Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp gối tại bệnh viện Sài Gòn – ITO

chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá tình hình thực tế việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình quốc tế Sài Gòn ITO năm 2017. Để đạt được mục tiêu chung nói trên, 2 nhóm chúng tôi đi sâu phân tích các nội dung sau :1)Khái quát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp gối tại bệnh viện Sài Gòn ITO.2)Tìm hiểu thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sử dụng điều trị bệnh thoái hóa khớp gối tại bệnh viện Sài Gòn ITO.3)Phân tích các tương tác thuốc được sử dụng điều trị thoái hóa khớp gối trong đơn thuốc, từ đó rút ra các khuyến cáo cần thiết trong sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

KHOA DƯỢC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI

TẠI BỆNH VIỆN SÀI GÒN – ITO

Giảng viên hướng dẫn: ThS DS Ngô Ngọc Anh Thư

Sinh viên thực hiện:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

KHOA DƯỢC

Đề tài nghiên cứu:

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN SÀI GÒN ITO

Nguyễn Thị Ngọc Anh 1511537904 Nguyễn Văn Đức 1511536852

Võ Thị Ngọc Ánh 1511537976 Lê Quang Chánh 1511537422

Võ Thị Ngọc Bích 1511537365 Hồng Ái Đan 1511537504 Trương Mỹ Anh 1511537408 Vũ Thị Chuyên 1511536277 Nguyễn Thị Hồng Cẩm 1511538222 Trần Thị Trúc Duy 1511537155

LỜI CẢM ƠN

Chúng tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới ThS DS.Ngô Ngọc Anh Thư, là giảng viên đã nhiệt tình hướng dẫn chúng tôi hoàn thành tốtcuốn báo cáo này

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy, Cô tại trường Đại học Nguyễn TấtThành, luôn giúp đỡ nhiệt tình và tạo mọi điều kiện để chúng tôi học tập, nghiên cứu vàhoàn thành tốt kết quả học tập

Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Sài Gòn ITO đã chophép và tạo điều kiện để chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn tạo điều kiệngiúp đỡ chúng tôi trong suốt thời gian làm nghiên cứu này

TP.HCM, ngày 25 tháng 12 năm 2017

TM Nhóm nghiên cứuSinh viên: Nguyễn Văn Đức

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục hình 1

Danh mục biểu đồ 1

Danh mục bảng 1

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan tài liệu 3

1.1 Đại cương về bệnh thoái hóa khớp gối 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối 4

1.1.4 Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 8

1.2 Tình hình nghiên cứu về sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 12

1.2.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 12

1.2.2 Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối tại Việt Nam 12

1.3 Tình hình nghiên cứu tương tác thuốc 13

1.3.1 Định nghĩa tương tác thuốc 13

1.3.2 Tương tác thuốc có thể có 2 cơ chế: Dược lực học và dược động học 14

1.3.3 Hậu quả của tương tác thuốc 15

1.3.4 Yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc 15

1.3.5 Các loại tương tác thuốc 17

1.3.6 Phân loại các mức độ tương tác thuốc 18

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu 19

2.2.3 Chọn mẫu 20

2.2.4 Các biến số nghiên cứu và cách đánh giá 20

2.2.5 Tổ chức thực hiện nghiên cứu 21

2.3 Xử lý và phân tích dữ liệu 21

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 24

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị thoái hóa khớp 26

3.3 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau điều trị thoái hóa khớp gối 32

3.4 Tình hình tương tác thuốc có trong đơn 34

Chương 4 Bàn luận 36

4.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 36

4.1.1 Giới tính và mối tương quan đến bệnh thoái hóa khớp gối 36

4.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh lý kèm theo 37

4.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân nội trú và ngoại trú 37

4.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 38

4.3 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 40

4.4 Tình hình tương tác thuốc có trong đơn thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 43

Kết luận 47

Kiến nghị 49

Tài liệu tham khảo 50

Phụ lục 56

CVKS Thuốc kháng viêm non steroid

SYSADOA Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm

HA Hyaluronic Acid (HA) (còn gọi là chất nhờn)

NSAIDs Nhóm thuốc giảm đau – kháng viêm

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh gối bị thoái hóa 3

Hình 1.2 Hình ảnh mô tả và XQ hẹp khe khớp và gai xương trong THKG 5

Hình 1.3 Hình ảnh chụp MRI trong THKG trái 6

Hình 1.4 Hình ảnh nội soi trong THKG 6

Hình 1.5 Hình ảnh nội soi cắt lọc khớp gối 10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi của người bệnh 241

Biểu đồ 3.2 Phân loại chẩn đoán thoái hóa khớp gối 25

Biểu đồ 3.3 Các nhóm thuốc được kê 26

Biểu đồ 3.4 Một số hoạt chất thường gặp trong đơn thuốc được kê 28

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ số lượt kê các nhóm thuốc giảm đau có trong đơn 32

DANH MỤC BẢNG Bảng 3 1 Một số đặc điểm dân số xã hội của người bệnh 24

Bảng 3.2 Phân loại chẩn đoán thoái hóa khớp gối của người bệnh 25

Bảng 3.3 Phân loại thoái hóa khớp gối theo bệnh lý khác kèm theo 25

Bảng 3.4 Tỷ lệ người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú 25

Bảng 3.5 Tỷ lệ các nhóm thuốc được kê trong đơn 26

Bảng 3.6 Tỷ lệ số thuốc có trong đơn 27

Bảng 3.7 Số thuốc trung bình trong mỗi đơn thuốc được kê 27

Bảng 3.8 Số thuốc trung bình trong đơn theo nhóm bệnh lý 27

Bảng 3.9 Tỷ lệ đường dùng thuốc có trong đơn thuốc được kê 27

Bảng 3.10 Số ngày dùng thuốc trung bình 28

Bảng 3.11 Một số hoạt chất thường gặp trong đơn thuốc được kê 28

Bảng 3.12 Tần suất sử dụng thuốc của một số thuốc thường gặp trong các đơn thuốc 29

Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng thuốc nội, thuốc ngoại 30

Bảng 3.14 Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng các nhóm thuốc được sử dụng theo giới tính 30

Bảng 3.15 Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng nhóm thuốc theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.17 Tỷ lệ số lượt kê các nhóm thuốc giảm đau có trong đơn 32

Bảng 3.18 Một số thuốc giảm đau thường được sử dụng 33

Bảng 3.19 Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau nội, ngoại 33

Bảng 3.20 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau theo giới tính 33

Bảng 3.21 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.22 Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác 34

Bảng 3.23 Tỷ lệ số tương tác có trong một đơn 35

Bảng 3.24 Mức độ tương tác thuốc có trong đơn 35

Bảng 3.25 Tỷ lệ tương tác thuốc theo nhóm thuốc 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển của Khoa học kỹ thuật, kinh tế và đời sống của người dânngày một nâng cao, tuổi thọ bình quân cũng được tăng lên rõ rệt Song song với vấn đềnâng cao tuổi thọ, tỷ lệ người già và một số bệnh tật liên quan đến tuổi tác cũng tăngtheo, trong đó có bệnh thoái hóa khớp nói chung và thoái hóa khớp gối nói riêng

Ngày nay, tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh lý về thoái hóa khớp, đặc biệt là thoái hóakhớp gối chiếm tỷ lệ khá cao Theo khảo sát cho thấy ở Mỹ có trên 27 triệu người mắcbệnh thoái hóa khớp trong khi con số này ở Anh là trên 8 triệu người [39] Ở Việt Namchưa có thống kê chính xác nào nhưng thoái hóa khớp chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý

cơ xương khớp, đặc biệt là thoái hóa khớp gối [1] Việc điều trị bệnh hiện nay là gánhnặng rất tốn kém cho cá nhân người bệnh nói riêng và toàn xã hội nói chung với chi phíđiều trị cao, hiệu quả chưa đạt được như mong muốn trong khi có nhiều tai biến nặng nề.Các phương pháp điều trị bao gồm giáo dục bệnh nhân về cách phòng ngừa bệnh, chốngcác tư thế xấu, giảm các yếu tố nguy cơ gây nặng bệnh kết hợp điều trị nội khoa và ngoạikhoa [1],[38] Vậy khi mắc bệnh này, bệnh nhân sẽ được điều trị như thế nào? Dùngthuốc gì để điều trị? Có sự khác biệt giữa hệ thống các bệnh viện công lập và tư nhân haykhông? Hiệu quả điều trị thoái hóa khớp ở bệnh viện chuyên khoa chấn thương chỉnhhình có sự khác biệt với các bệnh viện đa khoa hay không? Phác đồ điều trị có thống nhấttheo hướng dẫn của Bộ Y tế hay không? Chưa có nghiên cứu nào về tình hình sử dụngthuốc trong điều trị thoái hóa khớp tại các bệnh viện Để trả lời câu hỏi này, nhóm sinhviên chúng tôi đã tìm hiểu, khảo sát tình hình sử dụng thuốc và các phương pháp điều trịthoái hóa khớp gối tại Bệnh viện quốc tế chấn thương chỉnh Sài Gòn – ITO [3] thời điểmtháng 11/1017 nhằm đạt các mục tiêu tổng quát như nắm bắt được các phương pháp điềutrị thoái hóa khớp gối hiện nay, các nhóm thuốc thường sử dụng để điều trị thoái hóakhớp, tính hợp lý, bất hợp lý và các tương tác thuốc nếu có trong đơn thuốc điều trị Từ

đó rút ra bài học chăm sóc dược trên một ca lâm sàng được chẩn đoán thoái hóa khớpgối

Việc kê đơn thuốc là hết sức quan trọng trong điều trị BN ngoại trú, Tổ chức y tếthế giới và các hội y khoa các nước đang hành động tích cực và từng bước cải thiện tìnhhình kê đơn trên toàn cầu, Bộ Y Tế Việt Nam cũng đã ban hành quy chế kê đơn thuốc.Đặc biệt việc phối hợp nhiều thuốc trong cùng một đơn và thời gian dùng thuốc khônghợp lý là nguyên nhân gây ra các tương tác thuốc … dẫn đến nhiều nguy hiểm cho sức

khỏe người bệnh và làm tăng chi phí chữa bệnh, kéo dài thời gian điều trị Vì lý do đó,

nhóm chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá tình hình thực tế việc

kê đơn thuốc cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình

quốc tế Sài Gòn - ITO năm 2017 Để đạt được mục tiêu chung nói trên, 2 nhóm chúngtôi đi sâu phân tích các nội dung sau :

1) Khái quát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp gối tại bệnh viện SàiGòn ITO

2) Tìm hiểu thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sử dụng điều trị bệnh thoái hóa khớp gốitại bệnh viện Sài Gòn ITO

3) Phân tích các tương tác thuốc được sử dụng điều trị thoái hóa khớp gối trong đơnthuốc, từ đó rút ra các khuyến cáo cần thiết trong sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợplý

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.1.1 Định nghĩa

Thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằnggiữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn Sự mất cân bằng này có thể đượcbắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương, biểu hiện cuốicùng của thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tếbào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hóa, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hoá xươngdưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn Bệnh thường gặp ở nữ giới, chiếm 80%các trường hợp thoái hóa khớp gối [6]

Hình 1.1 Hình ảnh gối bị thoái hóa 1.1.2 Nguyên nhân

- Theo nguyên nhân chia hai loại: Thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát

1.1.2.1 Thoái hoá khớp nguyên phát

- Là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, có thể ở mộthoặc nhiều khớp, tiến triển chậm Ngoài ra có thể có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết vàchuyển hoá (mãn kinh, đái tháo đường ) có thể gia tăng tình trạng thoái hóa

1.1.2.2 Thoái hoá khớp thứ phát

- Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân có thể do sau các chấn thương khiến trụckhớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch ); Các bất thường trục khớp gối bẩm sinh:

khớp gối quay ra ngoài (genu valgum); Khớp gối quay vào trong (genu varum); Khớp gốiquá duỗi (genu recurvatum ) hoặc sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối (viêmkhớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, chảy máu trongkhớp - bệnh Hemophilie…) [6].

1.1.3 Chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối

1.1.3.1 Các đặc điểm lâm sàng [6]

- Đau khớp gối kiểu cơ học: tăng khi vận động và đỡ đau khi nghỉ ngơi

- Hạn chế vận động khớp: đi lại khó khăn, đặc biệt khi ngồi xổm, leo cầu thang

- Dấu hiệu "phá rỉ khớp": là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15-30 phút.Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, bệnh nhân phải vận động một lúc mới trởlại bình thường

+ Tiếng lục khục khớp: các diện khớp cọ vào nhau khi cử động khớp gây ra tiếnglạo xạo, lục khục nghe thấy được hoặc cảm nhận được khi khám

+ Khi cử động xương bánh chè khớp gối gây cọ sát các diện khớp với nhau có thểcảm thấy tiếng lạo xạo, đôi khi có thể nghe được (dấu hiệu “bào gỗ”)

- Hẹp khe khớp (joint space narowing)

- Gai xương (osteophyte): hình mọc thêm xương thường ở rìa khe đùi chày hoặc ởxương bánh chè

- Tổn thương bề mặt xương (bony contour) ở khoang đùi - chày làm diện khớp gồghề mất tính trơn nhẵn

- Kết đặc (xơ) xương dưới sụn (subchondral sclerosis)

- Nang xương dưới sụn (cyst) hay gặp trong THK gối tiến triển nhanh Tiêu chuẩnchẩn đoán mức độ THK gối trên X-quang của Kellgren Lawrence [44],[52] trong đó đánhgiá các mức độ tổn thương dựa vào atlas về hình ảnh XQ [45],[55]:

Hình 1.2 Hình ảnh mô tả và XQ hẹp khe khớp và gai xương trong THKG

Giai đoạn 0: không có bất thường về khớp

Giai đoạn 1: có gai xương nhỏ, không hẹp khe khớp

Giai đoạn 2: có gai xương rõ và nghi ngờ có hẹp khe khớp

Giai đoạn 3: có nhiều gai xương kích thước vừa, có hẹp khe khớp, có xơ xươngdưới sụn và nghi ngờ có biến dạng bề mặt diện khớp

Giai đoạn 4: có gai xương lớn, hẹp nhiều khe khớp, có xơ xương dưới sụn rõ và cóbiến dạng bề mặt diện khớp rõ

Cộng hưởng từ khớp gối (MRI): trước đây thường chỉ dùng trong những trường hợpkhó, cần chẩn đoán sớm hay chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác MRI không chỉđánh giá tốt các tổn thương sụn vốn là tổn thương cơ bản trong THK mà còn đánh giá tốtcác tổn thương khác như màng hoạt dịch, xương dưới sụn, sụn chêm, dây chằng… Hiệnnay MRI còn được sử dụng để theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị bệnh của phương phápđiều trị

Siêu âm khớp (SÂ): đánh giá được bề dày sụn, tình trạng viêm màng hoạt dịch, tràndịch khớp… Đây là phương pháp đơn giản, an toàn, dễ thực hiện do đó có thể dùng đểtheo dõi tình trạng THK ở nhiều thời điểm khác nhau

Hình 1.3 Hình ảnh chụp MRI trong THKG trái

- Chụp cắt lớp vi tính khớp gối (CT): thường ít được sử dụng hơn do bệnh nhânphải chịu nhiều bức xạ trong khi giá trị mang lại không nhiều hơn X-quang hay MRI

- Y học hạt nhân: xạ hình xương, PET CT, PET MRI

- Chụp CT, MRI kết hợp tiêm thuốc cản quang nội khớp gối (CT,MRIarthrography)

- Nội soi khớp (NSK): thường được sử dụng trong phối hợp điều trị hay để chẩnđoán ở các trường hợp sớm, khó, cần chẩn đoán phân biệt

Hình 1.4 Hình ảnh nội soi trong THKG

- OCT (Optical coherence tomography): là phương pháp chụp sụn khớp bằng tiahồng ngoại qua nội soi khớp có thể đánh giá tốt chất lượng sụn khớp [53]

1.1.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR 1991 [31],[43],[30] có độnhạy 94%, độ đặc hiệu 88%, gồm:

1 Đau khớp gối

2 Có gai xương ở rìa khớp trên Xquang

3 Dịch khớp là dịch thoái hoá (dịch khớp trong, độ nhớt giảm hoặc bạch cầudịch khớp dưới 2000 tế bào/ mm3)

4 Tuổi trên 40

5 Cứng khớp dưới 30 phút

6 Lạo xạo khi cử động

7 Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6

1.1.3.5 Phân loại thoái hóa khớp gối

Gồm 2 loại: THK nguyên phát: thường gặp ở người có tuổi, không tìm thấy nguyênnhân THK thứ phát: tìm thấy nguyên nhân, thường sau chấn thương, bệnh chuyển hoá,hoặc viêm khớp Thoái hóa khớp gối thứ phát hay gặp các nguyên nhân sau: sau chấnthương: gẫy xương vùng chi dưới, can lệch, đứt dây chằng khớp gối; bất thường trụckhớp bẩm sinh: biến dạng trục chân cong ra hoặc cong vào; sau bệnh hoạt tử xương hoặc

viêm xương sụn vô khuẩn vùng khớp gối; bệnh nội tiết, chuyển hóa: lắng đọng canxi sụnkhớp, nhiễm sắt, đái tháo đường, cường giáp, cường cận giáp, gút; sau một số bệnh lýviêm như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp gối nhiễm khuẩn, lao khớp gối; bệnh máunhư Hemophilie gây chảy máu kéo dài trong ổ khớp; bệnh khớp do thần kinh [1]

1.1.4 Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối

Đích điều trị: kiểm soát đau và sưng khớp, làm giảm tàn phế, cải thiện chất lượngcuộc sống, ngăn chặn quá trình tiến triển của bệnh cũng như giáo dục BN về vai trò củabản thân trong điều trị bệnh Việc điều trị dựa vào đặc điểm riêng của từng cá nhân,nguyện vọng của bản thân BN, chức năng và mức độ hoạt động của khớp, mức độ tổnthương, tình trạng các bệnh tật kèm theo trên cơ sở nghề nghiệp và chỗ ở hiện tại Cácbiện pháp điều trị bao gồm: điều trị không dùng thuốc, điều trị dùng thuốc và điều trịngoại khoa [6]

1.1.4.1 Các biện pháp không dùng thuốc

Các biện pháp không dùng thuốc đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh THKgối Bao gồm: giảm cân, điều chỉnh chế độ ăn, nghỉ ngơi, vật lý trị liệu phục hồi chứcnăng, tập luyện, đeo các dụng cụ hỗ trợ khi cần, nhiệt trị liệu (chườm nóng hoặc lạnh haysiêu âm liệu pháp), kích thích điện thần kinh qua da (transcutaneous electrical nervestimulation- TENS), các biện pháp y học cổ truyền như sử dụng thảo dược, châm cứu,

mát xa, thư giãn… Đặc biệt chú ý các phương pháp giáo dục và hỗ trợ xã hội cho bệnhnhân vì tính chất mạn tính, ảnh hưởng lâu dài của bệnh THK gối [6]

1.1.4.2 Các biện pháp dùng thuốc

Hiện nay chưa có một biện pháp điều trị bằng thuốc nào có thể làm ngừng sự tiếntriển của tình trạng hủy khớp do thoái hóa Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanhThuốc giảm đau đơn thuần nhóm thuốc giảm đau đóng một vai trò quan trọng trong điềutrị TKH gối Các thuốc như paracetamol hay acetaminophen (tiền chất của paracetamol)nói chung dung nạp tốt Thuốc giảm đau nhóm opioid như codein hay oxycodon nêntránh dùng kéo dài Những thuốc nhóm này có thể hữu ích khi dùng ngắn ngày trong cácđợt đau cấp Cần chú ý các tác dụng phụ trên gan khi dùng kéo dài Thuốc chống viêmkhông steroid (CVKS) Trong THK luôn có hiện tượng viêm màng hoạt dịch, điều nàygiải thích tác dụng của CVKS đối với triệu chứng viêm Thuốc CVKS có thể chỉ địnhtrong THK thể đau nhẹ mà không đáp ứng với paracetamol hoặc THK đau vừa hoặcnặng CVKS có hiệu quả hơn paracetamol trong nghiên cứu năm 2004 phân tích gộp từ

15 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát [56] Theo hướng dẫn điều trị của ACR

2012 khuyến cáo sử dụng CVKS cùng với các biện pháp điều trị không dùng thuốc chonhững bệnh nhân THK không đáp ứng với paracetamol, đặc biệt cho những bệnh nhânđau nhiều [41] Khuyến cáo của EULAR dùng CVKS cho bệnh nhân THK gối không đạtđược hiệu quả giảm đau khi dùng paracetamol [42] Tuy nhiên việc dùng thuốc CVKSkéo dài có thể gây nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, gan, thận, tim mạch Thuốcglucocorticoid đường toàn thân: chống chỉ định Đường tiêm nội khớp: có chỉ định trongđau khớp gối do thoái hóa mà không đáp ứng với CVKS hoặc có chống chỉ định vớiVCKS Thuốc glucocorticiod trong nhiều trường hợp có hiệu quả tốt đối với các dấu hiệuchức năng của THK Chỉ tiến hành tiêm khớp khi chắc chắn không có nhiễm khuẩn khớp.Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm Hyaluronic Acid (HA) (còn gọi là chất nhờn) làmột thuốc được dùng đường nội khớp HA hoạt động bởi các cơ chế bao phủ và bôi trơn

bề mặt sụn khớp, ngăn cản sự mất proteoglycane bởi các khuôn sụn, gián tiếp làm tăngcường chế tiết HA tự do, tự nhiên hoặc hyaluro hoá bởi các tề bào màng hoạt dịch Nhiềunghiên cứu cho thấy hiệu quả giảm đau, cải thiện chức năng vận động của HA trong điềutrị THK gối [34] Trong hướng dẫn điều trị về THK nói chung và THK gối nói riêng,Hiệp hội thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology- ACR) năm 2012 [41]

không khuyến cáo sử dụng HA trong điều trị bệnh THK Hướng dẫn của Hiệp hội thấpkhớp học châu Âu (European League Against Rheumatism- EULAR) năm 2003 về điềutrị THK gối [42] khuyến cáo sử dụng HA trong điều trị bệnh THK với mục đích giảmđau (mức độ khuyến cáo 1B), cải thiện chức năng (mức độ khuyến cáo 1B) Theo Hiệphội quốc tế nghiên cứu Thoái hóa khớp (Osteoarthritis Research Society International -OARSI) năm 2014, HA không có vai trò chắc chắn (uncertain) trong điều trị triệu chứngđau của THK gối và không phù hợp (not appropriate) để trị THK nhiều khớp [49] Ở ViệtNam thuốc vẫn được sử dụng rộng rãi và một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả tốt [21].Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (SYSADOA, viết tắt của SYmptomaticSlow Acting Drugs for OA) Thuốc chống THK tác dụng chậm bao gồm glucosamine,chondroitin, diacerein và các chất không xà phòng hóa tác từ quả bơ và đậu nành(avocado/soybean unsaponifiables) Liều sử dụng glucosamine sunphat là 1500 mg,chondroitin 1200 mg và diacerein 100 mg mỗi ngày Một số thuốc khác như thuốc chốngsốt rét tổng hợp, methotrexate, colchicin, duloxetine, strontium ranelate và một số thuốcsinh học như Tanezumab đang được nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị THK gối [6]

1.1.4.3 Điều trị ngoại khoa thoái hoá khớp

Điều trị dưới nội soi khớp: có thể rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trongkhớp (các mẩu sụn khớp bị bong ra, hoặc các thành phần bị canxi hoá), sửa chữa các sụntổn thương, cắt màng hoạt dịch khớp tùy theo tình trạng cụ thể

Hình 1.5 Hình ảnh nội soi cắt lọc khớp gối.

Điều trị phẫu thuật: bao gồm thay khớp gối một phần hay toàn bộ chỉ định trongnhững trường hợp THK gối nặng, thất bại với các điều trị nội khoa bảo tồn và cả nội soikhớp, có giới hạn chức năng khớp gối rõ rệt trong vận động hàng ngày [6]

Hình 1.6 ảnh thay khớp gối nhân tạo

1.1.4.4 Các biện pháp điều trị bảo tồn đang được nghiên cứu áp dụng

Huyết tương giàu tiểu cầu, gen trị liệu và tế bào gốc: với mục đích là hướng tới điềutrị tổn thương căn bản của sụn, tức là hướng tới điều trị nguyên nhân của bệnh THK, cácphương pháp trên đang được nghiên cứu và ứng dụng ngày càng rộng rãi trong Y học nóichung và chuyên ngành cơ xương khớp nói riêng Ngày càng nhiều nghiên cứu công bốnhững kết quả khả quan trong ứng dụng điều trị bệnh THK bằng các phương pháp trên,

mở ra triển vọng mới trong điều trị bệnh

1.1.4.5 Theo dõi và quản lý

Bệnh nhân cần tránh:

- Không ngồi xổm, ngồi bệt xuống đất

- Không đi quá xa, đi một đoạn nên nghỉ

- Không leo cầu thang nhiều

- Không làm việc quá sức hoặc gắng quá sức

- Không mang vác nặng

- Không cúi khi khiêng hay lấy vật bị rơi

- Không bắt buộc phải tập thể dục thẩm mỹ hay dùng máy móc để tập thể dục

- Không đứng hay ngồi liên tục quá 1 giờ 30 phút

Bệnh nhân nên làm:

- Nên thay đổi tư thế

- Nên tập thể dục nhẹ trên giường khi đã bớt đau

- Nên tập thể dục dưỡng sinh

- Phải tập thể dục nhẹ nhàng thường xuuyeen mỗi ngày

tác hướng dẫn của chuyên gia vật lý trị liệu

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.2.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Về điều trị bệnh thoái hóa khớp gối, rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã đánh giávai trò của các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc Nhìn chung, việc điều trịbệnh THK rất tốn kém cho cá nhân người bệnh nói riêng và toàn xã hội nói chung vì chiphí điều trị cao, hiệu quả chưa đạt được như mong muốn trong khi có nhiều tai biến nặng

nề [39] Điều trị nội khoa trong đó có thuốc giảm đau paracetamol, thuốc chống viêmkhông steroid có hiệu quả nhưng do tác động toàn thân hay gây nhiều biến chứng nhưviêm loét dạ dày hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tổn thương gan, thận…trong đó có biến chứng nặng có thể gây tử vong [56],[54],[57] Tiêm corticoid tại khớpgối có tác dụng cải thiện triệu chứng nhanh chóng nhưng dùng kéo dài có thể gây tổnthương thoái hóa sụn khớp hoặc gây biến chứng tại chỗ như phản ứng viêm khớp do tinhthể thuốc, nhiễm khuẩn khớp [38],[33] Tiêm acid hyalorunic (chất nhờn) vào khớp cótác dụng tái tạo chức năng bôi trơn và chống xóc cho khớp nhưng theo nhiều nghiên cứucho thấy hiệu quả không ổn định lâu dài, không có chức năng bảo vệ, tái tạo sụn khớp

[34],[32] Điều trị ngoại khoa bao gồm đục xương chỉnh trục, nội soi khớp can thiệp, thaykhớp gối nhân tạo một phần hay toàn phần chỉ được chỉ định trong những trường hợp cóbiến đổi giải phẫu khớp hoặc ở giai đoạn muộn của bệnh [35],[46],[47]

1.2.2 Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối tại Việt Nam

Ở Việt Nam, bệnh THK đã được tập trung nghiên cứu trong nhiều năm trở lại đây.Một nhóm các tác giả tập trung NC về sinh bệnh học THK: Đoàn Văn Đệ (2004) viết bàitổng quan về cơ chế bệnh sinh của bệnh THK [9] Nguyễn Văn Triệu và cs đã nêu rõ cơchế phân tử của sự thiếu hụt oxy trong hoạt hóa Hypoxia Inducible Factor 1 alpha (HIF-1α) [26] và cơ chế phân tử của sự sản xuất ra MMPs (Matrix Metallo proteinases) ở TBsụn khớp bệnh nhân THK [25] Nguyễn Ngọc Châu (2012) nghiên cứu về vai trò của IL-1β và TNF-α trong cơ chế bệnh sinh THK [7] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mộng Trang(2004) trong 3 năm (2/2001 đến tháng 2/2004) theo dõi ở khoa Nội cơ xương khớp bệnhviện Chợ Rẫy, kết quả cho thấy: có 27,2% BN THK nằm điều trị nội trú, trong đó 63,5%

là nữ, 35,5% là nam; tỷ lệ THK gối là 52,5%, khớp háng 1,8% [24] Một nghiên cứu củatác giả Đinh Thị Diệu Hằng (2013) [12] về thực trạng bệnh THK gối ở 2 xã của tỉnh HảiDương trên một quần thể lớn cho thấy: trên 2153 người dân trên 40 tuổi có 27,1% đủ tiêuchuẩn chẩn đoán THK gối theo ACR 1991 Trong số được chẩn đoán THK gối có cácđặc điểm lâm sàng: đau khi đứng lên khỏi ghế không vịn 92,8%, đau khớp ban đêm71,9%, đau khi đi bộ 75,1%, đau khi lên xuống cầu thang 47,4% Các đặc điểm trên XQ

có 78,0% hẹp khe khớp (trong đó 64,0% hẹp khe đùi- chày, 71,7% hẹp khe đùi chè; bềrộng khe đùi- chày là 3,028 ± 0,837 mm, khe đùi- chè 3,110 ± 0,657 mm, tỷ lệ gai xương65% Nhóm nghiên cứu khác tập trung mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiêuchuẩn chẩn đoán THK gối

Nhiều tác giả tập trung nghiên cứu các phương pháp điều trị THK gối Nguyễn MaiHồng (2006) có bài tổng quan về chẩn đoán và điều trị bệnh THK gối [14] Cũng tác giảNguyễn Mai Hồng (2004) đã nghiên cứu về giá trị nội soi khớp trong chẩn đoán và điềutrị THK gối [13] Thái Hồng Ánh (2004) [2], Nguyễn Văn Pho (2007) [21] đánh giá hiệuquả của acid hyalorunic trong điều trị bệnh THK Bùi Đức Thịnh và cộng sự (2004) cónghiên cứu đánh giá vai trò của nước khoáng và bùn khoáng nóng trong điều trị bệnhTHK gối và cột sống và cho thấy kết quả khả quan [23] Nguyễn Thị Ngọc Lan (2009)nghiên cứu cho thấy uống glucosamin sulphat (Viartril- S) 1,5 g/ngày có tác dụng tốt hơn

meloxicam (Mobic) uống 7,5 mg/ngày trong điều trị bệnh THK gối [17] Tác giả PhạmChí Lăng (2011, 2014) nghiên cứu hiệu quả của điều trị ngoại khoa bệnh THK gối bằngcắt xương sửa trục xương chày và cắt lọc khớp qua nội soi [18],[19].

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TƯƠNG TÁC THUỐC

1.3.1 Định nghĩa tương tác thuốc

- Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi dùngđồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã được dùng trước đó Thôngthường, cụm từ “tương tác thuốc” dùng để chỉ tương tác thuốc – thuốc, có nghĩa là tươngtác giữa hai hay nhiều thuốc Tuy nhiên, “tương tác thuốc” còn có thể có nhiều dạng khácnhau Ví dụ, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc –tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm, thuốc – thuốc sử dụng qua đường tiêm

- Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ đề cập đếntương tác thuốc – thuốc Tương tác thuốc thường được phân ra làm hai loại là tương tácdược động học (tương tác làm thay đổi quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừcủa thuốc trong cơ thể) và tương tác dược lực học (tương tác làm thay đổi đáp ứng củabệnh nhân đối với một thuốc mà không ảnh hưởng lên tính chất dược động học của thuốcđó)

- Tương tác thuốc thường gây ra những hậu quả có hại đến bệnh nhân nhưng trongvài trường hợp tương tác thuốc có thể đem lại lợi ích trong điều trị

1.3.2 Tương tác thuốc có thể có 2 cơ chế: Dược lực học và dược động học.

Tương tác dược lực học

-Tương tác loại này gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụngphụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Loại tương tác này thường dễ biết trước nhờkiến thức của thầy thuốc về tác dụng dược lý và tác dụng phụ của thuốc Các thuốc cócùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học

- Tương tác dược lực học có thể do:

+ Cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor

+ Tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý

Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị

Tương tác dược động học

-Tương tác dược động học là loại tương tác làm thay đổi nồng độ của thuốc tronghuyết tương, dẫn đến thay đổi mức độ tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tươngtác xảy ra bất ngờ, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc

- Tương tác dược động học có thể do:

+ Cản trở hấp thu

+ Thay đổi tỷ lệ liên kết của thuốc với protein-huyết tương

+ Thay đổi chuyển hoá của thuốc

+ Thay đổi quá trình bài xuất thuốc qua thận

- Các tương tác nghiêm trọng thuộc loại này gặp với tỷ lệ thấp hơn tương tác dượclực học - Cùng một kiểu tương tác nhưng cường độ xảy ra không giống nhau ở các cáthể Tương tác dược động học chỉ nguy hiểm với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp (nhưthuốc chống động kinh) và thuốc có liều dùng cần phải cẩn thận (như thuốc chống tănghuyết áp, thuốc chống đông máu, thuốc chống đái tháo đường dạng uống ) Nhữngngười bệnh có nguy cơ cao gặp tương tác loại này là những đối tượng có chức năng thảitrừ thuốc suy giảm như người cao tuổi, người bệnh suy gan, suy thận

1.3.3 Hậu quả của tương tác thuốc

- Tương tác thuốc có thể gây nên thiệt hại về nhiều mặt Xét về hậu quả trong điềutrị, tương tác thuốc có thể làm giảm hiệu quả điều trị, không cải thiện được bệnh cảnhlâm sàng hoặc làm xuất hiện những phản ứng có hại, biểu hiện độc tính trên bệnh nhân.Nghiêm trọng hơn tương tác thuốc có thể gây ra các tai biến nguy hiểm và thậm chí làdẫn đến tử vong Bác sỹ điều trị phải đối mặt với trách nhiệm y khoa nếu hiệu quả điều trịcủa bệnh nhân thấp do nguyên nhân xuất hiện trong đơn thuốc một tương tác đã đượcchứng minh

- Xét về hậu quả kinh tế, một bệnh nhân gặp tương tác thuốc nghiêm trọng phải nằmviện dài ngày hơn và tốn nhiều chi phí điều trị hơn Nền công nghiệp dược phẩm bị thiệthại về thời gian và nguồn tài chính nếu một thuốc bị rút số đăng ký khỏi thị trường, haynhư vướng phải những tranh chấp kiện tụng

1.3.4 Yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ caogặp phải tương tác thuốc bất lợi

Số lượng bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân

- Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể khôngnắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng.Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát

Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền quyết định tốc độ chuyển hóa enzym Những bệnh nhân mang gen

“chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc thấp hơn so với những người manggen “chuyển hóa nhanh”

Tình trạng bệnh lý

Một số tình trạng bệnh lý của bệnh nhân có thể làm cho bệnh nhân có nguy cơ caogặp tương tác thuốc: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường,động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipidmáu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nhiễm HIV, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảmchức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) Nhiều bệnh đòi hỏibệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn Ví dụ,suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần Trong khi

đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS và thuốcchống động kinh lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gây tươngtác với các thuốc khác Một số tình trạng bệnh lý khác đòi hỏi phải được điều trị bằngnhững thuốc có khoảng điều trị hẹp Ví dụ, lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực,thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độctính trên bệnh nhân

Đối tượng bệnh nhân đặc biệt

Người già có tỷ lệ gặp tương tác thuốc cao hơn, do bệnh nhân cao tuổi thường mắcbệnh mạn tính hoặc mắc kèm nhiều bệnh, dẫn đến phải sử dụng nhiều thuốc cùng lúc và

ở nhóm đối tượng này, có nhiều thay đổi sinh lý do quá trình lão hóa (như chức năng ganthận suy giảm) Phụ nữ có nguy cơ bị tương tác thuốc cao hơn so với nam giới Bệnhnhân béo phì hay suy dinh dưỡng, thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vìthế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn Những đốitượng khác có nguy cơ cao là những bệnh nhân bệnh nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễnhay những đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan

Thuốc có khoảng điều trị hẹp

Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh aminoglycosid,cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạnnhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh(carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫnchất sulfonylure đường uống)

Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc

Nhiều tương tác thuốc xảy ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu, do đó, liềudùng và tính chất dược động học của thuốc quyết định đến việc xảy ra tương tác và hậuquả của tương tác đó

1.3.5 Các loại tương tác thuốc

- Các tương tác này thường dẫn đến tăng tác dụng và được gọi là tương tác hiệpđông, nó bao gồm:

Tác dụng hiệp đồng tăng cường:

- Là trường hợp khi phối hợp hai hay nhiều thuốc mà tác dụng thu được lớn hơntổng tác dụng của các thành phần: S > a+b

- Trong hiệp đồng tăng cường các thuốc thường tác dụng trên những receptor khácnhau Ví dụ: khi phối hợp insullin với propranolol tác dụng hạ đường huyết sẽ mạnh hơn

và kéo dài hơn

+ Các dạng phối hợp này được lợi dụng rất nhiều trong điều trị vì phối hợp cácthuốc hợp lý sẽ giảm được liều lượng thuốc, giảm được tác dụng phụ và tăng hiệu quảđiều trị Ví dụ: Trong điều trị tăng huyết áp có thể kết hợp thuốc chẹn kênh calci làamlodipine với thuôc lợi niệu quai furosemid

+ Các loại tương tác này rất khó phát hiện và phòng ngừa, do đó người thầy thuốckhó đoán trước được hậu quả Ví dụ: clopromazine ( thuốc ức chế tâm thần) khi phối hợp

với các thuốc ức chế thần kinh trung ương (thuốc an thần gây ngủ) sẽ có tác dụng hiệpđồng tăng cường làm ức chế TKTW, ức chế hô hấp.

Những tương tác xảy ra trên cùng receptor:

- Những tương tác xảy ra tại cùng một receptor giữa hai thuốc thường dẫn đến hậuquả làm giảm hoặc mất tác dụng ( tương tác đối kháng)

- Ví dụ:

+ Morphin và Nalorphin : đối kháng trên receptor opioid

+ Atropin và Acetylcholin: Atropin ngăn gắn Acetylcholin vào recepor Muscarinictương tác này thường sử dụng để giải độc thuốc Ví dụ : Sử dụng atropin để giải độcthuốc trừ sâu photpho hữu cơ Nói chung trong điều trị, các phối hợp thuốc trong cùngmột nhóm đều là những phối hợp chống chỉ định hoặc nên tránh vì dẫn đến mất tác dụng

do đẩy nhau ra khỏi receptor Ví dụ như : Propranolol (chẹn beta-adrenergic) vàIsoprenalin ( cường beta-adrenergic), Erythromycin và Lincomycinhoặc Cloramphenicol : có cùng đích tác dụng là tiểu đơn vị 50s của riboxom, khi dùng sẽcạnh tranh nhau vị trí gắn receptor =>tác dụng kháng khuẩn giảm

Các tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính

- Đây là kiểu tương tác bất lợi thường gặp do vô tình sử dụng các thuốc có tác dụngđiều trị khác nhau nhưng lại có độc tính trên cùng một cơ quan Ví dụ: Phối hợpfurosemid với gentamycin làm tăng độc tính trên thận và trên tai làm tăng nguy cơ suythận và điếc Phối hợp thuốc nhóm corticoid với thuốc chống viêm không steroidlàm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa Tăng độc tính cũng gặp khi phối hợp các thuốccùng nhóm với nhau do có cùng một kiểu độc tính Ví dụ: Phối hợp 2 kháng sinh nhómaminosid (gentamicin và amikacin) làm giảm thính lực và suy thận Phối hợp 2 thuốcchống viêm không steroid (asipirin và piroxicam ) làm tăng chảy máu và loét dạ dày

1.3.6 Phân loại các mức độ tương tác thuốc

- Được xếp thành 4 mức như sau:

+ Mức độ 1: Cần theo dõi điều trị

+ Mức độ 2: Cần theo dõi người bệnh

+ Mức độ 3: Cần cân nhắc lợi, hại của sự phối hợp thuốc

+ Mức độ 4: Phối hợp nguy hiểm

- Xử lý khi có tương tác thuốc: một tương tác không phải lúc nào cũng nghiêmtrọng Có thể xử lý được tương tác theo nhiều cách:

- Thay thuốc khác không có hoặc có mức độ tương tác thấp hơn;

- Theo dõi nồng độ của một thuốc (trong các thuốc) trong huyết tương Điều này cóthể thực hiện được ở những cơ sở chuyên sâu;

- Điều chỉnh liều khi có sự tăng hoặc giảm tác dụng của một thuốc;

- Thay đổi đường dùng của một thuốc này hay thuốc khác

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân đến khám tại tất cả các phòng khám của bệnh viện (bệnh nhânngoại trú) và Khoa Điều trị kê đơn thuốc cho bệnh nhân trước khi xuất viện sau mổ(Bệnh nhân điều trị sau phẩu thuật, điều trị nội trú)

- Những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh thoái hóa khớp gối, có sử dụngđơn thuốc để điều trị tại bệnh viện Sài Gòn ITO

- Được cơ sở dữ liệu máy tính cập nhật và lưu đơn theo quy chế kê đơn và quản lýđơn thuốc hiện nay của Bộ Y tế và Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh

- Dữ liệu này đã được sự chấp thuận của Ban Lãnh đạo Bệnh viện, chỉ sử dụng chomục đích nghiên cứu khoa học

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu

Tại các phòng khám và khoa điều trị nội, ngoại trú, Bệnh viện Sài Gòn ITO Bệnhnhân đã được khám và điều trị đồng thời đã được kê đơn và lưu đơn vào phần mềm quản

lý đơn thuốc của hệ thống máy tính Bệnh viện

Thời gian nghiên cứu

- Số liệu nghiên cứu được thu thập vào tháng 11 năm 2017

- Thời gian xữ lý và phân tích số liệu trong tháng 11 và tháng 12 năm 2017

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước lượng tỷ lệ

n=Z (1− α2)

2 p(1− p)❑

d2Trong đó:

n là cỡ mẫu tối thiểu

Z =1,96 là trị số phân phối chuẩn, với độ tin cậy 95%

=0,05 là xác suất sai lầm loại 1

p= 0,9 là tỷ lệ ước tính đơn thuốc đúng mong muốn

d=0,05 độ chính xác mong muốn mà nghiên cứu mong muốn

Vậy cỡ mẫu tối thiều là n=139 người bệnh Nhằm thuận tiện và tăng ý nghĩa thống

kê, chúng tôi khảo sát trên tổng số 209 người

2.2.3 Chọn mẫu

Chọn đủ số đơn thuốc có chẩn đoán của bác sỹ là thoái hóa khớp gối (có thể cóbệnh kèm hoặc không có bệnh kèm) một cách ngẫu nhiên ngẫu nhiên bằng cách dùng cúpháp lệnh Exel truy xuất từ thời điểm lấy số liệu ngược về trước đến đủ số liệu

Các hồ sơ bệnh án, đơn thuốc của bệnh nhân điều trị thoái hóa khớp gối được mãhóa và sắp xếp thành dãy số ngẫu nhiên theo bản danh sách, dãy số thứ tự này sau đóđược sắp xếp và điền ngẫu nhiên vào cột bảng tính bằng phần mềm Excel, các bệnh nhânđược chọn được tính từ ô đầu tiên cho đến khi đủ số lượng

2.2.4 Các biến số nghiên cứu và cách đánh giá

- Tuổi: biến định lượng, tính theo năm, trong phân tích, chúng tôi chia thành 3nhóm là: nhóm <45 tuổi (trước tiền mãn kinh), nhóm 45 - 60 tuổi(nhóm mãn kinh) vànhóm tuổi trên 60(nhóm tuổi già)

- Giới: gồm nam, nữ

- Số lượng thuốc: Số đơn vị thuốc (ví dụ viên) được sử dụng

- Số ngày sử dụng: Số ngày uống hết các thuốc theo loại có trong đơn

- Số loại thuốc: Số loại thuốc có trong cùng một đơn thuốc

- Chẩn đoán: Các chẩn đoán theo loại thoái hóa khớp

- Nhóm thuốc được sử dụng: Phân loại các nhóm thuốc được sử dụng theo hướngdẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp (Ban hành kèm theo Quyết định số

Nhóm thuốc tác dụng nhanh:

+ Nhóm thuốc giảm đau: các thuốc thuộc nhóm paracetamol

+ Nhóm thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS): Bao gồm các thuốc nhưetoricoxia, celecoxib, meloxicam, diclofenac, piroxicam…

+ Nhóm thuốc bôi ngoài da: gồm các loại như gel voltaren, emugel…

+ Nhóm thuốc corticosteroid

+ Nhóm thuốc đường tiêm nội khớp: gồm các loại như hydrocortison acetat, các chếphẩm chậm, acid hyaluronic…

Nhóm thuốc tác dụng chậm:

Gồm các loại thuốc như piascledine, glucosamine sulfate, diacerein, …

- Lời dặn: giá trị có hoặc không (có khi bác sĩ điều trị có căn dặn tái khám hoặc giáodục sức khỏe)

- Tương tác thuốc có trong đơn: Đơn thuốc có bất kỳ 2 loại thuốc tương tác vớinhau, được xác định bằng phần mềm tra cứu tương tác thuốc DRUG INTERACTIONS

và website tra cứu tương tác thuốc MEDSCAPE [50] kết hợp việc tra cứu Dược thư Quốcgia

- Thuốc có kháng sinh: giá trị có và không (trong đơn thuốc có bất kỳ loại thuốckháng sinh nào)

- Mức độ tương tác thuốc có trong đơn

2.2.5 Tổ chức thực hiện nghiên cứu

Trước khi tiến hành vào thu thập số liệu, chúng tôi phải làm đơn và được sự đồng ýchấp thuận của giám đốc bệnh viện Sài Gòn ITO về đối tượng và phương pháp nghiêncứu Sau khi được chấp thuận, chúng tôi làm việc trực tiếp với phòng IT để được cungcấp số liệu đơn thuốc từ hệ thống máy tính của bệnh viện, đồng thời truy xuất dữ liệudưới dạng bảng số liệu trên phần mềm excel, quá trình này được thực hiện bởi chuyênviên công nghệ thông tin của bệnh viện

2.3 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU

Dữ liệu được trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện và quản lý bằng ACESS,Excel và phân tích bằng phần mềm Stata phiên bản 13.0

Về quản lý dữ liệu: Các dữ liệu sau khi được trích xuất được kiểm tra và 100% đạtchuẩn Việc trích xuất, quản lý và phân tích được thực hiện bởi các chuyên viên côngnghệ thông tin của bệnh viện.

Mô tả mối liên quan giữa một số yếu tố liên quan bằng test χ2, OR, phân tích hồiquy đa biến, giá trị p chọn ngưỡng p < 0,05

Thống kê mô tả: tần số, tỷ lệ phần trăm đối với biến số định tính nếu phân phối bìnhthường sử dụng trung bình ± độ lệch chuẩn, nếu phân phối không bình thường thì mô tả

là trung vị và khoảng tứ phân vị

2.4 CƠ SỞ DŨ LIỆU TRA CỨU TƯƠNG TÁC THUỐC

Phần mềm sử dụng phân tích tương tác thuốc: Medscape

-Thư viện Y học Medscape doWebMD cung cấp là nguồn tham khảo đầu bảng về Yhọc được phần lớn các bác sỹ, sinh viên Y khoa, điều dưỡng và các chuyên gia Y tế khác

sử dụng để tra cứu các thông tin lâm sàng

- Medscape được đánh giá là một trong những ứng dụng y tế và chăm sóc sức khỏetốt nhất trên 2 hệ điều hành Android và iOS mà bạn nên cài đặt cho thiết bị di động củamình Bạn có thể ruy cập các thông tin liên quan đến y tế cũng như các tin tức thời sự liênquan đến y tế và thuốc men Những tin tức y tế nổi bật mà bạn có thể xem như hội nghị y

tế, các bài báo y tế, tin tức kinh doanh, lời khuyên của bác sĩ

- Medscape còn cung cấp đến bạn các đào tạo về y tế, thoải mái lựa chọn các hoạtđộng CME/CE trong 32 khu vực chuyên khoa, tìm kiếm toàn bộ sưu tập từ các hoạt độngCME/CE ngay trong ứng dụng

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Quyền và lợi ích của các Bác sỹ trực tiếp kê đơn hay bệnh nhân được đảm bảotheo đúng quy định hiện hành của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

- Thông tin đối tượng được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.Trong trường hợp cần lấy rõ thông tin chi tiết hay cần khảo sát hồ sơ bệnh án vì mục đíchliên quan đến nội dung nghiên cứu chúng tôi cam kết sẽ trình bày lý do và phải được sựđồng ý của Giám đốc Bệnh viện

- Khi phát hiện đơn thuốc có bất lợi, không an toàn cho đối tượng nghiên cứu cầntiến hành khắc phục, tư vấn và điều trị cho người bệnh chúng tôi sẽ phản hồi cho bộ phậnchức năng của Bệnh viện

- Nghiên cứu này đã được sự chấp thuận của lãnh đạo bệnh viện Sài Gòn ITO

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi của người bệnh

< 38 tuổi 38-45 tuổi 45-<60 tuổi >= 60 tuổi0

102030405060708090100

Bảng 3.2 Phân loại chẩn đoán thoái hóa khớp gối của người bệnh (n=209 người)

Chủ yếu người bệnh điều trị thoái hóa khớp một bên với 74,2%

Bảng 3.3 Phân loại thoái hóa khớp gối theo bệnh lý khác kèm theo (n=209 người)

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú là 16,4%; ngoại trú là 83,6%.

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị thoái hóa khớp

Bảng 3.5 Tỷ lệ các nhóm thuốc được kê trong đơn (n=1.046 lượt kê)

Biểu đồ 3.3 Các nhóm thuốc được kê

Bảng 3.6 Tỷ lệ số thuốc có trong đơn (n=209 đơn)

Bảng 3.7 Số thuốc trung bình trong mỗi đơn thuốc được kê (n=209 đơn)

Số thuốc trung bình có trong một đơn thuốc là 5,0±1,5 thuốc

Bảng 3.8 Số thuốc trung bình trong đơn theo nhóm bệnh lý (n=209 đơn)

Số thuốc 1 thuốc 2-3 thuốc 4-5 thuốc ≥ 6 thuốc χ

2; p

χ2

=23,8p<0,001

Bảng 3.9 Tỷ lệ đường dùng thuốc có trong đơn thuốc được kê

Chủ yếu các thuốc được sử dụng dùng đường uống với 90,8%; đường tiêm 6,1% vàđường ngoài da 3,1%,