Nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà nội (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Nghị quyết số 46-NQ/TW của Bộ Chính trị, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 của Quốc hội, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Ch nh phủ là các căn cứ quan trọng cho công cuộc đổi mới c chế hoạt động và quản l tài ch nh y tế nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực hạn chế hiện có cung cấp ịch vụ có chất lượng công ằng về khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức kh e [1], [2], [3]. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy đổi mới phư ng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện là một trong những giải pháp quan trọng nhằm đạt được các mục tiêu nói trên o tác động đến hả năng tiếp cận của người sử dụng, hiệu quả và chất lượng dịch vụ y tế thông qua các c chế khuyến khích phù hợp [4], [5]. Phư ng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện là cách được áp dụng để kinh phí từ các nguồn hác nhau được ng để trả lại các chi phí mà bệnh viện đ tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ [6]. Chi trả theo ph ịch vụ thực thanh, thực chi các chi phí của mỗi bệnh nhân) làm gia tăng sử ụng ịch vụ gây l ng ph nguồn lực và hoạt động của ệnh viện m hiệu quả. Phư ng thức chi trả theo định suất c quan ảo hiểm y tế cấp cho bệnh viện một số tiền bằng số người đăng hám chữa bệnh theo bảo hiểm nhân với định suất phí toàn quốc và hệ số điều chỉnh của c sở) tiềm ẩn nguy c rủi ro tài chính cho bệnh viện [6], [7], [8]. Các nhược điểm của phư ng thức chi trả theo phí dịch vụ và định xuất (hai phư ng thức đang áp ụng tại các c sở y tế hiện nay) đặt ra yêu cầu cấp bách về đổi mới phư ng thức chi trả không phù hợp. Phư ng thức chi trả trọn gói ( hi điều trị các bệnh nhân cùng một chẩn đoán thì ệnh viện được quỹ bảo hiểm y tế và/hoặc bệnh nhân chi trả cho các chi ph điều trị ở mức như nhau đang được hầu hết các quốc gia phát triển áp dụng với ưu điểm là cải thiện năng suất, chất lượng dịch vụ và iểm soát gia tăng chi ph [9], [10]. Phư ng thức này mới được Bộ Y tế áp ụng thử nghiệm với 4 nhóm ệnh tại bệnh viện Thanh Nhàn và Ba Vì từ 2009 đến 2011 (giai đoạn I) và được gia hạn thực hiện từ 2012 đến 2014 trong đó có áp ụng thử nghiệm quy trình chuyên môn cho 26 bệnh (bản kế hoạch chi tiết về chăm sóc và điều trị cho mỗi trường hợp bệnh dựa trên những thực hành lâm sàng tốt nhất) [11], [12], [13]. Việc tính toán chi phí một cách khoa học, áp dụng phư ng thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh và áp dụng quy trình chuyên môn là những nội dung quan trọng cần được đánh giá để đưa ra các ết luận chính xác, làm c sở cho việc triển khai rộng trên toàn hệ thống. Các câu h i về: 1) mức chi phí dịch vụ t nh đ ng đủ theo 7 cấu phần chi phí theo Nghị định số 85/2012/NĐCP của Ch nh phủ [3]) là bao nhiêu; 2) mức thu phí dịch vụ của bệnh viện đ đ p được những cấu phần nào; ở mức bao nhiêu so với mức chi phí tính toán đủ; ở mức nào so với chi phí của bệnh viện cần được giải đáp Hiện chưa có nghiên cứu về tính toán chi phí chi tiết trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai (là những dịch vụ phổ iến có hướng dẫn điều trị rõ ràng và chi ph điều trị khá cao) tại Việt Nam. Vì vậy, đề tài Nghiên cứu thử nghiệm phư ng thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội đ thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). 2. Đánh giá ết quả về chi phí khi áp dụng phư ng thức chi trả trọn gói với trường hợp đẻ thường tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). 3. Đánh giá ết quả ước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn với trường hợp mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2014).

HỌC VIỆN QUÂN Y -

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA i

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT viii

DANH MỤC CÁC BẢNG x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xiii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 CÁC PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BỆNH VIỆN ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ……… 3

1.1.1 Các phương thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện 3

1.1.2 ề uất chu ển ổi phương thức chi trả mới tại Việt Nam 8

1.2 TÍNH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH 10 1.2.1 Thiết kế phương pháp tính toán chi phí 11

1.2.2 Xác ịnh ơn vị sản phẩm cuối cùng……… 12

1.2.3 Phân loại các trung tâm chi phí ……… 13

1.2.4 Xác ịnh các cấu phần chi phí ……… 13

1.2.5 Tính toán và phân bổ các cấu phần chi phí ến trung tâm chi phí ……… 13

1.2.6 Tính toán chi phí nguồn và phân bổ chi phí ến ơn vị sản phẩm cuối cùng (trường hợp bệnh) ……… 14

1.3 ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH 15 1.3.1 Các hoạt ộng chuẩn bị ……… 15

1.3.2 Thí iểm chi trả trọn gói tại ……… 15

1.3.3 C p nh t mức chi trả trọn gói ……….……… 16

1.3.4 Áp dụng phương thức chi trả mới trên phạm vi rộng…… 16

1.4 ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN 17

1.4.1 Các bước â dựng qu trình chu ên môn 18

1.4.2 Lợi ích của qu trình chuyên môn 19

1.4.3 Trường hợp ẻ thường……… 21

1.4.4 Trường hợp mổ lấ thai……… 21

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ, ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI VÀ QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ……… 22

1.5.1 Các nghiên cứu về các phương thức chi trả ……… 22

1.5.2 Các nghiên cứu về phân tích và tính toán chi phí ………… 23

1.5.3 Nghiên cứu áp dụng chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh 29 1.5.4 Nghiên cứu áp dụng qu trình chu ên môn ……… 30

1.6 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN THANH NHÀN VÀ Ề ÁN THÍ IỂM PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI ……… 32

1.3.1 Giới thiệu về bệnh viện Thanh Nhàn……… 32

1.3.2 Áp dụng thí iểm chi trả trọn gói tại Việt Nam………… 33

1.3.2 Áp dụng Qu trình chu ên môn trong thí iểm phương thức chi trả trọn gói tại Việt Nam ……… 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ỐI TƯỢNG, ỊA IỂM, THỜI GIAN, CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU……… 35

2.1.1 ối tượng 35

2.1.2 ịa iểm và thời gian 35

2.1.3 Chất liệu nghiên cứu 35

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 36

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ……… 36

2.2.3 Nội dung và các biến số nghiên cứu 38

2.2.4 Công cụ và kỹ thu t thu th p thông tin 44

2.2.5 Xử lý số liệu 45

2.3 KHỐNG CHẾ SAI SỐ 46

2.4 TỔ CHỨC NGHIÊN CỨU 47

2.4.1 Các bước chuẩn bị 47

2.4.2 Thực hiện nghiên cứu 47

2.4.3 Phân tích số liệu và viết lu n án 48

2.5 ẠO ỨC NGHIÊN CỨU 48

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 PHÂN TÍCH CHI PHÍ BỆNH VIỆN, TÍNH TOÁN CHI PHÍ TRƯỜNG HỢP Ẻ THƯỜNG VÀ MỔ LẤY THAI………… 49

3.1.1 Phân tích chi phí bệnh viện và khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn……… 49

3.1.2 Tính toán chi phí trường hợp ẻ thường và MLT……… 58

3.2 ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI ỐI VỚI TRƯỜNG HỢP Ẻ THƯỜNG … 67

3.2.1 Kết quả áp dụng phương thức chi trả trọn gói trường hợp ẻ thường ……… 67

3.2.2 Chất lượng dịch vụ 72

3.2.2 Tính chấp nh n của các bên tham gia ối với phương thức chi trả trọn gói ……… 74

3.3 ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN ỐI VỚI TRƯỜNG HỢP MỔ LẤY THAI……… 76

3.3.1 Kết quả áp dụng qu trình chu ên môn trường hợp mổ lấ thai 76

3.3.2 So sánh trung bình thu viện phí trường hợp mổ lấ thai lần 1 và lần 2 trở lên……… 80

3.3.3 Trung bình thu viện phí trường hợp gâ mê nội khí quản 82

CHƯƠNG 4: BÀN LU N 83

4.1 PHÂN TÍCH CHI PHÍ BỆNH VIỆN THANH NHÀN, TÍNH TOÁN CHI PHÍ TRƯỜNG HỢP Ẻ THƯỜNG VÀ MỔ LẤY THAI… 83 4.1.1 Phân tích chi phí bệnh viện và khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn 83

4.1.2 Tính toán chi phí trường hợp ẻ thường và mổ lấ thai 88

4.2 ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI ỐI VỚI TRƯỜNG HỢP Ẻ THƯỜNG … 105

4.2.1 Kết quả áp dụng phương thức chi trả trọn gói cho trường hợp ẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014 105

4.2.2 Chất lượng dịch vụ khi áp dụng phương thức chi trả trọn gói 106

4.2.3 Tính chấp nh n của các bên tham gia ối với phương thức chi trả trọn gói……… 109

4.2.4 Các biện pháp hạn chế các tác ộng tiêu cực khi áp dụng phương thức chi trả trọn gói ……… 111

4.3 KẾT QUẢ ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN CHO TRƯỜNG HỢP MỔ LẤY THAI, 2014 ……… 115

4.3.1 ánh giá kết quả áp dụng qu trình chu ên môn trường hợp mổ lấ thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2014……… 115

4.3.2 So sánh chi phí trường hợp mổ lấ thai lần 1 và lần 2 trở lên……… 120

4.3.3 So sánh mổ lấ thai bằng phương pháp gâ tê tủ sống/gâ mê 121

4.4 MỘT SỐ HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU 122

KẾT LU N 125

KIẾN NGHỊ 127

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LU N ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

DRG

Chẩn đoán hình ảnh Diagnostic Related Groups (Chi trả theo nhóm trường hợp ệnh

Đẻ thường trọn gói iám định bảo hiểm

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

VTYT

Vật tư tiêu hao Vật tư y tế

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Đặc điểm của các phư ng thức chi trả ph ịch vụ ệnh viện 3

2.3 Nội dung, biến số nghiên cứu và kết quả mong đợi (mục tiêu 2) 43 2.4 Nội dung, biến số nghiên cứu và kết quả mong đợi (mục tiêu 2) 43 2.5 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin, nghiên cứu định lượng 44 3.1 Cấu trúc chi phí của bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 49 3.2 So sánh biến đổi chi phí theo mỗi cấu phần, bệnh viện

Bảng Tên bảng Trang

3.11 Mức biến đổi về giá thuốc và vật tư y tế trường hợp đẻ

thường và mổ lấy thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014 60 3.12 Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường, khấu trừ chi phí

3.13 Tính toán chi ph trường hợp mổ lấy thai, khấu trừ chi phí

3.14 So sánh mức tính toán chi phí phí và mức thu ph trường

3.15 So sánh mức tính toán chi phí phí và mức thu ph trường

3.16 So sánh mức tính toán chi phí (khấu trừ ngân sách nhà nước

cấp) và trung bình mức viện thu phí theo các cấu phần,

3.17 So sánh mức tính toán chi phí (khấu trừ ngân sách nhà nước

cấp) và mức thu phí theo các cấu phần trường hợp mổ lấy thai 65 3.18 So sánh mức tính toán chi phí (khấu trừ ngân sách nhà

nước) và mức chi trả trọn gói trường hợp đẻ thường, bệnh

3.19 Đặc điểm các sản phụ đẻ thường áp dụng chi trả trọn gói 67 3.20 Trung bình thời gian điều trị ngày trường hợp đẻ thường,

3.21 So sánh trung ình thu ph thuốc giữa nhóm có và hông áp

ụng chi trả trọn gói trường hợp đẻ thường, bệnh viện

3.22 So sánh trung ình tổng thu viện ph hông ao gồm xét

nghiệm giữa nhóm có và hông áp ụng chi trả trọn gói,

trường hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 70

Bảng Tên bảng Trang

3.23 So sánh chi ph của ệnh viện và mức ồi hoàn của ảohiểm

y tế đối với các trường hợp chi trả trọn gói, bệnh viện Thanh

3.24 So sánh trung bình mức sử dụng thuốc/vật tư y tế và xét

nghiệm giữa nhóm áp dụng chi trả trọn gói và mức tính toán

3.25 Số lượng và tuổi trung bình các sản phụ mổ lấy thai được

nghiên cứu

77

3.26 So sánh trung bình ngày điều trị giữa nhóm có và hông áp

ụng quy trình chuyên môn trường hợp mổ lấy thai, bệnh

3.27 So sánh mức thu ph giữa nhóm có và hông áp ụng quy

trình chuyên môn trường hợp mổ lấy thai, bệnh viện Thanh

3.28 So sánh trung bình mức sử dụng thuốc/vật tư và tổng chi phí

giữa nhóm sản phụ mổ lấy thai áp dụng quy trình chuyên

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Tỷ lệ % cấu trúc chi phí bệnh viện Thanh Nhàn,

2.1 Khung lý thuyết về nội dung và các biến số nghiên cứu 38

2.3 Phân bổ và t nh toán chi ph trường hợp đẻ thường/ mổ

2.4 Khung t nh toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghị quyết số 46-NQ/TW của Bộ Chính trị, Luật bảo hiểm y tế năm

2008 của Quốc hội, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Ch nh phủ là các căn

cứ quan trọng cho công cuộc đổi mới c chế hoạt động và quản l tài ch nh y

tế nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực hạn chế hiện có cung cấp ịch vụ có chất lượng công ằng về khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức kh e [1], [2], [3]

Kinh nghiệm quốc tế cho thấy đổi mới phư ng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện là một trong những giải pháp quan trọng nhằm đạt được các mục tiêu nói trên o tác động đến hả năng tiếp cận của người sử dụng, hiệu quả

và chất lượng dịch vụ y tế thông qua các c chế khuyến khích phù hợp [4], [5] Phư ng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện là cách được áp dụng để kinh phí từ các nguồn hác nhau được ng để trả lại các chi phí mà bệnh viện đ tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ [6] Chi trả theo ph ịch vụ thực thanh, thực chi các chi phí của mỗi bệnh nhân) làm gia tăng sử ụng ịch vụ gây l ng ph nguồn lực và hoạt động của ệnh viện m hiệu quả Phư ng thức chi trả theo định suất c quan ảo hiểm y tế cấp cho bệnh viện một số tiền bằng số người đăng hám chữa bệnh theo bảo hiểm nhân với định suất phí toàn quốc và hệ số điều chỉnh của c sở) tiềm ẩn nguy c rủi ro tài chính cho bệnh viện [6], [7], [8] Các nhược điểm của phư ng thức chi trả theo phí dịch vụ và định xuất (hai phư ng thức đang áp ụng tại các c sở y tế hiện nay) đặt ra yêu cầu cấp bách về đổi mới phư ng thức chi trả không phù hợp

Phư ng thức chi trả trọn gói ( hi điều trị các bệnh nhân cùng một chẩn đoán thì ệnh viện được quỹ bảo hiểm y tế và/hoặc bệnh nhân chi trả cho các chi ph điều trị ở mức như nhau đang được hầu hết các quốc gia phát triển áp dụng với ưu điểm là cải thiện năng suất, chất lượng dịch vụ và iểm soát gia

tăng chi ph [9], [10] Phư ng thức này mới được Bộ Y tế áp ụng thử nghiệm với 4 nhóm ệnh tại bệnh viện Thanh Nhàn và Ba Vì từ 2009 đến 2011 (giai đoạn I) và được gia hạn thực hiện từ 2012 đến 2014 trong đó có áp ụng thử nghiệm quy trình chuyên môn cho 26 bệnh (bản kế hoạch chi tiết về chăm sóc

và điều trị cho mỗi trường hợp bệnh dựa trên những thực hành lâm sàng tốt nhất) [11], [12], [13]

Việc tính toán chi phí một cách khoa học, áp dụng phư ng thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh và áp dụng quy trình chuyên môn là những nội dung quan trọng cần được đánh giá để đưa ra các ết luận chính xác, làm c

sở cho việc triển khai rộng trên toàn hệ thống Các câu h i về: 1) mức chi phí dịch vụ t nh đ ng đủ theo 7 cấu phần chi phí theo Nghị định số 85/2012/NĐ-

CP của Ch nh phủ [3]) là bao nhiêu; 2) mức thu phí dịch vụ của bệnh viện đ

đ p được những cấu phần nào; ở mức bao nhiêu so với mức chi phí tính toán đủ; ở mức nào so với chi phí của bệnh viện cần được giải đáp Hiện chưa

có nghiên cứu về tính toán chi phí chi tiết trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai (là những dịch vụ phổ iến có hướng dẫn điều trị rõ ràng và chi ph điều trị khá cao) tại Việt Nam Vì vậy, đề tài Nghiên cứu thử nghiệm phư ng thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội đ thực hiện với các mục tiêu sau:

1 Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014)

2 Đánh giá ết quả về chi phí khi áp dụng phư ng thức chi trả trọn gói với trường hợp đẻ thường tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014)

3 Đánh giá ết quả ước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn với trường hợp mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2014)

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CÁC PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BỆNH VIỆN ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.1.1 Các phương thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện

Phư ng thức chi trả (PTCT) phí dịch vụ (PDV) bệnh viện (BV) là cách thức để kinh phí từ các nguồn hác nhau ngân sách nhà nước, quỹ bảo hiểm

x hội hóa hay tiền của người sử dụng dịch vụ ng để chi trả phần chi ph của ệnh viện đ tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế [6] Mỗi PTCT đều có những ưu điểm hạn chế trên quan điểm của mỗi bên tham gia) và ảnh hưởng hác nhau đến hiệu quả sử ụng nguồn lực, chất lượng và mức độ sử dụng dịch vụ [14], [15], [16] o vậy mỗi Quốc gia đều xem x t và lựa chọn PTCT ph hợp để đạt các mục tiêu về tài ch nh y tế, việc áp ụng ở các nước

sẽ hác nhau và có điều chỉnh ngay cả hi áp ụng c ng một PTCT [17], [18]

Bảng 1.1 Đặc điểm củ các phương thức chi trả ph ịch vụ ệnh viện

Quỹ theo dòng

ngân sách

Các dịch vụ / quy trình dịch vụ trong khoảng thời gian cụ thể

Cho phép quản lý tập trung cao

Hiệu quả thấp

Khoán tổng quỹ Các dịch vụ hoặc các

trường hợp bệnh trong một giai đoạn xác định

T nh năng động cao Nguy c hạn chế thái quá

ia tăng sử dụng dịch vụ, gây lãng phí nguồn lực

Không hỗ trợ kiểm soát gia tăng chi ph y tế

Định suất Tất cả các dịch vụ y tế

cho một người cho một giai đoạn cụ thể, thường là 1 năm

Tăng hiệu quả thông qua tiết kiệm dịch vụ và loại

b lạm dụng dịch vụ do bên cung cấp

Chuyển gánh nặng hành chính và rủi ro tài chính sang phía BV Nguy c v quỹ và hạn chế thái quá DV cần thiết Chi trả trọn gói Từng trường hợp bệnh

cụ thể

Tăng hiệu quả thông qua tiết kiệm DV và loại b lạm dụng DV do bên cung cấp

Yêu cầu chi ph đầu tư cho xây dựng mức phí và cập nhật liên tục

*Nguồn: theo Barnum H và cs (1995) [19]

1.1.1.1 Phân bổ theo dòng kinh phí

Phân ổ ngân sách theo ng inh ph là ngân sách được xác lập theo từng mục và áp dụng dựa trên khả năng hoặc yêu cầu về kinh phí của các năm trước [6] Tuy nhiên, việc sử dụng ngân sách thường không g n với yêu cầu thực tế liên quan đến công suất hoạt động, với năng suất hay kết quả hoạt động của bệnh viện Phư ng thức này phân bổ ngân sách theo giường bệnh [20], hoàn toàn thiếu yếu tố định hướng hay khuyến khích sử dụng nguồn lực hiệu quả hoặc định hướng cải thiện chất lượng dịch vụ Việc kiểm soát chi tiêu trên thực tế phải đổi bằng những hạn chế lớn về tính hiệu quả [17], [21]

Phư ng pháp phân ổ theo ng ngân sách được áp ụng phổ biến ở

Vư ng quốc Anh trong những năm 1980 trong hối Đông u và iên ang Nga Phư ng thức này c n đang áp ụng trong nhiều nước tại tất cả các vùng trên thế giới, bất kể thu nhập như ở Ai Cập, Ả Rập Xê Út, Phi-líp-pin ăng-la-đ t Mô- ăm-bích và một số nước châu Phi [15]

Ở Việt Nam việc trợ cấp ngân sách cho V chi lư ng chi vận hành, nhà, trang thiết bị y tế (TTBYT) về thực chất là chi trả cho V theo phư ng thức phân bổ theo dòng kinh phí Do việc cấp ngân sách không g n với kết quả hoạt động nên không tạo c chế khuyến h ch để nâng cao hiệu suất sử dụng inh ph cho các đ n vị [6]

1.1.1.2 Khoán tổng quỹ (Global budget)

Khoán tổng quỹ là PTCT cho bệnh viện trên c sở ấn định trước tổng

số ngân sách cho tất cả các chi phí trong một khoảng thời gian nhất định, theo chi ph đầu vào hoặc khối lượng kết quả đầu ra (từ các năm trước cộng thêm với mức lạm phát, hoặc kết hợp cả hai) [17], [21] Như vậy, nhà cung cấp có thể có lợi nhuận (hoặc phải gánh chịu sự thiếu hụt nhất định Điều này tạo yếu tố th c đẩy nhà cung cấp quản lý và sử dụng nguồn quỹ một cách hiệu quả nhất o vậy mang lại kết quả kiểm soát chi phí [6], [22]

Khoán tổng quỹ không mang các yếu tố khuyến khích cải thiện năng suất hay chất lượng dịch vụ khi nhà cung cấp có xu hướng tiết kiệm nguồn lực, hạn chế những chi phí lớn như tránh sử dụng những loại thuốc hay những dịch vụ chi phí cao Những hạn chế về năng lực quản lý, thiếu thông tin về chi phí và thiếu các công cụ quản lý chất lượng dịch vụ sẽ là những điểm cần quan tâm khi áp dụng khoán tổng quỹ [15], [17]

Các V ở Ca-na-đa vẫn chủ yếu áp ụng phư ng thức hoán tổng quỹ

để cấp ngân sách cấp cho các bệnh viện Phư ng thức này hạn chế gia tăng chi tiêu của bệnh viện và tạo ra khả năng ự báo ngân sách Tuy nhiên, phư ng thức này có thể gây giảm số lượng dịch vụ cung cấp và tăng thời gian chờ đợi để thực hiện các ịch vụ Nước an đầu c ng áp ụng phư ng thức hoán tổng quỹ nhưng sau đó đ thay thế ằng phư ng thức chi trả theo ết quả hoạt động A [21]

Tại Việt Nam, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ về việc Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm

vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài ch nh đối với đ n vị sự nghiệp công lập là tiền đề cho việc triển hai phư ng thức hoán tổng quỹ cho các V nhằm tăng cường tự chủ và trách nhiệm của các ệnh viện [23] Tuy nhiên để đạt được kết quả mong muốn về quyền chủ động cho các bệnh viện các giám đốc

BV cần có quyền kiểm soát và ra quyết định cao h n liên quan đến các yếu tố nguồn lực, ví dụ chi ph cho nhân công lao động [6]

1.1.1 vụ

C sở cho phư ng thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí) cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc BHYT) theo từng dịch vụ đ n lẻ mà bệnh viện đ cung cấp theo mức giá ấn định, được xác lập bởi c quan quản lý việc cung cấp dịch vụ Ưu điểm nổi bật nhất của phư ng thức này là th c đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh viện, và công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế [15]

Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là phư ng thức phí theo dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động c lợi nhuận [17], [24], [25], và được xem

là nguyên nhân c ản dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay [6]

Các nước châu Á và châu Phi đ sử dụng phư ng thức này l c t đầu thực hiện thanh toán cho V ên cạnh các hạn chế phư ng thức này có ưu điểm là phản ánh ch nh xác h n các công việc mà V thực sự thực hiện và các nguồn lực đ tiêu so với phư ng thức phân ổ theo ng ngân sách Các nhà cung cấp có động c làm việc nhiều giờ h n và/hoặc cung cấp nhiều dịch

vụ h n Phư ng pháp chi trả theo ph ịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và

sử dụng ịch vụ y tế cho các hu vực xa xôi (chẳng hạn như hu vực nông thôn ở Phi-líp-pin cho các nhóm người nghèo (ở Campuchia ào và cho các ịch vụ ưu tiên ở Cộng h a S c Đan Mạch, Cộng hòa Haiti, Anh) [15]

Thanh toán theo PDV là PTCT chủ yếu tại các c sở y tế của Việt Nam Việc thanh toán theo phí dịch vụ dễ thực hiện, rõ ràng với các bên liên quan, tăng t nh tự chủ cho c sở y tế Bên cạnh ưu điểm là người bệnh có xu hướng được hưởng nhiều dịch vụ, nâng cao chất lượng KCB, việc thanh toán theo phư ng thức này lại tạo c chế khuyến khích các BV cung ứng các dịch vụ y

tế quá mức cần thiết cho người bệnh, khiến BHYT không kiểm soát được chi phí Hệ quả dẫn đến gia tăng chi ph mất cân đối thu chi và lãng phí nguồn lực của xã hội, nhất là trong bối cảnh thực hiện tự chủ như hiện nay, các Vcó xu hướng tăng ịch vụ để tăng nguồn thu [6]

1.1.1.4 Đ nh suất

Trong phư ng thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoản nhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ịch vụ tại c sở cung cấp dịch vụ đó Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi phí cho các dịch vụ trong gói đ th a thuận, trong một khoảng thời gian xác định Định suất thường được áp dụng cho các nhà cung cấp dịch vụ trong

phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế Vì động c của định suất là hạn chế chi phí, khuyến khích bệnh viện cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận thông qua kiểm soát chi phí và hạ giá thành dịch vụ [6], [26]

Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ với chất lượng cao vì nhà cung cấp đ được chi trả một lượng ổn định cho mỗi thành viên tham gia quỹ đó Phư ng thức chi trả theo định suất c ng đặt ra yêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng ự áo/ước tính ngân sách một cách chính xác và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính Phư ng thức này không thích hợp cho các dịch vụ được chi trả trực tiếp ở người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT [6]

Cộng h a Croatia Hungary và a an đ áp ụng phư ng pháp chi trả theo định xuất đối với các c sở khám chữa bệnh lồng ghép nhưng chưa đánh giá kết quả thực hiện [25]

Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển hai th điểm việc thanh toán theo định suất tại các c sở đăng KC an đầu Phư ng thức này được đánh giá là tăng t nh chủ động của c sở cung cấp dịch vụ, có hiệu quả kiểm soát chi phí tốt h n so với PTCT theo PDV [27], [28], [29] Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số

hó hăn hi thực hiện thanh toán theo định suất do việc xác định quỹ định suất c n chưa đầy đủ và c chế thanh toán chưa hợp l đặc biệt là kìm hãm

sự phát triển dịch vụ kỹ thuật cao do bệnh viện sợ bội chi quỹ [28] Các BV được giao định suất chịu rủi ro vượt quỹ cao trong trường hợp dịch bệnh xuất hiện [29] Trong điều kiện thực tế ở Việt Nam khi đa số người sử dụng dịch

vụ trả phí trực tiếp và tiền thu từ viện phí là phần ngân sách chủ yếu của BV thì phư ng thức định suất chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu [6]

1.1.1.5 Trọn gói t eo trường hợp bệnh

PTCT theo trường hợp bệnh (THB) là PTCT mà mỗi bệnh nhân cùng một chẩn đoán sẽ được hoàn trả chi ph điều trị ở mức như nhau và hoản tiền hoàn trả được xác định trước khi khám chữa bệnh (KCB) [17] Nếu chi phí

chữa trị cho bệnh nhân t h n so với số inh ph định trước thì nhà cung cấp

sẽ được hưởng lợi nhuận và tư ng tự nhà cung cấp c ng có thể phải bù chi

Chi trả trọn gói theo THB khuyến khích nhà cung cấp liên tục cải thiện năng suất và hiệu quả dịch vụ nhằm mục tiêu giảm chi phí, tăng lợi nhuận Điều này có thể động viên nhà cung cấp dịch vụ cải tiến phư ng thức/quy trình điều trị hay áp dụng những công nghệ mới để nâng cao năng suất, hạ giá thành và đồng thời có thể cải thiện chất lựợng dịch vụ [10], [20], [22]

Chi trả trọn gói theo THB khá tốn kém trong việc xây dựng, duy trì, và quản lý Hệ thống phân loại ca bệnh và chi ph c ng cần được liên tục hoàn thiện cập nhật với các kỹ thuật và các thuốc mới Chi trả trọn gói theo THB có thể khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ thu nhận các bệnh nhân thuộc dải chi phí thấp nhất trong cùng phân nhóm mức hoàn trả C ng có thể xảy ra trường hợp các nhà cung cấp dịch vụ từ chối các ca bệnh có chi ph vượt quá mức chi trả [10], [15], [22] Khi áp dụng phư ng thức CTTG, yếu tố khuyến khích giảm thiểu chi phí thì chất lượng dịch vụ c ng là vấn đề cần quan tâm và áp dụng quy trình chuyên môn theo trường hợp bệnh là yêu cầu t uộc [6]

Xu hướng chuyển sang phư ng thức CTTG theo trường hợp/nhóm ệnh đang được các nước áp ụng và đ chứng minh vai tr iểm soát chi ph giảm trung ình ngày ĐT tăng cường cải tiến phư ng pháp ĐT và củng cố chất lượng ịch vụ [6], [30] Hệ thống Medicare của Mỹ b t đầu áp dụng CTT vào năm 1983 Úc Đức và các nước châu Âu b t đầu PTCT này từ năm 1985 [20], [25] Thái an đ áp ụng PTCT trọn gói từ năm 1992 Tại các nước châu Mỹ latinh (Chi Lê, Cộng hòa Peru, Mê-xi-cô ) PTCT trọn gói

đ được áp dụng từ những năm đầu trong thập kỷ 1990 [15], [16]

1.1.2 Đề uất chuyển đổi phương thức chi trả mới t i Việt Nam

Các nguồn tài chính BV ở tuyến trung ư ng hiện nay là từ ngân sách nhà nước, nguồn thu từ dịch vụ thông qua BHYT, viện phí trực tiếp và một số nguồn hác viện trợ Việc trợ cấp ngân sách cho BV hiện nay (chiếm 25%-

35% tổng chi của V chi lư ng chi vận hành và quản lý, khấu hao TTB và sửa chữa TTBYT) về thực chất chính là một nội dung chi trả cho bệnh viện,

c ản vẫn đang được áp dụng theo phư ng thức dòng ngân sách Phần phí còn lại (chi phí thuốc và dịch, vật tư y tế tiêu hao (sử dụng cho bệnh nhân và thực hiện các xét nghiệm/thủ thuật) của các BV đang được hoàn trả hoặc trực tiếp bởi người sử dụng hoặc thông qua c quan HYT theo phư ng thức phí theo dịch vụ Hiện nay nguồn ngân sách nhà nước cấp sẽ giảm ần toàn ộ các hoản chi của BV sẽ được ết cấu vào giá ịch vụ hám chữa ệnh theo

lộ trình [31] Đến năm 2018 giá ịch vụ khám bệnh, chữa bệnh sẽ được tính

đủ các chi ph để thực hiện dịch vụ [3] Như đ phân t ch phư ng thức phân

ổ theo ng ngân sách và hoàn ph theo phư ng thức ph ịch vụ đ ộc lộ nhiều ất cập và o vậy cần chuyển đổi sang phư ng thức mới ph hợp với điều iện thực tế của Việt Nam

Phần kinh phí từ ngân sách nhà nước phư ng thức phân bổ theo dòng ngân sách hông c n là phư ng thức phù hợp bởi tính hiệu quả thấp và không phù hợp với ch nh sách tăng cường tự chủ cho các BV [6] Phư ng thức khoán tổng quỹ có thể thay thế vì nó đồng thời đáp ứng yêu cầu về tính hiệu quả và yêu cầu tăng quyền tự chủ để BV tự phân bổ nguồn lực có được một cách hợp lý cho các mục chi cụ thể của BV

Về phần kinh phí thông qua thu hồi phí từ các nguồn khác nhau (cả phí trực tiếp từ người sử dụng và ph được hoàn trả từ HYT và để hạn chế tình trạng lạm ụng ịch vụ y tế thì PTCT trọn gói theo trường hợp bệnh hoặc định suất có thể phù hợp Năm 2015 mới chỉ có 76,5 ân số của Việt Nam

có HYT (Niên giám Thống kê Y tế năm 2015 [32], trong hi phư ng thức định suất chỉ áp dụng cho người có HYT và chỉ th ch hợp cho ịch vụ y tế

dự phòng hay dịch vụ chăm sóc sức kh e an đầu thì phư ng thức CTT có thể đáp ứng yêu cầu dần thay thế phư ng thức PDV cho nhóm chưa có HYT điều trị nội trú tại các bệnh viện Như vậy phư ng thức CTTG có thể đáp ứng

cho cả hai mục tiêu tăng cường tính hiệu quả và chuyển đổi ngân sách hỗ trợ của nhà nước trực tiếp tới người sử dụng dịch vụ thay vì hỗ trợ thông qua các chi phí cố định tại c sở cung cấp dịch vụ [6]

Việc lựa chọn phư ng thức nào là tùy thuộc vào mục tiêu của mỗi nước, tuy nhiên phư ng thức được lựa chọn cần nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực và chất lượng dịch vụ tăng hả năng tiếp cận và dễ thực hiện Các nước thường chọn cách kết hợp một số phư ng thức chi trả, vừa để tăng năng suất, kiểm soát chi phí, và duy trì sự hài lòng của bệnh nhân [14] Phư ng thức chi trả ph ịch vụ BV kết hợp khoán tổng ngân sách (ngân sách nhà nước cấp) và CTTG (nguồn thu dịch vụ từ các nguồn khác nhau) là ph hợp cho Việt Nam Đây c ng là phư ng thức được nhiều nước phát triển (Úc, Bỉ, Đức, Pháp, Ý, Thổ Nhĩ Kỳ Tây an Nha…) áp dụng nhằm hạn chế gia tăng chi phí bệnh viện [20]

1.2 TÍNH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH

Tính toán chi phí là một trong các hoạt động quan trọng khi triển khai

hệ thống CTTG theo trường hợp bệnh và được thực hiện qua nhiều giai đoạn Khi b t đầu triển khai áp dụng hệ thống thanh toán theo nhóm trường hợp bệnh thì cần thiết phải sử dụng phư ng pháp t nh toán chi ph ịch vụ y tế mang tính chính xác tối đa [33] Yêu cầu đặt ra đối với việc tính toán chi phí dịch vụ y tế phải chặt chẽ và ch nh xác để các bên liên quan có thể áp dụng để định giá làm c sở ký hợp đồng giữa các bên mua và bán dịch vụ đưa ra những quyết định về chính sách [34]

Tính toán chi phí các dịch vụ y tế rất quan trọng trong công tác quản lý của cả hệ thống y tế và BV với mục tiêu c ản là tính toán chi phí dịch vụ ở mức hợp lý nhất để đạt được sự cân bằng tối ưu vừa đủ để khuyến khích các bệnh viện cung cấp dịch vụ hiệu quả và không quá thấp để các bệnh viện chấp nhận được (rủi ro đối với nhà cung cấp) [17] Tuy nhiên để tính toán một cách ch nh xác các chi ph và xác định mức chi phí trọn gói phù hợp cho một

ca bệnh hông đ n giản Mỗi nước sẽ có các điều chỉnh khác nhau khi tính toán chi phí cho phù hợp với các điều kiện của mỗi nước Phư ng pháp tính toán chi ph trình ày ưới đây dựa trên cách tính toán của Bộ Y tế và tham khảo các tài liệu quốc tế [18], [35], [36] Chi phí tính toán cho một trường hợp bệnh được hiểu là chi phí mà hệ thống (cụ thể là các BV) phải tiêu tốn để sản xuất dịch vụ tính theo các sản phẩm dịch vụ đ n lẻ và tập hợp thành chi phí theo những gói dịch vụ tư ng ứng cho mỗi trường hợp bệnh [6]

1.2.1 Thiết kế phương pháp tính toán chi phí

Mục tiêu hạch toán chi phí dịch vụ y tế là để tính toán toàn bộ các chi phí trực tiếp và gián tiếp (từ các phòng ban hành chính, các khoa cận lâm sàng ) cần thiết để tạo ra một sản phẩm dịch vụ cuối cùng trường hợp đẻ thường và MLT)

Để tính chi phí cho mỗi dịch vụ y tế, các nhà nghiên cứu thường sử dụng một trong ba cách tiếp cận: tỷ lệ chi phí và mức phí (the cost to charge ratio) phư ng pháp phân bổ (top-down), hoặc phân tích chi phí hoạt động (activity-based costing hay là bottom up Phư ng pháp phân bổ phân chia các chi ph hông được thanh toán trực tiếp đến các sản phẩm hoặc dịch vụ, hay nói cách khác là phân bổ chi phí của các nguồn lực khác nhau cho mỗi dịch

vụ được cung cấp Đây là cách tiếp cận từ trên xuống, bởi vì nó b t đầu từ tất

cả các chi phí và phân bổ các chi phí xuống các dịch vụ khác nhau Hai phư ng pháp phân ổ được sử dụng phổ biến là phân bổ trực tiếp và phân bổ từng ước [37] Khi thực hiện lưu đến thứ tự phân bổ (ví dụ cần phân bổ chi phí quản l đến các khoa phòng và các sản phẩm trước khi phân bổ các chi phí của hoạt động nghiên cứu đào tạo…), hệ số phân bổ và số lượng các trung tâm chi phí cần được phân bổ [38] Tính toán chi phí dựa trên hoạt động là một cách tiếp cận từ ưới lên (bottom up), tính chi phí cho từng dịch

vụ tại thời điểm các nguồn lực b t đầu được sử dụng và sau đó tập hợp các nguồn lực đ sử dụng để cấu thành sản phẩm o đó nếu đo được các nguồn

lực đ sử dụng để thực hiện dịch vụ thì có thể xác định chi phí thực tế của dịch vụ [15], [39], [40] Thống kê viện phí (trung bình mức thu phí dịch vụ) hiếm khi phản ánh chi phí cần thiết để cung cấp dịch vụ, do vậy thường chỉ được xem xét với mục đ ch tham hảo [41]

Mỗi phư ng pháp t nh toán chi ph ịch vụ có những ưu điểm và hạn chế nhất định Phư ng pháp phân ổ sẽ ít tốn m chi ph để thực hiện và có thể cho kết quả ước tính khá đầy đủ trong một số trường hợp bệnh Phư ng pháp tính toán từ ưới lên (tính chi phí của từng dịch vụ liên quan để điều trị

ca bệnh có ưu điểm là có độ ch nh xác cao h n [42] và biết rõ được chi phí của mỗi khâu/hoạt động trong quy trình điều trị, do vậy có thể kiểm soát được chi phí trong từng khâu [40] Phư ng pháp phân ổ có thể sai số do các giả định đưa ra trong quá trình thực hiện không thực tế đặc biệt là tính toán hệ số phân bổ các chi phí của bệnh viện đến các khoa, ph ng Phư ng pháp t nh toán từ ưới lên có thể bị sa lầy trong các chi tiết, làm cho việc tính toán chi phí rất phức tạp, vô cùng tốn kém mà vẫn thiếu chính xác do nhiều chi phí trong bệnh viện rất hó xác định [34], [42], [43] o đó, giải pháp đang được

sử dụng phổ biến và được nghiên cứu này áp dụng, là phối hợp áp dụng phư ng pháp phân bổ và tính toán từ ưới lên để tính toán các cấu phần chi phí khác nhau trên c sở xem xét các dữ liệu sẵn có [15], [34], [44]

1.2.2 Xác định đơn vị sản phẩm cuối cùng

Đ n vị sản phẩm cuối cùng của mỗi khoa, phòng có thể hác nhau Đối với bệnh nhân nội tr người ta thường t nh chi ph theo ngày điều trị nội trú hay lần nhập viện Đối với bệnh nhân ngoại tr đ n vị chi phí là số lần khám bệnh Nhiều sản phẩm khác được hình thành từ các khoa khác: số xét nghiệm,

số lần chiếu chụp nếu trung tâm chi phí là khoa xét nghiệm hoặc khoa chẩn đoán hình ảnh; số lượt phẫu thuật thực hiện tại phòng mổ; số lượng đ n thuốc được bán ra tại hoa ược [45] Trong nghiên cứu này đ n vị sản phẩm cuối cùng là sản phụ đẻ thường và MLT được xuất viện

1.2.3 Phân lo i các trung tâm chi phí

Tiến hành xác định và phân loại các trung tâm chi phí thành các trung tâm chi phí chuyển giao hay phân bổ (Intermediate cost centers) và trung tâm chi phí thành phẩm (Final cost centers) [45]

- Các trung tâm chi phí chuyển giao có thể bao gồm: các khoa hành chính và các khoa phụ trợ hoặc cận lâm sàng (auxilary hoặc intermediate) ví dụ: khoa xét nghiệm hoa ược và X-quang;

- Các trung tâm chi phí thành phẩm: các hoa điều trị bệnh nhân n i mà bệnh nhân được điều trị và xuất viện

1.2.4 Xác định các cấu phần chi phí

Theo hướng dẫn của Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ, tính toán chi phí dịch vụ y tế cần t nh đủ theo 7 cấu phần: (1) chi phí thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao; (2) chi ph điện nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; (3) chi phí duy tu, bảo ư ng, sửa chữa trang thiết bị; (4) tiền

lư ng phụ cấp, các khoản đóng góp; (5) khấu hao tài sản cố định; (6) chi phí

bộ phận gián tiếp và các chi ph hác để vận hành; (7) chi ph đào tạo và nghiên cứu khoa học [3]

1.2.5 Tính toán và phân bổ các cấu phần chi phí đến trung tâm chi phí

Phư ng pháp phân ổ được sử dụng để phân bổ các cấu phần chi phí số 2; 3; 4; 5; 6 và 7 Phư ng pháp phân ổ đảm bảo rằng tất cả các cấu phần chi

ph được phân bổ cho các khoa lâm sàng Có nhiều phư ng pháp để phân bổ chi phí, tuy nhiên phư ng pháp phân ổ theo mức độ sử dụng các chi phí trực tiếp tại mỗi hoa lâm sàng allocation using irect cost thường được áp dụng khi các thông tin chi tiết về chi phí của các khoa phụ trợ không sẵn có [18] Với phư ng pháp này tỷ lệ tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, tổng số ngày giường điều trị nội trú, hoặc tổng chi phí (thuốc, VTYT, các xét nghiệm và phẫu thuật thủ thuật (PTTT) của các hoa lâm sàng đ sử dụng hoặc kết hợp các biến số trên để tính toán hệ số phân bổ

1.2.6 Tính toán chi phí nguồn và phân bổ chi phí đến đơn vị sản phẩm cuối cùng (trường hợp bệnh)

Cấu phần chi phí số (1) được t nh toán theo phư ng pháp hạch toán chi phí nguồn bao gồm: thuốc, vật tư y tế sử dụng cho người bệnh và các xét nghiệm và thủ thuật đi èm Căn cứ để tính toán chi phí nguồn được dựa trên Quyết định số 355/QĐ-BYT và Quyết định số 508/QĐ- YT được Bộ Y tế

an hành năm 2012 [46], [47] Đây là một phư ng pháp t nh toán rất phù hợp đối với các trường hợp bệnh đ xây ựng QTCM và hệ thống kế toán BV áp dụng hình thức thu phí trực tiếp theo dịch vụ [6] Phư ng pháp này đòi h i nhiều công tính toán và có khả năng ị sai lệch nếu c sở dữ liệu chi tiết không tốt hay/hoặc thiếu độ tin cậy [15]

Khi tất cả các cấu phần chi ph đ được phân bổ và tổng hợp cho từng khoa, phòng, chúng ta có thể tính chi phí trung bình cho một đ n vị dịch vụ (bán thành phẩm), chi phí trung bình cho một ngày hoặc đợt điều trị nội tr … tại mỗi khoa bằng cách chia tổng chi phí cho tổng số dịch vụ/sản phẩm đ được tạo ra trong cùng khoảng thời gian của một khoa, phòng

Tổng chi phí hạch toán theo kỳ điều trị/bệnh nhân được tính bằng cách cộng tất cả các cấu phần chi ph đ được hạch toán từ chi phí nguồn hay phân

bổ theo các đ n vị sản phẩm thuộc khoa, ph ng đó hay từ khoa, phòng khác

mà bệnh nhân đ được cung cấp trong suốt kỳ điều trị Khi công bố kết quả tính toán, cần nêu rõ mức chi phí tính toán gồm những cấu phần nào và những chi phí nào không bao gồm trong mức tính toán (ví dụ chi ph điều trị các bệnh èm theo đi lại ăn ở của bệnh nhân và người nhà … [18]

Mức chi ph trọn gói được t nh ằng tổng chi phí tính toán t nh đủ trên

c sở hạch toán có đầy đủ các cấu phần trừ đi các chi ph đ được ngân sách nhà nước phân bổ cho BV [6]

1.3 ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH 1.3.1 Các ho t động chuẩn bị

Bên cạnh hoạt động t nh toán chi ph đầy đủ cho các trường hợp bệnh (trình bày trong mục 1.2.) và xây dựng các QTCM cho các trường hợp bệnh (sẽ trình bày trong mục 1.4.), nhiều hoạt động khác c ng cần chuẩn bị để triển khai áp dụng PTCT mới: 1) xây dựng hệ thống thu thập thông tin về chẩn đoán chi ph cho các trường hợp bệnh, các bệnh đi èm ngày điều trị nội trú, phân loại các trường hợp bệnh …; 2) xây dựng ch nh sách thư ng thảo và tạo

sự đồng thuận giữa các bên liên quan (Bộ Tài chính, Bộ Y tế HXH … ; 3) đào tạo nâng cao năng lực cho c quan HXH và các BV…

Để hỗ trợ các cải cách trong cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế và thanh toán phí dịch vụ BV, các ên tham gia đặc biệt là c quan HYT cần có hướng dẫn rõ ràng khi đề xuất các cải tiến trong chăm sóc/điều trị, bằng các minh chứng về các lợi ích lâm sàng và mức thanh toán cho BV; ngược lại, khi

có điều chỉnh về mức thanh toán thì việc chăm sóc/điều trị c ng sẽ phải thay đổi tư ng ứng Các BV c ng cần có hệ thống thanh toán rõ ràng, để chỉ ra rằng phư ng thức thanh toán mới sẽ giúp cung cấp dịch vụ y tế có chất lượng

và bền vững về mặt tài chính Tác giả Miller đưa ra quy trình 10 ước để phát triển phư ng thức chi trả mới (bao gồm phư ng thức CTTG) với mô hình thanh toán tính đủ cho các dịch vụ y tế đảm bảo mang lại kết quả mong muốn

và kiểm soát các tác động không mong muốn [48]

1.3.2 Th điểm áp dụng phương thức chi trả trọn gói

Thực hiện áp dụng th điểm phư ng thức CTTG là cần thiết trước khi

áp dụng trên quy mô rộng Trong giai đoạn th điểm, một số loại bệnh phổ biến có hướng dẫn điều trị rõ ràng, cách thức thực hiện thủ thuật/điều trị thống nhất và có chi ph điều trị khá cao sẽ được lựa chọn để áp dụng th điểm

và lựa chọn một số BV có năng lực thực hiện (về nhân lực, hệ thống thu thập thông tin đáp ứng yêu cầu, và chấp nhận có sự rủi ro) tham gia th điểm [9]

Các V tại ang Victoria Úc đ t đầu nghiên cứu áp dụng mô hình chi trả theo nhóm trường hợp bệnh cho bệnh nhân nội trú vào năm 1986 và được cải tiến và mở rộng năm 1993 đưa thêm các trọng số hác nhau để

th c đẩy thực hiện các mục tiêu ch nh sách tài ch nh y tế phân nguy c rủi ro tài ch nh đều h n h n giữa các V và ên mua ịch vụ [49]

Trong quá trình triển hai th điểm, cần thu thập, phân tích các thông tin về lâm sàng, số liệu chi ph trung ình cho các trường hợp bệnh, các trường hợp có chi phí lớn …làm c sở cập nhật mức CTTG Việc đánh giá tác động về tính chấp nhận của các bên liên quan, khả năng chi trả của quỹ BHYT, chất lượng dịch vụ và tác động đến hệ thống tài chính y tế c ng cần phải được nghiên cứu và đánh giá đầy đủ trước và trong quá trình áp dụng thí điểm để bảo đảm áp dụng thành công phư ng thức chi trả mới [6]

1.3.3 C p nh t mức chi trả trọn g i

Mức CTTG được cập nhật ựa trên các iến đổi trên thị trường về lạm phát thay đổi giá thuốc vật tư tiêu hao VTTH giá trang thiết ị thay đổi về mức lư ng điều chỉnh các hệ số tiền lư ng công suất V và các công nghệ y học mới, những thay đổi trong sử ụng nguồn lực để ĐT ệnh nhân thay đổi trong mô hình điều trị (do công nghệ thay đổi và các yếu tố khác) điều chỉnh phân nhóm các nhóm bệnh và tính toán trọng số của mỗi nhóm bệnh [10], [50] Ngoài ra, cần t nh thêm phần chi ph được ết cấu thêm vào mức phí các dịch vụ theo lộ trình ựa trên các quyết định của ộ Y tế và ộ Tài ch nh [3] Việc cập nhật mức CTTG thông qua hoạt động tính toán chi phí cần được thực hiện thường xuyên và khá tốn kém [43]

1.3.4 Áp dụng phương thức chi trả mới trên ph m vi rộng

Theo kinh nghiệm quốc tế, sau giai đoạn chuẩn bị và giai đoạn áp dụng

th điểm có thể chuyển sang áp dụng phư ng thức này trên phạm vi rộng h n,

cả về mặt số lượng trường hợp bệnh và số đ n vị triển khai thực hiện: tăng dần c cấu chi phí bồi hoàn tăng ần số loại trường hợp bệnh áp dụng thanh

toán CTTG, tăng ần số lượng BV áp dụng CTTG và cuối cùng là tiến tới việc áp dụng thanh toán theo trường hợp bệnh trên toàn hệ thống [10]

Áp dụng PTCT trọn gói theo trường hợp bệnh là một trong các ước quan trọng để tiếp cận và triển khai áp dụng PTCT theo nhóm chẩn đoán có liên quan Với hệ thống CTTG theo trường hợp bệnh sau hi trường hợp bệnh được phân nhóm trên c sở chẩn đoán ch nh sẽ có thể được tiếp tục phân theo tiểu nhóm THB theo các vấn đề liên quan tới bệnh đi èm/tai iến Các phân loại bệnh này sẽ dần được phát triển tới mức chi tiết h n, theo cách tiếp cận của một hệ thống nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) [10]

1.4 ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN

Quy trình chuyên môn là kế hoạch của toàn bộ quá trình điều trị bệnh nhân chỉ ra các ước các công việc về hám x t nghiệm, chẩn đoán và chăm sóc điều trị cho một bệnh hoặc một nhóm bệnh có chẩn đoán cụ thể được nhóm đa thành phần thực hiện QTCM được thiết kế nhằm giảm thiểu

sự chậm trễ trong chăm sóc người bệnh, tối đa hóa chất lượng chăm sóc bảo đảm an toàn bệnh nhân và tối ưu hóa việc sử dụng các nguồn lực [11], [51]

Phần tổng quan về QTCM gồm 3 nội dung: 1) các ước c ản xây dựng QTCM; 2) các lợi ích khi áp dụng QTCM Các nội dung này cung cấp thông tin phục vụ cho mục tiêu số 2 và 3 của đề tài Đối với mục tiêu số 2: việc áp dụng QTCM là yêu cầu b t buộc và có vai trò quan trọng trong triển khai áp dụng phư ng thức CTTG trong đó QTCM là công cụ đảm bảo và cải thiện chất lượng dịch vụ, và là c sở tham khảo cho việc t nh toán và điều chỉnh mức chi trả theo trường hợp bệnh Thông tin, dữ liệu ghi lại trong QTCM là c sở xác minh quá trình chăm sóc tuân thủ qui trình Đối với mục tiêu số 3: áp dụng QTCM cải thiện hiệu quả sử dụng nguồn lực (số ngày điều trị nội tr và chi ph điều trị)

1 4 1 Các ƣớc xây dựng quy trình chuyên môn

Lựa chọn và xác định loại bệnh để áp dụng QTCM: Nhóm chuyên gia tiến hành lựa chọn một số trường hợp bệnh để xây dựng và áp dụng QTCM với những tiêu chí: bệnh phổ biến, có tần suất cao thường gặp ở các BV tuyến huyện và tỉnh, chiếm tỷ trọng chi phí lớn trong nguồn thu/chi của BV,

có tiêu chuẩn chẩn đoán và phác đồ điều trị rõ ràng [52]

Thành lập các tổ/nhóm làm việc về QTCM: nguyên t c của xây dựng QTCM là làm việc theo nhóm, vì vậy, nhóm làm việc sẽ có đầy đủ các thành phần để thực hiện các nội dung có trong QTCM, có thể gồm các bác sỹ điều trị ch nh điều ư ng, kỹ thuật viên XQ, khoa xét nghiệm … người quản lý, phòng cung ứng vật tư ph ng mổ ược sỹ và các chuyên gia ỹ thuật (những người có kiến thức và có kinh nghiệm thực tế) [52]

Dự thảo QTCM: Xây dựng các công việc chính trong QTCM, theo trình tự trong quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh nhân; lập danh sách các công việc cần được làm trước khi tiếp nhận bệnh nhân, trong và sau khi bệnh nhân được nhập viện; xây dựng các yêu cầu chi tiết về thuốc, vật tư y tế (VTYT), các xét nghiệm và thủ thuật đi èm và yêu cầu về thời gian, tần suất thăm hám và có sự phân công rõ ràng cho các nhân viên y tế trong mỗi công việc cụ thể và trong suốt quá trình điều trị bệnh nhân [52]

Quá trình xây dựng QTCM cần phải có sự tham gia của chính các cán

bộ tại các khoa lâm sàng đó thì mới nhận được sự ủng hộ của các cán bộ này khi triển khai thực hiện [53] Xây dựng QTCM c ng cần tham khảo các tài liệu hướng dẫn điều trị quốc gia ược thư để chọn thuốc hợp lý), các QTCM của quốc tế và thu thập thêm tài liệu, thông tin, ý kiến của các cán bộ lâm sàng các chuyên gia để QTCM mang tính thực tế

Áp ụng thử nghiệm QTCM: Áp dụng thử nghiệm ở một số BV Tiến hành rà soát và có ước t nh sát h n về thuốc, vật tư y tế và thời gian sử dụng cho các giai đoạn trong QTCM, lấy các ý kiến phản hồi về QTCM của các

nhóm tham gia và hoàn thiện QTCM Cần lưu QTCM hông ao giờ là bản cuối cùng, nó sẽ được cập nhật và điều chỉnh thường xuyên [52] Việc cập nhật và điều chỉnh QTCM cần dựa trên các bằng chứng về kết quả lâm sàng

và có sự tham gia của nhóm đa thành phần (cả bác sỹ điều ư ng…) như vậy c ng sẽ làm việc áp dụng và tuân thủ QTCM với tỷ lệ cao h n [53], [54]

1.4.2 Lợi ích của quy trình chuyên môn

1.4.2.1 Bảo đảm và cải thiện chất lượng điều tr

QTCM được xây dựng dựa trên các thực hành lâm sàng mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân và hiệu quả nhất cho bệnh viện Các thông tin về kết quả điều trị của bệnh nhân với mỗi phư ng thức điều trị được liên tục được cập nhật để cải tiến quy trình và phư ng pháp điều trị thông qua trí tuệ tập thể [52] QTCM giúp hạn chế rủi ro nguy c m c lỗi) trong thực hành lâm sàng, giảm sự biến thiên không cần thiết trong quá trình điều trị [51],

[55] QTCM hỗ trợ theo õi sự iến thiên và tổng hợp để có các điều chỉnh

[52], do vậy nó vừa là c sở vừa th c đẩy cải thiện hiệu quả/kết quả điều trị

lâm sàng bảo đảm chất lượng dịch vụ dựa trên bằng chứng y học thực tế

1.4.2.2 Tối đa óa sử dụng nguồn lực, giảm thời gian nằm viện v i p

QTCM góp phần r t ng n thời gian điều trị bằng cách giảm thời gian chờ đợi giữa các khoa, phòng trong cùng một bệnh viện, chẩn đoán nhanh

h n ằng cách thực hiện song song các thủ thuật/dịch vụ phục vụ lợi ích cho bệnh nhân Chẩn đoán được thiết lập sớm, b t đầu điều trị bệnh nhân sớm, bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh h n và o vậy rút ng n thời gian điều trị [52]

QTCM làm giảm chi phí của quá trình điều trị, tối đa hóa việc sử dụng hiệu quả các nguồn lực trong điều trị thông qua sử dụng thiết bị hiệu quả và tránh trùng lặp v ụ sự lặp lại các xét nghiệm), khuyến khích cung ứng và sử dụng dịch vụ ở mức hợp lý, giảm sử dụng các vật tư và nguồn lực không cần thiết và chồng chéo [11], [55]

1.4.2.3 L m ơ sở cho việc tính toán và cập nhật mức chi trả trọn gói

Tính toán chi phí:

QTCM liệt ê các công việc cần thực hiện đối với bệnh nhân từ khi b t đầu vào cho đến khi ra viện Mỗi công việc mỗi hoạt động trong QTCM s p xếp theo trình tự và sự liên quan giữa các công việc, có sự phân công rõ ràng

ai làm việc gì QTCM c ng chỉ ra các yêu cầu về thời gian, các loại thuốc/vật

tư y tế cần để thực hiện đối với mỗi công việc, tần suất thăm hám ệnh của mỗi thành viên trong nhóm cán bộ tham gia chăm sóc và điều trị [56] Các ước thực hiện theo QTCM sẽ được tổng hợp thành bảng làm c sở ước t nh nguồn lực và chi ph cho các ca ệnh Trên c sở ước t nh số lượng nguồn lực

và thời gian cần thiết để thực hiện các công việc cho một loại trường hợp ệnh ết hợp với mức giá vật tư thuốc ịch … và mức chi nhân công theo vị

tr ngày/người đồng thời đưa thêm các yếu tố về chi ph hành ch nh hấu hao TTB, hệ số điều chỉnh… ch ng ta có thể t nh toán được chi ph trọn gói cho một trường hợp bệnh được điều trị, chi tiết theo từng cấu phần

Ước tính chi phí theo quy trình theo QTCM là rất cần thiết và nên thực hiện đồng thời cùng với quá trình xây dựng QTCM, tuy nhiên một số nước đ không thực hiện ngay mà tiến hành sau một thời gian dài hi QTCM đ được

Việc cập nhật mức ph trọn gói c ng phụ thuộc vào ết quả của việc thu thập thông tin khi áp ụng QTCM, theo dõi các biến thiên và kết quả lâm sàng tư ng ứng với mỗi phư ng thức chăm sóc/điều trị [56]

1.4.2.3 lợi

QTCM cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng và phát triển các chính sách tài chính về khám chữa bệnh, là c sở bảo vệ trước pháp luật cho những người làm chuyên môn và những người liên quan, và sử dụng để kiểm toán lâm sàng (Clinical Audit) [57] QTCM mang lại quyền tự chủ cao h n cho phép nhân viên thực hiện các công việc thường xuyên một cách độc lập mà không cần chờ đợi sự chấp thuận của cấp trên Sự cống hiến và đam mê của nhân viên sẽ cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt h n cho ệnh nhân [11], [57]

1.4.3 Trường hợp đẻ thường

Chuyển dạ đẻ thường là quá trình tự nhiên và là giai đoạn cuối cùng kết thúc tình trạng thai nghén làm cho thai nhi và nhau thai được đưa ra h i buồng tử cung qua đường âm đạo Một cuộc đẻ ình thường gồm các yếu tố:

- Sản phụ đẻ tự nhiên đường âm đạo sau cuộc chuyển dạ xảy ra ình thường

- Trong chuyển dạ c ng như hi đẻ không phải can thiệp bất cứ một thủ thuật, phẫu thuật nào (trừ c t tầng sinh môn)

- Không có biến cố nào xảy ra cho mẹ và con khi chuyển dạ trong và sau đẻ Một số chỉ tiêu cụ thể sau có thể đánh giá một cuộc đẻ ình thường: Mẹ kh e mạnh, không có bệnh cấp, mãn tính; không có biến cố trong khi có thai; tuổi thai đủ từ 37 tuần đến hết 41 tuần; chuyển dạ tự nhiên, thời gian chuyển dạ và thời gian rặn đẻ ình thường ưới 60 phút) thai sổ tự nhiên không cần can thiệp forcep giác h t … sổ nhau ình thường, trẻ đủ cân…[58], [59]

1.4.4 Trường hợp mổ lấy thai

Mổ lấy thai là trường hợp thai và phần phụ của thai được lấy ra kh i tử cung qua đường rạch của thành tử cung và đường rạch của thành bụng Định nghĩa này hông ao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và v tử cung thai đ nằm trong ổ bụng [58]

Mổ lấy thai có chỉ định khi chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai, khi buộc phải lấy thai ra nhưng hông gây được chuyển dạ hi đẻ hó c giới

hay vì đặc điểm của thai làm cho không thể đẻ đường ưới được và trong tình trạng cấp cứu buộc phải lấy thai ra nhanh mà đẻ đường ưới thì chưa đủ điều kiện hoặc trong các trường hợp có chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối Hiện nay sản phụ và người nhà sản phụ có yêu cầu được mổ lấy thai ngày càng nhiều Các tai biến sản hoa thường gặp sau đẻ và mổ lấy thai là ăng huyết sau đẻ, sản giật, nhiễm trùng/nhiễm khuẩn Ở nhiều nước trên thế giới và tại Việt Nam tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên nhanh trong v ng 20 năm trở lại đây Hiện chưa có thống kê về tỷ lệ mổ lấy thai trên toàn quốc Việt Nam Số liệu thống

kê tỷ lệ mổ lấy thai ở BV Bảo vệ bà mẹ và trẻ s sinh đ tăng từ 13,9 năm

1970 lên 34,6 năm 1997 Tỷ lệ này ở BV Đại học Y ược c sở 2 năm 2007- 2009) là 43,2%, tại BV Nhật Tân An iang năm 2013 là 50 4 [58], [60], [61]

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ, ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI VÀ QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN TRÊN THẾ GIỚI

VÀ VIỆT NAM

1.5.1 Các nghiên cứu về các phương thức chi trả

ương t ức chi trả theo phí d ch vụ

Phư ng thức hoàn ph theo ph ịch vụ vẫn đang được áp ụng ở nhiều nước gây sử ụng nguồn lực hông hiệu quả tại các BV Nghiên cứu tại các

BV tỉnh S n Đông Trung Quốc chỉ ra 18,47% và 19,14% chi phí là không cần thiết hi điều trị mổ viêm ruột thừa và viêm phổi Chi phí không cần thiết

về thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất 48 94 điều trị viêm ruột thừa và 72 70 điều trị viêm phổi), tiếp đến là chi phí không cần thiết cho các dịch vụ của bác sỹ

và điều ư ng Chi phí không cần thiết về xét nghiệm chiếm 6,59% [62]

Tại Việt Nam, nghiên cứu về các chi phí tự trả của người có BHYT khi

đi KC tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội cho thấy 95% bệnh nhân điều trị nội trú phải tự chi trả thêm ngoài các khoản được bảo hiểm y tế thanh toán, phần lớn là cho thuốc (trả h n 1 3 lần số tiền bảo hiểm thanh toán) [24]

ương t ức chi trả t eo đ nh xuất

Nghiên cứu tại Iran cho thấy phư ng thức chi trả theo định xuất (có điều chỉnh) phù hợp nhất đối với các c sở chăm sóc y tế an đầu Việc điều chỉnh nh ph cho các ác sĩ gia đình ựa trên mức lư ng cứng và tiền hỗ trợ

bổ xung trên c sở các tiêu ch như quy mô ân số, mức độ hó hăn của địa bàn và số lượng dịch vụ Mức tiền thưởng c ng có thể được trả theo hiệu suất làm việc Phư ng pháp này được khuyến khích áp dụng cho các vùng sâu

v ng xa n i các ác sĩ t có động lực để làm việc tại đó [63]

Nghiên cứu ảnh hưởng của phư ng thức thanh toán theo định suất đến chi phí và chất lượng KCB bảo hiểm y tế tại bốn BV huyện tỉnh Thanh Hóa cho thấy thanh toán theo định suất thì tỷ lệ gia tăng chi ph KC ảo hiểm y

tế thanh toán theo định suất thấp h n V thanh toán theo PDV và chất lượng KCB bảo hiểm y tế không có sự khác biệt [27]

1.5.2 Các nghiên cứu về ph n t ch và tính toán chi ph

ng i n ứu phân tích chi phí trên thế giới

Tìm hiểu các nghiên cứu về chi ph sinh đẻ của nước ngoài, chúng tôi nhận thấy các nghiên cứu này sử dụng các phư ng pháp phân tích khác nhau,

có ết quả hác nhau và phụ thuộc vào điều kiện kinh tế của mỗi nước

Điều tra hộ gia đình tại Ấn Độ ước tính chi phí sinh con trực tiếp ở Nam Delhi cho thấy chi phí trung bình cho một ca sinh nở ình thường là 371

đô la Mỹ, chi phí cùng loại trong một V tư nhân là 1 035 đô la Mỹ cao h n rất nhiều so với chi phí của V công 62 đô la Mỹ) hoặc đẻ tại nhà 55 đô la Mỹ) [64] Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ năm 2000 cho thấy chi phí sinh

đẻ ở các V tư nhân cao h n hoảng hai lần hoặc h n so với chi phí sinh tại các V công Trung ình chi ph trường hợp đẻ thường tại các BV công là 3.215  433 đồng rupee và tại bệnh viện tư nhân là 6.187  307,7 rupee Tổng chi phí trung bình cho mỗi trường hợp mổ đẻ tại các BV công là 7.012  628 rupee và bệnh viện tư nhân là 19 660  342,8 rupee [65]

Nghiên cứu tại BV công của Pa-ki-xtan cho thấy chi ph của BV cho một ca đẻ thường là 40 đô la Mỹ và mổ lấy thai là 162 đô la Mỹ Chi phí trung bình từ phía bệnh nhân của một ca đẻ thường là 79 đô la Mỹ và sinh mổ

là 204 đô la Mỹ [66]

Nghiên cứu tại Trung Quốc (2011-2013) cho thấy tuổi phụ nữ mang thai phư ng thức sinh con đẻ thường hay mổ lấy thai n i sinh thành thị, nông thôn) và thời gian nằm viện có ảnh hưởng đáng ể đến chi ph sinh đẻ Chi phí mổ lấy thai c ng cao h n chi ph cho đẻ thường do chi phí nhân lực nhiều h n và thời gian nằm viện ài h n Thời gian nằm viện trung ình đối với trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tư ng ứng là 5,41 ngày và 6,86 ngày; o đó r t ng n thời gian nằm viện có thể kiểm soát tăng chi ph điều trị nội trú, cải thiện việc sử dụng nguồn lực, và giảm chi phí y tế [67]

Nghiên cứu của Corry M P (2013) tại Mỹ cho thấy chi phí trung bình cho cả đợt chăm sóc thai sinh đẻ và chăm sóc sau đẻ với nhóm sản phụ có bảo hiểm y tế tư nhân là 18 329 đô la Mỹ đẻ thường và 27 866 đô la Mỹ (MLT), với nhóm có bảo hiểm y tế Me icai là 9 131 đô la Mỹ đẻ thường)

và 13 590 đô la Mỹ (MLT) Về nguồn chi trả, nhóm sản phụ có bảo hiểm y tế

tư nhân được c quan ảo hiểm thứ nhất chi trả 90 chi ph c quan ảo hiểm thứ hai chi trả 1% và chi trả tiền túi từ sản phụ khoảng 8% - 9% [68]

Nghiên cứu khác tại Mỹ (2004) tính tổng các chi phí trong 9 tháng quản

lý thai, sinh tại BV và 3 tháng sau sinh cho thấy trung bình chi phí cho một ca sinh thường là 7 737 đô la Mỹ, và ca sinh mổ là 10 958 đô la Mỹ với c cấu chi phí là chi cho các dịch vụ tại BV chiếm từ 48 đến 53% tổng chi phí; chi phí cho các dịch vụ chuyên khoa chiếm từ 32 đến 36%, chi phí chẩn đoán hình ảnh chiếm từ 7 đến 8%, chi phí thuốc ngoại tr là 4 đến 5% và 3% đến 4% còn lại là chi phí xét nghiệm [69]

Tiểu bang Washington (Mỹ đ đề tăng mức chi trả cho các trường hợp

đẻ thường tại các nhà hộ sinh, từ 605 đô la Mỹ lên 1 742 đô la Mỹ nhằm

khuyến khích và thu hút các sản phụ đến sinh tại các nhà hộ sinh Họ tính toán rằng mức chi trả tăng như vậy sẽ được bù lại nếu mỗi nhà hộ sinh có 22 sản phụ lựa chọn sinh đẻ tại nhà hộ sinh thay vì đẻ tại BV mỗi năm [70]

Nghiên cứu của Petrou S và cs (2002) tiến hành tại Vư ng quốc Scotlan để ước tính chi phí của các phư ng thức sinh trong vòng hai tháng đầu sau sinh của 1.242 phụ nữ thông qua các bảng h i, hồ s y tế và hệ thống viện phí của V năm 1999-2000 Chi phí cho một ca đẻ thường là 1.431 bảng Anh đẻ đường âm đạo có can thiệp là 1.970 bảng Anh, mổ lấy thai là 2.924 bảng Anh C ng có sự khác biệt đáng ể về chi ph tái hám sau đẻ tại BV, chăm sóc tại nhà và th lao cho người chăm sóc giữa ba hình thức sinh Tuy nhiên, tổng chi ph chăm sóc sản phụ sau xuất viện hông thay đổi đáng ể theo phư ng thức sinh con Tổng số chi phí cho một đợt sinh đẻ, tính cả chi

ph chăm sóc sản phụ sau sinh 2 tháng được ước tính là 1.698 bảng Anh cho

đẻ thường, 2.262 bảng Anh cho đẻ đường âm đạo có can thiệp và 3.200 bảng Anh cho mổ lấy thai [71]

Theo hướng dẫn t nh chi ph trường hợp đẻ thường/mổ lấy thai tại Anh năm 2011 ngoài mức chi ph trung ình cho trường hợp MLT theo lịch là 2.369 bảng Anh và trường hợp đẻ thường là 1.665 bảng Anh, BV có thể cộng thêm 299 hoặc 212 bảng Anh nếu có một vấn đề khác kèm theo, ví dụ nếu có nhau cài răng lược thì chi ph tăng thêm 800 ảng Anh [72]

Phân t ch chi ph đẻ thường và phẫu thuật lấy thai (MLT) tại Đức năm

2006 cho thấy tổng chi phí cho một trường hợp đẻ thường là 1.737 Euro và trường hợp MLT là 2.385 Euro Cả hai trường hợp đều có c cấu chi phí

tư ng tự nhau, bao gồm chi phí nhân lực chiếm 32%, thuốc và VTYT chiếm 7%, chi phí xét nghiệm và truyền máu chỉ chiếm 3% còn lại là các chi phí liên quan đến c sở vật chất và trang thiết bị y tế [73]

Nghiên cứu ước t nh chi ph sinh đẻ tại một BV giảng dạy ở Barcelona, Tây Ban Nha (2006-2007 trong đó ao gồm cả chi ph chăm sóc trước sinh,

sinh đẻ và chăm sóc sau sinh 3 tháng Kết quả chi phí cho một lần sinh trung bình là 4.328 Euro, với trung bình 18,28 lần thăm hám của sản phụ hoặc trẻ

s sinh tại c sở y tế Chi phí cho lúc chuyển dạ đẻ chiếm 75% tổng chi phí trong đó 57 là chi ph cho mẹ và 20% là chi phí cho trẻ s sinh Chi ph trung bình là 5.815 Euro cho mổ lấy thai 4 064 Euro đối với sinh đường ưới

có can thiệp và 3 682 Euro đối với đẻ thường Chi ph tăng nếu trẻ s sinh phải điều trị tại V ao động từ 420 Euro đến 1.951 Euro tùy theo mức độ bệnh nặng nhẹ của s sinh Tuổi, nguồn gốc (nhập cư và ản địa và chăm sóc trước khi sinh thì không có mối liên quan đến chi phí sinh [74]

ng i n ứu p n t i p tại Việt Nam

Các nghiên cứu phân tích chi phí tại Việt Nam đ công ố được thực hiện với các mục tiêu và phư ng pháp t nh toán chi ph hác nhau việc phân tách các cấu phần chi ph c ng hác nhau Báo cáo tóm t t kết quả của một số nghiên cứu tính toán chi phí không nêu rõ ràng về thiết kế nghiên cứu và phư ng pháp t nh toán chi ph Thêm nữa, các nghiên cứu tiến hành khác nhau về thời gian, tuyến bệnh viện, loại trường hợp bệnh được nghiên cứu, do

đó việc tổng hợp (thành bảng) và so sánh kết quả chi phí giữa các nghiên cứu với kết quả của đề tài này có hó hăn

Các nghiên cứu chủ yếu được thực hiện trong thời gian một năm tại một bệnh viện đối với một số trường hợp bệnh thường gặp, rất ít nghiên cứu

có thời gian nghiên cứu ài trên 2 năm với quy mô lớn (vùng hoặc Quốc gia

và cho nhiều trường hợp bệnh Điều này cho thấy các thông tin về chi phí còn khá hạn chế, việc thực hiện các phân tích về chi phí theo một phư ng pháp chuẩn, với qui mô lớn h n và thường xuyên là rất cần thiết, giúp cho việc đưa ra quyết định chính sách về tài chính y tế đ ng đ n và kịp thời

Rà soát các nghiên cứu về hạch toán chi ph tại Việt Nam cho thấy số lượng rất hạn chế nghiên cứu được đăng tải trên tạp chí PubMed Từ năm

2003 đến 2016 có 31 nghiên cứu được đăng và chỉ có 7 nghiên cứu về chi phí

BV [75] Chỉ có hai nghiên cứu chi phí về trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai được thực hiện tại Việt Nam trong thời gian gần đây Nghiên cứu về phí dịch vụ bệnh viện năm 2005 của Bộ Y tế cho kết quả chi phí trung bình trường hợp đẻ thường tại các bệnh viện tuyến tỉnh là 1 222 532 đồng, tại bệnh viện tuyến huyện là 612 893 đồng; chi ph trung ình trường hợp MLT tại các bệnh viện tuyến tỉnh là 1 759 706 đồng, tại bệnh viện tuyến huyện là

1 599 776 đồng [6] Nghiên cứu tại BV huyện Thanh Oai Hà Nội năm 2009 cho thấy chi phí mổ đẻ là 3 908 453 đồng Thuốc và chi phí khấu hao chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng chi ph điều trị ngoại khoa [76]

Nghiên cứu chi ph điều trị phẫu thuật vá thông liên thất tại V E năm

2012 là 31 400 909 đồng trong đó chi ph cho VTYT chiếm tỷ trọng lớn nhất (77%), chi phí thuốc chiếm 12%, chi phí xét nghiệm 8%; chi phí thủ thuật và ngày giường bệnh lần lượt chiếm tỷ lệ 2% và 1% [77]

Nghiên cứu “Chi ph điều trị 03 bệnh có liên quan đến hút thuốc” cho thấy chi phí trung bình một đợt điều trị nội trú lần lượt là 31 399 800 đồng,

12 358 200 đồng và 3 744 400 đồng cho bệnh thiếu máu n o ung thư phổi và bệnh phổi t c nghẽn m n t nh; trong đó ngân sách nhà nước chi 18 5 c quan bảo hiểm chi 38%, bệnh nhân và gia đình chi 43 5 tổng chi phí [78]

Nghiên cứu chi ph đợt điều trị bệnh đái tháo đường tại BV Thanh Nhàn năm 2013 cho thấy trung bình tổng chi phí cho một đợt điều trị nội trú (bao gồm chi phí trực tiếp chi cho y tế và chi phí trực tiếp chi ngoài y tế) xấp

xỉ 4,5 triệu đồng; trong đó chi ph thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất trong các chi phí trực tiếp chiếm 56,4%, chi phí cho cận lâm sàng là 29,5%, chi phí vật tư tiêu hao 4 59 chi ph ngày giường 4,27%, chi phí sử dụng vệ sinh điện nước của người chăm sóc ch nh người bệnh chiếm 2,72%, chi phí thấp nhất là phẫu thuật/thủ thuật 2 5 Chi ph ăn uống chiếm tỷ trọng lớn nhất trong các khoản mục chi phí trực tiếp ngoài y tế chiếm 56,8% [79]

Nghiên cứu về chi ph điều trị nội trú của người bệnh có bảo hiểm y tế tại khoa Ngoại V Đa hoa tỉnh Đồng Nai 2009- 2010 cho thấy chi phí trực tiếp có tỷ lệ cao gấp 2,5 lần so với chi phí gián tiếp Chí phí trực tiếp chiếm khoảng 80% so với tổng chi ph trong đợt điều trị Chi phí cho tiền thuốc, máu, dịch truyền (31,9%), tiền khác (40,7%) và tiền phẫu thuật (21,0%) chiếm cao nhất trong số các loại chi ph điều trị tại khoa Ngoại [80]

Nghiên cứu về c cấu chi phí tại một phòng khám của V Đại học Quốc gia Hà Nội cho thấy chi phí của phòng khám chủ yếu là cho nhân lực (chiếm 34,4%), tiếp đến là các chi phí vận hành chiếm 28,3%, chi phí cho thuốc và VTYT chiếm 19 4 và chi ph đầu tư chiếm 18% [81]

Nghiên cứu chi ph của các V v ng nông thôn của Việt Nam cho thấy chi phí của một lần khám ngoại tr hông hác nhau nhưng các chi ph phẫu thuật và trung ình chi ph một ngày giường ệnh nhân nội tr thay đổi đáng

kể Về c cấu chi phí, chi phí nhân sự chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng chi

ph Cấu phần của chi phí vận hành c ng chiếm tỷ lệ đáng ể chi ph hấu hao của các tòa nhà/thiết bị thì lại chiếm tỷ lệ nh Kết quả nghiên cứu c ng cho thấy mức thu ph hiện áp ụng tại các V v ng nông thôn thấp h n nhiều

so với chi phí thực tế của các V để cung cấp các dịch vụ tư ng ứng [82]

Nghiên cứu tại một số BV của Việt Nam cho thấy chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân nội trú tại một V trung ư ng cao gấp 3 lần chi phí của

BV tuyến tỉnh và khoảng 6 lần chi phí của BV huyện Tuy nhiên, chi phí của một số xét nghiệm và thủ thuật thực hiện tại các BV huyện cao h n các V tuyến tỉnh hoặc thậm chí là tuyến trung ư ng o số lượng thực hiện các xét nghiệm hoặc thủ thuật tại BV huyện ít nên giá thành cao [83]

Các nghiên cứu về phân t ch chi ph đăng tải trong nước nêu trên chủ yếu là nghiên cứu mô tả đánh giá tại một thời điểm rất t các nghiên cứu đánh giá chi ph theo õi ọc và o vậy chưa có câu trả lời về các yếu tố ảnh hưởng đến gia tăng chi ph và mức độ gia tăng Các nghiên cứu này thường

tập trung vào các chi ph trực tiếp chưa hạch toán các cấu phần chi phí gián tiếp về hấu hao nhà TT và các hoản chi cho nhân lực lao động

1.5.3 Nghiên cứu áp dụng chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh

Nghiên cứu của Leister J E và cs cho thấy hệ thống thanh toán theo nhóm trường hợp ệnh được áp ụng tại nhiều nước việc phân nhóm bệnh là

há đồng nhất giữa các nước nhưng hoàn toàn hác hi triển khai thực hiện ở mỗi nước để đạt được các mục tiêu chăm sóc sức kh e ứng với các phư ng pháp tính toán chi phí [33] Nhiều nước châu u đ hông thay thế hoàn toàn

hệ thống thanh toán V trước đó của họ mà t ch hợp hệ thống thanh toán theo trường ệnh vào hệ thống sẵn có nhằm mục tiêu tăng cường hiệu quả, chất lượng dịch vụ đồng thời liên tục nghiên cứu, phát triển các PTCT [22]

Phư ng thức thanh toán theo trường hợp bệnh đ nhanh chóng trở thành phư ng thức thống trị trong các nỗ lực nhằm kiểm soát chi ph điều trị nội tr V Nhưng hi phụ thuộc vào phư ng thức này, một số nước lo ngại

về việc giảm chi ph c ng sẽ làm giảm chất lượng chăm sóc Nghiên cứu của Wyszewians i và cs đ cho thấy mối lo ngại là hông có c sở và đ chứng minh hệ thống thanh toán mới này (áp dụng đồng thời với một số biện pháp)

có khả năng th c đẩy kiểm soát chi phí, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực,

và rất phù hợp với việc kiểm soát chất lượng dịch vụ [84] Các nghiên cứu hác c ng chỉ ra rằng thanh toán theo nhóm trường hợp ệnh là PTCT mang lại hiệu quả, có khả năng giảm chi ph điều trị tăng cường chất lượng ĐT và cải thiện năng lực quản l cả về mặt nguồn lực và tài ch nh [15], [33]

Nghiên cứu chi ph sinh đẻ theo trường hợp bệnh tại Ca-na-đa năm

2002 – 2003 đ chỉ ra chi ph trung ình điều trị nội tr cho đẻ thường không

có biến chứng là 2 700 đô la Ca-na-đa Trường hợp đẻ khó hoặc có biến chứng thì thời gian nằm viện lâu h n và chi ph điều trị cao h n Chi ph trung ình trường hợp M T là 4 600 đô la Ca-na-đa Thời gian nằm viện trung bình đối với trường hợp đẻ thường là 2 ngày và MLT là 4 ngày [85]