Chuyen de xuat huyet tu cung bat thuong 27 4 17 nhom 2 dot 5 y2011a

từ ± 2 đến 20 ngàyngày Vô kinh Không có chảy máu từ tử cung trong khoảng thời gian 90 ngày Đợt xuất huyết không thường xuyên, thường ít và ngắn, xảy ra giữa chu kì kinh nguyệt bình thườ

CHUYÊN ĐỀ: XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG (Abnormal Uterine Bleeding) – Nhóm 2, Đợt 5, tổ 7, Y2011A

Mục lục

A-GIẢI PHẪU – SINH LÝ TỬ CUNG 1

1/ GIẢI PHẪU TỬ CUNG 1

2/ CẤU TẠO MÔ HỌC NIÊM MẠC TỬ CUNG 2

a/ Niêm mạc cổ tử cung 2

b/ Nội mạc tử cung 3

3/ SINH LÝ KINH NGUYỆT 4

B-CƠ CHẾ XUẤT HUYẾT 8

C-ĐỊNH NGHĨA XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG 10

D-CÁC PHÂN LOẠI TIẾP CẬN XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG 13

1/ PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN THEO NHÓM TUỔI: 13

Theo William Gynecology, 2nd edition 13

Theo Berek and Novak’s Gynecology, 15nd edition 15

2 PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG : 15

3 PHÂN LOẠI THEO ACOG 2013 (The American College of Obstetricians and Gynecologists) 16

E-TIẾP CẬN VÀ CHẨN ĐOÁN 18

1 SƠ ĐỒ TIẾP CẬN 18

2.ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU 19

3.HỎI BỆNH SỬ TIỀN SỬ: 21

4.KHÁM: 22

a Khám nội khoa tổng quát: tìm các bệnh hệ thống có liên quan như bệnh về máu, rối loạn nội tiết tuyến giáp, tuyến yên, buồng trứng, 22

b Khám sản – phụ khoa: (Khám bằng tay và mỏ vịt) 22

5.CẬN LÂM SÀNG: 23

F-TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU: 29

Chảy máu nặng, cấp tính: 30

Chảy máu kinh không đều: 32

Rong kinh 33

G-XỬ TRÍ NGUYÊN NHÂN CỤ THỂ 33

1/ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KỲ 33

2/ BẤT THƯỜNG CẤU TRÚC: 34

a/ Bệnh liên quan đến sự phì đại tử cung lành tính: 34

b/ Bệnh lý ác tính: 40

c/ Polyp nội mạc tử cung 44

d/ Polyp nội mạc cổ tử cung 50

e/ Khiếm khuyết ống Muller 51

f/ Dị dạng động tĩnh mạch (Arteriovenous Malformation – AVM) 51

3/ TÁC NHÂN BÊN NGOÀI 52

a/ Dụng cụ tử cung (Intrauterine Device – IUD) 52

b/ Thuốc tránh thai uống chỉ chứa progestin 53

c/ Thuốc tránh thai hỗn hợp 53

d/ Liệu pháp hormone thay thế (HRT) 53

e/ Tamoxixfen 54

4/ VIÊM NHIỄM 54

5/ BỆNH HỆ THỐNG 55

a/ Bệnh lý thận 55

b/ Bệnh lý gan 56

c/ Bệnh lý giáp 56

d/ Bệnh lý đông cầm máu 57

6/ XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG DO SUY CHỨC NĂNG (DUB) 60

a) Định nghĩa: 60

b) Xuất huyết tử cung bất thường do suy giảm chức năng theo phân loại PALM-COEIN: 60

c) Xuất huyết tử cung bất thường do rối loạn rụng trứng: 64

d) Xuất Huyết tử cung bất thường do suy chức năng nội mạc nguyên phát: 64

e) Điều trị: 64

H-CÁC THẢO LUẬN KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ THEO ĐỘ TUỔI 71

a Vị thành niên 71

b Thanh niên 71

c.Tuổi sinh sản 72

d.Mãn kinh 73

I-KẾT LUẬN 74

GIẢI PHẪU – SINH LÝ TỬ CUNG

1/ GIẢI PHẪU TỬ CUNG

Tử cung là cơ quan chứa thai và đẩy thai ra ngoài lúc đẻ Tử cung nằm trong chậu hông,trên đường giữa, sau bàng quang, trước trực tràng, dưới các quai ruột non và đại tràngsigma và trên âm đạo Kích thước trung bình: dày 2cm, chỗ rộng nhất là 4cm, cao 6cm Tửcung hình nón cụt, đỉnh quay xuống dưới Tư thế bình thường của cổ tử cung là tư thế gập

ra trước (trục của thân và trục của cổ tạo một góc 1200 mở ra trước) và ngã ra trước (trụccủa thân tạo với trục âm đạo một góc 900 mở ra trước) Tử cung gồm 3 phần: thân, cổ vàeo

Cấu tạo tử cung từ ngoài vào trong gồm: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc Niêmmạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây hiện tượng kinhnguyệt Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung, là một nhánh của động mạch chậu trong

Cổ tử cung: Là phần sau của tử cung và nơi nối tiếp của âm đạo với tử cung Cổ tử cung

có thành dày và rất chắc với một lỗ mở rất nhỏ Tuy nhiên, khi sản phụ sinh em bé, cổ tửcung sẽ mở đủ rộng để em bé "chui qua" trong hầu hết các trường hợp

Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 18: Anatomy, p.930

Nguồn: Morton DA, Foreman KB, Albertine KH: The Big Picture: Gross Anatomy:

www.accessmedicine.com Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc All rights

 Phía dưới vùng chuyển tiếp có những tế bào dự trữ, có khả năng tăng sinh

và biệt hóa thành biểu mô lát tầng hoặc biệt hóa thành biểu mô trụ

 Ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ:

 Có thể vượt ra bề mặt cổ ngoài tạo nên hình ảnh lộ tuyến bẩm sinh

 Thời kỳ thiếu niên ranh giới này tụt sâu vào ống cổ tử cung Thời kỳ dậy thì ranhgiới này lại từ từ tiến ra ngoài

 Thời kỳ hoạt động sinh dục thì ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ ở vịtrí bình thường (lỗ ngoài cổ tử cung)

 Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ống cổ tử cung và niêm mạc ngoàiteo đét lại

b/ Nội mạc tử cung

Nội mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt

Nguồn: The visual dictionary, The menstrual cycle or the circle of life, © QA International

Giai đoạn phát triển

Trong giai đoạn này, các tuyến nội mạc tăng sản, kèm tăng sản nguyên bào sợi và tếbào nội mô mạch máu, đưa đến sự tăng thể tích của lớp nội mạc tử cung Chất DNA nhânđược tổng hợp nhiều và có nhiều phân bào Thoạt đầu các tuyến nội mạc thẳng, sau đó trởthành ngoằn ngoèo Mô đệm tăng sản nhiều

Giai đoạn chế tiết

Sau rụng trứng, các tuyến có hoạt động chế tiết ở đầu giai đoạn này, các tế bào tuyến

có nhiều không bào chứa glycogen, và đội nhân hơi cao Các tuyến ngoằn ngoèo hình chữ

S, nhân tế bào tuyến xếp thành dạng hàng rào Mô đệm phù nề

Ở cuối giai đoạn này, các tuyến ngoằn ngoèo nhiều hơn, lòng các tuyến dãn nở vớicác chất chế tiết, lớp thượng mô tuyến trụ thấp, mô đệm chuẩn bị hóa thành màng rụng,các mạch máu xoắn và mao mạch phát triển Bắt đầu từ ngày 26, 27 của chu kỳ kinhnguyệt, trong lớp mô đệm có chứa nhiều bạch cầu đa nhân

Trong một nghiên cứu về 50 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (28.0 ± 6.9 tuổi) trải quakhảo sát thường ngày bằng siêu âm qua đầu dò âm đạo trong thời gian 1 chu kỳ kinh Hìnhảnh học siêu âm được khảo sát mỗi ngày và khảo sát sự tăng sinh của nội mạc liên quanđến chu kỳ chế tiết của nang noãn trong chu kỳ kinh cho kết quả khảo sát như sau:

Women with (○; 27.4 ± 0.4 days) and (●; 29.4 ± 0.6 days) waves of follicle development.Cho thấy rằng bề dầy nội mạc tử cung đạt bình nguyên sau khi rụng trứng, giảm vàocuối giai đoạn hoàng thể trước khi có kinh, sau đó gia tăng mạnh trở lại mạnh trong giaiđoạn nang trứng.

3/ SINH LÝ KINH NGUYỆT

Chu kỳ kinh nguyệt "điển hình" được xác định là 28 ± 7 ngày với thời kỳ kinhnguyệt kéo dài 4 ± 2 ngày và mất máu trung bình từ 20 đến 60 mL Theo quy ước, ngàyđầu tiên của chảy máu âm đạo được coi là ngày 1 của chu kỳ kinh nguyệt Khoảng cáchchu kỳ kinh nguyệt thay đổi giữa các phụ nữ và thường là ở riêng lẻ vào những thời điểmkhác nhau trong cuộc sống sinh sản của cô ấy (Hình 15-18) Trong một nghiên cứu củahơn 2700 phụ nữ, khoảng thời gian chu kỳ kinh nguyệt được tìm thấy là bất thường nhấttrong 2 năm sau khi bắt đầu có kinh và 3 năm trước mãn kinh (Treloar, 1967) Cụ thể làngắn hơn trong giai đoạn chuyển đổi mãn kinh sớm, nhưng theo sau là kéo dài trong quátrình chuyển đổi sau đó Chu kỳ kinh nguyệt dao động từ 20 đến 40 tuổi

Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 15: Reproductive Endocrinology, p.422

Tóm tắt cơ chế Chu kỳ kinh nguyệt

GnRH được sản xuất trong hạt nhân của vùng dưới đồi và tiết ra theo chu kỳ vào hệthống tuần hoàn, nơi nó đi đến vùng trước Tuyến yên

Nang trứng Phát triển di chuyển theo một chu kỳ gonadotropin độc lập với một giaiđoạn phụ thuộc FSH

Khi hoàng thể của chu kỳ trước biến mất, sự sản xuất hoàng thể của Progesterone vàinhibin-A giảm, cho phép mức FSH tăng lên

Đáp lại các kích thích FSH, các nang trứng phát triển, biệt hóa và tăng tiết ra lượngestrogen và inhibin-B

Estrogen kích thích sự tăng trưởng và sự biệt hóa của lớp chức năng của Nội mạc tửcung, được chuẩn bị cho làm tổ Estrogens phối hợp FSH trong việc kích thích phát triểnnang trứng

Lý thuyết hai tế bào, thuyết hai gonadotropin cho rằng với sự kích thích LH, Các tế bào theca buồng trứng sẽ sản xuất các androgens được chuyển đổi bởi các tế bào hạt thành estrogen dưới sự kích thích của FSH.

Sự Tăng estrogen ức chế ngược trở lại trên tuyến yên và vùng dưới đồi và làm giảm

sự bài tiết FSH

Một nang trứng xác định rụng trứng mỗi chu kỳ được gọi là nang trội Nó có tươngđối nhiều thụ thể FSH và tạo ra một nồng độ lớn Estrogen so với các nang trứng sẽ thoáihóa Do đó, nó có thể tiếp tục phát triển mặc dù mức FSH giảm

Mức estrogen tăng cao duy trì sự gia tăng tiết LH từ tuyến yên gây nên rụng trứng,sản xuất và tiết progesterone hay gọi là pha hoàng thể

Chức năng hoàng thể phụ thuộc vào sự hiện diện của LH Hoàng thể tiết estrogen,progesterone, và inhibin-A, giúp duy trì sự ức chế Gonadotropin Nếu không tiếp tục tiết

LH, hoàng thể sẽ thoái hóa sau 12 đến 16 ngày Kết quả là mất progesterone tiết ra trongkinh nguyệt

Nếu có thai xảy ra, phôi tiết ra hCG giống như hoạt động của LH bằng cách duy trìthể vàng Các hoàng thể vẫn tiếp tục tiết ra Progesterone và hỗ trợ sự chế tiết của nội mạc

tử cung, cho phép sự thụ thai tiếp tục phát triển

Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 15: Reproductive Endocrinology, p.402

Nguồn: Mescher AL:Junqueira‘s Basic Histology: Text and Atlas, 12th Edition, Coppy

right @ The McGraw - Hill Companies, Inc All right reserved

Khi xem xét từ góc độ chức năng buồng trứng, chu kỳ kinh nguyệt có thể được địnhnghĩa là giai đoạn nang trứng non và có giai đoạn hoàng thể sau khi sinh Đối với hầu hết

phụ nữ, Pha hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt ổn định, kéo dài 13 - 14 ngày Vì vậy, sựthay đổi chu kỳ bình thường là kết quả của sự thay đổi trong thời gian của giai đoạn nangtrứng (Ferin, 1974)

Gonadotropin kiểm soát của chu kỳ buồng trứng và nội mạc tử cung

(Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 15: Reproductive Endocrinology,

p.423) Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 15: Reproductive Endocrinology, p.424

CƠ CHẾ XUẤT HUYẾT

Phần nội mạc tử cung bao gồm hai vùng riêng biệt, tầng chức năng và tầng đáy Tầngđáy nằm bên dưới tầng chức năng, phía trong tiếp xúc trực tiếp với lớp cơ, và ít đáp ứng vềhormon hơn Vùng đáy phục vụ như là một hồ chứa để tái tạo các vùng chức năng sau các

kỳ kinh nguyệt Ngược lại, lớp chức năng tạo thành khoang tử cung, thay đổi đáng kể trongsuốt chu kỳ kinh nguyệt, và cuối cùng là xuất huyết trong kỳ kinh nguyệt Về mặt mô học,tầng chức năng có một lớp biểu mô bề mặt và đám rối mao mạch bên dưới Ngoài ra, còn

có tổ chức chất nền và tuyến, trong đó có xen kẽ số lượng các bạch cầu

Máu đến tử cung thông qua các động mạch tử cung tử cung và buồng trứng Từ đó,các động mạch được hình thành cấp tính và cung cấp lớp cơ Chúng lần lượt phân nhánhvào các động mạch xuyên, mở rộng về phía nội mạc tử cung ở góc phải từ các động mạchmới hình thành Tại chỗ nối nội mạc tử cung - lớp cơ, các động mạch xuyên phân nhánh đểtạo ra các động mạch đáy và xoắn ốc Các động mạch đáy phục vụ tầng đáy của nội mạc tửcung và không nhạy cảm với sự thay đổi hormon (Abberton, 1999, Hickey, 2000b) Cácđộng mạch xoắn kéo dài để cung cấp lớp chức năng và kết thúc tại đám rối mao mạch bêndưới

Vào cuối mỗi chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ progesterone giảm và dẫn đến sự giải phóngenzyme phân giải lytic của tử cung Các enzyme này phá vỡ lớp nền và cấu trúc mạch máucủa lớp chức năng Sau đó chảy máu và nứt lớp này tạo thành kinh nguyệt (Jabbour, 2006).Ban đầu, sự kết hợp tiểu cầu và thrombin kiểm soát lượng máu mất Ngoài ra, các độngmạch nội mạc còn lại, dưới ảnh hưởng của các chất trung gian, co mạch để hạn chế chảymáu thêm (Ferenczy, 2003, Kelly, 2002).

Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 8: Abbnormal Uterine Bleeding, p.222

Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 8: Abbnormal Uterine Bleeding, p.223

Bệnh xuất huyết thường có liên quan đến các bệnh lý như u xơ tử cung hoặc u cơtuyến và ít gặp hơn hoặc hiếm như lạc nội mạc tử cung, polyps nội mạc tử cung hoặc ungnội mạc tử cung (Beazley, 1972) Các cơ chế gây ra chảy máu là không rõ ràng, nhưng cácbằng chứng cho thấy rằng những mạch máu bề mặt lớn, thành mỏng và mỏng manh nằmbên dưới gây xuất huyết với ung thư nội mạc tử cung Sự hình thành mạch máu bị xáo trộnnày có thể là kết quả của việc giải phóng các yếu tố tạo mạch từ chỉnh bản thân các khối u(John và Harris, 1998) Ví dụ, tế bào cơ trơn mô mỡ có thể giải phóng các phân tử điều tiết

có hoạt tính hướng mạch máu, như VEGF, FGF cơ bản và yếu tố chuyển đổi tăng trưởng(TGF) -β (Stewart và Nowak, 1996)

Đo khối lượng máu mất thấy gia tăng khoảng 40% đối với số những người sử dụngdụng cụ tránh thai tránh thai dụng cụ tử cung (IUCD), trong khi dụng cụ tử cung phóngthích levonorgestrel mới (LNG IUS, Mirena, Schering, Berlin, Đức) có liên quan đến việcgiảm 95% khối lượng mất máu kinh nguyệt (Andrade và Pizzaro-Orchard, 1987),(Anderson và Rybo, 1990) Cơ chế gia tăng mất máu bằng IUCDs được cho là do sự kếthợp của sự tăng bạch cầu nội bào tử tạo ra cytokine (Sheppard, 1987), làm tăng hoạt độngcủa fibrino-lytic tại chỗ và sự xói mòn bề mặt biểu hiện do tiếp xúc với thiết bị (Shaw etal., 1979) Việc giảm lượng máu mất đi cùng với IUS LNG có liên quan đến sự thay đổitrong một loạt các cơ chế phân tử phức tạp

ĐỊNH NGHĨA XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

Chu kỳ kinh bình thường

Biến thiên giữa các chu kì 2-20 ngày

Thời gian hành kinh 4-8 ngày

Xuất huyết tử cung bất thường đề cập đến bất kỳ sự khác biệt nào so với chu kỳ kinhnguyệt bình thường Nó có thể là chảy máu quá nhiều (cường kinh, đa kinh, hoặc chảy máugiữa kỳ kinh) hoặc chảy máu quá ít (thiểu kinh, kinh thưa, hoặc vô kinh) Nó cũng có thể

đề cập đến chảy máu không phù hợp không theo chu kì (phát hiện sau khi sinh, chảy máusau mãn kinh)

Vô kinh (không có kinh nguyệt) và chảy máu tử cung bất thường là những rối loạnphụ khoa phổ biến nhất ở phụ nữ tuổi sinh đẻ Sinh lý bệnh học gây ra vô kinh và chảymáu tử cung bất thường cũng giống nhau

Chảy máu tử cung bất thường là sự khác biệt về tần số, thời gian, và số lượng chảymáu kinh nguyệt Cách tiếp cận hợp lý là tách rời máu bất thường thành hai loại: chảy máubất thường liên quan đến chu kỳ rụng trứng, thường có cơ quan bệnh lý, và chảy máu chu

kỳ không phóng noãn, thường được chẩn đoán thông qua việc loại trừ dựa trên bệnh sử

Bảng 1.1 và 1.2 cung cấp các thuật ngữ và mô tả phù hợp với Tuyên bố đồng thuận của

FIGO.

Thuật ngữ cho sự thay đổi của chu kì kinh nguyệt

Số lượng Sự đều

đặn

Nhiều Không đều Thường xuyên Kéo dài Giữa 2 kỳ kinhTrung bình Đều Bình thường Bình thường Trước kỳ nguyệt

Lượng máu kinh mất nhiều ảnh hưởng đếnthể chất, tinh thần, xã hội và chất lượng cuộc sống của người phụ nữ nó có thể xảy

ra đơn lẻ hay đi kèm với những rối loạn khác

Sự đều đặn

(bình thường thay đổi

Chảy máu kinh không đều

Thay đổi về độ dài giữa 2 chu kỳ kinh trên

20 ngày (trong một khoảng thời gian 90

từ ± 2 đến 20 ngày)

ngày)

Vô kinh Không có chảy máu từ tử cung trong

khoảng thời gian 90 ngày

Đợt xuất huyết không thường xuyên, thường ít và ngắn, xảy ra giữa chu kì kinh nguyệt bình thường

Sau giao hợp Chảy máu sau giao hợp

Trước và sau chu kì kinh

Chảy máu xảy ra thường xuyên 1 hay nhiều ngày trước hay sau chu kì kinh đượcnhận biết

Chảy máu

ngoài tuổi sinh sản

Chảy máu sau mãn kinh

Chảy máu xảy ra ở thời điểm 1 hay nhiều năm sau khi đã mãn kinh

Có kinh nguyệt sớm Chảy máu diễn ra < 9 tuổi

Xuất huyết tử cung bất

thường cấp hay mạn

Cấp

1 đợt chảy máu ở người phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, không mang bầu, mà lượng máu mất đủ nhiều cần phải can thiệp ngay lập tức để tránh mất máu tiếp diễn

Mạn

Chảy máu bất thường về số lượng, thời gian và/hoặc tần suất và nó kéo dài 6 thángliên tục

Bảng 1.3 Tóm tắt định nghĩa theo Novak

Rong huyết Không đều ± Kéo dài Bình thường

CÁC PHÂN LOẠI TIẾP CẬN XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

1/ PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN THEO NHÓM TUỔI:

Theo William Gynecology, 2 nd edition

Xuất huyết tử cung bất thường gặp ở 10-30% phụ nữ độ tuổi sinh sản và 50% ở phụ

nữ tuổi quanh mãn kinh Xuất huyết tử cung bất thường ít gặp ở tuổi trước dậy thì và mãnkinh trong khi đó lại gia tăng đáng kể ở nhóm tuổi vị thành niên, tiền mãn kinh và độ tuổisinh sản

A Trẻ em: (Childhood) (<13 tuổi)

Xuất huyết trước khi có kinh lần đầu nên được xem là một bất thường Đầu tiên cần loạitrừ chảy máu từ âm đạo, trực tràng hay đường niệu Ở nhóm tuổi này, âm đạo thường lànơi chảy máu hơn là tử cung Viêm nhiễm âm đạo có thể là nguyên nhân thường gặp,nhưng cũng có thể do các vấn đề liên quan đến da liễu, ung thư, chấn thương do tai nạn, bịlạm dụng hay dị vật Ngoài ra, nguồn gốc máu chảy có thể từ niệu đạo thứ phát sau sa niệuđạo hay viêm nhiễm niệu đạo

Xuất huyết thật sự từ tử cung thường là do gia tăng nồng độ estrogen Dậy thì sớm, nuốtphải dị vật, u buồng trứng cũng nên nghĩ tới ở nhóm trẻ này

Vì vậy, việc thám sát vùng chậu là cần thiết để xác định nguồn gốc chảy máu từ âm đạohay tử cung, nên được thực hiện bằng gây mê có kèm soi âm đạo hoặc không

B Tuổi vị thành niên: (Adolescence) (13 – 18 tuổi)

Trong độ tuổi này, xuất huyết tử cung bất thường nguyên nhân do chu kỳ không rụng trứng

và khiếm khuyết đông máu chiếm tỉ lệ tương đối cao Ngược lại, u tân sinh như polyp, u xơ

tử cung, tân sinh buồng trứng ít gặp hơn Các vấn đề quan trọng khác như có thai, bệnh lâyqua đường tình dục, xâm hại tình dục cần phải chú ý trong lứa tuổi này

C Tuổi sinh sản: (Reproductive Age) (19 – 39 tuổi)

Rong kinh là một vấn đề thường xuyên xuất hiện ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản Người taước tính rằng một người phụ nữ có 1/20 khả năng trong đời sẽ phải đi khám bác sĩ do rongkinh (Bongers, 2004).Sau tuổi dậy thì, trục hạ đồi-tuyến yên trưởng thành, và chảy máu tửcung do chu kỳ không rụng trứng ít gặp hơn Với việc tăng hoạt động tình dục, tỷ lệ chảymáu có liên quan đến việc mang thai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục tăng lên

Tỷ lệ mắc bệnh u cơ trơn và polyp nội mạc tử cung cũng tăng theo tuổi tác Theo đó, chảymáu từ những tổn thương trên trở nên phổ biến ở phụ nữ lớn tuổi hơn

D Tiền mãn kinh: (Perimenopause) (> 40 tuổi)

Chảy máu tử cung bất thường là một vấn đề lâm sàng thường gặp, chiếm 70 % của tổngcác lần khám phụ khoa và ở phụ nữ sau mãn kinh Ở phụ nữ tiền mãn kinh, chu kỳ khôngphóng noãn, tử cung chảy máu do rối loạn trục hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng phổ biếnhơn Ngược lại, tần suất xuất huyết của các bệnh liên quan đến thai kỳ và qua đường tìnhdục giảm Khi tuổi tác tăng lên, nguy cơ ung thư phát triển từ tổn thương lành tính và áctính cũng tăng theo Ở 500 phụ nữ tiền mãn kinh kèm triệu chứng thay đổi kinh nguyệt, 18

% có rong kinh hoặc rong huyết, và một phần năm trong số này là do bệnh lý tiền ác tính

hoặc bệnh ác tính (Theo Seltzer và đồng nghiệp 1990)

E Thời kỳ mãn kinh: (Menopause)

Chảy máu sau khi mãn kinh thường bắt nguồn từ bệnh lành tính Hầu hết các trường hợp

là do teo nội mạc tử cung hoặc âm đạo Polyp nội mạc tử cung lành tính cũng có thể gâychảy máu trong nhóm tuổi này

Tuy nhiên, u ác tính, đặc biệt là ung thư biểu mô nội mạc tử cung, xuất hiện thường xuyênhơn ở nhóm tuổi này so với những nhóm tuổi khác Estrogen gây ung thư biểu mô buồngtrứng có thể gây ra tăng sản nội mạc tử cung dẫn đến chảy máu tử cung nhưng ít gặp hơn.Tương tự như vậy, có thể xuất huyết tử cung do loét âm hộ, âm đạo, cổ tử cung hoặc u vàhiếm hơn là do bệnh lý huyết học, chảy máu từ ổ ung thư ống dẫn trứng

Tóm lại, ở phụ nữ tiền mãn kinh, chảy máu từ trực tràng, âm đạo, hoặc niệu đạo có thể xuất hiện tương tự, xác định rõ vị trí chảy máu là rất quan trọng

Trẻ em

(<13)

Vị thành niên (13-18)

Tuổi sinh sản (19-39)

Tiền mãn kinh (>40)

Mãn kinh

● Bị lạm dụng

● Có thể sinh lý nếu chỉ bất thường vài chu

kỳ đầu tiên mà không cần điều trị

● U tân sinh (polyp, u xơ tử cung, tân sinh buồng trứng) ít

+ Do thai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục là nhiều nhất

● U cơ trơn

● Polyp nội mạc

tử cung

● Do chu kỳ không rụng trứng hiếm

+ Do rối loạn trục hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng phổ biến nhất

● Ung thư/ tiền ung thư

● Suy giáp

● Bệnh lý gan

● Bệnh thận mạn

● Bệnh hệ thống

● Thuốc

● Bệnh liên quan đến thai

kỳ và qua đường tình dục giảm

+ Hầu hết do teo nội mạc tử cung hoặc âm đạo

● Polyp nội mạc tử cung

● Ung thư biểu

mô nội mạc

tử cung

● Ung thư biểu

mô buồng trứng

● Bệnh lý huyết học

● Loét âm hộ,

âm đạo, cổ

tử cung (hiếm)

Theo Berek and Novak’s Gynecology, 15 nd edition

Trẻ em

(Infancy)

Tiền dậy thì(Prepubertal)

Tuổi vị thành niên(Aldoscent)

Tuổi sinh sản (Reproductive)

Tiền mãn kinh:

(Perimenopausal)

Thời kỳ mãn kinh:

(Postmenopausal)

Thoái lui

estrogen từ

mẹ

Viêm âm đạo

Không rụng trứng

Ngoại sinh Không rụng

trứng

Thoái hoá (Atrophy)

Dị vật âm đạo

Sử dụng hormone ngoại sinh

mạc tử cung

Dậy thì sớm

Thai kỳ Không rụng

trứng

Polyp cổ tử cung và nội

Ung thư nộimạc tử

và nội mạc tử cung

Khối u khác ở âm hộ, âm đạo,

cổ tử cung.Suy giáp

Theo William Gynecology, 2nd edition Xuất huyết tử cung bất thường

XHTC do rối loạn cơ năng

+ Khối tân sinh – u xơ tử cung, polyp, tăng sinh nội mạc tử cung, ung thư

+ Teo nội mạc tử cung

+ Nhiễm trùng-bệnh lây truyền qua đường tình dục, lao, viêm nội mạc tử cung mạn tính + Nguyên nhân cơ học – dụng cụ tử cung, thủng tử cung

+ Tổn thương buồng trứng – tân sinh tế bào tiết hormone

+ Tổn thương vòi trứng – viêm vòi trứng, ung thư

+ Tổn thương cổ tử cung và âm đạo – ung thư, polyp, nhiễm trùng, viêm teo âm đạo, dị vật, chấn thương

Hệ thống PALM-COEIN được dùng để phân loại chảy tử cung bất thường bằng cơ

chế chảy máu hay tổn thương bệnh lý Thuật ngữ AUB (Abnormal uterine bleeding - xuấthuyết tử cung bất thường) được dùng với các thuật ngữ mô tả biểu hiện chảy máu liên quanđến AUB, như chảy máu kinh nguyệt nhiều (thay vì rong kinh) và chảy máu giữa kỳ kinh(thay vì rong huyết)

Chảy máu tử cung bất thường (AUB) được phân loại bởi một (hoặc nhiều) chữ cái

trên nhằm chỉ ra tổn thương bệnh lý hoặc nhiều tổn thương bệnh lý của tình trạng xuấthuyết tử cung bất thường

Thuật ngữ rối loạn xuất huyết tử cung chức năng – thường được dùng đồng nghĩa vớiAUB hoặc để diễn tả AUB mà không tìm thấy bệnh lý hệ thống hay nguyên nhân thực thể

- không được đưa vào PALM – COEIN, và không khuyến cáo được tiếp tục sử dụng

Lưu ý: hệ thống chỉ sử dung cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và không có thai

XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG (AUB):

+ Xuất huyết mức độ nặng trong thời gian hành kinh.

+ Xuất huyết ngoài thời gian hành kinh

PALM – các nguyên nhân thực thể

Malignancy and hyperplasia : Tăng sinh ác tính

COEIN – các nguyên nhân cơ năng

Coagulopathy: Bệnh lý đông máu Ovulatory dysfunction : Rối loạn

TIẾP CẬN VÀ CHẨN ĐOÁN 1.SƠ ĐỒ TIẾP CẬN

Andrew M Kaunitz, MD (Feb, 2016) Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age women UpToDate

2.ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Tiếp cận ban đầu theo ABCDE → C (đánh giá các dấu hiệu của sock mất máu)

Nếu có biểu hiện của sock mất máu → tiến hành cấp cứu hồi sức

- Nằm đầu bằng, thở oxy, thiết lập 2 đường truyền

- Đánh giá lượng máu mất:

+ Tổng trạng, sinh hiệu: tri giác, da niêm, CRT, mạch, huyết áp, nhịp thở

+ Lượng máu xuất huyết: bao nhiêu băng vệ sinh, máu có đang chảy không, Khi tình trạng bệnh nhân ổn định hay không cấp cứu tiến hành tìm nguyên nhân

Nguồn: SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES No 115, June 2002, Hemorrhagic

shock, Marie-Jocelyne Martel, MD, FRCPC, Saskatoon SK

Ước lượng lượng máu mất trên lâm sàng: thường khó khăn

 Có thể dùng Hb và Hct để đánh giá lượng máu mất khi hành kinh, nồng độ Hb <12g/dL có thể là dấu hiệu gợi ý tình trạng rong kinh ở phụ nữ, tuy nhiên cũng chưathể loại trừ rong kinh ở những người có nồng độ Hb bình thường

 Một phương pháp khác là dựa vào số băng vệ sinh được dùng trong những ngàyhành kinh và mức độ thấm băng Bằng một bảng tính điểm, bệnh nhân được yêucầu ghi nhận hằng ngày số lượng băng vệ sinh bị thấm ướt ít, trung bình hay thấmhoàn toàn và được cho điểm dựa vào hình bên dưới Điểm được ghi nhận như sau:

1 điểm cho tampon thấm lượng máu ít, 5 điểm khi thấm mức trung bình và 10 điểmkhi thấm ướt hoàn toàn Với băng vệ sinh thang điểm tương tự được đưa ra với mứctăng dần lần lượt là 1, 5, 20 điểm Những cục máu nhỏ được quy ra 1 điểm, trong

khi cục máu lớn là 5 điểm Điểm được ghi nhận trong mỗi lần hành kinh, tất cả sốđiểm được cộng lại, nếu trên 100 điểm tức là lượng máu mất > 80ml/chu kì.

Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 8: Abbnormal Uterine Bleeding, p.221

3.HỎI BỆNH SỬ TIỀN SỬ:

- Trong lần đánh giá ban đầu về xuất huyết tử cung bất thường, cần phải thu thập vềtiền sử kinh nguyệt như: Tuổi có kinh lần đầu, đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt trước đây,ngày kinh chót, đã quan hệ tình dục chưa, các phương pháp ngừa thai đang sử dụng, có thửthai bằng Quick stick chưa?,

- Ngoài ra cần phải xác định tính chất ra huyết:

 Hoàn cảnh khởi phát

 Thời điểm xuất hiện

 Số lượng (bao nhiêu băng vệ sinh/ngày)

 Màu sắc

 Tính chất máu ra: đông/ không đông?

 Diễn tiến ra máu: tăng/giảm? (Thời gian, mức độ)

 Ngày ra máu này có trùng với ngày ra kinh dự kiến?

 Các triệu chứng đi kèm: chóng mặt, nhức đầu, đau bụng, sốt

- Có khám và điều trị trước đó? Kết quả/ đáp ứng điều trị?

- Tiền căn khác:

 Nội, ngoại khoa

 Gia đình: ung thư NMTC.

- Các rối loạn trong chu kỳ bình thường của sự tăng sinh nội mạc tử cung và hìnhthành sẹo dẫn đến chảy máu tử cung bất thường Trên lâm sàng, các kiểu chảy máu khácnhau có thể xảy ra và được mô tả như:

+ Rong kinh và rong huyết: được định nghĩa là bất thường kiểu chảy máu, thời gian, và

dòng chảy, xuất hiện hầu hết trong các bệnh lý phụ khoa, tuy nhiên không đặc hiệu chomột bệnh cảnh xuất huyết bất thường cụ thể nào Do đó, bệnh nhân có thể có biểu hiệnrong kinh hoặc rong huyết hoặc cả hai Trong hầu hết các trường hợp, các kiểu chảy máu ởmột bệnh nhân ít có giá trị trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây chảy máu Tuy nhiên, nó

có thể được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị

+ Xuất huyết sau quan hệ tình dục: thường thấy ở phụ nữ 20-40 tuổi và những phụ nữ

đa sản Trong số đó, đến 2/3 trường hợp là không có bệnh lý thực thể, nếu có thì thường làtổn thương lành tính Các tổn thương có thể gặp là viêm lộ tuyến cổ tử cung, polyp tuyến

cổ tử cung, viêm cổ tử cung và ít gặp hơn là polyp nội mạc tử cung Trong trường hợpviêm cổ tử cung, Chlamydia trachomatis là một tác nhân gây bệnh thường thấy Xuất huyết

âm đạo có thể từ cổ tử cung hoặc u đường sinh dục Ở phụ nữ có xuất huyết âm đạo sauquan hệ tình dục, tìm thấy CIN khoảng 7-10 %, ung thư xâm lấn khoảng 5%, và ung thư

âm đạo hoặc nội mạc tử cung ít hơn 1 % Hơn nữa, một số phụ nữ bị chảy máu âm đạo cóthể có tổn thương bệnh lý được xác định qua soi cổ tử cung mà những tổn thương này đã bị

bỏ qua khi làm Pap smear Vì thế, soi cổ tử cung được đề nghị dành cho phụ nữ có xuấthuyết sau giao hợp không giải thích được

+ Đau hạ vị: Prostaglandins có vai trò trong cả rong kinh và đau bụng kinh kèm xuất

huyết bất thường Và quả thực, đau bụng kinh thường xuyên sẽ tiến triển đồng thời vớixuất huyết bất thường gây ra do tổn thương, nhiễm trùng và biến chứng thai kỳ Giao hợpđau và đau không theo chu kì ít gặp hơn ở phụ nữ bị xuất huyết bất thường do những bệnh

về cấu trúc hoặc nhiễm trùng

4.KHÁM:

a Khám nội khoa tổng quát: tìm các bệnh hệ thống có liên quan như bệnh về máu, rối

loạn nội tiết tuyến giáp, tuyến yên, buồng trứng,

b Khám sản – phụ khoa: (Khám bằng tay và mỏ vịt)

+ Kiểm tra đặc tính sinh dục thứ phát

+ Khám mỏ vịt: quan sát cổ tử cung, âm đạo, âm hộ

+ Khám tay: tình trạng tử cung (tăng kích thước, di động, đau, mật độ lổn nhổn, cứng, dính, ), cổ tử cung (hở, cứng, bở, chạm dễ chảy máu, ), u buồng trứng, chu cung

- Beta hCG và huyết đồ: Xác định việc có thai, theo dõi diễn tiến beta hCG giúp gợi ý

một số nguyên nhân: sẩy thai, thai ngoài tử cung Huyết đồ sẽ cho chúng ta biết tình trạngthiếu máu cũng như mức độ mất máu dựa vào số lượng hồng cầu, MCV, MCH và MCHC.Ngoài ra thiếu máu mãn tính tiểu cầu có thể tăng, cần đề nghị thêm xét nghiệm sắt huyếtthanh để khảo sát nguyên nhân thiếu máu

- Xét nghiệm đông máu: cần được làm ở những phụ nữ rong kinh mà không có nguyên

nhân rõ ràng khác Đặc biệt đối với thanh thiếu niên bị rong kinh hoặc tiền căn gia đình

có rối loạn đông máu Xét nghiệm này bao gồm: số lượng tiểu cầu, thời gianthromboplastin từng phần, và prothrombin time, có thể bao gồm xét nghiệm yếu tố VonWillebrand

- Soi tươi huyết trắng: kiểm tra bằng kính hiển vi dịch tiết cổ tử cung với nước muối

hoặc "Wet Prep" có thể soi được các bạch cầu trung tính và hồng cầu ở phụ nữ gây ra bởiviêm cổ tử cung Cũng có thể có sự liên quan giữa viêm cổ tử cung và nhiễm trùng cổ tửcung do tác nhân Chlamydia trachomatis và Neisseria gonorrhoeaeis

Viêm cổ tử cung gây ra bởi herpes simplex virus (HSV) cũng có thể gây xuất huyết vàcần làm nuôi cấy trực tiếp Ngoài ra, bệnh do Trichomonas cũng có thể gây viêm cổ trong

Hình dạng Trichomonas vaginalis sau khi nhuộm.

biến hơn có thể thấy tế bào tuyến nội mạc tử cung hoặc tế bào không điển hình Bất kỳnguyên nhân nào trong số này đều có thể là nguyên nhân gây ra chảy máu Do đó, tùy vàokết quả tế bào học mà soi cổ tử cung, nạo trong cổ tử cung hoặc sinh thiết nội mạc tử cung

có thể được chỉ định

- Sinh thiết nội mạc tử cung:

Chỉ định: Ở phụ nữ có xuất huyết bất thường, lấy mẫu và đánh giá mô học của nội mạc

tử cung có thể xác định nhiễm trùng hoặc tổn thương tăng sinh ác tính chẳng hạn như tăngsản nội mạc tử cung hoặc ung thư Xuất huyết bất thường được ghi nhận trong 80-90% phụ

nữ bị ung thư nội mạc tử cung Tỷ lệ và nguy cơ ung thư này tăng theo độ tuổi, và 3/4 sốphụ nữ bị ảnh hưởng là sau mãn kinh Vì vậy, ở những bệnh nhân đã mãn kinh, rất cầnthiết phải loại trừ ung thư và sinh thiết nội mạc tử cung có thể được lựa chọn cho việc này Hầu hết các phụ nữ tiền mãn kinh trẻ hơn bị béo phì hoặc có tình trạng chu kỳ không phóng noãn mãn tính hoặc cả hai Vì vậy, phụ nữ ở nhóm thứ hai này mà có xuất huyết bất thường cũng phải bảo đảm loại trừ ung thư nội mạc tử cung

Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 8: Abbnormal Uterine Bleeding, p.226

Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 8: Abbnormal Uterine Bleeding, p.226

- Siêu âm qua ngã âm đạo (TVS): Công cụ đầu tay để đánh giá một trường hợp chảy

máu tử cung bất thường Nó cho phép đánh giá cả lớp cơ tử cung và nội mạc tử cung màkhông cần tới soi buồng tử cung hoặc sinh thiết nội mạc tử cung Bên cạnh đó, TVS khônglàm bệnh nhân khó chịu và thích hợp trong chẩn đoán các trường hợp tăng sản và ung thưcủa nội mạc tử cung

Những vùng nang lấm tấm trong nội mạc tử cung có thể là một polyp Ngược lại,những khối giảm âm gây biến dạng nội mạc tử cung mà xuất phát từ lớp trong của lớp cơ

tử cung thường gặp nhất là u xơ dưới niêm mạc Mặc dù không có hình ảnh siêu âm cụ thểđặc trưng của ung thư nội mạc tử cung, một số kết quả nghiên cứu liên quan với tần suấtlớn hơn Ví dụ như ,khu vực giảm và tăng âm xen kẽ trong nội mạc tử cung có thể cho thấykhối u ác tính

Sự tụ dịch ở khoang nội mạc tử cung và những bất thường của nơi giao nhau giữa nộimạc và lớp cơ tử cung có liên quan với nhau Như vậy, với những phát hiện này, ngay cảvới cấu trúc nội mạc tử cung bình thường ở bệnh nhân sau mãn kinh,sinh thiết nội mạc tửcung hoặc soi buồng tử cung với sinh thiết vẫn phải được xem xét để loại trừ bệnh lý áctính (Dubinsky, 2004; Krissi, 1998; Sheikh, 2000)

Một hạn chế lớn của TVS là tỷ lệ âm tính giả của nó sẽ cao hơn trong các trường hợpchẩn đoán các bệnh lý trong lòng tử cung như u xơ tử cung hay polyp Trong những trườnghợp này, siêu âm kết hợp truyền dung dịch muối hoặc soi buồng tử cung có thể có ích

Nguồn: sưu tầm internet

- Siêu âm bơm nước lòng tử cung (SIS): Là phương tiện đơn giản, ít xâm lấn, hiệu quả

trong đánh giá trực quan lớp cơ, lớp nội mạc và lòng tử cung SIS chống chỉ định ở phụ nữ

có thai hoặc có thể có thai, hoặc những người bị nhiễm trùng vùng chậu hoặc đau vùngchậu không rõ nguyên nhân

Những cấu trúc bất thường này thường làm biến dạng hoặc dày niêm mạc tử cung vàkhó nhận ra khi làm TVS So với TVS, SIS cho phép phát hiện vượt trội hơn các cấu trúcbên trong lòng tử cung và phân biệt được các tổn thương như ở nội mạc tử cung, dưới niêmmạc hoặc trong thành Bên cạnh đó, SIS thường gây khó chịu cho bệnh nhân hơn TVS, vàkhoảng 5% các xét nghiệm này không thể thực hiện được vì hẹp cổ tử cung hoặc gây khóchịu cho bệnh nhân Mặc dù chính xác trong phát hiện các tổn thương khu trú, SIS có thểkhông bằng TVS trong việc đánh giá tổn thương lan toả như tăng sản và ung thư Do đó, ởphụ nữ mãn kinh bị chảy máu bất thường, chỉ sử dụng SIS như là một công cụ chẩn đoánban đầu có thể không bằng TVS.

Nguồn:sưu tầm internet

-Nội soi buồng tử cung: Sinh thiết nội mạc tử cung qua nội soi cho phép chẩn đoán mô

học của vùng bất thường nhìn thấy được và đã được chứng minh là một phương tiện an toàn và chính xác, là “tiêu chuẩn vàng” để xác định bệnh lý

Lợi ích chính của nội soi buồng tử cung là phát hiện u xơ tử cung và polyp Nó kém chính xác hơn trong xác định tăng sản nội mạc tử cung Cho nên, một số đề nghị sinh thiết nội mạc tử cung hoặc nạo sinh thiết nội mạc tử cung nên kết hợp với nội soi buồng tử cung

Nội soi buồng tử cung thì tốn kém và đòi hỏi kỹ thuật hơn TVS hoặc SIS Nhiễm trùng liên quan và thủng tử cung đã được báo cáo, nhưng may mắn tỷ lệ mắc là thấp Ngoài ra nócòn có thể gieo rắc tế bào ác tính trong phúc mạc

Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 8: Abbnormal Uterine Bleeding,

p.229

-Chụp buồng tử cung - vòi trứng có cản quang(HSG): Là một thủ thuật X-quang được

sử dụng để quan sát bên trong tử cung và các ống dẫn trứng Nó thường được sử dụng để kiểm tra xem các ống dẫn trứng có bị tắt một phần hay tắt hoàn toàn không Nó cũng cho thấy phần bên trong tử cung nếu tử cung bình thường về hình dạng và kích thước Tất cả các vấn đề trên có thể dẫn đến vô sinh và các vấn đề khi mang thai

HSG còn được tiến hành sau vài tháng cắt ống dẫn trứng để kiểm tra xem các ống dẫn trứng đã tắt hoàn toàn hay chưa Chống chỉ định của HSG: Mang thai, Viêm nhiễm vùng chậu, Xuất huyết từ tử cung mức độ nặng vào thời điểm tiến hành thủ thuật

Nguồn: Sưu tầm internet

TỔNG HỢP NHỮNG PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN

Không có một trình tự rõ ràng trong việc sử dụng các biện pháp sinh thiết nội mạc tửcung, TVS, SIS, nội soi buồng tử cung khi đánh giá chảy máu tử cung bất thường Không

có 1 phương tiện nào trong số này giúp phân biệt tất cả tổn thương giải phẫu với độ nhạy

và độ chuyên biệt cao Nhưng TVS có nhiều lý do để trở thành một bước đầu tiên phù hợp

Nó được dung nạp tốt, chi phí phù hợp, và chỉ cần yêu cầu kĩ thuật tối thiểu Thêm vào đó,phương pháp này có lợi thế thực sự trong việc xác định một tổn thương lan tỏa hay khu trú

và trong cơ hay nội mạc tử cung Một khi những tổn thương giải phẫu được xác định thìviệc đánh giá tiếp theo đòi hỏi phải chuyên biệt hóa Nếu tăng sinh nội mặc hay K nội mạc

tử cung được nghi ngờ, sau đó việc sinh thiết nội mạc có thể được thực hiện thuận lợi Mặtkhác, nếu tổn thương khu trú có thể được khảo sát tối ưu bằng phương tiện nội soi nội mạc

tử cung hoặc SIS Cuối cùng, mục tiêu của đánh giá chẩn đoán là phát hiện, điều trị bệnhhọc và loại trừ K nội mạc tử cung Vì vậy, việc lựa chọn phương tiện chẩn đoán phù hợp,phụ thuộc vào độ chính xác của chúng trong việc mô tả những tổn thương giải phẫuchuyên biệt

TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU:

Bảng 5: Dạng chảy máu

Bình thường: khoảng cách từ 21- 35 ngày Chảy máu kéo dài từ 1-7 ngày Số lượng thường

<1 băng vệ sinh hay tampon mỗi 3 giờ

Chảy máu nặng cấp tính: chảy máu nhiều hơn 1 băng vệ sinh/tampon mỗi giờ hay dấu hiệu

sốc mất máu

Chảy máu kinh không đều: bao gồm rong huyết, rong kinh rong huyết,kinh thưa, chảy máu

kinh kéo dài,chảy máu giữa chu kì kinh, hoặc kiểu bất thường khác

Điều trị nguyên nhân

Chảy máu nặng,

cấp tính

Chảy máu kinh không đều

Rong kinh Bất kì dạng bất thường liên quan đến phương

pháp ngừa thai Thuốc ngừa thai uống Thuốc tiêm ngừa thai Vòng tránh thai

Rong kinh chảy máu nhiều nhưng theo chu kì >7 ngày hoặc cục máu đông hoặc thiếu máu

thiếu sắt chảy máu kéo dài >12 ngày nên được coi là bất thường bất kể kiểu chu kì

Chảy máu nặng, cấp tính:

Xuất huyết tử cung nặng, cấp tính ở bệnh nhân không mang thai thường xảy ra ở một trong

ba trường hợp:

- Phụ nữ vị thành niên mắc bệnh lí đông cầm máu (hầu hết là bệnh von Willebrand),

- Phụ nữ bị u xơ tử cung dưới niêm

- Phụ nữ dùng thuốc chống đông máu

Điều trị ban đầu dựa trên sự ổn định huyết động như trong Sơ đồ

Bệnh nhân được dùng liều cao estrogen (uống hoặc tiêm tĩnh mạch tùy thuộc vào mức độ mất máu) và sau đó theo lịch giảm dần thời gian thuốc ngừa thai uống Một chế độ ngừa thai uống thông thường là ethinyl estradiol 30g / norgestrel 0,3 mg (ví dụ, LoOvral) 1viên x 4 lần / ngày trong 4 ngày, tiếp theo là 3 lần / ngày trong 3 ngày, tiếp theo là 2 lần / ngày trong 2 ngày, Hàng ngày trong 3 tuần Bệnh nhân ngưng thuốc trong vòng 1 tuần và sau đó lập lại chu kỳ theo cách thông thường, 3 tuần uống và 1 tuần nghỉ, ít nhất 3 tháng

Một khi bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, xét nghiệm tìm nguyên nhân chảy máu bao gồm chức năng đông máu và siêu âm âm đạo (TVUS) Siêu âm có thể bao gồm Siêu âm kết hợp truyền dung dịch muối, đặc biệt là khi nội mạc tử cung dày, do nhạy với

Sốc, Hb < 10 mg/Dl, hay máu chảy nhiều tiếp diễn

Nhập viện Điều trị ngoại trú

Premarin (estrogen) 2.5mg uống 1 viên x 4

lần/ngày + Promethazine 25mg uống hay IM

hay PR mỗi 4-6 giờ.

Nạo lòng tử cung nếu không đáp ứng sau

2-4 liều Premarin hoặc chảy máu > 1 BVS/giờ

Khi hết chảy máu, dùng OCP (vd: LoOval,

QID x 4d, TID x 3d, BID x 2d, QD x 3w, 1

tuần nghỉ Sau đó tiếp tục tối thiểu 3 tháng.

Dùng Progestin đơn thuần tối thiểu 3 tháng

nếu OCP chống chỉ định

TVUS, TSH, CBC, đếm tiểu cầu, PT, aPTT,

chức năng đông máu

Dùng Progestin đơn thuần tối thiểu 3 tháng nếu OCP chống chỉ định

TVUS, TSH, CBC, đếm tiểu cầu, PT, aPTT, chức năng đông máu

Viên sắt uống

polyp nội mạc tử cung và u xơ dưới niêm Nhìn chung, siêu âm ít hiệu quả khi bắt đầu có kinh nguyệt, và thay vào đó là đánh giá bệnh đông máu, đặc biệt là bệnh von Willebrand.

Chảy máu kinh không đều:

Chảy máu kinh không đều là 1 nhóm không đồng nhất bao gồm rong huyết, rong kinh ronghuyết, kinh thưa, chảy máu kéo dài có thể kéo dài vài tuần hay vài tháng hay dạng khôngđều khác Những dạng này được gộp lại 1 cách tiếp cận vì điều trị ban đầu cũng tương tựnhau

Chỉ định làm TSH Prolactin nếu kinh thưa

BN >35 tuổi hoặc nguy cơ cao ung thư nội mạc tử cung, cần xem xét làm sinh thiếtNMTC, TVUS

Trước khi bắt đầu điều trị bằng nội tiết tố, cần xem xét các nguyên nhân hệ thống gây rachảy máu tử cung bất thường như:

- viêm nội mạc tử cung mãn tính

- thuốc (phenytoin, thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm ba vòng,corticosteroid),

- bệnh hệ thống tiến triển (suy gan, suy thận)

- hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)

Làm TSH Nếu kinh thưa hay cường kinh, làm Prolactin Pap smear ở những phụ nữ bị chảy máu hậu sản

>35 tuổi or nguy cơ cao ung thư nội mạc tử cung

Xem xét nguyên nhân hệ thống

Muốn có thai ? Clomiphene hoặc đánh

giá thêm

CCĐ thuốc ngừa thai uống

Progestin (vd: provera 10mg mỗi ngày

trong 14 ngày, nghỉ 14 ngày,lập lại ít nhất

OCP liều cao( VD: demulen 1/50) hoặc progestin liều cao

Xem xét TVUS of SIS để loại trừ u cơ tử cung hay polyp

Xem xét sinh thiết NMTC để loại trừ không điển hình hay ung thư.

Nếu thuốc thất bại, xem xét ,cắt bỏ NMTC,, PT nội soi hay mổ hở

Nguy cơ cao đối với ung thư nội mạc tử

cung đề cập đến estrogen kéo dài

(Thường là bệnh nhân PCOS qua 2 năm

hoặc nhiều năm ít hay không có kinh)

Sinh thiết NMTC, xem xét TVUS

Nếu Bn không muốn có thai, bắt đầu thuốc ngừa thai phối hợp (VD necon1/35) ít nhất 3tháng Nếu CCĐ thuốc ngừa thai uống, bắt đầu điều trị 10mg Provera mỗi ngày trong 14ngày, nghỉ 14 ngày, lập lại ít nhất 3 tháng Nếu chảy máu bất thường còn tồn tại, OCP liềucao (Demulen 1/50) hay Provera liều cao (20 mg, 30 mg, 40mg, 60 mg, 80 mg), nếu vầncòn nữa làm TVUS và sinh thiết NMTC.

CCĐ thuốc ngừa thai uống bao gồm tiền căn

Rong kinh ở bệnh nhân không có thai:

- Làm Xét nghiệm TSH, Hb, chức năng đông máu, TVUS nếu tử cung bất thường qua thăm khám vùng chậu

- thuốc tránh thai phối hợp (eg, Necon 1/35) Nếu CCĐ thuốc tránh thai uống, 10 mg Provera mỗi ngày trong 14 ngày, nghỉ 14 ngày, tiếp tục 14 ngày, và cho đến ít nhất

1/ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KỲ

Xuất huyết tử cung bất thường diễn ra sớm trong thời kỳ sinh sản được gặp ở 15 đến 20%sản phụ (Everett, 1997; Weiss, 2004) Mặc dù thường không tìm được nguyên nhân, nó cóthể phản ánh tình trạng sẩy thai sớm, thai ngoài tử cung, viêm cổ tử cung, thai trứng, lộ

tuyến cổ tử cung hoặc polyp Sẽ đuợc trình bày rõ hơn trong xuất huyết tử cung liên quanthai kỳ.

Xuất huyết âm đạo trong thai kỳ thường được chia làm hai nhóm, dựa trên tuổi thai và cácnguyên nhân thường gặp:

1 Xuất huyết âm đạo trong 3 tháng đầu thai kỳ

2 Xuất huyết âm đạo trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ

Xuất huyết âm đạo trong 3 tháng đầu thai kỳ khá thường gặp, xảy ra trong khoảng 20-40%phụ nữ có thai Các kiểu xuất huyết có thể là nhẹ hay nặng, thỉnh thoảng hay liên tục,không kèm đau bụng hay có kèm theo đau bụng

Bốn nguyên nhân chính của xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ (không liên quan đến chấn thương) là:

1 Sẩy thai

2 Thai ngoài tử cung

3 Bệnh nguyên bào nuôi

4 Xuất huyết do làm tổ của phôi

Và chảy máu không do thai ở người mang thai

Xuất huyết âm đạo trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ ít gặp hơn là xuất huyết âm đạo trong

3 tháng đầu Các xuất huyết này được xếp chung một nhóm, gọi là xuất huyết xảy ra sau 3tháng đầu thai kỳ, vì nguyên nhân khá giống nhau

Các nguyên nhân chính của xuất huyết sau 3 tháng giữa và cuối thai kỳ gồm:

· Xuất huyết âm đạo trong trường hợp chuyển dạ do hở eo tử cung (chuyển dạ sau 20 tuần)

· Sẩy thai muộn (sẩy thai xảy ra sau khi kết thúc 3 tháng đầu, nhưng trước 20 tuần)

· Dọa sanh non

· Nhau tiền đạo

· Nhau bong non

· Vỡ tử cung

· Vỡ các mạch máu tiền đạo

Sẽ được trình bày rõ hơn ở các chuyên đề khác

2/ BẤT THƯỜNG CẤU TRÚC:

a/ Bệnh liên quan đến sự phì đại tử cung lành tính:

Bất thường cấu trúc tử cung thường là nguyên nhân của xuất huyết bất thường,trong nhóm này, u xơ tử cung là thường gặp nhất Tác động của các khối u này trong lâmsàng phụ khoa là không thể xem nhẹ Các nguyên nhân khác ít gặp hơn bao gồm: lạc nộimạc tử cung, huyết khối lòng tử cung và phì đại cơ tử cung

U cơ trơn tử cung là sự tăng trưởng của lớp cơ tử cung và lành tính trong > 99%trường hợp, là loại u vùng chậu thường gặp nhất Người ta cho rằng u xơ xảy ra là do độtbiến của một dòng tế bào đơn dòng của lớp cơ tử cung Có thể có yếu tố di truyền học vì uthường mọc thành từng đám và hy tái phát Tuy nhiên, không nghi nhận u xơ có tần suấtxảy ra nhiều hơn ở mẹ, con gái, hoặc họ hàng của bệnh nhân có u xơ.

U xơ cơ tử cung là khối u sinh dục thường gặp nhất Xuất độ của u xơcơ tử cungtăng theo tuổi, với đỉnh xuất độ ở khoảng độ tuổi 40 70 - 80% phụ nữ ở độ tuổi 50 cómang trong mình ít nhất một nhân xơ tử cung Khoảng gần 80% số bệnh phẩm cắt tử cung

vì mọi lý do có chứa ít nhất một nhân xơ tử cung

U xơ cơ tử cung sở hữu những đặc tính sinh học quan trọng Các thụ thể củaestrogen

(ER) và của progesterone (PR) được tìm thấy trên các tế bào của u xơ cơ tử cung Vìthế, các tế bào của u xơ cơ là các tế bào chịu ảnh hưởng của các steroids sinh dục.Dưới ảnh hưởng của steroid sinh dục, chúng phát triển với một tốc độ chậm Khi bịcắt nguồn cung cấp steroid, hầu hết các u xơ cơ tử cung sẽ có chiều hướng thoái triển.Estrogen tác động thông qua thụ thể ERα để tạo ra PR PR đóng vai trò cốt lõi trong pháttriển của u xơ cơ tử cung Progesterone là yếu tố thiết yếu cho phát triển của u xơ cơ tửcung Progesterone thúc đẩy phân bào nguyên nhiễm tại khối u, đồng thời đảm bảo thiếtlập và duy trì thể khối của khối matrix ngoại bào Khi vắng mặt thụ PR, một mình ERαkhông đủ khả năng để gây ra sự phát triển của u xơ cơ tử cung

U xơ thường lớn lên ở phụ nữa trong lứa tuổi sinh đẻ và nhỏ đi khi mãn kinh Tuynhiên, các nghiên cứu cho thấy đa số u xơ không tăng trưởng trong thai kỳ - một tình trạng

có nồng độ estrogen cao Nếu u tăng trưởng trong thai kỳ thì thường lớn lên trong tam cánguyệt thứ nhất Ảnh hưởng của u xơ cơ tử cung trên kết cục thai sản không phải là hằngđịnh U xơ cơ tử cung dưới niêm mạc làm giảm khả năng có thai, tăng nguy cơ sẩy thai.Tuy nhiên, các tác giả đều đồng thuận rằng trên u xơ cơ tử cung, có sự gia tăng của tần suấtsanh non, ngôi bất thường và tăng tần suất của mổ sanh trong chuyển dạ Một số kết cụckhác cũng được đề cập như nhau bong non, thai với giới hạn tăng trưởng trong tử cung Uthường không tăng trưởng khi dùng thuốc ngừa thai hoặc liệu pháp hormone thay thế chảymáu bất thường (rong huyết) và xuất huyết hậu mãn kinh không phải là đặc tính của u xơ -

cơ tử cung U xơ cơ tử cung hiếm khi gây chảy máu bất chợt, và càng không bao giờ gâychảy máu hậu mãn kinh Do đó, bắt buộc phải đi tìm các nguyên nhân khác, không phải là

u xơcơ tử cung, để lý giải các chảy máu này, nhất là xuất huyết tử cung bất thường hậumãn kinh

Nguồn: SOGC Clinical Practice Guideline, The management of Uterine Leiomyomas

U xơ gây xuất huyết tử cung bất thường do:

+ Tăng diện tích bề mặt của lớp nội mạc tử cung

+ Loét lớp nội mạc tử cung nằm trên u xơ

+ Tăng sinh nội mạc tử cung tại vùng tiếp nối giữa u xơ và lớp nội mạc bình thường

+ Thành tử cung không co lại để đóng các tiểu động mạch xoắn trong thời gian hành kinhđược do u xơ làm biến dạng

+ Bất thường ơ hệ vi tuần hoàn do ứ máu và thay đổi trong dẫn lưu tĩnh mạch

Chảy máu lượng nhiều (cường kinh) và có kinh kéo dài (rong kinh) là biểu hiện phổbiến của u xơ cơ tử cung Cường kinh chiếm 30% tổng số các chỉ định can thiệp cóliên quan đến u xơ cơ tử cung Mức độ xuất huyết phụ thuộc vào vị trí hơn là kích thước uxơcơ U xơcơ tử cung dưới niêm mạc dù nhỏ nhưng vẫn có thể gây cường kinh nhiều

U xơ cơ tử cung có thể chèn ép các cơ quan lân cận thuộc vùng chậu Chèn ép gây ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống hay gây nguy hiểm là chỉ định can thiệp Khi có triệuchứng đường tiểu, buộc phải thăm dò và loại trừ mọi nguyên nhân khác trước khi có kếtluận rằng các triệu chứng tiết niệu này có liên quan đến u xơ cơ tử cung Đau trong u xơ cơ

tử cung trước tiên liên quan đến sự thoái hóa của u xơ cơ tử cung (do tiến triển nhanhkhông được cấp máu đầy đủ) Chẩn đoán thoái hoá có thể dựa vào MRI Đau cũng có thể

do xoắn một u xơ cơ tử cung có cuống Đau của u xơ cơ tử cung không đáp ứng với điều trị

là một chỉ định của phẫu thuật cho u xơ cơ tử cung

Chỉ định cắt bỏ u xơ: