Nghiên cứu hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

ĐÀO NGỌC BẰNGNGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN BẰNG VAN MỘT CHIỀU Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018... ĐÀO

ĐÀO NGỌC BẰNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

GIẢM THỂ TÍCH PHỔI QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN BẰNG VAN MỘT CHIỀU Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

ĐÀO NGỌC BẰNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

GIẢM THỂ TÍCH PHỔI QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN BẰNG VAN MỘT CHIỀU Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Chuyên ngành: Nội khoa

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gìsai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Người cam đoan

Đào Ngọc Bằng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

Khuếch tán carbon monoxit của phổi

ra tối đa ở giây đầu tiên

Chiến lược toàn cầu về BPTNMT

dụng kéo dài

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VC : (Vital capacity) Dung tích sống.

MỤC LỤC

Trang

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục sơ đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 3

1.1.1 Dịch tễ 3

1.1.2 Sinh lý bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng 4

1.1.3 Giải phẫu bệnh của khí phế thũng 6

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH XQUANG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ KHÍ PHẾ THŨNG NẶNG 7

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 7

1.2.2 Hình ảnh Xquang 8

1.2.3 Rối loạn chức năng hô hấp 13

1.3 ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI 16

1.3.1 Lịch sử điều trị giảm thể tích phổi 16

1.3.2 Cơ sở khoa học điều trị giảm thể tích phổi 17

1.3.3 Cải thiện chức năng phổi sau điều trị giảm thể tích phổi 18

1.3.4 Nội soi điều trị giảm thể tích phổi 18

1.4 NỘI SOI PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI BẰNG ĐẶT VAN PHẾ QUẢN MỘT CHIỀU 27

MỤC LỤC

1.4.3 Chỉ định đặt van phế quản một chiều 28

1.4.4 Chống chỉ định đặt van phế quản một chiều 28

1.4.5 Tai biến, biến chứng của của kỹ thuật đặt van phế quản một chiều 29

1.4.6 Các nghiên cứu về nội soi điều trị giảm thể tích phổi bằng van phế quản một chiều điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên thế giới và trong nước 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.2.1 Nội dung nghiên cứu 36

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

2.2.3 Điều trị nội khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định 52

2.2.4 Phương pháp đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu 53

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 57

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 57

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 59

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 59

3.1.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực 63

3.1.3 Đặc điểm rối loạn chức năng hô hấp 65

3.1.4 Tương quan giữa mức độ khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính với các thông số chức năng hô hấp 68

MỤC LỤC

đặt van phế quản 71

3.2.2 Số lượng, kích thước và vị trí đặt van 73

3.2.3 Thay đổi lâm sàng sau đặt van 74

3.2.4 Thay đổi hình ảnh khí phế thũng trên cắt lớp vi tính sau đặt van .76

3.2.5 Thay đổi các thông số thông khí phổi và thể tích ký thân sau đặt van 77

3.2.6 Thay đổi thông số khí máu động mạch sau đặt van 86

3.2.7 Biến chứng sau đặt van 90

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 92

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 92

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 92

4.1.2 Đặc điểm khí phế thũng trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 99

4.1.3 Đặc điểm rối loạn chức năng hô hấp 102

4.1.4 Tương quan giữa mức độ khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính và các thông số chức năng hô hấp 105

4.2 KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN ĐẶT VAN PHẾ QUẢN MỘT CHIỀU GIẢM THỂ TÍCH PHỔI 106

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm đặt van và nhóm chứng 106

4.2.2 Kết quả đặt van phế quản một chiều 111

4.2.3 Biến chứng của đặt van phế quản 123

4.2.4 Hạn chế của đề tài 125

KẾT LUẬN 127

KIẾN NGHỊ 129 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

1.1 Kết quả các nghiên cứu đặt van tiêu biểu trên thế giới 33

2.1 Bảng câu hỏi mMRC 39

2.2 Bảng câu hỏi CAT (COPD Assessment Test) 40

2.3 Các loại catheter mang van 48

2.4 Các kích cỡ van Zephyr 49

2.5 Lựa chọn thuốc điều trị BPTNMT đợt ổn định 53

2.6 Phân loại chỉ số khối cơ thể 53

2.7 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở 55

2.8 Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 56

3.1 Đặc điểm tuổi, giới 59

3.2 Thời gian mắc bệnh 60

3.3 Đặc điểm yếu tố nguy cơ 60

3.4 Đặc điểm triệu chứng toàn thân, quãng đường đi bộ trong 6 phút và số đợt bùng phát trong 1 năm 61

3.5 Đặc điểm triệu chứng hô hấp và điểm CAT 62

3.6 Phân loại thể khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính 64

3.7 Mức độ khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính 64

3.8 Giá trị trung bình các thông số thông khí phổi 65

3.9 Giá trị trung bình các thông số đo bằng thể tích ký thân 66

3.10 Giá trị trung bình các thông số khí máu động mạch 67

3.11 Đặc điểm rối loạn khí máu động mạch 67

3.12 Tương quan giữa mức độ khí phế thũng với thông số thông khí phổi 68

DANH MỤC BẢNG

3.14 Tương quan giữa mức độ khí phế thũng với các thông số khí máu

động mạch 703.15 Đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân trước đặt van phế quản 713.16 Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân trước đặt van phế quản 723.17 Số lượng và vị trí van phế quản 733.18 Thay đổi lâm sàng sau 3 tháng đặt van 743.19 Thay đổi lâm sàng sau đặt 1 van so với trước điều trị 753.20 Thay đổi điểm và mức độ khí phế thũng sau đặt 1 van so với trước

điều trị 763.21 Thay đổi các thông số thông khí phổi sau 3 tháng đặt van 773.22 Mức độ thay đổi các thông số thông khí phổi sau 3 tháng đặt van so

với trước điều trị 783.23 Thay đổi các thông số đo bằng thể tích ký thân sau 3 tháng đặt van so

với trước điều trị 793.24 Mức độ thay đổi các thông số đo bằng thể tích ký thân sau 3 tháng

đặt van so với trước điều trị 803.25 Mức độ thay đổi các thông số thông khí phổi sau 1, 3 tháng đặt 1 van

so với trước điều trị 813.26 Thay đổi các thông số đo bằng thể tích ký thân sau 1, 3 tháng đặt 1

van so với trước điều trị 82

van so với trước điều trị 83

DANH MỤC BẢNG

3.30 Thay đổi các thông số thông khí phổi và thể tích ký thân sau 6 tháng

đặt van so với trước điều trị 853.31 Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau 3 tháng đặt van 863.32 Mức độ thay đổi các thông số khí máu động mạch sau 3 tháng đặt

van 873.33 Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau đặt 1 van so với trước

điều trị 883.34 Mức độ thay đổi các thông số khí máu động mạch sau đặt 1 van so

với trước điều trị 893.35 Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau 6 tháng đặt van so với

trước điều trị 903.36 Biến chứng sớm sau đặt van 903.37 Biến chứng xa sau đặt van 91

3.1 Phân bố độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu 59

3.2 Phân loại nhóm bệnh nhân nghiên cứu 63

3.3 Vị trí khí phế thũng nặng trên hình ảnh cắt lớp vi tính 63

3.4 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở 65

3.5 Phân loại mức độ tăng sức cản đường thở 66

3.6 Tương quan giữa điểm khí phế thũng với thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên 68

3.7 Tương quan giữa điểm khí phế thũng với thể tích khí cặn 69

3.8 Tương quan giữa điểm khí phế thũng với dung tích toàn phổi 70

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1 Các chỉ định điều trị giảm thể tích phổi 59

1.1 Hình ảnh các thể khí phế thũng trên cắt lớp vi tính lồng ngực 10

1.2 Hình ảnh Xquang bệnh nhân được điều trị giảm thể tích phổi bằng dây xoắn 20

1.3 Hình ảnh nội soi phế quản ở bệnh nhân được điều trị giảm thể tích phổi bằng bọt polymer tổng hợp 22

1.4 Máy tạo hơi nước và catheter dẫn hơi nước điều trị giảm thể tích phổi bằng nhiệt 24

1.5 Hình ảnh điều trị giảm thể tích phổi bằng tạo cầu nối by-pass 25

2.1 Máy chụp cắt lớp vi tính SOMATO SPRIT 42

2.2 Nghiên cứu sinh đo chức năng hô hấp bằng máy VMAX 20 ENCORE 44

2.3 Máy đo khí máu động mạch GEM Primer 3000 46

2.4 Hệ thống đo thông khí bàng hệ Chartis 47

2.5 Catheter mang van 48

2.6 Van phế quản một chiều Zephyr và bộ nạp van 49

2.7 Nghiên cứu sinh nội soi phế quản đặt van một chiều cho bệnh nhân Thạch Văn H., số bệnh án 698 51

2.8 Nội soi phế quản kiểm tra 51

2.9 Đo thông khí bàng hệ 51

2.10 Đo đường kính phế quản 51

2.11 Đặt van phế quản một chiều 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một gánh nặng bệnh tậttoàn cầu với tỷ lệ tử vong cao [1], [2] Khí phế thũng (KPT) là một trong cácrối loạn sinh lý bệnh chính trong BPTNMT Khí phế thũng gây nên tình trạngkhó thở do làm hạn chế dòng khí lưu thông, căng giãn phổi và giảm diện tích

bề mặt trao đổi khí của phổi Sự căng giãn phổi cũng hạn chế hoạt động củacác cơ tham gia hô hấp làm hạn chế cử động thở [1], [3], [4]

Điều trị giảm thể tích phổi có tác dụng tốt cho bệnh nhân (BN)BPTNMT có KPT nặng Mục đích của điều trị giảm thể tích phổi là làm giảm

sự không tương xứng về kích cỡ giữa phổi và khoang lồng ngực, làm phầnphổi lành còn lại nở ra và cơ hô hấp làm việc hiệu quả hơn, giúp BN thở dễdàng hơn, tăng dòng khí thở ra và cải thiện chất lượng cuộc sống Đồng thời,việc giảm áp lực trong lồng ngực cũng làm tim hoạt động tốt hơn [5], [6] Các phương pháp điều trị giảm thể tích phổi gồm 2 nhóm: phẫu thuật vànội soi Phẫu thuật điều trị giảm thể tích phổi để điều trị KPT đã được thựchiện từ cuối những năm thế kỷ XX Các kết quả nghiên cứu về phẫu thuậtđiều trị giảm thể tích phổi đã chứng minh rằng phương pháp này cải thiệntriệu chứng lâm sàng BN BPTNMT Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng và tử vongliên quan đến phẫu thuật cao [7], [8]

Trong hơn 1 thập kỷ gần đây, các biện pháp nội soi điều trị giảm thể tíchphổi đã được phát triển và ứng dụng ngày càng rộng rãi trong điều trịBPTNMT Mỗi biện pháp đều có ưu, nhược điểm riêng và có hiệu quả trêncác nhóm BN BPTNMT khác nhau

Giảm thể tích phổi bằng van phế quản một chiều qua nội soi phế quản làmột biện pháp đã chứng tỏ nhiều ưu điểm Cho đến nay, những nghiên cứu cókết quả tốt nhất và thường xuyên nhất của kỹ thuật nội soi điều trị KPT đượcthực hiện với van phế quản (VPQ) một chiều Các nghiên cứu trên thế giới đã

chứng minh rằng kỹ thuật đặt VPQ một chiều có hiệu quả giảm thể tích phổitương tự như phương pháp phẫu thuật Hơn nữa, tỷ lệ tai biến và biến chứngcủa kỹ thuật thấp hơn so với phẫu thuật [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được ứng dụng vào trong điều trịBPTNMT đầu tiên tại Bộ môn - Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện Quân y

103 – Học viện Quân y từ tháng 1 năm 2014 Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu hiệuquả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ởbệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được thực hiện nhằm 2 mục tiêu:

1 Xác định một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực và rối loạn chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi bằng đặt van một chiều qua nội soi phế quản ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1.1.1 Dịch tễ

1.1.1.1 Trên thế giới

Tỷ lệ mắc BPTNMT trên thế giới rất đa dạng, tùy thuộc vào sự khácnhau về phương pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán và cách thức phântích số liệu Phần lớn các số liệu nghiên cứu mang tính quốc gia chỉ ra rằngdưới 6% người trưởng thành có BPTNMT Nhiều nghiên cứu dịch tễ vềBPTNMT đã được thực hiện trên thế giới [15] Các nghiên cứu thực hiệntrong khoảng thời gian 1990 đến 2004 cho kết quả, tỷ lệ BN BPTNMT caohơn ở nhóm nam giới độ tuổi trên 40 có hút thuốc lá chủ động [1] Nghiêncứu tại Tây Ban Nha cho thấy BPTNMT là bệnh rất thường gặp, với tỷ lệphân bố khác nhau từng khu vực [16]

Nghiên cứu PLATINO (2005) được thực hiện tại 5 thành phố lớn, với

tỷ lệ mắc thấp nhất tại Mexico City (Mexico) là 7,8%, cao nhất tạiMontevideo (Uruguay) là 19,7% Tỷ lệ mắc BPTNMT tăng dần theo tuổi [4].Nghiên cứu BOLD (The Burden of Obstructive Lung Disease) của Buist A.S

và CS (2007) được thực hiện tại 12 quốc gia Kết quả cho thấy tỷ lệ BPTNMTgiai đoạn II gặp nhiều nhất (10,1%), trong đó tỷ lệ ở nam là 11,8% và nữ là8,5% và khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ BPTNMT cao nhất (12,5%) [17]

Tổng hợp các nghiên cứu từ năm 1990 đến 2010, Adeloye D và CS(2015) nhận thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT tăng dần Tỷ lệ mắc cao nhất ở châu

Mỹ, với tốc độ tăng tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở vùng Địa Trung Hải(118,7%), tiếp đến là châu Phi (102,1%) và thấp nhất ở châu Âu (22,5%) Tỷ

lệ mắc BPTNMT của dân thành thị cao hơn nông thôn, ở nam cao hơn nữ ở

tất cả các thời điểm nghiên cứu [18] Hiện nay, các nghiên cứu dịch tễ tậptrung vào phân bố thể bệnh của BPTNMT [19], [20].

1.1.1.2 Tại Việt Nam

Công trình nghiên cứu cấp nhà nước của Bệnh viện phổi trung ươngthực hiện từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007, đã cho số liệu khá đầy

đủ về dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam Tỷ lệ phân bố BPTNMT tại Việt Namchung là 2,2%, với tỷ lệ ở nam cao hơn nữ (3,4% so với 1,1%) Tỷ lệ mắcBPTNMT ở lứa tuổi trên 40 là 4,1%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ gặpchỉ 0,4% BPTNMT ở nông thôn nhiều hơn ở miền núi và thành thị MiềnBắc có tỷ lệ BPTNMT cao nhất (3,1%), tiếp theo đến miền Trung (2,2%) vàmiền Nam (1%) [21] Tuy nhiên, nghiên cứu này mới chỉ tập trung vào điềutra về tỷ lệ mắc BPTNMT, chưa có số liệu cụ thể về phân loại thể bệnh củaBPTNMT và chưa có nhiều nghiên cứu về BPTNMT có KPT nặng

1.1.2 Sinh lý bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng

Phản ứng viêm gây ra một loạt các thay đổi sinh lý làm ảnh hưởng đếnchất lượng cuộc sống và tiến triển tự nhiên của BPTNMT Sự phân hủyelastin dẫn tới sự giảm độ chun giãn của phổi Tổn thương elastin trongBPTNMT dẫn đến hẹp đường thở tương đối cùng với giảm dòng khí trongcác phế quản nhỏ và khí cạm trong phổi Đồng thời, việc tái cấu trúc tổ chứcđường thở dẫn tới hẹp đường thở, làm tăng sức cản đường thở và không đápứng ngay cả với thuốc giãn phế quản Khí phế thũng làm giảm độ đàn hồi củaphổi, dẫn tới sự giảm áp lực của dòng khí thở ra qua những đường thở hẹp vàgiảm sự chống đỡ, tại đó sức cản đường thở tăng rõ rệt [22]

Tắc nghẽn đường thở là yếu tố chính để chẩn đoán xác định và mức độBPTNMT Do giảm khẩu kính và tăng sức cản đường thở, dòng khí giảmtrong suốt thì thở ra, làm kéo dài thời gian di chuyển của khí ra khỏi phổi

Đặc điểm sinh lý này của BPTNMT thường được phát hiện ra bằng phươngpháp đo khả năng thở mạnh, sử dụng tỷ số của thể tích khí thở mạnh trong

30 ml ở người bình thường [4], [22]

Phổi căng giãn quá mức và khí cạm là đặc điểm nổi bật trong sinh lýbệnh BPTNMT có KPT nặng Sự căng giãn quá mức là nguyên nhân cơ bảncủa khó thở, giảm chất lượng cuộc sống và tiên lượng BPTNMT Tổn thương

hệ thống chun và hẹp đường thở là nguyên nhân chính của khí cạm trongBPTNMT Lồng ngực hình thùng trong BPTNMT là đặc trưng của căng giãnquá mức của phổi

Ngoài ra, những thay đổi nhu mô phổi trong KTP có những ảnh hưởngquan trọng lên hiệu quả của các cơ hít vào Sự cân bằng của phổi thụ động và

sự tác động ngược lại của thành ngực thay đổi làm tăng FRC Khi dòng khíthở ra hiệu lực giảm, thể tích phổi cuối thì thở ra sẽ cân bằng với FRC, đặcbiệt khi thông khí tăng kèm với gắng sức Sự tăng thể tích phổi cuối thì thở ralàm giảm hiệu lực các cơ hít vào Cơ hoành sẽ hoạt động với chiều dài còn lạingắn hơn trong suốt quá trình hô hấp Điều này làm giảm sự co cơ hoành khi

có tác nhân kích thích Những sự thay đổi của cơ hoành có thể gây ra nguy cơsuy hô hấp trong suốt đợt bùng phát của BPTNMT

Sự tăng thể tích phổi cuối thì thở ra cũng làm tăng gánh nặng đối vớicác cơ hít vào Sự đóng kín đường thở sớm và nhanh có nghĩa là khi hiệu lựchít vào bắt đầu, áp lực trong phế nang vẫn còn dương tính Vì vậy, khó thởkhi gắng sức trong BPTNMT có liên quan đến sự tăng thể tích cuối thì thở ra

Những ảnh hưởng của KPT lên phổi và sự đóng kín đường thở sớm lên

kín đường thở cùng với lượng khí cạm nằm trong các kén khí và bóng khíthũng Dung tích toàn phổi tăng lên nhưng không nhiều như RV Do đó, sự

Những sự thay đổi này tương tự như trường hợp ghép phổi của một người rấtlớn vào một người có lồng ngực nhỏ hơn [4], [22]

1.1.3 Giải phẫu bệnh của khí phế thũng

Khí phế thũng được đặc trưng bởi sự phá hủy các khoang chứa khí, baogồm tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang và phế nang Thành phế nang bị pháhủy và các khoang chứa khí lớn lên Các đường thở nhỏ bị hẹp lại, thànhmỏng, uốn khúc và giảm về số lượng Ngoài ra, cũng có sự thay đổi ở đườngthở lớn Các thay đổi về cấu trúc có thể nhìn thấy rõ bằng mắt thường hoặcbằng kính lúp với những lát cắt lớn của phổi

Các thể KPT có vị trí phân bố và sự phá hủy cấu trúc khác nhau, baogồm:

- Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: tổn thương tập trung chủ yếu ởtrung tâm tiểu thùy, các ống phế nang và phế nang ngoại vi có thể không bịtổn thương Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy thường tập trung thùy trên củaphổi

- Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy: sự căng giãn và phá hủy toàn bộkhoang chứa khí của tiểu thùy phổi Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy thườnggặp ở thùy dưới của phổi Thể KPT này có thể gặp ở những BN có KPT trungtâm tiểu thùy Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn nặng, khó có thể phân biệt vớiKPT trung tâm tiểu thùy

Khí phế thũng cạnh vách: tổn thương KPT thường tập trung ở ngoại vihoặc dưới màng phổi Phần nhu mô phổi còn lại bình thường Có thể có mộthoặc nhiều bóng khí từ 1 cm đến chiếm hết một bên lồng ngực [23]

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH XQUANG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

CÓ KHÍ PHẾ THŨNG NẶNG

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng khó thở là triệu chứng chủ yếu, liên quan đến từng cá thể,thể bệnh và giai đoạn bệnh [24] Tỷ lệ BN khó thở trong các nghiên cứu vềBPTNMT thường là 100% Ở BN BPTNMT có KPT nặng, khó thở liên tục,khi gắng sức và tăng dần [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31] Mức độ khóthở của BN BPTNMT có mối liên quan đến mức độ nặng của sự giới hạn lưulượng dòng khí thở và thời gian sống thêm của BN BPTNMT [31], [32]

Ho mạn tính và tăng dần Khạc đờm lúc đầu thường ít, đờm thường lànhầy và tăng dần Trong đợt bùng phát, số lượng đờm tăng lên, thay đổi cả vềmàu sắc và tính chất Bệnh nhân BPTNMT có KPT nặng thường triệu chứng

+ Biến chứng tâm phế mạn, suy tim có thể gặp tới 30% BN BPTNMT

ổn định [4], [15], [25], [27], [34], [35]

1.2.2 Hình ảnh Xquang

1.2.2.1 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn

Chụp Xquang phổi chuẩn chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán KPT.Các hình ảnh của KPT bao gồm: Hình ảnh biến đổi mạch máu và căng giãnphổi Phổi tăng sáng, có thể có hình ảnh các bóng khí thũng

- Hình ảnh biến đổi mạch máu: Động mạch phổi ngoại vi thưa, kíchthước mạch máu giảm kèm theo giảm nhanh độ thuôn của các mạch máu

- Hình ảnh căng giãn phổi:

+ Chiều cao phổi ≥ 29,9 cm Vòm hoành dẹt, hạ thấp xuống dưới cungxương sườn 7 phía trước, góc sườn hoành mở rộng, độ cong vồng của vòmhoành < 2,6 cm, khoảng sáng tim rộng ra, khoảng cách từ bờ sau xương ứcđến bờ trước quai động mạch chủ lên có độ dài 4,5 cm [34]

+ Trường hợp KPT nặng, vòm hoành có thể bị đảo ngược, tim hình giọtnước và treo lơ lửng trên vòm hoành Chỉ số tim/lồng ngực < 1/2

- Hình ảnh các bóng khí (Bullae): thường tập trung ở đỉnh hoặc đáy 2phổi, hình ảnh những vùng có ổ sáng đường kính > 1cm [36], [37]

điểm này tăng tương ứng mức độ nặng của KPT Những dấu hiệu thay đổimạch máu phổi có giá trị định hướng đến KPT nhưng độ nhạy thấp

Sự kết hợp của các dấu hiệu giãn phổi và thay đổi mạch máu cho phépchẩn đoán 100% BN KPT vừa và nặng Giảm phân bố mạch máu ở thùy trênthường gặp ở BN KPT trung tâm tiểu thùy, ở thùy dưới thường ở BN KPTtoàn bộ tiểu thùy Hình ảnh căng giãn phổi và thay đổi mạch máu gặp ởnhững BN BPTNMT thể KPT chiếm ưu thế với tỷ lệ cao hơn [4], [15], [29],[38], [39]

Hình ảnh các thể KPT trên CLVT lồng ngực bao gồm:

- Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ: các chấm hoặc ổ sáng kích thướcnhỏ, giới hạn rõ và không nhìn thấy bờ Các khoang KPT nằm trong tiểu thùy,không trực tiếp tiếp xúc với màng phổi tạng hoặc các thành phần của phếquản và mạch máu của phân thùy, dưới phân thùy và thường chiếm ưu thế ởvùng cao hai bên phổi (Hình 1.1)

- Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy (đa tuyến nang): Các khoang chứakhí có kích thước lớn không có giới hạn rõ ràng và mất động mạch trung tâmtiểu thùy Hình ảnh “phổi đen” đồng đều, mạch máu thưa thớt và thường tậptrung thùy dưới hai bên hoặc toàn bộ phổi (Hình 1.1)

- Khí phế thũng cạnh vách: Các khoang KPT có giới hạn rõ khu trú ởdưới màng phổi hoặc tiếp xúc với mô kẽ chung quanh phế quản mạch máu,riềm mỏng tương ứng với vách liên tiểu thùy (Bled) (Hình 1.1)

- Bóng khí (Bullae): là những vùng khí thũng có ranh giới rõ ràng,đường kính ≥ 1 cm, thành mỏng < 1mm [4], [38], [41], [42], [45], [46], [47],[48], [49], [50]

Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy

Khí phế thũng cạnh vách Hình 1.1 Hình ảnh các thể khí phế thũng trên cắt lớp vi tính lồng ngực

Nguồn: Lynch D (2014)[50]

Các nghiên cứu trước đây cho thấy tần suất xuất hiện các loại KPT khácnhau, tùy thuộc vào sự lựa chọn đối tượng nghiên cứu Khí phế thũng trung tâmtiểu thùy là hay gặp nhất, thường phát triển ở thùy trên và được cho rằng có liênquan đến hút thuốc lá và khói bụi Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy có thể kếthợp với KPT toàn bộ tiểu thùy Phần lớn KPT trung tâm tiểu thùy kết hợp xơphổi Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy thường tập trung ở thùy dưới, có liên quan

tiểu thùy và các phế quản có xu hướng hẹp lại do xoắn vặn Khí phế thũng cạnhvách thường phát triển ở ngoại vi phổi, vùng thùy trên phổi phía sau và thườngkết hợp với các loại KPT khác [3], [27], [51], [52]

Trên hình ảnh CLVT lồng ngực, KPT cũng được phân loại thành 2 thể:KPT đồng nhất và KPT không đồng nhất Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn vàng đểxác định mức độ đồng nhất của KPT

Trong nghiên cứu NETT (The National Emphysema Treatment Trial)(2011), Criner G.J và CS đã dựa vào phương pháp tính điểm trực quan trên hìnhảnh CLVT Mỗi phổi được chia làm 3 vùng Mỗi vùng được so sánh với 2 phầncòn lại để xác định mức độ đồng nhất của KPT [53]

Valipour A và CS (2015) đã sử dụng 1 chỉ số để đánh giá sự đồng nhấtcủa KPT Mỗi phổi được phân chia làm ba vùng theo thùy phổi và mỗi vùngđược phân chia thành các phân thùy Xác định những khu vực nhu mô phổi bịphá hủy tại mỗi vùng Chỉ số đồng nhất được tính bằng tỷ số giữa thể tích nhu

mô tổn thương của vùng đó với vùng được so sánh Căn cứ vào đặc điểm phânchia vùng, chia ra các chỉ số đồng nhất thùy, liên thùy và tiểu thùy Khí phếthũng được chia làm 2 loại:

- Khí phế thũng không đồng nhất: khi chỉ số đồng nhất cao hơn 1,15

- Khí phế thũng đồng nhất: khi chỉ số đồng nhất giữa các vùng bằng hoặcxấp xỉ bằng 1 [54]

1.2.2.3 Đánh giá mức độ khí phế thũng trên cắt lớp vi tính

Có nhiều cách đánh giá mức độ KPT khác nhau, trong đó đánh giá mức

độ KPT dựa trên hình ảnh CLVT lồng ngực có vai trò rất quan trọng

Dựa theo phân loại KPT: KPT toàn bộ tiểu thùy thì nặng hơn KPTtrung tâm tiểu thùy, nhưng biện pháp này không đánh giá được hết tình trạngtổn thương KPT cả hai phổi

Để đánh giá tổng quát hơn, việc định lượng KPT trên CLVT lồng ngực

đã được ứng dụng Có 2 phương pháp đánh giá: Phương pháp trực quan vàphương pháp tự động

Các kỹ thuật tự động có thể dựa theo các phương pháp chụp CLVTkhác nhau: CLVT 3D (Three Dimesional Computed Tomography), phươngpháp đánh giá thể tích phổi chuẩn dựa theo công nghệ Multidetector-rowComputed Tomography hay sử dụng hình ảnh chiếu cường độ tối thiểu(Minimum Intensity Projection) Các phương pháp tự động chẩn đoán đượcmức độ KPT chính xác, tuy nhiên đòi hỏi phải có phần mềm ứng dụng và cầnnhiều thời gian đọc kết quả

Phương pháp trực quan có thể ứng dụng nhanh, dễ dàng hơn và được

áp dụng tại nhiều nghiên cứu về mức độ nặng của KPT [38], [52]

Theo phương pháp trực quan của Makita H và CS (2007), đánh giámức độ KPT trên hình ảnh CLVT lồng ngực tại 3 lớp cắt: Lớp cắt qua quaiđộng mạch chủ, qua carina và trên điểm cao nhất của vòm hoành 1 cm Đánhgiá mức độ KPT bằng cách ước lượng diện tích bị KPT so với diện tích phổitrên lớp cắt

+ Thang điểm đánh giá mức độ KPT của Makita H và CS (2007) từ 0đến 4 Nếu diện tích vùng KPT: 0%: 0 điểm, < 5%: 0,5 điểm, 5 đến < 25%: 1điểm, 25 đến < 50%: 2 điểm, 50 đến < 75%: 3 điểm và ≥ 75%: 4 điểm

+ Tổng số điểm được chia 3, với tối thiểu 0 điểm và tối đa 4 điểm.Phân loại mức độ KPT: 0 điểm: Không có KPT, < 1 điểm: KPT độ 1, từ 1 đến

< 2 điểm: KPT độ 2, từ 2 đến < 3 điểm: KPT độ 3 và từ 3 đến 4 điểm: KPT độ

4 [43]

Nhiều nghiên cứu về BPTNMT đã phân chia mức độ KPT trên hìnhảnh CLVT lồng ngực Việc phân chia mức độ KPT có giá trị trong việc chẩnđoán mức độ bệnh để có biện pháp điều trị hợp lý, đồng thời cũng có giá trịtiên lượng tử vong của BN BPTNMT có KPT nặng [27], [43], [55], [56], [57]

1.2.3 Rối loạn chức năng hô hấp

1.2.3.1 Rối loạn thông khí phổi

Đo thông khí phổi có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượngBPTNMT Bệnh nhân BPTNMT có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồiphục hoặc hồi phục không hoàn toàn [18], [19], [58], [59], [133]

Các nghiên cứu trước đây cho thấy, có mối liên quan giữa mức độ KPT

và các thông số thông khí phổi

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Huy Lực (2010), các BNBPTNMT có rối loạn thông khí hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao (76,7%) Giá trịtrung bình của các thông số FRC, RV và TLC ở thể KPT chiếm ưu thế tăngcao hơn thể viêm phế quản mạn tính chiếm ưu thế Các thông số này tăng ở

BN giai đoạn trung bình và nặng, trong đó RV tăng cao nhất trong các thông

1.2.3.2 Thay đổi các thể tích và dung tích phổi

Dung tích toàn phổi (TLC) và thể tích khí cặn (RV) tăng ở BN KPT.Khi BN BPTNMT có các thông số RV, FRC, TLC và tỷ lệ RV/TLC tăng,chứng tỏ có hiện tượng khí cạm Các thông số này tăng phụ thuộc vào giaiđoạn bệnh và mức độ KPT [62], [63]

Nghiên cứu của Phạm Kim Liên (2012) cho kết quả là mức độ KPT của

nghẽn mạn tính ở giai đoạn càng nặng thì tỷ lệ xuất hiện KPT càng tăng [27]

Nghiên cứu của Sekulic’ S và CS (1999) cho thấy các BN KPT cótăng TLC, giảm độ khuếch tán khí và căng giãn phổi nặng [60] Nghiên cứu

của Pauls S và CS (2009) trên 474 BN BPTNMT cũng cho kết quả tương tự,với mối liên hệ chặt chẽ giữa thông số KPT với TLC và TLV [64]

1.2.3.3 Thay đổi cơ học phổi

Sức cản đường thở (Raw) tăng ở BN BPTNMT Sự phá hủy nhu môphổi do KPT làm giảm khả năng nở ra của độ đàn hồi của phổi và khẩu kínhđường thở Các đường thở trung bình hoặc nhỏ không có sụn bị xẹp lại làmgiảm lưu lượng thở và tăng sức cản đường thở

Đối với người Việt Nam, sức cản đường thở bình thường là 1,5 cm

Độ đàn hồi (C) của phổi là sự thay đổi thể tích trên một đơn vị thay đổi

áp lực Trong BPTNMT có KPT, phổi giảm khả năng giãn nở đồng tâm, độđàn hồi của phổi giảm nên khả năng hồi phục kém [65], [66]

Nghiên cứu của Sekulic’ S và CS (1999) cho kết quả là Raw tăngtương ứng ở trên BN KPT [60] Trong nghiên cứu về BPTNMT của Mahut B

[67]

Như vậy, BN BPTNMT có KPT nặng thường có Raw tăng cao

1.2.3.4 Rối loạn khuếch tán khí

Trong BPTNMT có KPT, khả năng khuếch tán và hệ số khuếch tán CO

KPT Trường hợp KPT ít, DLCO vẫn bình thường Cơ chế giảm DLCO chủyếu do sự phá hủy không hồi phục màng phế nang-mao mạch trong KPT Sựgiảm yếu tố khuếch tán được bù trừ bằng cách tăng TLC.

Đánh giá độ giảm DLCO chia 3 mức độ [58], [65]:

- Nhẹ: DLCO giảm nhưng > 60% SLT

số KPT trên CLVT có mối liên quan nghịch với DLCO [38]

1.2.3.5 Khí máu động mạch

Xét nghiệm khí máu động mạch là một xét nghiệm quan trọng giúpphát hiện tình trạng suy hô hấp và rối loạn thăng bằng kiềm toan trongBPTNMT

Các thông số đánh giá khí máu động mạch [58]:

- Kiềm chuẩn: bình thường 24 – 30 mmol/lít máu

mất cân bằng giữa thông khí với tuần hoàn Ở BN KPT, thành phế nang-mao

mạch bị phá hủy không hồi phục, làm giảm sự trao đổi khí Trong các đợtbùng phát, tổn thương viêm lan tỏa càng làm diện tích trao đổi khí của các

tới suy hô hấp cấp [4], [68]

Kết quả nghiên cứu của Kitaguchi Y và CS (2006) cho thấy, các BN

Criner G.J và CS (2011) thực hiện nghiên cứu NETT (NationalEmphysema Treatment Trial), kết luận giá trị áp lực động mạch phổi trung

1.3 ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI

1.3.1 Lịch sử điều trị giảm thể tích phổi

Hơn 50 năm qua, các nhà nghiên cứu luôn tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng

50% BN sống thêm được 3 năm cùng với điều trị thuốc tốt nhất Trong thực

tế, điều trị bằng thuốc đôi khi không đem lại hiệu quả mong muốn Do đó,nhiều biện pháp phẫu thuật được khuyến khích thực hiện nhằm làm giảm khóthở và tăng chất lượng cuộc sống của BN KPT Tuy nhiên, hiệu quả nhiềubiện pháp không cao và phần lớn các kỹ thuật bị cấm Chỉ có kỹ thuật phẫuthuật cắt bóng khí chứng minh hiệu quả trong điều trị

Kỹ thuật làm giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật điều trị KPT đã đượcthực hiện đầu tiên từ những năm 1950 bởi Brantigan và CS, nhưng phải đếnnhững năm 1990 kỹ thuật này mới được Cooper và CS tiếp tục phát triển.Những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, đã có nhiều nghiên cứu đa trungtâm về phẫu thuật giảm thể tích phổi, kết quả cho thấy phẫu thuật giảm thểtích phổi giúp cải thiện triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN

BPTNMT Tuy vậy, tỷ lệ tử vong của kỹ thuật cao Các BN có FEV1 thấp vàKPT nặng có nguy cơ tử vong cao hơn trong quá trình phẫu thuật [69],[70].

Chính vì vậy, nhiều đề xuất được đưa ra về một số biện pháp trongtương lai trong việc điều trị giảm thể tích phổi Trong hơn một thập kỷ gầnđây, các kỹ thuật điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi đã được coi như là 1lựa chọn mới cho những BN có KPT nặng Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâmsàng đã được thực hiện tại Mỹ và châu Âu trong những năm đầu thế kỷ 21.Tuy nhiên, chưa có kỹ thuật nào được chứng nhận bởi cục quản lý thuốc vàthực phẩm Hoa Kỳ (U.S Food and Drug Administration) Do vậy, giảm thểtích phổi qua nội soi còn trong quá trình nghiên cứu tại Hoa Kỳ Ngược lại,tất cả những kỹ thuật giảm thể tích phổi qua nội soi đã được chấp thuận ởchâu Âu và hiện tại đang đạt hiệu quả trong điều trị BN BPTNMT

Chi phí của từng kỹ thuật giảm thể tích phổi khác nhau, với van phếquản một chiều khoảng 1.500 đô la Mỹ/1 van, dây xoắn khoảng 1.000 đô laMỹ/1 dây xoắn và 1 quá trình đốt nhiệt hoặc nút polyme khoảng 6.000 –8.000 đô la Mỹ

Việc lựa chọn BN có vai trò quan trọng để đạt hiệu quả điều trị trênlâm sàng Áp dụng kỹ thuật giảm thể tích phổi nào phụ thuộc rất nhiều yếu tố,

vị trí và mức độ KPT, tình trạng thông khí bàng hệ… [9], [12], [69], [70]

Tại Việt Nam, kỹ thuật giảm thể tích phổi lần đầu tiên được triển khaitại Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y từ năm 2014, bao gồm 2 kỹthuật là phẫu thuật điều trị giảm thể tích phổi và nội soi phế quản đặt van mộtchiều Hiện nay, cả 2 kỹ thuật đang được triển khai nghiên cứu và điều trị cho

BN BPTNMT

1.3.2 Cơ sở khoa học điều trị giảm thể tích phổi

Hai rối loạn sinh lý chính trong BPTNMT là giảm độ đàn hồi của phổi

và tắc nghẽn đường thở (do tăng xẹp đường thở ở thì thở ra), dẫn đến giảm

lưu lượng thở Khi BN vận động, tần số thở tăng làm ngắn thời gian thở ra,kết quả là khí cạm tăng lên và làm giảm dung tích hít vào, tăng thông khí/phútdẫn đến cạm khí động tăng lên, càng làm cho BN khó thở.

Kết quả của điều trị giảm thể tích phổi là làm tăng độ đàn hồi của phổi,

do việc giảm thể tích vùng phổi bị tổn thương do KPT (vùng khoảng chết),cho phép vùng phổi ít tổn thương duy trì được kích thước ban đầu Mục tiêucủa các kỹ thuật giảm thể tích phổi chính là loại bỏ phần KPT, làm giảm sựhằng định thời gian thở ra ngắn nhất, cạm khí động tăng và làm tăng khả năngvận động của BN Độ dài của cơ hô hấp trở nên bình thường do phục hồiđường kính bình thường của thành ngực và cơ hoành [5], [71], [72]

1.3.3 Cải thiện chức năng phổi sau điều trị giảm thể tích phổi

Tăng độ đàn hồi của phổi: Điều trị giảm thể tích phổi làm tăng độ đànhồi của phổi và giảm sức cản đường thở Khi loại bỏ phần phổi có KPT, độđàn hồi của phổi tăng lên do sự phục hồi khả năng căng giãn của chúng sátthành ngực [5], [8]

Tăng dung tích sống: Sau điều trị giảm thể tích phổi, RV và TLC sẽ

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ RV/TLC thấp (< 0,67) sẽ thay đổi FVC ít hơn

và ngược lại Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy, sự cải thiện FVC tốt hơn ở

BN KPT không đồng nhất (đặc biệt tại thùy trên) so với KPT đồng nhất [5]

Cải thiện chức năng cơ hô hấp: Chức năng cơ hít vào được cải thiện dophục hồi đặc điểm cơ học của phổi sau điều trị giảm thể tích phổi Tăng lực

1.3.4 Nội soi điều trị giảm thể tích phổi

1.3.4.1 Nguyên lý kỹ thuật

Kỹ thuật nội soi điều trị giảm thể tích phổi được phát triển theo cơ chế:

- Gây xẹp vùng KPT bằng cách:

+ Gây nghẽn phế quản có hồi phục (Reversible endobronchial blocker)bằng hệ thống van một chiều, bao gồm các van Zephyr, van Intrabronchial vàvan Novatech Các van này có thể lấy ra nếu không đạt được hiệu quả điều trị.Van một chiều hoạt động bằng cách chỉ mở ra trong thì thở ra, sau đó đóng lại

ở thì hít vào Kết quả là vùng KPT dưới vị trí đặt van sẽ dần xẹp lại

+ Gây nghẽn phế quản không hồi phục (Irreversible endobronchialblocker) bằng keo sinh học, dây xoắn kim loại và nhiệt Các biện pháp nàygây tắc nghẽn hoàn toàn phế quản vùng KPT, làm cho vùng phổi đó xẹp lại

- Tạo cầu nối (by-pass) làm giảm áp lực vùng KPT bằng cách đặt 1 stentxuyên thành phế quản vào vùng KPT nặng, khí cạm được dẫn qua stent, làmgiảm khí cạm và tắc nghẽn lưu lượng thở ra [69], [73]

1.3.4.2 Các kỹ thuật nội soi điều trị giảm thể tích phổi

Nội soi điều trị giảm thể tích phổi được phát triển theo nhiều hướng khácnhau Hiện nay, nhiều biện pháp nội soi điều trị giảm thế tích phổi đã được ứngdụng, bao gồm: van phế quản một chiều, nút phế quản, keo sinh học, nhiệt hoặcstent giảm áp đường thở Mỗi biện pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng và cóphạm vi áp dụng khác nhau

- Điều trị giảm thể tích phổi bằng nút phế quản:

Biện pháp này có tác dụng làm xẹp phổi nhanh do làm nghẽn lòng phế quảndẫn lưu, tuy nhiên hiệu quả làm giảm thể tích phổi thấp Đầu tiên, nút “WantanabeSpigots” bằng silicon được sử dụng để đóng các lỗ rò phế quản màng phổi và trànkhí màng phổi tái diễn Tuy nhiên, tỷ lệ di lệch vị trí các nút phế quản và viêm phổisau nút phế quản cao Hơn nữa, kỹ thuật cần phải thực hiện nội soi lại nhiều lần lại

đã hạn chế sự phát triển của kỹ thuật này Hiện nay, biện pháp này ít được sử dụng

do thường có sự di lệch [9], [11], [70]

- Điều trị giảm thể tích phổi bằng dây xoắn:

Nghiên cứu đầu tiên về giảm thể tích phổi bằng dây xoắn (Hình 1.2) thựchiện vào năm 2010 Dây xoắn sử dụng trong giảm thể tích phổi là dây xoắn nitinoldài 70 – 200 mm Các dây xoắn được đưa qua ống nội soi mềm vào phế quản phân

thùy cho đến nhu mô phổi Mỗi thùy sử dụng trung bình 10 dây xoắn Các dây xoắnlàm tắc nghẽn phế quản dẫn lưu vùng KPT nặng, dẫn đến phổi bị xẹp lại.

Giảm thể tích phổi bằng dây xoắn có hiệu quả trên các BN KPT ưu thế thùytrên hoặc thùy dưới Tuy nhiên, những hiểu biết về đặt dây xoắn cho đến nay mớichỉ giới hạn trong một vài nghiên cứu Hiệu quả của dây xoắn đặc biệt thể hiệntrong những trường hợp KPT ưu thế ở thùy trên hoặc thùy dưới, có thông khí bàng

hệ nhiều Đối với những trường hợp này, đặt dây xoắn là phương pháp duy nhất đểgiảm thể tích phổi bằng nội soi Tuy nhiên, những tiên đoán có lợi của đặt dây xoắncần được kiểm chứng [12], [70]

Trong nghiên cứu RESET của Sha P.L và CS (2013), 23 BN BPTNMTđược đặt dây xoắn so sánh với 24 BN được điều trị nội khoa tích cực Kết quả làcác BN được đặt dây xoắn có sự cải thiện về chất lượng cuộc sống, khả năng gắngsức và chức năng hô hấp Đồng thời, không có sự khác biệt trong biến chứngnghiêm trọng xảy ra trong 2 nhóm nghiên cứu [74]

Nghiên cứu của Herth F.J.F và CS (2010) thực hiện trên 7 BNBPTNMT có KPT nặng với số dây xoắn trung bình là 4,9 ± 0,6 dây xoắn/1

BN Kết quả bước đầu cho thấy, sau khi theo dõi 11 tháng, số biến chứng xảy

ra là 33, trong đó 58% biến chứng có thể liên quan đến kỹ thuật đặt dây xoắn

và không có biến chứng nặng Tuy nhiên, sự cải thiện về chức năng hô hấp vàchất lượng cuộc sống không đáng kể [75]

Hiện nay, nghiên cứu RENEW đang thực hiện sẽ cho kết quả toàn diệnhơn về hiệu quả của dây xoắn cho BN BPTNMT [70], [76], [77], [78]

Hình 1.2 Hình ảnh Xquang bệnh nhân được điều trị

giảm thể tích phổi bằng dây xoắn

Nguồn: Theo Gompelmann D và CS (2013)[70]

- Điều trị giảm thể tích phổi bằng keo:

Giảm thể tích phổi bằng keo được nghiên cứu đầu tiên vào năm 2007 trongnghiên cứu của Reilly J và CS [79] Các chất keo được đưa vào phế quản các vùng

có KPT và vùng phổi bị phá hủy Cơ chế chính của biện pháp này là phản ứngviêm gây ra xơ sẹo và hình thành các mô xơ, mang lại hiệu quả giảm thể tích phổi

Giảm thể tích phổi bằng keo (Hình 1.3) là nhóm phương pháp tắc nghẽn nênkhông bị ảnh hưởng bởi thông khí bàng hệ, có hiệu quả cho những BN KPT ưu thế

ở thùy trên và KPT không đồng nhất Hiệu quả giảm thể tích phổi tối đa sau 8 – 12tuần thực hiện kỹ thuật

Đầu tiên, biện pháp này sử dụng trực tiếp các chất bịt sinh học để làm xẹpvùng KPT nặng Phương pháp ban đầu là dùng fibrin-thrombin làm xẹp phổi Saunày, kỹ thuật này được phát triển, được gọi là BioLVR, với fibrin được trộn thêmchondroitin sulfate và poly-L-lysine [12], [70], [80]

Trong thử nghiệm pha 2 trên người với keo sinh học của Criner G.R và CS(2009), 22 BN có KPT thùy trên được điều trị 20 ml hydrogel/ phân thùy và 28 BN

và khoảng cách 6 phút đi bộ thay đổi không có sự khác biệt giữa 2 nhóm Trên 90%

BN được điều trị giảm thể tích phổi sinh học có các triệu chứng giống cúm, như làsốt, khó thở, đau ngực, buồn nôn, tăng bạch cầu… trong vòng 24 giờ đầu sau kỹthuật và giảm dần trong vòng 48 giờ Hiện nay, chất keo được thay bằng bọtpolymer tổng hợp làm tăng hiệu quả xẹp phổi so với các chất keo khác [81]

Nghiên cứu giảm giảm thể tích phổi bằng bọt polymer tổng hợp đượccông bố đầu tiên bởi Herth F.J và CS (2011) Trong nghiên cứu đa trung tâmnày, 25 BN đã được thử nghiệm, trong đó 14 BN giai đoạn III và 11 BN giaiđoạn IV Sau 6 tháng theo dõi 21/25 BN, 43% BN có thay đổi lâm sàng ít nhất

BN có khoảng cách đi bộ 6 phút tăng trên 50 mét, các BN BPTNMT giai đoạnIII có cải thiện tốt hơn giai đoạn IV Triệu chứng thường gặp nhất là giả cúm,

xuất hiện trong vòng 8 đến 24 giờ sau thủ thuật Các triệu chứng lâm sàng nhưkhó thở, đau ngực, tăng các dấu ấn viêm và thâm nhiễm trên Xquang ít gặp.Bùng phát đợt cấp của BPTNMT và viêm phổi cũng hay gặp sau thủ thuật [82].

Giảm thể tích phổi bằng keo là nhóm phương pháp tắc nghẽn không hồiphục nên kỹ thuật này không bị ảnh hưởng bởi thông khí bàng hệ vùng KPT.Phương pháp này có lợi cho những BN phổi có ưu thế ở thùy trên và KPT khôngđồng nhất [9], [12], [70], [83]

Hình 1.3 Hình ảnh nội soi phế quản ở bệnh nhân được điều trị giảm thể

tích phổi bằng bọt polymer tổng hợp

Nguồn: Theo Gompelmann D và CS (2013)[70]

- Điều trị giảm thể tích phổi bằng nhiệt:

Nghiên cứu đầu tiên về kết quả và an toàn của giảm thể tích phổi bằng nhiệtcông bố năm 2009 Herth F.J và CS Hơi nước ở nhiệt độ cao qua nội soi được đưavào phế quản đích dẫn đến vùng KPT, gây tổn thương viêm và xơ phế quản, làmxẹp phân thùy phổi bị KPT Kỹ thuật này thường được thực hiện dưới gây mê Kếtquả của kỹ thuật phụ thuộc vào phản ứng viêm và tạo xơ, với hiệu quả giảm thể tíchphổi thường đạt được trong vòng 8 đến 12 tuần Biện pháp này có hiệu quả chonhững BN KPT ưu thế thùy trên và độc lập với thông khí bàng hệ

Trước khi thực hiện kỹ thuật, liều lượng hơi nước sử dụng được xác định bởichương trình đã lập riêng cho từng BN Một catheter được sử dụng để mang hơinước 125 độ C từ máy tạo hơi nước và được đưa qua kênh thủ thuật của ống soi

phế quản đến phế quản đích Quả bóng ở đầu catheter chuyên dụng này được làmphồng lên làm bịt kín phế quản Sau đó, liều hơi nước được bơm vào trong vòng 3đến 10 giây Kết thúc quá trình, quả bóng được làm xẹp lại và catheter được đưađến phế quản đích khác

Năm 2009, kết quả giảm thể tích phổi bằng nhiệt của Snell G.I và CS đãđược công bố tại Úc 11 BN có KPT ưu thế thùy trên đã điều trị giảm thể tích phổibằng nhiệt 1 bên với liều 4,9 cal/gram tổ chức Tất cả các BN thực hiện kỹ thuật tốt.Sau thủ thuật, 5 BN có biến cố bất lợi nghiêm trọng, bao gồm viêm phổi, bùng phátđợt cấp BPTNMT và nhịp nhanh kịch phát Tất cả các biến cố đều được giải quyết.Hiệu quả của kỹ thuật thể hiện bằng sự cải thiện của chất lượng cuộc sống, đánh giábằng điểm khó thở mMRC và SGRQ Tuy nhiên, hiệu quả rõ rệt chưa được nhậnthấy [84]

Nghiên cứu đa trung tâm do Gompelmann D và CS (2013) thực hiện trên

44 BN KPT thùy trên Hơi nước được sử dụng cho BN để điều trị KPT 1 bên, liều

FVC tăng 271 ± 71,9 ml, RV giảm 406 ± 15 ml (p < 0,001), quãng đường đi bộtrong 6 phút tăng 46,5 ± 15 mét và điểm SGRQ 14 ± 2 điểm (p < 0,001), chấtlượng cuộc sống cũng cải thiện Các biến chứng bao gồm: các đợt bùng phát củaBPTNMT, viêm phổi và ho máu 1 BN đã chết do đợt bùng phát của BPTNMTmức độ nặng ở thời điểm sau 1 tháng thực hiện kỹ thuật [85] Nghiên cứu của Snell

G và CS cũng cho những kết quả tương tự [86]

Kỹ thuật giảm thể tích phổi bằng nhiệt (Hình 1.4) có hiệu quả cho những BNKPT ưu thế thùy trên và độc lập với thông khí bàng hệ Sau kỹ thuật, phản ứngviêm gây nên xơ sẹo tại chỗ, dẫn tới giảm thể tích vùng phổi KPT

Hình 1.4 Máy tạo hơi nước và catheter dẫn hơi nước điều trị giảm thể tích phổi bằng nhiệt

Nguồn: Theo Emmanuil P và CS [80]

- Điều trị giảm thể tích phổi bằng tạo cầu nối (by-pass) đường thở:

Giảm thể tích phổi bằng tạo cầu nối đường thở được thực nghiên cứu trênđộng vật và lần đầu tiên vào năm 2003 trên BN KPT có ghép phổi [87] Kỹ thuậttạo cầu nối đường thở làm giảm áp lực vùng KPT bằng cách đặt 1 stent bọc thuốcxuyên thành phế quản vào vùng KPT nặng Kỹ thuật tạo cầu nối đường thở đạt hiệuquả giảm thể tích phổi ở những BN KPT đồng nhất

Kỹ thuật được thực hiện bằng cách dùng đầu dò Doppler để thăm dò vị trícác mạch máu Sau khi xác định được vị trí phế quản không gần mạch máu, chọckim xuyên thành phế quản và dùng bóng nong tạo ra đường thông khí bàng hệ.Stent Exhalt được đặt vào đường phụ tạo ra 1 đường thở phụ, cho phép khí cặn rakhỏi vùng KPT nặng

Nghiên cứu của Cardoso P.F.G và CS (2007) thực hiện trên 35 BN, kết quả

gắng sức sau 1 và 6 tháng theo dõi Tuy nhiên, có 1 BN tử vong do chảy máu sauthực hiện kỹ thuật [87]

Trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, đa quốc gia, ngẫunhiên, mù đôi có đối chứng của Sha P.L và CS (2011), 208 BN được nội soi và đặt

stent Exhalt đường thở, 107 BN nội soi không được đặt Trong vòng 24 giờ sau kỹ

± 6% (p < 0,001) và RV giảm 17,9 ± 38% (p = 0,017) Tuy nhiên, sự cải thiện nàyquay về trạng thái ban đầu sau 6 tháng ở phần lớn BN Các biến cố bất lợi nghiêmtrọng gồm: 1 BN tử vong do tổn thương động mạch chủ và 1 BN ho máu nặng, trànkhí màng phổi, bùng phát đợt cấp BPTNMT và nhiễm trùng hô hấp [88]

Biện pháp đặt stent tạo cầu nối đường thở (Hình 1.5) là một biện pháp cóhiệu quả giảm thể tích phổi ở những BN KPT nặng Tuy nhiên, hiệu quả của kỹthuật chỉ rõ rệt trong vòng 6 tháng sau thực hiện Do vậy, kỹ thuật này không cònđược áp dụng để điều trị KPT tại châu Âu cũng như trên toàn thế giới

Hình 1.5 Hình ảnh điều trị giảm thể tích phổi bằng tạo cầu nối by-pass (A: Xác định vị trí đặt stent, B: Chọc kim xuyên thành phế quản, C: Luồn dây dẫn theo kim chọc, D: Đưa stent vào vị trí theo dây dẫn, E: Stent hoạt

động dẫn khí ra khỏi vùng khí phế thũng)

Nguồn: Theo Emmanuil P và CS (2012)

Sơ đồ 1.1 Các chỉ định điều trị giảm thể tích phổi

HI: Chỉ số đồng nhất; RV: Khí cặn.

Nguồn: theo Gompelmann D và CS (2013) [70]

RV > 225%, nhìn có phá hủy nhu mô

DLCO > 20%

HI > 1,2 DLCO > 20%

Khí phế thũng thùy trên ưu thế

Gây xẹp phổi bằng nhiệt Keo sinh học

Đặt dây xoắn