Nghiên cứu giải pháp gắn thông tin vùng hình ảnh region of interest trong ảnh y tế vào chuẩn tài liệu HL7 CDA và ứng dụng hiển thị thông tin lâm sàng trên smartphone

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài "Nghiên cứu giải pháp gắn thông tin vùng hình ảnh Region Of Interest trong ảnh Y tế vào chuẩn tài liệu HL7 CDA và ứng dụng hiển thị thông tin lâm sàn

LUẬN VĂN THẠC SĨ: KHOA HỌC MÁY TÍNH

Thái Nguyên, tháng 6 năm 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài "Nghiên cứu giải pháp gắn thông tin vùng hình

ảnh Region Of Interest trong ảnh Y tế vào chuẩn tài liệu HL7 CDA và ứng dụng hiển thị thông tin lâm sàng trên Smartphone" là công trình nghiên cứu

được tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn khoa học

Các kết quả nghiên cứu và kết quả thử nghiệm nêu trong luận văn làtrung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ tài liệu nào khác Trongphần kiến thức chung, nghiên cứu giải thuật áp dụng tôi có tham khảo ở một sốtài liệu và đã có trích dẫn đúng và đầy đủ

Học viên

Phạm Thị Thắm

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN .

ii DANH MỤC CÁC CHỮVIẾT TẮT v DANH MỤC CÁC HÌNH vi MỞĐẦU 1

1 Lý do chọn đề tài 1

2 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 2

2.1 Đối tượng nghiên cứu 2

2.2 Phạm vi nghiên cứu 2

3 Phương pháp nghiên cứu 2

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 3

CHƯƠNG 1: CHUẨN TÀI LIỆU LÂM SÀNG (CDA) 3

1.1 Giới thiệu chung 3

1.2 Mục đích ý nghĩa chuẩn tài liệu CDA 4

1.3 Các tính chất của một tài liệu CDA 5

1.4 Cấu trúc chuẩn tài liệu CDA 6

1.5 Mô hình tham chiếu dữ liệu - HL7 Reference Information Model (RIM) 9 1.6 Một số khái niệm quan trọng trong sử dụng mô hình 9

1.6.1 HL7 V3 Data Types 9

1.6.2 Nhóm từ vựng – HL7 Vocbulary Domains 10

1.6.3 Mô hình để sinh một tài liệu CDA 10

1.7 Ảnh y tế và vai trò của việc sử dụng ảnh y tế trong chẩn đoán bệnh 12

1.7.1 Giới thiệu chung về ảnh y tế 12

1.7.2 Vai trò của việc sử dụng ảnh y tế trong chẩn đoán bệnh 14

1.8 Vùng hình ảnh đặc biệt (ROI) 15

1.9 Quy trình trao đổi tài liệu lâm sàng 16

CHƯƠNG 2 20

2.2.1 Tag - ObservationMedia .

22 2.2.2 Tag - RenderMultiMedia 22

2.2.3 Tag - RegionOfInterest 23

2.3 Lấy thông tin về hình ảnh 24

2.4 Lấy thông tin về vùng ROI trên ảnh 25

2.4.1 Các bước thực hiện .

25 2.4.2 Giải thuật áp dụng 27

2.4.2.1 Giải thuật Contour Tracing

27 2.4.2.2 Giải thuật Douglas–Peucker chuyển một biên về dạng Polygon

35 2.5 Giải thuật chuyển đổi thông tin một Polygon sang dạng tương thích với kiểu biểu diễn thông tin trong tài liệu CDA 38

CHƯƠNG 3: CÀI ĐẶT VÀ KIỂM TRA KẾT QUẢ

40 3.1 Các bước cài đặt 40

3.1.1 Lấy thông tin vùng ảnh ROI .

40 3.1.2 Nhúng thông tin vào tài liệu CDA 41

3.1.3 Mẫu Stylesheet 51

3.2 Thiết kế Stylesheet cho việc hiển thị thông tin lâm sàng có nhúng vùng ảnh được quan tâm trên Mobile Browser 55

3.3 Kiểm tra tính hợp lệ (Validation) của tài liệu 56

3.4 Hiển thị tài liệu trên trình duyệt Mobile Browsers 57

a Trên Internet Explorer for mobile 59

b.Trên Android browser 60

c Trên Google Chrome browser for mobile 61

3.5 Một số nhận xét và kết luận: 62

KẾT LUẬN VÀ HƯỚNG PHÁT TRIỂN

63 Kết quả đạt được 63

Kiến nghị và hướng phát triển 63

PHỤLỤC 1: 64 PHỤLỤC 2: 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO 71

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Institute/ Health Level Seven l

Viện Tiêu chuẩn Quốc gia HoaKỳ

trong bệnh viện

Mô tả một vị trí vùng ảnh đượcquan tâm trong hỗ trợ chẩn đoánbệnh và giải phẫu học

DANH MỤC CÁC HÌNH

Số hiệu

Hình 3.2

Khuôn mẫu phiếu định kiểu để hiển thị tài liệu CDA có

là phương tiện liên lạc, giải trí thông thường mà còn được sử dụng làm công cụkhám và chẩn đoán bệnh khá hữu hiệu nhờ kết hợp giữa phần mềm chuyên biệt

và những tính năng phần cứng sẵn có như microphone, cảm biến chuyển động,cảm biến gia tốc, hệ thống lý tưởng cho những vùng xa xôi thiếu thiết bị y tế tiến

bộ và những chuyên gia y tế lành nghề Bằng cách sử dụng máy quay phim trongđiện thoại di động bình thường để thu thập dữ liệu từ bệnh nhân và truyền dữliệu cho các chuyên gia ở một nơi khác phân tích và chẩn đoán Điện thoại diđộng có thể được sử dụng để nhận và truyền các hình ảnh của các vết thương vàchỗ phát bang từ nơi khác điểm chẩn đoán Tạo ra một vai trò mới đầy triển vọngtrong việc chăm sóc y tế từ xa (telemedicine) – là cách sử dụng công nghệ viễnthông để cung cấp việc khám bệnh và chăm sóc bệnh nhân khi bác sỹ và bệnhnhân cách xa nhau hàng ngàn dặm

Do đó đề tài này đi sâu vào "Nghiên cứu giải pháp gắn thông tin vùng

hình ảnh Region Of Interest trong ảnh Y tế vào chuẩn tài liệu HL7 CDA và ứng dụng hiển thị thông tin lâm sàng trên Smartphone" dùng trong y học và đề

xuất ứng giải pháp sử dụng chuẩn để trao đổi thông tin giữa cơ sở y tế và bác sỹ,giữa bác sỹ với bác sỹ thông qua môi trường Internet trên thiết bị điện thoại diđộng Smartphone

Sử dụng giải pháp này, người bác sỹ có thể dễ dàng gửi thông tin lâm sàng,hình ảnh chụp và vùng hình ảnh đặc biệt Regions Of Interest (ROIs) đến ngườinhận Khi nhận được tài liệu, bác sỹ có thể xem nội dung thông tin tài liệu, hìnhảnh gửi kèm và vùng hình ảnh Regions Of Interest trên điện thoại Smartphonethông qua trình duyệt Moblie Browser mà không cần phải dùng đến bất kỳ mộtứng dụng chuyên nghiệp nào

2 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

+ Chuẩn tài liệu lâm sàng HL7 CDA Release 2

+ Một thuật toán tìm biên để lấy thông tin vùng ROIs trên ảnh y tế

+ Giải pháp hiển thị ảnh và vùng ROIs theo phương pháp Overlap trên nềnWeb

+ Ngôn ngữ EXtensible Stylesheet Language, Java Scrip và Java

2.2 Phạm vi nghiên cứu

+ Lý thuyết:

- Nghiên cứu cấu trúc tài liệu lâm sàng CDA R2

- Thuật toán Contour Tracing trong trích chọn thông tin vùng biên

- Thuật toán Douglas–Peucker trong việc chuyển đổi một biên về dạng một polygon.

+ Thực nghiệm:

- Thiết kế một tài liệu lâm sàng dựa trên chuẩn CDA

- Thiết kế một Stylesheet để hiển thị thông tin tài liệu lâm sàng trên Mobile Browser.

- Cài đặt 2 thuật toán trên để lấy thông tin và đưa vào hiển thị cùng với tài liệu trên trình duyệt.

- Kiểm tra tính hợp lệ (Validation) của tài liệu sau khi được thiết kế

- Kiểm tra kết quả hiển thị trên các trình duyệt Web và Mobile phổ biến hiện nay.

3 Phương pháp nghiên cứu.

- Phương pháp nghiên cứu khoa học và suy luận logic.

- Phương pháp nghiên cứu mô tả, giải thích, giải pháp.

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài.

và thấp, có thể dễ dàng trao đổi thông tin của người bệnh với các chuyên gia vàxin ý kiến chuyên gia trong việc chẩn đoán bệnh

Cấu trúc của đề tài:

Luận văn bao gồm 70 trang với 3 chương và 2 bảng phụ lục Cụ thể:

Chương 1: Chuẩn tài liệu lâm sàng

Chương 2: Gắn hình ảnh y tế và hình ảnh vùng ROI vào một tài liệu CDA.Chương 3: Cài đặt và kiểm tra kết quả

CHƯƠNG 1: CHUẨN TÀI LIỆU LÂM SÀNG (CDA)

1.1 Giới thiệu chung

Chuẩn tài liệu lâm sàng - HL7 Clinical Document Architecture (CDA) làchuẩn tài liệu có cấu trúc Thông qua chuẩn tài liệu này, sẽ chỉ rõ cho cơ quanquản lý, các cơ sở y tế, các nhà thiết kế phần mềm, phần cứng về tính cấu trúc

"Stucture" và tính ngữ nghĩa "Semantic" của một tài liệu lâm sàng Với mục đích

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

hỗ trợ việc trao đổi thông tin giữa các cơ sở y tế, các tổ chức cơ quan liên quanđược thuận tiện và chính xác trên môi trường truyền thông rất đa dạng và phongphú hiện nay

Phiên bản CDA Release 1 hay còn gọi (ANSI/HL7 CDA R1.0), đượcthông qua và công nhận là chuẩn Quốc tế vào tháng 11 năm 2000 Phiên bảnCDA Release 2 (CDA R2) được thông qua tháng 05 năm 2005 bởi AmericanNational Standards Institute/ Health Level Seven International (ANSI/HL7) [4].Với sự tân tiến về thiết kế của phiên bản CDA R2, cùng với việc cập nhật cáckiểu dữ liệu (Data type), loại bỏ, bổ sung một số thuộc tính (Header Attribute vàSection Attribute), sự gắn kết chặt chẽ với mô hình HL7 Reference InformationModel (RIM) trong quá trình phát sinh và hình thành tài liệu, sự cho phép thamchiếu và sử dụng các bộ mã tương thích với chuẩn của HL7 (như: chuẩn LOINC,chuẩn SMOMED-CT và ICD 10), sự thay đổi các từ vựng trong nhóm CNE(Code No Extended) và việc bổ sung nhóm từ vựng trong CNE từ nhóm CWE(Code With Extended) đã làm cho CDA R2 có những tính năng mạnh hơn rấtnhiều so với phiên bản trước và đồng thời tính ngữ nghĩa trong tài liệu lâm sàng

đã được thể hiện một cách rõ nét hơn Trong khuôn khổ cuốn sách này chúng tôi

sẽ tập trung giới thiệu về chuẩn tài liệu lâm sàng CDA R2 và trong phần trìnhbày chúng tôi sử dụng thuật ngữ CDA để chỉ tài liệu CDA R2 thay cho việc ghiđầy đủ tên tài liệu Bên cạnh đó các kiến thức được đề cập có sẽ liên quan tới: tàiliệu XML, thiết kế Style Sheet, chuẩn LOINC, chuẩn mã định danh OIDs, chuẩnSNOMED CT, chuẩn ICD 10, chuẩn giao thức truyền tin LLP (Lower LayerProtocol) và các kỹ thuật lập trình JAVA hỗ trợ xử lý tài liệu XML nói chung và

kỹ thuật xử lý cho tài liệu CDA nói riêng

1.2 Mục đích ý nghĩa chuẩn tài liệu CDA

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

- Đưa ra quy định trong việc trao đổi thông tin chăm sóc sức khỏe

- Mang lại hiệu quả trong việc triển khai các hệ thống mang tính liênthông, có sự trao đổi và chia sẻ thông tin giữa các hệ thống khác nhau trên phạm

- Cung cấp một thiết kế hợp lý cho mọi ứng dụng

- Cho phép ghi lại những thông tin nhằm đáp ứng nhu cầu và các quy địnhtrong việc giám sát và quản lý thông tin trong tài liệu

1.3 Các tính chất của một tài liệu CDA

- Một tài liệu lâm sàng được thiết kế dựa trên chuẩn tài liệu CDA sẽ có 6tính chất sau: [1]

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

- Tính bền: Một tài liệu CDA tiếp tục lưu trữ và được bảo tồn trongtrạng thái nguyên vẹn về cấu trúc và ngữ nghĩa, trong khoảng thời gian đáp ứngcác yêu cầu truy vốn thông tin từ phía người sử dụng và khai thác tài liệu

- Tính quản lý: Một tài liệu lâm sàng cần phải được duy trì, cập nhật,bảo đảm tính an toàn, an ninh và toàn vẹn bởi một tổ chức cơ quan có thẩmquyền

- Tính xác thực: Một tài liệu lâm sàng là sự tập hợp các thông tin mà cóthể dùng để chứng thực tính pháp lý

- Tính bối cảnh: Một tài liệu lâm sàng cần phải chứng minh được bốicảnh với nội dung của nó

- Tính đủ: Tính toàn vẹn và đầy đủ của tài liệu được áp dụng cho toàn

bộ tài liệu CDA, không phải chỉ áp dụng cho riêng từng phần của tài liệu

- Tính dễ đọc: Tài liệu CDA lưu trữ thông tin thông qua cấu trúc vốn cócủa tài liệu, tuy nhiên phải thỏa mãn tính chất dễ dàng đọc được đối với ngườinhận Tính chất này được thể hiện cụ thể hơn ở chỗ: Tài liệu CDA sẽ dễ dàng

mở, và hiển thị nội dung cho người nhận thông qua các trình duyệt Web

1.4 Cấu trúc chuẩn tài liệu CDA

Một tài liệu CDA có thể chia một cách logic ra làm 2 phần:

+ Phần tiêu đề (header) nằm giữa thẻ <ClinicalDocument> và thẻ

<structuredBody>, và nó được sử dụng để xác định và cung cấp thông tin để xácthực, thông tin về encounter, bệnh nhân, và các nhà cung cấp có liên quan

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

+ Phần thân (Body) có thể dùng 2 kiểu khuôn dạng để lưu trữ: Dạng vănbản có định dạng <StructuredBody> hoặc văn bản không định dạng

<NonXMLBody> để lưu trữ nội dung chính của tài liệu cần trao đổi Cấu trúc tàiliệu CDA được mô tả trong Hình 1.1, bao gồm các phần: thuộc tính, chủ thể,thực thể và quan hệ giữa các thực thể

Hình 1.1: Cấu trúc tài liệu CDA [5]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

1.5 Mô hình tham chiếu dữ liệu - HL7 Reference Information Model (RIM)

Tài liệu CDA được sinh ra dựa trên mô hình HL7 RIM, phiên bản 2.07.Theo phiên bản này trong RIM có các vấn đề chính sau: Kiến trúc RIM gồm có 6thành phần cơ bản gọi là Six back-bones: Act, Participation, Entity, Role,ActRelationship, and RoleLink

- Act: Sự kiện kích hoạt để sinh các Section trong tài liệu, được nhận từcác trình ứng dụng trong các cơ sở y tế

Ví dụ: Bệnh nhân nhập viện, xuất viện, in phiếu lĩnh thuốc…

- Participation: Thông tin về các tác nhân tham gia khởi động sự kiện

Ví dụ: Ai là người thực hiện sự kiện, thời gian bắt đầu, thời gian kếtthúc…

- Entity : Mô tả người thực hiện hoặc các thực thể, bao gồm cả các cơquan tổ chức, gây phát sinh sự kiện

- Role: Mô tả các hành vi và hoạt động liên quan đến các sự kiện

- ActRelationship: Mô tả các quan hệ giữa các sự kiện

- RoleLink: Mô tả tính Phụ thuôc giữa hai hành vi(Roles)

1.6 Một số khái niệm quan trọng trong sử dụng mô hình

1.6.1 HL7 V3 Data Types

Mỗi mẩu tin(Data element) trong tài liệu CDA phải được quy về một kiểu

dữ liệu xác định, kiểu dữ liệu đẫ xác định tính ngữ nghĩa và các giá trị có thể gáncho một data element Bên cạnh đó kiểu dữ liệu cũng chỉ ra định dạng chủ dữliệu cho các thuộc tính trong mô hình RIM Đã có nhiều phiên bản về kiểu dữliệu HL7 định nghĩa thông qua nhưng đối với CDA chỉ sử dụng phiên bản HL7V3 Data Types

1.6.2 Nhóm từ vựng – HL7 Vocbulary Domains

Từ vựng được dùng trong tài liệu CDA là nhóm các giá trị đã đượcHL7 mã hóa và được dùng để chỉ định các thành phần(components) của CDA.Trong các mã được phép sử dụng trong tài liệu thì ngoài các bảng mã đã đượcHL7 quy định thì các mã khác cũng có thể sử dụng để mã hóa, tuy nhiên một yêucầu rất quan trọng là các mã này phải được nhận biết qua HL7 Các bảng mãkhác có thể dùng hiện nay là: LOINC và SMOMED, ICD Ví dụ cho việc sửdụng từ vựng để mã hóa tài liệu trong CDA:

- Khi tài liệu CDA gốc được bổ sung thông tin thì thuộc tínhrelatedDocument.TypeCode sẽ được gán giá trị “APND” –là mã từ vựng củaHL7(append)

- Khi tài liệu CDA thay thế phần thông tin gốc thì thuộc tínhrelatedDocument.typeCode sẽ được gán giá trị “RPLC” – là mã từ vựng củaHL7(replace)

- Khi tài liệu CDA được thiết kế để trao đổi thông tin gốc thì thuộc tínhrelatedDocument.typeCode sẽ được gán giá trị “ XFRM”- là mã từ vựngHL7(transform)

1.6.3 Mô hình để sinh một tài liệu CDA

Mô hình chung tạo tài liệu

Một tài liệu CDA được sinh ra từ một cơ sở dự liệu y tế (có thể từ hệHIS, HER.MR hoặc từ một trung tâp tích hợp dữ liệu y tế- BioBank) được thựchiện qua sơ đồ 1.2

Hệ thống trao đổi tài sử dụng chuẩn tài liệu lâm sàng cần có các module

Phía người gửi:

- CDA generator (Chương trình sinh tài liệu CDA, quá trình sinh tàiliệu được thể hiện qua sơ đồ hình 1.2)

- CDA regtstration ( Chương trình theo dõi quản lí việc sinh và quátrình trao đổi tài liệu CDA)

- CDA repository (Chương trình hỗ trợ quản lý kho tài liệu CDA)Phía người nhận :

- CDA extractor (Chương trình hỗ trợ trích rút các mẩu tin trong tàiliệu CDA, để cập nhập thông tin cho các hệ thông quản lý khác)

CDA

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ sinh tài liệu CDA [4]

1.7 Ảnh y tế và vai trò của việc sử dụng ảnh y tế trong chẩn đoán bệnh

1.7.1 Giới thiệu chung về ảnh y tế

Để chẩn đoán xác định bệnh trong y học phải dựa vào các yếu tố dịch tễ,lâm sàng và cận lâm sàng Trong cận lâm sàng thì có chẩn đoán xét nghiệm vàchẩn đoán hình ảnh, hiện nay ứng dụng công nghệ thông tin chẩn đoán hình ảnh

từ các trang thiết bị công nghệ cao được hỗ trợ bởi các phần mềm tin học làkhông thể thiếu nhằm chẩn đoán bệnh chính xác hơn

Hiện nay, những tiến bộ vượt bậc trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh – mộtngành ứng dụng khoa học kỹ thuật nhằm khám phá các cấu trúc của cơ thể conngười, được thể hiện bằng những hình ảnh theo qui ước, đã giúp cho các thầythuốc lâm sàng chẩn đoán sớm và có tính chất xác định nhiều bệnh để từ đó đưa

ra phương pháp chữa trị hay phương pháp phẫu thuật hiệu quả nhất Tiền thâncủa ngành Chẩn đoán hình ảnh, ban đầu chỉ có xquang (Radiology) ra đời năm

1895, sau đó cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ đặc biệt là côngnghệ thông tin, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới bao gồm: Siêu âm,chụp cắt lớp vi tính (CT: Computed Tomography), chụp cộng hưởng từ (MRI:Magnetic Resonance Imagin), hình ảnh chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MagneticResonance Imaging-mrl) đã xuất hiện và phát triển tạo nên sự bùng nổ về kỹthuật hình ảnh

Ảnh y tế là kỹ thuật được sử dụng để tạo ra hình ảnh của cơ thể con ngườicho mục đích lâm sàng, chẳng hạn như: chẩn đoán và nghiên cứu Ngày nay, xử

lý ảnh y tế có một vai trò rất quan trọng trong việc giúp các bác sĩ phát hiện các

mô bất thường trong cơ thể con người, và sau đó hỗ trợ bác sĩ trong việc chẩnđoán Hơn nữa, nó cũng cần thiết cho các bác sĩ trong nghiên cứu và giáo dục y

tế Có nhiều kiểu ảnh y tế, chẳng hạn như: chụp cắt lớp vi tính (CT), X-quang,chụp cộng hưởng từ (MRI), và y học hạt nhân và siêu âm Để xử lý các hình ảnhnày, người dùng cần có một ứng dụng chuyên nghiệp tương thích với mỗi kiểuhình ảnh.

Các hình ảnh y tế là rất quan trọng cho việc phân tích và chẩn đoán Chiếtxuất đường viền là thủ tục quan trọng, bởi vì kết quả đầu ra của thủ tục này lànhững thông tin cần thiết cho các bác sĩ để đo cấu trúc giải phẫu, nhận dạng cácvùng bất thường trên hình ảnh, và tìm ra hình dạng của khối u Do đó, đã cónhiều nghiên cứu được thực hiện và triển khai trên toàn thế giới

Ví dụ, khi sử dụng Google để tìm kiếm với từ khóa "contour algorithm" +

"Medical image", ("thuật toán đường viền” + "hình ảnh y tế", chúng tôi nhậnđược khoảng hơn 248.000 kết quả vào tháng 04, năm 2015 (Hình 2.2)

Hình 1.3: Các kết quả tìm kiếm của Google, tháng 04 – 2015

1.7.2 Vai trò của việc sử dụng ảnh y tế trong chẩn đoán bệnh

Chẩn đoán hình ảnh đã góp phần quan trọng nâng cao tính chính xác, kịpthời và hiệu quả cao trong chẩn đoán bệnh Như dựa trên hình ảnh siêu âm,người thầy thuốc có thể đo được tương đối chính xác kích thước các tạng đặctrong ổ bụng (gan, lách, thận, tuỵ, ) và phát hiện các khối bất thường nếu có

Từ hình ảnh siêu âm tim có thể xác định cấu trúc, kích thước các buồng tim, vantim và các mạch máu lớn Trong sản khoa, siêu âm giúp xác định và theo dõi sựphát triển của thai nhi trong bụng mẹ; hình ảnh CT Scanner giúp thầy thuốc xácđịnh được một số bệnh lý ở sọ não, đặc biệt là xác định máu tụ nội sọ, khối unão; chụp cộng hưởng từ hạt nhân xác định chính xác hơn các hình thái và cáckhối bất thường trong cơ thể (nếu có)

Trong các lĩnh vực trao đổi thông tin lâm sàng và hình ảnh y tế, PACS(Picture Archiving and Communication System - Hệ thống lưu trữ và truyềnhình ảnh) là một chương trình chuyên nghiệp nổi tiếng Nó là một công nghệ ảnh

y tế có nhiều lợi ích như: không bị mất ảnh, sẵn có hình ảnh trước đó và so sánh,sẵn có báo cáo kèm hình ảnh, vv [1] PACS sử dụng chuẩn DICOM (DigitalImaging and Communications in Medicine) để lưu trữ và truyền hình ảnh Đây làmột tiêu chuẩn để xử lý, lưu trữ, in ấn, và gửi các thông tin hình ảnh y tế, baogồm các định nghĩa khuôn dạng tập tin và giao thức truyền thông mạng Ngoài

ra, DICOM cho phép tích hợp cả máy quét, máy chủ, máy trạm, máy in, và phầncứng mạng từ nhiều nhà sản xuất vào PACS [1] Vì vậy, khi sử dụng PACS mộtngười gửi có thể dễ dàng truyền tải bất kỳ báo cáo và hình ảnh số hóa nào, vàhiện nay nó đã được triển khai rộng rãi trong các bệnh viện

Tuy nhiên, không phải tất cả các bệnh viện có đủ khả năng để đầu tư các

hệ thống này do hạn chế về tài chính và cơ sở hạ tầng, ví dụ như: các bệnh việnnông thôn hoặc bệnh viện ở các nước đang phát triển Trong các nước đang pháttriển như Việt Nam chẳng hạn, có hơn 1.000 bệnh viện, bao gồm toàn bộ cácbệnh viện đa khoa hoặc bệnh viện chuyên ngành cấp quốc gia, bệnh viện tỉnh,bệnh viện huyện, trung tâm y tế và bệnh viện tư nhân Nhưng PACS chỉ mớiđược triển khai chỉ ở ba bệnh viện (bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Nhi và bệnhviện Chợ Rẫy) [5]

Do đó việc nghiên cứu làm thế nào để hỗ trợ các nhà cung cấp dịch vụchăm sóc sức khỏe nhưng không có một chương trình chuyên nghiệp để trao đổi,hiển thị tài liệu lâm sàng và hình dạng của các vùng ảnh được quan tâm trên cácthiết bị di động sử dụng trình duyệt web là việc làm rất cần thiết

Việc đánh dấu các vùng ảnh ROI và dùng chúng trong việc trao đổi thôngtin khám chữa bệnh có một vai trò rất quan trọng Một trong những minh chứngcho sự quan tâm tới vùng ảnh này của các nhà nghiên cứu, cũng nhưng ứng dụngcủa ROI được chung tôi kiểm nghiệm qua trình tìm kiếm Google Với từ khoá

h t t p : / / www l r c - t nu e d u v n /

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

"Region Of Interest" + "Medical Image" trong thời gian 0,62 giây đã cho204.000 kết quả liên quan - kết quả search ngày 16/04/2015

Sau đây là một ví dụ minh hoạ cho hình ảnh ROI được thể hiện trên phầnmềm chuyên dụng 3D-Doctor

Hình 1.4: Hình ảnh ROI hiển thị trên phần mềm chuyên dụng 3D-Doctor

1.9 Quy trình trao đổi tài liệu lâm sàng.

Sơ đồ 1.5 mô tả quy trình làm việc để trao đổi các tài liệu lâm sàng vànhúng vùng ảnh được quan tâm giữa một bác sĩ gửi và bác sĩ nhận, áp dụngphương pháp tích hợp và sử dụng một giao thức truyền thông chuyên nghiệp

R I

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

Phía người gửi:

Bước 1: Sinh tài liệu CDA thông một trình ứng dụng CDA generator.Thực hiện bước sinh tài liệu này cần có sự tham gia của 02 modules: Hộ trợ quảntrị và kết nối dữ liệu và module quản trị CDA template Tuy nhiên trong quátrình thao tác người dùng được phần trình CDA generator hỗ trợ tự động các kếtnối và giao tiếp với 02 modules này

Bước 2: Trước khi tài liệu CDA được gửi đi thì ID của tài liệu CDA phảiđược đăng ký và lưu trữ bởi modules CDA Reg/Rep (CDA registration andRepository)

Bước 3: Gửi CDA đến người nhận thông qua các thức gửi file được cungcấp miễm phí trên Internet Ví dụ: email, FTP, truyền file qua trình chat …

CDA

repository DB

Receiver

Sơ đồ 1.5 Quan hệ giữa các module trong tài liệu CDA [1]

- Về phía gửi, khi các bác sĩ đã thực hiện xong ba bước đầu tiên bằngcách sử dụng các công cụ xử lý ảnh và khởi chạy trình sinh CDA, bác sĩ sẽ lấytài liệu CDA và phiếu định kiểu XSLT tương ứng và sẽ gửi các tài liệu này chobác sĩ nhận dùng bất kỳ-sơ đồ giao vận truyền thông tiêu chuẩn nào, chẳng hạnnhư IHE XDR, XDM [12].

- Điều này cho phép các bệnh nhân sử dụng phương tiện mang tin vật lý

để chứa các tài liệu y tế Điều này cũng cho phép sử dụng các email từ người nàysang người khác để truyền tải các tài liệu y tế Ở đầu tiếp nhận, khi các bác sĩnhận tài liệu chuyển qua, ví dụ email, bác sĩ chỉ cần tải chúng vào cùng một thưmục và sau đó có thể duyệt xem các tài liệu CDA bằng cách sử dụng một trìnhduyệt web ưa thích

- Trong trường hợp của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế không

có một giao thức truyền tin chuyên nghiệp, người gửi có thể gửi văn bản nàybằng email hoặc sử dụng giao thức XMD Hình 3.10 cho thấy quy trình làm việc

để trao đổi tài liệu giữa một bác sĩ gửi và bác sĩ nhận sử dụng email Có nămbước cần thiết với bác sĩ gửi và ba bước với bác sĩ tiếp nhận

- Khi bác sĩ đã hoàn thành việc thực hiện ba bước đầu tiên, tương tự nhưtrao đổi các tài liệu lâm sàng thông qua giao thức chuyển giao, Bác sĩ sẽ lấy tàiliệu CDA và phiếu định kiểu XSLT tương ứng Người gửi cần phải thực hiệnthêm hai bước đơn giản: (4) soạn một email mới và gửi kèm các tài liệu và hìnhảnh y tế để gửi email; (5) gửi email đến một bác sĩ

o Lưu vào một kho lưu trữ thông qua Module CDA reg/Rep

o Trích rút thông tin lưu vào một cơ sở dữ liệu y học khác – sửdụng trình CDA extractor

- Ở đầu tiếp nhận, khi bác sĩ nhận tài liệu qua email, chỉ cần tải về và lưutrữ chúng vào cùng một thư mục, (giải nén các tập tin đính kèm, nếu cần thiết)

và sau đó có thể duyệt xem các tài liệu CDA bằng cách sử dụng một trình duyệtweb ưa thích

Như vậy, cần thiết thêm 2 bước mà một bác sĩ gửi phải thực hiện khi sosánh quy trình công việc trao đổi tài liệu CDA từ người gửi đến người nhậnthông qua email với gửi qua giao thức truyền tải Nhưng những bước này đơngiản bởi vì hầu hết người sử dụng biết cách tạo và đính kèm tập tin vào mộtemail Hơn nữa, dịch vụ email miễn phí cho tất cả mọi người và tài khoản códung lượng đủ lớn để đính kèm tài liệu CDA, chẳng hạn như: Gmail, YahooMail, Hot Mail, vv Hơn nữa, nếu người dùng đăng ký các dịch vụ 3G, 4G,email có thể được kiểm tra và thông báo đến người nhận bất cứ lúc nào và bất cứnơi nào, nếu có điện thoại thông minh Vì vậy, chúng tôi nghĩ rằng trao đổi cáctài liệu CDA qua email là chấp nhận được

GẮN HÌNH ẢNH Y TẾ VÀ HÌNH ẢNH VÙNG ROI VÀO MỘT TÀI LIỆU CDA

2.1 Mô hình và các bước thực hiện khi gắn hình ảnh y tế và vùng ảnh ROI vào tài liệu CDA

Giải pháp tổng thể của mô hình hệ thống để tích hợp cho phép gắn hìnhảnh y tế và thông tin vùng hình ảnh ROI vào tài liệu CDA đã được mô tả chi tiếttrong tài liệu [5] Tuy nhiên chúng tôi xin mô tả ngắn gọn lại như trong hình 2.1

CDA templates

DB

Medical image

CDA Generator

Clinical Documents to be

sent CDA instance

Observation Class

Style sheet CDA Style sheet generator

CDA Stylesheet instance

Bước 1: Sử dụng một chức năng của mô-đun xử lý ảnh để chọn ảnh và xác

định và để chọn vùng ảnh được quan tâm (ROI) Khi ảnh và vùng ROI đã đượcchọn thì trích xuất thông tin về ảnh và thông tin về vùng hình ảnh ROI hình dạngcủa vùng này

Bước 2: Sắp thông tin nhận được theo thứ tự logic theo quy định của

chuẩn tài liệu CDA [4] bằng cách áp dụng thuật toán chuyển đổi

Bước 3: Sử dụng Generator CDA để tạo ra tài liệu CDA; đồng thời tích

hợp thêm một tính năng cho Module này, cho phép gắn thông tin đã sắp xếpnhận được ở bước 2 vào tài liệu CDA đồng thời sinh một file CDA Stysheet vớitài liệu nhằm hiển thị thông tin trong tài liệu lâm sàng đúng theo quy định

Sau khi hoàn thành các bước này, người gửi sẽ nhận được hai tệp tin (tàiliệu CDA và CDA StyleSheet) Sử dụng cặp file này, người gửi có thể gửi đếnngười nhận bằng cách sử dụng bất kỳ phương pháp truyền thông sẵn có nào

Qua phân tích trên, cho ta thấy mô-đun xử lý ảnh đã được hỗ trợ bởi hầuhết các PACS hoặc các trình xử lý hình ảnh Y tế chuyên nghiệp khác và có thểtích hợp thêm tính năng chuyển đổi sang dạng thông tin logic phù hợp với tàiliệu CDA sẽ được thực hiện một cách dễ dàng

Đo đó, trong phần thực nghiệm chúng tôi nghiên cứu thuật toán ContourTracing và thuật toán Douglas-Peucker để thực thi cho bước 1 Đồng thời chúngtôi đề xuất một giải thuật để thực thi cho bước 2

2.2 Các Tag lưu thông tin về hình ảnh và vùng ROI trong tài liệu CDA

2.2.1 Tag - ObservationMedia

Mục này dẫn xuất từ lớp RIM Observation biểu diễn một nội dung đaphương tiện mà về mặt logic là một bộ phận của tài liệu đang xét Lớp này chỉdành cho nội dung đa phương tiện mà là một bộ phận của nội dung đã chứngthực của tài liệu Phải có một công cụ phần mềm nhận biết được các kiểuphương tiện truyền thông MIME cụ thể để biểu thị/hiển thị mộtObservationMedia được tham chiếu Thuộc tính XML "ID", kiểu XML ID, đượcthêm vào ObservationMedia trong Schema CDA Thuộc tính này sẽ dùng làmđích cho một tham chiếu <renderMultiMedia> Tất cả các giá trị của thuộc tínhkiểu XML ID phải là duy nhất trong tài liệu

2.2.2 Tag - RenderMultiMedia

Phần tử CDA <renderMultiMedia> tham chiếu đến nội dung đa phươngtiện bên ngoài, mà là một phần không tách rời của một tài liệu, và là một phầncủa nội dung chứng thực được (attestable) của tài liệu, và dùng để chỉ rõ địađiểm nơi nội dung đa phương tiện tham chiếu sẽ được hiển thị Phần tử

<renderMultiMedia> có một tùy chọn <caption>, và chứa một thuộc tính bắtbuộc là referencedObject, mà giá trị của nó phải trùng với (các) giá trị XML IDcủa các mục CDA ObservationMedia hoặc RegionOfInterest CDA trong cùng tàiliệu Khi một nội dung đa phương tiện được tích hợp vào một tài liệu lâm sàng

và một phần nội dung attestable của tài liệu, thì phải sử dụng mục CDAObservationMedia, vì sẽ được tham chiếu bởi phần tử <renderMultiMedia>trong khối tường thuật

Mục <renderMultiMedia> mục được sử dụng để biểu thị hình ảnh trọn vẹnkhi một tài liệu CDA được duyệt bởi một trình duyệt web.

2.2.3 Tag - RegionOfInterest

Mục RegionOfInterest là dẫn xuất từ lớp RIM Observation, biểu diễn mộtvùng được quan tâm trên một hình ảnh, và vùng được quan tâm sẽ là tham chiếuđến các khu vực cụ thể trong hình ảnh Đơn vị đo của các giá trị tọa độ trongRegionOfInterest.value là các điểm ảnh, biểu diễn dưới dạng một danh sách các

số nguyên Gốc tọa độ là ở góc trên bên trái, với các giá trị X dương tiến sangbên phải và các giá trị Y dương đi xuống bên dưới Có bốn loại hình dạng cơ bản

có thể được sử dụng trong việc ghi chú: hình tròn, hình elip, điểm, và polyline

Một vòng tròn được xác định bởi hai cặp (cột, hàng), điểm đầu tiên là tâmcủa vòng tròn và điểm thứ hai là một điểm trên chu vi của vòng tròn Một hìnhelip được xác định bởi bốn cặp (cột, hàng); hai điểm đầu tiên xác định hai điểmcuối của trục chính, trong khi hai điểm thứ hai xác định hai điểm cuối của trụcnhỏ Một điểm duy nhất được ký hiệu bởi một cặp (cột, hàng); nhiều điểm được

ký hiệu mỗi điểm là một cặp (cột, hàng) Một polyline là một chuỗi các đoạnthẳng nối với nhau, các đỉnh ký hiệu là một cặp (cột, hàng); nếu đỉnh đầu tiên vàđỉnh cuối cùng là trùng nhau, thì chúng ta có một đa giác khép kín [5] Trongthực tế, các hình dạng của vùng được quan tâm trong một hình ảnh y tế là đadạng; Do đó, chúng tôi không thể trực tiếp áp dụng các thông tin vào các tài liệuCDA, vì vậy chúng tôi cần tiền xử lý các thông tin có liên quan trước khi nhúngvào CDA

Mục này được sử dụng để lưu trữ danh sách các giá trị (x, y) của các điểm

là các giá trị tọa độ vùng quan tâm của hình ảnh trọn vẹn, và chúng có thể được

sử dụng bởi các ứng dụng xử lý ảnh khác, nếu cần thiết

2.3 Lấy thông tin về hình ảnh

Để hiển thị hình ảnh trên tài liệu CDA, kiến trúc tài liệu hỗ trợ 03 giảipháp để truy xuất và hiển thị ảnh:

 Nếu file ảnh là một file được lưu trữ trong một thư mục ở trên đĩa

từ, ta thực hiện:

- Đưa thông tin của file ảnh vào lớp Tag observationMedia

- Khai báo classCode=”OBJ” với moodCode=”EVN”

- Chỉ định ID cho ảnh

- Khai báo kiểu file ảnh trong tag value

- Khai báo đường dẫn và tên file ảnh trong tag refernce

 Nếu file ảnh là một file nằm trên máy chủ, được chia sẻ qua một địa chỉ link, ta thực hiện

- Đưa thông tin của file ảnh vào lớp Tag observationMedia

- Khai báo classCode=”OBJ” với moodCode=”ELNK”

- Chỉ định ID cho ảnh

- Khai báo kiểu file ảnh trong tag value

- Khai URL ảnh trong tag refernce

 Nếu file ảnh là một file được mã hóa, ta thực hiện

- Khai báo classCode=”OBJ” với moodCode=”ELNK”

- Khái báo chuẩn Base-64 để mã hóa lần 2

- Đưa thông tin mã hóa của file ảnh vào thuộc tính giá trị của tag

@value c ủ a l ớp n o n X M L B o d y / t e x t / r e f e r e n c e / @ v a lue

Trong phạm vị nghiêm cứu của đề tài chúng tôi chỉ nghiên cứu giải phápthứ nhất, do đó thông tin chúng tôi cần lầy về một file ảnh chỉ đơn giản là kiểufile ảnh và tên của file ảnh.

2.4 Lấy thông tin về vùng ROI trên ảnh

2.4.1 Các bước thực hiện

Để lấy thông tin vùng ảnh ROI cho phần thực nghiệm chúng tôi thực hiệnqua các bước sau:

Bước 1: Lựa chọn 1 ảnh của bệnh nhân từ cơ sở dữ liệu ảnh

Bước 2: Chuyển ảnh y tế sang dạng ảnh đen trắng

Bước 3: Áp dụng thuật toán dò Contour Tracing dò tất cả các vùng biênảnh và hiển thị bằng màu xanh để người dung/bác sỹ dễ nhận biết

Bước 4: Khi bác sỹ quyết định lựa chọn một vùng ROI trên ảnh thìchương trình sẽ tự động chuyển vùng contour của vùng ảnh đó sang màu đỏ vàkhi đó thông tin của vùng ROI sẽ được lưu trữ ra 1 file text

Kết quả thực hiện bước 1, 2 và 3 được thể hiện qua hình Hình 2.2 và 2.3

Hình 2.2: Kết quả hiển hình ảnh ban đầu của một ảnh phổi

Hình 2.3: Kết quả sau khi xử lý và sau khi bác sỹ chọn vùng ROI

2.4.2 Giải thuật áp dụng

2.4.2.1 Giải thuật Contour Tracing.

Phương pháp này cũng cung cấp một thủ tục để tìm ra tất cả các điểm ảnhthành phần Khi quét một hình ảnh, từ trên xuống dưới và từ trái sang phải chomỗi dòng Khi gặp một đường viền bên trong hay bên ngoài thì gán nhãn chođường viền

Một số đặc điểm của giải thuật:

Thứ nhất: Điểm đường viền được truy cập nhiều hơn một lần do các thủtục truy tìm đường viền trên, tuy nhiên không có nhiều hơn một hằng số lần

Thứ hai: Khi một chỉ số ghi nhãn được gán cho một điểm ảnh, giá trị của

nó là không thay đổi

Thứ ba: Kết quả đầu ra là đường nét liên tục thông qua tập các điểm ảnhpixel

thống

Thứ tư: Thuật toán nhanh hơn so với các thuật toán phần-dán nhãn truyền

Trong phương pháp này, khi thực hiện dò tìm sẽ quét toàn bộ ảnh từ trênxuống dưới và từ trái sang phải trong mỗi dòng Chúng ta có thể phân chia cáchoạt động thành bốn bước chính được minh họa trong hình 2.4

Hình 2.4: Bốn bước chính trong việc truy tìm và ghi nhãn các điểm thành phần.

Trong hình 2.4 A, Bắt đầu từ điểm A, gặp lần đầu tiên, thì sẽ thực hiệnhoàn thành việc tìm một đường viền quá trình kết thúc khi trở về được điểm xuấtphát này Chúng ta gán một nhãn A và cho tất cả các điểm của đường viền đó.

Trong hình 2.4 B, khi gặp phải một điểm đường viền bên ngoài A đã đượcdán nhãn , ta quét theo theo chiều kim đồng hồ tìm thấy tất cả các điểm ảnh màuđen tiếp theo (nếu có) và gán cho chúng những nhãn giống như A

Trong hình 2.4 C, khi truy cập một điểm đường viền bên trong, tại B, gặplần đầu tiên, ta gán nhãn cho B tương tự như các thành phần của các đườngviền bên ngoài sau đó chúng tôi theo dõi các đường viền bên trong có chứa B vàcũng gán cho tất cả các điểm đường viền

Trong hình 2.4 D, khi gặp một điểm đường viền bên trong, tại B, ta quéttìm tất cả các điểm ảnh màu đen tiếp theo (nếu có) theo chiều ngược chiều kimđồng hồ và gán cho chúng những nhãn cùng như B

Trong các thủ tục trên, ta chỉ làm một lần và gán cho mỗi điểm thành phầnhoặc một nhãn mới hoặc nhãn tương tự như các điểm trước đó cho các dòng sau

Để đơn giản, chúng ta giả định rằng các điểm ảnh ở hàng trên cùng là tất

cả màu trắng Chúng liên kết với một hình ảnh L đi kèm, trong đó lưu trữ cácnhãn thông tin

Ban đầu, tất cả các điểm của L được thiết lập bằng 0 (tức là nó không cónhãn) Sau đó bắt đầu quét để tìm một điểm ảnh màu đen Gọi C là chỉ số nhãncho các thành phần Ban đầu, C được thiết lập bằng 1 Gọi P là điểm hiện tạiđang được xử lý, thực hiện các bước sau:

Bước 1: Nếu P không có nhãn và các điểm ảnh ở trên là một điểm ảnhmàu trắng P phải nằm trên một đường viền bên ngoài của một thành phần mớiđược gặp Vì vậy, ta gán nhãn C cho P, trong khi đó thực hiện đường viềntracing để tìm ra đường viền bên ngoài, và gán nhãn C cho tất cả các đường viềnpixels, sau đó chúng tôi tăng giá trị của C bằng 1.

Bước 1: P là điểm khởi đầu của một đường viên bên ngoài 1 là các điểm

ảnh màu đen không có nhãn

Bước 2: Nếu điểm ảnh được đánh dấu dưới P là một điểm ảnh màu trắng,

P phải nằm trên một đường viền bên trong Có hai khả năng Đầu tiên, P đãđược dán nhãn (Hình A) Trong trường hợp này, P cũng là một điểm ảnh đườngviền bên ngoài Thứ hai, P được gán nhãn (Hình B) và tiến hành thực hiệnđường viền truy tìm các đường viền bên trong có chứa P, và gán nhãn cùng vớitất cả các điểm ảnh trên đường viền

Bước 3: Nếu P không phải là một điểm xử lý ở bước 1 hoặc bước 2 (tức

là, P không phải là một điểm đường viền) Chúng ta gán nhãn P giống như N

Bước 2: (A) P là điểm khởi đầu của một đường viền bên trong P cũngnằm trên một đường viền bên ngoài (B) P là điểm khởi đầu của một đường viềnbên trong, nhưng nó không phải là một đường viền bên ngoài 1, các điểm ảnhmàu đen không có nhãn; n, có nhãn pixel đen.

Bước 3: P là một điểm không có nhãn và hàng xóm bên trái của nó N đãđược dán nhãn 1, các điểm ảnh màu đen không có nhãn; n, nhãn các điểm ảnhmàu đen

Như minh họa trong hình sau, để tránh thực hiện Counter Tracing tại cácđiểm, ta đánh dấu xung quanh điểm ảnh màu trắng của một thành phần với một

số nguyên âm Như vậy, tại thời điểm quét dòng, điểm ảnh dưới không còn làmột điểm ảnh màu trắng hoàn toàn

Bằng cách đánh dấu xung quanh điểm ảnh màu trắng, chúng đảm bảo rằngmỗi đường viền bên trong được bắt nguồn từ chỉ một lần Như được minh họatrong hình 2.8 và 2.9, khi các đường viền nội bộ đã được truy tìm

Bước 4.1: Xung quanh điểm ảnh màu trắng được đánh dấu bằng một số nguyênbản địa khi một đường viền đã được truy tìm 1, UN nhãn pixel đen; n, có nhãnpixel đen; , Đánh dấu điểm ảnh màu trắng

Bước 4.2: Bao quanh điểm ảnh màu trắng được đánh dấu bằng một sốnguyên âm khi một đường viền trong đã được truy tìm 1, các điểm ảnh màu đenkhông có nhãn; n, có nhãn pixel đen; -, Đánh dấu điểm ảnh màu trắng.[13]

- Dựng đường viền (Contour tracing)

Mục tiêu của thủ tục tìm đường viền là tìm một đường viền bên ngoàihoặc đường viền bên trong từ một điểm cho trước, tại S Tại điểm S, đầu tiênchúng tôi chạy một thủ tục gọi là Tracer Nếu Tracer tìm thấy S là một điểm bị

cô lập, tức là ta đã đến cuối đường viền Trái lại Tracer sẽ đưa ra điểm đườngviền ngay sau S Gọi điểm này là T Chúng tôi tiếp tục thi hành Tracer cho đếnkhi tìm thấy điểm đường viền sau T và cứ tiếp tục gọi Tracer cho đến khi thoảmãn 2 điều kiện sau: (1) Tracer xuất ra S và (2) điểm đường viền sau S là T Thủtục chỉ dừng lại khi cả hai điều kiện trên thoả mãn Như thể hiện trong hình 2.9.Khi S là điểm khởi đầu và T là điểm đường viền tiếp, thì con đường mà Tracertìm thấy là STUTSVWVS