Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạnh trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩnVai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạnh trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩnVai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạnh trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩnVai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạnh trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩnVai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạnh trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩnVai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạnh trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩnVai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạnh trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩnVai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạnh trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩnVai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạnh trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩnVai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạnh trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Trang 1B Ộ GI O D C V O T O B Ộ T
I HỌC DƯ C TH NH PHỐ HỒ CH MINH
TRƯƠNG DƯƠNG TIỂN
Trang 2L Ờ I CAM OAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các k ết quả, số liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Ký tên
Trương Dương Tiển
Trang 31.4 Nồng độ lactate và độthanh thải lactate m u động mạch 271.5 Các nghiên cứu về độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ
CHƯƠNG 2: ỐI TƯ NG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU 382.1 Đối tuợng nghiên cứu 38
Trang 43.2 Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và áp lực riêng
phần oxy m u động mạch PaO2 68
3.4 Phân tích hồi quy Logictic ScvO2và độthanh thải lactate m u động
3.5 Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và nồng
độ lactate m u động mạch 843.6 Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ
3.7 C c yếu tố cạ n lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹ nh nhân nhiễm
K T LUẬN VÀ KI N NGHỊ 125
DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PH L C
Trang 5RLCN Rối loạn chức năng cơ quan
RLCN CQ Rối loạn chức nang đa co quan
SNK/NKH Sốc nhiễm khuẩn/Nhiễm khuẩn huyết
T 0 , T 6 , T 12, T 18 , T 24 Thời điểm 0,6,12,18,24 giờ trong nghiên cứu
T out Thời điểm kết thúc lấy mẫu máu xét nghiệm
Trang 6DANH M C CÁC THU Ậ T NG ANH - VI Ệ T
Chữviết tắt tiếng Anh Tiếng Việt
ACCP/SCCM (American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care
Medicine)
Họ i c c Thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ Hiẹ p họ i Hồi sức Hoa Kỳ
ALI (Acute Lung Injury) T n thuong ph i cấp
aPTT (Activated Partial Thromboplastin
AUC (Area Under the ROC Curve) Diẹ n tích du i đuờng cong
BUN (Blood Urea Nitrogen) Nồng đọ nitrogen (urê) trong máu
CI (Confident Interval) Khoảng tin cạ y
Trang 7NO (Nitric Oxide) Nitric Oxide
NOS (Nitric Oxide Synthase) Nitric Oxide
cNOS (Constitutinal form-cNOS) NOS dạng thực thể
iNOS (Inducible-iNOS) NOS dạng cảm ứng
eNOS (Endothelium-eNOS) NOS nội mạc
OR (Odds Ratio) Tỷ số chênh
PaCO 2(Partial Pressure of Carbon Dioxide) Phân áp CO2m u đọ ng mạch
PaO 2(Partial Pressure of Oxygen) Phân áp O2m u đọ ng mạch
PCT (Procalcitonin) Procalcitonin
Trang 8Chữviết tắt tiếng Anh Tiếng Việt
PT (Prothrombin Time) Thời gian prothrombin
ROC (The Receiver Operating
Characteristic)
Đuờng cong tiên đo n
ScvO 2 (Central venous oxygen saturation) Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch
Trang 9DANH M C CÁC B Ả NG
Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Họ i c c Thầy thuốc
lồng ngực Hoa Kỳ Hiẹ p họ i Hồi sức Hoa Kỳ 5
Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết ở người l n theo
Bảng 3.6 -Số ngày điều tr tại HSCC và số ngày nằm viện 64
Bảng 3.7 -Thể t ch d ch bù trong 8 giờ và 24 giờ đầu tại HSCC 64
Bảng 3.9 -Tỷ lệ số lượng cơ quan t n thương trên mỗi bệnh nhân 66
Bảng 3.11 - Tỷ lệ t vong nh m NKH và nh m SNK 67
Bảng 3.12 - Tỷ lệ t vong của từng loại cơ quan t n thương 67
Bảng 3.13 - Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 68
Bảng 3.15 - Tương quan gi a p lực riêng phần oxy m u động mạch (PaO2)
và độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 71
Bảng 3.16 - Diện t ch đường cong ROC từng thời điểm ScvO2. 72
Bảng 3.17 - Giá tr tiên đo n sống của ScvO2tại các thời điểm khác nhau: 73
Bảng 3.18 - Nồng độ lactate m u động mạch tại c c thời điểm nghiên cứu 74
Bảng 3.19 - Nồng độ lactate m u nh m bệnh nhân sống và t vong 75
Trang 10Bảng 3.20 - Phân t ch hồi quy đơn biến tại điểm c t trung v nồng độ lactate
m u động mạch tại c c thời điểm 76
Bảng 3.21 - Độ thanh thải lactate m u động mạch 77
Bảng 3.22 - Độ thanh thải lactate m u động mạch nh m sống và t vong 78
Bảng 3.23 - Độ nhạy độ đặc hiệu và điểm c t trong tiên lượng sống-t vong
độ thanh thải lactate m u động mạch 79
Bảng 3.24 – Phân tích hồi quy Logictic ngưỡng c t ScvO2và độ thanh thải
lactate m u động mạch 83
Bảng 3.25 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và
nồng độ lactate m u động mạch 84
Bảng 3.26 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và
độ thanh thải lactate m u động mạch 85
Bảng 3.27 - C c yếu tố cạ n lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹ nh nhân
nhiễm huẩn huyết nạng 86
Bảng 3.28 - Phân t ch hồi quy đơn biến c c yếu tố cận lâm sàng 88
Bảng 4.1 - Nguồn nhiễm trong các nghiên cứu 94
Bảng 4.2 -Điểm APACHE và SOFA trong c c nghiên cứu 95
Bảng 4.3 -Tỷ lệ t vong theo cơ quan t n thương trong c c nghiên cứu 102
Bảng 4.4 - Bảng các yếu tố cận lâm sàng nghiên cứu Young Kun Lee 104
Bảng 4.5 – Kh m u động mạch trong nghiên cứu Lee và cộng sự 106
Bảng 4.6 -So s nh nguy cơ t vong tại điểm c t ScvO2<70% 110
Bảng 4.7 -Điểm c t nồng độlactate máu nghiên cứu Brian Casserly 114
Bảng 4.8 - So sánh nồng độlactate máu các thời điểm và ngưỡng c t lactate
Bảng 4.9 - So sánh nồng độ và độthanh thải tại các thời điểm v i nghiên
cứu Philippe Marty và cộng sự 119
Trang 11DANH M C CÁC HÌNH V Ẽ, SƠ Ồ
Hình 1.1 - Tóm t t sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tư i máu
Hình 1.2 -Mối liên gi a DO2, VO2, O2ER và SvO2 20
Hình 1.4 -Độ b o hòa oxy tại c c v tr h c nhau trong cơ thể 23Hình 2.1 - Máy phân tích khí máu ABL 80 Flex 54
Sơ đồ1.1 -Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm huẩn huyết 10
Sơ đồ1.2- Minh họa cơ chế sinh l iểm so t ph ng th ch và phản hồi
ngược của trục hạ đồi-tuyến yên 15
Sơ đồ1.3 -C c yếu tố ảnh hưởng lên SvO2 22
Sơ đồ1.4 - Chuyển hoá glucose 27
Sơ đồ1.5- C c con đường chuyển ho glucose 31
Sơ đồ1.6- Chuyển h a tạo lactate 33
Sơ đồ2.1 -Sơ đồnghiên cứu 57
Trang 12DANH M C CÁC BI ỂU Ồ
Biểu đồ3.1 -Phân bố gi i t nh 59
Biểu đồ3.2 -Tỷ lệ nguồn nhiễm 61
Biểu đồ3.3-Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu điểm
APACHE II thời điểm nhập HSCC và hả năng t vong 63
Biểu đồ3.4 - Biểu đồ tỷlệ số cơ quan t n thương 66
Biểu đồ3.5 -Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 69
Biểu đồ3.6 -Đường cong ROC biểu diễn giá tr ScvO2tại các thời điểm
Biểu đồ3.7 -Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T12 80
Biểu đồ3.8 -Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T24 81
Biểu đồ3.9 -Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T12
Trang 13-Do tính chất bệnh sinh diễn biến phức tạp, v i sự tham gia nhiều cơ
chế trong NKH và SNK, trong khi sự tiếp cận và can thiệp điều tr c c b c sĩ
phần nào b hạn chế, chưak p thời nên từ lâu các nhà hồi sức cố g ng đưa ra
nh ng hư ng dẫn chung trong tiếp cận và điều tr bệnh nhân NKH và SNK
Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH và SNK, cũng như nguyên nhân
hình thành và tiến triển của suy đa cơ quan là một quá trình phức tạp, v inhiều t c động bên trong và gi a các tế bào Suy đa cơ quan c thể liên quan
v i rất nhiều thay đ i về bệnh học, có nhiều thuyết khác nhau về sinh lý bệnh
của suy đa cơ quan Rối loạn chức năng tế bào do thiếu oxy mô là yếu tố quan
trọng khởi ph t suy đa cơ quan Tích cực hồi sức ban đầu có thể phục hồi lại huyết động và cung cấp oxy ở mức độ toàn cơ thể, nhưng vẫn có thể xảy ra
rối loạn tư i máu và thiếu hụt oxy mô ở mức độ vùng hoặc tiểu vùng tại các
cơ quan Chính vì vậy nh ng thập niên gần đây c c nhà hồi sức nhấn mạnh
vai trò theo dõi và điều tr tình trạng thiếu oxy mô là một trong nh ng mục
tiêu hàng đầu trong NKH và SNK Để đ nh gi tình trạng tư i máu, cung cấp
và tiêu thụ oxy mô, các thông số như độ b o hòa oxy trong m u tĩnh mạch
trộn (Mixed venous oxygen saturation: SvO2) và nồng độ lactate m u động
mạch phản ánh gián tiếp các quá trình này, đang được các nhà khoa học lựa
chọn và cũng là nh ng thông số giúp đ nh gi tiên lượng trong qu trình điều
tr NKH và SNK [58]
Trang 14Tuy nhiên, để đo được SvO2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn và tương
đối phức tạp đ là cần đặt catheter động mạch ph i, điều này không phải lúc
nào cũng c thể tiến hành được trên bệnh nhân nguy k ch [47] Một số
nghiên cứu trên thế gi i nghiên cứu thay thế chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh
mạch trộn (SvO2) bằng chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (Central venous oxygen saturation: ScvO2) Tuy nhiên kết quả còn thay đ i ở
nhiều mức độ bàn luận khác nhau, và ở Việt Nam chưa c nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực này
Lactate m u động mạch một trong nh ng dấu chỉ điểm sựhiện diện của tình trạng sốc gây ra sự giảm tư i m u c c cơ quan, nồng độ này trong chẩn
đo n NKH và SNK đ được nghiên cứu tương đối nhiều Tuy nhiên sự biến thiên nồng độ lactate m u động mạch trong NKH và SNK cũng như khả năng tiên lượng của độ thanh thải lactate m u động mạch chưa được nghiên cứu và
đăng tải nhiều trên thế gi i cũng như trong nư c
Xuất phát từ nh ng thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò độ
b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độthanh thải lactate m u động mạchtrong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn” v i:
1 X c đ nh gi tr độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để tiên lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo dõi và điều tr NKH và SNK
2 X c đ nh gi tr nồng độ và độ thanh thải lactate m u động mạch để tiên lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo dõi và điều tr NKH và SNK
Trang 15Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full