 Thuốc kháng nấm nhóm Echinocardin

Echinocandins gồm caspofungin, micafungin, anidulafungin (ức chế tổnghọp glucan), đang được sử dụng để điều trị nấm toàn thân Echinocandin tácđộng lên phức hợp enzyme tổng hợp vách tế bào -1,3-beta-D-glucan synthase

Caspofungin là một polypeptid kháng nấm có liên quan đến pneumocandin B0.Phổ của kháng nấm này giới hạn cho Candida spp và Aspergillus spp.

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Như đã trình bày ở phần trên, đa số các thuốc kháng nấm khó qua được hàngrào biểu mô giác mạc và đạt nồng độ tại tổn thương nên khoảng một phần babệnh nhân không đáp ứng điều trị với thuốc và cần có các thủ thuật, phẫu thuậtđiều trị phối hợp nhằm nâng cao hiệu quả và rút ngắn thời gian điều trị

1.5.2.2 Gọt ổ loét

Chỉ định trong thâm nhiễm có đáy khô, gồ cao hơn so với bề mặt GM vớithâm nhiễm dày đặc phía dưới Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật tại phòng mổ,

dao đầu tròn gọt phần giác mạc tổn thương Mục đích: như cạo bề mặt

1.5.2.3 Dán keo giác mạc

Sử dụng keo dính N-butyl cyanoacrylate để điều trị trong những trường hợpnhư: dọa thủng, giác mạc mỏng, khuyết biểu mô không lành trên 1 tháng Hiệuquả trên 63% thâm nhiễm và giúp quá trình tạo sẹo giác mạc Dán keo còn cómục đích trong việc trì hoãn hay tránh việc ghép giác mạc[33]

1.5.2.4 Tiêm kháng nấm nhu mô, tiêm kháng nấm dưới kết mạc, tiêm kháng nấm tiền phòng

Đều là những thủ thuật mục đích đưa thuốc kháng nấm đến mô đích, sẽ đượcchúng tôi đề cập trong mục 1.4.3

1.5.2.5 Rửa mủ tiền phòng

Là một phẫu thuật hỗ trợ, vừa nhằm mục đích lấy mủ làm xét nghiệm visinh, vừa lấy bớt các tác nhân gây bệnh trong tiền phòng, một phòng góp vai tròquang học khi mủ nhiều lan đến bờ đồng tử Tuy nhiên không phải trường hợpVLGM do nấm nào có mủ tiền phòng cũng cần rửa, vì đa số là mủ vô trùng docác phản ứng miễn dịch và có đặc điểm tái lập lại rất nhanh sau rửa

pháp tạm thời, trì hoãn và hỗ trợ trong điều trị

1.5.2.7 Ghép giác mạc bảo tồn

Đây là một phương pháp điều trị tốt với mục đích bảo tồn nhãn cầu, loại bỏlượng lớn tác nhân gây bệnh, phần nào mang lại tính trong suốt cho giác mạc, cóthể là giác mạc đông khô, đã crosslinking Thời điểm ghép giác mạc được nhiềunghiên cứu đề nghị rằng 4 tuần sau khởi bệnh, khi các liệu pháp sử dụng thuốcthất bại, vài ý kiến đề xuất ghép trong trường hợp tái phát[33] Ghép giác mạcxuyên được sử dụng nhiều hơn ghép lớp do tỉ lệ thành công cao hơn

Hình 1.10: Trước và sau ghép giác mạc xuyên trong VLGM sâu do nấm

- cần có ít nhất 1-1.5 mm giác mạc vùng rìa trong để có thể ghép giác mạc hiến

vào giác mạc kí chủ- hình phải vẫn thấy thâm nhiễm chân chỉ

(nguồn: Jay H Krashmer và cộng sự - Cornea 2011 – volumn 2, trang 50)

So sánh những trường hợp ghép giác mạc khẩn cấp và nhóm ghép giác mạc

do nguyên nhân sẹo sau khi đã giải quyết hết viêm và nhiễm trùng cho thấy có

sự khác biệt rõ ràng: tỉ lệ mảnh ghép tồn tại sau 5 năm của nhóm ghép khẩn cấp

là 51%, trong khi ở nhóm ghép trên mắt đã yên là 90%